فصل11 . . آفات ترضیضی واختلال داخل زانو

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی . . . . . .

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 فصل 11

معاينه آفات ترضيضی مفاصل مشخصه

قسمت 5- معاينه آفات و اختلال داخل زانو

     تاريخچه:- يک سلسله سوالات در ارتباط حادثه زمان ماؤفيت تنظيم گردد ؛ مثلاً چه کار ميکرد که حادثه رخ داد؟ ميکانيزم

ماؤفيت چه بوده ( تشخيص تفريقی ديده شود )؟ آیا قادر بود که بعد ازآن به فعاليت ادامه بدهد؟ آيا قادر بود که قدم بزند ويا ازميدان خود را بکشد ؟ ( مثلاً درکسر رضفه ).

•  بعد ازگذشت چقدر زمان بعد از ترضيض ، زانو پنديد ؟  مي توانست که زانوی خود را مکملاً بسط ، ويا قبض کند ؟  آيا زانو Locked بود؟ ( مفهوم Locking دراينجا مريض زانوی خود را کاملاً بسط نتوانسته « 10 درجه آخر بسط امکان ندارد » اما قبض ميتواند ).

•  خياط ها ، فوتبالرها و کارگران معادن به فشار وکشش اربطه Medial Collateral و ماؤفيت غضروف نصف هلالی ( Semi Lunar ) انسی زمينه مساعد دارند. قطعه یا Fragment جنبی انسی از سبب فشار وکشش تبعـد، در زانوی بسط ماؤف گرديده ، درحاليکه ماؤفيت غضروف Semi Lunar وقتی رخ ميدهد که زانو ، درمعرض قبض ، تدور وتبعـد جبری قرار گيرد.

 •  دفعتاً بعـد از فشار يا Strain  زانو  Locked گرديده واين حادثه بصورت آنی توسط  Unlocked و بعضاً توسط مقداری از انصباب تعقيب ميشود.

• همچنان تاريخچه Locking درموشک مفصلی ( Loose bodies ) نيز موجود بوده ، لاکن به درجه های متغير و مختلف قبض اتفاقاً رخ ميدهد. بعضی اوقات مريض قادر به موضعی ساختن موقعيت جسم آزاد ميباشد.

معاينه موضعی

     تفتيـش :-

 بهتر است که مريض بصورت آرام خوابيده واطراف سفلی بصورت مناسب در عين موقعيت که قابل ديد باشد قرار داده شود. بعـد کاملاً دقيق تفتيش گرديده وناحيه مابضی ( Popliteal fossa ) نيز بايد فراموش نه شود

      1- حالت وتغيرشکل :- به وضعيت مفصل زانو توجه شود که اکثراً به وضعيت قبض گرفته ميباشد. مشاهده گردد که آيا Leg بوضعيت تبعـد است ، ويا تقرب ، ويا فرط بسط ، ويا بطرف خلف بيجا شده است.

      2- پنديدگی:- :- اگرهيموراژی در داخل مفصل موجود باشد بايک تفتيش دقيق تعين شده ميتواند.

 • در انصباب داخل مفصلی ، پنديدگی شکل اختصاصی Horse shoe (یا نعل اسپ) را گرفته که  depression  یا میزابه نورمال جوانب رضفه واربطه رضفه را از بين ميبرد.

 • درخلع رضفه برجستگی و پنديدگی یی بوجود ميآيد که در قـدام کانديل وحشی فخذ ديده ميشود.

      3- درترضيض سابقه ؛ خصوصاً عضله Quadriceps بخاطر ضمور ( ضعيفی وتحليل عضلی ) ديده شود که هميشه در هرنوع ترضيض مفصل زانو ، به سرعت در معرض ضعيفی قرارگرفته وبايد مراقب بود تا مقويت عضله توسط تمرين عضله Quadriceps  محافظت گردد.

      جــــس :-

 بخاطر درک ماؤفيت زانو؛ باید ساختمانهای باسطه مفصل زانو ، مثلاً بخاطر درک تمزق وتر عضله  Quadriceps ، کسر رضفه ، ويا جدا شدن اربطه رضفه از اتصال عظمی آن جس گردد.

    1- جس رضفه :- حاشيه های رضفه لمس وتعين شود که آیا فرورفتگی درامتداد عرضانی آن موجود است؟

 • در واقعات کسر مستعرض ، هردو پارچه درمقابل يکديگر حرکت جنبی داده شده ميتواند درحاليکه در کسر ستاره مانند يا Stellate ، رضفه متوسع ترگرديده وبا حرکت دادن آن پارچه ها  ازهم جدا ميگردد. رضفه نادراً ميتواند خلع شود، زيرا که بستر آن هميشه بالای کانديل وحشی فخذ قراردارد.

 • زمانيکه وتر Quadriceps ، يا اربطه رضفه پاره گردد خاليگاه بين وتر وعظم رضفه ويا بين لگامنت واتصال عظمی آن درجس آشکار گرديده که وصف تشخيصی آن ميباشد.

 • اينحالت زمانی بهتر تعين شده ميتواند که از مريض سوال گردد ،  پای آن که در حالت بسط است از بستر بلند نمايد

    2- جس ناحيه سفلی فخـذ :-

• درکسرفـوق کانديلار - نهايت سفلی پارچه مکسوره علوی ، مانند نهايت علوی پارچه مکسوره سفلی به آسانی میتواند جس گردد ، قسمیکه نهايت علوی پارچه مکسوره سفلی که توسط عضله gastrocnemius به عقب بیجا و متبارز میشود جس میگردد

 • در جدا شدن اپيفيزس ، اپيفيزس مخلوعه ميتواند در ناحيه قدامی پارچه یا Part سفلی جسم جس گردد.

      3- جس ناحيه علوی قصبه وشظيه :-

 بايد بخاطر داشت که کانديل وحشی نسبت به کانديل انسی زيادتر به کسر معروض ميگردد. حدبه قصبه ورأس شظيه بخاطر درک وجع ، وغيرمنظم بودن ، به دقت جس گردد.

 •  Springing of the Fibula :- درکسر ناحيه  علوی شظيه ، اگر عظم شظيه وقصبه درناحيه سفلی ساق باهم فشار داده شود وجع درناحيه مکسوره تحريک ميگردد.

    4- تعين دقيق نقطه Tenderness :-

 اين نقطه طوری تعين گردد که سبب اختلال داخلی زانو تعين شده بتواند.( ش 114 )

  •  درماؤفيت اربطه جنبی انسی - وجع دراتصال عظمی خصوصاً درارتکاذ فخذی آن بصورت وصفی موجود است Ÿ  موجود يت وجع در بالای اربطه در سويه مفصلی بدون آنکه کدام وجع ديگر در ناحيه اتصال عظمی آن باشد بايد کشش یا Strain الياف عميق اربطه ، علاوه بر ماؤفيت غضروف Semi Lunar انسی مدنظر باشد

 Ÿ • نقطه معين وجع در مفصل در سويه متوسط بين اربطه رضفه و اربطه جنبی قصبه دلالت به تمزق قرن قدامی غضروف Semi Lunar انسی مينمايد ، حالانکه موجوديت وجع درخلف اربطه جنبی انسی وصف تشخيصی برای تمزق قرن خلفی ميباشد

  • Ÿ يک ميتود خوب  که بخاطر تحریک Tenderness  برای قرن قدامی بکار میرود عبارت است از :

   ¬درحالت که زانو قبض باشد فشار ملايم توسط نهايت انگشت اول در فوق نقطه متذکره  بکار برده شود. اکنون اگر مفصل بسط داده شود مريض احساس درد ميکند. زيرا غضروف که پاره شده در تماس انگشت اول ميآيد

  • Ÿ دريکواقعه که کتله شحمی تحت رضفی فشرده شده باشد ، Tendernes در بالای اربطه رضفی در هر دو طرف موجود ميباشد.

      5- پنديدگی :- تست تموج يا Fluctuation و  « Patellar tap » اجرا گردد.(درفصل12معاينه مفصل زانو ديده شود). موجوديت اين علامه دلالت به هيموراژی داخل مفصلی ميکند. Ÿهيموراژی برعلاوه اينکه از اثرکسر داخل مفصل بوجود ميآيد از اثر هيموفيليا که اکثراً دوطرفه ميباشد نيز بوجود ميآيد.

      مقياس :-

 اندازه های ذيل بايد اخذ وبا طرف مقابل مقايسه گردد.

  1- طول ران (از شوک حرقفی قدامی علوی الی خط مفصلی زانو ، دروضعيت قبض زانو).

  2- طول ساق در طرف انسی ازخط مفصلی زانو تا Malleolus انسی.

  3- وسعت نهايت سفلی فخذ ونهايت علوی قصبه به کمک Calipers ( آله قوسی است که برای تعين ضخامت بکارميرود).

  4- فاصله بين حدبه قصبه ورأس شظيه.

  5- محيط ران وقسمت محجم ساق از يک فاصله ثابت خط مفصلی زانو ، تا هرنوع ضايعه عضلی واضح وآشکار گردد.

      حرکات :-

 در کسر عظم رضفه ويا در تمزق وتر Quadriceps  ، مفصل نبايد قبض گردد. زيرا که بعضی حرکات سبب ماؤف شدن زيادتر ساختمانهای باسطه مفصل زانو ميشود. Ÿ محدود شدن قسمی درجه آخری بسط توأم با يک ارتجاعيت ، ويا بلاک عظمی باالترتيب دلالت به Bucket handle tear ( تمزق نصف هلالی ) غضروف Semi Lunar انسی ، ويا کسر Tibial spine مينمايد.

      تست  Mc.Murray’s :-

 اين تست برای کشف تمزق قطعه خلفی غضروف Semi Lunar انسی باارزش ومهم ميباشد. بخاطر اجرای معاينه ؛ مريض بايد که بوضعيت اتجای ظهری(یا Suppine) وآرام باشد ، طبيب درپهلوی Limb ماؤفه ايستاده شود ، وقدم آنرا محکم گرفته وزانوی آنرا کاملاً قبض نمايد تا پاشنه پای ( عقب قدم ) نزديک و يا Buttock (اصطلاحی سورین) را تماس نمايد. اکنون قدم تدور وحشی و Leg  درحاليکه مفصل به آهستگی بسط داده ميشود از زانو تبعـد گردد. با تغير زاويه مفصلی هرنوع پارچه آزاد ازغضروف Semi Lunar انسی اگر باشد بين فخذ وقصبه قيد گرديده ، و لغزش فخذ دربالای قسمت غيرنورمال غضروف با آواز Click مخصوص ودرد توأم ميباشد، که اين متشابه از احساس تجربه از حالتی است که هربارمريض از زانوی خود بدست آورده است. زاويه که دراينجا بوجود ميآيد وضعيت آفت غضروفی را نشان ميدهد که اگر مانوره درست تعقيب گردد عدم موجوديت اينگونه Click ، دلالت به نبودن آفت در ناحيه خلفی ويا در ناحيه متوسط غضروف ميکند (ش115).

     تست Apley’s Grinding :-

 مريض به استجای بطنی خوابيده طبيب زانوی خود را بالای ران مريض ميگذارد به قسميکه فخذ تثبيت شود. بعد ازآن زانوی ماؤفه را به زاويه عمود قبض نمايد. اکنون فشار بکار برده شده و Leg از قدم تدور وحشی داده ميشود. بدين معنی ، با بکار بردن Grinding يا قوه زياد ، دراينصورت اگرتمزق غضروف Semi Lunar انسی موجود باشد درد تحريک ميشود. Ÿباثابت بودن ران، زمانيکه Leg بطرف علوی کش شده وتدور وحشی داده شود اگر درد تحريک شده بتواند تشخيص تمزق اربطه Medial Colateral Ligament گذاشته ميشود.

   

 

      تست Stability :-

 اربطه های جنبی واربطه های Cruciate عمدتاً مسؤليت ثبات واستحکاميت مفصل زانو را به عهده دارد. integrity يا سالم بودن آن قرارذيل تست ميگردد:

     1- تست تبعـد ، و تقـرب :- بخاطر تست نمودن اربطه های جنبی انسی ، وجنبی وحشی ، بايد که مفصل زانو در وضعيت بسط کامل وعضله Quadriceps بحال استرخا باشد. Limb توسط دست که ازعنق القدم گرفته شده تقويه ميگردد، ودست آزاد به حيث نقطه اتکا ، در جنب زانو به کار ميرود

(ش116 ). اولاً Leg اززانو تبعد داده شودتا اربطه جنبی انسی تست شود ( اکثراً زيادتر نسبت به جنبی وحشی مجروح ميگردد ). بعـداً تقرب داده شود تا اربطه جنبی وحشی تست گردد. اگر اربطه پاره شده باشد ، حرکات وحشی غيرنورمال معلوم ميشود. اگر اربطه کش شده بوده (يا Strained)، اما پاره  نه شده باشد مفصل ثابت باقی ميماند. لاکن وقتی که فشار بکار برده ميشود مريض در اربطه از درد شکايت ميکند. 

  2- علامه Drawer :- يک علامه تشخيصی ازمجروحيت اربطه Cruciate ميباشد. زانو به زاويه عمود قبض گردد. بعـداً قسمت علوی عظم قصبه محکم گرفته شود ، وبطرف قدام کش ، وهم بطرف عقب تيله گردد(ش117). فرط حرکت قدامی دلالت به تمزق اربطه Cruciate قدامی ، و فرط حرکت خلفی دلالت به تمزق اربطه Cruciate  خلفی ميکند. در تمزق کامل اربطه ها،  حرکت قدامی خلفی قصبه دربالای فخذ ميتواند تعين گردد ، حتی درزانوی بسط (ش118).

   اختلاطات:-

 اوعيه مابضی از سبب بيجاشدن پارچه مکسوره سفلی بطرف خلف ، و ازاثرکسرفوق کانديلارفخـذ ويا توسط نهايت سفلی جسم درواقعه جدا شدگی اپيفيزس سفلی ، که اکثراً بطرف قدام وبطرف علوی بيجا شده باشد ميتواند متضررگردد. زمانيکه اين اوعيه تحت فشار قرارگيرد، Leg اذيماوی گرديده ونبضان شريان ظهری قدم (يا Dorsalis Pedis) وشراين خلفی قصبه کاهش نموده ويا ازبين ميرود. Ÿدرکسرچندين پارچۀ رأس وعنق شظيه، عصب Popliteal وحشی زيادتر زمينه مساعد به مجروح شدن داشته ، بايد که دقيق معاينه گردد. (معاينه آفات عصبی محيطی ديده شود)

      معاينات اکسريز- برعلاوه کليشه راديوگرافی ساده ، در معاينه؛ درحالت  Strain ( بعد ازآنکه انستيزی موضعی کم کم زرق شود) درجه Laxity يا سستی مفصلی ميتواند ديده شود. Pneumo-arthrography مثلاً اگرکليشه راديوگرافی بعـد ازآنکه هوا درداخل مفصل تطبيق گرديد اخذ گردد آفات Meniscus را که مشکوک است ميتوان کشف وثابت نمود.  درآفات  مفصل زانو حالات ذيل بخاطر باشد: 

     1- کسر وجدا شدن اپيفيزس نهايت سفلی فخـذ.

     2- کسر وخلع عظم رضفه.

     3- کسر نهايت علوی عظم قصبه ، وشظيه .

     4- خلع زانو ( نادر است ).

     5- اختلاطات داخلی ؛ مثلاً 

  (a) ماؤفيت اربطه جنبی « معمولاً انسی آن ». 

  (b) ماؤفيت Meniscus وغضروف Semi Lunar « معمولاً انسی آن ». Cysts ها وغضروف قرص مانند يا discoid ولادی « در وحشی عموميت دارد»

   (c) ماؤفيت اربطه Cruciate . 

   (d) ماؤفيت کتله شحمی تحت رضفوی .

   (e) کسر Spine  قصبه .

   (f) اجسام آزاد ترضيضی.

  دراین اواخر از اولتراسوند  ، و MRI  برای تشخیص زیادتر استفاده میگردد.

تشخيص تفريقی

      کسر رضفه :-

کسر مستعـرض از سبب قـوه عضلی بوجود ميآيد. ميکانيزم آن ، وقتيکه يک شخص بالای يک Leg خود ميلغـزد ، زانوی ديگرآن تا وقت افتيدن به تدريج قبض ميشود. به اينترتيب بخاطر دفع افتيدن ( مثلاً بخاطر جلوگيری از قبض زانوی ديگر ) عضله Quadriceps آن به شدت تقلص نموده ، و زمانيکه رضفه دربلندترين نقطه کانديل فخذ دراين مرحله قرار دارد ، از مناصفه سفلی به کسر دچار ميشود.

  • تشخيص نظر به تاريخچه ترضیض ، پنديدگی مفصل زانو از اثر انصباب خون ، و کشف درز يا فرورفتگی خطی مستعرض بين پارچه ها ، که پارچه ها را به جوانب در مقابل يکديگر ميتوان حرکت داد گذاشته ميشود.

 •  اما کسرکه از سبب فشار مستقيم بوجود ميآيد کسر ستاره مانند يا Stellate ميباشد. 

Ÿ • درکسر نوع  Stellate ؛ رضفه وسيع تر ظاهر گرديده وبا حرکت دادن پارچه ها تخريش کننده ميباشد.

    ماؤفیت اربطه جنبی :-

 معمولاً اربطه های جنبی انسی ماؤف ميشود. تبعـد شديد در زانوی بسط  سبب پاره شدن اربطه ، خصوصاً درناحيه ارتکاذی عظم فخـذ ميشود Ÿ الياف اربطه عميقه ازسبب فشار تدوری درزانوی که قبض باشد ماؤف گرديده و توأم با آفت غضروف Semi Lunar انسی ميباشد. مريض محل درد را در طرف انسی زانو نشان ميدهد. Ÿ اگر الياف عميقه پاره شده باشد ، Tenderness دربالای اتصال عظمی ، ويا درمنظره انسی خط مفصلی تحريک ميگردد. با اجرای تبعـد Passive ( يا بی مقاومت ) که درعين زمان اربطه متوسع گرديده و سبب تحريک درد ميشود تشخيص تائيد ميگردد.

     ماؤفيت غضروف Semi Lunar :-

 اين غضروف با اربطه های جنبی اتصال دارد. معمولاً غضروف انسی مصاب ميشود. ميکانيزم ماؤفيت درآن است که درابتدا بايد زانو قبض باشد زيرا که درحالت بسط تدور نميتواند واقع شود. برعلاوه قبض، زانو به  فشار تدوری (حتی تدور انسی فخذ دربالای قصبه ، ويا تدور وحشی قصبه بالای فخذ ) و تبعد باالقوه نیزمعروض ميگردد. Ÿدراثر تبعد باالقوه  طرف انسی مفصل باز گرديده و از اثر فشار منفی که در داخل مفصل توليد ميشود تاثير مکیدن يا  Suction را بالای غضروف وارد مینماید . لذا غضروف بطرف داخل کش شده وبين کانديل فخذ وقصبه قيد و فشرده گرديده ، سبب پاره شدن نوع طولانی ميشود.

 •  سه نوع پاره شدگی وجود دارد:

   1- نوع دسته سطل مانند يا Bucket-handle.        2- تمزق قرن خلفی.   و       3- تمزق قرن قدامی.

    -   تمام تمزقات بقسم طولانی شروع ميکند. تمزقات عرضانی هميشه يک Artefact است. مريض اکثراً يک فوتبالر ، ويا کارگرمعـدن است. دفعتاً بعـد ازيک Strain، مفصل Locked گرديده که فـوراً توسط Unlocked، وانصباب تعقيب ميگردد. 

درمعاينه ؛ در تمزق قرن قدامی ، نقطه معين Tenderness  درخط مفصلی ، بين اربطه رضفوی و اربطه جنبی انسی ميتواند دريافت گردد دراين واقعه Tenderness  با بکاربردن فشار توسط نهايت انگشت اول دربالای ناحيه ، در زمانيکه در زانوی قبض ، فعل بسط اجرا گردد نيز تحريک شده ميتواند. Ÿ در نوع Bucket-handle ؛ محدود شدن قسمت آخر بسط زانو ، توأم با Elastic recoil در بسط باالقوه وصف پتوگنومونيک مرض ميباشد.

 Ÿدر تمزق سگمنت خلفی ؛ تست Mc Murray’s در تشخيص حالت کمک بزرگ مينمايد

( دراین تست مریض به استجای ظهری و زانو کاملاً قبض گردد درمعاینه قدم کاملاً بطرف وحشی تدور داده شود و همزمان زانو آهسته بسط گردد . درک کلک دردناک دلالت به تمزق قرص بین المفصلی انسی میکند. اگر کلک زمانی واقع شود که قدم بطرف انسی تدورداده میشود، تمزق در منسک وحشی است).

 Ÿدرآفت سابقه علامه لاغری وضیاع عضله کوادریسپس وشُل بودن مفصل ( بقايای انصباب سابقه ) مشاهده ميگردد.

 Ÿ در کليشه راديوگرافی هرنوع آفت عظمی مثلا کسر Spine  قصبه ، ميتواند واضح و آشکار شود.

     غضروف Semi Lunar وحشی ، نادراً ماؤف ميشود لاکن ميتواند با دو نوع پتالوژی مشخص متأثر شود.

  (a)  غضروف discoid ولادی ؛ که دراطفال واقع گرديده توسط موجويت درد درطرف وحشی مفصل وصدای Click مخصوص که دراثنای صفحه آخری بسط فعال زانو درک وشنيده شده ميتواند تشخيص ميگردد.

  (b) Cyst غضروف ؛ که اکثراً زياد دروحشی بوجود ميآيد. مريض از درد دربالای غضروف مصاب شده شکايت داشته، درمعاينه ؛ پنديدگی مدور وسخت به جسامت متغير از دانه نخود تا يک مهره کلان که درمسير خط مفصلی قرار دارد دریافت میگردد ، و زمانيکه مفصل مکمل بسط گردد بسيار متبارز ميشود.

      ماؤفيت اربطه متصالبه یا Cruciate :-

 از سبب قـوه بسيار شديد واقع ميشود.  تشخيص تمزق اربطه قـدامی ويا اربطه خلفی باالترتيب توسط حرکات بطرف قـدام ويا بطرف خلفی قصبه در بالای فخذ گذاشته ميشود. در تمزق اربطه قدامی ، ميتواند که زانو بحالت فرط بسط باشد.

      ماؤفيت کتله (یا بالشتک) شحمی تحت رضفی :-

 اگرهايپرتروفيک باشد بين فخذ وقصبه دراثنای بسط زانو ميتواند که قيد و تحت فشار قرارگيرد. تشخيص آن با موجوديت تاريخچه درد آنی و Locked شدن زانو بدون آنکه مساويانه توسط  Unlocked تعقيب گردد ميباشد (برعکس ماؤفيت غضروف، وموشک مفصلی است).  Tenderness  در هر دو طرف اربطه رضفی موجود بوده ، وهمچنان اکثراً اعراض وعلايم  Osteo arthritis نيزديده ميشود.

      کسر Spine قصبه :- علايم مهم آن عبارتند از: 

 (a) بلاک عظمی تا بسط زانو را مکمل بسازد ( برعکس بلاک الاستيک درتمزق « Bucket-handle » ازغضروف Semi Lunar ميباشد ). و 

  (b) موجوديت Tenderness درتحت اربطه رضفی. اخذ کليشه راديوگرافی تشخيص را تائيد ميکند.

      موشک مفصلی Loose body :-

 جسم آزاد يا موشک مفصلی مانند غضروف جدا شده ( detached ) سبب قيد يا Locked شدن مفصل ميشود. لاکن ، درنوع غضروف جدا شده تاريخچه فشاروکشش(Strain) که قبلاً ذکر شده هميشه موجود است. تکراراً درواقعات موشک مفصلی زاويه که درآن بلاک شدن واقع ميگردد ميتواند که در هر بار از هم فرق داشته باشد. اگر موشک مفصلی التصاق نمايد لاک يا قيد شدن از بين ميرود که بعضی اوقات از طرف مريض نيز خاطر نشان ميگردد. موشک مفصلی عظمی توسط کليشه راديوگرافی تشخيص گرديده ، ولازم می افتد که از Fabella ، عظم  Sesamoid درحزمه وحشی عضله  gastrocnemeus ويا از Pellegrini-Stieda’s disease که سبب تکلس در اربطه جنبی قصبه  بعـد از انفصال قسمی اربطه از کانديل انسی فخذ ميشود تفريق گردد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر دو شنبه 28 اوکتوبر 2013

6- معاينه آفات عنق القـدم وقـدم

      تفـتـيـش :- سؤشکل قـدم دقيق معاينه گردد. ادامه دارد