فصل دوم پنديدگی ويا تومور

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی  . . . . . 

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل دوم

معاينه پنديدگی ويا تومور

      تاريخچه :- (فصل اول ديده شود) نقاط اختصاصی قـرار ذيل تعقيب گردد.

    1 – مدت پنديدگی ( Swelling):- سوال گردد که دفعه اول پندیدگی چه وقت پيدا شده؟ مثلاً مننگوسل و ساکروکوکسيجيل
تيراتوما ، اززمان ولادت موجود ميباشد. اما :
 • درحالات التهابی ، مدت پنديدگی کوتا بوده خصوصاً با درد توأم ميباشد. درحاليکه 
 •  درنيوپلاستيک ، نسبتاً طولانی بوده وبا درد خفيف يکجا ميباشد
 • اگر مدت آن طولانيتر باشد ، احتمال سليم بودن آن زيادتر موجود است . بايد بخاطر داشت که مدت کوتاه در تومور خبيثه ، و مدت طولانی در التهاب مزمن نيز موجود ميباشد. بعضاً تاريخچه مريض فريبنده ميباشد. مثلاً يک کتله بدون درد ، ميتواند که از مدت طولانی موجود بوده ، بدون آنکه مريض آگاه باشد. زمانيکه مریض متوجه ميشود فکر ميکند که تازه پيدا شده است. بعضی پنديدگی هاي که بدون درد بوده وتصادفاً کشف شده احتمالاً ميتواند که نيوپلاستيک باشد.

      2 – طريقه شروع آن :- پنديدگی چطور شروع شد؟ ميتواند که فوراً بعـد از تروما پيدا شود. مثلاً هيماتوما ويا خلع عظام ، ويا اينکه بنفسهِ پيدا شده وبه سرعت پيشرفت نمايد، مثلاً درالتهاب يا inflammation. ويا بصورت ثابت بوده مثلاً در تومور خبيثه ، ويا آهسته و تدريجی بوده مثلاً در تومورسليم . بعضی اوقات پنديدگی ازيک حالت که قبلاً موجود بوده ميتواند منشه بگيرد. مثلاً کيلوئيد ازندبه سوختگی، قرحه از واکسين ويا سوراخ کردن گوش ، و همچنان ميلانومای خبيثه ميتواند که از mole ويا birth-mark منشه بگيرد.

     3 – شکل ومحـل حقيقی آن :- در يک کتله بزرگ محل اساسی وشکل آن که دفعه اول مريض آنرا درک کرده بايد فهميده شود. زيرا ميتواند که يک ارزش کليدی در ساختمان اناتوميکی که تومور ازآن منشه گرفته داشته باشد.

     4 – سير پنديدگی :- آيا به تدريج پيشرفت نموده ، ويا ازيک مدتی ثابت باقيمانده ، مثلاً تومورسليم . ويا اينکه بعـد از ثابت ماندن ماه ها ، و سال ها ، دوباره به پيشرفت شروع نموده ، مثلاً تبديل شدن ازسليم به خباثت، ويا بصورت دوامدار پيشرفت نموده ، مثلاً پيشرفت به خباثت ويا التهاب، ويا موجوديت تاريخچه کاهش درجسامت کتله ديده ميشود مثلاً در يک آفت التهابی مطلق ، ويا در يک تومورخبيثه که تحت تاثير التهاب قرار گرفته باشد.

     5 – د ر د :- 
•- محل درد - ديده شود که ، موضعی است ويا رجعی و انتقالی؟

•- وصف درد- که آیا بشکل Throbbing (لق زدن) است ويا Dull  (مبهم ) ويا Aching (درد ثابت ودوامدار)؟ مثلاً  
درد بشکل لق زدن وصف آفات التهابی است که تمايل بطرف تقيح دارد.
 سوال گردد که درد قبل از پنديدگی پيدا شده ويا بعدازآن ؟ پيدا شدن درد قبل ازپنديدگی دلالت به التهاب ، وبعـداز پنديدگی دلالت به تومور مينمايد. مگر در يکواقعه سارکوم اوستيوجنيک معمولاً درد متوسط عرض اولی آن بوده ، وقبل از ظاهر شدن پنديدگی موجود ميباشد
- درد در واقعات سليم و در کارسينوم مقدم وجود ندارد ( واين بدين معنی نيست که تمام کارسينوم نواحی مختلفه عضويت بدون درد شروع ميکند ). کارسينوم ثديه ، معـده ، رکتوم ، قضيب ويا رحم بدون درد شروع شده ، زمانيکه درد پيدا نمايد دلالت به اختلاطات ميکند. مثلاً تقرحی شدن ، ارتشاح يا  infiltration عميق ، واستيلا نمودن عصب وغيره.

     6 – تغيرات ثانوی :- اگرتغيرات تقـرحی ، سمارقی يا Fungation ، نرم شدن يا Softening پيدا شده باشد پرسان گردد که از چه وقت پيدا شده است.

     7 – پنديدگی متجانس :- از پنديدگی های مشابه سوال گردد، مثلاً نيوروفبرومتوزس ، diaphyseal aclasis. (مصاب شدن ديافيز است که بشکل ساختمان غضروفی پتالوژيکی تغيرميخورد).

     8 – باختن وزن :- از زمانيکه کتله پيدا شده آيا مريض وزن باخته است؟ مثلاً باختن وزن در يک تومور خبيثه.

     9 -  نکس Recure :- اگر بعـد ازعمليه جراحی دوباره پيداشد خبيثه ميباشد. مثلاً Paget’s recurrent fibroid ويا اگر قسمت از آن باقيمانده باشد ميتواند نيز دوباره پيدا شود. مثلاً پنديدگی های سيستيک.

معاينات فـزيکی

  سروی عمومی :- مريض مکمل مشاهـده گردد. آيا کدام منظره قابل توجه دارد؟ مثلاً کمخونی، Cachexia (یا تشوشات عمیق سوء تغـذی وصحی)، وغيره. آيا تب دارد؟  مثلاً درالتهاب (درسارکوم نيز ميتواند تب موجود باشد)

      A- تفتيـش    پندیدگی يا  Swelling :- به نقاط ذيل توجه شود:

• دروقت تفتيش، دست بالای پنديدگی گذاشته نه شود. بسيار دقيق تفتيش گردد تا کدام نقطه مهم از نظر دورنماند.

   a) تعـداد آن – واحد است ويا متعدد.

   b) موقعيت آن - مثلاً سيست درموئيد گذشته از خط متوسط بدن ، فقط در فوق زاويه يا Conthus وحشی چشم ويا در اطراف گوش نيز پيدا شده ميتواند .  آيا پنديدگی به استقامت افقی وعمودی توسعه پيدا نموده ويا با ساختمانهای مجاور خود سرحد معين دارد؟

   c) شکل واندازه آن- کروی است، بيضوی ، مخروطی ، ويا غيرمنظم است ؟

   d) رنگ آن –آیا سرخ است ويا ارغـوانی؟( مثلاً درهيمانجيوما ). ويا آبی است؟ ( مثلاً در Rannula يا تومور سيستيک زير زبان، و mucous Cyst )، ويا تاريک است ؟( مثلاً در ميلانوما ).

   e)- سطح آن- آيا لشم است؟ ويا تلم مانند قطعـوی ( Lobulated )، ويا غير منظم، مثلاً سطح پپيلوما با تشکلات يا پروسه های متعـدد شعبـوی پوشيده شده است. درحاليکه کارسينوم شکل سکواموزس ( ش2 )  يک تظاهر شکل گل کرم مانند را نشان ميدهد.

   f) کنار های آن- آيا محدود است ويا بدون آنکه کنار آن تعين شده بتواند شکل تورم عمومی را دارد. آيا سويق دار است ، ويا بيخـدار؟

  g) نبضان- آيا نبضان دارد؟ مثلاً توسع که همزمان با هر ضربه نبض درانيوريزم ودرتومور اوعيه ديده ميشود.

 h)   impulse يا تبارز آنی در سرفه – در واقعات که فکر میشود پنديدگی با يکی ازاجواف ذيل ارتباط داشته باشد؛ مثلاً با داخل بطن، صدر، Spine  ويا  Cranium ، از مريض سوال گردد که سرفه نمايد ومتوجه بود که در زمان سرفه ، آيا impulse پيدا ميشود ؟

    جـلـد روی Swelling :- درحالات التهابی جلد ناحيه احمراری واذيماوی ميشود.

•  موجودیت Sieve-like openings  ( منفـذهای شکل غربال مانند) که در داخل فوحه های آن پارچه های برنگ سفيد خاکستری مايل ، ودر رأس آن يک پنديدگی سخت عضلاتی قرار داشته باشد دلالت به Carbuncle مينمايد.

• جلد کش شده سخت يا  tense شفاف، واکثراً احمراری در بالای يک تومور که به سرعت بزرگ گرديده و وريد های تحت الجلدی آن نظر به تزايد وعايي معـوج متوسع ومملو ( ياEngorged ) باشد توجه بطرف سارکوما گردد.

• اذيمای جلدی خصوصاً بشکل پوست نارنج (Peau d’ orange) اکثراً در کارسينومای ديده ميشود که بطرف جلد ارتشاح نموده است.

•  صباغات جلدی در moles ، و  nevi و همچنان بعـداز مواجه شدن به مدت زياد ومتکرر به اشعه ايکس ديده ميشود.

• درمشکوک بودن Sebaceous  cyst (يا سيست سه به سه) نقاط آبی ويا تاريک جستجوگردد.

• اگرندبه موجود باشد تعين گردد که سبب آن عمليه جراحی است؟مثلاً شق منظم با داغ های محل دوخت، ويا از جروحات است مانند ندبه غيرمنظم، ويا از تقيحی؟(مثلاً ندبه depressed شده وندبه Puckered  چين خورده وتفلسی)

•  اگر قرحه موجود باشد (فصل 4 ديده شود)

      تاثيرات فشار :- بخاطر تاثيرات فشار در عضو مربوطه بايد که به ناحيه ديستال Swelling توجه گردد. مثلاً بوجود آمدن اذيما ازسبب تحت فشار قرار گرفتن بازگشت وريدی ويا لمفاتيک.(ش3) ويا ماؤفيت وضعيفی يا Wasting عضلات از سبب مصاب شدن عصب . 

ش 2 سکوامس سل کار سینوم

ش3- تاثیرفشاردریکواقعه سارکوم را نشان میدهد.اذیما از سبب ماؤفیت بازگشت وریدی وWrist drop ازاثرشمولیت عصب رادیال در آفت بوجودآمده است.

ش 4  -  میتود درک و تحریک تموج . انگشت P غیرفعال باشد وبا انگشتD  تحریک مشاهده شود

      B – جــــــــس :

      قرار ذيل دقيق سيستماتيک جس گردد. درغير آن دريافت های بسيار مهم وبا ارزش ازنظر دور خواهد ماند.

     1 – حرارت موضعی :- بايد اولتر تعين شود. زيرا که در اجرای مانوره حرارت موضعی نسبتاً بلند ميرود. حرارت موضعی بهتر است باخلف انگشتان لمس گردد. زيرا که وجه خلفی نسبت به وجه راحی انگشتان در مقابل حرارت زيادتر حساس بوده و باجلد نورمال ناحيه نزديک آن مقايسه وفرق آن ديده شود. بلند رفتن درجه حرارت موضعی در تمام حادثات التهابی حاد امريست حتمی ، لاکن بعضاً بلند رفتن حرارت در سارکوما بکلی معمول بوده خصوصاً در آن عظام  که ، در ناحيه مربوطه آن تزايد وعايي بوجود ميآيد.

     2 – Tenderness (وجـع يا تحريک درد با فشار) :- برعکس آنکه ، درد يک عرض است، وجع يک علامه ميباشد.
 •  اعراض چيزيست که مريض شکايت ميکند .  اما ؛
 • علايم چيزيست که طبيب آنرا دريافت ميکند. به فرق اعراض وعلايم توجه شود.
-  از مريض سوال گردد که ناحيه وجعناک ( Tender ) را نشان بدهد. از ناراحتی های غير ضروری اجتناب شود. در زمان جس نمودن ، بعـوض آنکه به ارتباط درد سوال های متکررگردد ، بايد که چشم ها مراقب طرز تظاهر زجرت در وجه مريض (ياFacial Expression ) باشد ، و نقطه که به حد اعظمی وجعناک است تعين شود. وجع اکثراً يک علامه حالات التهابی ميباشد نسبت به آنکه از يک  New growth ( تومور ) باشد.

    3 – وضعيت، وسعت، جسامت، وشکل Swelling که مشاهده شده ، اکنون در جس تائيد ، ويا ميتواند واضح شود که بزرگتر از آنست که در تفتيش تعين شده بود. تمام اطراف آن جس گردد تا حد ممکنه عمق آن بصورت واقعی تعين گردد ( هرسه ابعاد يا dimensions آن). اندازه نمودن Swelling  بهتراست که به سانتی يا انچ بيان شود ، بايد اطراف آن با يک پنسل خط کشيده شود تا درآينده تغيرات که در شکل وجسامت آن رخ ميدهد فهميده شده بتواند.

    4 – سطح :- تمام سطح پندیدگی جس گردد. آيا لشم است ؟ ( مثلاً در Cyst) ، Lubular است (مثلاً در Lipoma ، و درکتله غـدوات لمفاوی بزرگ شده )، ويا درشت غير منظم است (مثلاً درکارسينوما ).

    5 – کنار يا Edge :- تمام کنار آن جس گردد. منظم است يا دربعضی قسمت هاازهم فرق دارد. آیا بصورت قاطع تعين شده ميتواند(یعنیWell-defined است)؟ مثلاً دريک Lipoma . ویا در جس حوافی آن قاطع تعين شده نتوانسته بشکل غيرمحسوس ومبهم درساختمانهای مجاورآن عميق شده(یعنیill-defined است)، مثلاً درالتهاب وبعضی تومور های  خبيثه . اگر  Well-defined است واضح شود که لشم است مثلاً در يک تومور سليم ، ويا درشت وغيرمنظم است مثلاً در يک تومور خبيثه والتهاب مزمن . ابعاد يک Lipoma تحت الجدی  Well-defined بوده زمانيکه بالای آن فشار آورده شود در زير انگشت معاينه کننده ميلغزد ، که اين يک وصف پتوگنومونيک آن ميباشد. لاکن Cyst نيز Well-defined بوده وهنوز هم با انگشت معاينه کننده جس ميشود که وصف تفريق آن از Lipoma ميباشد.

    6 – قـو ا م  ميتواند که نرم ( در Lipoma )، سيستيک (در Cyst و آبسی مزمن )، معتدل يا Firm  (در فبروما )، وبصورت نسبی يا متمايل به سخت ( درکاندروما )، ويا سخت مثل سنگ يا Stony hard ( در کارسينوم ثانوی عقدات لمفاوی )، ويا Bony hard ( دراوستيوما، واوستيوسارکوما ) باشد .

 •   در پنديدگی های گازدار ( مثلاً درامفزيمای جراحی وگازگانگرين ) اگر بصورت آرام وملايم جس شود  Crepitus مخصوص احساس ميگردد.

 •  زمانيکه  Swelling  بشکل نرم ويا سيستيک  جس گردد بدين معنی است که در بين آن مايع است .

 •   قوام Swelling  های جامد از نرمی تا سختی شديد ، متغيير ميباشد. يک Swelling  بايد که در تمام ابعاد آن جس گردد که آيا تماماً با هم متجانس يا Uniform است ، ويا قابل تغيير Variable ؟.

•   تغييـر پذيری در قـوام يک  new growth اکثراً در خباثت جس ميگردد.

      آيا علامه  Pitting ( نقش فشار) باقی مي ماند؟ بخاطر تعين آن، فشار ملايم توسط انگشت بکار برده شود. فشار انگشت سبب ميشود تا مايع در نسج اذيماوی ( Edematous ) بيجا گردد. بعد از دوباره دور نمودن انگشت ، در جای آن علامه فرورفتگی يا  Pitting باقی مي ماند. اگر Pitting که ازاثر فشار بوجود آمده و توأم با سخت بودن نسج عضلی ويا التهاب باشد بطرف تقيحی شدن فکر ميگردد. آيا علايم Moulding  ( نقش چاپ سامان ) موجود است؟ بعضی Cyst های سه به سه ، و درموئيد وجود دارد که محتوی آن ماده خمير مانند نرم ( Pultaceous ويا Putty-like ) ميباشد ، طوريکه بالای آن فشار وارد گردد علامه Moulding به اشکال مختلف در آن باقی مي ماند.

   7 – تمـوج ( Fluctuation ) - دراين معاينه موجوديت مايع ( ويا گاز ) در پنديدگی تعين ميشود. برای تثبيت آن قواعد ذيل تعقيب گردد.

 (a) هميشه از هر دو دست طوري استفاده گردد ، که يک دست غير فعال گذاشته شود.

 (b) انگشتان هر يکی از دستان بشکل جداگانه بايد طوری دورتر جاگزين گردد که جسامت پنديدگی اجازه ميدهد.

 (c) انگشتان يک دست با فشار ثابت در يک قطب پنديدگی گذاشته شود، ودر قطب مقابل ، با انگشتان دست ديگر فشار تيز بخاطر بيجا ساختن مايع اجرا گردد ، حرکت مايع درانگشتان اولی احساس گرديده و همزمان بصورت Passive بلند ميشود  ( ش 4 ).

 (d) اگر کتله آزادانه حرکت ميکند ، در اينصورت کتله ميان انگشت اول و انگشت شهادت گرفته شود وبا دست ديگر همرای انگشت شهادت وانگشت اول فشار داده شود. خصوصاً اين ميتود در واقعات هايدروسل که در تونيکاوجينال باشد بکار ميرود.

 (e) تموج بايد در هردو پلان به استقامت زاويه يکديگر درک گردد. بصورت نورمال تموج دراستقامت عرضانی اقسام رخوه موجود بوده اما به استقامت طولانی الياف عضلی موجود نميباشد.

      بهتر است که از اين تست درکتلات متحرک کوچک استفاده نه شود. زيرا که احساس تموج کاذب از اثر حرکت تمام کتله پيدا ودر تحت انگشت مراقبت کننده جس ميگردد. در بعضی حالات بعـوض استفاده ازتست تموج بهتراست از تست Paget’s استفاده شود. مثلاً در يک کتله جامد مرکز آن نسبت به محيط آن معتدلتر( Firmer) جس گرديده ، درحاليکه در پنديدگی تميعی مرکز آن نسبت به محيط آن نرمتر Softer احساس ميگردد. اين تست بعضاً بصورت مطلق قابل استفاده نميباشد. احساس تموج زمانی فراهم شده ميتواند که کتله بسيار نرم باشد. مثلاً در Lipoma ، فيبروم نرم ،( مايکزوما )، وسارکوم که بسيار وعايي باشد. درپنديدگی های الاستيکی و Compressible نيز تموج کاذب درک گرديده ، لاکن قسميکه از اثر بيجا شدن مايع دريک پنديدگی پيدا ميشود، در اينجا ديده نـه شده و توسع نمي کند.

    8– تست نيمه شفافيت (Translucency):-(ش5) اين تست برای تثبيت مايع در  Swelling، وهم بخاطر تعين شفافيت ومکدريت مايع اجرا ميگردد. چراغ دستی کوچک دريکطرف پنديدگی کمی با فشار گذاشته شود وانتقال شعاع يا روشنی چراغ در سرتاسر پنديدگی مشاهده گردد. اما بهتراست که تست در تاريکی اجرا گردد، لاکن درسايه با بکار

بردن يک رول کاغـذی درطرف مقابل آن نيز اجرا شده ميتواند. تست درتمام ضخامت پنديدگی اجرا شود تا از انعکاس Translucency سطحی جلوگيری شود. بايد بخاطر داشت که انساج شحمی تحت جلدی بصورت نورمال translucent است. کتله هايکه مايع آن شفاف است، مثلاً هايدروسل ، سيستيک هگروما، Ranula، بورسا، مننگوسل وغيره اگر اقسام که آنرا پوشانيده نازک باشد  translucentاست. اما در سيست هايکه جدار آن ضخيم است، ويا مايع آن شفاف نيست نتيجه منفی است. مثلاً درسيست درموئيد، و سيست سه به سه. 9- ارجاعيت يا Reducibility:- کتله را فشار داده ودرجه ارجاعيت آن ديده شود. مثلاً درهيمانجيوما ، لمفانجيوما ،  Lymph Varix (يا اوعيه لمفاوی بزرگ ومعوج ) واريکوسل ، و Saphena Varix ومننگوسل وغيره که آيا کاملاً رجعی است ويا قسماً رجعی است.

ش5  -تست  Translucency  به کمک یک رول کاغذی

  
   10 – تست  impulse يا تبارز آنی در سرفه – در پنديدگی های تست ميگردد که احتمالاً بايکی از اجواف داخـل ارتباط داشته باشد. مثلاً در فتق های خارجی ، وآبسی ايليوپسوواس و ناحيه قطنی که در بطن ارتباط دارد ، و يا   Empyemanecessititis  که بصورت بنفسهِ در صدر باز ميشود ، ومننگوسل نخاعی ويا دماغی که در Spine ويا در Cranium ارتباط دارد تست ميگردد. در زمان معاينه :

•  کتله در دست محکم گرفته شود واز مريض سوال شود که سرفه نمايد. لاکن در يک طفل در زمان گريه نمودن معاينه گردد. هر نوع بلند رفتن فشار در پنديدگی ، در زمان فشار جبری موجوديت  impulse را در سرفه ثابت وتائيد مينمايد. در زمان وارد نمودن فشار جبری، فشار داخل بطن درواقعات بطنی ، واز جوف پلورا در واقعات صدری، وهمچنان فشار مايع دماغی شوکی در واقعات Spine و در Cranium فوراً بلند ميرود.

   11 – پلان اناتوميکی و Fixity آن :- از نظر موقعيت تعين گردد که آيا کتله با يکی از ساختمانهای ذيل، مانند جلد ، انساج تحت جلدی ، صفاق عميقه ، عضله ، اوتار  ، اوعيه ، عصب ، ويا عظام صرف در تماس است ، ويا التصاق دارد، ويا اينکه تثبيت يا Fixed است.

    Fixity آن با جلد :- کتله هايکه ازجلد منشه ميگيرد، مثلاً پپيلوما، اپيتليوما، Wart ، وسيست سه به سه، با حرکت دادن جلد حرکت ميکند. برای اينکه آيا جلد با پنديدگی تحتانی خود التصاق دارد ويا ندارد قرار ذيل تعين شده ميتواند.

 (a) جلد حرکت داده شود.

 (b) در نواحی مختلفه از فوق پنديدگی جلد بطرف بالا کش گردد.

     اگرجلد Fixed باشد هيچگاه نه حرکت داده شده ميتواند ونه بطرف بالا بيرون کش شده ميتواند که اينحالت در واقعات التهابی وکارسينوما ديده ميشود. همچنان در سارکومای که به سرعت پيشرفت نموده ، وجلد روی آن زياد تحت فشار قرار گرفته وکش شده باشد ، با آنکه با آن تثبيت نيست اکثراً غير متحرک ميگردد.

     تومورهای انساج تحت جلدی :- از جلد آزاد بوده و بصورت آزادانه روی عضله که قرار دارد حرکت ميکند. اگر يک لايپومای تحت جلدی به يکطرف حرکت داده شود جلد که آنرا پو شانيده برآمدگی (dimpling)، ويا چين خوردگی ( Puckering ) نشان ميدهـد. سبب آن کش شدن الياف ليفی  (يا Fibrous strands)  است که کاملاً تومور را عبور نموده  و از صفاق عميق به سطح تحتانی جلد ارتباط دارد.

    تثبيت در صفاق عميقه :- تشخيص مستقل آن مشکل است ، زيرا صفاق مجزا ازعضله نميتواند متقلص ياشخ گردد.

   تثبيت با عضله :- بايد دانست زمانيکه عضله درحالت استرخا باشد با وجود که تومور به آن تثبيت باشد ميتواند آزادانه حرکت نمايد. بخاطر آنکه ارتباط توموربا عضلات مجاور تست شود ، ازمريض سوال گردد که حرکات را اجرا نمايد که مربوط به عضله ، ويا عضلات خاصی باشد که در زمان کانترکشن با تومور ارتباط داشته ، ودرعين زمان پيشنهاد مقاومت درمقابل کانترکشن گردد تا شخی یا تقلص ( taut ) عضله بعمل آيد. اکنون مشاهده ميگردد که :

 (a) اگر کتله در تحت عضله قرار داشته باشد در جسامت کتله کاهش ديده ميشود.

 (b) اگربا عضله متحـد ويا داخل آن باشد بدون تغير باقي مي ماند.

 (c) اگرتوسط عضلات متقلص شده که در تحت آن است بطرف قدام تيله گردد متبارز ميشود. در زمانيکه عضله هنوز تحت کانترکشن است تست  Mobility کتله اجرا گردد. درجه تحرکيت فعـلی با تحرکيت قبلی مقايسه شود. اگر تومور با عضله التصاق داشته باشد در زمان کانترکشن غيرمتحرک ميگردد.  بهترين تست  Mobility ، در استقامت الياف عضله ميباشد ، نه به امتداد زاويه عرضانی آن . زيرا که به امتداد زاويه عرضانی محور،  در بالای عضله که متقلص شده امکان حرکات کتله موجود است.

      اگر عضله ويا وتر تمزق نموده باشد ، عضله متقلص گرديده ، که سبب تظاهر Swelling محدود ميشود. اينحالت نبايد با Swelling پتولوژيکی که غيراز تقلص عضله بوجود ميآيد مغالطه گردد.

     تثبيت با وتـر :- اگرکتله با وتر ، ويا عضله ارتباط داشته باشد زمانيکه عضله در مقابل يک مقاومت تقلص نمايد کتله Fixed ميگردد. لاکن اگر مقاومت دور ساخته شود ، و عضله اجازه بدهـد که مفصل حرکت نمايد ، بعـدازآن Swelling را ميتوان به امتداد عرضانی ( محور ) وتر حرکت داد. اگر عضله بدون تحرکيت وتر تقلص نمايد ، در وضعيت کتله و وتـر تغيرات کم مشاهده خواهد شد.

     تثبيت با اوعيه واعصاب :- اگرکتله با عصب ويا اوعيه ارتباط (Conection ) داشته باشد حرکات به استقامت طولانی محور اجرا شده نتوانسته ، لاکن به استقامت عرضانی آن اجرا شده ميتواند ( مثلاً به زاويه محوریا  axes)

       تثبيت با عظم :- کتله هايکه با عظم ارتباط دارند مجزا از عظم حرکت کرده نميتوانند.(فصل 9 ديده شود).

      12 – نبضان :- دست تانرا برای چند لحظه دربالای Swelling قراربدهيد ومشاهده نمائيد که آيا کتله نبضان دارد. در کتله که نبضان دارد حالات ذيل مدنظر باشد

(i)  درانيوريزم نبضان بشکل انبساطی يا Expansile مشاهده ميگردد .

(ii)  اگرکتله دربالای شريان قرارداشته باشد ، نبضان از شريان نبوده ، بلکه بشکل انتقالی يا Transmitted در زمان هر ضربان ميباشد.

(iii) درنيوپلازم وعايي - مثلاً درنوع Telangiectatic ودرسارکوم اوستيوجنيک ، بخاطر تشخيص تفريقی از يکديگر به پروسه ذيل توجه شود.

(a) اگر کتله درمسيرشريان عمده قرار داشته باشد بايد متوجه بود که يک انيوريزم هميشه درخط السير يک شريان عمده و بزرگ مشاهده ميگردد. درحاليکه نيوپلازم وعايي ، در هر نوع  موقعيت بوجود آمده ميتواند.

(b) ديده شود که نبضان نوع انبساطی است ويا انتقالی. نبضان انبساطی بدين معنی است، که بصورت حقيقی درهر ضربان؛ کتله به تمام استقامت ها توسع نموده، وبزرگ ميگردد.اما درنبضان انتقالی درحجم کتله کدام تغيری رخ نداده، صرفاً دراثر ضربان شريان که درتحت آن قرار دارد، کتله خفيف بلند ميشود که با دست احساس شده ميتواند(ش 6 ).

• برای واضح ساختن نوعيت نبضان؛ باید انگشت شهادت ازهردو دست، به دوطرف پندیدگی درمقابل يکديگر جداگانه گذاشته شود به قسميکه پندیدگی ديده شده بتواند. درنوع نبضان انبساطی؛ در هرضربان قلبی، انگشتان ازهم دور گرديده وبلند ميشود. اما درنوع انتقالی ؛ صرف کمی بلند ميشود. توجه بيشتر به جدا کردن پندیدگی از شريان گردد. مثلاً در واقعات که کتله در بالای ابهر بطنی قرار داشته باشد با وضعيت دادن مريض بشکل سجده کتله را ميتوان ازشريان جـدا ساخت ، که اگر نبضان انتقالی باشد برای مدت طولانی جس نميگردد. اگر نوع انبساطی باشد جس ميگردد.

   (c) دربالای شريان در ناحيه پراگزيمال Swelling فشار وارد گردد. تاثيرات آنرا بالای نبضان و جسامت Swelling  مشاهده نمائيد. در واقعات انيوريزم حجم کتله کاهش می يابد. اکنون فشار خفيف وارد شود و مشاهده گردد که هنوزهم حجم کتله که در تحت فشار است به چه اندازه ميباشد. دريک انيوريزم ، اگر توسط علقه کدام مانعه پيدا نه

شده باشد فشارپذير یا Compressible بوده کوچک ميشود.    (d) فشار دور شود- ملاحظه گردد که نبضان دوباره در Swelling پيدا شده ويا نه شده ؟  درانيوريزم حجم اولی خود را همزمان درمحدوده ضربان قلبی اخذ مينمايد.    (e) فشار در بالای شريان در ناحيه ديستال  Swelling وارد گردد - در انيوريزم سبب تزايد حجم و فشارآن ميشود.   (f) نبض در هر دو طرف Swelling همزمان جس گردد- درطرف ديستال انيوريزم ، اکثراً ضعيف و مؤخرنظر به طرف پراگزيمال آن لمس ميشود.

ش 6- پندیدگی درانیوریزم (A) درهرضربان درتمام استقامت توسع میکند. اما در تومور (T) درهر ضربان صرف پایان وبالا میشود

  

   (g) کوشش گردد که Swelling مجزا از شريان عمده يا اصلی حرکت داده شود. در انيوريزم حرکت داده شده نميتواند. تنها بسيار خفيف به جوانب قابل حرکت بوده ، اما به امتداد طول شريان قابل حرکت نمي باشد.

      در Cirsoid Aneursm که يک انيوريزم پنديده ومتورم ميباشد، دراينجا کتله متشکل از يک بندل يا خوشه از شريان بوده وعموماً در Scalp  مشاهده ميشود. درجس ؛ نبضان آن مشابه يک تجمع ازکرم زمينی احساس ميگردد.

     13 – رعشه Thrill :- در جس اگر Thrill احساس گرديد به آن توجه شود، واين معمولاً در Arterio venous Communication يا شنت شريانی وريدی پيدا گرديده و از فاصله دورتر در مسير اوعيه انتقال وانتشار ميکند.

( همچنان درگواتر اگزافتلميک نيز ميتواند Thrill موجود باشد).

     C  -  قــــر ع  :- 
معمولاً بخاطر تشخيص تفريقی  بين پندیدگی گازدار ، از مايع  ويا ازجامد ، بکار ميرود، که در گازدار طبليت يا Resonant، و دربعـدی آن اصميت يا Dull ميباشد. بعضی اوقات قرع بخاطر فهميدن وجع در بالای کتله عظمی مثلاً در Brodie’s Abscess   نيز بکار ميرود.

    D- اصـغـا :-
 تمام کتله هايکه نبضان دارد بخاطر شنيدن نفخه ازاستاتسکوب استفاده گردد. اگر نفخه اصغا گرديد ، تعين شود که نفخه سيستوليک است ويا دياستوليک ويا دوامدار است. مثلاً نفخه نوع Machinary murmur  ، در شکل  Aneurysmal Varix  قابل اصغا بوده و يک آواز  وزوز مانند ( Buzzing ) دوامدار ميباشد که در اثر مملو شدن در هر ضربان قلبی آواز آن زياد ميشود.

   E-   مقيا س  Measurement :- جسامت تومور ودرجه پيشرفت آن بفاصله های معين تعين گردد.

    F –   حرکات :- تمام حرکات مفصل مجاور بايد تست شود. هرنوع تغيرات و ماؤفيت واضح گردد.

    G –   عقدات لمفاوی :- دريناژ ناحيوی تومور بايد هميشه معاينه گردد ( فصل 3   ديده شود).

    H – بخاطرتاثيرات فشار:-

 (a) نبض در طرف پائين  Swelling جس گردد - وارد کردن فشار بالای شريان کبيره سبب ضعيفی نبض ميگردد. در تست ؛ اگر طرف اذيماوی باشد با وارد کردن فشارعلامه Pitting باقی مي ماند.

 (b) قدرت ، و حسيت عضله معاينه گردد (فصل 7  ديده شود). با مصاب شدن عصب، اتروفی وفلج عضله بوجود آمده وحسيت از بين ميرود.

  (c) عظم که درتحت کتله قرار دارد بخاطرفشردگی که از اثر فشار( Pressure  Erosion )  پيدا ميشود معاينه گردد چنانچه در انيوريزم، وسيست درموئيد در بالای قحف ونواحی ديگر به مشاهـده ميرسد.

معاينات عمومی

      در واقعات growth خبيثه- بايد ميتاستازس ثانوی پاليده شود. معاينه صدر بخاطر موجوديت تصلب ، ويا انصباب پلورايي نيزاجرا گردد. در واقعات سارکوما، ميتاستازس ريوی بکلی عموميت داشته وهمچنان راجع به بعضی اعراض مثلاً سرفه ، سرفه با بلغم خوندار يا Hemoptysis ، ويا درد درصدر نيز استجواب شود. کبد معاينه گردد- زمانيکه ميتاستازس کارسينوما ، ويا از ميلانوم خبيثه درکبد جاگزين گردد ، کبد بزرگ گرديده ، وجعناک ، سخت ونودولار ميشود. اگر يک کتله مشابه کانديلوما ويا گوما موجود بود بخاطر تحری داغ استگمای سفليس معاينه گردد.

تحقيقات اختصاصی

   1 – معاينه خون - بخاطر ليوکوسيتوزس، انيمی ، تعامل W.R  و  Sedmentation Rate   وغيره معاينه گردد.

   2 – معاينه ادرار - در واقعات کاربنکل از نظر شکر معاينه گردد.

   3 – بـذ ل – مواد بذل شده از نظر ، فزيکی ، کيمياوی مايکروسکوپی ، وباکتريولوژيکی معاينه گردد.

   4 – معاينه اکسريز ،CT.Scan، و MRI درماؤفيت عظمی :- کليشه راديوگرافی يک  Erosion ( تخريب سائيدگی مانند) را درآن ناحيه که عظم درتحت انيوريزم ويا سيست درموئيد قرار دارد نشان خواهـد داد.   

    5 –معاینه اولتراسوند ، در تشخیص تفریقی پندیگی های سیستیک از جامد نیز کمک زیاد مینماید

    6- بيوپسی :- يک پارچه از انساج growth اخذ و از نظر مايکروسکوپی معاينه گردد. عقيده برآن است که شق نمودن تومور خبيثه پيشرفت موضعی تومور را تنبه ميکند. تزايد وقوعات آن درفاصله های دورتر اگر همرای کارد دياترمی مقطع اخذ گردد رخ نميدهد.

    7 - معاينات پتالوژيکی :- بعـداز آنکه  تومور اخراج گرديد از نظر پتالوژيکی معاينه گردد.

    8 – تعـقـيـب بعـدی :- واقعه بخاطر نکس تومور تعقيب گردد.

تشخيص پنديدگی

بخاطر تشخيص دقيق Swelling ، برعلاوه تعين ارتباطات کتله باجلد ، انساج تحت جلد ، عضلات ، اوعيه ، عصب و عظم، همچنان بايد توجه گردد که آيا کتله ولادی است ، ويا ترضيضی ، ويا التهابی ، ويا نيوپلاستيک ، ويا قسم ديگر.

    پندیدگی (یا Swelling ) ولادی :- مثلاً مننگوسل ، سيست درموئيد ، تيراتوما از زمان ولادت موجود ميباشد. دراينجا بعضی پندیدگی های هستند که منشه ولادی داشته اما در زمان ولادت مشاهـده نگرديده و در سال های بعـد از ولادت مشاهده ميشود. مانند سيست برانشيل ، سيست تايروگلوسل ، و سيستيک هگروما.

     Swelling تروماتيک :-  این نوع پنديدگی دفعتاً به تعقيب يک ترضيض پيدا ميشود. مثلاً هيماتوما ، تبارزعظم در کسور وخلع ، و کتله عضلی از سبب تمزق يا Rupture .

     Swelling التهابی :- بشکل حاد ويا مزمن ميتواند که بوجود آيد.

•- وتيره کلاسيک موضعی درالتهاب حاد ؛ برای بار اول توسط مؤلف Celsus بيان گرديده است که عبارتند از:

- حرارت Heat ، احمرار Redness ، پنديدگی يا Swelling ، ودرد Pain ، و متضرر شدن وظيفه ميباشد .

• همچنان اعراض کلاسيک التهاب حاد درحادثات سارکوم که پيشرفت سريع دارد نيز مشاهده ميگردد. مثلاً درسارکوم اوستيوجنيک ، حرارت موضعی بلند رفته ، احمرار موجود ، و پنديدگی مشاهده ميگردد. درد حتی قبل از تظاهر پنديدگی موجود ميباشد. پس گفته شده ميتواند که وتيره کلاسيک التهاب تنها منظره تشخيص التهاب نميباشد.

• بنابرين؛ توجه بايد برای کشف ودريافت منظره های گردد که خصوصيت وصفی برای التهاب بوده ونه از سارکوما. که اينها عبارتند از

- Brawny induration (یا  سخت شدن ماهيچه های عضلی ).

-  اذيما ( چنانچه توسط فشار ، فرورفتگی بشکل Pitting تظاهرميکند )، و

-  وجع نسبت به کارسينوما درالتهاب بسيار شديد ميباشد.

•  اگر برعلاوه علايم فوق ؛ تموج در مرکز کتله موجود باشد دلالت به تقيح ميکند.

•  عقـدات لمفاوی مربوطه متأثرگرديده و علايم لمف ادينيت حاد ( برعکس سارکوم ) موجود خواهد بود.

•  حالت تشوش عمومی و تغير درترفع حرارت بدن ، نظر به شدت انتان اکثراً موجود بوده ، در زمانيکه تقيح تأسس نمايد حرارت بشکل Hectic ( مانند تسمم سپتيک ويا توأم با T.B ) تغير ميخورد

•  در واقعات سارکوم حرارت بدن احتمالاً خفيف بلند رفته ، لاکن هيچوقت بشکل Hectic نميباشد. درالتهاب ؛ ليوکوسيتوزس نسبتاً ثابت ميباشد.

    التهاب مزمن - در شکل خفيف آن منظره فوق را نشان ميدهد. بعضی اوقات تشخيص التهاب مزمن ، از growth خبيثه مشکل ميشود. Fixity ، حرارت موضعی ، کنار منتشر ومبهم يا ill-defined التهاب ، وحتی ترفع حرارت بدن ميتواند در  growth خبيثه که به سرعت پيشرفت نموده است موجود باشد.

•  درالتهاب ؛ هميشه در هر وقت و زمان تاريخچه کاهش در حجم  پنديدگی ديده شده ميتواند . اما ؛

•  يک تومور به تدريج بزرگتر گرديده ويا حجم آن ثابت باقی مانده ، لاکن نادراً کاهش می يابد.

     پنديدگی های نیوپلاستیک (ش7 ):- پنديدگی ميتواند که سليم ويا خبيث باشد. يک تومور سليم به آهستگی پيشرفت نموده دارای کپسول ميباشد وآزادانه حرکت ميکند. درحاليکه تومور خبيثه به سرعت پيشرفت نموده در انساج مجاور ارتشاح يا infiltrate مي نمايند. به همين ترتيب در صفحه آخر Fixed ميشود. تغيرات ثانوی مثل تقـرح و استحاله يا degeneration  نيز در واقعات خبيثه اکثراً زياد است. اگر ميتاستازس مشاهده گردد کدام شکی درخباثت تومور باقی نميماند. بعضی اوقات خصوصيت خبيثه تومور تا وقتی شناخته نمي شود که بعـد از خارج نمودن دوباره نکس نمايد.

 همچنان هميشه نميتوان گفت که صفحه مقدم تمام کارسينوما ها بدون درد ميباشد. قبل از تشخيص خباثت انتظار بخاطر پيشرفت درد ، محض توموری را که قابل عمليات است به غير عملياتی تبديل کردن کدام سودی ندارد. با وجود آنکه سارکوما اکثراً در نزد جوانان ، و کارسينوما اکثراً در عمر پيشرفته واقع ميشود، بآنهم تاکيد ميگردد که به عمر مريض بسيار اهميت داده نه شود. زيرا وقـوعات برعکس( Revers ) آن به دفعات هنوز هم معمولاً مشاهده ميشود.

دراينجا تومور های معينی وجود دارد که در شروع سليم بوده لاکن ميتواند که به خباثت انتقال يا تغيرشکل نمايد. زمانيکه اگر تغيرات ذيل بوجود آيد اشتباه خباثت ميرود.   (i) در يک تومور که بدون درد است درد بوجود آيد.   (ii) حجم آن بعـد از يک توقف مؤقتی ماه ها وسال ها دوباره زياد گردد.   (iii) Vascularity آن زياد گرديده وتوأم با بلند رفتن حرارت موضعی باشد. وريد های تحت جلدی پنديده ومعوج شده باشد.   (iv) تومور در جلد وساختمانهای مجاورآن خصوصاً عصب ،  Fixed و ارتشاحی شده باشد . مثلاً عصب Facial  در واقعات تومور Parotid .

ش7 پنديدگی ( تومور) نيوپلاستيک در  وجه

    پنديدگی های جلدی وتحت جلدی – از اثر عـوامل ذيل پيدا ميشود :
 انتان مثلاً سرخباد يا Erysipelas ، سلوليت ، آبسی ، Boil يا ( Carbuncle-(Furuncle و Nodular Leprosy - تومور سليم وسيست مثلاً پپيلوما ، سيست های سه به سه ودرموئيد ، فبروما ، کيلوئيد ، لايپوما ، نيوروفبروما ، هيمانجيوما، لمفانجيوما ( سيستيک هگروما ) - growth خبيثه مثلاً سکواموزسل کارسينوما ، بيزل سل کارسينوما ، ميلانوم خبيثه و سارکوم.

    پنديدگی های عـقـدات لمفاوی ( درفصل غـدوات ديده شود.)

    پنديدگی های که با عضله وشيت اوتار ويا بورسا ارتباط دارد در بخش های اختصاصی آن ذکر شده است. بايد دانست تومورهايکه ازالياف عضلی منشه ميگيرد بسيار نادر است. معمولاً فبرو سارکوما از شيت عضلی ويا از انساج فيبرس بين العضلی منشه ميگيرد. پنديدگی های که باعظم ارتباط دارد  فصل 9  ديده شود.

تشخيص تفريقی

     سرخباد Erysipelas :- لمفانجيت منتشر جـلـدی بوده ، و اکثراً با خارش ( Scratch) تعقيب ميشود. خصوصاً

کيسه سفن ، و  وجه  را  مصاب ميسازد ( ش 8  - A  و B ) .  اينحالت توسط اعراض عمومی توکسيميا، وموجوديت Rash یا احمرار که به زودی ، ويا بعدتر در بالای آن وزيکول ظاهر ميگردد شناخته ميشود.

ش     8  -     A  و B     سرخباد  Erysipelas

    زمانيکه وزيکول تمزق نمايد افرازات سيروزيتی ازآن خارج ميشود. پنديدگی که در نواحی انساج حجروی شُل وآزاد يا Loose قرار دارد قابل توجه بوده ، مثلاً آنهايکه در Orbit  وکيسه سفـن قرار دارد نظر با اذيمای که انساج تحت جلدی دارد مشابه Cellulitis معلوم ميشود. درتشخيص تفريقی Erysipelas حقيقی از Cellulitis  نقاط ذيل مساعدت مينمايد که در موجوديت آن بايد Erysipelas بفکر باشد.

 (i) موجوديت اندفاعات احمراری جلدی Rosy-Red Rash ، که با فشار ازبين ميرود ودارای يک احساس شخی يا Stifness ميباشد.

 (ii) کنارهای آن غير منظم تيز ومشخص بوده و از سويه جلد بلند تر ميباشد که نسبت به مشاهده با چشم ، در جس با

انگشت بهتر فهميده شده ميتواند. (iii) محتوی وزيکول ها سيروم ميباشد قيح نميباشد.  (iv) در واقعات وجه ؛ علامه Milian’s ear Sign موجود ميباشد مثلاً   Erysipelas ميتواند که در صيوان گوش (یا Pinna) انتشار نمايد ( تاثير آن جلدی است ). درحاليکه در  Cellulitis نميکند. علت آن التصاق صميمی جلد با غضروف گوش ميباشد.    التهاب حجـروی Cellulitis :-  التهاب منتشر انساج تحت جلدی  و شيت يا الياف عميقه تحت جلدی (یا Fascia) بوده که به تقيح وتموت انساج ويا

حتی گانگرين خصوصاً که توأم با ديابت باشد خاتمه مي يابد. ( ش9  A- و B)
• طرف مصاب شده پنديده ، زياد گرم ، و وجعناک ميشود.

•  بشکل سخت واذيماوی جس گرديده وبا فشار علامه Pitting باقی ميماند.

•  کنار های آن نامشخص يا indefinite ميباشد ( امابرعکس آن در Erysipelas مشخص است).

•  اوعيه لمفاوی ناحيوی بشکل خطـوط احمراری معـلوم ميگردد که دلالت به بوجود آمدن Lymphangitis ميکند.

•  عقـدات لمفاوی ساحه دريناژ ، منظره کلينيکی لمف ادينيت را نشان ميدهد.

•  تشوشات اساسی مثلاً تب، وتوکسيميا درسلوليت هميشه بدرجه های مختلف ديده ميشود.

• سلوليت ميتواند در نواحی مختلفه عضويت پيدا شود لاکن در Scalp  وکيسه سفن زيادتر واقع ميشود. بايد بخاطر داشت که سلوليت کيسه سفن اکثراً زياد تر ازسبب  Extravasation ادرار ميباشد.

      دراطفال- سلوليت که در نزديک مفاصل بوجود آمده باشد ، بايد که هميشه اوستيومياليت حاد مـد نظر باشد.

 ( زیرا که آبسی تحت سمحاقی « يا Subperiosteal abscess » بوده که در انساج حجروی بازگردیده است ).

      آبسـی :- آبسی به اشکال مختلف ديده ميشود.

 (1) -آبسی پيوجنيک معمولاً مرحله آخری سلوليت ، ولمف ادينيت ميباشد.

•  زمانيکه قيح تشکل نمايد خصوصيت درد ، بشکل لق زدن تغير مينمايد. علايم بسيار مهم آن عبارتند از:

•  ناحيه پنديده وگرم بوده ، کاملاً وجعناک ومتموج ميباشد. اما تشخيص آبسی های عميقه ميتواند مشکل باشد.

•  علايم بسيار وصفی تقيـح عميقه ، سخت شدن ماهيچه های عضلی ( brawny induration)، ويا اذيمـا بوده که با فشار علامه Pitting در جای آن باقی ميماند. اين علامه يک حالتی ازالتهاب حجـروی بوده ، که در اطراف تجمع قيحی بوجود ميآيد.

•  در Parotitis تقيحی ، نظربه موجوديت صفاق ضخيم که در فـوق آن قرار دارد Fluctuation درجس درک شده نميتواند. لاکن اذيمای سخت عضلاتی ، اگر موجود باشد لازم است که شق گرديده تا قيح خارج گردد.

     (2)- آبسی Pyemic :- دراينحالت امبولی منتن توسط دوران خون در نواحی مختلفه عضويت جاگزين گرديده وآبسی های متعـدد را بوجود ميآورد. اين آبسی ها معمولاً در پلان تحت صفاقی ( Subfascial ) واقع شده و بشکل non reacting يا بدون عکس العمل ميباشد. مثلاً اعراض کلينيکی حاد ندارد. چندين عـدد از اينها ميتواند بوجود آيد. ويا زمانکه يکی آن شق گردد ، بعـدازآن ؛ يکتعـداد ديگر از آن ميتواند بوجود آيد. از نظر کلينيکی Pyemia متصف است به  Rigors يا لرزه شديد که توسط عـرق بسيار زياد تعقيب ميشود.

     (3)- آبسی بارد :- عموماً در انتانات عقـدات لمفاوی ، و انتانات عظمی که عامل آن توبرکلوز ميباشد ديده ميشود.

•  آبسی بارد مانند آبسی Pyemia   نيز  non reacting بوده ، مايع در داخل Swelling به فشار پائين ميباشد.

•  درد ، و وجع ، هيچگاه ملاحظه نميشود. خصوصيت سختی وشخی عضلی یا brawny induration  که درآبسی پايوجنيک موجود بود دراينجا موجود نبوده که توجه را جلب مينمايد.

•   تشخيص آبسی بارد از اثر Caseation ( یا نکروز انساج بشکل پنير مانند ) گذاشته ميشود.

  آبسی بارد از سبب توبرکلوزعظمی:- معمولاً درفقرات، اضلاع، عظام ، ومفاصل نهايات ديده ميشود وبا يکحالت وخصوصيت معين ظاهر گرديده و در امتداد يک پلان معين اناتوميکی انتشار ميکند (بخش اختصاصی آن ديده شود)

     Boil  ويا  Furuncle :-  انتان فوليکول های موی ، ويا غـده سـه به سـه بوده ، که عامل آن استفـلوکوک ايريوس ميباشد. تمام منظره التهاب حاد مثلاً پنديدگی ، احمرار، درد ، وجاع ، واذيما در آن ديده ميشود. بعـد از دو ويا سه روز يک Pustule ( تجمع قيحی ) درقسمت فوقانی پنديدگی پيدا گرديده و باز ميشود ، که درعمق آن اقسام متموته سبز مايل آشکار ميگردد. با دور کردن اقسام متموته جوف عميق مرئي گرديده که با نسج گرانيوليشن فرش شده ميباشد و معمولاً بطرف شفـا ميرود. اگر اينحالت سبب  Slough ( تموت انساج ازاثر ترومبوزس منتن ) گرديده و بـه انساج تحت جلدی ادامه پيدا نمايد تحت گروپ   infective gangrene  قرار ميگيرد.

ش 10 کاربنکل

Carbuncle :- ( ش10) نيز آفت گانگرينه منتن بوده ، مانند Boil به عين شيوه پيدا ميشود. مگر تاثيرات آن بسيار وسيع بوده ، و ميتواند که توأم با مرض ديابت باشد. زيرا که ديابت هميشه زمينه مساعـد را به Carbuncle ميسازد. همچنان بايد بخاطر داشت که بعضاً ، بعـوض آنکه ديابت حقيقی موجود باشد ، يک حالت گلوکوزيوريا که زيادتر از سبب توکسيک ميباشد نيز بوجود ميآيد. Carbuncle اکثراً در ناحيه  ظهری ، درناحيه خلفی عنق ، سورین ، وشانه درجايکه حياتيت انساج پايان است واقع ميشود.

• در شروع سخت بوده ، ارتشاح دردناک درانساج تحت جلدی موجود ميباشد. جلد احمراری و تاريک ميگردد.

• پنديدگی به تدريج به تمام استقامت آن پيشرفت نموده ويک حجم بزرگتر را اتخاذ مينمايد. سپس،

• قسمت مرکزی آن نرم شده و وزيکول درسطح آن ظاهر ميگردد. بعـدازآن به Pustule ها تبديل ميشود. Pustule باز شده و افـرازات قيحی ازمنفـذ ومجرا های متعدد آن خارج ميگردد، که اين تظاهـرات غربال مانند جلدی (يا Sieve-like or Ciribriform ) برای کاربنکل وصفی ميباشد. اين فـوحه ها بزرگ گرديده و باهم پيوست ميشود ، و يک قرحه Crateriform ( دهانه آتش فشان مانند ) ( ش10) را ساخته که درعمق آن اقسام متموته Ashy- grey ( خاکستری ) قرار دارد. بالآخره ؛ اقسام متموته جدا گرديده و از جوف خارج ميشود. در سطح قرحه نسج گرانيوليشن ديده شده که به تدريج شفا ميشود. مرض عموماً در انساج تحت جلدی انتشار نموده ، لاکن اگر بیماری سیستم معافیتی(immunity) موجود بوده ویا مقاومت پائين باشد مثلاً در مريضان ديابتيک ، پروسه تخريبات ميتواند که عميق درعضلات ويا حتی در عظم ادامه پيدا نمايد. تشکل علايم بدرجه های متغيير عموماً به آن توأم ميگردد.

     Condyloma:- يک حالت هايپرتروفيک اپيدرم بوده، معمولاً در واقعات سفليتيک درناحيه اتصال جلدی مخاطی ( mucocutaneous ) واقع ميشود. مثلاً در زاويه دهـن ، اطراف مقعـد ، و اطراف فرج ( Vulva ). به شکل اندفاعات سمارقی یاFungating ، و بيخدار يا Sessile تظاهر نموده لاکن يک growth  هموار با سطح مرطوب ، نرم خمير مانند يا Sodden ميباشد . اما ؛

    ( ش 11 )- A)  کاندیلوم اطراف مقعد   B) کاندیلوم اکومیناتا درقضیب           C) کاندیلوم مهبل در یک دختر 18 ساله

•   کانديلوما اکوميناتا ، ويا Venereal wart ( اندفاعات زخ  مانند درناحيه تناسلی ) آفتی است که در اطراف ناحيه جنسی مريضانی پيدا ميشود که از گونوريا شکايت ميکنند. اندازه آن متغيير بوده از يک wart واحد تا يکتعـداد بزرگ ، خشک ، بشکل يک کتله گل کرم يا Cauliflower ديده ميشود( ش11).

       Nodular Leprosy یا جـذام :- 
جـذام  متصف است به نودول های متعـدد کوچک درجلد، خصوصاً در وجه ، وبازو. نودول های کوچک احتمالاً با هم متحـد گرديده وميتواند پلک های بزرگ را بسازد. بعضی اوقات احتمال دارد که وجه توسط جلد ضخيم ونودول ها تغير شکل  نموده و بقسم Leonine (وجه شیرمانند) تظاهرنمايد. زمانيکه Patche  های بی حس يا انستيتيک در ساحه مصاب شده دريافت گردد در تشخيص کدام شکی باقی نمي ماند. ( ش 12)

 از نظر کلینیکی؛ عـدم موجودیت حسیت در ناحیه ماؤفه جلدی ، تغیر شکل وجه و دستان ، کرختی (بی حسی) ، حس سوزنک زدن ، و  درد شدید در ناحیه ترضیضی طرف مربوطه ، ویا انتشار  درد در نواحی دیگر وصف آن میباشد.

بزرگ شدن عصب محیطی در لپروسی  :

باکتریای لپروسی درحجرات شوان مضاعـف گردیده، درنتیجه، عصب بینهایت ضخیم میشود. خصوصاً در محلات که لابراتوار وجود ندارد بزرگ و ضخیم شدن عصب کلید شناخت مرض میباشد. نواحی معمولی آنرا عصب Ulnar و Median در بازو ،   وعصب Posterior Tibial  در قدم  و اعصاب که در عنق و وجه میباشد تشکیل میدهد. تکثیر باکتریا درعصب سبب آفات دیگر مانند Clawing  دست ، و قدم ، و عدم توانایی در بسته کردن چشم ها و همچنان اتروفی عضلات تینار نیز میشود .  در تماس Plaques ها ( لکه های تفلسی یا Scaly patches ) بی حس  بوده ، ناحیه  Hypopigmentation  است ، موی های ابرو ازبین رفته ، و نودول در ابرو موجود است.

.

( ش 12)  دراشکال فوق ؛    A ) بزرگ شدن عصب Auricular کبیره، و   B) ازعصب Supraorbital ، و  C) از عصب جلدی Radial را نشان میدهد. مسلماًعلایم واضح Leprosy میباشند . و  D) وجه شیر مانند Lion like را نشان میدهد.  E) درلپروسی نوع Paucibacillary(PB) ؛ اندفاع رخسار کاملاً بی حس است. F ) لپروسی نوع ( MB )Multibacillary دارد؛ که با وجه شیرمانند یا “Leonine” like آن شناخته

   میشود. موهای ابرو از بیـن رفته و نودول ها در وجه دیده میشود. پندیدگی ارتشاحی درانگشتان دارد که وصفی است.

F و G ) وجه شیر مانند Lion like را نشان میدهد.

   H )  Nodular Leprosy  .

  I    و  J) ضایعه مو ی و درتماس Plaques های بی حس در ناحیه ، و Hypopigmentation  ، را نشان میدهد

      تشخیص تفریقی - در سابق؛ به شیوه های مختلف شدت لپروسی تعین میگردید. اکنون از طرف WHO ، لپروسی به دو کتگوری  Paucibacillary(PB)  و  Multibacillary (MB)  تفریق گردیده تا تداوی آن به سهولت اجرا شود ، که  جدول ذیل کلید تفریق آن میباشد :

نام جدید ازطرف  WHO (یا ارگان صحی جهانی )	Paucibacillary(PB)		Multibacillary (MB)
نام سابقه لپروسی  ←	Tuberculoid Leprosy		Lepromatous  Leprosy
شـد ت آن	متوسط است		ممکن بینهایت شدید باشد ( بدون تداوی احتمالاً مریض ازبین خواهد رفت )
اعراض وعلایم مشخصه	یگانه علامه آن، متوسط تر بودن آفات جلدی وبزرگ نمایی عصب محیطی است که احتمالاً بصورت بنفسهِ دوباره احیا میشود.		وجه شیـر مانند از اثر التهاب (Leonine facies)، حتی ماؤف شدن غضروف انفی سبب سؤشکل Saddle nose ، و کوری از نتیجه ندبه چشم ، و منتج به عقامت در مردها میشود
توزیع آفت	غیر متناظر است		متناظر است
زمانیکه واقع گردد	شخص که انتان دارد توانمندی بلند بردن حجرات مسئول را در مقابل باکتریا دارد		شخصکه انتان دارد قدرت بلندبردن حجرات مسئول را در مقابل باکتریا  نـه دارد
تثبیت ازطرف WHO	1 تا 5 پلک توأم با لپروسی است		زیادتر> از5 پلک توأم با لپروسی است
آیا شخص منتن است؟	نـی	احتمالاً ؛ باکتریا به غلظیت بلند در افرازات تنفسی و ارگان دریافت گردیده ، لاکن واضح نیست که در شخص دیگر چطور انتشار میکند
دورنمای احیای مجدد	خوب است		باوجود که، اختلاطات اساسی مرض ( مانند ماؤفیت اطراف) نمیتواند بازگشت نماید ویا به احیای مجدد ضرورت به جراحی دارد  ،      امکان تداوی مرض موجود است

      Papilloma or Wart:- تومور سليم بوده دارای سويق ، وشعبات ميباشد. چون نموی آن از جلد ميباشد با حرکات جلدی حرکت ميکند. قاعده آن آزاد بوده و مانند کارسينوم اپيدرموئيد سخت نميباشد. بعضی اوقات سطح growth سخت گردیده بقسمي که نام  Horny Papilloma را کسب مينمايد.

    Sebaceous Cyst :- از قنات بلاک شده غده سه به سه منشه ميگيرد. نقطه بلاک شده ، بقسم يک نقطه آبی معـلوم شده که باجلد تثبيت ميباشد، و درجاي واقع ميشود که غدوات سه به سه درآنجا به وفرت وجود داشته باشد، مثلاً در Scalp ، در وجه وکيسه سفن . محتوی آن ماده خميری پنيرمانند Cheesy pultaceous برنگ سفيد زرد مايل بوده ، که احتمالاً درمرکز ميتواند فشرده يا Squeezed شود. اگر Cyst بعـداز تمزق بشکل مزمن قيحی تبديل گردد، ميتواند که منشه برای تشکل نسج گرانيوليشن بقسم کتلوی بدهـد وبشکل يک کتله Fungating (تومورCock’s Peculair) تظاهر نمايد. از نظر پراکتيک اين تومورمحدود به Scalp بوده وافرازات آن بسيار وافـر ميباشد. ازطرف ديگر انتان بالای Cyst تاثير نموده وسبب غليظ شدن مواد سه به سه شده که اينحالت باعث تشکل Horn سه به سه ميگردد.

      سيست درموئيد:- در زمان فيوزيون امبريونيک واقع ميگردد. بنابرين ؛ درهرقسمت از خط متوسط ميتواند بوجود آيد. لاکن زيادتر درزاويه وحشی Orbit ، در جايي ديده ميشود که در تحت آن عظم دارای نقيصه ميباشد. تشخيص آن مربوط است به موقعيت ، وتثبيت آن درساختمان عميقتر ، و آزاد بودن آن ازجلد ، مثلاً با Pericranium . اگر در بالای قحف باشد زمانيکه سيست خارج ساخته شود اقسام خارج شده بشکل خمير مانند بوده و در بين آن موی وغيره ديده ميشود.

     Implantation dermoid - از نتيجه تلقيح يا داخل شدن سطح اکتودرم در انساج تحتانی بوجود آمده و  Cyst را ميسازد. معمولاً سبب آن تروما ميباشد و اکثراً در دست و انگشتان پيدا ميشود.

      فيبـرومـا :- يک تومور نسج فيبرس ميباشد. اما با وجود که نسج فايبرس بصورت وسيع درعضويت توزيع گرديده است مگر فبرومای حقيقی نادر است. بشکل يک تومور بدون درد با قوام معتدل ، و حدود معين تظاهر نموده و بالای سطح تحتانی خود آزادانه حرکت ميکند. نظر به قوام آن شکل نرم Soft ، يا سخت Hard ناميده ميشود. شکل Hard آن اکثراً از سارکوما غير قابل تشخيص ميباشد. فيبروئيد های نکس کننده Paget’s  در قطار خبيثه ميآيد.

      کيلـوئيـد:- تومور نبوده ، لاکن يک اضافه تشکل از انساج فيبرس ميباشد. دربالای ندبه سابقه که منشه آن ازهر چه باشد واقع ميشود. مثلاً بالای ندبه سوختگی ، تقرحات ، واکسين ، سوراخ کردن گوش وغيره. محل معمولی آن وجه ، عنق ، قسمت علوی صدر و بطن ميباشد. يک تبارز غير منظم ومعتدل را در جـلد تشکيل ميدهد که توأم با چملکی چنگال مانند ، يا وتيره انگشت مانند ميباشد. انتشار کيلوئيد خصوصاً با ملاحظه کنار های آن معين شده ميتواند که برنگ گلابی ، حساس ، وتوأم با شعريه ها در بالای آن ميباشد. يک کيلوئيد از ندبه هايپرتروفيک ، توسط نقاط ذيل تفريق ميگردد.  (i) دارای خارش (  Scratch = itching ) ميباشد.  (ii) وعايي ميباشد.  (iii) تمايل به انتشار دارد.

      لايپــومـا :- ليپوم يک تومور معمولی انساج تحت جلدی ميباشد. خصوصاً در نواحی شانه ، ناحيه ظهری ، وناحيه سورین ( گلوتیل  Buttock ) واقع ميگردد. نظر به موقعيت آن ، ليپوم ميتواند که تحت جلدی ، تحت صفاقی ، داخل عضلی ، Paraosteal يا اطراف عظم ، Subsynovial،  Subserous , intra-articular، وغيره باشد. ليپـوم تحت جلدی بدون درد بوده ، نموی آن بطی ميباشد. تلم مانند یا Lubolated، ونرم بوده ، ويک پنديدگی بقسم نیم تموجی Semifluctuant را بوجود میآورد. کنار آن مشخص است. در تحت انگشت جس کننده ميلغـزد. آزادانه قابل حرکت ميباشد. هيچگاه با جلد وعضله تحتانی خود التصاق ندارد. زمانيکه حرکت داده شود سبب برآمدگی يا dimpling جلدی ميشود. اگر ليپوم دارای اوعيه شعريه متوسع باشد بنام Naevo lipoma ياد ميشود. تحت جلدی بوده وتوسط Compressibility  شناخته ميشود. ليپوم که دارای انساج فيبرس بسيار زياد باشد بنام فيبروليپوما ياد ميشود. زمانيکه ليپوم های متعدد دردناک ساده موجود باشد اينحالت بقسم نيوروليپومتوزس شناخته شده که توأم با مرض

Dercum’s ميباشد.    Neuro fibromatosis:- متصف است به موجوديت نودول های متعدد کوچک به اندازه های متغيير از يک دانه نخود pea تا يک توپ هاکی Cricket ball ، که معمولاً در اتحاد با فايبرس شيت اعصاب جلدی واقع ميشود. اهميت ضمنی اينحالت دراينجاست که لکه يا Patchy های صباغی درجلد موجود ميباشد. بعضی از اينها درحيات بعـدی ميتواند که به سارکوماتوز انتقال کند.

ش13- پلکسیفورم نیورو فبرو متوزس که در انقسام  عصب  واقع گردیده

ش14-Pachydermatocel از اشکال نادر فبروماتوز

      Plexiform neurofibromatosis:- تقريباً هميشه با شعبات عصب پنجم قحفی ارتباط دارد. يک کتله Fibromyxomatous را ساخته که اکثراً بطرف پائين قات شده و آويزان معـلوم ميشود. اينحالت ميتواند با نيوروفيبرو متوزس عمومی توأم باشد ( ش 13)

   Elephantiasis Neuromatosa:- يک شکل شديد از حالات فوق ميباشد. اکثراً اطراف سفلی را مصاب ميسازد. بعوض شحم تحت جلدی ، نسج فيبرس جاگزين شده ، وطرف مربوطه بينهايت ضخيم ، اذيماوی و اکثراً  gelatinous ( هايدرولايز نسج کولاجن درجلد ، عظم وغيره ميباشد ) يا لزوجی ميشود.

      اسباب ديگر Elephantiasis عبارت از: Filarial elephantiasis  و Elephantiasis اطراف علوی و اطراف سفلی ميباشد که باالترتيب درکارسينوم پيشرفته ثديه وقضيب پيدا ميشود، سبب آن بلاک شدن لمفاتيک ميباشد. اما elephantiasis gracorums که سبب آن لپروسی نودولار بوده ، وجه وساعـد را مصاب ميسازد.

      Pashydermatocele:- يکنوع نادر نيوروفيبرومتوزس بوده که بشکل Coil يا حلقات اقسام رخوه در اطراف جذر عنق آويزان ميباشد  ( ش 14).

      Hemangiomas:- تومور وعايي بوده و اکثراً ولادی ميباشد. از اوعيه شعريه ، وريد ، وشريان منشه ميگيرد که بنام هيمانجيوم Capillary ، و هيمانجيوم Cavernous ، و هيمانجيوم Plexy form  ياد ميشود.

     (a)- هيمانجيوم  Capillary :- يک تومورمسطح يا هموار بشکل لکه یا Patchy های برنگ احمراری روشن ، ارغواني يا  Purple ، ويا بنفش کبود Violet  ، به جسامت های مختلف بوده ، عموماً از سطح جلد بلند تر نميباشد. با فشار بکلی از بين رفته ، ويا رنگ آن کاهش نموده که بعـداز دور کردن فشار بحالت اولی خود بازگشت می نمايد. چندين شکل مختلف آن وجود دارد.

(i) شکل Port-wine stain - يک Telangiectasia منتشر بوده بدون پنديدگی ميباشد.

(ii) شکل Spider nevus - دارای يک نقطه احمراری مرکزی ( شريان کوچک ) با اوعيه دموی ظريف متعدد بوده ، که مشابه پای عنکبوت Leg of spider ميباشد.

(iii) شکل  Straw berry mark  يک تومور Sessile Lobulated  با حوافی مشخص برنگ احمراری ميباشد ( مشابه توت زمينی است ).

    بايد بخاطرداشت که موجوديت nevus کوچک درخط متوسط ظهری اکثراً Spina bifida occulta ميباشد.

   (b)- هيمانجيوم Cavernous  :- بشکل يک جوف متوسع ، که مملو ازخون ميباشد بوده، وکتله های اسفنج مانند را که با فشار قسماً خالی ، وبا دورکردن فشار دوباره مملو ميگردد ميسازد. عموماً در لب ها ، رخسار ، وجه ، ودماغ واقع ميشود. بايد خاطرنشان ساخت که هيمانجيوم سطحی اکثراً توأم با مصاب بودن مشابه ارگانهای داخلی ميباشد.  مثلاً هيمانجيوم وجه توأم با هيمانجيوم دماغ درعين طرف درج ريکارد گرديده است. بنابرآن زمانيکه هيمانجيوم کشف

 ميگردد ،  تمام محل های ممکنه بايد جستجو گردد.

   (c)- هيمانجيوم Plexiform :- مرکب از اوعيه متوسع ، معوج (يا Tortuous)، و اناستموزس شريانی وريدی بوده ، و بقسم نبضان مشابه دريک کيسه که مملو از کرم زمينی باشد جس ميگردد. هيمانجيوم   Cirsoid aneurysmal  معمولاً در جلد مشعر رأس ديده ميشود.

    (d) فستول شريانی وريدی ولادی :- اينحالت از سبب ادامه ارتباط ولادی ، بين شراين و اورده ميباشد. اکثراً نهايات مصاب ميگردد. در تشخيص مشاهده ميگردد که Limb  مربوطه بزرگ نرم اسفنج مانند بوده توأم با  Varicose veins و انواع ديگر هيمانجيوم در تحت جلد ميباشد.  Bruit ( نفخه ) موضعی ميتواند اصغا شود که دلالت به Shunt شريانی وريدی ميکند.

    (e) تومور  Glomus :- مرکب ازيک ارتباط شريانی وريدی غليظ ( ضخيم ) توأم با حجرات اپيتيلوئيد ميباشد که بقسم حجرات Glomus شناخته شده ، ومانند سرسنجاق ، یا Spot کوچک آبی مايل درتحت ناخن دیده ميشود. درد عرضی است که در صحنه مسلط ميباشد. فشارهای موضعی اکثراً سبب درد های زجرت آور ميشود (  ش15)

ش 15 تومور گلوموس

    Lamphangioma :- مانند هيمانجيوم ، لب و زبان را مصاب ميسازد. تا وقتيکه اوعيه لمفاوی بينهايت بزرگ شده و Multi ocular Cysts ( چندين فوحۀ یا جوفی ) را بسازد بقسم سيستيک هگروما شناخته ميشود. ولادی بوده و اکثراً در عنق و ناحيه Pectoral ، و ابطی واقع ميشود. کتله از عنق ، ميتواند در منصف امتداد داشته باشد. زمانيکه طفل گريه کند کتله بسيار متوسع و پنديده ( يا Turgid ) ميشود. سيست های لمفاتيک بزرگ  translucent عنق ، ويا صدر اکثراً بنام هايدروسل عنق ويا هايدروسل Breast ياد ميشود.

ش 16 سکواموس سل کارسینوم

سکوموس سل کارسينوما:- ( اپيدرموئيد کارسينوما، یا  اپيتليوما )، از حجرات نواحی طبقه Prickle ( کنارمتبارز ) جلد منشه ميگيرد. معمولاً در لب ، زبان ، مقعد ، وقضيب وخصوصاً نواحی که با آفتاب مواجه است واقع ميشود. بقسم Crack ( درز )، فسور ، ويا نودول شروع ميکند. بالآخره بشکل کتله Sessile Cauliflower (بیخدارگل کرم مانند) تبديل ميشود. که دارای قاعـده سخت ( برعکس پپيلوما ) ويا قرحه Fungating (سمارقی) با کنارهای بلند وچپه شده ميباشد. فرش آن گرانيولار وقاعـده آن سخت است. لاکن در روز های بعـدی عقـدات لمفاوی نيز مصاب ميگردد. بايد که تشخيص قبل از مصاب شدن عقدات لمفاوی اجرا گردد. ( ش 16) .

     ( ش 17) مراحل مختلفه Rodent Ulcer .-A) شروع  مرض .    B و E )  نسج ندبی درمرکز و  محیط  فعال.
-     C وF) قرحه پیشرفته و D  ) قرحه موخر ،   را نشان میدهـد

     Rodent Ulcer (یا بيزل سل کارسينوما ):- 
 از طبقه اساسی شبکه مالپگی ويا غده سه به سه منشه ميگيرد.

• معمولاً درعلوی وجه ، درناحيه فوقانی خط که از نرمه ( Lubole ) گوش ، به کنج يا زاويه دهن رسم گردد واقع ميشود . اکثراً زيادتر در زاويه ( کنج ) انسی ويا وحشی چشم مشاهده ميشود ( ش 17) .

• بشکل يک نودول احمراری آبی مايل با سطح درخشان که اوعيه شعـريه بسيار نفيس و ظريف را نشان ميدهد شروع مينمايد. در اين صفحه درد ندارد. سخت ميباشد. با موجوديت اوعيه شعـريه بايد تشخيص وضع گردد.

• بعـدازآن ؛ يک قرحه را ساخته که Well-defined  بوده سخت وکنار آن بلند بوده ( ضرور نيست که چپه شده يا Everted باشد )، مانند دانه های تسبيح ديده ميشود.

• درناحيه مرکزی قرحه نسج ندبی التيام يافته ( Cicatrize ) ديده شده ، درحاليکه از کنارها انتشار ميکند.

• بالآخره ؛ در انساج عميقتر ، حتی درعظم نفوذ مينمايد. قسميکه اين Erodes ( تخريب کننده و ساينده ) بوده مانند Rodent ، هر نسج که به تماس آن بيايد آنرا تخريب ميکند. لذا بنام Rodent Ulcer ياد ميشود.

• عقـدات لمفاوی معمولاً مصاب نميشود.( برعکس آن در اپيتليوما مصاب ميشود )

      ميـلا نـوم خبيـثه :- ( ش 18) يک تومور بسيار خبيث است. در دست ، پای ( اکثراً در تحت ناخن ) ، و مقعـد ، و Choroid چشم  و جلدنواحی دیگر واقع ميگردد. از Pigmented mole (خال صباغی) منشه میگیرد:

•   از نظرتناظر؛ مناصفه آن ازنظرشکل باهم همسان ویا مزدوج ویکجا نمیباشد

•   کنار  ناهموار ، مغشوش ، برآمدگی تیز، ویا غیر منظم دارد.

•    برنگ نامساوی تاریک آبی مایل  یا نسواری مایل ، یا  خرمایی ( tan ) یا برنگ سیا تظاهرمیکند.

•    به وسعت و قطر های مختلف بوده ، بصورت ثابت پيشرفت نموده ، و به تقرح و نذف تمايل دارد. ميتاستازس آن از طريق ، لمفاتيک  و خون ، به ارگان های دورتر صورت ميگيرد ، مثلاً ريـه و کبـد را مصاب ميکند . دراینحالت معاینات خون، اکسری صدر، اولتراسوند، Bone Scan و CT scan درتشخیص کمک میکند، اما Sentinel node Biopsy جدیدترین تست است که اکنون به اینمنظورازآن استفاده میشود. دراین تست ماده کثیفه در ناحیه میلانوم زرق شده ودرتحت پرده اکسریز معاینه ، و اولین غـده که ماده کثیفه درآن میرسد غده  Sentinel بوده ، وهمین غـده برای بیوپسی اخذ ودرهستوپتالوژی معاینه وانتشار کانسرمعلوم وتثبیت میشود .

      سـارکـوما -
 يک تومورخبيثه نسج منظم بوده واکثراً از حجاب بين العظمی منشه ميگيرد. در سنين جوانی واقع گرديده ، وبه سرعت پيشرفت نموده به ساختمانهای مجاور خود ارتشاح مينمايد. بعدازآن ؛

•  جلد بشکل glossy ( صیقلی و جلادار) وکش شده مشاهده گرديده ، که در تحت آن اَورده پنديده ومعـوج Engorged veins معلوم ميشود که نادراً در داخل تومور داخل گرديده است . زمانيکه تومور بسيار وعايي باشد ، نبضان ، وحتی نفخه ميتواند درک شود. ريه ها بايد از نظر ميتاستازس ثانوی معاينه گردد.

      سـارکـوم ساينويال :-
 بنام Synovioma خبيثه نيز ياد ميشود. فـوق العاده خبيث بوده واز سينويال که ، شيت وتری ، ويا بورسا را فرش نموده است منشه ميگيرد. در هر سن وسال پيدا شده ميتواند. درد و پنديدگی دارد. مفصل که مصاب شده حرکات آن متضرر ميگردد. کليشه راديوگرافی، يک خيال اقسام رخوه را ، که خيال های تکلسی در تمام ساحه توموری بشکل پراگنده ديده ميشود نشان ميدهد. درحاشيه مفصل نادراً يگان تغير ديده ميشود. اگر کليشه راديوگرافی از صدر اخذ گردد واقعات ميتاستازس مقدم آن آشکار ميشود. تشخيص در بيوپسی تائيد ميگردد که در آن حجرات بشکل کتلات دوک مانند يا Fusiform ديده ميشود. ( ش 19)

( اشکال19 – ش A - در MRI یک کتله سطحی مابضی را که 2 × 2cm درصفحه T1 است نشان میدهد. کتله متجانس ، ظاهرمدور بوده که بطرف تومورسلیم فکر میگردید. در پتالوژی سارکوم ساینوویال مونوفازیک تثبیت گردید. 
 ش B درمریض دیگر؛ روانتگینو گرافی ضخیم شدن سینوویال و Erosion رضفه را در سارکوم ساینوویال نشان میدهد)

خلاصه نقاط مهم در معاينه يک پنديدگی

در تاريخچه – نقاط ذیل مدنظرباشد. مدت ، طريقه شيوع آن ، سير وغيره.

معاينات فزيکی –

( A ) در تفتيش – پنديدگی – موقعيت ، جسامت وشکل ، رنگ ، سطح ، کنار ، نبضان ، برآمدگی وتبارز آنی يا impulse در سرفه ، جلد روی پنديدگی ، وتاثيرات هرنوع فشار مدنظر باشد.

( B )– درجس– حرارت موضعی ، وجعناکی ، موقعيت ، جسامت وشکل ، کنار ، قوام ، تموج ، شفافيت، ارجاعيت ، Crepitus ،وimpulse درسرفه ، پلان اناتوميکی وتثبيت آن درعضله ، اوعيه ، عصب ويا عظم ، نبضان اگر باشد، و

( C ) درقرع – به اصميت، طبليت، وجعناکی، موقعيت.و

(D) دراصغا – به نفخه ، مورمور، و موقعيت آن توجه شود.

     (E) درمقياس – اندازه، طول، محيط آن.و

     ( F ) حرکات مفاصل – مانند قبض،  بسط ، تقرب ،  تبعـد ، تدور ، دورانی ، حرکات آزاد وغیره .

     ( G )ازغدوات لمفاوی –حالت مماسی ، تماسی ، التصاقی ، منفرد ، سختی ، نرمی ، وجعناکی ، موقعيت وغيره آن. و

     ( H ) ازنظرتاثيرات فشار- علامه Pitting ، علامه Moulding يا نقش سامان ، و تاثيرات فشار بالای نبض مدنظر باشد.

   معاينات سيستم های ديگر- اگر خبيث باشد ، باید بخاطرميتاستازس  جستجو گردد.  

هم مسلکان و خواننده گان عزیز-  اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید( زیرا بعضا کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد). قبلاً اظهار سپاس از شما
 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 24 اوکتوبر2013

مؤخــذ  و منابع

1 -Text book of  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S.

      ( Eng.&Edin)    professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College

     Hospital  

2 -  U.S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 U.S. Department

       of  Health and Human  Service  National  Institutes  of  Health  .

       Page last updated : 27 December 2012

3-   Photo Credit: Atlas of Leprosy, Revised Edition. Ricardo Guinto, et al. 1983

4-   Wikipedia last modified on     24 December 2012 at 22:11

5-   Pérez de la FT, Vega C, Gutierrez PA, et al. Glomangiosarcoma of the hypothenar eminence:

      a case report. Chir Main. 2005;24:199–202

6-   Picture of Rudent Ulcer from  All Refer.com: 2/5/2008  

      Reviewed By : Kevin Berman, MD, PhD, Associate, Atlanta Center for Dermatologic Disease,

      Atlanta, GA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve,

      MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc

7  - fig of Synovial Sarcoma from: Clinicopathalogic Features, Treatment,and Prognosis Herrick

      J.Siegel,MD; Wade Sessions, MD;Mark A. Casillas Jr., MS;Nasser Said-Al-Naief, DDS, MS;

      Phlip H.Lander,MD;Robert Lopez-Ben,MD.    December 2007

8- Wikipedia last modified on     3 January 2013