فصل42معاینه پندیدگی ناحیه مغبنی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

معاینه پندیگی ناحیه مغبنی 

غـدوات لمفاوی بزرگ شده  فتق فخـذی  Saphena Varix

آبسی پسوواس آبسی بارد

بورسای پسوواس خصيه اکتوپيک خصيه Retractile

 فصل 42

 معاينه پنديدگی ناحيه مغبنی

       ازنظرکلينيکی معاينه پنديدگی درناحيه مغبنی یا groin ، مانند معاينات پنديدگی های عمومی ، و پنديدگی های خصوصی  مشترک سفنی مغبنی اجرا گردد. پنديدگی های مغبنی قـرار ذيل تصنيف ميگردد.

    A- پنديدگی های مغبنی ( درفـوق اربطه مغبنی):- عبارتنداز: (1) فتق مغبنی . (a) فتق ناتام مغبنی يا Bubonocele    (b) فتق مستقيم .  ((c) فتق بين الخلالی.  (2) غدوات لمفاوی که بزرگ گرديده ( مغبنی و هم از External iliac ). (3) آبسی حاد ويا مزمن .  (4) هايدروسل Encysted کوردون .  (5) هايدروسل کيسه فتقيه .   (6) خصيه پايان نه شده – اختفای خصيه يا Ectopic ، وخصيه Retractile  که در کيسه سفن پايان ودوباره بالاشده مخفی ميگردد.   (7) تومور قنات اسپرماتيک ويا اربطه مدوره رحم .   (8) انيوريزم شريان External iliac .

   B- پنديدگی های فخـذی (در تحت اربطه مغبنی درمثلث اسکارپا ):- عبارتنداز: (1) غـدوات لمفاوی بزرگ شده. (2) فتق فخـذی.   (3)   Saphena  Varix .  (4) آبسی پسوواس .   (5) انيوريزم شريان فخذی   (a) نوع حقيقی يا True . (b) نوع کاذب ، و  (c) نوع انيوريزم شريانی وريدی .

 (6)  خصيه اکتوپيک.  (7) اوستيومياليت و تومور نهايت علوی فخذ.

.

مثلث اسکارپا یا مثلث فخـذی  (Femoral  Triangle ) :- درناحیه انسی ران ، درجایکه شیت فخذی ختم گردیده و برای   N- A-V  اجازه عبور میدهد  قرار دارد.  کنار های این مثلث عبارتند از –  کنار وحشی آن توسط  عضله Sartorius –  کنار انسی آن توسط  قسمت انسی عضله Adductor Longus –   درعلوی توسط اربطه Lig. ingiunal احاطه گردیده است  زمین مثلث در وحشی توسط عضله ایلیوپسوواس ، ودر انسی توسط  Pectineus   و  Adductor Longus ساخته شده است.

مثلث فخـذی - از راست به چپ - ورید  - شریان - و عصب ومحل عقدات لمفاوی

  C- پنديدگی های مغبنی فخـذی (بين هردو گروپ فوق ):- عبارتند از: (1)  عقدات لمفاوی مغبنی . (2) انبساط بورسای پسوواس.  (3) انصباب مفصل حرقفی فخـذی . سلوليت ، آبسی ، فبروما ، لايپوما وغيره مانند نواحی های ديگر در ناحيه groin  نيز واقع ميشود.

تشخيص تفريقی

      غـدوات لمفاوی بزرگ شده :-

 معمولترين سبب پنديدگی درناحيه groin ، مصاب شدن غدوات لمفاوی ميباشد.

 ( مناظرکلينيکی آن در معاينه غدوات لمفاوی ديده شود ). يک جستجوی دقـيـق بخاطـر هرنوع آفت ( انتان ويا New growth ) در ساحه دريناژ آن که از سويه سره به پايان الی نهايت پنجه های پا ها امتداد دارد به شمول قسمت نهايي کانال Anal  ، احليل ، و مهبـل اجرا گردد . ( مثلاً قسمت هايکه از اکتودرم منشه ميگيرد ) اگر دقیق معاینه نگردد اشتباه خواهد گردید .

(خاطره- یکمریض بایک پندیدگی درناحیه مثلث فخـذی تحت تشخیص، فتق فخـذی بستر، وبعـداً دربالای میزعملیات دیده شد که یک Nevi سویقـدارتاریک جلدی، درخط متوسط پایانتر ازسره که فوق آن گل کرم مانند است نیز دارد، درجریان عملیات دیده شد که پندیدگیی فتق نبوده بلکه، یک غـده لمفاوی بزرگ ضخاموی میباشد. لذا ؛ نزد آن عملیات جذری اجراگردید. درپتالوژی تثبیت شد که میتاستازس از Nevi جلدی درغده مغبنی میباشد که از شکل سلیم به خباثت تغیرشکل نموده است )

     اسباب ضخامه غـدوات لمفاوی عبارتند از :

 انتانات حاد زخم های تناسلی ، ( نادراً T.B )، سفليس ، فيلاريازس ، مرض هوچکن ، ميتاستازس ثانوی کارسينوم قضيب ، مقعـد ويا از هر ناحيه ساحه دريناژ .

غـدوات مغبنی بدو گروپ سطحی وگروپ عميق تقسيم ميگردد :

 •   گروپ سطحی متشکل از دو سيت ميباشد

    ــ  يکی آن سيت منحـرف يا Oblique بوده که به امتداد اربطه مغبنی ، و

    ــ ديگر سيت عمودی بوده که به امتداد وريد  Saphenous طويله قرار دارد.

 • گروپ عميق آن از فسيا لاتا عميق بوده و يک عضو از اين گروپ بقسم غـده  Cloquet شناخته شده که در کانال فخـذی قـرار داشته و بشکل يک  Epiplocele  فخـذی ( فتق که محتوی آن ثرب است) غيررجعی تظاهر مينمايد.

 • اگر محراق ابتدايي در ساحه دريناژ کشف شده نتواند تفريق آن مشکل ميشود.

     فـتـق فـخـذی :-

• درخانم ها نسبت به مرد ها زيادتر ديده ميشود . اگر يک خانم با يک پنديدگی درناحيه فـوحه Saphenous Opening  مثلاً يکنيم انچ در پائين ووحشی Pubic Spine مراجعه نمايد تشخيص فتق فخـذی گذاشته ميشود.

 • دراينجا جـذر پنديدگی مثلاً عنق کيسه حرکت داده شده نميتواند. چنانچه درغـدوات لمفاوی که بزرگ شده احتمالاً حرکت داده شده ميتواند.

 •  فتق اکثراً بصورت قسمی قابل ارجاع ميباشد.

 • اگر پنديدگی Enterocele باشد( محتوی آن امعا است)، طبليت ميتواند درک گردد.

 • يک کتله شحمی خارج پريتوانی که اکثراً دربالای غـور( Fundus ) کيسه فتقيه فخـذی موجود ميباشد درپائين  Impulse را در زمان سرفه ممانعت ويا قيد ( damp ) نموده وبصورت غلط تشخيص لايپوما ميتواند گذاشته شود.

 •  اگر تمام کتله بين انگشت اول و انگشتان ديگر طوری گرفته شود که جذر باعنق آن حاصل گردد امکان دارد ماهيت انبساطی Impulse درزمانيکه مريض سرفه نمايد ظاهر گردد.

   فـتق فخذی از فتق مغبنی قرار ذيل تفريق ميگردد:

(a)  فتق فخـذی در وحشی شوک ارتفـاق عانه در پايان اربطه مغبنی قـرار دارد (ش319).  لاکن در مرحله بعدتر ميتواند بطرف بالا در فوق اربطه ادامه و وسعـت پيدا نمايد ، در حاليکه فتق مغبنی در انسی شوک عانه در فـوق اربطه مغبنی قرار دارد.  (b) درفتـق فخـذی ؛ کانال مغبنی بصورت واضح خالی ميباشد چنانچه با تست  Invagination تثبيت شده ميتواند.

ش319)- A) فتق فخذی در یک ذکور نادراً واقع میگردد. دراینجا نهایت انگشت دربالای Pubic spine قرار دارد.  B) توسط تست invagination واضح میگردد که درفتق فخذی ، کانال مغبنی خالی است

(c) بعـد از ارجاع ، اگر بالای کانال فخـذی فشار وارد گردد و از مريض سوال شود که ايستاده شده وسرفه نمايد از آمدن فتق بطرف پائين جلوگيری ميشود، لاکن فتق مغبنی ميتواند فـرود آيد. بصورت مشابه اگر فشار بالای Ring داخلی وارد گردد از فرود آمدن فتق مغبنی جلوگيری ميکند، لاکن نـه از فتق فخذی.

     Saphena Varix :-

به نسبت موجوديت Impulse در زمان سرفه و ارجاعيت آن ميتواند با فتق فخـذی مغالطه شود. نقاط تفريقی آن عبارتنداز: 

 (1) Impulse آن بيشتر ماهيت رعشه Trill را دارد نه انبساطی را مانند فتق.

 (2)  موجوديت وريد های واريکوزی در Leg .

 (3)  در قرع بعضی واريکوزيتی ها Impulse را بطرف علوی در Saphena Varix ميتواند انتقال بدهد. تست Schwartz  ، و  (4) تست  Trendelenburg’s (درفصل6 تحت عنوان اوردۀ واریکوزی  دیده شود).

     آبسی پسوواس :- 

در زمان سرفه نيز Impulse را نشان داده ، و يک پنديدگی فوق العاده بزرگ را نسبت به فتق فخـذی ويا Saphena Varix بوجود ميآورد. دراينجا اکثراً آبسی درناحيه ايلياک بوده که ميتواند توسط تحريک Fluctuation عبوری تثبيت  وتعين گردد. کشف وقـوع مرض Pott’s تشخيص را قطعی ميسازد.

    آبسی بارد :-

 سبب آبسی بارد درناحيه مغبنی ؛ ميتواند که آرتريت توبرکلوزيک مفصل حرقفی فخـذی ، ویا مفصل عجـزی حرقـفی باشد. در واقعات مشکوک بايد اين مفاصل معاينه گردد ( مناقشه قبلی ديده شود).

     بورسای پسوواس :-

 اين بورسا درقـدام مفصل Hip درتحت Psoas major  قـرار داشته واکثراً با مفصل Hip  ارتباط ميداشته باشد. در اوستيوآرتريت مفصل Hip ، احتمالاً اين بورسا بزرگ گرديده ويک پنديدگی Tense ( يا سخـت ) را در پايان اربطه مغبنی بوجود ميآورد.

    خصيه های اکتوپيک و پایان نشده یا Undescended Testis :- 

درمسيرخط نورمال که خصيه ها فـرود ميآيد، درهرقسمت از نواحی آن ميتواند توقـف نمايد که بنام خصيه های Undescended یاد میشود. در حاليکه ؛

 • اصطلاح خصيه های  Ectopic زمانی بکار ميرود که ارگان ازمسير معمولی خود انحـراف کرده باشد.

 • در هردو حالت کيسه سفـن در طرف مربوطه خالی ميباشد.

 • اگر کانال مغبنی جس گردد خصيه نظر به شکل آن ، احساس و ظاهر Testicular آن شناخته ميشود.

 •  توسط Rising Test  تعين میگردد که آيا خصيه سطحی است، ويا عميق تر ازعضلات بطن قـرار دارد.

 • خصيه  Ectopic معمولاً فقط در فوق و وحشی Ring خارجی بطن وسطحی تر از اپونيوروزس منحرفه خارجی قرار میگیردد. بايد بخاطر داشت که :

 • خصيه های  Retained  يا Undescend ، هميشه کوچکتر بوده ونظر به همقطار آن که در کيسه سفن است کمتر انکشاف نموده ميباشد. در حاليکه خصيه  Ectopic بهتر و بيشتر انکشاف يافته ميباشد.

 • خصيه  Undescend ، ويا اکتوپيک باالترتيب ميتواند با فتق Oblique و يا فتق Interstitial همراه باشد.

   خصيه Retractile :-

 تقلص قـوی عضله Cremaseter ميتواند که خصيه را درکانال مغبنی ويا درجوف سطحی مغبنی که دربطن صفاق اسکارپا و اپونيوروزس External Oblique قرار دارد کش نمايد. اينحالت بقسم خصيه Retractile شناخته شده است. بصورت تقريبی اکثراً درطفـوليت موجود بوده ويک زمينه مساعد را برای اشتباه خصيه  Undescend ميسازد.

 • درخصيه Retractile کيسه سفن بصورت نورمال انکشاف مينمايد اما نـه درخصيه  Undescend .

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 1 دیسـمبر 2013

منابع و موخذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

        professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 -  Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3-  (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update   : 20 October 2008)