فصل 7 آفات اعصاب محیطی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

فصل هفتم

معاينه آفات اعصاب محيطی

      تصنيف ترضيضات عصبی :- •   ترضيضات عصبی به سه گروپ تقسيم ميشود.

    (a)  Concussion (يا Neurapraxia) :- عبارت از يک حالت شاک عصبی بوده که بيکفايتی ارتباط يا انتقال عصبی بدون

آنکه در عصب تغيرات ساختمانی واقع گردد بوجود ميآيد. اينحالت از سبب ترضيضات کند يا Blunt ، کامپرشن ، ويا اسکيمي پيدا ميشود که دوباره توسط وظيفه نورمال عصبی تعقيب گرديده ، و بنام Axonapraxia نيز ياد ميشود. برعکس Neurotmesis و Axonotmesis  ميباشد.

    (b) Contusion  (يا Axonotmesis):- اين نوع ترضيض عصبی متصف است به disruption (يا کسر و نقيصه ) Axons وشيت Myeline . لاکن شیت توسط قطعه یا Fragment انساج منظم محافظت گردیده ، درنتیجه استحاله يا degeneration آگزون پايانتر از محل جرحه بوجود ميآید.   Regenerationآگزون بصورت بنفسهِ صورت گرفته ، لـذا کيفيت آن خوب ميباشد. آگزون در داخل شيت تمزق نموده وشيت سالم مي ماند.

    (c) Laceration (يا Neurotmesis):- انقسام قسمی يا مکمل عصب ميباشد. که در اينجا آگزون و شيت ميالين به شمول انساج منظم تمزق نموده Regeneration دوباره بوجود نمي آيد. برعکس دو شکل فوق الذکر ميباشد.

      تاريخچه  :- آفات اعصاب محيطی برعلاوه آنکه هميشه از سبب تروما مثلاً زخم ، کسور وخلع بوجود ميآيد از سبب آفات خبيثه نيز بوجود ميآيد. خاطر نشان ميگردد که ماؤفيت عصب Median وعصب Ulnar در ناحيه بند دست عموماً از اثرقطع شدن ، مثلاً توسط شيشه بوجود ميآيد نه از سبب کسور نهايت سفلی عظم زند ويا عظم کعبره.

 •   اگر ماؤفيت ضفيـره عضدی یا Plexus brachialis ازسبب فشارجبری باشد بايد به ارتباط شکل آن سوال شود.

 •  Erb’s Duchenne در آفات ضفيـره عـلـوی ازسبب کشش و فشارجبری بوجود ميآيد. مثلاً زاويه را که عنق با شانه ميسازد زياد گرديده و آفات علوی را بوجود ميآورد، چنانچه در زمان ولادت های مشکل ( خصوصاً دراعتلان Breech ) که در يک طفل نوزاد واقع ميشود، ويا دريکواقعه کاهـل که از يک ارتفاع دربالای شانه سقوط نموده باشد که از اثر وزن آن پيدا ميشود.

 •  فلج Klumpke’s درآفات  C8T1 ویا پارت سفلی ضفیره عضدی عموماً از اثر افتيدن در وضعيت که شخص ميخواهـد چيزی را قپ ويا catch نمايد در حالت که بازوها شديداً بسيار زياد تبعـد جبری نموده باشد پيدا ميشود.

 - بعضی اوقات مريض از درد های سوزنده ثابت وشديد بعـد از ترضيض عصب شکايت ميکند. اين درد ، بنام درد سببی يا Causalgia ياد شده وخصوصاً در مسیر عصب Ulnar و شعبه internal  عصب Median ديده ميشود. حمله درد ميتواند که فـوراً به تعقيب ترضيض ويا اينکه 2 تا 3 ماه بعـد ازآن شروع نمايد.

      تاريخچه سابقه:- اگرآفت از سبب زخم باشد سوال شود که آيا زخم تقيحی بوده ويا نبوده ؟

-  درمداخله انتان ، فيبروزس که بوجود آمده مانع ميشود تا Regeneration  مناسب ، جای خود را اخذ نمايد.

-  در واقعات فلج عضله دلتوئيد ( از سبب صدمه عصب Axillary ) ويا در فلج عضلات ران وساق ( از سبب صدمه عصب سياتيک ) بايد سوال شود که آيا ادويه های مخـرش مثلاً ادويه کنين در عضله دلتوئيد ويا در عضلات گلوتيل زرق نموده است ؟

      تاريخچه شخصی :- آفات عصبی در واقعات ديابتيک ، ومعتاد بودن به الکول ، ويا کار نمودن با سرب ويا آرسنيک ميتواند که بصورت بنفسهِ پيدا شود.

معاينه مـوضـعی

       تفـتـيــش  :-

 1- حالت وسؤشکل :- با مشاهدات دقيق ، اکثراً آفات عصبی اختصاصی ميتواند تشخيص گردد. مثلاً سؤشکل “Ape-Thumb” توأم با ‘Pointing index’ وصفی برای ماؤفيت عصب Median ميباشد.

 { در Ape-Thumb انگشت اول با ديگر ميتاکارپها دريک خط قرارگرفته که علت آن فلج عضله Opponense Pollicis ميباشد. اما در Pointing index تنها انگشت شهادت بحالت بسط باقيمانده وانگشتان ديگر را ميتواند قبض نمايد. زیرا که مناصفه انسی عضله Flexor.Digit.Profundus توسط عصب Ulnar تعصيب ميشود }.

• Claw hand (main en griffe) :- دراين سؤشکل ؛ مفصل ميتاکارپوفلانجيل بحال بسط بوده، درحاليکه مفاصل

بين سلامی (ياinter phalageal ) های پراگزيمال و ديستال بحالت قبض ديده ميشود(شA47).اينحالت در ماؤفیت عصب Ulnar ويا زيادتر درآفات مشترکه اعصاب Ulnar  و  Median به مشاهده ميرسد. چنانچه در فلج  Klumpke’s نيز ديده ميشود.

شA47 - Clawhand - شB47 Wrist Drop ازاثر ماؤفیت عصب رادیال درکسرمرکب فوق گاندیلار

   

دراین سؤشکل ، بسط ميتاکارپوفلانجيل از اثر فعاليت بلامانع عضله Ext. Digitorum که تنها فلانکس های پراگزيمال را بسط ميدهد بوجود ميآيد ، و قبض مفصل بين سلامی ها ی پراگزيمال وديستال عموماً از اثر فلج inter Ossie که زمين واقعی باسطه های اين مفاصل را ميسازد پيدا ميشود. عضله Extensor Digitorum در حرکاترول کم دارد.

 • دست افتيده يا Wrist Drop - (شB47) عموماً توأم با آفات عصب Radial ميباشد . تمام باسطه های بند دست فلج ميگردد.

 • قدم افتيده يا Foot Drop – ويا حتی Talipes equinovarus درآفات عصب مابضی یا Popliteal وحشی بوجود آمده که علت آن فلج عضلات باسطه های قـدم و Peronei ميباشد.

ش48  شکل تپيک Erb’s

ش48 عضلات دخیل در آفت نقطه  Erb’s

 •  Winging of the Scapula (یک تبارز غير ضروری حـدود فقـری زاويه سفلی کتف است. مثلاً در جايکه عضله Serratus Anterior ارتکاذ ميکند) - دلالت به آفت عصب Long Thoracic ميکند.

 •  حالت Obstetrical Paralysis- عبارت از آفت ( Erb’s Duchenne ) Upper Arm ميباشد. مثلاً بصورت تپيک  بازو در پهلوی بدن آويزان بوده و تدور انسی دارد که توأم با بسط مرفق و Pronation ( وضعيت مکبه ) ساعـد ميباشد {(ش 48 دست چپ طفل شکل تپيک Erb’s ميباشد }، و يک وضعيت  ’Policeman receiving a tip’ را بخود ميگيرد. نظر با اينکه جذراعصاب رقبی C6 C5- را در ناحيه منشه يا اتصال آن ( يا  commencement ) با جذع علوی  Plexus Brachialis درنقطه Erb’s point متضرر ميسازد (ش48)، عضلات مبعـده و تدور دهنده های   وحشی  شانه ( مانند دلتوئيد ، وعضلات فـوق شوکی و تحت شوکی ) وقابضه ها و مستلقيه های مرفق ( مانند عضله بيسپس ، برخيالس ، وبرخيوراديالس ) عموماً فلج ميشوند.

      2-  ضعيفی ويا اتروفی عضلی Muscular Wasting :- درآفات که برای مدت های زياد طولانی دوام نمايد بوجود ميآيد ، اما نه در واقعات جديده . طرف مصاب شده با طرف نورمال مقايسه گرديده ومشاهده گردد که کدام گروپ از عضلات مصاب گرديده است. ضمور عضله دلتوئيد ، و عضلات تينار و تپه هايپوتينار بکلی مشهود ميباشد. خالی بودن  بين ميتاکارپ ها در ناحيه ظهری دست ، دلالت به اتروفی عضلات بين العظمی يا interossei ميکند.

      3- جـلـد :-

 • در فلج مکمل ، جلد خشک گرديده ( عـرق نـدارد )، شفاف ولشم بوده توأم با ازبين رفتن التواأت جلدی ميباشد.

 • دريک آفت نامکمل عـرق وافـر هميشه ديده ميشود.

 • دريک آفت تخرشی يا Casalgia ) irritative ) - تغيرات وازوموتور بوجود آمده که اين تغيرات در تشکل خسافت ، سيانوزس ، احمرار ويا عـرق و تشوشات تروفيک رول مهم را بازی مينمايد. مثلاً تفلسی شدن و درخشش جلد ، ناخن های برجسته وشکنن ، باريک ، و مخروطی شدن نهايت انگشتان ( ازسبب از بين رفتن شحم تحت جلدی ) بسيار مشخص ميباشد و بخاطر قرحات تروفيک ( نيوروجنيک ) ناحیه تحتانی عظام ميتاترس اول و پنجم نیز ديده شود.

      4- ندبـه و يا زخم :- اگرموجود باشد به موقعيت و ارتباط آن با عصب که در تحت آن قرار دارد توجه گردد.

            جـــــــس :

        1- حرارت :- حرارت Limb ماؤفه با طرف مقابل ( سالم ) مقايسه گردد. طرف فلجی هميشه سرد جس ميگردد.

      2- عضلات :- عضلات اتروفی شده نه تنها اينکه باريک هستند ، بلکه نسبت به نورمال بسيار نرم وشُل جس ميگردد. همچنان مشاهده گردد که آيا عضلات حساس وجعناک يا Tender است ( مثلاً در آفات نامکمل )، ويا بدون درد ميباشد ( مثلاً در آفات مکمل ).

       3- نـدبـه :- اگر موجود باشد بخاطر موجوديت وجع ، والتصاق آن  با عصب جس گردد.

      Muscle Power یا قوه عضلی :-
 قوه عضلی قرار ذيل معاينه شود ازمريض سوال شود، همان عضلاتی را تقلص بدهـد که عصب آن تحت معاينه قرار دارد. لازم است تذکر داده شود ، يکمقـدار حرکات درمفصل ، توسط عضلات ديگر ، علاوه بر آن عضلاتی که عصب آن تحت معاينه ( تست) قراردارد نيزاجرا شده ميتواند. مثلاً در آفات عصب Median بسياری از قابضه های انگشتان و بند دست فلج گرديده ، لاکن هنوزمريض قادر است که انگشتان وبند دست خود را قبض نمايد. زيرا که مناصفه انسی عضله Flex.Dig.Profundus و Flex.Carp.Ulnaris توسط عصب Ulnar تعصيب ميشود. بنابراين بسيارمهم واساسی است که تا بعضی حرکات انتخاب گردد که مکملاً مربوط به عضله واحد ويا يکتعداد از عضلات مشخص باشد که توسط عصب اختصاصی که تحت تدقيق است تعصيب شده باشد ( تست مربوط اعصاب مشخص ديده شود). همچنان معاينه کننده بايد کوشش نمايد تا عصلات کمکی را نيز معاينه نمايد که بسيار مهم ميباشد.

     درجه بندی قـدرت عضلی :- نظر به Medical Research Council London ، قرارذيل است :

 (0)  =   فلج مکمل                                                                                  0  =   Complete  paralysis

 (1)  =   احساس تقلص                                                                               1  =  Flicker contraction

 (2)   =   کانترکشن يا تقلص با دور کردن مقاومت يا ثقلت           2  = Contraction with gravity eliminated

 (3)  =   کانترکشن تنها در مقابل مقاومت يا ثقلت                         3  =  Contraction against gravity alone

 (4)  =   تقلص درمقابل ثقلت وبعضی مقاومت ها     4  = Contraction against gravity and some resistance

 (5)  = کانترکشن درمقابل قوه (مقاومت نورمال )       5  = Contraction against Powerful (Normal resistance)

    در پراکتيک، درجه های 2  و 3 و چارم قرار ذيل تعين ميگردد. مثلاً 

 • در تست عضله دلتوئيد، از مريض سوال گردد که بازوی خود را تبعـد نمايد.

 (i) درزمانيکه خوابيده است ( قـوه ثقـل حذف گرديده ).

 (ii) درزمانيکه ايستاده است ( مثلاً قـوه درمقابل ثقـل قرار دارد).

 (iii) در زمانيکه دستور مقاومت در مرفق داده ميشود ، تعين گردد تا قدرت تبعـد عضله دلتوئيد درمقابل مقاومت معلوم شود. همچنان يک گروپ از عضلات که توسط يک عصب واحد تعصيب ميگردد بصورت مشابه تست ميگردد.

•  در آفات عصب Radial ، بطور مثال قبض ظهری يا Dorsiflexion دست تست گردد مثلاً 

(i) در زمان قرار داشتن دست بالای کنار زندی يا انسی. 

( ii) درزمان مکبه بودن يا Pronated ساعد.

( iii) وهم در مقابل مقاومت تست گردد. همچنان ،

• در Paresis ( فلج خفيف يا نامکمل ) عصب Popliteal وحشی ميتواند که قبض ظهری عنق القدم ، در حالت که قدم در بالای کنار وحشی قرار داشته باشد ؛ ويا Leg از کنار بستر پايان آويزان باشد ، ويا برعکس آن که در مقابل مقاومت قرارداشته باشد تست گردد.

 تست حرکی اعصاب مشخص بصورت جداگانه قرارذيل اجـرا گردد:

عصب متوسط يا MEDIAN

     عصب Median عضلات ذيل را تعصيب ميکند: 

• د ر  ساعـد؛
 عضلات Pronator Teres، Flex.Carp.Radialis ، Palmaris Longus، Flex.Dig.Superficialis ، Flex.Polic.Long ،  ومناصفه وحشی عضله Flex.Dig.Profundus ، و Pronator quadratus را درساعد تعصيب ميکند.

• د ر    دست- 
عضلات Abductor. Pollicis. Brevis ، وFlex. Polic. Brevis ، و Opponence Pollicis ،  و  Lumbricalis  اول ودوم را تعصيب ميکند.

درمباحثه Muscle Power تذکر داده شد که قـدرت عضلی تمام عضلات فـوق الذکربصورت قناعت بخش تست شده نميتواند. بنابرآن عضلات ذيل بصورت اختصاصی تست ميگردد.

      1- تست  Abductor  Pollicis  Brevis:- وظيفه اين عضله کشانيدن انگشت اول به جلو به يک اندازه عمود با وجه راحی دست ميباشد. برای تست اين عضله - مريض دست خود را هموار طوری بالای ميز بگذارد که وجه راحی دست بطرف بالا باشد وانگشت اول را درقلم که در پيشروی آن گرفته شده تماس بدهد { بنام Pen test نیزياد ميشود (ش 49 )}. بايد بخاطر داشت که : 
 - قبض وبسط انگشت اول با وجه راحی دست دريک سطح مستوی يا افقی قرار داشته ، درحاليکه؛
 - تبعـد وتقرب ، دريک زاويه عمود با وجه راحی دست قرارميگيرد.
 • بعضی استقامت های حرکت انگشت اول به آسانی شرح شده ميتواند. باحقيقت اينکه ، ميتاکارپ اول بعـوض اينکه همرای ديگر ميتاکارپ ها در يک سطح هموار دريک پلان قرار بگيرد ، نه تنها در قدام ديگر ميتاکارپها قرارميگيرد ، بلکه همچنان به يک زاويه عمود ويا مستقيم  تدور نموده  و

وجه راحی آن بصورت مستقيم در جلوی مستوی وجه راحی دست قرار ميگيرد. ازهمين لحاظ است که قبض Flexion، وبسط Extension، در يک سطح هموار يا مستوی وجه راحی دست ( در يک سطح ) صورت ميگيرد ، اما تبعـد یا Abduction، و تقرب یا   Adduction ، به يک زاويه عمودی که با وجه راحی دست ميباشد اجرا ميگردد.

شA49- تست  Abductor Pollicis Brevis تست قلم. توجه گردد که در تبعـد انگشت اول زاویه عمود را با پلان وجه راحی اختیار میکند. شB50- تست Opponence Pollicis  درمقابل مقاومت یا انگشت طبیب. درزمان  تست، ناخن انگشت اول باید که در پلان موازی با وجه راحی دست قرار گیرد

.

     2 – تست Opponence Pollicis:- اين تست در فلج عصب Median قابل اعتبار بوده ، مريض قادر نيست که توسط نهايت انگشت اول ، نهايت انگشتان ديگر خود را تماس بدهـد. لاکن به دقت مشاهده ميگردد که مريض خلاف واقعيت را اجرا نموده ( بدين معنی که انگشت اول بطرف وجه راحی یا Palm دور خورده آنرا Cross ميکند ) وجانشين حرکات نيابتی عضله Adductor  Pollicis که توسط عصب Ulnar تعصيب ميشود نميگردد  (ش 50) .

      3- تست Flexor Pollicis Longus :- دراين تست زمانی که معاينه کننده فلانکس پراگزيمال انگشت اول را محکم قايم بگیرد تا مانع فعاليت عضلات فلکسور های قصيره شود ( ش 51 )، مريض قادرنيست که فلانکس نهايي انگشت اول خود را خم نمايد. بايد خاطرنشان ساخت که اين تست در جروحات که در بند دست واقع گرديده اجرا نگردد. اين تست زمانی اعتبار دارد که آفت بالاتر ازمفصل مرفق باشد. مثلاً در کسر فوق کانديلار عضد.

      4- (مناصفه وحشی) Flexor  Digitorum  Superficialis,  and  Profundus:- فلج اين عضلات توأم با Pointing index ( راست ماندن انگشت شهادت به قسم اشاره نمودن ) بوده که توسط Oschner’s clasping Test تائيد ميگردد. در اين تست مريض دست های خود را با يکديگر طوری محکم ( Clasp ) بگيرد که وجه راحی هردو دست به تماس هم باشد. ديده ميشود که انگشت شهادت طرف ماؤفه قبض نميگردد و بحالت بسط باقی ميماند. (ش 52)

  

عصب زندی يا ULNAR

 عصب Ulnar درحرکات دست يک سهم بسيار ظريف دارد. بعـد ازتعصيب ½1 عضله در ساعـد (عضلهFlex.Carp. Ulnar  و مناصفه انسی عضله Flex.Dig. Profundus  )، شعبات متعـدد به عضلات قصيره دست ميدهـد. که اينها عبارتند ازعضله Palmaris Brevis، و Abd.digitiminimi، و Opponence، و Flex.digitiminimi، وعضلات  Lumbricalis سوم وچارم، وچهارعضله Palmaris ، وچهارعضله interossei ظهری، ودو Part’s از Add. Pollicis.

                 عضلات ذيل تست گردد:

      1- عضلات interossei :- عضلات interossei  ظهری مبعـده يا Abductor ، و از راحی مقربه يا Adductor هستند. اين عضلات فلانکس های متوسط و آخری را به نسبت اينکه در Extensor expansion ارتکاذ دارند بسط ميدهـد. تمام فعاليت های آن قرارذيل تدقيق گردد : ازمريض سوال شود که :

 (i) انگشتان خود را ازهم دور (تبعد Abduct ) و نزديک ( تقرب Adduct ) نمايد.

 (ii ) فلانکس هاي دومی وسومی انگشتان خود را زمانيکه فلانکس اول ثابت محکم گرفته شده ، بسط نمايد( ش53).

 (iii) برای مريض يک پارچه مقـوا ويا يک ورق کاغـذ را داده وگفته شود که بين انگشتان خود آنرا محکم بگيرد (يا grip it = adduct ش54) که بنام Card Test ياد ميشود.

• اگر عضلات ضعيف باشد مريض قادر به گرفتن آن نميباشد ويا اينکه در کشيدن آن مقاومت ناچيز مينمايد. در پراکتيک ؛ معمولاً زمانيکه اين تست اجرا ميگردد بايد که مريض انگشتان خود را بصورت مطلق راست و مستقيم بگيرد. اگر عضلات interossei که اين حرکات را اجرا ميکند کاملاً  فلج باشد اجرای اين تست امکان ندارد.

     2 -  Adductor Pollicis و First Palmaris interossei :- يک کتاب برای مريض داده شود و سوال شود که بين انگشت اول و انگشتان ديگرتوسط هردو دست محکم بگيرد. تست کتاب ( Froment’s Sign ) ياد ميشود. درحالت نورمال ، انگشت اول راست و مستقيم باقی ميماند ، درحاليکه در آفات عصب Ulnar  فلانکس آخری انگشت اول طرف ماؤفه عاجلاً قبض ميگردد. درگرفتن کتاب عضله  Flex.Polic.Longus مانند عضله interossei راحی اول یا First Volar interossei و عضله Adductor. Pollicis  در فعاليت ميآيد.  (ش55)

• اگر دو عضله آخری ، که انگشت اول را راست و مستقيم نگهميدارد فلج گردد عضله   Flex.Polic.Longus کوشش مينمايد تا کتاب را محکم بگيرد ، و فلانکس آخری انگشت اول را قبض مينمايد.

    3- Adductor. Pollicis :- زمانيکه اين عضله فلج گردد مريض قادرنمي باشد که ورق کاغـذ را بين انگشت اول و وجه راحی یا Palm  محکم بگيرد (ش56).

عصب کعـبری یا RADIAL

   در بـازو :- اين عصب شعبات به عضلات Triceps ،  Anconeus ، برخيوراديالس ، و ربع وحشی عضله برخيالس، و عضله Extensor Carpi Radialis طويله وقصيره ميدهد. 
   در ساعـد :- شعبات به تمام عضلات وجه خلفی ساعـد به شمول عضله Supinator ميدهد. بايد بخاطر داشت درکسورناحيه متوسط جسم عضد ، زمانيکه اين عصب ماؤف گردد، عضله Triceps معمولاً از آفت دور مي ماند. هرسه شعبه عصبی که تمام هر سه شعبه عضله Triceps را تعصيب ميکند بالاتر از ناحيه مکسوره منشه ميگيرد (ش57).

 • درآفت اين عصب ، مريض نميتواند که مفاصل بند دست (Wrist drop ) ومفصل انگشت اول ومفاصل metacarpo phlangeal انگشتان خود را بسط بدهد. اما مفاصل inter phlangeal خود را به کمک عضلات interossei که مصاب نگرديده ميتواند بسط بدهد ( وظيفه عضلات بين العظمی ديده شود ). لاکن بايد هميشه بخاطر داشت که اکثراً اين حرکات مفاصل inter phlangeal ، اشتباهاً چنين تعبير ميگردد که علايم Regeneration اين عصب ميباشد (ش58).

 •  بعضاً Wrist drop ميتواند که پیشقدم Palsy يا فلج مقدم باشد که معمولاً ماؤفيت آن دو طرفه وفلج نامکمل بوده و عضله برخيوراديالس ازمصابيت دورميماند. بخاطر تست برخيوراديالس ، اول از مريض سوال شود که ساعـد خود را به يک حالت وسطی يي بين مکبه و مستلقيه Pronation and Supination قرار دهـد  و بعـداً در مقابل مقاومت آنرا قبض  نمايد (ش59) زمانيکه عضله ثابت باقی بماند ديده وجس شده ميتواند.

  

   عصب ابطی یا AXILLARY :- 

عضله دلتـوئيـد:- طوری تست ميگردد که ازمريض سوال شود مرفق خود را که درحال قبض باشد درزمانيکه درمقابل آن مقاومت بکار ميرود از پهلو بلند نمايد و عضله دلتوئيد جس گردد(ش60).

    عصب  Long Thoracic :- 

 عضله Serratus Anterior :- از مريض سوال شود که درمقابل ديوار ايستاده شده ودستهای خود را بطرف ديواردراز نموده به ديوار تيله نمايد. (ش61) اگر عضله فلج شده باشد کنار طرف فقـری و زاويه سفلی کتف از صدر بطرف بيرون تبارز مينمايد که بنام “Winging” of the Scapula ياد ميشود. چون اين عصب منشه خود را از جذور عصبی ضفيره عضدی ميگيرد مصابيت آن رمزيست که درآن تعين شده ميتواند که آيا آفت که در ضفيره عضدی است ؟ در فوق جذر است؟ ويا اينکه پايانتر از جذر موقعيت دارد؟

عصب ACCESSORY

      عضله  Trapezius:- هرنوع ضعيفی اين عضله ميتواند که مستقيماً تعين شود. طوريکه بالای شانه مريض ازعلوی بطرف پائين فشار آورده ، و دراين جريان از مريض سوال شود که شانه خود را بلند کند اگرماؤف شده باشد اجرا نميتواند (ش62).

عصب سياتيک

 در آفات مکمل عصب سياتيک ، تمام عضلات که پائين از زانو قرار دارد فلج ميگردد. در آفات نامکمل آن ، که معمول تر است، عمدتاً بخش وحشی عصب مابضی يا Popliteal  متضرر ميشود.

عصب COMMON  PERONEAL (یا Lateral Popliteal ) 

مريض با مصاب شدن اين عصب ، با يک شيوه مخصوص با گام های بلند قدم ميزند. قدم بشکل نادرست و غيرنورمال بلند گريده تا پنجه های افتيده ( dropped toes ) از زمين بلند شود. نظر به فلج عضلات Tibialis Anterior و Peroneal ، قـدم مريض وضعيت Talipes equino varus را گرفته ، و مريض قادر به قبض ظهری، درعنق القـدم و قـدم افتيده نميباشد.

عصب TIBIAL ( یا Medial Popliteal)

      با ماؤف شدن اين عصب ، در جريان قـدم زدن پاشنه پای ( Heel ) اولتر به پائين ميآيد ، واز زمين بدون ارتجاعيت ( Springing ) بلند ميگردد. مريض قادر به قبض نمودن قـدم ، ويا پنجه های پای ويا ايستاده شدن بالای نهايت پنجه های پای نميباشد. در يک آفت مکمل ، قـدم سؤشکل پيدا نموده و وضعيت Talipes Calcaneo Valgus ( يک سؤشکل قدم است که پاشنه پای نظر به خط متوسط بدن به وحشی انحراف ميکند ) را که تمايل به پيشرفت بطرف Pes Cavus ( يا بلند شدن مبالغـوی قوس طولانی قـدم ) ميداشته باشد پيدا ميکند.

       تغيرات حسيت :-
 بخاطر تعين دقيق ساحه ضياع حسی همکاری مريض امريست ضروری. شرکت وهمکاری مريض بسيار زياد مربوط به سطح آگاهی مريض ميباشد . بايد که فـرق بين حس تماس ، و از يک درد برای مريض شرح وفهمانده شود. در زمان معاينه ، مريض چشم های خود را بسته نمايد و هر دفعه که احساس درد از سبب وخذه سوزن ، ويا احساس تماس از پارچه پنبه مينمايد کلمه بلی را بگويد. همچنان زمانيکه تست حرارت ميشود در جواب بگويد که گرم است ويا سرد. { درتمام واقعات حسی بايد که تست نمودن از ساحه که غيرنورمال بی حس يا Anaesthetic است شروع گرديده بطرف نورمال ادامه داده شود « نــه از طرف نورمال بطرف غيرنورمال »}

    1- Primary idiopathic Sensation يا Protopathic Sensation:- عبارت از ارزيابی احساس درد در مقابل تنبه ، وملاحظه فرق بين احساس حرارت در مقابل تنبه ميباشد. که اولی يا درد توسط وخذه با نوک سنجاق تست ميگردد، ودومی يا حرارت توسط دو عـدد تست تيوب که يکی دارای آب گرم وديگر دارای آب سرد است تست ميگردد. دلچسپی دراينجاست که ديده ميشود ساحه ضياع حسيت ، به مراتب کمتر است نسبت به آن ساحه که عصب از نظر اناتوميکی در آنجا توزيع گرديده است . علت آن Overlapping يا عبور اعصاب مجاور ميباشد(ش63 تا 65).

 

    2- Epicritic Sensation :- اين تست تنها خاص مربوط جلد ميباشد. دراينجا احساس حرارت واحساس تماس تا اندازه ارزيابی و فرق ميگردد. درپراکتيک، تست توسط تماس خفيف وملايم بوسيله يک پارچه از پنبه اجرا ميگردد.

    3- Deep Sensation – سنجش احساسی است که  با وارد نمودن فشار عميق بالای عضلات ، اوتار ، وعظام بشمول حالت مفاصل (مثلاً حسيت مفاصل ) تعين ميگردد. برای تست نمودن از يک آله کند استفاده بعمل ميآيد. مثلاً پنسل .

 • تست Joint Sense طوری اجرا ميگردد که مفاصل بوضعيت های مختلفه قرار داده شده درحاليکه چشم های مريض بسته است ونمي بيند سوال شود وضعيت را که مفاصل در اختيار دارد تشريح نمايد. بايد بخاطر داشت که اين احساس ها توسط اعصاب حرکی یا Motor nerve که درعضلات ، اوتار وعظام ، واربطه ها توزيع گرديده اجـرا ميشود.

   ساحه که صرفاً عصب حسی دارد، تنها سبب ضياع حسی نوع  Epicritic و Protopathic ميشود. در بالای ساحه که ضياع حسی Epicritic موجود است بسيار بزرگتر از ساحه است که درآن حسيت Protopathic ازبين رفته است. ساحه که دارای عصب مختلط یا Mixed است تمام انواع حسيت خود را از دست ميدهد. انقسام جذر خلفی عصب (يا Posterior Nerve Root ) حسيت Protopathic را نسبت به حسيت  Epicritic بصورت بسيار وسيع متأثر ميسازد.

     عکسه ها یا  Reflexes:- عموماً در عکسه ها نيز تشوش موجـود ميباشد.  

     عصب NERVE:- جستجوی بسيار دقيق بايد به امتداد مسير عصب بخاطرموجوديت ندبه زخم ، ويا منشه فشار، مثلاً Cervical rib وتومور اجرا گردد. اگريک ندبه دريافت گرديد، بايد که ارتباط آن با عصب وساختمان های عميقه تعين گردد. همچنان عصب بخاطرضخامه (مثلاً درجذام )، پنديدگی Bulbous (مثلاً درنيوروما ) ويا وجع جس گردد.

   علامه Tinel’s :- شیوه است که تخرشیت عصب کشف میشود. بطور مثال؛ درسندروم  Carpal tunnel  عصب  Median دربند دست تحت فشار قرار گرفته ( اکثراً Tinel’s Sign مثبت میباشد) وسبب Tingling (احساس سوزنک زدن) درانگشت اول، اشاره ، ومتوسط میشود. بعضی اوقات  Tinel’s Sign در قرع به Tingling  دیستال راجع میشود. همچنان در اين علامه تعين ميگردد که آیا درعصب مجروحه ويا درعصب که خياطه شده Regeneration یا احیا بازگشت نموده است؟ اين علامه تقريباً بعـد از چند ماه قرار ذيل درک شده ميتواند. مسير عصب از پائين بطرف بالا بصورت تکرار Tapping یا وخذه گردد. در ساحه، اگر توسط عصب ارواء عصبی پيدا شده باشد ، حس مورمور وسوزنک زدن درک ميگردد. اين احساس در سويه Regeneration بوده ودر پيشرفت احیا بطرف ديستال ، ساحه احساس تغير ميخورد.

      حرکات مفاصل :- درمفاصل عضو مصاب شده ، هردو حرکات فعال وغیرفعال (Active و Passive) بايد تست گردد. بصورت نورمال ، حرکات Active  در يک درجه معين ميباشد ، لاکن زمانيکه عضلات فلج گردد ، درجه Passive از Active تجاوز ميکند. همچنان اين واقعيت درتمزق عضلات و اوتار نيز ديده شده ميتواند.

 بايد بخاطر داشت که در هـر نوع ترضيض عصبی ، بی ثباتی کبير حرکی آنقـدر زياد مربوط به فلج عضلات نخواهد بود که در محاصره شدن آن توأم با عضلات در نسج ندبی ، ويا التصاقات اوتار در شيت شان ، ويا در آنکيلوز مفصلی در يک عضوفلجی ميباشد.

•  زمانيکه يک گروپ از عضلات فلج گردد ، فعاليت بلامانع گروپ ديگر عضلات ، مفصل را به يک وضعيت سؤشکل ميآورد ، که اگر برای يک مدت زياد دوام نمايد ، سبب شخی مفصل ، وکانترکتورمفصلی ميگردد. همچنان ميتوان گفت که تحليل وضعيفی عضلی ( Wasting ) نميتواند تنها منشه نيوروجنيک داشته باشد. ميتواند که بصورت ثانوی ، از سبب ماؤف شدن مفصل نيز بوجود آيد خصوصاً در مرض توبرکلوزس.

معاينات عمومی

زمانيکه اشتباه نيوريت محيطی موجود باشد بايد که اعراض الکوليزم ، تسمم آرسنيک ، ويا تسمم سرب ( در تسمم سرب خطوط آبی رنگ در بيره ديده ميشود )، جذام ، ديابت ، Beri-Beri ويا سفليس نزد مريض جستجوگردد.

 •  در فلج Klumpke’s  ؛ فلج اتروفیک ساعـد و عضلات intrinsic دست، و کرختی در مسیر عصب Ulnar بوجود میآید، و اگر T1 ویا سمپاتيک رقبی ماؤف شود سبب سندروم Horner’s  میشود،. اين سندروم شامل است به:

 (i) Ptosis یا سقوط جفن علوی بصورت قسمی (ش66)، ازسبب فلج نامکمل عضله Levator Palpebral Superior

 (ii)  Enophthalmos، مثلاً چشم های فرو رفته ازسبب فلج عضله Muler’s

 (iii)  Myosis مثلاً تقبض حدقه از اثرفعاليت بلا مانع عصب Oculomotor،

 (iv) Anhidrosis مثلاً ازبين رفتن عرق تنها در وجه در سمت مصاب شده ميباشد ،  که در مصاب شدن T1 وسمپاتيک رقبی پيدا ميشود. این سندرم برعکس  Erb’s Dochenne  که در ماؤفیت C5-C6 پیدا میشود میباشد.

-  Ptosis که سبب آن سندروم Horner’s بوده از   Ptosis  که   سبب آن Oculomotor N. است باید تفریق شود. در اولی ( ش66 )   Ptosis توأم با تقبض حدقه واقع میشود (علت آن از بین رفتن سمپاتیک چشم است )، در حالیکه در بعـدی  Ptosis توأم با توسع حدقه واقع میشود (علت آن از بین رفتن تعصیب معصره حدقه است )، ازنظر کلینیکی تفریق این دو Ptosis  نسبتاً آسان است . در اشتباه ماؤفیت CNIII  (Oculomotor N.) ، سـقـوط جفن یا Ptosis بسیار زیاد شدید میباشد ، که گاهگاهی تمام چشم بسته میشود. اما Ptosis درسندروم Horner’s متوسط بوده ، ویا نسبتاً به مشکل ملاحظه میشود.  

-   اگر Anisocoria (عدم تساوی حدقه ها) موجود بوده ، و معاینه کننده مشکوک باشد که کدام یکی آن نورمال است ،

آیاحدقه متوسع و یا حدقه متقبض ؟   در اینحالت در سمت که Ptosis  موجود است غیرنورمال میباشد. •  درتمام مریضان علایم، در وجه در سمت ماؤفه دریافت میگردد. بشمول: - Ptosis  (سقوط جفن علوی از اثر ازبین رفتن تعصیب سمپاتیک عضله Muller  ویا Superior tarsal muscle میباشد). و - Upside-down ptosis ( یا ترفع خفیف جفن سفلی ).  و - Miosis ( تقبض حدقه ) و توسع بطی وتنبل (Lag ). - Enophthalmos (چشم فرورفته یا خسته )  و - Anhidrosis (از بین رفتن یا کم شدن عرق) در وجه در سمت ماؤفه

ش 66 به چشم چپ توجه شود

-  از بین رفتن عکسه Ciliospinal Reflex ( تنبه دردناک جلدی بوده که سبب توسع حدقه میشود )

-  انتشار خون در منضمه میتواند در سمت ماؤفه موجود باشد. همچنان :

-  قـرمـز شدن وجه سمت ماؤفه از سبب توسع اوعیه تحـت الجلدی معمول است.

تحقيقات اختصاصی

      1- معاينه خون  و  ادرار- مثلاً ديابت ميتواند که سبب Neuritis عصب محيطی شود.

      2- عکس العمل الکتريکی   - عضلات که اِرواء عصبی خود را از دست داده عکس العمل استحالوی يا R.D را از خود نشان ميدهد. مثلاً عکس العمل در مقابل سرعت متناوب جريان يا Faradic (که F=Faradic =0 واحد ظرفيت الکتريکی است) ودر مقابل جريان برق کهربايي ( galvanic ) توأم با بازگشت Polar Formula (جريان مختصر، جريان مثبت ومنفی  برق مقناطيسی)، مثلاً A.C.C قوی تراز K.C.C. ميشود. بصورت نورمال K.C.C. نسبت به A.C.C قوی تر ميباشد. R.D تقريباً در روز چارم تظاهر نموده و تقريباً در مدت دو هفته (يا fortnight ) بعد از مجروحيت مکملاً تأسس مينمايد.

 {(  R.D = Reaction  of   Degeneration )     ( K.C.C. =  Kathodal  Closure  Contraction )

 ( A.C.C =  Anodal  Closure  Contraction  )  (انود چارچ «+» وکتود منفی «– »است) }

  3 - بخاطر موجودیت ، وتعین شدت سندروم Horner’s  از 3 تست ذیل استفاده میشود.

 i) Cocaine drop test -  کوکائین ناراپینفرین را که منتج به توسع در حدقه نورمال میشود بلاک مینماید. از اثر فقـدان ناراپینفرین در Synaptic cleft ، سبب بیکفایتی درتوسع حدقه در سندروم Horner’s  میشود.

 ii ) تست  Paredrine – این تست در موضعی ساختن اسباب Miosis کمک میکند. اگر گروپ سومی نیورون سالم باشد، امفیتامین سبب آزاد شدن Neurotransmitter vesicle  گردیده، به اینترتیب آزاد شدن ناراپینفرین در Synaptic cleft منتج به Mydriasis  (توسع حدقه) قوی حدقه سمت مصاب شده میگردد. اگر گروپ سومی نیورون خود آن ماؤف باشد، امفیتامین تاثیر نه نموده و حدقه متقبض باقی میماند. کدام تست فارمکولوجیکی که بین ماؤفیت گروپ نیورون اولی وثانوی تفریق نماید وجود ندارد.

 iii) تست فزیولوجیکی Dilation lag test  - توسع بطی و مؤخر حدقه در تاریکی ، از اثر بیکفایتی عضله توسع دهنده میباشد.

تشخيص آفات اعصاب اختصاصی

      عصب Median :-
اين عصب در ناحيه مرفـق عموماً از سبب کسر فوق کانديلار عضد ، ودر بند دست توسط قطع شدن ، مثلاً توسط شيشه وغيره مجروح ميگردد. تشخيص نظر به موجوديت حالات ذيل گذاشته ميشود توسط :

  (i) توسط موجوديت Ape-Thumb deformity  

  (ii) Pointing index « راست ماندن انگشت شهادت» چنانچه در تست Clasping تعين ميشود.

  (iii) توسط تست قلم  Pen-Test

  (iv) عدم توانايي در مقابل يا مخالف انگشت اول.

  ( v) اگر آفت در ناحيه مرفق باشد فلانکس آخری انگشت اول ، دوم ، ويا اينکه سوم خم يا قات شده نميتواند.

  ( vi) از بين رفتن حسيت.

  (vii) تغيرات تروفيک ( نيوروجنيک ) قسميکه قبلاً ذکر شده است. 

      سندروم Carpal Tunnel :-
 زمانی واقع ميشود که عصب Median تحت فشار قرار داشته باشد. عصب متذکره از تحت Flexor Retinacullum عبورنموده ، امکان دارد که توسط شيت های وتری التهابی مزمن که ضخيم شده تحت فشار قرار بگيرد. اکثراً خانمها مصاب ميگردد. اعراض عمومی آن درد شديد ( سوزنده ) وحس سوزنک زدن در دست و انگشتان ميباشد. تمام منظره کلينيکی ماؤفيت عصب Median موجود بوده ، و در واقعات مؤخـر از بين رفتن تپه عضلی تينار يا Thenar eminence نيز شامل آن ميگردد . حسيت وجه راحی دست مصاب نميگردد. زيرا که اين ناحيه توسط شعبات Palmar  که بالاتر از  Flexor Retinaculum منشه ميگيرد تعصيب ميشود.

      عصب ULNAR :- به عين شيوه عصب Median ماؤف ميگردد. نادراً زمانيکه مفصل مرفق قطع ( Excision ) و خارج ميگردد نيزماؤف ميشود. دريک Cubitus Valgus ( انحراف دست در زمان بسط ساعـد به وحشی ، و مرفق نظر بـه خط متوسط به انسی ) که به تعقيب کسرفوق کانديلار بوجود آمده ، عصب تحت کشش و صطکاک قرارگرفته ، و ميتواند که فلج عصب Ulnar را بصورت مؤخر بوجود آورد. تشخيص آن توسط  (i) ازبين رفتن Hypothenar eminence وخالی شدن مسافه های بين ميتاکارپ ها   (ii)  Claw hand     (iii)  تست Card    (iv) Book test    و  (v) ضياع حسی اجرا ميشود.

      عصب RADIAL :- معمولاً زيادتر در کسور ماؤف ميشود. در علوی ميتواند که توسط چوب زيربغـل ( Crutch )، ويا در زمانيکه مريض تحت انستيزی است بازوی آن از کنار ميز عمليات پائين آويزان باشد ماؤف شود.

 • سؤشکل کلاسيک آن « دست افتیده یا Wrist drop » ميباشد. مريض بند دست ( Wrist )، انگشت اول ، و مفاصل metacarpo phlangeal خود را بسط داده نميتواد. ساحه ضياع حسيت کم است.

     عصب COMMON  PERONEAL :-
  این عصب از سبب کسر ، ويا در قطع کردن نهايت علوی عظم Fibulla ماؤف ميشود. فلج عضلات Extensors ها ، و  Peroneal  را بوجود آورده که سبب قدم افتيده « Foot drop » و Talipes Equino Varus  ميشود.( ساحه ضياع حسی در  ش 63 نشان داده شده است).

     { در  Talipes Equino Varus پاشنه پای از خط متوسط پای بطرف انسی انحراف نموده ، وقدم قبض اخمسی دارد که اين توأم با بلند شدن کنار انسی قدم « يا  Supination وجه اخمسی قدم » وبيجا شدن يا تقرب ناحيه قدامی قدم « Adduction  » ميباشد ، که در اين نوع قدم ، قوس قدم بلند رفته « بشکل Cavus »، و قدم بشکل Equinus ميگردد « يعنی Plantar flexion » را که يک Club Foot تپيک ميباشد ميسازد }

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر شنبه 26 اوکتوبر 2013

ک

منابع و مؤخـذ

1- Text Book of Clinical Methods in Surgery  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital

2-  Horner’s Syndrome picture from  Wikipedia Encyclopedia last modified on     7 January 2013

3-  Superficial Thrombophlebitis Venous disorders  Merck Manual Text Book

4- Raynaud’s disease   DORLAND’S   ILLUSTRATED  Medical Dictionary  27 th  Edition

5- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

6-  Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

7- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

p

8- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

9 - Snow V,Qaseem A, Barry P,et al.Management of Venous thromboembolism aclinical guidline

        ….American Academy of Family Physician 6 Feb 2007; 146930: 204-10. Epub 29 Jan 2007

10 - Thomas W. Wakefield, MD-UMHS Vascular Surgery – Agust 2006

   

ک