کمکهای اولیه 14

فـرط فشارآنی و فـرط فـشار خـبیثه خـون

    فرط فشارآنی خون  :

    یکحالت است که دفعتاً فشارخون بلند رفته وحیات را تهدید میکند وبه پایان آوردن عاجل آن ضرورت است.

• -  فرط فشار خبیثه خون : متصف است به فشار دیاستولیک بلندتر از > 120 ملیمتر سیماب توأم با هیموراژی تازه روشن ، وCotton wool exudates  (( یا تظاهرلکه سفید ازاثر احتشاء الیاف عصب در رتینای چشم بوده ؛ ودر مرض شکر، سندرم فقدان معافیتی کسبی ، لیوپوس ، انتان رتینا و . . . نیز دیده میشود)). امکان دارد اذیمای حلیمه موجود باشد ، لاکن برای تشخیص ضرور نیست. فرط فشار خبیثه اولیه ، خصوصا در سیاه پوستان افریقای

جنوبی تقریباً %2 تمام بستر را در سرویس طبی درشفاخانه تدریسی میسازد. همچنان هایپرتنشن خبیثه در بیماری کلیه ، و بعضی اسباب ثانوی دیگر دیده میشود. اکثرا اینحالت با بیکفایتی قلب وعـدم کفایه کلیه توأم میباشد. اختلاطات آن که حیات را تهدید میکندعبارتنداز:

  1 - انسیفالوپاتی فرط فشاری - سردردی شدید ، seizures (حمله آنی رعشه و اختلاج )، ونقیصه محراقی عصبی.

  2 – اذیمای حاد و شدید ریــــه .

  3 – و Dissecting aortic aneurysm ( این یکحالت است که طبقه داخلی ابهر پاره گردیده وخون بین طبقه داخلی و طبقه متوسط نفوذ نموده و هر دو طبقه داخلی و متوسط  را از هم جدا مینماید).

  4 – فشار خون بی نهایت بلند.

    اهـتـمـامـات :-

 تا زمانیکه حالت فـوریت موجود است نباید کوشش شود که فشار خون به سرعت دوباره به نورمال آورده شود. اشتیاق زیاد کاهش فشار خون میتواند با مـرگ ، ویا ماؤفیت نیورولوجیکی دایمی همراه شود که از سبب اسکیمی دماغی میباشد، خصوصا اگر فشار خون در ثانیه پایان آورده شود ؛ و کاهش بدینمعنی که فشار شریانی زیـادتـر از %45  از فشار خون موجوده باشد.

   الف – حالت فـوریت : -

  فـرط فشار بحرانی حقیقی : -  این نادر است میتواند در فیوکوموسایتوما ، گلومیرول نفریت حاد ، اختلاج اکلامپسی حاملگی ، هایپرتنشن خبیثه واقع شود. معمولترین آن حالت آخری بوده که تداوی عاجـل را ایجاب میکند.

  1 - در ICU  بستر شود. فشار مرکزی و، دهانه ادرار دیده شود. اگر دسترسی به ICUومتخصص موجود باشد intra-arterial BP line( تطبیق کتیتر باریک است درشریان بخاطر تعین مستقیم فشار خون وگازات) گذاشته شود

  2  - ادویه  Sodium nitroprusside  را بمقدار 0.5-10 μg/kg/min ازطریق وریـدی شروع نموده و دوزاژ آنرا نظربه ضرورت عیار بسازید، اگر از nitroprusside  استفاده شده ، گذاشتن intra-arterial BP line یک دستور است.  nitroprusside  از روشنی محافظت و دور نگهداری شود . بعد از 36 ساعت ، سویه  thiocyanate را کنترول کنید ؛ اگر اضافه از 12mg% بود  nitroprusside  را قطع کنید. فوراً فشار خون را کنترول کنید.

  3 - اگر ICU  در دسترسی قرار نداشت، Diazoxide 50mg  را از طریق وریدی بدهید. اگر ضرورت بود در فاصله 5 دقیقه میتواند 2 تا 3 مراتبه تکرار شود، ویا در انفیوزیون وریدی آهسته داده شود. بعداز 2 تا 5 دقیقه فشار خون کنترول شود.

  4 – تاثیرات ادویه فوق با توصیه Furosemide 80mg از طریق وریـد میتواند تقویه شود ( خصوصاً زمانی استفاده شود که اگر بیکفایتی بطین چپ یا LVF  موجود باشد).

  5 – اگر نـه ICU  و نــه Diazoxide در دسترس باشد،  Nifedapine 10mg تحت زبان ویا فمی داده شود. پایان شدن فشار خون در 5 – 10 دقیقه دیده میشود.

  6 – اگر هیچ کدام از ادویه های فوق در دسترس نـبـود ، Hydralazine 10mg وریدی هر 10 -15 دقیقه داده شود تا BP  کنترول شده ویا بمقدار اعظمی 50 ملیگرام بدهید.  BPبعـد از مدت 10 دقیقه پایان میشود.

     هـــــدف :

   •  فشار خون یا BP درمدت بین 30 تـا 120 دقیقه از 140 بر 90  پایان آورده نــــــه شود.

   • زمانیکه اهتمامات حالت بحرانی گرفته شد،  یکی یا زیادتر از اجنت های فمی علاوه گردد( دیـوریتیک، بیتا بلاکـر ، Vasodilator  ، ACE inhibitor ، کلسیوم انتاگونست ) تا BP از 140 بر 90  ویا پایان نگهداری شود.

   تــوجـــه : در اشتباه فیوکروموسایتوما ، بخاطر کنترول فشار خون ( قبل از بیتا بلاکـر ) از الفا بلاکر استفاده شود.

  

     ب – حالت غیرفـوریت : -

 دراینحالت تهدید حیات نیورولوجیکی ویا اختلاطات قلبی موجود نبوده ، و یک هایپرتنش خبیثه معمولی است . دراینجا هدف پایان آوردن فشاردیاستولیک خون پایاتر از 90 ملیمتر سیماب میباشد که بشکل تدریجی زیادتر ازمدت 24 تا 48 ساعت پایان آورده شود  قرار ذیل :

  1 – بیتا بلاکر فمی داده شود ، مثلا ادویه Atenolol 100mg  ویا

  2 - ادویه  Nifedipine 10mg در هر 6 ساعت فمی داده شود. تاثیرات این ادویه ها میتواند با علاوه نمودن Furosemide 40mg تقویه شود ( اگر ضرورت بود تا 160 ملیگرام بلندبرده شود)، خصوصا که اگرعدم کفایه کلیه ویا اذیمای ریـوی خفیف تا شدید موجود باشد .

  3 – ادویه ACE inhibitors. – این ادویه ها نیز در حالت غیر فوریت مؤثر بوده ، باید بمقـدار بسیار کم استفاده شود و لاکن اگر اساساً کمبود شدید سودیم یا Hyponatraemia ( سودیم سیروم خون کمتر از 130 ملی مول فی لیتر)، ویا عدم کفایه شدید کلیه موجود باشد (کریاتینین زیادتر از300 μmol/L  فی لیتر باشد) باید اجتناب شود .

     خـلاصـه :

 حالت فوریت حقیقی بینهایت نادر است وترجیح داده میشود که درICU باید توسط متخصص تداوی شود. حالت غیرفوریت یا Non-urgent Situation  نامعمول نبوده ومیتواند توسط غیر متخصص تداوی شود. بسیار مهم این است که حالت باید صحیح ارزیابی گردیده ، و نباید تداوی اضافی غیر ضروری شود.

محصلین عزیز این وبلاگ ( مطالب درسی برای محصلین طب)  را با محصلین دیگر طب شریک سازید . دوکتور محمد کاظم پوپل

منابع ترجمه ومـــؤخـــذ :

   1- Reprinted with permission from: Aguide to the Management of common Medical Emergencies.

        3^rd Edition. Deportment of Medicine, University of  Witwaterstrand 1994

   2- fig of eneurosurgery . com / Fundoscopy   2016

سه شنبه 5 میزان 26 سپتمبر2017

ء