اناتومی جراحی قحف و تخنیک برهولز ، و کرانیوتومی

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

                                                                     - 19 -

انــا تــو مـی جراحی قحف ، تخنیک برهولز و کرانیوتومی

  A) سـاختمـان های که دمـاغ را پـوشـانیـده

    1  -   جلد مشعـر رأس (یا Scalp):-

 •    جلد رأس ضخیم ، قـوی و متحرک بوده ، قـوه که از خارج وارد میشود بخود جذب نموده تاثیر آنرا بالای ساختمان هایکه در تحت آن قرار دارد کم میسازد.

 در اثر یک ضربه که قحـف به کسر دچار میگردد ، درصورتیکه اگر Scalp آن سالم باشد ده چند قـوه (%1000) اضافه تر ضرورت است نسبت به یک قحـف که Scalp آن دور ساخته شده باشد.

 •    ورید های Diploic و  Emissary  که در Scalp  در انساج  Sub aponeurotic areolar قرار داشته ، و بعـداً

      در قحـف یا Skull داخل میگردد ، اینها میتواند انتانات سطحی را در قحـف و دماغ انتقال بدهد.

 •   ارواء دموی Scalp ازطریق شعبات سفـلی شریان Carotid External میآید. فلهذا در عملیه جراحی قاعـده Flap (بال یاجناح) جراحی باید بشکل distally) Caudally ) یا مستقیماً بطرف پائین اجراء گردد.

     2   -    قــحــــف ( S k u l l ):-

   الف) در infant ؛

  دراطفال کمتر از 2 ساله قحـف آن نرم بوده ، و مانند یک صفحه نازک قابل انحنا میباشد.

-   در طفل کلان سال ؛ قحف آن نسبتاً سخت گردیده وقـوه زیادتر ازترضیض را میتواند بخود جذب وتحمل نماید.

-  فونتانیل قدامی بعـد از ماه نهم تا 16 بعـد از ولادت بسته میشود. اگر فونتانیل قدامی باز باشد، این خود یک مشهود از فرط فشار داخل قحـفی میباشد.

-  کسر قحف نزد شان نامعمول بوده و قحف همیشه مانند توپ پنگپانگ دندانه دار میباشد.

-  درصورت مشکوک بودن هیماتوم  Subdural، بخاطرآنکه تشخیص تثبیت گردد، درناحیه وحشی (یا Lateral ) آن بذل را میتوان اجراء نمود که اجازه میدهد.

-  اگر پستی وبلنده یا تسنن نسبت به ضخامت قحف زیاد باشد ناحیه باید متبارز و بلند باشد.

   ب ) عظم قحـف کاهـل :-

قحف کاهل سخت بوده ، اما در ناحیه جداری ، ویا عظم صدغی بسیار نازک میباشد.

- قشر (صفحه یا Cortex ) خارجی و داخلی آن توسط عظم اسفنجی از هم جدا گردیده است.

- کسر درهرکدام این صفحات میتواند واقع شود. اما کسر قشر خارجی قحـف آنقـدر مهم نیست .

 •    لاکن ؛ کسر قشر داخلی زمانی اهمیت پیدا میکند که :

- کسر فرورفته یا Depressed شده بوده ، و بالای اقسام تحتانی فشار آورده ، و انحطاطی باشد.

- میزابه را که درآن شریان Meningeal ، یا شعبات آن قرار دارد عبور نماید( نذف شریانی سریع است). ویا؛

-  Sinus وریدی ، ویا ورید Diploic  قـرار دارد عبور نماید.(نذف وریدی بطی و تدریجی است).

 •  جروحات شدید دماغی (Brain) امکان دارد که متـرافـق با کسر ، ویا بدون کسر واقع شود.

 • - قاعده قحـف بسیار نامنظم بوده واین هم میتواند که سبب آفت دماغی و پاره شدن دماغ در ساحه مربوطه گردد.

    3  -   DURA  MATER :-

دیورامیتر یک غشای لیفی سخت وغیر الاستیکی بوده ( قابل کشش و امتداد نیست)، سمحاق (یا Periosteom) داخلی قحف را تشکیل میدهد. از همین لحاظ است که هیماتوم خارج دیــورا (هیماتوم اپیدیورال) را محـدود میسازد.

 در داخل قحـف Partitions (بخش جداگانه بین ناحیوی)  را میسازد(مثل Falx cerebri , Tentorium cerebelli )، و  هم Sinuses های وریدی را پوشانیده است.

    4- ساختمان ARACHNOID  MATER:-

 یک ساختمان لیفی الاستیکی بوده در سطح تحتانی Dura بصورت سست تماس دارد. لاکن با Falx cerebri ، و Tentorium cerebelli تماس محکم داشته که هیماتوم بین  Dura و Arachnoid را محدود میسازد(هیماتوم Subdural  را).

- زمانیکه ورید Cerebral ، دماغ را ترک میکند مسافه Subdural را طی نموده داخل Venous Sinus میگردد که در این ناحیه کمتر تقـویـه بوده و اگر احیاناً بعـد ازیک ضربـه ، دماغ لغـزش(Slides) نماید ، ویا اینکه در قحـف تدورنماید جراحت پذیر بوده تمزق مینماید.

- ذغابات ویا تبارزات کوچک وعایی (Villus projection = Pacchiomian bodies) را در علوی Sagital و Transvers Sinuses تشکل نموده و مایع دماغی شوکی(یاCSF) از میان اینها فرار نموده داخل سیستم وریدی میشود.

   5 -  SUB ARACHNOID SPACE :

-  این مسافه در تحت ارکنوئید ، بین Arachnoid mater  و Piamater قـرار دارد. دارای مایع دماغی شوکی بوده و در شاک هایدرولیک Absorber (مستغرق یا جاذب) دماغ میباشد.

 مسافه دراین ناحیه وسیع گردیده تا محل تجمع مایع (یاCisternae) را تشکیل نماید. وهم با بطینات دماغی ارتباط دارد.

- خونریزی های غیر اختلاطی Epidural و Subdural  درمایع CSF تاثیر نداشته  ، لاکن  ؛

- اگر دماغ ویا Piamater ماؤف شده باشد، مایع CSF سرخ رنگ (گلابی) و یا برنگ خونآبچه تبدیل میگردد.

   6-  PIA MATER :-

    پیامیتر یک غشای نازک وظریف بوده ، دماغ را پوشانیده ، تمام التواأت یا چین خوردگی های دماغی را تعقیب نموده و درآن تطابق مینماید. و هم دارای شبکه نفیس اوعیه دموی میباشد. همچنان شبکه های Choroid را در وحشی ، و در بطین سوم ، و در بطین چارم تشکیل نموده که این شبکه ها مایع CSF  را میسازد.

  B) ا ر و اء  د مـو ی

 Blood Supply

   1- شریان Middle Meningeal  :-

 این شریان یک شعبه از شریان Carotid External بوده ، که از طریق Foramen Spinosum ، از قـدام گوش ، در سویه میاتوس گوش خارجی ، داخل قحـف میشود.

 - بین جـدار داخلی قحـف و Dura matter عموداً بطرف عـلـوی سیر مینماید.

 -  در دو سانتیمتری فوقانی نقطه وسطی (mid point ) قـوس زیگوماتیک به شعبات ذیل تقسیم میشود :

   شعبه قـدامی آن – بطرف علوی و کمی به قـدام به اندازه 3 سانتیمتر امتداد پیدا نموده، بعـدازآن به عقب دور خورده و به شعبات متعدد در داخل عظم جبهی (یا Frontal)، و جداری (یا Parietal) قبه قحـف تقسیم میگردد.

   شعبه خلفی آن - اکثراً مستقیم به عـقـب سیر نموده و از فـوق سویه Pinna گوش (یک قسمت ازگوش است که خارج ازقحف میباشد) درعظم Temporal و Parietal و Occipital میرود. Duramatter و قحف را ارواء میکند.

   2- ســیـنـوس وریــدی :-

خون وریدی دماغ در این سینوس دریناژ میگردد.  وVenous Sinuse  هایکه بسیار سطحی اند در اثر کسور ساختمان هایکه در فـوق آن قـرار دارد، مورد ترضیض قرار گرفته و مجروح میشوند.

    a)  Superior Sagittal Sinus :-

این سینوس درخط متوسط درجایکه Falx cerebri در قبه قحف در تماس است قرار دارد. از قاعـده انف (یاCrista galli) تا ناحیه متبارز قفـوی سیر نموده (تا محل تلاقی یا تجموع سینوس ها the confluence of Sinuses)، و عموماً در سینوس مستعرضه راست دریناژ گردیده و تخلیه میشود.

   b )  Superior Transvers Sinus :-

درهرجوانب یا پهلـو یک عـدد بوده که از confluence Sinus بصورت مستعرض فقط در فـوق و خلف گوش سیر داشته ، و درقاعـده Tentorium cerebelli ، در جایکه با قحـف وصل میشود، قرار میگـیرد( در داخل عظم قـفـوی «یا Occipital» و عظم صدغی«یا Temporal»).

 هردو عدد آن ازطریق Sigmoid Sinus  و Jugular Foramen قحف در ورید internal Jugular دریناژ میگردد

   3 – شراین دماغی Cerebral Arteries :-

 •  این شراین از شریان فـقـری و شریان internal caroted منشه میگیرد. و دماغ را ارواء میکند.

    الف ) شـریان فـقـری Vertebral Artery :-

یک شعبه از شریان Subclavian بوده ، درهریکی از جوانب یک شریان فـقـری موجود است. ازمیان فـورامین رقبی ششم، تا فـورامین اول رقبی صعـود نموده، وبعـدازآن ازمیان فورامین مگنوم گذشته داخل قحف میشود. سپس در بالای میدولااوبلانگاتا بطرف قـدام پخش گردیده، و بعد با شریان جنبی هم نام خود که درطرف مقابل است اتصال پیدا نموده، شریان Basilar را میسازد.

 •   شعبات کبیر آن نواحی ذیل را ارواء میکند:

-   Medulla  ،  و  Cerebellum ،   و Pons را ، و

-  قسمت از لوب تمپورال را .  و

-   نواحی خلفی انسی لوب قـفـوی را .  لاکن ؛

 •  Spinal cord مکملاً توسط یک شریان قدامی    ،   و   دو شریان خلفی  Spinal ارواء میشود.  همچنان؛

-  این شریان در تشکل Circle  of  Willis نیز سهم میگیرد.

   ب ) شریانMiddle Cerebral Artery   :-

در هریکی از جوانب یکی آن موجود بوده و یک شعبه نهایی از شریان internal caroted میباشد. بطرف خلفی وحشی بین لوب Temporal و Frontal گذشته ، و اینها را مانند ناحیه لوب Parietal  ارواء میکند.

 •  بیجاشدن این اوعیه ، علامه کلیدی در آنجیوگرافیک ، در کانتوزیون لوب Temporal و نذف Subdural  و  Epidural میباشد.

   ت ) شریانAnterior Cerebral Artery   :-

 در هر یکی از جوانب یکی آن موجود بوده و یک شعبه نهایی از شریان internal caroted میباشد. بطرف قـدام بین لوب Frontal گذشته ، و بعـدازآن به علوی و خلف در بالای Carpus Callusom میگذرد  .  نواحی متوسط  و علوی لوب Frontal   ،  و لوب  Parietal  را ارواء میکند.

 •  هیماتوم های ناحیه Subdural  ویا  Epidural درجوف (Fossa) متوسط  ویا قـدامی اکثراً شریان را بطرف مخالف بیجا میسازد

.

 کـرانیـوتـومی ( Craniotomy)

  الف ) استطباب :-

 اگرحالت مریض بصورت دوامداربطرف خراب شدن میرفت، عاجلاً باید جراحی گردد. زیرا؛ شما وقت آنرا ندارید که آنجیوگرام ویا کدام تست دیگر را اجرا نمائید. و نـه وقت آنرا دارید تا انتظاربکشید. فلهذا :

-     درصورت کم شدن سویه حالت شعـوری مریض، ویا ؛

-    متوسع شدن حـدقـه در یکطرف ( Unilateral  )، ویا ؛

-   هیمی پلیجی ها وهمچنان در هیمی پاریزی ها ، ویا هیمی انستیزی، و بیحسی نصف طرف، ویا؛

-   خراب شدن علایم حیاتی " خصوصاً که اگر تعـداد نبض بطرف پایان شدن برود و کم شود. و یا؛

-    فشار خون بطرف بلند شدن برود و زیاد گردد" استطباب دارد.

   انتخاب کرانیـوتومی مقـدم :-

 عاجل نیست . لاکن عملیه جراحی نسبتاً کمتر از ساعت تأخیر نـگردد. که این مدت اجازه میدهد تا تست تشخیصی اختصاصی اجرا شود. مثلاً اجرای آنجیوگرام که در حالات ذیل استطباب دارد :

-   در کسرقحـف که زیادتر از مناصفه ضخامت قحـف را Depressed نموده ( تحت فشارگرفته ) باشد.

-   درکسر فشرده  یا   فرو رفته دراطفال infant (درنوزاد تا 2 ساله کسرمانند کسردرتوپ پنگپانگ میباشد)

-   درلیکاژمعـند ، ویا رجعی مایع دماغی شوکی از انف (یا Rhinorrhea  ) و یا از گوش (یا Otorrhea). و

-  اگر پارچه های عظمی نوک تیزسوزن مانند یا میـخ مانند در سینوس وریدی داخـل شده باشد.

    ب ) استکشاف جـراحی توسط Burr Holes :-

  درجایکه خونریزی موضعی درآنجیوگرام نشان داده شده ، استکشاف جراحی ، و Decompression جراحی در بالای ناحیه هیماتوم اجرا گردد. و باید که بسیار دقت نمود تا از ماؤف شدن اوعیه کبیره و سینوس ها جلوگیری شود.

 •   اگرعملیه جراحی بصورت عاجل بدون آنجیوگرام اجراگردید، بعدازآن باید شما تا وقتی Burr Holes نمائید که :

-   هیـماتـوم پیـدا گـردد. ویا ، بالآخــره ؛

- در  هرجنب (یا Side ) سه  Burr Holes اجرا گردد ( اگر Localising Sign  کاملاً مـؤثق نیست)

تخنیک  Burr Holes

   وضعیت دادن مریص :-

وجه مریض بطرف پایان قرار داده شود. رأس آن در یک چوکات حلقـوی ، طوری جا داده شود که ؛ ناحیه جنبی هر دو طرف رأس  آشکارا  و واضح باشد.

 

    موقعیت Burr Holes :-

(دررسم دیده شود)

اول صدغی Temporal،

 2- در قـدام جداری Anterior Parietal،

 سوم درخلف جداری Posterior Parital ،

 4 – جبهی Frontal ، 

 5 – قـفـوی Occipital .

     تخنیـک عملیات :-

شــق جـلـدی :-

شـق جـلـدی در Scalpدراستقامت که درشکل نشان داده شده اجرا گردد. درصورت ضرورت شق جلدی نمبر یک، 2  ، و 3  با هم یکجا گردد تا Flap (با ل یا جناح) ساخته شود. و این Flap  میتواند که بطرف پائین دور بخورد. و همچنان Flap عظمی نیز بطرف پائین دور داده شود. تا هیماتوم بصورت وسیع از ناحیه جداری تخلیه گردد.

 •    Burr Holes همرای guarded driil  اجرا گردد ( باید احتیاط نمود که دماغ وخذه « یا plung » نـه شود).

 •    اگر هیماتوم درناحیه خارج Dura (Epidural ) پیدا نگردید، Dura شق شود و تحت Dura  بخاطر علقه جستجـو گردد. بخاطرآنکه ساحه بهتر مرئی و آشکار گردد ، فـوحـه یـا Hole بزرگ ساخته شود.

 •   Burr Holes از نمبر یک شروع گردیده ، و عضله تمپورال به استقامت الیاف آن شق گردد. این عملیه زمین Middle Fossa  را که در تحت لوب تمپورال است آشکار و واضح میسازد. بزرگ ساختن فـوحه همرای رنجیـور تنها استکشاف لوب تمپورال را اجازه داده و با آشکار ساختن Foramen Spinosum میتوان که خونریزی Middle Meningeal را خشک نموده و توقـف داد.

 •    اگرهیماتوم پیدا شده نتوانست Burr Holes نمبر دوم اجرا گردد. واگریک هیماتوم  Epidural، ویا Subdural  پیدا گردید، فـوحـه همرای رنجیور بزرگ ساخته شده و هیماتوم تخلیه گردد( دماغ که در تحت آن قراردارد ماؤف نــه شود).     Dura به خیاطه ضرورت ندارد. لاکن ؛ اگر سینوس وریدی پاره شده بود باید خیاطه گردد.

 •    اگر باز هم منفی بود، Burr Holes نمبر سوم اجرا گردد. اگر هنوزهم منفی بود؛

-  Burr Holes در طرف دیگر به عین ترتیب اجرا گردد.

 •    اگر عـلـقـه بشکل مایع بود، توسط سکشن از میان Burr Holes میتوان آنرا خارج ساخت، و اگر علقه سخت بود فوحه باید که همرای رنجیور بزرگ ساخته شود تا Flap  جلدی  دور داده شده بتواند.

 •    اگر نظر به اعراض و علایم ، بطرف ترضیض ناحیه قـفـوی یا ناحیه جبهی فکرمیگردید ، Burr Holes نمبر 4  و نمبر 5  ساخته شود.

کم ساختن فشار ناحیه تحت صدغی

  Sub Temporal Decompression 

 •   در اینجا اگر اجرای یک یا چندین Burr Holes فشار داخل قحفی را پایان نیاورده ، علت آن این است که انساج دماغی بصورت تنهایی میتواند که بشکل موضعی از فـوحه بیرون بـرآیـد( تبارز نماید). و کنار اطراف فـوحه سبب میشود تا آفت دماغی را بوجود آورد که باید متوجه بود.

   استطباب :-  درحالات  ذیل استطباب دارد : 

-  اگر هیماتوم  Epidural  ویا Subdural  توسط  چندین Burr Holes  پیدا شده نتواند  ،  ویا؛

-  اگر تطبیق محلول منیتول داخل وریدی ، ویا Urea ، ویا استیروئید ، ویا دیوریتیک ، فرط فشاری را که در داخل قحـف موجود است کاهش ندهد ، استطباب دارد.

    تخـنیـک :-

- Burr Holes نمبریک همرای رنجیور بزرگ ساخته شود تا فـوحه 8  در 8  سانتیمتر کلان شود.

-  Dura  در عرض یا امتداد آن شق شود .

- زخم با محلول انتی سپتیک شستشو گردد.

- عضله تمپورال خیاطه گردد. و جلد مشعـر رأس ( Scalp ) در دو طبقه خیاطه گردد یعـنی  apponeurosis   ( یا galea apponeurotica ) ، و  طبقه جـلـد . هرکدام جدا جدا.

- بخاطر آنکه اذیمای دماغی کاهش یابد ، تداوی دوایی داخـل وریدی بعـد ازعملیات دوام داده شود.

- نقیصه عظم تمپورال بعـداً پوشانیده ( plated ) شود. (یعنی جراحی پلاستیک شود).

    در اطفـال :-

اطفال توانایی قابل ملاحظه احیای مجدد را در ترضیضات داخل قحـفی دارد. بدون آنکه عملیه جراحی بالای آن اجرا گردد. یک طفـل که مصاب ترضیض قحـف میباشد باید که ؛

-  در شفاخانه بستر گردد.

 - تکراراً  ودقیق معاینه گردد.

 - ازنظرنرسنگ قسمیکه درفـوق قبلاً تذکر یافته مراقبت گردد.

- ادویه که اذیمای دماغی را پایان میآورد در اطفال خطرناک بوده ، وباید که با احتیاط تام استعمال گردد.

- ضیاع مایع در پهلوی دیوریزس دوباره احیا گردد.

- 20-

انتیوبیشن انـدوترخیـال

    برای هر دوکتور لازم است ؛ که . . . . . . ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  12 فـبروری 2014

مــــؤخــذ ومنابع

1- Closed Head Injury

2- Jackson F.E. the Pathophysiology of Head Injury CIBA Symposium, vol 18

3- - Jackson F.E. the treatment of Head Injury CIBA Symposium, vol 19

4- Mc Lean, A.J., Safety on The Road. Folia traumatologica Geigy. CIBA-Geigy Ltd

5- Fig. from Explore Johns Hopkons Medicine University 2014

 6- Legalarts.medicalilusraion.com uk 2014

 7—Fig. of craniotomy ,  burr holes  from Your Surgery .com   11-2- 2014

  8 -

از