فصل 3 تدقیقات سیستم لمفاوی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی  . . . . .  .

فصل  3

تدقيات سيستم لمفاوی

     مقدمه  -  %99 انتیجن هایکه تولید میشود توسط مکروفاژها ازبین میرود
. جسامت غده مربوط به عمر، موقعیت غده در بدن، و معافیت قبلی میباشد. در اطفال بزرگتربوده و با پیشرفت عمرکوچکتر میشود

• ارزیابی جسامت، موقعیت، وصف ادینوپاتی ، ودریافت های فزیکی در نواحی مربوطه مهم میباشد.

• اطفال نظر با مقایسه با کاهلان در نواحی قدام عنق، مغبنی و ابطی ،غدوات قابل جس دارند. کتله لمفوئید بصورت ثابت بعد از ولادت الی عمر 8 تا 12 سالگی افزایش می یابد ، و درزمان شباب بطرف اتروفی میرود. بزرگی غدوات به قطر تقریباً 2cm در عنق، و 1 cm درابط ، و 1.5cm درمغبنی دریک طفل جوان نورمال است. درتدقیق 457 طفل؛ غدوات که زیادتر از 3cm قطر داشته خباثت نزد شان دیده شده و غدوات فوق الترقوی و اپیتروکلیلیر آن بزرگتر از 0.5cm بوده است.

      تاريخچه :- به نکات ذیل توجه شود :

1)-عمرمريض– دراطفال معمولاً لمف ادينيت توبرکلوزيک (T.B) ديده ميشود ، و درعمرپيشرفته کارسينوم ثانوی.

2) -  مدت – در انتان پايوجنيک مدت آن کوتاه بوده ، درحاليکه در لمف ادينيت مزمن وتومورها طولانی است.

3)- اگر چندين گروپ غدوات لمفاوی در نواحی مختلفه عضويت  مصاب شده باشد معلوم گردد که کدام يکی از گروپها بار اول مصاب شده است.

4) - تب - تب  intermittent bouts of remittent  ( یا تب Pel -Ebstein ، تب نوبتی با فاصله های تخفيف شده است ) وصف مرض هوچکن – و بلند رفتن تب شبانه وصف T.B – و تب های نوبتی پيريوديک وصف  لمف ادينيت Filarial  بوده ، که معلومات تشخيصی را پيشکش مينمايد.

5) – درد - در لمف ادينيت سپتيک غـده دردناک است ، لاکن در صفحه مقدم واقعات نيوپلاستيک ، سفليس ، و يا  T.B بدون درد ميباشد.

6 )- در ارتباط محراق ابتدايي پرسان گردد – مانند شاريدگی ، ويا التهاب در ساحه دريناژ، که ممکن است شفا شده ، مگر هنوز غده بزرگ باقی مانده باشد.

7 )– تاريخچه سابقه – در ارتباط T.B ، و سفليس  پرسان گردد.

8 )- در اشتباه  T.B ، تاريخچه فاميلی سوال شود.

معاينه فـزيکی

      در واقعات پيشرفته مرض هوچکن ، تاثيرات فشار ، مانند معـوج بودن وريدهای رأس و عنق ، سيانوزس  ويا مشکلات تنفسی به مشاهده ميرسد. همچنان مريض کمخون ميباشد.

      تـفـتـيــش :-
پنديدگی هايکه در نواحی شناخته شده غدوات لمفاوي واقع شده باشد ، تا آنوقتيکه با دريافت های کلينيکی واضح گردد که منشه آن غير از آن ميباشد ، بايد به غدوات لمفاوی تلقی گردد.

   پنديدگی یا  Swelling :-
مانند پنديدگی های ديگر به تعداد ، موقعيت ، جسامت ، شکل ، سطح ، وغيره آن توجه شود. تعين شود کدام يکی ازگروپ اناتوميکی غدوات مصاب شده است. ازنظرعمومی، گرچه تاثيرآن حدود معين دارد( مثلاً T.B غدوات عميقه رقبی علوی را،  ومرض هوچکن گروپ فوق الترقوی را ، Filarial غدوات مغبنی را، سفليس در صفحه ثانوی خود گروپ Epitrochear  وقفـوی را مصاب ميسازد )، لاکن نمونه های atypic آن نيزنادرنيست.

      جلد روی پنديدگی :-

• در لمف ادينيت حاد ؛ جلد ناحيه احمراری گرديده و زمانيکه تقيح تأسس نمايد اذيماوی ميشود.

• در آبسي بارد که علت آن لمف ادينيت توبرکلوزيک ميباشد علايم التهابی فوق موجود نبوده ، لاکن زمانيکه آبسي تقريباً به حالت باز شدن باشد جلد احمراری گرديده از همين لحاظ مشابه آبسي پايوجنيک معلوم ميشود. ( تشخيص تفريقی درصفحه 14  ديده شود ).

•  در لمفوسارکومای ، که پيشرفت سريع دارد جلد روی آن Tense يا کش شده بوده، صیقلی جلادار ، و توأم با اورده  متوسع تحت جلدی ميباشد.

• در کارسينوم ثانوی _ در صفحه فوق الحاد ويا مقـدم آن جلد آزاد بوده ، بعـدازآن باپندیدگی( Swelling ) التصاق نموده وميتواند که بشکل پوست نارنج « Peau d’ Orange » تظاهر نمايد. اگر واقعه بدون تداوی باقی بماند ، بالآخره کتله تخريب گرديده ومنظره قـرحه ، شکل مانند گل کرم يا ( Fungating ) را نشان ميدهد.

•  اگر قرحه ويا سينوس موجود باشد مانند مناقشه ف3 وف4 معاينه شود.

• سينوس از سبب باز شدن آبسی بارد نيز ميتواند بوجود آيد، وهم علت تشکل تقرح و سينوس ميتواند که لمفوگرانيلوم مغبنی باشد . چنانچه در فوق ذکرگرديد ، قرحه  Fungating  از واقعات غدوات لمفاوی کارسينوماتوز ثانوی که  

اغـفـال شده است نيز ميتواند منشه بگيرد.   جـــــــــس :- پنديدگی  Swelling  بصورت سيستماتيک قسميکه درفصل 2 بالای آن بحث شده جس گردد. توجه گردد به:   1) هر نوع  ترفع حرارت موضعی. - وجع -  موقعيت - وسعت - جسامت ، شکل . و  - سطح آن.  2) کنار آن ، آيا واضح و مشخص است ويا غيرمشخص ( indiscrete ).  3) قوام آن ، آيا نرم است ؟ ( خصوصاً Fluctuating دارد؟ )،یا الاستيکي و ارتجاعی يا رابری است ؟( مثلاً درمرض هـوچکن )، Firm است يا معتدل  و ساچمه مانند یا shotty متغيير؟ (مثلاً در سفليس )، ويا سخت وسنگ مانند است (مثلاً درکارسينوم ثانوی)، آيا قوام آن متجانس است ويا غير متجانس ومتغيير؟ •  يک لمفوسارکوما ميتواند که به قسم سخت ، معتدل ، ويا کاملاً نرم جس گردد ،		ش20 – فلج عصب  در یکواقعه کارسینوم ثانوی عقدات لمفاوی عمیقه علوی رقبی. توجه گردد زبان بطرف سمت ماؤفه انحراف نموده است
که مربوط به درجه پيشرفت آن بوده  که آيا بطی است ويا سريع ، وحتی در نواحی مختلفه  آن ، قوام آن ميتواند فرق داشته باشد. 4) آيا غـدوات از هم مجـزا است  ويا يکجا با هم التصاقی (يا Matted ) است؟ - مثلاً در Periadenitis  ، که اينحالت بوسيله تحريک تحرکيت در بين شان ميتواند ازهم مجزا و تعين شود .  در T.B ،    و در growth خبيثه ، و انتان حاد ، غـدوات باهم التصاقی یا Matted  ميشود.  5) تثبيت با ساختمانهای مجاور آن – مثلاً با جلد، عضله ، اوعيه ، عصب ، عظم ، ويا ارگانهای داخلی بطن ( Viscus ) قسميکه در بخش Swelling بالای آن مباحثه شده تعين گردد. درکارسينوم ثانوی پيشرفته غدوات لمفاوی مغبنی که گفته ميشود سبب آن کارسينوم قضيب باشد ، اوعيه  Femoral  احتمالاً ميتواند مصاب شود ،  و بالآخره سبب هيموراژی مهلک وکشنده گردد.	ش21  –  اگربعـدازمعاینه عقدات لمفاوی رقبی، اشتباه هوچکن باشدباید بصورت سیستماتیک عقدات لمفاوی ابطی (گروپ که دخیل است)، واز مغبنی وطحال بخاطر ضخامه، وهمچنان کبد وعقدات میزاتیریک نیز دیده شود.

• واقعات کارسينوم ثانوی غـدوات لمفاوی عميقه رقبی علوی، عصب Hypoglossal را که عضله genioglossus را تعصیب نموده ، نيزميتواند شامل آفت بسازد ( وظیفه این عضله تیله کردن زبان به قـدام  میباشد). لذا از مريض سوال شود که زبان خود را بيرون بکشد ، اگر عصب دخيل آفت شده باشد نهايت زبان بطرف سمت ماؤفه انحراف میکند (ش20)، که علت آن بیکفایتی درتیله کردن زبان توسط عضله ماؤفه ميباشد.( فصل تومورهای قحفی دیده شود)

•  در مرض هوچکن ، از سبب فشار که دربالای برانش ها ، ويا مری وارد ميگردد ميتواند که باالترتيب سبب عسرت تنفس dyspnea ، ويا عسرت بلع  dysphagea شود.

(ش21)ش 22 -   A19) دیاگرام دریناژاوعیه لمفاوی جلدی.  تمام بدن توسط دو خط عرضانی به سـه ناحیه تقسیم گردیده است یکی درسویه سره ودیگر در سویه ترقوه. B 19)  دیاگرام دریناژاوعیه لمفاوی عمیقه.

      تحری محراق اولی در ساحه دريناژ :- محراق اولی ميتواند التهابی ، نيوپلاستيک (کارسينوما ) ، ويا ميلانوم خبيثه باشد. دريناژ لمفاوی بدن قرار ذيل ميتواند مباحثه شود ( ش 22) :

Ÿ ساحه دريناژ درغـدوات لمفاوی مغـبنی - از ناحيه سروی بطرف پائين الی انگشتان قدم { مثلاً تمام اطراف سفلی ، سفلی بطن به شمول سره ، قضيب، کيسه سفن، عجان Perineum، فرج Vulva ، مقعـدAnal ، سورین یا Buttock  و سفلی کمر } به شمول قسمت آخری کانال مقعـدی، احليل ، ومهبل را ( مثلاً قسمت هايکه منشه آن از اکتودرم ميباشد ) در بر ميگيرد.

Ÿ در گروپ غـدوات لمفاوی ابطی (Axillary)- لمف از اطراف علوی، واز آن نواحی بدن که از سويه سره الی ترقوه امتداد دارد ميرسد.

- گروپ Apical ابط، محل قاطع انتشار کانسر ازثدیه میباشد. اگر این ناحیه مصاب گردد مشکلات را بوجود میآورد.

- گروپ وحشی درجوار شریانBrachial  قرار دارد. لمف از اطراف علوی درآن دریناژ میشود.

Ÿ درگروپ تحت الکتفی لمف از ناحیه کتفی وجدار خلفی صدر میآید.

Ÿ در گروپ پکتورال لمف از قدام صدر و بعضاً از غـدوات ثدیه توأم با شریان صدری وحشی میآید.

Ÿ لمف در گروپ مرکزی ازهر سه گروپ فوق الذکر درآن میرسد. اینها بزرگترین گروپ را تشکیل داده و در معاینه قابل جس میباشد.

 Ÿ گروپ Apical یگانه گروپ در فوق Pectoral minor میباشد. لمف برعلاوه از گروپ مرکزی ازنواحی دیگر نیز میآید ودر جذع  Subclavian فرستاده میشود.

 Ÿ درغدوات لمفاوی رقبی – لمف از رأس وعنق تخليه ميشود.

Ÿ غدوات لمفاوی فوق الترقوی چپ ( Virchow’s ) اهميت خاص دارد. زيرا که نه تنها لمف از اطراف علوی ، ثديه ، وريـه طرف چپ ميآيد بلکه از معـده وخصيه ها نيز ميرسد.

      معاينه اوعيه لمفاوی :

 Ÿ در Acute Lymphangitis  - اوعيه لمفاوی بقسم خطوط ( Streaks ) احمراری قرمزی ، وجعناک ، وتصلبی بوده که درغدوات لمفاوی ناحيوی ازمحراق انتانی صعـود نموده است .

Ÿ درکارسينوما ، وميلانومای خبيثه ، نودول های متعـدد سخت تحت الجلدی ميتواند که درمسير (Path ) بين محراق ابتدايي و غدوات   لمفاوی دريافت گردد. در ميلانوم خبيثه اينها برنگ آبي مايل بوده که برای آن بسيار وصفی ميباشد.

     در Lymph Edema :- طرف مصاب شده فوق العاده بزرگ گرديده ، بعضی اوقات آنقدر بزرگ ميگردد که بنام Elephantiasis ياد ميشود. در صفحه مقدم ؛ علامه Pits  دراثر فشار باقی ميماند. زيرا که در ترکيب آن لمف نسبت به نسج فايبرس بسيار زياد است. بعـدازآن ؛ قسميکه فايبرس جای لمف را اشغال ميکند در اينجا فشار مداوم ضرورت است تا علامه Pittings  در جای آن باقی بماند.  بالآخره ، فايبرس بی نهايت زياد با  Solidoedema توأم گرديده که علامه Pits  به جای نميگذارد.

 Ÿ Lymph Edema  از اثر رکودت لمف بوجود آمده که علت آنرا اسباب مختلفه انسداد تشکيل ميدهد ، مانند انتان Filarial ، ارتشاح کارسينوماتوزی ، فيبروزس ، بلاک توسط تسليخ ( dissection ) غدوات لمفاوی ، ازبين رفتن اوعيه لمفاوی توسط انتان مزمن ، اکسريز عميق وغيره. به همين قسم اينحالت اکثراً درطرف علوی زمانيکه غـدوات ابطی ، در کارسينوم ثديه مصاب گرديده باشد ديده ميشود، ويا دراطراف سفلی زمانيکه غدوات مغبنی ، به انتان Filarial ، کارسينومای قضيب ، ويا ميلانوم خبيثه قدم مصاب شده باشد ديده ميشود.

معاينات عمومی

     زمانيکه اشتباه مصاب شدن سيستم لمفاوی بصورت جنراليزی موجود باشد بايد غدوات لمفاوی نواحی ديگر عضويت بطور کامل معاينه گردد ، مثلاً در واقعه مرض هوچکن ، ليوکيميای لمفاتيک ، T.B ، لمفوسارکوما وغيره

Ÿ در مرض هوچکن( ش 21) ؛ طحال ، کبد ، وغدوات لمفاوی ميزانتريک معاينه گردیده  وباید از پندیدگی های که اسباب آن کانسر، وغیرکانسر ( مثلاً انتانات ویروسی ) است تفریق گردد

 Ÿ ريـه ها از نظر T.B  و ميتاستازس ثانوی معاينه گردد

 Ÿ اگر غدوات لمفاوی قفـوی ، و Epitrochlear مصاب شده باشد Stigmas  سفليس تحری گردد.

 معاینات اختصاصی

    1 - خون - بخاطرليوکوسيتو زس، لمفوسيتوزس ( لمفاتيک ليو کيميا )، انيميا، ازينوفيلی، و لمفو سيتوزس ( مرض هوچکن ) ،  W.R ؛ مايکروفيلاريا ، و هم ازنظر کیمیاوی بخاطر تعین کلسیوم ، و فاسفورس ،  و وظیفه کلیوی و کبدی مطالعه گردد .

    2 -  معاينه راديولوجيکی صدر- بخاطر کشف T.B ريوی ، کارسينوم برانکوجنيک ، ويا  growth های منصف در واقعات معين ضخامه غـدوات رقبی ،  اساسی ميباشد . غدوات لمفاوی که در T.B تکلسی گرديده  درکليشه راديوگرافی واضح ديده ميشود.

     3 – بيوپسی :- Ÿ  درهوچکن تشخیص قطعی آن توسط  بیوپسی میشود زمانيکه ازنظرکلينيکی تشخيص مشکوک باشد بطور جداگانه يک عـدد غـده لمفاوی تحت انستيزی موضعی بخاطر معاينه هستولوژيکی خارج ساخته شود.

Ÿ  در T.B ، غدوات لمفاوی در مقطع خود ، Caseation ( پنير مانند ) را نشان ميدهد. در معاينه مايکروسکوپيک ( ش23) ساختمان  Tubercle ديده ميشود که در اينجا حجرات Gaint Cells موجود بوده که  محيط هسته ياNuclei    را منظماً احاطه نموده است ،  که در اطراف اينها يک Zone  ازحجرات اپيتيلوئيد بوده ، واين خود دوباره توسط Zone  ديگری از حجرات مزمن التهابی مانند لمفوسيت ها ، و پلازماسل ها وکمی فبروبلاست احاطه گرديده است .

Ÿ در مرض هوچکن ، مقطع غدوات لمفاوی بقسم Homogeneous  ( متجانس)  بوده که بين قشر و ميدولاي آن تفريق شده نميتواند. از نظر مايکروسکوپيک ، در اينجا هايپر پلازی حجرات اندوتيليال موجود بوده که توأم باحجرات Dorothy Reed gaint Cells  ميباشد که Nuclei    آن مرکزی بوده ويکی بالای ديگر Overlaping  ميباشد.

 Ÿ در لمفوسارکوما ،  يک منظره از small round-cell sarcoma ديده ميشود. لاکن مشابه نوع عادی round-cell sarcoma  نميباشد، حجرات در Reticulated fibrous stroma  مشخص جاگزين ميباشد.

Ÿ         در کارسينوما ثانوی ؛ وصف هستولوجيکی آن مربوط به اصليت growth  مقدم ميباشد که واضح خواهد گرديد.

      4 -  بذل آبسي ومعاينات باکتريولوجيکی – در لمفوگرانيولومای مغبنی تست اختصاصی آن  Frei’s intra dermal Test ميباشد . قيح از Bubo (حباب، آبله )  که تمزق نکرده اخذ گرديده و 10 مراتبه همرای N/S رقيق  ودر 60  درجه سانتیگرید تعقيم ميشود ، وبه مقدار  0,1ml آن در داخل Derm  زرق گردد. اگر در مدت 48 ساعت Papule  احمراری ظاهر گرديد تعامل مثبت است

      5 - اگر اشتباه  لمف ادينيت T.B  ميرفت ، با اجرای تست توبرکولين وهم تلقيح در کوبای (ياGuinea  Pig  ) ميتواند تثبيت گردد.

           ش23 – بیوپسی غده توبرکلوزیک

      6 -  تست بيولوژيکی Gordon’s :- از اين تست در مرض هوچکن ميتوان کار گرفت . اگر مستحلب غـده لمفاوی مصاب شده در داخل دماغ خرگوش زرق گردد در چند روز کم انسيفاليت را بوجود ميآورد.

      7 -  لمف آنجيوگرافی -  اين تست بخاطر دريافت اسباب لمف اديما ، و بزرگ شدن غدوات لمفاوی ومحل ميتاستازس غده لمفاوی درکارسينومای مختلف ( خصوصاً در خباثت خصيه ها ) وميلانوم خبيثه بسيار با ارزش ميباشد. در ميلانوم خبيثه ، علاوه نمودن فاسفورس راديواکتيف همرای  Dye  حجرات خبيثه را در غدوات لمفاوی تخريب خواهد نمود ( يک شکل از تداوی اندولمفاتيک نیزميباشد ).

       زمانيکه Patent blue dye  در شبکه يا Web  بين انگشتان قدم زرق گردد ، لمفاتيک قسمت ظهری قدم را نشان ميدهد. در اين لمفاتيک کنول داخل گرديده ومحلول  Dye  راديوپک ويا  Ultra Fluid Lipiodol  زرق ميشود تا لمفاتيک و بعـدازآن غدوات لمفاوی را ترسيم ويا نشان بدهـد.

Ÿ موجوديت  Filling defect غير منظم دلالت به ميتاستازس ثانوی ميکند.

Ÿ حباب های صابون مانند (Soap bubble   ) ويا تظاهرات Foamy ( ياکف آلود) در مرض هوچکن ديده ميشود.

Ÿ تظاهرات نودولی بشکل  Coarse nodular storage  (يا انبار شده ) در لمفوسارکوما ديده ميشود.

Ÿ تظاهرات مانند تشعشع آفتاب (یاMarginal Sun burst ) درسارکومای  Reticulum cell ديده ميشود.

    8-  دراشتباه هوچکن ، Positron Emission Tomography ( PET ) بخاطر تشخیص و کشف  deposits های بسیار کوچک که CT Scan  آنرا نشان نمیدهد استعمال میگردد. در بعضی واقعات میتواند که Gallium Scan  بعوض PET scan  استعمال گردد.

   9- صفحات هوچکن توسط معاینات فزیکی، هستولوجیکی، خون ، رادیوگرافی صدر، CT Scan، وMRI  صدر، بطن وحوصله، بیوپسی مخ عظم تعین میشود. اکنون بخاطر تعین صفحات آن از PET scan بعـوض Gallium Scan استفاده میشود، و لمفانجیوگرام و لپراتومی استکشافی نادراً بحیث معاینات متمموی CT و PET  بکار میرود.

        تصنیف هـوچکن ( Ann Arbor staging classification ):

 درصفحه I آن– در ناحیه ، غـده واحد ویا یکی خارج ازمحل لمفاتیک مصاب میگردد.

 درصفحه II – دو یا زیادتر ازغدوات ناحیوی در عین طرف ؛  ویا یک غده لمفاوی ناحیوی ، وهم درمجاورت آن خارج از محل لمفاتیک مصاب میباشد.

 درصفحه III – غـده ناحیوی درهردو سمت متقابل ، که میتواند شامل طحال و/ یا محدود به ارگان مجاور خارج لمفاتیک باشد مصاب  گردد.

در صفحه IV – در یکی یا زیادتر از ارگانهای خارج لمفاتیک انتشار مینماید ، وهمچنان با تعین سویه  LDH ( یکنوع انزایم است) شدت آفت تعین شده میتواند.

اسباب ضخامه غـدوات لمفاوی

          الف ) التهابی  -(*[1] ویروسی – باکتریایی- سپتی سیمی – پروتوزوایی - فنگسی)   (a)  لمف ادينيت حاد .

 (b) لمف ادينيت مزمن مثلاً (i) سپتيک (ii) * توبرکلوزيک. (iii) *سفليتيک. (iv) فيلاريال (v) لمفوگرانيلومای مغبنی

         ب )  تشوشات معافیتی ، و حالت فرط حساسیت.

         ت ) روماتوئید آرتریت Juvenile . – لیوپوس اریتیماتوزس سیستمیک

         ث )  Storage disease .

         ج ) مرض Gaucher - و مرض Niemann-Pick  .

         چ ) تشوشات Proliferative  و نيوپلاستيک

  (a) شکل سليم   –   بينهايت نادر است .

  (b)  شکل خبيث – (i) شکل ابتدايي ؛ *لمفوسارکوما. (ii) ثانوی ؛ کارسينوما ، ميلانومای خبيثه ،  و *سارکوما.

         ح ) * مرض هوچکن 

         خ ) * لمفاتيک ليوکيميا 

تشخيص تفريقی

          لمف ادينيت حاد :-
غـدوات لمفاوی بزرگ گرديده ، وجعناک وتثبيت ميباشد. زمانيکه اگر سطحی باشد جـلـد که روي آنرا پوشانيده گرم داغ ، احمراری و سخت ميگردد . اينحالت در زمانيکه در محراق ابتدايي است ، ويا هم در ختم تقيح ، زمانيکه تموج در مرکز وعلامه Pitting با فشار در اطراف يا محيط آن ظاهر گردد ممکن است تخفيف ويا فروکش نمايد. دريافت محراق ابتدايي انتان در ساحه دريناژ تشخيص را تائيد مينمايد.

      لمف ادينيت سپتيک مزمن :-
 از نظر کلينيکی ، تشخيص تفريقی اينحالت از لمف ادينيت توبرکلوزيک ، در صفحه مقدم آن اکثراً ناممکن ميباشد. غـدوات به اندازه متوسط بزرگ گرديده ، خفيف وجعناک بوده ، دارای قوام الاستيکی ، توأم با التصاق (يا Matting = Adherent ) ويا بدون التصاق ميباشد. در گروپ رقبی ؛  اسباب معمولی آنرا  Sepsis فمی وآفات  Scalp تشکيل ميدهد.  در گروپ ناحيه groin ؛ برعلاوه انتان جروحات قاطعه و قرحات ، در بين کارگران قدم زدن پای برهنه ، وکفيدگی پای یا Cracked feet نیز اسباب آنرا تشکيل ميدهد.

      لمف ادينيت توبرکلوزيک :-
 اکثراً زيادتر غـدوات عميقه عـلـوی رقبی وعقـدات ميزانتريک مصاب ميگردد ، غالباً کمتر غدوات ابطی ، وبصورت بسيارنادر غدوات گروپ مغبنی را مصاب ميسازد .

Ÿ  از نظر کلينيکی ، سه صفحه آن شناخته شده است.

Ÿ در صفحه اول ؛ قسميکه دراينجا پری ادينيت موجود نبوده، غـدوات بصورت ساده بزرگ گرديده باهم التصاقی نميباشد ، اين منظره برای يک مدت طولانی ميتواند که باقی بماند ( شکل لمف ادينوئيد آن ) . تفريق آن با لمف ادينيت سپتيک مزمن مشکل است.

Ÿ در صفحه دوم ؛ غدوات لمفاوی که بزرگ گرديده از سبب پری ادينيت با همديگر التصاق نموده ، که يک منظره بسيار وصفی برای اين مرض ميباشد. و بعـدازآن ؛ Caseation  جای آنرا اشغال نموده که بشکل پنير مانند در مرکزغدوات تظاهر کرده  و آبسي بارد يا Cold Abscess را ميسازد . ازقسمت محيط خارجی آن غدوات کوچک جداگانه اکثراً بيرون وخارج ساخته شده ميتواند.

Ÿ  در صفحه آخری ؛ آبسي بارد باز گرديده ويک قـرحه تپيک توبرکلوزيک ويا يک سينوس را ميسازد که بعـد از يک مدت طولانی شفاياب ميگردد.

      لمف ادينيت سفليتيک :-

 Ÿ درصفحه اول، غـدوات بدون درد بزرگ گرديده ، ازهم مجـزا ، قـوام آن معتـدل ، و ساچمه مانند یا Shotty بوده وبطرف تقيح تمايل ندارد. شانکر هاي خارج تناسلی ، در لب ها ، ثديـه ، وغيره واقع ميگردد. دراينجا غدوات مشابه غـدوات شانکر تناسلی نميباشد. بطور قابل ملاحظه بزرگ گرديده ، التهابی واکثراً باهم التصاقی ميشود.

 Ÿدرصفحه دوم؛ غدوات بصورت جنرالیزی شامل گرديده واکثراً گروپ قـفـوی و Epitrochlear مصاب ميگردد.

 Ÿ درصفحه سوم ؛ غـدوات لمفاوی نادراً شامل آفت ميگردد.

 Ÿعلايم ديگر سفليس ومثبت بودن W.R  تشخيص را تثبیت مينمايد .

      لمف ادينيت فيلاريال :-
 معمولاً در ذکور ديده شده وغالباً گروپ مغبنی را مصاب ميسازد. تاريخچه تب های پيريوديک ( خصوصاً در زمان مهتاب مکمل يا 14 ، ويا ماه نو ) که همزمان يکجا با حمله درد ، وجع ، پنديدگی غدوات لمفاوی مغبنی ، اسپرماتيک کورد ، ويا کيسه سفن ميباشد تائيد کننده است. بعضی اوقات ميتواند که يکجا با  Lymphangiectasis ( توسع اوعيه لمفاوی ) ناحيه مغبنی و اسپرماتيک کورد ويا ضخامه کيسه سفن باشد.

Ÿ ازينوفيلی قانوناً موجود است.  Ÿ مايکروفيلاريا در تصوير خون شبانه ميتواند که  تثبیت گردد.

Ÿ اگر بيوپسی غـدوات لمفاوی اخذ گردد اکثراً فيلاريای کاهـل در داخل آن آشکار ميگردد.

      لمفوگرانيولومای مغـبنی :-
 يک شکل از مرض زهروی يا Venereal بوده که عامل آن ويروس قابل فلتر ميباشد –  سبب تقيح غـدوات لمفاوی مغبنی ميشود .  از بقايای معمولی آن ؛ تقرح ، تشکل سينوس ، وندبه وسيع ميباشد.

Ÿ تست Frei’s  تائيد کننده است.

      لمفوسارکوما :-
 معمولاً گروپ رقبی را در شروع جوانی مصاب ميسازد. يک تومور فوق العاده خبيث است ، که بصورت سريع پيشرفت نموده وبه انساج اطراف خود تهاجم مينمايد.غدوات شکل نورمال بيضوی خود را ازدست داده ، ويک کتله بزرگ معتدل يا Firm را ميسازد که به اندازه کمتر ويا زيادتر به ساختمانهای عميقه خود تثبيت ميباشد

Ÿ جلد که در روی آن قرار دارد بقسم کش شده Stretched و جلایشی بوده که در تحت آن اورده متوسع به رنگ آبی ديده ميشود. ارتشاح حقيقی آن در جلد قسميکه در کارسينوما ی ثانوی معمول است در اينجا آنقـدر معمول نيست.

      کارسينومای ثانوی :-
 غده لمفاوی ، بزرگ غيرمنظم ، و به ساختمانهای اطراف آن به شمول جلد تثبيت گردیده ، که به تدريج بطرف کتله کش شده ميباشد. منظره بسيار مهم وصفی آن ، قوام  Stony hard ( يا سخت سنگ مانند) آن ميباشد. گرچه درشروع بدون درد ميباشد ، مگر قسميکه نشوونمای آن زياد ميگردد درد دوامدار پيدا وبه شدت متغيير تظاهر خواهد نمود. در واقعات اغفال شده آن Fungation در جلد بوجود ميآيد . کشف منشه يا growth  اولی تشخيص را تائيد مينمايد.

       ميلانومای خبيثه :- 
غـدوات را هميشه بصورت ثانوی مصاب ميسازد . غـدوات مصاب شده بسيار به سرعت  بزرگ گرديده  لاکن نظر به غدوات که  از اثر کارسينوم ثانوی مصاب ميگردد کمتر سخت ميباشد . زمانيکه به خارج باز گردد (  Break  out  ) ويا اينکه بعـد از خارج ساختن ، انقسام گردد ، صباغ سيا رنگ آشکار ميگردد.

      مرض هوچکن ( لمف ادينوما ) :
- در ذکور معمولتر بوده ، جوانان را مصاب ساخته لاکن  incidence  آن در کاهلان نا شناخته نيست. تمام گروپ غدوات ، زودتر ويا بعدتر ، شامل آفت ميگردد. گروپ رقبی معمولاً اول مصاب ميشود. چندين غـده از يک گروپ همزمان شامل گرديده وکتله را ميسازد که بقسم الاستيک و rubbery   احساس ميشود. غـدوات انفرادی که بصورت مجزا و قابل تحرک باقيمانده ، تمايل کمتر بطرف التصاق ، ونرم شدن ويا  تقيح دارد . بعضی اوقات ازسبب نزديکی صميمی آن ، اينها بقسم Matted  تظاهر مينمايد .

Ÿ اگرگروپ غـدوات منصف شامل آفت گرديده باشد ، از اثر فشاريکه بالای وريد اجوف علوی ( يا V.C.S )، و برانش ها وارد ميگردد ، اعراض فشاری ، مانند اذيما ، Engurgement وريدی ، وسيانوزس رأس وعنق بوجود ميآيد.

Ÿ سرايت يا Depositis ثانوی در Column  فقری ، ويا ادامه و وسعت غـدوات خلف پريتوانی در قنات فقـری، فشاری را که در بالای نخاع شوکی وارد مینماید سبب پره پليجی ، يا فلج  و درد های جـذری یا Root - pain ميشود.

Ÿ منظره سريری ديگر مرض بزرگ شدن طحال ، و بعضی اوقات کبد ، وکمخونی ثانوی ، تب های نوع Pel - Ebstein ( تب های نوبتی است که کم ميشود اما نورمال نـه ميشود ) ميباشد.

 Ÿ در فلم خون ؛ خفيف لمفوسيتوزس وبعضی اوقات ازينوفيلی ديده ميشود.

 Ÿ بيوپسی و تست بيولوژيکی Gordon’s تائيد کننده آن ميباشد.

      لمفاتيک ليوکيميا  :-
 وصف خاص آن ، شامل شدن غـدوات بصورت عمومی  generalisedو توأم با بزرگ شدن طحال بوده ، و منظره بسيار مهم تشخيصی آن زياد شدن تعـداد لمفوسيت ها ، وپيشقدم آن در خون ميباشد.

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر پنجشنبه 24 اوکتوبر 2013

مؤخذ و منابع 

1- Text book of CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S.

    ( Eng.&Edin)    professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College

     Hospital

2- Pathologyatlas.ro/ tuberculous – granuloma. php

3- DORLAND’S   ILLUSTRATED  Medical Dictionary  27 th  Edition

---

1 -   علامه ستاره  * به مفهوم آن است که اینها مصابيت عمومی یا جنرالیزی میباشد.