چپتر21(بخش3) انستیزی اپیدیورال، کودل، واسپاینل

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-21)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

E) انستیـزی اپیـد یـورال

 1- مقدمه :- محلول انستیتیک در داخل کانال نخاعی در مسافه  Epidural ( یا Extra Dural ) زرق گردد. لاکن ؛ این زرق خارج از Dura matter میباشد.

   •  انستیزی  قسم کاندکشن بوده به اعصاب حسی، و حرکی و سمپاتیک انتقال نموده و آنرا انستیزی میدهـد.

   •  قسمیکه مواد انستیتیک در ثقبه بین الفقـری (  inter vertebral foramen ) میگذرد، و این مواد انستیتیک درجایکه Dura همرای Sheath عصبی یکجا میشود ویا میآمیزد، در آنجا بالای اعصاب Dorsal  و Ventral تاثیر و عمل نموده و دراین ناحیه آنرا بلاک مینماید.

  2  ) مواد مورد ضرورت:-

  •   سورنج    5cc  و  20cc . و سوزن های ؛

-   نمبر    25gauge ، بطول یک انچ بخاطر انفلتریشن. و؛

-   نمبر    16 gauge  بطول 3 انچ،( سوزن Peridural ). و ؛

 • لیـدوکائین یکنیم فیصده ( %½1 ) بمقـدار 15 تا 30 سیسی همرای ادرینالین (اپینفرین) ضرورت است.

 • برای پاک کردن جـلـد محلولات و پاک کننده های ذیل تدارک و تهیه گردد. بطور مثال ؛

-    صابون    -   تینچرآیودین.   – الکول   -

-      Sterile gloves & drapes (دستکش استریل ، و پارچه های گازمعقم استریل بسته با پوش آن).

-  گازململ (         gauze sponges) - همچنان فورسپس . و - روشنی کافی (good light).

    3) انستیـزی  قطنی

     a ) تخنیک :-

   • سوزن ، ویا  کتیتر در مسافه Epidural تطبیق گردد ( این محـفـوظ تر است).

      •  شرایط تخنیک اسپتیک جـداً مراعات شود.

       •  جلد و خط متوسط اربطه ویا لگامنت بین الفقری انستیزی  داده شود.

      •  سوزن در مسافه بین الفقری قطنی دوم وسوم  و یا دربین سوم وچارم داخل گردد.

      • سوزن نمبر         16 gauge درمیان لگامنت بین الفقری پیشبرده شود (لاکن در Dura  داخل نــه شوید).

-    موقعیت سوزن در اپیدیورال قرار ذیل تثبیت شده میتواند :

-     5 سیسی هـوا در داخل زرق گردد که به آسانی زرق میشود – وهمچنان

-      مایع دماغی شوکی (       CSF) خارج نمیشود.  بعـدآن ؛

  •  کتیتر داخل سوزن ساخته شود ، وبه اندازه 5 سانتمر ازمیان سوزن بطرف علوی ( رأس ) پیشبرده شود. وپس ازآن سوزن بیرون کشیده شود. اگر کتیتر موجود نبود، سوزن در جای آن گذاشته شود.

   •  ازمیان کتیتر اسپایریت نمائید ، تا دوباره متیقن شوید که در مسافه Sub-arachnoid  -داخل نــه شده اید( باید که مایع دماغی شوکی خارج نــه شود). بعدازآن ؛

   •  بمقدار  2 سیسی ازمحلول انستیتیک موضعی را که در دسترس دارید زرق نموده ، و برای مدت 5 دقیقه برای بوجود آمدن  علایم بلاک       (Spinal) Sub-arachnoid  انتظار بکشید.

    •  اگر انستیزی  نوع نخاعی بوجـود آمد عملیه را توقـف بدهید.

     •  اگرعلایم انستیزی  نوع نخاعی بوجود نــه آمد محلول انستیتیک باقیمانده  زرق گردد. وعملیه Aspiration  را تکراراً اجرا نمائید تا متیقـن گردید که در اوعیه دموی زرق نکرده اید.

  •  انستیزی  بعد از 10 دقیقه شروع گردیده و بعد از 20 دقیقه بـه حـد اعظمی آن میرسد. و بعـد از یک تا 3 ساعت ختم میشود.

 استطباب :-  درعملیه جراحی که بالای نواحی ذیل صورت میگیرد استطباب دارد:

   -  در جراحی بالای نواحی سفلی بطن

   -   در جراحی بالای حوصله ، و

   -    در جراحی بالای اطراف سفلی.

  • بخاطر ازبین بردن درد های  intractable (درد های بسیار شدید که توسط دیگرچیزها از بین نرود)  بطور مثال ؛ در درد های کانسر، و درد های پانکراتیت مورد استفاده قرار میگیرد.

  •  در بندش Vascular  بخاطر Vasodilatation اطراف سفلی استطباب دارد.

• بلوکاژ سمپاتیتیک بخاطر ارزیابی تاثیرات سمپاتیکتومی استطباب دارد.

 4 ) انستـیـزیای Caudal

      a) تخنیک :-  شرایط اسپسی دقیق مراعات گردد.

 •  مریض دربالای میز بوضعیت مکبه قرار داده شود. وبالشت در زیر حوصله گذاشته شود.  و  Sacral Hiatus را قرار ذیل پیدا نمائید:

 • - انگشت خود را دربالای عظم عصعص Coccyx بطرف علوی پیش ببرید تا وقتیکه یک فرورفتگی یا depression را در نهایت سفلی عجز جس نمائید.

-  این فرورفتگی از سبب عـدم فیـوز شدن قـوس خلفی       S5 بوجود میآید. دراین ناحیه دارای یک بارزه عظمی بوده، که این بارزه عظمی درهردو جوانب قرارداشته که بنام Cornu عجزی یاد میشود

-   از بارزه          Cornu عجزی یک خط در عین طرف مربوطه یا ipselateral تا شوک حرقفی خلفی علوی رسم گردد که این خط بصورت متناظر با جانب مقابل خود یک مثاث متساوی الاضلاع را میسازد. واگر این مثلث ساخته نــه شود، نشانی که نموده اید غلط است.

 •  بعـد از تثبیت موقعیت ؛ سوزن بطول یکنیم انچ نمبر 18-20gauge  ، در Hiatus داخل کرده شود، وبه علوی بطرف رأس، و درکانال عجزی یک انچ استقامت داده شود( ازاین بیشتر داخل نگردد. زیرا Dura matter که در مسافه S1-S2 ختم میشود وخذه خواهد گردید)

-  بمقـدار       20-30ml از محلول انستیتیک زرق گردد که این بمقـدار مربوط به قـد واندام یا Size مریض میباشد. 

 •  پیدا شدن پندیدگی در بالای عجـز دلالت به زرق تحت الجلدی میکند.

  • پیدا شدن مشکلات در عملیه زرق نمودن دلالت به زرق Sub periosteal  میکند.

   استطباب :-

     •  - درعملیه های جراحی که بالای نواحی ذیل صورت میگیرد استطباب دارد. در

-    جراحی عجان  

-    جراحی بالای مقعـد، و رکتوم 

-     و جراحی های بالای احلیل و پروستات.

  •  و همچنان در زمان ولادت هایکه طفل از طریق مهبل یا   Vaginal  تولد میشود نیز استفاده میگردد.

   مفاد آن :-

آنست که دراینجا مسافه  Sub-arachnoid دخیل نبوده، فلهذا ؛ اختلاط آن از این رهگذر پیدا نمیشود.

   نواقص آن :-

i) از نظر مقـدارانستیتیک:-اگر این نوع انستیزی  با انستیتیک های نخاعی مقایسه گردد ، مقـدار زیادتر مواد انستیتیک برای عین بلاک ضرورت است.

   ii) از نظر قلبی وعایی :- بلوکاد سمپاتیک سبب حالات ذیل میشود :

-  توسع اوعیه دموی (یا      Vasodilatation )  و تغیر در ظرفیت اوعیه .

-  رکودت وریدی (      Venous pooling ) 

-  کم شدن رجعت خون در قلب  و   -    کاهش دهانه قلبی 

-  پایان آمدن فشار خون (       Hypotension ).

  • اگر هایپوتنشن پیدا گردید قرار ذیل تداوی نمائید :

- پاهای مریض را بلند نمائید.

-   ازطریق وریـدی مایعات کرستلوئید بدهد . و هم

-   افیدرین داده شود. (به       section II f9-a دیده شود)  - همچنان ؛

 

• امکان دارد که جذب سیستمیک ماده انستیتیک بصورت سریع و دوامدار بوجود آید. این جذب از سبب شبکه غنی وعایی میباشد که در مسافه اپیدیورال موجود است. واز همین لحاظ است که عکس العمل سیستمیک را متحمل گردیده، و بالای مریض تحمیل میشود.

   iii) انستیزیا :- سویه انستیزی کمتر قابل کنترول بوده ، و نسبت به Sinal کمتر پیشبینی شده میتواند.

  •  شروع انستیزی بطی میباشد وآهسته آهسته شروع میگردد.

F) انســتـیــزی  اســــپــا یـنــل

  1) مقدمه :- این نوع انستیزی در منشه جذر عصب تاثیر نموده، و سبب انستیزی عمیق «مکمل» اعصاب حسی و حرکی وهم بلوکاد Autonomic میشود.

•  بمقـدار کم ازماده انستیتیک درمسافه Sub-arachnoid  زرق میگردد تا با مایع دماغی شوکی mixed شود. تخنیک اسپتیک بسیار جدی قسمیکه در بلاک نمودن  اپیدیورال بکار میرود مراعات گردد.

 •   زرق نمودن درناحیه بالاتراز L3 امکان دارد که سبب صدمه و ماؤف شدن نخاع شوکی Spinal Cord شود.

•    انتخاب ادویـه وتخنیک مربوط است بـه :

-    مدت و سویه انستیزی که ضرورت است

-   نظربه وضعیت مریض (حالت نشسته ویا خوابیده ( لمیـده        Sitting or Lying). و ؛

-  بلندی قـد (       Tallness) مریض ( دراشخاص قدبلند مایع بیشتر باشد تا به سویه که ضرورت است برسد )

 •   مدت انستیزی نظر به نوع ادویه که تطبیق میشود فرق میکند. قرار ذیل : بطورمثال ؛

-  مدت تاثیر       Procain کمتر از یک ساعت میباشد.

-  مدت تاثیر       Tetracain از یکنیم تا 2  ساعت میباشد.

-  مدت تاثیر     Dibocain تا 3  ساعت میباشد.

-  اضاف نمودن ادرینالین بمقـدار یک برسوم تا نیم ملیگرام مدت دوام انستیزی  را %50 زیادتر میسازد.

 •   اگر حجم زیادتر ادویه استعمال گردد، سویه انستیزی نیز زیاد میگردد.(جدول یک)

   2)  کثافت مخصوصه محلولات انستیتیک :- 

  ( کثافت مخصوصه CSF یا مایع دماغی شوکی 1,006 میباشد).

 a) محلول Hyper baric :-

 کثافت محلول انستیتیک هایپرباریک ، نظر بـه CSF سنگین تر بوده و نسبت به ناحیه زرق شده بطرف پایانتر رسوب نموده و تــه نشین خواهد گردید. در ممالک پیشرفته %90  از این نوع انستیتیک استفاده میگردد. 

-      Xylocain 5% یک محلول هایپرباریک بوده ، زیرا ؛ فابریکه که آنرا تولید مینماید محلول گلوکوز %7,5  را همرای آن یکجا مینماید.

 b) محلول Iso baric :-

کثافت آن مشابه کثافت مخصوصه CSF یا مایع دماغی شوکی است.

   -   زیادتر استعمال نگردد.

   -  زیرا که ؛ کنترول آن مشکل است.

 c) محلول Hypo baric :-

کثافت مخصوصه آن درحدود 1,002 میباشد.

   •  این محلول انستیتیک بطرف علوی درمایع دماغی شوکی شناور میگردد.

-        هیچگاه NEVER  که مریض در حالت نشسته باشد داده نــه شود.

-  محلول         Dibocain  و  Lidocain ، بدون یکجا کردن گلوکوز تاثیرات Hypo baric دارند.

 •  درعملیه های جراحی که بالای  Hip اجرا میشود مفید بوده ، زیرا که:

-   مریض را میتوان در طرف نورمال قرار داد ( طرف که نورمال است و درد ندارد در پایان قرار گیرد).

 -    محلول انستیتیک بطرف علوی درمایع دماغی شوکی شناور گردیده ، وعلوی ترین ناحیه Hip  و  Leg  را انستیزی  میدهد.

-   با خم کردن طرف رأس مریض خفیفاً بطرف علوی محلول انستیتیک تا فـقـره D10 میتواند  بلند گردد.

  3  )  نوع انستیزی نخاعی ( جدول 1 )

    a) انستیزی  نوع Saddle Block :-

از فقـره دوم قطنی  L2  پایانتر داده میشود.

-   اناتومی ویا ساختمان را که شما بالای آن می نشینید انستیزی می نماید .

-  محلول    Hyper baric در وضعیت که مریض نشسته باشد برای مریض زرق میشود.

 •   باید خاطر نشان ساخت که درتمام انواع انستیزی ها، حتماً سویه انستیزیا ، و فلج حرکی با مشاهدات دوامدار حالت نیورولوجیکی مریض کنترول گردد.

 •   و همچنان حالات نیورولوجیکی همیشه مراقبت گردد

 •   فشار خون مریض و دیگر علایم حیاتی مریض نیز همیشه کنترول و مراقبت گردد.

 •   از این نوع انستیزی  ؛ در جراحی های ذیل استفاده میگردد : در جراحی های ؛

-   بالای عجان  -  بالای مقعـد و امعای مستقیم یا رکتوم .    -   بالای احلیل و مثانه . و  همچنان در ؛

-   جراحی مهبـل و عنـق رحـم (       Cervix) استفاده میشود (جدول یک)

Hight    of    Patient			Anaesthetic
180 cms	165 cms	150 cms	Level up to
1,8  CC	1,6  CC	1,4   CC	Nipples      (T 4) High
1,6  CC	1,4  CC	1,2   CC	Xiphoid     ( T 6) Mid
1,4  CC	1,2  CC	One  CC	Umblicus  (T 10) Low
1,2  CC	1,0  CC	0,8    CC	Hip           (T12) Low
0,8  CC	0,6  CC	0,6    CC	Perineum  ( L2 ) Saddle

جدول یک – حجم هایپرباریک را که لیدوکائین %5  همرای گلوکوز %7,5  یکجا گردیده، ومطابق بـه سویه انستیزی که تقاضا میشود و نظربه بلندی قـد مریض که ضرورت است نشان میدهد.

تبصره :- یک سیسی ( ml ) محلول لیدوکائین %5 دارای 50 ملیگرام ماده انستیتیک میباشد.

  b )  انستیزی نوع Low Spinal Block :-

 این نوع انستیزی پایانتر از T10  تطبیق میگردد .

 •  محلول         Hyper baric در وضعیت که مریض نشسته باشد برای مریض زرق میشود.

 •  در عملیه های ذیل ازآن استفاده میگردد:

-      در ترمیم فـتـق .  -  در جراحی های        Hip   -   و جراحی  Leg .

  c)  انستیزی نوع Mid Spinal Block :-

 این نوع انستیزی پایانتر از فقره T6 ( ظهری ششم) تطبیق میگردد.

 •  مریض بحالت افتیده ( لمیده  Lying  ) بالای میز قرار داده شود.

 -  بعداز زرق محلول انستیتیک نوع       Hyper baric ، رأس مریض 5 درجه بـه پـایـان خم گردد تا ماده انستیتیک بطرف علوی در ناحیه مطلوبه برود. ویا

-  بعداز زرق محلول انستیتیک نوع           Hypo baric ، رأس مریض 5 درجه بطرف بـالا خم گردد. تا ماده انستیتیک بطرف علوی در ناحیه مطلوبه برود.

 •    بخاطر اجرای عملیه های جراحی ذیل ازاین نوع انستیزی کار گرفته میشود:

 -   عملیه جراحی اپنـدکتومی

 -   عملیه جراحی پروستاتیکتومی

  -    در عملیه های جراحی     Gynaecologycal بالای رحـم   ،   ویا ملحقات رحـم (یا Adnexa ).

  d) انستیزی نوع High Spinal Block :-

این نوع انستیزی در پایان فـقـره چارم ظهری T4   اجرا میگردد. خطرناک بوده، لـذا اکنون به ندرت ازآن استفاده میشود. فلهذا ؛

-  بهتر آنست که از انستیزی عمومی همراه با ریلگزانت عضلی استفاده گردد.

  4) مواد مورد ضرورت :- سوزن نمبر 20 gauge ، بطول نیم انچ، بخاطر انفلتریشن جلد و لگامنت بین الفـقری.

- سوزن   Spinal به نمبر های 20-22-25 gauge  ، بطول 4 انچ، (10 cm) همرای Stylete آن .

  -  سورنج        2cc   برای انفلتریشن. و  -  سورنج   5cc  برای زرقیات محلولات انستیتیک.

-  گیلاس طبی یا ظرف اختصاصی برای مخلوط کردن ادویه .

-   امپول های 5 سیسی استریل محلول انستیتیک موضعی برای انفلتریشن. و هم ؛

-   مقدار معین و اختصاصی انستیتیک نخاعی ( در جدول یک دیده شود). و همچنان

-   صابون ، تینچرآیودین ، و الکول برای پاک کردن جلد ( قسمیکه در انستیزیای اپیدیورال کارگرفته میشود)

-     Sterile gloves & drapes (دستکش استریل ، و پارچه های گازمعقم استریل بسته با پوش آن).

-     یا  گازململ auze sponges     -  همچنان فورسپس . و   -    روشنی کافی (good light).

  تخنیک :-

  a) انستیزی نوع قطنی Lumbar :-

 ناحیه (Part) اساسی مشابه بذل قطنی میباشد.

•  شرایط اسپسی بسیار جدی مراعات شود.

 •  جلد و لگامنت خط متوسط بین الفقری انستیزی گردد.

    •  کوچکترین سوزن مناسب اسپاینل همرای       Stylete (سیم مخصوص است که درداخل سوزن نخاعی میباشد) آن در مصافه بین الفقری سوم و چارم L3-L4 ، ویا بین الفقری L4-L5 داخل کرده شود.

 وضعـیـت :- مریض در بالای میز بوضعیت نشسته ، ویا افقی ( لمیده ) قرار داده شود.

 -   عنق  ،  ستون فقرات وهمچنان      Hip  ، و زانوی آن بحالت قبض آورده شود (تا مسافه بین الفقری باز باشد)

  •  نوک سوزن درمیان لگامنت بین شوکی  (     inter spinous) داخل کرده شود. و بعدازآن در  دیــورا  پیشبرده شود( اولاً یک مقاومت خفیف احساس گردیده ، و بعدازآن،  قسمیکه سوزن در دیــورا  داخل گردید، مقاومت خود را از دست داده و احساس نمیگردد)

-    Stylete ( یا سیم داخل سوزن) خارج ساخته شده ومشاهده گردد که مایع دماغی شوکی شفاف بیرون میآید ؟

-  اگر مایع دماغی شوکی خوندار بود انتظار کشیده شود تا صاف وشفاف گردد. ویا سوزن خارج ساخته شده درسویه دیگر داخل گردد.

- اگر مریض احساس پره استیزی ویا درد نمود ، نیز سوزن کنار کشیده شده و در سویه دیگر داخل گردد.

    احتیاط :- بسیار متوجـه باشید که زنب الفرس (          Cauda equina) را ماؤف نـــــه سازید .

   b) زرق مواد انستیتیک :- به مریض وضعیت مناسب داده شود. و محلول اختصاصی بمقـدار معین یک ملیلیتر در فی ثانیه زرق گردد.

    استطباب   انستیزی Spinal  :-

     •  در هر نوع عملیات که پایانتر از سره اجرا میگردد استطباب داشته و بطور ذیل آماده میگردد:

- باید که انستیزی بقـدرمناسب داده شود تا جراح بالای مریض بهتر کار نموده بتواند.

 • -  یک انستیزست (چه داکترباشد ویا چه نرس باشد) باید مجهز با تجهیزات احیای مجدد ، وهم مجهز با ادویه هایکه عاجلاً مورد استفاده قرارگرفته بتواند  نیز باشد.

-    مقـدارمعین انستیتیک موضعی، محفوظ وبیخطربوده، وهمچنان درتنـفـس ودوران خون مزاحمت نخواهد کرد.

-  مریض آرام بوده، و میتواند با داکتر همکاری نماید.(مریض بیدار بوده، و چیزیکه به آن هدایت داده میشود اجرا مینماید).

 •   درجوانان ، ودیگر مریضان صحتمند و یا در مریضانیکه انستیزی عمومی در آنها مضاد استطباب است بهتر است که انستیزی نخاعی داده شود.

 •   در مریضان مسن ، و مریضان ضعیف و رنجور(  ill ) بهتر است که از انستیزی عمومی کار گرفته شود.

  مضاد استطباب انستیزی اسپاینل :-  درحالات ذیل استطباب ندارد :

  • در تفریط فشار خون یا هایپوتنشن { زیراکه انستیتیک امکان دارد اینحالت را زیاد بسازد }

-  در فرط فشار خون یا هایپرتنشن غیر معاوضوی (    -   decompensation) که سبب هایپوکسی شده باشد ( دراین مریضان انستیتیک نخاعی میتواند سبب سقوط فشار خون شود).  وهمچنان در امراض دیگر مانند ؛

-  امراض مایوکارد (      Myocardial) – کمخونی شدید

-  در تشوش علقه شدن خون (Coagulopathy)

-   دیهایریشن شدید

-   امراض نیورولوژیک .

-   مریض که سردردی شدید داشته باشد ، ویا سردردی های رجعی داشته باشد.

-   موجودیت انتان در نزدیک ناحیه  زرقی .

- اطفال که عمر شان کمتر از 12 سال باشد . زیرا که ؛ سویه آخری ویا انتهای نخاع شوکی در آنها متغییر است.

-  سؤشکل فقرات (مانند کایفـوزس، اسکولیوزس، و      Myelodysplasia  « یا نقیصه درپیشرفت نخاع شوکی »). زیرا که ، اناتومی نخااع شوکی و Cauda Equina نزد شان درحالت نوسان ومتغیر است.

-  وضعیت سوزن به ارتباط کانال نخاعی در اینها نا مطمئن ومشکوک میباشد.

-  اگر تجهیزات نامناسب وغیرکافی باشد. ویا ؛

-  توسط گروپ ویا اعضایکه بی تجربه باشد (       in experienced staff) استطباب ندارد که داده شود.

     مفاد آن :- تخنیک آن ساده و آسان است.

  •   مقـدار کمی از مواد انستیتیک را ضرورت  دارد ( مربوط به اپیـدیـورال میباشد ).

    •  درسیستم دوران جذب آن اصغری میباشد. فلهذا؛ عکس العمل سیستمیک رخ  نــه میدهد.

-  درعملیه های جراحی که پایانتر از سـره اجرا میگردد، و درحالات که انستیزی عمومی داده شده نمیتواند، میتوان از  این نوع انستیزی استفاده نمود . بطور مثال در :

-   درمریضانیکه معـده آن مملو باشد و تخلیه نـه شود .

-   در مریضانیکه مصاب بیماری تنفسی ( یا   Respiratory ) باشد.

 اختلاطات :-

  A  ) اختلاط درجریان انستیزی :

    i) اختلاط قلبی وعایی :-

این اختلاط از اثر بلاک شدن سمپاتیک در انستیزیای ناحیه متوسط (mid) ، ویا ناحیه علوی ( high ) نخاع بوجـود میآید. 

 • قرار ذیل تـداوی  و جلوگیری شود :

-  پاهای مریض بلند کرده شود.

- رأس مریض بطرف پائین از میز خفیف خم کرده شود ( یعنی بوضعیت     Terendelenberg ).

-  بصورت سریع بمقـدار نیم تا یک لیتر مایع کرستلوئید ازطریق وریـدی ، اگر سیستم قلبی تنفسی وکلیوی مریض نورمال باشد تطبیق گردد. ویا ؛

- مقـدارکمی       Ephedrine که قلب را تنبه نموده ، وظرفیت( Capacitance) اوعـیه را منقبض نماید داده شود. ( سمت وریـدی بستر شعـریه یا Venous side of Capillary bed  را تحـت فشار قـرار میدهد).

   • خود را باید مطمئن ساخت ، هایپوتنشن که موجود است از سبب بعضی عوامل دگرنمیباشد. بطورمثال ؛

-   از سبب ضایع شدن خون،   ویا

-  از سبب هایپوکسی .

  •  زرق شدن درجریان خون - اگر مایع دماغی شوکی یا  CSF خونداربود،  ویا آنکه بشکل خونآبچه ویا گلابی بود ، باید که ماده انستیزی زرق نــگردد.

       ii) اختلاط تنفسی :- 

اختلاط تنفسی ندارد ، مگر اینکه سویه آن در علوی باشد. و همچنان نفس کشیدن یا Breathing اگر تنها وتنها شکل حجاب حجزی باشد، دراینحالت اختلاط تنفسی بوجود میآید. ویا ؛

•    اگرتمام Spinal مصاب یا شامل گردد ( همیشه بصورت تصادفی واقع میشود)؛ دراینصورت :

-   فلج تنفسی بصورت مکمل بوجود خواهد آمد. و 

 •   باید قرار ذیل عمل گردد :

-     مریض انتیوبیشن گردد.

-   ونتلیشن تا وقتی ادامه داده شود که مریض بصورت بنفسهِ دوباره تنفس نماید (تا تاثیرانستیزی Spinal دور گردد).

       iii) اختلاط عصبی Neurological :-

     a) ترضیضی شدن نخاع یا Cord ؛ -  هیچگاه بالاتر از مسافه دیسک بین L3-L4 زرق نـه شود. کورد نخاعی درکاهـل ، عموماً در حـدود سفلی جسم فقـره L1 ختم میشود. لاکن ؛ بعضاً تا فقـره دوم قطنی میرسد.

    b)  ترضیضی شدن Cauda Equina ؛ اگرمریض احساس درد ویا پره ایستیزی نمود هیچگاه زرق نـه شود.

      c)  انستیزی مکمل اسپاینل ؛  عموماً از اثر عـوامل ذیل پیدا میشود :

-     دادن مقـدار بسیار زیاد مواد انستیتیک  یا

-     دادن محـلـول غلیظ انستیتیک  یا

-    دادن وضعیت غلط به مریض.

   B ) اختلاط بعـد از انستیزی :-

 i) اختلاط عصبی :-

• سبب آنرا عـوامل ذیل میسازد:

-     صدمه فزیکی که بالای        Cord  ویا  Cauda Equina  وارد میشود.

-    ملوث شدن یا        Contamination  محلول انستیتیک.

-   داخل شدن انتان در بذل نخاعی.

-    غلظیت ماده انستیتیک که بسیار زیاد باشد.

-     امراض عصبی که تشخیص نــه شده باشد.

-    Response یاعکس العمل غیر نورمال (بطور مثال الرژی) درمقابل انستیتیک موضعی

 ii) سردردی (Headach) :- علت آن لیک شدن یا  لیکاژ مایع دماغی شوکی از فـوحه بذل میباشد، که از  دیـورا میتـر بعـد از  زرق انستیتیک اسپاینل بوجود آید.

   •  سردردی درزمانیکه مریض نشسته ویا ایستاده باشد موجود بوده ، ووقتیکه مریض درحالت استراحت قرار داده شود سردردی آن از بین میرود. لاکن؛

   •  امکان وقایه وجلوگیری آن با بکار بردن کوچکترین سوزن بذل یا  Spinal tap needle  موجود است. { از سوزن های نمبر 22-25gauge کار گرفته شود } این سردردی ها معمولاً زیادتربا بکار بردن سوزن نمبر 20gauge بوجود میآید.

 تــد ا و ی :-

مریض استراحت بستر نماید .  { در صورت ضرورت برای یک هفته }.

-   انلجزیک داده شود. ومریض مطمئین (       Reassurance) ساخته شود که بهتر وخوب میگردد.

      iii) اختلاط انتانی :-

•  تشکل آبسی ، ویا پیدا شدن مننجایتس میباشد که یک مصیبت وپرابلم بزرگ را برای مریض خلق میکند. لذا ؛ برای جلوگیری ازآن باید شرایط اسپسی و انتی سپسی شدیداً مراعات وکنترول گردد.

   G) انستیزی ناحیوی از طریق زرق داخل وریدی

 . . . . . . ادامه دارد. 

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  7   می   2014