تب محرقه و تثقب ایلیوم در محرقه

تب محرقه و 2- تثقب ایلیوم در محرقه

1 - تب محـرقـه 

   مـرورمختصر :- تب محرقه یک بیماری وخیم بوده که در بسیاری مناطق جهان ؛ خصوصا در بین اهالی که از نظر اقتصادی و اجتماعی و حفظ الصحه محیطی  و صحی درسطح پایان قرار دارد زیادتر دیده

میشود. ازطریق فمی توسط آب ملوث – غـذا – دست ناپاک که با بکتری آن ملوث باشد انتقال نموده ، و ازطریق جهاز هضمی ، ازغشای مخاطی امعای رقیقه عبور و از طریق سیستم لمفاوی داخل خون شده بکتریمیا را بوجود آورده ، اندوتوکسین را که تولید میکند با عث اعراض شده و سیستم های متعـدد را ماؤف میسازد. بعـد ازآن از خون داخل سیستم رتیکولو اندوتیلیل مانند کبد ، طحال و عـقـدات لمفـاوی گردیده ، و ارتشاح منونیکلیر را در انساج رتیکولواندوتیلیل بوجود آورده  -  پلک های پایر را ماؤف و به نکروز مواجه میسازد. تب محرقه متصف است به تب تدریجی ، بی اشتهایی، سردردی ، بی علاقگی، سرفه، ضعیفی، لیوکوپینی و اندفاعات جلدی احمراری مکولوپپولیر.  -  این بیماری ؛ یک بیماری جـدی بوده که اکثراً از سبب سلمونیلا تایفـوزا ،  و پره تایفـوزا ، بشکل حاد بوجود آمده  و ممکن است بشکل گاستروانتریت حاد ( تسمم غذایی ) آغاز نماید. در هفته اول تب به تدریج دوامدار بلند رفته و - در هفته دوم – تب بسیار کم بعضاً بشکل Remittent – در اطراف 40 درجه دوامدار سیر میکند .   - در هفته سوم – تب دوامدار موجود و مریض بسیار خسته ناتوان و ضعیف به نظر میرسد.

   ● در اینجا نتیجه کلینیکی مطالعات 353 مریض تب محرقه(سال1360-1362) ازشفاخانه انستیتوت صحت طفل اندیرا گاندهی(IGICH) بشمول 22 مریض تثقب ایلیوم در محرقه یا Post typhoid perforation آماده و در دو بخش ارائـه میگردد .

   ● در اینجا 5 مریض تب محرقه را انتخاب نمودیم و قبل از گزارش عمومی مختصرآً ارائـه میگردد :

  1 -  پسربچه 12 ساله با داشتن تب 39,5 درجه سانتیگراد ، سردردی ، اختلاج ، دلبدی و استفراق ، و گنگسی بستر شد .   درمعاینه - مریض خاسف بوده ، حالت توکسیک متوسط ، و زبان باردار داشت ، و نبض آن 100 فیدقیه  ، تنفس 28 فیدقیه ، و فشارخون آن 110 بـر 80   بود .   شخی عـنق موجود و کبد  در حدود 2 سانتیمتر نرم قابل جس بود  و* Kernig’s Sign و   *- Brudzinsky sign -   نزد آن  ++ مثبت بود .  در معاینات لابراتواری روئتین خون -  هیموگلوبین آن Hb  g%13  و(TLC آن 12600)  (% P آن 70) (%  L آن 28)  (% M آن 0)  (% E آن 2) بود ، و تست وایدل  Widal که نزد آن اجرا شد نیز مثبت (+) بود.  (در معاینات مایع نخاع شوکی ؛  گلوکوز 0   و-  پروتئین 132  و – حجرات  2 هزار  -  و  تست Pandy+ مثبت بود .   کلچرخون منفی بود . تشخیص - تب محرقه به میننجایتس اختلاط نموده بود.    در تـداوی – از تربند سرد  ( Cold compress)، کلورامفنیکول - پنسلین پروکائین – و ویتامین و انتی پایرتیک استفاده و بعـد از مدت 11 روز تداوی داخل بستربا کسب صلاح رخصت شد.

  ((*Kernig’s sign   = اگر مریض در استجای ظهری قرار داده شود میتواند پای خود را کاملا بست بدهد ، و اگر  درحالت نشسته ، ویا لمیده قرار داده شود و پای آن بالای بطن قبض باشد ، نمیتواند کاملا بست بدهد ؛ این علامه دلالت به meningitis میکند.   - *Brudzinsky sign  - علامه است که اگر عنق قبض شود ؛ قبض عنق  مـنـتـج به قبض حوصله و زانـو میشود که دلالت به meningitis میکند)).

   2 - دختربچه 7 ساله با شروع تب آنی 40 درجه سانتیگراد از مدت ده روز قبل ، توأم با عرق ، لرزه ،  سردردی ، بی اشتهایی ، گنکسی ، داشتن سرفه خشک  و اسهال بستر شد . دردریافت های کلینیکی – دیده شده که مریض ضعیف و علیل و خاسف بوده ، جلد خشک دیهایدریت داشت ،  و زبان آن باردار ؛ تانسل آن ضخاموی ، و انتفاخ بطن نزد آن موجود ، و طحال آن به اندازه یک سانتیمتر نرم قابل جس بود.  نبض آن 130 فیدقیه  ، و تنفس آن 24 فیدقیه و فشارخون آن 90 بر 60 بود .  رال Cripitant در صدر آن اصغا شد.  در معاینات روئتین خون -  هیموگلوبین آن Hb g%11  و(TLC آن 7000 )  (% P آن 55) (%  L آن 42)  (% M آن 1)  (% E آن 2) بود .  کلچرخون آن منفی بود ، اما تست وایدل  Widal نزد آن مثبت (+) بود .    در تـداوی – از تربند با آب سرد (  Cold compress ) بخاطر پایان آوردن حرارت بدن ، از انتی بیوتیک   Ampicillin، و  Cotrimexol ، همچنان  ازادویه های تقویوی ویتامین ها -  مایعات داخل وریدی نیز استفاده شد .   بعـد از مدت 9 روز تداوی داخل بستربا کسب صلاح رخصت شد.

   3 - پسربچه 7 ساله با تب 39,5 درجه سانتیگراد ، لرزه ، بی اشتهایی ،  سردردی ، گنکسی ، دلبدی و استفراق ،  و با داشتن عسرت تنفس بستر شد . درمعاینه - مریض خاسف ، ضعیف وعلیل ، و خفیف دیهایدریت بود ، زبان باردار ، چشم احتقانی داشت ، انتفاخ بطن خفیف موجود بود . نبض 120 فیدقیه  ، و تنفس 28 فیدقیه داشت .  کبد آن  در حدود 3- 4  سانتیمتر بزرگتر جس شد .  در معاینات روئتین خون ؛  هیموگلوبین Hb آن  g% 5,4 و (TLC آن 5200)  (% P آن 48) (%  L آن 50)  (% M آن 0)  (% E آن 2) بود.  (Billirubin Direct = 0.6mg  &  ind =0.2mg    (و ( ( SGOT=10R و (  SGPT=5R  ) و(TT= 2 u )  و   Alkalin phospotas=14.3KA unit  بود .   تست وایدل Widal  نزد آن مثبت (+) بود .     در تـداوی – از انتی بیوتیک کلورامفنیکول –  Ampicillin، همچنان از ویتامین ها -  مایعات داخل وریدی - و از رژیم غذایی نیمه جامد غنی از پروتئین استفاده شد .   بعد از مدت 9 روز تداوی داخل بستربا کسب صلاح رخصت شده بود.

   4 - پسربچه 8 ساله با تب 39 درجه سانتیگراد ، عرق  ، گنکسی ، بی اشتهایی ، سردردی ، دلبدی و استفراق ، درد بطن بستر شد . دریافت های کلینیکی آن ، زبان باردار ،  انتفاخ بطن ، نبض 130 فیدقیه  ، تنفس 20 فیدقیه ، فشارخون 110 بر 70   تخرشیت و شخی عنق ؛ و کتله  در ناحیه قطنی چپ داشت و علامه  + Kernig’s sign ،  و  +   Brudzinsky sign  نزد  آن مثبت (+) بود  . هیپاتومیگالی داشت که کبد آن به اندازه 3- 4 سانتیمتر بزرگترجس شد . حالت شاک سپتیک داشت .    در معاینات روئتین خون آن  هیموگلوبین Hb  g% 9،3  و (TLC آن 10600)  و(% P آن 70) و(%  L آن 23)  (% M آن 2)  (% E آن 5)،  و یوری خون 50 ملیگرام بود .   در معاینه ادرار آن از 0-1  RBC  و از 1-2   WBC و هم کلسیم اوگزالات موجود بود . درمعاینه CSF آن  پروتئین 33 ملیگرام ، و گلوکوز 63،4  ،  لمفوسیت از 4-5 عدد   و پاندی تست نزد آن  Trace بود . درکلچرخون آن Klebsila روئیده بود ؛ اما  کلچر  CSF و ادرار آن منفی بود .  تست وایدل نزد آن مثبت (+) بود .  در رادیو گرافی  IVP  که اجرا شد  سنگ طرق بولی تثبیت نشد .    در تـداوی – مریض با کلورامفنیکول –ویتامین  -  فیر – پنسلین پروکائین – کارتیزون – جنتامایسین و مایعات وریدی تداوی گردید  . بعـد از مدت 29 روز تداوی داخل بستر با کسب صلاح رخصت شده بود .

   5 -  پسربچه 4 ساله با تب 38,5 درجه سانتیگراد ، عرق  ، بی اشتهایی ، سردردی گنکسی شدید ، دلبدی و استفراق ، درد بطن ، اسهال تاریک قیحی مخاطی ، 5 روز بعـد از شروع بیماری مراجعه و بستر شد ، دریافت های کلینیکی آن ، مریض خاسف بود ، زبان باردار ، چشم و جلد یرقانی ، انتفاخ بطن ، و هیپاتواسپلینومیگالی به اندازه 2 سانتیمتر داشت ، نبض آن 120 فیدقیه  ، تنفس آن 28 فیدقیه ، فشارآن 110 بر 70 بود .  در معاینات روئتین خون آن  هیموگلوبین Hb 7,9  (TLC آن 4700) و (% P آن 56) (%  L آن 40)  (% M آن 2)  (% E آن 2)  و   ( Alk.phosphotas=16.8 & T.Test =3 ) ( RBC= mild anisocytosis + hypochromic  ) ( SGPT 30 & SGOT 52 )  (  Billirubin =2,2mg. Direct  0.6   & indirect 1.6 )   ،.  تست وایدل  Widalنزد آن مثبت (+) بود .   در تـداوی – از کلورامفنیکول – Ampicillin ، ویتامین ها -  انلجین ، مایعات و الکترولیت زرقی و گلوکوز %10 ، و هایدروکارتیزون ،  انتازولین ، رژیم – غذای نیمه جامد غنی از پروتئین استفاده گردید . متاسفانه بعد از مدت 5 روز تداوی داخل بستر در اثر وخامت مرض فوت نمود . دراینجا دیده میشود که برعلاوه محرقه مریضان ما به بیماری های دیگر نیز مصاب بودند.

   ● - در%90 مریضان ما تـب تدریجی شروع و دوامدار بلند رفته ، و در مقایسه با تب ، نبض بلند نبود.  در % 10 مریضان ما ؛ تب آن دفعتاً شروع  نموده  که تست  وایدل اکثرآن مثبت (+)؛ و از 4 مریض منفی با (* TH+) مثبت بود.

 (* دراینجا از T و H بقسم مترادف انتیجـن جسم  O   و انتیجـن فلاجیل H استفاده شده بود)

  - 8(% 2.3) مریضان ما تب  Intermittent داشت ( تب متقطع یا وقفه یی ) و تست وایدل از 5 مریض مثبت بود .

   -  5(%1.4) مریض ما تب   Remittent داشت (یا تب که وقفه یی خفیف شده ، بدون آنکه نورمال گردد ) که  نزد 4 مریض آن وایدل ( + ) مثبت بود. تقریباً %60 مریضان ما تب بلندتر از Cº39 نزدیک به Cº 40 و بالاتر از Cº 40  داشت ( جدول -1) ، و از یکمریض ازطرف شب تب آن بلند میرفت.

   -  زیادترین واقعات تب محرقه در ماه اسـد و سنبله اتفاق افتاده بود (جدول -2)

  ( جـدول - 1 )  درجه حرارت – تعـداد  و % مریضان(سال1360-1362) محرقه ازشفاخانه اطفال  IGICH .

درجه تب	Cº 37,7- 37.9	38 تا Cº 38.9	39 تا Cº 39.9	40 تاCº 40.9	41 و Cº42
تعداد مریض و%	33( % 9)	111( % 31)	8 15( % 45)	49( % 14)	1 و 1

   در اینجا دیده میشود که تقریبا از %60 مریضان درجه حرارت آن در اطراف Cº40 بوده ، بلندترین درجه تب Cº41 و Cº42 نزد یک یک مریض ثبت میباشد.

 ( جدول -2 )  تعداد وقوعات تب محرقه و تثقب نظر به ماه وفصل سال(1360-1362) ازشفاخانه اطفال IGICH

حمل	ثور	جوزا	سرطان	اسد	سنبله	میزان	عقرب	قوس	جـدی	دلو	تعـداد تب محرقه
1	16	33	28	53	52	39	22	35	33	19	بدون تثقب  = 331
---	--	2	2	4	3	3	2	3	3	----	با تثقب    =  22
1	16	35	30	57	55	42	24	38	36	19	مجموع      = 353

نظر به ماه -  زیادترین واقعات تب محرقه در ماه اسد (%16.1  )، سنبله (%15.6   )، میزان (%11.9   ) اتفاق افتاده بود.

   ● -  تقریباً % 97 مریضان ما بی اشتهایی ، و %59 سردردی  ، و%35 مریضان دلبدی و استفراق و 4 مریض ما استفراق خوندار داشت .

   ● %8 مریضان لــرزه )یا  Shivering داشت که تست وایدل 21 نفرآن (+) مثبت بود . - نزد %5 مریضان رعاف یا خون بینی ، و نزد. % 1  عـــرق  -  و نزد % 3 مریضان  بی علاقگی و گیچی گنگسی Lethergy  موجود بود .

   ● % 21 مریضان ما سرفه خشک داشت که نزد 5 مریض ما رال Cripitation اصغا شده و یکمریض ما سرفه با بلغم برنگ سفید داشت .

   ● %6.2 مریضان ما عسرت تنفس داشت که نزد  4 مریضآن خفیف و نزد 3 مریض متوسط بود .

   ● نزد % 24 مریضان قبضیت ، و  نزد % 20 مریضان اسهال موجود بود که از این جمله  3 نفراسهال با خون و مخاط (  با وایـدل +) و 2 نفراسهال تاریک ویکمریض ما Melena داشت.

   ● % 16 مریضان ما نارامی و تخرشیت داشت ، که نزد 15 مریض شخی عنق نیز موجود بود ، و 12 مریض تهیج  و اختلاج و یک مریض نارامی تخرشیت و هزیان داشت ، و در یک مریض عکسه *tonic   و  Clonicقـدم مثبت بود.

 (* عکسه  Clonic and tonic – عبارت است از تقلص و استرخای متناوب و مسلسل سریع عضلی که دراثر تنبه تحریک میشود( بشکل اهتزازی پیدا میشود).

 - و{* Ankle clonus   foot clonus  or   –عکس العمل شدید حرکات غیر نورمال قـدم است ، که با قبض آنی ظهری قـدم تحریک گردیده ، که سبب تقلص و استرخای متناوب عضلات  triceps surae "یا عضلات ساق gastrocnemius and soleus muscles " میشود}.

   - و %5 مریضان ما سوزش در زمان تبول ( Disurea ) داشتند که نزد 12 مریض وایدل آن مثبت و از دو مریض وایدل آن منفی باTH+ بود  که ازاین جمله یکنفر از شروع تب سوزش در زمان ادرار داشت   وبقیه تقریباً بعد از دو هفته سوزش در زمان تبول پیدا نموده بود .  هیماتوری نزد دو مریض دیده شد و وایدل آن نیز ( +) مثبت بود.

      دریافت های کلینیکی : -

   -  % 9 مریضان ما نسبی خوب - و %56 مریضان ما ضعیف متوسط -  و% 34 ازمریضان بسیار ضعیف ،عـلیـل وخواب آلود بود. - جـلـد خاسف و خشک دیهایدریت – و 2 مریض ما سیانوتیک - و  8 مریضان ما توکسیک و شدید خاسف بود - و 2 مریض جلدخشک خاسف و یرقانی داشت – ونزد % 6 از مریضان اندفاعات احمراری Rash مکولوپپولیر – ونزد 5 مریض ما اکیموزس موجود بود - نزد 3 مریض اجـفـان احتقانی –(% 2) 7 مریضان چشمان فرورفته یا sunken eye  داشت - و % 1 مریضان اجفان کمی پندیده – و یکمریض انذفه منظمه داشت – واز 4 مریض  ما Sclera (صلبیه یا سفیدی چشم) آن خفیف یرقانی بود . - و  یک مریض ptosis ( سقوط جفن علوی یا پلک چشم ) طرف راست - و یکمریض Blepharitis(یاالتهاب پلک چشم) داشت.  ـ % 57 مریضان ما  زبان خشک باردار داشت – که دراینجمله زبان سرخ باردار  % 5  و-   نزد 2 مریض زبان خشک و نصوای دیده شد. ـ   % 11 مریضان تانسـل احتقانی داشت که ازاین جمله از % 5 آن احتقانی وهایپرتروفیک بود – و % 2 مریضان تانسل هایپرتروفیک احمراری دردناک  داشت .  -  نبض  و تنفس در جدول  3 و 4  دیده شود

   جدول 3 - تعـداد و ضربان نبض مریضان نظر به عمر :

عـمـر مریض	از 60  تا 100 ضربان	از 101 تا 120 ضربان	از121 تا 140 ضربان	بالاتر از 140
از 3-5 سال	22 (%6.3)	49  (%13.8)	19 (%5.43 ).	7  (%2.09)
از 6-11 سال	64 (%18)	79 (%22.17)	48 (%13.38)	4 (%2.255)
از12-15سال	33 (%33.47)	8  (%38)	16  (%4.6)	1   (%   )

(  در اینجا 3 مریض دیگر -  یکی 13 ساله نبض 40 داشت ، و دومی وسومی  10 و 12 ساله  نبض خفیف و غیرقابل درک وحساب داشت) 

   جدول 4  - تعداد و فیصدی تنفس مریض  نظر به عمر مریضان

عمر مریضان	از 15 تا 25	از 26 تا 35	از 36 تا  40	بالاتر از 40 متفرقه
از 3-5 سال	38	21	8	8
از 6-11 سال	69	55	13	10
از12-15سال	25	18	7	1

   ● % 41 مریضان ما ناراحتی بــطـــن ، و 2 مریض  کتله  بطنی داشت که کتله نزد 1 مریض غیرمنظم بود. و یکمریض  درد بشکل کولیک بطنی داشت 2 مریض  درد بطن در R.U.Q و توأم با صدرحساس  داشت که تست وایدل نزد یکی آن + مثبت  ویکیدیگر آن منفی با TH+ بود.

   - نزد %20 مریضان به اندازه متفاوت انتفاخ خفیف بــطــن موجود بود که  از یکنفر حساس ، و از یکنفر شخی بطن داشت .

   -  نزد (% 20)70 مریضان هیپاتو و اسپلینومیگالی موجود بود (جدول -3)

 (جـدول -5) ازجمله (%20) 70 مریضان ما ضخامه کبد -  طحال - و هیپاتوسپلینومیگالی 

هیپاتو میگالی	تعداد	اسپلینومیگالی	تعداد	هیپاتواسپلینومیگالی(هردو کـبد و طحال )	تعداد
- خفیف قابل جس  - کبد cm 2-1  - کبد cm4 -2  و ( Widal+یکواقعه)	2  15  9	خفیف قابل جس - طحال cm2-1 - طحال cm4-2	2  14  3	- ضخامه خفیف وخفیف قابل جس - کبد cm3 و طحال  خفیف قابل جس - کبد cm1 و طحال cm2 - کبد cm2 و طحال cm5 قابل جس - متفرقه - کبد  2cm   نرم ولشم  وطحال     6 تا   cm 7  منظم حساس وسخت تست وایدل و ملاریا ی خون نیز مثبت	6  1  7  10  1

از 70 مریضان ما که  ضخامه کبد و طحال داشت ؛ نزد (%37) 26 مریض تنها ضخامه کبد و(%27 )19 مریض تنها ضخامه طحال و (%36 )25 مریض هردو هیپاتوسپلینومیگالی موجود بود. یکمریض خفیف ادیـنـوپاتـی رقبی ومغبنی ، و دومریض تنها ادیـنـوپاتـی عنق داشت که تست Widal+ آن بود  - و دومریض ادیـنـوپاتـی  باهیپاتومیگالی و یکمریض بدون هیپاتواسپلینومیگالی بود .

ـ  نزد  4 مریض ادینوپاتی خفیف درعـنـق و ازیکنفر در تحت فکی  - ازیکنفر ادینوپاتی  خفیف درعـنـق و مغبنی دیده شد ، که نزد یکی ازاینها انتان طرق بولی - و دیگری سنگ کلیه و هایدرونفروزس نیز دیده شد.

معاینات لابراتوار

معاینات خـون :-

    ● درمعاینات روئتین خون که بعمل آمد ، در فلم خون برعلاوه  انیمی هایپوکرومیک ودر فلم خون یکمریض ما Atypical Lympocyt  دیده شد ، و ملریا نیز در 2 مریض ما تثبیت شد که تست وایدل آن نیز مثبت + بود .

   ـ %72 مریضان ما Hb هیموگلوبین خفیف پایانتر از g%12 ؛  و متوسط هیموگلوبینیمی تا g%8  داشت . %4 مریض ما پایانتر از g%8 داشت که ازاین جمله از 5 مریض ما  Hb آن در اطراف  g%5  بود .

   - % 64 مریضان ما لیوکوپینی (TLC˜) داشت ، و %34 مریضان ما PMN یا پولیمورفونیوکلیرلوکوسیت پایانتر و - %32 مریضان ما بصورت نسبی لمفـوسیت (L%) پاینترنشان داده بود.   – و مونوسیت (M%) را بین 1-6 عدد ،  و %73 مریضان ما ازینوفیل(E%) را  بین 1-5عـدد نشان داده بود.

    سدمنتیشن :-   %9 مریض ما ESR متفاوت ، در ساعت اول /1h از8 تا 80  ودر ساعت دوم /2h از 42 تا 120  داشت  که در %1 از اینها تست وایدل منفی و از متباقی مثبت ( +Widal) بود . ،  ویکمریض ما (Widal +مثبت) تخرشیت و شخی عنق نیز داشت .

   ●  تست وایدل Widal  نزد 301 مریض ما اجرا شد ، که از 181 مریض ما Widal آن + مثبت ،  واز 22 مریض ما وایدل آن منفی ، اماTH  آن (+) مثبت بود ).

   معاینات ادرار:- - در  %6 مریضان ما البومین Trace  و در %2 مریضان ما از1 تا 3 مثبت بود . –    در %2 مریضان ما گلوکوز Trace  واز  %1 آن مثبت بود - در %6 مریضان ما حجرات RBC از1-4  و یکنفراز 20 تا 25 عدد داشت وهم ازیکنفر (+) و یکنفز  هیمتوری داشت / – و %9 مریضان ما  WBC از1-7   داشت .  دومریض  Cast  - دومریض ما از 10-15   CaOxalat  و یکنفر فوسفات داشت .  از 2 مریضان ما  صباغات صفراوی Bile و (+) salt و هیموگلوبینوریا داشت و در 2 مریضان ما  یورو بلیوجن مثبت بود .

      معاینات روئتین مدفوع :-  برعلاوه که بقسم مایکرسکوپیک در موادغایطه ازمریضان ما خون دیده شده بود ؛ مدفوع یکمریض ما تاریک با خون ومخاط  ؛ ودر %5 مریضان ما Puss  ؛ ودر  %8 مریض ما بکتریا + Pussبود ؛ و در دومریض ما آمیب ؛  و دریکمریض ما  Tricocephal  ؛  و در %3 مریض ما    Gardia ؛  و در %2 مریض ما اسکاریس دیده شد .

   ● کلـچــر :-  نزد  163  مریض ما کلچـر خون ؛ و نزد یکتعداد کلچر مایع نخاع شوکی ؛ و کلچر ادرار ؛ و موادغایطه اجرا گردیده بود که -  در کلچر خون - در 8 کلچر ما سلمونیلا روئیده بود ، و یکی آن علاوه ازکلورامفینیکول ، مقابل استرپتومایسین، جنتامایسین  و بکتریم نیز حساس بود  ، در دو کلچر ما +Klebsilla  ودر یک کلچر ما  استفلوکوک روئیده بود که مقابل کلورامفنیکول ، ارترومایسین، جنتامیسین، استرپتومایسین ، امپیسلین وکلوگزاسلین حساس بود  و تست وایدل نزد هر 3 آنها نیز+ مثبت بود . - در کلچر ادرار- از  6 مریض ما  E.coli    روئیده بود. -  نتیجه کلچرغایطه و کلچـر CSF منفی بود.

    معاینات CSF :- از %10 مریضان ما که  CSF آن معاینه شد ؛ در %1 مریض ما پروتئین آن بلند از 42 تـا mg% 132 بود اما %9 بقیه نورمال بود .

   - گلوکوز از 3 مریض ما پائین بینmg/100ml  40- 22- ، واز یکمریض بلندتر 100 ملیگرام ؛ واز 34 مریض دیگرما نورمال بود .

   - حجرات یا Cells ازیکمریض ما 250 عدد بود و دو مریض PMNs از 35-70  و لمفوسیت از 30-65  داشت .  و  Pandy Test از  10  مریض ما Trace ، و از 6  مریض ما +  مثبت بود .

      رادیوگرافی صدر-  از یک مریض اجرا شده بود خفیف ارتشاح منتشر دوطرفه را در ریه نشان میداد 

         اهتمامات که نزد مریضان نظر به ضرورت گرفته شد  :-

   -  پاک کردن جوف دهن با پارچه مرطوب

   -  کنترول علایم حیاتی

   -  اســتـفـاده از  Gention violet   در دهن یکنفر

   -     NPO   -  یکمریض به جراجی انتقال شد

   -    NG tube  - یکمریض به جراجی انتقال شد

   - خون -  برای مریضان که به خون ضرورت داشت آماده گردیده بود

   -  Nasal feeding  -   4 مریض ما تغذی انفی معـدوی شده بود

   -   نزد  66  مریض ما تربند با آب سرد (  Cold compress  - بخاطر پایان آوردن حرارت بدن اجرا شد.

   - رژیم - ثلث مریضان ما تحت رژیم  مایع  ،  نیمه جامد ،  ویاهم  رژيـم غنی از پروتئین  بودند

   -   Suction  - نزد یک مریض ما صورت گرفته بود.

     تـداوی که نزد مریضان صورت گرفت

    - احیای مایعات – مایعات و الکترولیت 24 ساعته مریضان نظر به ضرورت و وزن شان  سنجش  و از طریق وریدی  قطرات آن(1ml = 20 drop)، دقیقه وار و ساعتوار عیار و در 24 ساعت تطبیق گردید– و از  NaHCO₃  و KCl پوتاسیم کلوراید نظر به نتیجه معاینات لابراتواری خون مریض و همچنان نظر به وزن مریض سنجش و استفاده شد .

   -  نقل الدم خون  یا  Blood transfusion – نزد  5 مـریض ما صورت گرفت .

   -   انتی بیوتیک ها :-

   - کلورامفینیکول - در321  (%91) مریضان ما از کلورامفینیکول استفاده شد ( 50-100mg/kg/day به دوزاژ  کسری در هر 6 تا 8 ساعت )، و کدام اعراض جانبی دیده نشد. و در مریضان دیگرما از Ampicillin استفاده شد ( به مقدار  150-400mg/kg/day به دوزاژ  کسری در هر 4 دوز ).

   ● آنعده مریضانیکه همرای تب محرقه ، بیماری های دیگر داشتند ، برعلاوه تداوی محرقه  نظر به بیماری های دیگر و هم نظر به نتیجه معاینات لابراتواری و کلچر شان از ادویه های ذیل نیز برای شان مشترکاً  استفاده شده بود ؛ مثلاً ؛

   - از پنسلین (کرستال / پروکائین   )، فـورادانتین ، و سلفاگوانیدین .    - کوترای مگزول   -     Gentamycin (به مقدار  7.5mg/kg/day به دوزاژ  کسری در هر 6 تا 8 ساعت ) - وهمچنان از  انتی توبرکلوزیک مانند( استرپتومایسین / INH و  PAS  در سه مریض ما  ، واز  Etambutol  در یکمریض ما نظر به وزن شان سنجش و استفاده شده بود).(بعوض PAS  فعلا از ادویه های دیگر استفاده میشود)

   - از  انتی پرازیت مانند ، Metronidazol   یا فلاجیل - و انتی ملریا  - مانند  - Resochin   نیز استفاده شده بود.

   ● از Lasix  و -  Digoxin- برای یکمریض ما - و از  کلسیوم   Calcium  برای یکمریض ما - از  O₂ برای یکمریض

   ● انتی هستامینیک ها ؛ مانند فینرگان  و از Avil    ، انتازولین  ،   Diphenhydramin -  نیز استفاده شده بود

   - همچنان از مسکنات ؛ منوم ؛ و ترانکولایزر های مختلف  مانند  پره سیتامول    - دیازیپام  - Atarax    -  لیومینال  -  کلورپرومیتازین -  لرگکتیل  استفاده شده بود.

    - از کارتیزون نزد 12 مریض - و هایدروکارتیزون  یکمریض- یا Dexamathazon  –  پردنیزولون –در  3 مریض استفاده شده بود.

   ● ادویه های تقـویوی   - از مولتی ویتامین    - ازمنرال ها      Fe+  استفاده شده بود. و  Vit K.  – برای یکمریض استفاده شده بود.

     نـتـیـجــه  :- دراینجا  314 مریض ما بعـد از تداوی لازمه با کسب صلاح رخصت شد ، و وفیات ؛ بشمول  4 واقعه جراحی 39 وفیات (% 11) موجود بود (جدول 6 و7) ، که البته تعدادی از مریضان ما نه تنها مصاب تب محرقه بلکه با بیماری های دیگر نیز دست و پنجه نرم میکردند مانند توبرکلوز؛ ملریا و امراض دیگر که خارج از بحث موضوع ما دراینجا میباشد  که ایجاب تدقیق و بحث جداگانه را مینماید که علت وفیات را نیز تشکیل میداد .

جدول 6 تعـداد وقوعات تب محرقه و فیصدی نظر به عمر و جنس ازشفاخانه اطفال  IGICH (سال1360-1362)

عـمـرمریضان	% ذکـور♂	% اناث ♀ %	مجموع نظربه عمر
از 2 تا 5 سال	(% 12 )    42	(%14)      49	(%  26) 91
از 6 – 10 سال	(% 28)   97	(%22)      79	(% 50 ) 176
از 11 – 15 سال	(% 16)   57	(% 8)      29	(%  24) 86
مجموع ذکور و اناث	(% 56) 196	(%  44)     157	(%  ) 353

  تعداد ذکورتا 5 سال (42 واقعه) از6 تا 10 سال (97 واقعه) از11 تا 15سال ( 57 واقعه) مجموع ذکور 196 واقعه).  تعداد  اناث تا 5 سال(49 واقعه) از6 تا 10 سال(79 واقعه) از11 تا 15سال (29 واقعه) مجموع اناث 157 واقعه

فیصدی اعظم وقوعات را اطراف و نواحی کابل ، و بعد شمالی ، و بعد تر میدان وردک و لوگر و خال خال از سروبی اندخوی تگاب مشرقی و کوچی ها میساخت . تعداد وقوعات و وفیات در جدول 6 و 7 دیده شود.

  

جدول 7 تعـداد وفیات و % از 353 مریضان تب محرقه و تثقب نظر به عمر و جنس ازشفاخانه  IGICH

وفیات نظر به عـمـر	وفیات بدون تثقب در♂	وفیات بدون تثقب در♀	وفیات بــا تثقب	مجموع وفیات
از 2 تا 5 سال	5	5	1♂	11
از 6 – 10 سال	11	9	2♂	22
از 11 – 15 سال	2	3	1 ♀	6
مجموع  وفیات ♂ و ♀	18	17	4	(% 11 ) 39 وفیات

   ● برای وقایه وجلوگیری ازمحرقه میتوان از واکسین استفاده نمود.  واکسین  تقریبا از %30 تـا %70  از وقوع آن در دو سال اول ممکن وقایه نماید ، و میتواند تا اندازه تاثیر خود را زیادتر تا 7 سال داشته باشد . این برای افراد که زیادتر به خطر آن مواجه است ویا برای افراد که در منطقه که عمومیت دارد سفر می نماید توصیه میشود .

   ● موثریت دیگری جلوگیری از مرض  ؛  تهیه آب آشامیدنی پاک ، حفظ الصحه خوب ، و خوب شستن دست ها میباشد.

دونوع واکسین مجوز محرقه وجود دارد ؛ فمی آن بشکل کپسول(Ty21a vaccine ) و زرقی آن واکسین typhoid polysaccharide  (یا ViPS). هردوی آن مؤثر بوده برای افرادی که در ساحات اندمیک محرقه سفر مینمایند توصیه میشود .  Boosters   آن در هر 5 سال از طریق فمی و در هر دوسال بشکل  زرقی توصیه میشود . در جاهایکه مشتقات واکسین جدید قابل دسترسی نیست از واکسین نوع سابقه که در سابق استفاده میگردید هنوز هم استفاده میشود ، لاکن به نسبت اعراض جانبی زیاد آن (عمدتاً درد و التهاب در ناحیه زرق ) این واکسین زیاد توصیه نمیشود.

 بخش 2 - تثقب ایلیوم بعـد از تب محرقه  یا

 Post typhoid perforation

     مــرور مـختـصـر :- تثقب ایلیوم التهابی در محرقه یکی . . . . . . . . . ادامه دارد

(( هم مسلکان عزیز اهل طب لطف نموده این وبلاگ طبی(sehat-ba-hama.blogspot.com) یا {مطالب درسی برای محصلین طب} را با دوستان اهل طب خصوصا محصلین طب و دوکتوران جوان شریک سازید ))

   مقیاسهای نورمال مربوط اطفال را از جدولهای ذیل میتوانید استفده کنید

  جدول – محتوی مایع CSF درحالت نورمال اقتباس از Current Pediatric Diagnosis & Treatment .

مرض	فشار (mmH₂O)	ظاهراً	حجرات	پروتئین (mg/100ml )	گلوکوز ( mg/100ml)	دیگرتست ها	نظریات
نورمال	< mm 180	صاف	0-5 (بعضیها تا 10 PMNs قبول دارد)	15-35 ازقطنی 5-15 ازبطینی	50- 80 (2 بر3 گلوکوز خون)	گاماگلوبولین%8.2 یا کمتر ازپروتئین ( LDH 2-3 IU/L)	پروتئین CSFدر ماه اول  75mg/100ml ، وبلندتر درکوچک تر : یا در پریمچور 20-50 RBC در روز اول حیات

   

Typical Cerebrospinal Fluid Findings in Various Types of Meningitis

TEST	BACTERIAL		VIRAL	FUNGAL	TUBERCULAR
Opening pressure		Elevated	Usually normal	Variable		Variable
WBC count	≥1,000per mm3		<100 per mm3	Variable		Variable
Cell differential	Predominance of PMNs*		Predominance of lymphocytes†	Predominance of lymphocytes		Predominance of lymphocytes
Protein	Mild to marked elevated		Normal to elevated	Elevated		Elevated
CSF to serum glucose ratio	Normal to marked decrease		Usually normal	Low		Low

*- PMNs = Polymorphonucleocytes  may predominate  early in the course .

 †- Lymphocytosis present  10% of the time.

  جدول – مقیاس نورمال خون محیطی نظربه عمر( اقتباس ازهندبوک اطفال وهندبوک جراحی)

کاپی ازهندبوک اطفال		TLC		PMNs%		L%		M%		E%		Hb(g)%	ESR/h
2 سال	9500			42		49		7		-		12-15
5 سال	8000			55		36		7		-		12.5-15
8-12سال	8000			60		31		7		-		13-15.5
از12 بالا	5-10 هزار			57-68		25-33		3-7		100-400		13-18
ازهندبوک جراحی	5000-10000		40-60%		20-40%		4-8%		1-3%		M=15-16Gr/100ml W=13-15Gr/100ml		2-10mm/H

  From hand book of Pediatrics & From hand book of Surgery

جدول ذیل خلاصه حدود اساسی علایم حیاتی نورمال را نظر به عمر نشان میدهد  

تعداد نبض و تنفس نورمال نظر به عـمـر	تعداد نبض در بیداری /فیدقیقه	تعداد نبض در خواب /فیدقیقه	تعداد تنفس نورمال/فیدقیقه
نوزاد Neonate (کمتر از  28 d)	از 100 تا 205	از 90   تا   160	///
نوزاد Infant  (از 1 ماه تا 1 سال)	از 100   تا   190	از 100   تا   190	از  30  تا   53
چارغوکی Toddler (از 1-2 سال)	از   98 تا   140	از  80  تا   120	از  22  تا   37
قبل مکتب Preschool (از 3-5 سال)	از  80  تا   120	از  65  تا   100	از  20  تا   28
مکتب School-age (از 6-11 سال)	از  75  تا   118	از  58  تا   90	از 18   تا   25
شباب Adolescent (از12-15)	از 60   تا   100	از  50  تا   90	از  12  تا   20

Tables from the Pediatric Advanced Life Support Manual.American Heart Association, 201

	فشار خون نورمال نظر به عمر ( به ملی متر سیماب  mm Hg )
عـمـر		فشار سیستولیک	فشار دیاستولیک	هایپوتنشن سیستولیک
تولد Birth (12 ساعته <از1000 g )		39 – 59	16 – 36	کمتر از<  40 – 50
تولد Birth (12ساعت 3 kg)		60 – 76	31 – 45	کمتر از<  50
نوزاد Neonate (96 ساعت)		67 – 84	35 – 53	کمتر از<  60
نوزاد Infant  (از 1 تا 12 ماهـه)		72 – 104	37 – 56	کمتر از<  70
چارغوکی Toddler (از 1-2 سال)		86 – 106	42 – 63	کمتراز<70+(عمرسال × 2)
قبل مکتب Preschool (از3-5 سال)		89 – 112	46 – 72	کمتراز<70+(عمرسال × 2)
عمر مکتب (از6 تا 9 سال)		97 – 115	57 – 76	کمتراز<70+(عمرسال × 2)
قبل شباب (از10 تا 11 سال)		102 – 120	61 – 80	کمتر از< 90
شباب Adolescent (از12-15)		110 – 131	64 – 83	کمتر از<  90

Tables from the Pediatric Advanced Life Support Manual.American Heart Association, 201

و