چپتر21(بخش5) ادویه های انستیتیک موضعی

 فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-21)(بخش5)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

ادویه های انستیتیک ناحیوی

   1- کــوکـا ئـیـن :- Cocain  :- 

از نبات Coca درامریکای جنوبی بصورت طبیعی بدست میآید. هنـدی های پیـرو، ومردمان بولیـویا برگ این نبات را برای لذت بخشیدن وخوشگزرانی ( سیستم عصبی مرکزی را تنبه میکند)، وهم بخاطر ادامه مدت کار بدون خوردن ونوشیدن میجوند(غشای مخاطی معـده را انستیزی میدهد).

  موارد استعمال :- تنها بصورت انستیزی موضعی یا   Topical  استعمال میگردد.

-   در جوف انف بخاطر عملیه جراحی بکار برده میشود.

-  بقسم قطره ، و  Spray ( شکل گرد افشانی )، وهم بشکل Sponge  ازآن استفاده میگردد.

دوزاژ :- بـه غلظیت %4  تا  %10  مورد استفاده قرار میگیرد.

-   مقـدار اعظمی محفـوظ آن برای کاهـل 200 ملیگرام بوده و برای اطفال کمتر میباشد.

مفاد آن :- جذب آن از طریق غشای مخاطی به آسانی صورت میگیرد.

-   تاثیر    Vasoconstrictor قـوی داشته وهم یک تاثیر هیموستاتیک مفید نیز دارد.

نواقص آن :- هیچگاه با اپینفرین ( ادرینالین ) یکجا استعمل نگردد. زیرا که کوکائین تاثیر اپینفرین را تقـویه نموده و زیاد میسازد.

-       سیستم عصبی مرکزی را تنبه نموده سبب اعتیاد یا        Addicting میشود.

   2- پـروکائیـن ( نووکائیـن):-

از جمله اجنت های انستیتیک موضعی بوده ، که برای اولین دفعه از پیشقـدم آن بصورت صنعی ساخته شده است.

 مورد استعمال :- در تمام موارد انستیزی ناحیوی به استثنای     Topical  استعمال میگردد.

دوزاژ :- از محلول %0,5  آن برای انستیزی موضعی استفاده بعمل میآید.

-  از محـلـول %2  آن برای انستیزی     Conduction استفاده میگردد.

•   مقـدار اعظمی محفـوظ آن یک گرام برای کاهـل میباشد.

 مفاد آن :- تاثیرآن سریع است (           Rapid action)./

 ـ     تاثیر توکسیک آن نسبت به کوکائین 4 مراتبه کمتر است.

 نقص آن :- مدت تاثیر (         action) آن کوتاه است.

-  بعضی اوقات همرای آن اپینفرین یکجا میگردد تا دوام تاثیر آن زیادتر و طولانی تر گردد.

   3- لیدوکائین ( زیلوکائین ) :- 

موارد استعمال :- در تمام اشکال انستیزی ناحیوی بشمول انستیزی نوع  Topical  استعمال شده میتواند.

دوزاژ :- بخاطر انستیزی  Topical  از محلول %2  تا  %4  آن استفاده میگردد.

-  بخاطر انستیزی موضعی یا  Local از محلول نیم فیصده  %0,5 آن استفاده میگردد. و

-   بخاطر انستیزی  Conduction  از محلول  %1  تا %2 آن استفاده میگردد.

-   مقـدار اعظمی آن برای کاهـل  500  ملیگرام میباشد.

مفاد آن :- تاثیرآن سریع بوده، و دوام تاثیر آن نسبت به پروکائین طولانی تر میباشد.

  •   در انساج بسیار به خوبی منتشر گردیده و نفـوذ مینماید.

•   تاثیرات مسکن یا  Sedative  آن متوسط است.

  • از طریق داخل وریدی میتواند که بقسم یک  Anti-Arrhythmic agent  استعمال گردد.

نقص آن :- تاثیرت توکسیک آن نسبت به پروکائین 2  تا  3  مراتبه بیشتر است.

•   مایوکاردیوم و سیستم  Conduction  الکتریکی قلب را انحطاط مینماید. وهم

•  امکان دارد که قشر دماغ یا  Cerebral  وهم  Medulla  را نیز تنبه ویا انحطاط نماید.

   4- تتـراکائیـن (یا Pentocain ):-

   موارد استعمال :-  درتمام اشکال انستیزی ناحیوی استفاده ، و بطورخاص درانستیزی نخاعی استعمال میگردد.

   دوزاژ :- برای  Topical  خصوصاً در طرق تنفسی از محلول  %1  تا %2 آن استفاده میگردد.

-  بخاطر انستیزی موضعی   و  Conduction  ازمحـلول  %0,1   تا  %0,25  آن استفاده میگردد.

- بخاطر انستیزی  Spinal  بصورت مجموعی از 5 تا 20 ملیلیتر که مربوط به سویه انستیزیای که ضرورت است استفاده میگردد. . مقدار اعظمی آن برای کاهـل  75  ملیگرام میباشد.

مفاد آن :- دوام تاثیر آن دو چند پروکائین بوده، و نسبت به پروکائین 10 مراتبه قویتر «  Strong» میباشد.

نقص آن :- نسبت به پروکائین 5 مراتبه بیشترتوکسیک است. و هم

•  شروع تاثیر آن بطی است (  Slow onset of action   ).

   5- بنزوکائین (Benzocain):-  درآب کمتر منحل است.

 موارد استعمال :-  بخاطر انستیزی  Topical  در غشای مخاطی و زخم باز استفاده میگردد.

-   در ترکیب بسیاری از پوماد های انلجزیک بکار رفته و ازآن استفاده بعمل میآید.

مفاد آن :- سمیت ( Toxicity) آن کم است. وتاثیر آن -  دوامدار بوده ، وبعـد از یک مدت طولانی ختم میشود.

   6- بوپی واکائین Marcaine)Bupivacain ):-

  موارد استعمال :-  بخاطر انستیزی موضعی و  Conduction  ازآن استفاده بعمل میآید.

-    زمانیکه انستیزی حسی ، به مدت طولانی ویا بلوکاد سمپاتیک، ضرورت باشد ازآن کار گرفته میشود.

 دوزاژ :- بخاطر انستیزی موضعی از محلول %0,1  آن استفاده میگردد.

-   برای بلاک نمودن عصب محیطی از محلول %0,25  تا  %0,5 آن استفاده میگردد.و

-  برای انستیزی  Epidural  ویا انستیزی  Caudal  از محلول %0,25  تا  %0,75  آن استفاده میگردد.

 مفاد آن :- مدت تاثیر آن طولانی بوده و نسبت به لیدوکائین 2 تا 3 مراتبه و نسبت به تتراکائین %50 دوام تاثیر آن طولانی تر میباشد.

- سرعت تاثیر آن با لیدوکائین مشابه بوده، ونسبت به تتراکائین سریع تر میباشد.

 نواقص آن :- تاثیرت توکسیک آن نسبت به پروکائین  6   مراتبه بیشتر است.

-   قـدرت بلاک نمودن حرکی (      Motor-blocking ) آن فـقـیـر است.

  7-  ادویه  Prilocain hydrochloride  :- 

  عـمـلکـرد و اطراح :-

-   یک ماده انستیتیک از فامیل  amide است

 ـ   مانع سیاله و جریان تغیرات آیون در امتداد غشا ، خصوصاً مانع از انتقال آیون  Na  در جدار حجره گردیده، تر فع عملکرد قـوی  مرحله  depolarization   را پایان می آورد و کاهش میدهد.

-   بصورت قوی عملکرد عصب را بلاک مینماید. و بدین لحاط تاثیر انستیتیک موضعی را بوجود میآورد

 ـ  شروع تاثیر انستیتیک آن از 2  تـا 3  دقیقه است، و مدت تاثیر آن یکنیم تا 2 ساعت و شکل فورت آن الی دونیم تا 3 ساعت میباشد

ـ در کبد و کلیه میتابولایز گردیده ، و از طریق کلیه اطراح میشود.

موارد استعمال :-

ـ   به حیث ماده انستیتیک بلاک کننده عصب ، در انستیزی اپیدیورال ، و انستیزی ناحیوی از آن استفاده میشود.

ـ به شکل انفلتریشن ؛ در اقسام رخـوه ، مدت تاثیر آن تقریباً دو ساعت است.

 ـ در اطفال که کمتر از 10 سال عمر دارد در هر عملیه انفلتریشن ندرتاً اضافه تر از   40mg   داده میشود

 مفاد آن : ـ   تاثیر توکسیک آن تقـریباً  مناصفه   لیدوکائین میباشد .

مضاد استطباب :-

 ـ  فـرط حساسیت در مقابل  انستیتیک نوع  amide  .

ـ   به حیث ماده انستیتیک  اسپاینل  و  Topical    از آن استفاده نــــه میشود.

ـ به نسبت عکس العمل  احتمالی  methemoglobinemia  ، در مریضان هایپوکسیک ، از هر سبب و نوعی که باشد مورد استفاده قرار نــه میگیرد توصیه نمیشود.

 ـ افرادی که الرژی دارد ؛ ویا methemoglobinemia  ولادی و یا  آیدیوپاتیک دارد استطباب ندارد

 ـ همچنان در مریضان که پرابلم های قلبی ، کمخونی ، شاک هایپوولیمیک ، و  انتان دارد استطباب ندارد

دوزاژ آن :-  بمقدار  8mg/kg   از محلول 2%  (20 ملیگرام فی ملیلیتر ماده موثره دارد) و   4% آن استفاده میگردد ، و دوزاژاعظمی آن 600 ملیگرام در یک کاهل که 70 کیلوگرام وزن دارد میباشد. و درکمتر ازآن ؛ کمتر داده میشود

نواقص آن :-

 ـ  متضرر شدن  کبد  ، و کلیه 

 ـ  تفـریط ، ویا فرط فشار خون دوامدار

 ـ  برادیکاردی ، ارست قلبی ، انحطاط تنفسی .

ـ  اختلال دماغی ، تهیح ، سردردی ، سرگنکسی ، رعشه

تاثیرات جانبی انستیتیک های موضعی

   1- اضافه مقـدار(Over dosage):-

 ازاثر دادن مقـدارهای بسیار زیاد ماده انستیتیک بوجـود میآید . ویا

-    از اثر زرق شدن تصادفی داخل وریـدی (  iv ) بوجـود میآید. وهمچنان ؛

-   در مریضان که مسن ، ویا بسیار ضعیف و رنجـور هستتند، بدون آنکه سن وسال ویا حالت ضعیفی آنها مدنظر گرفته شده باشد، از اثر دادن مقـدار نورمال نیز بوجود میآید.

  a) تنبه نمودن سیستم عصبی مرکـزی (CNS):-

      i) علایم تخـرشیت قشری یا Cortical که ازآن بوجـود میآید عبارت است از :

- اضطراب ، ترس وپریشانی ( Apprehension ).

- عصبانیت (Nervousness)،

- کشش ویا کانترکشن وتقلصلت متناوب عضلات اسکلیت بدن ( یا Muscles Twitching )، و

-  اختلاجات (  Convulsion ) میباشد.

     ii) علایم تنبهات Medullary :- دراینحالت تزاید در علایم ذیل بوجـود میآید :

-          فشار خون بلند میرود.

-          تعداد نبض مریض زیاد میشود.

-           تعداد تنفس Respiratory Rate(Respiratory Rate) زیاد میشود.

-           برای مریض دلبدی و استفراق بوجود میآید.

     iii) تـــداوی :-

برای هـر مریض که انستیتیک های موضعی به مقـدار اعظمی بسیار زیاد داده میشود باید که حتماً قبل از توصیه و دادن انستیتیک مایعات وریدی شروع گردد. و در صورت بروز علایم جانبی ؛

-   دراین مریضان هرچه زودتر زرق انستیتیک موضعی توقـف داده شود.

-    هایپوکسی مریض با دادن اوکسیجـن ،  و  bag تنفسی احیا گردد.

-  طرق هـوایی باز نگهداری شود.  درصورت ضرورت  Oro-Pharyngeal airway تطبیق گردد.

• بخاطرازبین بردن اختلاجات ؛ مقـدار اصغـری باربیتورات هایکه تاثیر مختصر دارند (یا Short-acting هستند) ازطریق داخل وریـدی داده شود. بطور مثال ؛ دیازیپام (Valium) .

•  اگر اختلاجات عمومی موجـود بوده، و از بین نـرفت ، دراینصورت برای مریض ؛

-      ( Anectine    ویا     -    Succinyl cholin(Scolin) داده شود.

   b) انحطاط سیستم عصبی مرکـزی :-

   i) علایم انحطاط قشری یا Cortical آن :- Drowsiness  (خواب آلودگی و خستگی) میباشد.

  •  این علامه بطرف ضیاع شـعـور پیشرفت میکند.

 -   عکسات ازبین میرود. وبالآخره ؛

 -  فلج (  Paralysis) بوجود می آید.

   ii) علایم انحطاط Medullary آن :- عبارت است از :

-    depression  قلبی  ، و توسع اوعیه دموی یا Vasodilatation ، که این مترافق است با

-   سقوط فشار خون . 

-   بطی و ضعیف بودن تعـداد نبض (  Puls rate ) .

-   انحطاط تنفسی بوجود میآید.

-   تنفس مریض سطحی ، بطی و آهسته میشود.

-    اتفاق افتادن توقف قلبی تنفسی امکان دارد که بصورت سریع بوجود آید. 

  وقــا یــه Prevention :- تسمم ( Toxicity   ) را که مربوط به ماده انستیتیک میشود باید تشخیص داد.

-  شخص انستیزی دهنده باید که حدود اعظمی مقـدار محفـوظ ادویه انستیزی را بداند.

-  به دوزاژ اصغـری داده شود. لـذا پایانترین غلظیت آن که مؤثر باشد استعمال گردد.

 -   مقـدارآن برای اطفال؛ اشخاص مسـن وضعیف، ومریضان که بیماری شان بسیار شدید است کاهش داده شود.

  •  اپینفرین ( ادرینالین ) تا جایکه امکان دارد استعمال گردد. لاکن ؛

-   ( در انگشتان دست ، و انگشتان پاها « Toes  »، و هم در قضیب استعمال نــــگـــردد).

 2- عکس العمل الرژیک :-

-  حساسیت وعکس العمل Anaphylactic وقتی بوجود میآید که مریض قبلاً در مقابل ادویه حساس شده باشد.

-  الرژی و عکس العمل غیر وصفی(Atopic) در کسانی بوجـود میآید که قبلاً حساس نــه شده باشد.

  علایم آن ؛ عسرت تنفس ، و برانکو اسپزم میباشد.

 تـد ا و ی :-

•   اوکسیجن داده شود. 

-  انتی هستامینیک داده شود.

- توسع دهنده قصبات یا Bronchodilatator داده شود.

 3- عکس العـمل در مقابل ادرینالین :- علایم آن عبارت است از :

-  تکی کاردی ( تعداد نبض زیاد میشود ). که اینحالت باید از عکس العمل که از اثر Toxicity ماده انستیتیک بوجود میآید تشخیص و تفریق گردد.

-   بلند رفتن فشار خون . و بالآخره ؛

-  فبریلیشن بطینی (Ventricular Fibrilation). از اثربینهایت زیاد شدن Over dosage آن بوجود میآید

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  9  می 2014

موخــذ چپتر 21    -

      1 – Regional Anaesthesia on Surgical Patient

      2-  Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

      3- Blocking the pathways of pain . Astra Pharmaceutical Division, Mississanga, Ontariio,Canada

       4-   Handbook of Surgery Edition by  Join  L. Wilson.

       5- Thoronton, H.L., and Norton – Perkins , H.D.Emergency Anaesthesia.

     2^nd Edition. Edward  Arnold  Publishers.

6-  Campbell’s  Operative  Orthopedics

       7 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

       8 -Gray’s  Anatomy.

       9- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

10 – Fig. of  Axillary section from nysora.com

11- quizlet.com

12- Sciatic block . transgluteal approach ( according to Labat) fig from  nerveblocks.coma-net.de

+++

++

+

ـ