تیتانوس در مادران حامله و نوزاد

تیتانوس درمادران حامله و نوزاد

   مرور مختصر :-  تیتانوس یک بیماری انتانی بوده که از اثر تلقیح بسیل کلوسترایدیم تیتانی بوجود آمده ، و یکی از پرابلمهای عمده و اختلاط زخم ها میباشد ، ومتصف است با تقـلصات عضلات مخطط ، که این

تقلصات بشکل حمله های تشنجی و تکراری بازگشت مینماید.  تقلصات از وجـه ، فـک ، و عنق شروع شده  و بزودی حملات تشنجی تمام عضلات مخطط را دربر میگیرد. مریض دهن خود را باز نتوانسته و حتی مایع را گذشتانده نمیتواند. و در نوزاد :

  •  در نوزاد - ترسموس شکل Equivalant را دارد ، که دراینحالت دهن طفـل باز میباشد(ش1).

  • دراطراف علوی، دستها به تنه نزدیک ومرفـق یا بازوها از تـنه دور بوده بحالت تبعد میباشد.

  •  دراطراف سفلی ؛ ران و زانو ازخط مرکزی دور، و قـدم بطرف خط مرکزی نزدیک میباشد که دراینصورت طفل وضعیت مشابه جستن بقه را اختیار میکند.

  ( گزارش ذیل طفل 7 روزه از پوهنتون طبی اندیراگاندی هــنـــد).

{{  تاریخچه :-  دخترنوزاد 7 روزه متولد خانه که مادر نوزاد معافیت نداشت

   اعراض آن - نوزاد گریه زیاد ، اسپزم قـوی ، و مشکلات در مکیدن(خوردن) داشت. 

   در معاینه –  تظاهرپوزخند( risus sardonicus ) موجود بود ، و هم تشنجات عمومی و عکسات اوتار عمیقه شدید و سریع بود.

    -  توسط صدا و تماس اسپزم ( یا تشنجات شدید ) تحریک شد ، لاکن شعور حفظ شده بود .

    - نهایت سره همرای سرگین ( مدفوع گاو ) الوده بود (ش2).

    - تشخیص کلینیکی آن Neonatal tetanus بود .

    - عقیده برآنست که خصوصاً Neonatal tetanus با تزاید پوشش امونایزیشن  زود غایب میشود از این لحاظ است که در کلینیک های روئتین اشتباه میشود. بنابرین هنوز ما هم Neonatal tetanus  را می بینیم . اینحالت  به آسانی توسط دو ترزیق توکسوئید تیتانوس  و ‘5 cleans’   در زمان جریان حاملگی قابل جلوگیری است }}.

1 2

 .2

 (   برای مطالعه بیشتر در بخش پتالوژی در فصل 13 (  اختلاطات کسور. 3 - تیتانوس  کلیک کنید) )

     •   معاف سازی جنین و نوزاد :-

   معافیت پیدا کردن جنین و نوزاد مقابل این بیماری تنها از طریق واکسین و انتقال آنتی بادی از مادر به جنین می باشد . مادران حامله میتوانند با تزریق واکسین تیتانوس هم خود وهم نوزاد شان را درمقابل این بیماری خطرناک محافظت کنند . مادران که درعـمـر طفل آوری ، ویا حامله هستند باید بخاطر معافیت مقابل این بیماری در ثلث دوم یا سوم زمان حاملگی ؛ حد اقـل 3 مـاه قبل از ولادت  واکسین شوند.

   •   بسیاری خانم ها در ارتباط معافیت و امراض که ممکن به طفـل شان صدمه برساند آگاهی ندارند . برای شان باید از طرف اشخاص مسلکی آگاهی داده شود که اگر به موقع واکسین نمایند ، از امراض که برای مادر و جنین آن خطر ناک است ویا به جنین انتقال میکند احتمالاً میتواند جلوگیری شود

   •   سه نوع واکسن وجود دارد.

  1 -  واکسین‌هایکه حاوی ویروس زنـده است (این نباید برای خانم های حامله تطبیق گردد ، ممکن به جنین صدمه برساند).

  2 -  واکسین‌ که حاوی ویروس کشته‌ شده ( مــرده ) است.

  3 - واکسین توکسوئید‌ است (که پروتئین‌های باکتریا توسط ماده کیمیاوی تغییر‌داده شده و بیخطر میباشد )

  * در مادران كه قبلاً واکسین تیتانوس نشده اند، دو زرق واکسین دوگانه (تیتانوس و دیفتری )  داده ميشود: 

  - اولین زرق در هفتۀ 20-16 حاملگی و زرق دوم در هفتۀ 24-20   

  -  حداقـل باید یک ماه بین دو زرق فاصله باشد و بهتر است زرق دوم دست کم یک ماه پیش از زمان زایمان انجام شود.

    *اگر مادر حامله قبلا این واکسین را گرفته باشد ، فقط یک زرق کفایت میکند.

  *  اگرمادر قبلا واکسین تیتانوس را گرفته ، اما بیش از 10 سال از آخرین زرق آن میگذرد ، در هفته 28 حاملگی باید واکسین شوند.

   •  در اوکتوبر 2011 ؛ در تلاش هایکه بعمل آمده تا فشار یا بار pertussis  را  در نوزاد کاهش دهد ، ACIP  (یا کمیته مشورتی ممارست معافیت) توصیه نمود خانمهای حامله که واکسین نشده دوزاژ  توکسوئید بیخطر شده  تیتانوس ، و دفتری ،  و و واکسین acellular pertussis (یا Tdap ) را دریافت نمایند .  انتظار میرود که واکسینیشن خانم ها با Tdap  در زمان حاملگی ؛ بعضی محافظت ها را برای اطفال در مقابل  pertussis  تا وقتیکه آنها بقـدر کافی بزرگ شود که خود شان واکسین گردد آماده بسازد . تطبیق واکسین Tdap  برای خانمهای حامله  پیشرفت و انکشاف انتی بادی  antipertussis را در مادر تحریک نموده که از طریق پلاسنتا عبور ، گویا نوزاد را در زمان آغاز حیات در مقابل pertussis  محـفوظ و آماده میسازد . همچنان مادر را در مقابل pertussis  ، در زمان اطراف ولادت محافظت خواهد نمود که احتمالاً باعث کم شدن مبتلا به انتان و انتقال pertussis  در نوزاد میشود .

 در سال 2011 توصیه کننده های Tdap مادران حامله را که قبلاً واکسین شده بودند برای توصیه Tdap  نخواستند  .

   • در 24 اوکتوبر 2012  کمیته ACIP رای دادند که در زمان و اثنای هر حاملگی از  Tdap استفاده و توصیه گردد.این راپورهای مختصر داده شده  توسط  ACIP  بررسی ، نتیجه گیری و رهنمایی توصیه را برای اجرای مقررات آن آماده ساخت.  هدف ازتوصیه های جدید ، استفاده از  Tdap  در خانم های حامله آنست که ؛ استراتیژی بهتر برای جلوگیری از مرگ میر یا ( morbidity and mortality ) در نوزاد آماده شود .

معاف سازی مادر درمقابل تیتانوس

اهتمامات کامل زمان حاملگی و زایمان

   ( INTEGRATED MANAGEMENT OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH (IMPAC   

   •  معیارقبول شده :  - تمام خانم هایکه ولادت میکنند  باید طفل نوزاد شان در مقابل تیتانوس محافظت شود.  هــدف آن محافظت مادر و نوزاد از تیتانوس {(یا Maternal and Neonatal Tetanus (MNT } میباشد.

   • ضرورت :-  پالیسی جهانی واستراتیژی ملی است که تحت پوشش توکسوئید تیتانوس( TT یا Td ) بین خانم های حامله و آنهای که مستعد هستند ، واکسین کاملاً  بوجه احسن انجام شود .

   - درآن نواحی ازکشور هایکه خطر بلند تیتانوس برای مادر و نوزاد (یا(MNT   موجود است ، استراتیژی و پلان کامل در مقابل خطر بلند "  بشمول واکسینیشن خانم هایکه در عمر طفل آوردن است  در پلان میباشد.

  - در جامعه ؛ تمام خانمهای حامله در کلینیک حمایه مادر (Antenatal) ویا توسط تیم صحی رسیدگی میشود.

  - کارمندان حمایه مادران حامله Antenatal Care (ANC)   بخاطر معافیت سازی( immunization ) مقابل تیتانوس تمرینات نموده اند .

  - به واکسین ، تجهیزات و لوازم ( مانند یخچال ، سورنج ، سوزن و غیره)، ضرورت است تا  immunization  تیتانوس را انتقال و در سهولت های صحی ، خصوصا در  کلینیک یا سرویس حمایه طفل و مادر)  ANC    ) قابل دسترسی باشد .

   -  سیستم نظارتی بر واکسییشن تیتانوس درجای و موقع آن ، بشمول راجستر امونایزیشن ، کارت واکسین افـراد ، و درج حالت صحی مادر مهم و تاثیرگذار است .

   - برای تمام خانم های حامله کارت امونایزیشن فـردی صادر شود ، تا در هر ویزت ANC  وهمچنان با دیگر سیستم های صحی در تمام حیات آن باید در فهرست قابل دسترسی باشد .

   - فعالیت های تعلیمی صحی از طرف وزارت صحت عامه انجام داده شود تا جامعه در باره اهمیت  معافیت مقابل تیتانوس آگاهی زیاد حاصل نمایند.

   -  تیتانوس نوزاد و مادر شامل سیستم نظار  surveillance عمومی و ملی  هستند .

  (surveillance پروسه مراقبت و نظارت است که بعوض قرنطین استفاده شده تا از انتشار انتان جلوگیری و کنترول شود)

   • معیار ثابت:-  ارائه کنندگان صحی  حمایه طفل ومادر ، خصوصاً باید که :

   - استندرد های جهانی را بخاطر وقایه و جلوگیری از انتان در تمام  مراحل پیروی و تعقیب کنند.

   - اگر خانم زخم مستعد به تیتانوس دارد ، بشمول خانم که تحت تهدید یا دستخوش  به سقط غیرمحافظتی است ، در مقابل خطر آینده از تیتانوس به معاف سازی عاجل آن اقـدام شود( درجدول 1 ببینید). اگر زخم بزرگ است و احتمال منتن شدن با گرد و خالک دارد ویا وسایل ملوث با مدفوع حیوانات باشد علاوه  بر وقایه از تیتانوس ، امونوگلوبین نیز داده شود.

 • قبل از توصیه واکسین ، بوتل که حاوی( TT  ) tetanus toxoid است خوب شور و تکان داده شود تا رسوبات کاملاً با مایع حل گردد . اگر مشکوک بودید که واکسین یخ زده و گــرم شده است ، بخاطر بررسی آسیب آن از تست لرزش shake test استفاده کنید. واکسین قبلاً یخ زده نباید تجویز و استفاده شود.

   - در سرویس ANC  ، حالت معاف سازی خانم حامله را ، بدون آنکه ادامه حمل آن درنظرگرفته شود ، حتی با توجه به تاریخچه ویا کارت آن بررسی گردد . اگر خانم واجد شرایط  آن باشد باید توکسوئید تیتانوس تجویز شود.

 - اگر خانم در سابق  واکسین نه شده بود و یا حالت معاف سازی آن فهمیده نمی شد و ناشناخته بود ، دو دوزاژ از  TT / Td  جدا گانه یکماه  قبل از ولادت ، و دوزاژ آینده را مطابق به جدول -1  بدهید .

  - اگر خانم 1- 4 دوزاژ توکسوئید تیتانوس را در سابق قبلا گرفته بود ، یک دوزاژ  TT/Td  قبل از ولادت تجویز شود ( در مجموع  5 دوزاژ کاملاً عمر طفل آوری را محافظت میکند ).

جـدول1 – برنامه امونایزیشن توکسوئید تیتانوس برای خانم هایکه درعمر طفل آوری ، و خانم هایکه حامله هستند و سابق TT, Td ویا DTP^a  نگرفته اند .

تصور مدت محافظت که انتظار میرود . Expected duration of protection	چه وقت توکسوئید را بدهید . When  to give	مقدار TT یا Td (نظربه کارت یا تاریخچه). Dose of TT or Td (according to card  or  history
Non	در ویزت اول یا هرچه زودتر در زمان حاملگی At first contact  or  as early  as possible in pregnancy	دفعه 1
از 1 – 3  سال 1 – 3 years	تقریباً 4 هفته بعد از TT1 . At  least 4  week after TT1	دفعه 2
تقریباً 5  سال At least 5 years	تقریباً  6 ماه بعد از TT2 یا زمان بعد از حمل At  least 6  months  after TT2 or during subsequently pregnancy	دفعه 3
تقریباً 10 سال At least 10 years	تقریباً یک سال بعداز TT3 یا یا زمان بعد از حمل .  At  least one  years  after TT3 or during subsequently pregnancy	دفعه 4
تا پایان طفل به دنیا آوردن و ممکن زیادتر .  For all childbearing age years  & possible longer	تقریباً یک سال بعداز TT4 یا یا زمان بعد از حمل .  At  least one  years  after TT4 or during subsequently pregnancy	دفعه 5

منابع آن  ^aSource: Core information for the development of immunization policy. 2002 update. Geneva. World Health Organization, 2002 (document WHO/ V&B/02.28), page 130.

   - اگرخانم ثبوت و نوشته واکسینیشن زمان نوزادی ، طفولیت ویا شباب را که حاوی واکسین تیاتانوس باشد دارد (مثلا  از  DTP, DT, Td, TT ) مطابق به جدول 2  تجویز گردد .

   - برای خانم هایکه در زمان حـمـل محافظت ومصئون شوند ، دوزاژ آخری توکسوئید تیتانوس باید که حـد اقـل  دو هفته قبل از ولادت تجویز شود.

   -  گزارش دوزاژ استندرد معاف سازی توکسوئید تیتانوس که داده شده درج راجستر و هم در کارت واکسین طفل ویا در کارت صحی مادر ثبت گردد. کارت امونایزیشن یا معاف سازی طفل را خانم نزد خود نگهدارد

جدول2 – خطوط رهنمایی معافیتی توکسوئید تیتانوس در خانم هایکه در سابق در نوزادی ، در طفولیت و در ^b شباب adolescence^b     معافیت اخذ نموده اند .

Age at last vaccination	Previous immunizations (base on writing recards)	Recommended Immunizations	Recommended Immunizations
....	.....	At present contact/pregnancy	Later (at intervals of atleast one years
Infancy	3 DTP	2 doses of TT/Td (min.4 weeks interval between doses)	1 dose of TT/Td
childhoold	4 DTP	1 dose of TT/Td	1 dose of TT/Td
School age	3 DTP + 1 DT/Td	1 dose of TT/Td	1 dose of TT/Td
School age	3 DTP + 1 DT/Td	1 dose of TT/Td	None
Adolescence	4 DTP + 1 DT at 4-6 yrs + 1 TT/Td at 14-16 yrs	None	None

    ^b Adapted from: Galazka AM. The immunological basis for immunization series. Module 3: tetanus. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/EPI/GEN/93.13), page 17.

   - اگر کدام واقعه  تیتانوس در نوزاد شناخته شد ، یک دوزاژ توکسوئید تیتانوس را هرچه زودتر به مادر بدهید و طفل را مطابق به رهنمایی ملی تداوی نمائید . دوزاژ ثانوی را حـد اقـل باید  4 هفته بعداز دوزاژ اول بدهید ، و دوزاژ سومی حـد اقـل 6 ماه بعداز دوزاژ دومی داده شود . همچنان خانم های دیگری که درهمان منطقه زندگی میکنند و معافیت اخذ نکرده اند جستجو و مطابق آن واکسین شوند .

   - تمام واقعات تیتانوس نوزاد یا NT  را درج و به صلاحیتدار صحی ناحیوی راپور داده شود . در نواحی که کمی تهدید یا خطر NT  موجود باشد تمام واقعات باید جستجو و تدقیق گردند .

   - تمام واقعات تیتانوس که اگر درگروپ سن وسال دیگر واقع شده باشد بصورت جداگانه درج و راپور داده شود . واقعات تیتانوس مادر در هر جای که باشد باید بطور مثال از طریق راپـور برجسته شود .

ســـروی :

   • هدف و پالیسی جهانی و ملی(national) به ارتباط پلان  MNT  ؛ سهولت های صحی است.

   - ارائه کنندگان مراقبت ANC ، با جدول واکسینیشن آگاهی داشته و میدانند که چطور بررسی کنند که توکسوئید تیتانوس در کجا و چطور آسیب دیده است .   -  واکسین تیتانوس (TT   ) ویا Td    در سهولت های صحی حمایه مادر (کلینیک های حمایه مادر) به دسترسی قرار دارد.  -  کمیته – تعلیمات صحی اساسی باید کوشش نمایند  تا  پوشش معافیت ANC   و  TT  را  افزایش داده وعملی کنند .  - فعالیت های توسعوی و امدادی (یا Outreach activities) بصورت منظم کارکنند تا پوشش معاف سازی TT  و  ANC را افزایش دهند .

   • پروسه و مشخصه های خروجی :-  

   - بخشی از خدمات سرویس  ANC  خدمات معاف سازی از تیتانوس را مهیا و آماده میسازد .

   - خانمهای حامله حد اقـل با تطبیق دو دوزاژ توکسوئید تیتانوس ((TT2+)  ) نسبتاً معاف سازی شده ویا نوزاد " در زمان تولد محافظت سازی " نسبی شده ویا شود (PAB).

   - گزارش های ماهانه به ارتباط واقعات NT تکمیل ، و در زمان آن ارسال شود.

   • نتایج  ارقام بدست آمده (Otcome indicators):-

   - انـدازه وقـوعات تیتانوس در نوزاد ( هدف آن وقوع کمتر از 1 فی هزار در تولدات زنده در سطح ناحیه است ).

   - انـدازه وقـوعات تیتانوس در مادر.  

   • تیتانوس ؛ هرسال تقریباٌ 180 هزار نوزاد را{ حدود %5 از تمام وفیات نوزاد (ارائه سال 2002)} و زیادتر از 30 هزار خانمها را (تقریبا %5 از تمام وفیات مادران ) در سراسر جهان از بین میرود .

   - اگر مادر با تعداد و دوزاژ مناسب واکسین توکسوئید تیتانوس معاف سازی نشده باشد ، نــه مـادر ،  و نــه ،  نــوزاد در مقابل تیتانوس در زمان ولادت محفوظ میباشد . سبب بیماری تیتانوس را توکسین میسازد که کلوسترایدیوم تیتانی در اثنای نشونمای غیرهوازی(عدم موجودیت هوا و اوکسیجن) تولید میکند .  انتان (سپور بکتریا) بطور کلی  در جهان در خاک موجود بوده ، که از طریق خراشیدگی ، شـق جلدی ویا نسج مرده ،  مانند زخــم  ویا در زمان قطع کردن سره (ناف) از محیط گرفته میشود. فقر وتنگدستی ، عدم مراعات حفظ الصحه ، و محدودیت کمک های سرویس صحی ، تهدید و خطر MNT  را  زیاد میسازد.

    - ارگان WHO چنین تخمین میزند که فقط %5  واقعات  NT  راپور داده میشود ، حتی از کشور هایکه سیستم های نظارتی پیشرفته دارند. در سال 1989 ، زمانیکه اسامبله صحی جهانی برای محـو NT   فراخوانده شد ، از 161 کشور ،  110 کشورانکشاف یافته فکر میکردند که ( تا اواخر سال 2004) تیتانوس محـو میشود.  UNICEF, WHO  و  UNFPA  در سال 1999 بخاطر محو آن موافقه کرد که در سرارسر جهان در سال 2005 نشستی داشته باشد.  هدف از محو آن چنین است که  واقعات  NT  پایانتر از  یک فی 1000 در تولدات زنده در هر نواحی ازکشور ها کاهش یابد ، این تعریف همچنان بمفهوم رای دادن برای حذف تیتانوس در مادر نیز استفاده میشود .

   • تاثیرات واثربخشی  Efficacy and effectiveness  :-

مقصد از تجویز واکسین برای مادران حامله و درعمر بارآوری محافظت از تیتانوس و محافظت از نوزاد شان در مقابل  NT  میباشد.  - واکسینیشن تیتانوس سویه انتی بادی محافظتی را در زیادتر از %80  ازگیرنده ها تولید میکند . دو دوزاژ آن مدت 1- 3 سال حمایوی را ، اما بعضی مطالعات حتی مدت طولانی تر محافظتی را  نشانداده است.

   •    - واکسین تیتانوس که در زمان حاملگی داده میشود بیخطراست.

   • اسپور تیتانوس درمحیط درهمه جا بوده ، فلهذا ؛ ریشه کن سازی آن از لحاظ شناخت زیست امکان پذیر یا عملی نیست. 3 استراتیژی اولیه ذیل برای ازبین بردن MNT اساسی و مهم است

   – پوشش بلند معاف سازی مادران حامله .

   – مراعات ولادت پاک .

   –  شناسایی  و اجرای اقـدامات اصلاحی در نواحی که تحت  تهدید بلند قرار دارد.

   • خدمات حمایه مادر یا  Antenatal services   یک فرصت مناسب را برای واکسیناسیون مادران حامله فراهم میکند.(( در جای که اگر پوشش  ANC کافی نباشد ،  گزینه زیاد میتواند جاگزین معاف سازی کتلوی زنان به سن وسال طفل آوری شود. یک خانم را که تقریباً در تهدید بلند باشد درحدو 120 دالر پول هنگفت را ضرورت دارد که با  استفاده از3 دوزاژ  TT/Td محافظت گردد. که از توان یک فامیل که اقتصاد پایان دارد بلند است)).   بازدید و بخاطرآوری به بیماران، ؛ تعقیب و فعالیت های توسعوی حمایتی در افزایش پوشش معاف سازی موثر هستند .

   - ارائه خدمات به بیماران که زخم آنها اسپور تیتانوس دارد،  بشمول مادران که تحت تهدید ودستخوش به سـقـط نا امن هستند ، نیز باید معافیت immunize  داده شوند. اگر این مادران در نظر گرفته نشده باشد ، تا زمانیکه اطمینان حاصل گردد  که اینها در آینده در معرض خطر نیستند محافظت شوند. اگر زخم بزرگ باشد ویا احتمال ملوث و منتن شدن سامان آلات با گرد وخاک ویا مدفوع حیوانات باشد ، علاوه بر وقایه از تیتانوس ؛ به امونوگلوبین نیز ضرورت خواهد داشت . بخاطر ادامه کنترول ازجریان ، حتی درجاهای که اگر منابع کم باشد نظارت بر جریان بسیار موثر و ضروری است.

   - با وجود بدست آوردن اطلاعات کامل و قابل اعتماد ، ثابت شده که در گزارش کـم ، مشکل است اثـرات آن نشان داده شود . در حالات  که سقط جنین ؛ غیرقانونی بـوده یا قابل قبول اجتماع نیست ، واقعات تیتانوس بعـد از سقط جنین نادیده گرفته شده و معمولاً حتی  میتواند بسیار کم گزارش داده شود .

   •  (جدول پائین - خلاصه مدارک مطالعات مربوطه فوق را نشان میدهد ). در ارقام مدارک ارائه شده از روش NICE استفاده ، و درکود گذاری آن از 1 (سطح بالا آن) تا 4 ( سطح پایین ) بکار برده شده .

   •  بخاطر جزئیات بیشتر ، همچنان در مقدمه برای استندردهای مراقبت های مادران و نوزادان و پروسه توسعه استندردها برای مراقبت مادران و نوزادان در (www. WHO int / making_prgnancy  دیده شود .

Study (Type & Level of evidence)			Papulation & setting		Objective & Intervention		Outcomes considered for the Standard		Results
3. Koenig et al. 1998 Observational study nested  in a  randomized controlled tria l 2+	41 571 non-pregnant adult women Bangladesh (Matlab cholera trial 1974) Baseline NT* mortality rate: 14.4/1000 live births			To assess vaccine Ž efficacy to reduce   mortality from NT 1 or 2 injections of tetanus toxoid vs control given to pregnant women			vaccine Ž efficacy rate Neonatal mortality on days 4–14 (suspected NT ) – 3 years post-immunization – 10 years post-immunization NT mortality – 10 years post-immunization			1 dose vs. control 91 (33-99 )  NS a NS	2 doses vs . control 56 (17-76 ) 48 (3-73) 74 (23-91 )
8. Szilagyi et al. 2003 Most recent substantive amendment August 2002 Systematic review 1++		41 studies; more than 50 000 patients (children and adults over 20 years of age) Community setting Australia, Canada, Denmark, New Zealand, USA Baseline immunization rate: – minimum 3% – maximum 95%				To identify effective intervention to improve immunization rate Utilization of patient reminder/recall systems		Increased immunization rate – minimum – maximum		Patient reminders vs. control NNT b 24 (17-35) NNT 34 (30-41)

* Neonatal tetanus ^aNon significant   ^b Number needed to treat

مــؤخـذ

  1- Tdap Vaccination During Pregnancy and Microcephaly and Other Structural Birth Defects in Offspring. [JAMA. 2016] 

       from PubMed .

  2 - Ramesh L. Renge,  Archana B. Patel,  Department of Pediatrics and  Clinical Epidemiology Unit, Indira Gandhi Medical 

        College,Nagpur, India.

  3 - who.int/reproductivehealth/.../immunization_tetanus.pdf

این بخش نظر به درخواست دوستان تهیه شد

(( برای فصل های دیگر - در طرف راست ؛ زیر آرشیف بالای تاریخ ها کلیک کنید - ویا- در زیر در

( طرف راست پست جدیدتر  -  مرکز  صفحه اصلی   - در  چپ پست قدیمی تر ) را کلیک کنید

صفحه عناوین دیگر بازمیشود. وبه همینطور باز کلیک کنید تا تمام فصل ها را دریافت کنید)). 

هم مسلکان ومحصلین گرامی این وبلاگ (( مطالب طبی برای محصلین طب)) یا

یا (  sehat-ba-hama.blogspot.com ) را با دیگر اهـل طب جهت استفاده شریک سازید.

     اثر - تهیه و ترجمه - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی عمومی

15 حوت 1396