تثقب ایلیوم در تب محرقه

   بخش دوم - تثقب ایلیوم در تب محرقه

     مـرور مختصر :-  تثقب ایلیوم التهابی در محرقه( Post typhoid perforation) یکی از اختلاطات جـدی تب محرقه بوده ، و بد بختانه  یک منبع پرابلم صحی معمول در کشور های فقیر وجهان سوم میباشد . تثقب امعا ؛ و تداوی آن اکثراً با عملیه جراحی و بستن ساده ویا ریزکشن امعا و اناستموزس اصلاح ؛ وبا

احیای جـدی مجدد مایعات و الکترولایت  همیشه تعقیب میگردد .

   تعـریف :- مـحــرقــه متصف است به تب تدریجی ، سردردی ، بی علاقگی، سرفه، ضعیفی، لیوکوپینی و اندفاعات جلدی و  Rash های مکولوپپولیر . این بیماری ؛ یک بیماری جـدی بوده که اکثراً از سبب سلمونیلا تایفوزا ،  و پره تایفوزا ، بشکل حاد بوجود آمده و ممکن است بشکل گاستروانتریت حاد ( تسمم غذایی ) آغاز نماید ، و بقسم بیماری وخیم در بسیاری مناطق جهان ؛ خصوصا در بین اهالی که از نظر اقتصادی و اجتماعی و حفظ الصحه محیطی  و صحی درسطح پایان قرار دارد دیده میشود. ازطریق فمی توسط آب – غـذا – دست ناپاک که با بکتری ملوث باشد انتقال نموده  و سیستم های متعـدد را ماؤف میسازد.

      پتوجنیزس :-

   ● بسیل تایفـوئیـد یک بسیل گرام منفی بوده و تقریباً همیشه از طریق جهاز هضمی توسط غـذا ، ویا آب که ملوث با غایطه و ادرار منتن باشد و دست آلوده انتقال میکند . اینها توسط اسید معـده تخریب نشده ، و از غشای مخاطی امعای رقیقه عبور ؛ و داخل جریان خون شده بکتریمیای گذری را بوجود میآورد ؛ و بعـد داخل رتیکولواندوتیلیل سیستم شده ؛ و با عث التهاب ثانوی در کبد – طرق صفراوی – طحال – مخ عظم – و غـدوات لمفاوی معایی و میزانتریک میشود .  از هفته دوم به بعـد ؛ از کیسه صفرا بکتریا میتواند درامعای علوی عـبور ، و در مواد غایطه تظاهر نماید . دراین پروسه در پهلوی عوامل دیگر، غالباً ؛ فکتورهای باکتریایی ، وعکس العمل التهابی میزان ، هردو دخیل بوده و ماؤفیت نسج را همراهی مینماید .

   ● پلکهای پاییر یا  Peyer’s patches التهابی گردیده ، که ممکن است به ترمبوزس شعریه ، تـقـرح ، خونریزی ،  وبالآخره به نکروزس پیشرفت نماید ، این تقرحات همیشه در سرحـد   Antimesenteric  امعا قرار داشته و با وجود که بدون تشکل نــدبه التیام پیدا میکند ، لاکن در واقعات وخیم میتواند درتمام ضخامت آن تثقب بوجود آید ، که معمولا در هفته سوم  ویا چارم مرض اتفـاق میافتد ( ش-1).

   ● درمیکانیزم تثقب امعا ؛ هایپرپلازی و نکروز پلکهای پایر ایلیوم ترمینال دخیل میباشد . زیرا که  تراکم لمفوئید پلکهای پایر از  lamina propria  تا تحت غشای مخاطی امعا امتداد داشته و در موجودیت هایپرپلازی ، این نسج لمفوئید شکل یک پـل را در مسافه بین اپیتلیوم لیومن معایی و طبقه سیروزا اختیار میکند(ش-2) .

.

   ● تثقب امـعـا یکی از اختلاطات جـدی تب محرقه و  ileitis بوده ، ووقوعات آن معمولا زیادتر در ایلیوم دیده میشود ،  و اکثراً سبب پریتونیت منتشر را خصوصاً در اطفال میسازد که  بد بختانه اساساً یک پرابلم صحی  معمول دامنگیر کشور های فقیر وجهان سوم میباشد .

   ● تعداد تثقب مربوط است به مقـدار قوه توکسین سلمونیلا تایفـوزا ، توأم با عکس العـمل و فرط حساسیت  Peyer's patches  ناحیوی که در آنجا تعـداد تثقب زیاد تر است نسبت به نواحی دیگر .

   ● افرازات و محتویات امعای التهابی و اذیماوی ، ازطریق تثقب داخل جوف پریتوان شده  و اگر در سفلی بطن محـدود بماند پریتونیت موضعی را ، و یا اگر درتمام بطن منتشر گردید پریتونیت عمومی را بوجـود میآورد .

   ● درتب محرقه معیار  titer اگلوتینین در مقابل انتیجـن جسم ( O  ) و انتیجن فلاجیل ( H ) سلمونیلا تایفـوزا ، بلند رفته (عکس العمل وایـدل )،  و درزمان بیماری به اوج خود میرسد.

    - تداوی تثقب امعـا ؛ اکثراً با عملیه جراحی و بستن ساده ویا ریزکشن امعا و اناستموزس اصلاح گردیده و بصورت جـدی ، با احیای مجـدد مایعات و الکترولایت همیشه تعقیب میگردد . بعضی ازاین مریضان بخاطر  sepsis  ویا  شاک سپتیک به اهتماماتی ضرورت دارد که  باید در  ICU برای بهبود حیات تعقیب شوند

   ● در تب محرقه ؛ زمانی که مریض درد شدید تیز در بطن احساس نمود و بعـدازان اعراض خرابتر شود ، و اما در طفل زمانیکه مادر انتفاخ بطن ، قبضیت و استفراق را در طفـل مشاهده میکند آنوقتی است که تثقب واقع گردیده است.  زیادترین واقعات تثقب در هفته سوم یا چارم بیماری دیده شده ، واکثراً مریضان ناوقت به شفاخانه جهت بسترمراجعه کرده اند. زیادتراز نصف واقعات ، یک روز و حتی زیادتر از دو روز  بعـد ازآنکه تثقب واقع شده مراجعه و کشف گردیده ، و قرار ذیل برای عملیات آماده شدند.

          اهتمامات تثقب امعا قبل از عملیات :-

   ● اهتمامات اولیه آن شامل اصلاح واحیای جدی مجدد مایعات والکترولایت ، تداوی انتیبیوتیک ؛ و ترمیم جراحی میباشد ، و اهتمامات بعـدی آن مربوط جـراحی و انستیزی بوده که هر دو چالش منحصر به هردو شخص جـراح و انستیزست میباشد ، زیرا که این مریضان اکثراً بسیار علیل ، دیهایدریت ، هایپوولیمیک ، انیمیک ؛ و توأم با  درجه های مختلف تشوش بیوشیمیکی میباشند ؛ و قرار ذیل در زمان بسترشدن آماده گردیدند :

   -  مریض ( اطفال) در زمان داخل شدن بستر در سرویس جراحی وزن شد .

   -  جوف دهن با پارچه مرطوب پاک شد (مریضان که ضرورت داشت).

   -  علایم حیاتی کنترول شد ( فشار سیستولیک ودیاستولیک وتنفس در زمان بستر درج ریکارد شد)

   -  از تربند با آب سرد (   Cold compress ) بخاطر پایان آوردن حرارت استفاده شد

   -  از طریق فمی خوردن متوقف  و   NPO نگهداشته شد. 

   -   تیوب انفی معـدوی (  NG tube ) تطبیق تا سکشن    Suction  شده و  فشار داخل بطن تقلیل یابد

   -  کتیتر مثانه تطبیق شد تا  دهانه ادرار مشاهده و تعین گردد. و بعـد از عملیات نیز ادامه داشت

   - احیای مجـدد مایعات و الکـترلایت ازطریق وریـدی با کرستلوئید ،  آغاز شد ( شروع زودهنگام احـیـای مجدد ، قبل ازآنکه تدقیقات آغاز گردد مهم بوده تا مداخله جراحی به تأخیر نـه افـتـد )

   - انتیبیوتیک  وسیع الساحه از طریق وریدی آماده شد

   - بعضی مریضان که کمحونی داشتند ؛ خـون کامل برای نقـل الدم (  Blood transfusion  ) تهیه و آماده شد.  و در ضمن ؛

     معاینات لابراتواری یا ضمیموی ذیل اجـرا شد :

    -    معاینات مکمل خون  و - تعین الکترولایت – یورا – و کریاتینین –  و  تست وایدل  و کلچـر خون

   -    معاینات ادرار – معاینه مکمل ادرار و  کلچـر ادرار

   -    رادیوگرافی قـدامی خلفی بطن بحالت ایستاده بشمول حجاب حاجـز،  و از یک مریض از صدر .

      اهداف تـداوی جراحی :- 

    - اصلاح ساختن پرابلم اساسی         - اصلاح و دور ساختن سبب پریتونیت

    -  دور ساختن هرنوع اجسام اجنبی( مثلاً محتویات جهاز هضمی مانند مواد غایطه ، غـذا ، صفرا افرازات معـده و امعا ، خـون ) از جوف پریتوان ، که احتمالا مانع وظیفه   WBC ، و  پیشرفت درنموی بکتیریا میشود.

       انسـتـیـزی :-

   ● بعـد از پریمدیکیشن که نزد مریض صورت گرفت ،  انستیزی با هـلـوتـان شروع و با ایـتـر ادامه داده شد . در زمان عملیات ؛ فشار خون ، نبض کعبری وهم از کروتید -    جریان اوکسیجن -  و  CO₂  و   -    حرارت محیطی و مرکزی تحت مشاهده و کنترول بود . - در صورت ضرورت نقـل الـدم اجرا شد .

   ● درقریب ختم جراحی ؛ مریض بخاطر   -    بیدارشدن کافی از انستیزی و   -    ثبات علایم حیاتی کمک  assessed  گردید . مریضانیکه تنفس ناکافی ، هایپوتنشن ویا ریکوری غیرکافی داشتند ، بخاطر مراقبت به ICU جوار اطاق عملیات ؛ و بعـد به ریکوری در سرویس انتقال داده شد.

     لـپـراتـومـی :-

   تحت انستیزی عمومی ؛ 13 مریض  با شق طولانی جلدی خط متوسط بطنی فـوق و تحت سروی ، و 9 مریض  با شق جلدی  Paramedian طرف راست لپراتومی شد .

   ● در لپراتومی –  دیده شد که بمقـدار قابل توجه قیح  و محتویات امعای رقیقه درجوف کبیر پیرتوان موجود بود و ثرب خود را در ناحیه رسانده بود . و در دو مریض ما در سطح علوی کـبـد قیح ضخیم بشکل غشای کاذب موجود بود ، که دور ساخته شده بود  - همچنان تمام مواد قیحی ، و محتویات امعا که در جوف پریتوان بود از جوف پریتوان سکشن و پاک شد . امعا از التصاقات وغشای کاذب آزاد ساخته شد . در اینجا وسعت ملوث بودن را نظر به اندازه قیح و محتویات معایی میتوان مجسم ساخت  -  جوف پریتوان تفتیش عمومی شد. اندازه تثقب متفاوت از 8 ملیمتر تا 20 ملیمتر تقریبی درج شده بود . تثقب بشکل مدور  و بیضوی ، و بطور عمومی تقریباً درحـدود به اندازه 25  تا 40 سانتیمتر از دسام ایلیوسیکل فاصله داشت . مقـدار سکشن از جوف بطن  متفاوت بین 500 تا 1500  ملیلیتر بود.

   -  به تعـداد 19 مریض ما یک تثقب واحـد داشت که نسج مـاؤفـه کنارهای آن قطع ( debridement) و برداشته شد ، و بعـدا ً فـوحه تثقبی در دو پلان ترمیم و بسته شد ؛ پلان اول با کرومیک 00 بشکل خیاطه متداوم ؛ وپلان دومی با سلک 00 بشکل خیاطه منفرد ترمیم شده بود . و در  دو مریض ما بفاصله  10 الی 15 سانتی دورتر از تثقب یک لکه کبودی(  ecchymotic ) کوچک بشکل مدور داشت و بخاطر جلوگیری از تثقب احتمالی ، از دو کنار سالم آن با خیاطه تـقـویوی با هم بسته و ناحیه کبودی پوشانیده شد ، و 3  مریض بفاصله نزدیک یک تا دو سانتی متری تثقب دیگر هم داشت ، که ناحیه ماؤفه ریزکشن و نهایت به نهایت اناستموزس شد. ایلیوم طرف دسام ایلیوسیکل و دسام ایلیوسیکل سالم بوده  ؛ کدام ایلیوستومی و یا هیمی کولکتومی اجرا نشد .

   ● بعـد از ترمیم امعا ؛ بطن با سیروم فزیولوژیک گرم لـواژ ، و احشاء بطنی با گازکامپرس بطنی گرم مرطوب پاک شد ، و سپس  دو عـدد  کوریگت  دریناژ رابری  یکی از طرف حفره حرقفی راست ؛ و دیگری از طرف چپ درپایان در جـوف حوصله گذاشته شد.

   ● شق جلدی در 2 مریض ما توسط 4 خیاطه تقویوی که تمام طبقات را دربر میگرفت با هم نزدیک ساخته و تقویه شد ، و شق جلدی متوسط بطنی پلان به پلان بسته شد و از کرومیک نمبر 1  و سلک استفاده گردید.

   ● در مریضان که شق  Paramedian اجرا شده بود ؛ در پریتوان و شیت( صفاق) تحت عضله مستقیمه بطن و شیت فوقانی عضله و انساج تحت جلدی و جلد ؛ از کت گوت کرومیک و سلک استفاده و پلان به پلان بسته شده بود

     اهتمامات بعـد ازعملیات در ریکوری و سرویس :-  

   ● –  بعضی از مریضان به نسبت پایان بودن فشار خون ،  تنفس ضعیف و ناکافی بخاطر ونتلیشن میخانیکی ،  خصوصاً که تداوی ونتلیشن ماشین میخانیکی را ایجاب میکرد، ویا هنوز از انستیزی بیدار نه شده بودند بعـد از جراحی برای مدت کوتاه در ICU انتقال ؛ و بعـداز رفع پرابلم و بیـداری به ریکـوری داخل سرویس انتقال داده شد. لذا ؛ تثقب محرقه را بقسم بیماری وخیم باید مدنظر گرفت وتداوی جدی را ضرورت دارد.  در داخل سرویس :

   1-  مریض NPO  بود. از طریق فمی خوردن متوقف بود.

   2- تیوب انفی معـدوی NG-tube تطبیق ، و مقدار سکشن در تداوی مایعات و الکترولیت مدنظر گرفته شد .

   3- کتیتر مثانه تطبیق ؛ و دهانه ادرار(مقـدار ادراراست که فیساعت از مثانه فارغ میشود) ساعتوار تعین شد . ( در کاهـل 30 ml/hour و اضافه تر دلالت به هایدریشن کافی میکند ؛ کمتر از    20 ml/hour دلالت به اولیگوریا مینماید ؛ همچنان پولی یوری در افراد اضافه مشبوع ، و اولیگوری در افراد دیهایدریت نیز دیده میشود که مدنظرباشد ).

    -  دراطفال - دهانه ادرار  1-2ml / kg / hour نورمال قبول شده است .

   4 – مقـدار لازمه مایعات و الکترولایت ( آب به ml/Kg ، سودیم Na+ به  mEq./Kg ،  و  K+  پوتاسیوم به mEq./Kg )؛ نظر به *Output  و *intake و وزن طفل تعین و مقـدار 24 ساعته آن سنجش ؛ و ساعتوار ، و دقـیـقـه وار قطرات آن عیار، و از سیروم های اختصاصی که هر بوتل آن حاوی مقـدار مشخص گلوکوز و نمک دارد استفاده گردید . ( این نوع سیروم در سیروم سازی پوهنتون طب واقع علی آباد برای شفاخانه انستیتوت صحت طفل ساخته میشود ).

   ● درجایکه چنین مایعات بدسترس نباشد ؛ از سیروم تجارتی مانند سیروم فزیولوژیک ، و گلوکوز،  رنگر و دیگران نظر به ضرورت میتوان استفاده نمود . مـقـدار لازمه مایعات و الکترولیت 24 ساعته ؛ نظر به  Output  و intake و وزن مریض سنجش ، و با توجه به بیلانس Na+  و K+  خون ، بعد قطرات آنرا  ساعتوار و دقیقه وار ؛ عیار ، مهم است که در مدت 24 ساعت وریدی تطبیق گردد (نـه سریع ).

   5 – انتی بیوتیک ؛ از کلورامفنیکول به دوزاژ کسری 50-100mg/kg/day بحیث دوای انتخابی استفاده شد .

   6- بطن اصغا و زمانیکه امعا حرکات استداری پیدا و آواز معایی شنیده شد ، بعـدازان تیوب انفی معـدوی دور شد . و رژیم مایع و بعـد نیمه جامد نظر به حالت مریض شروع گردید.

   7 – کوریگت دریناز رابری ؛ بعـد ازآنکه دریناژ وخارج شدن مواد از بطن متوقـف شد ، دور گردید . معمولا در روز پنجم یا روز ششم عملیات دور شد .

  خاطره :-  مقدار لازمه مایعات و الکترولیت 24 ساعته که برای یک طفل سنجش شده و وریدی داده میشود ، نـباید در مدت کوتاه ومحدود تطبیق گردد . زیرا ؛ اگر وریدی بسیارسریع در مدت کوتاه تطبیق میشود ، کلیه های اطفال کاملاً انکشاف ننموده "به اصطلاح عامیانه هنوز خام بوده " توان اطراح مایع زیاد اضافه مشبوع را نداشته ؛ از اثر اذیمای ریوی و بار اضافی قلب مرگ طفـل حتمی است ، چنانچه واقعه آن دیده شده که مقدار مایع 24 ساعته دریکنیم تا دو ساعت اشتباهاً داده شده بود؛ که این اشتباه جبران ناپذیر است.  فلهذا ؛ برای نرس مؤظف دقیقاً فهمانده شود که خصوصاً در اطفال قطرات آن دقیقه وار ، و ساعتوار سنجش ونظربحالت مریض در مدت 24 ساعت تطبیق گردد نه در چند ساعت محدود ؛ بطور مثال یک طفل که در 24 ساعت 800 ملیلیترمایع ضرورت دارد که از طریق ورید ی بگیرد تقسیم ساعت و دقیقه گردد ؛ در یک ساعت تقریباً 34 ملیلیتر و در یک دقیقه 0.56 ملیلیتر(11-12 قطره) شده که به تعداد قطرات تعین و داده شود ، نه اضافه تر( یک ملیلیتر تقریباً 20 قطره میشود)  . زیرا این مقدار800 ملیلیتراگر در یک یا دو ساعت داده شود سبب اذیمای ریوی و بار اضافی بالای قلب شده طفل فوت خواهد نمود.  همچنان از طرف داکترصاحبان باید جدی کنترول شود.

   -  نقل الدم خون  یا  Blood transfusion – نزد  5 مـریض ما صورت گرفت .

   - *Output  مقـدار مجموعی مایعات است که به اشکال مختلف حسی وغیر حسی ضایع میگیرد ؛ مثلاً از طریق سکشن تیوب انفی معـدوی، ادرار، تغـوط ، اسهال و استفراق ، دریناژ زخم و دریناژ بطنی ، وغیرحسی تنفس و عـرق و . .

   - و* intake مقـدار مایعات است که از طریق مختلف اخـذ میگردد ؛ مثلاً  از طریق  وریـدی ، غـذا ، فمی  و غیره  .

( بخاطر تطبیق مایعات در همین وبلاگ چپتر 17و18و19 را در بخش پتالوژی جراحی مطالعه کنید)

 ( چپتر17  http://sehat-ba-hama.blogspot.nl/2014/05/17.html ) و

( چپتر18- عدم توازن حاد الکترولیت ، و اسیدوباز )

 و (  چپتر19-مایعات والکترولیت درمریضان جراحی بقسم محاسبوی) ببینید

نتیجه کلینیکی :- در اینجا نتیجه کلینیکی 22 مریض تثقب ایلیوم(از 353  مریضان تب محرقه) ، ازشفاخانه( تدریسی) انستیتوت صحت طفل اندیرا گاندهی بین سالهای 1360 و 1362 آماده و ارئــه میگردد (جدول 1):

(جدول -1) فیصدی وتعـداد وقوعات تثقب تب محرقه و وفیات آن نظر به عمر و جنس

عـمـرمریضان	تعـداد ذکـور و%♂	تعـداد اناث و%♀	مجموع نظربه سال %	وفیات از 22 مریض
از 2 تا 5 سال	(%9) 2	(%4.5) 1	(%13.6) 3	1 پسر
از 6 – 10 سال	(%40.9) 9	(%27.3) 6	(%68.2) 15	2 پسر
از 11 – 15 سال	(%18.12)  4	---	(%18.1) 4	1 دختر
مجموع ذکور و اناث	(% 68.18)  15	(% 31.82) 7	(% 100) 22	4 نفر(%18.1)

   ● در جمله مریضان تثقب ؛ 15 ذکور و 7 مریض اناث بود که نسبت شان 32 : 68  میشد . زیادترین واقعات بین 6 تا 10 سال بود.   ● -  تمام وفیات جراحی % 18 بود . فـلهـذا میتوان گفت که بهـترین اقـدام برای تداوی تثقب امعـا اجرای فـوری عملیات میباشد.

   ● دراینجا تشخیص پریتونیت تثقب تایفـوئید نسبت به اسباب دیگرآن ( مثلاً خون ، مواد صفراوی ، تثقب معـده و کولون )، زیادتر نظربه دریافت های تپیک کلینیکی ، و رادیولوجیکی گذاشته شد .  بعـد ازاحیای مجدد مایعات والکترولایت بـدون معطلی لپراتومی اجرا شد . تقریباً تمام واقعات ما توسط سیرولوجی تائید شـد ، اما نتایج کلچـر خون مریضان تثقبی ما منفی بود، وتنها دریک کلچرادرار E.coli  روئیده بود ، و کلچر مدفوع اجرا نشده بود.

    ● -  در معاینات پتالوژیکی پارچه های قطع شده کنار تثقب ؛ التهاب مزمن ( ارتشاح مونوسایت ها ، لموفوسیت ها و پلازما سل ) راپور داده شده بود .

جدول 2 – وقوعات Post typhoid perforation یا تثقب ایلیوم در تب محرقه نظربه ماه و فصل سال .

جوزا	سرطان	اسد	سنبله	میزان	عقرب	قوس	جـدی	تعـداد تثقب در تب محرقه
2	2	4	3	3	2	3	3	22  واقعه

نظر به ماه -  زیادترین واقعات تب محرقه و تثقب در ماه اسد ، سنبله ، میزان اتفاق افتاده بود .

اکثریت از این مریضان قبلا تداوی کافی بخاطر بیماری شان گرفته بودند و دفعتاً حالت شان وخیم گردیده و تثقب حاد امعای رقیقه  بوجود آمده بود .  در زمان بستر شدن تب بعضی از آنها زیاد شدید و قابل توجه نبود  ،  و دو مریض کمتر از Cº 38  ،  و سه مریض کمتر از Cº 39  درجه،  و 16 مریض بین 39 و Cº 40 ، و یک مریض ما Cº 40  داشت ( جدول 3) .

 (جدول 3 ). درجه حرارت مریضان تثقب ایلیوم در تب محرقه 

درجه تب مریض	تب   Cº 37,7	از 38 تا Cº 38.9	از 39 تا Cº 39.9	Cº 40
تعداد و( % ) مریض	2 نفر(% 9 )	3 نفر (% 14)	16 نفر (% 73 )	1 نفر (% 4 )

 اکثریت مریضان 24  تـا  48 ساعت بعـد از اتفاق افتادن تثقبت جهت بستر شدن مراجعه کرده بود.  این فاصله زمانی بسترشدن ؛ منتـج به تأخیر و وقـفه بعـداز وقوع حادثه تثقب و زمان عملیات  شده بـود. بعـد از بستر شدن و احیای مجدد الی 10 ساعت مداخله عملیات صورت گرفته بود ، بدین لحاظ این بیماران تقریباً بعـداز گذشت زیادتر ازیک شبانه روز بعـداز تثقب عملیات گردیده اند . در جراحی – تقریباً تمام این مریضان پریتونیت عمومی با مقـدار های متفاوت التصاقات و محتویات امعای رقیقه و قیح در جوف کبیر پریتوان داشت .

از نظر کلینیکی بسیاری مریضان ما، بیماری مزمن توأم با تب ، سردردی ،  بی اشتهایی - درد بطن ، انتفاخ بطن  و درد های عضلی و قبضیت به مدت زمان متغیر زیادتر از 2  و 3 هفته داشتند . همچنان یکنفر از اسهال. و دو نفر ازعسرت تنفس – یکـنفر ازهیماتوریا  - و   -  دو نفر از سوزش در  زمان تبول نیز شاکی بودند.

    - از نظر  وضعیت عمومی - 3 مریض ما نسبی ضعیف - 4 مریض ضعیف متوسط و – 11 مریض ضعیف و خواب آلود و  –2 مریض فقیر Poor   – و 1مریض توکسیک  - یکمریض تهیج ونارامی داشت  -  واز جمله اینها 12 مریض خاسف متوسط، و دو  نفردیگر زیادتر خسافت ++  داشت – و یکنفر سیانوز داشت   - یکمریض چشمان چقر و فرو رفته یا sunken eye - و دو نفر اجفان کمی پندیده  داشت.   -  در مجموع دهان خشک و زبان باردار - واز دو مریض زبان باردارنصواری بود – از6 مریض تانسل آن احتقانی که ازدونفر آن هایپرتروفیک بود.

  در جس ؛ جـلـد بطن خشک ، دیهایدریت وحساس جس گردیده – انتفاخ و شخی ، و Rebound tenderness در بطن موجود بود - یکمریض هیپاتو اسپلینو میگالی خفیف بدون ادینوپاتی داشت - و دو نفر دیگر ادینوپاتی خفیف یکی درعـنـق و دیگری  درتحت فکی داشت .

   - نـبـض – از دو مریض نبض آن  80 تا99  از 4 مریض (  100 تا 110) از دوازده مریض ( 111 تا 120) از سه مریض (  121 تا 130  ) از دو مریض  140 بود . تقریبا ًزیادتر از مناصفه آن بین 111 و 120 وکمترازآن بود

   - فشار خون BP – از دو مریض (   70 بر 50  ) از 5 مریض (سیستول  90 بردیاستولیک 60  و 70  ) از 11 مریض سیستول بین 100-110 بـر دیاستول 70 تا 80  بود)

   - تعـداد تنفس  – از 11 مریض (  20 تا 25 ) از 9 مریض ( 26 تا 30) ازیکمریض (  40  ) ازیکی دیگر( 44  فیدقیقه ) بود

   درکلیشه رادیوگرافی  که بشمول حجاب حاجز از بطن مریضان بحالت ایستاده گرفته شد ، برعلاوه سویه خیال مایع و گاز معایی ، همچنان خیال هـوا را در تحت حجاب حاجز نشان میداد ؛ نزد دو مریض سنگ کلیه و همچنان نزد یکی آن هایدرونفروزس کلیه نیز تثبیت شد . در دو مریض ما ، تقریباً به قطر یک موی و یکی تقریباً بطول یک سانتی و از دیگری تا دو سانتی هوای مشکوک بشکل خطی بسیار خفیف و کوچک در تحت حجاب حاجز دیده شد که به مشکل هـوا قبول میشد ؛ وبعضی ها هوا را رد نمود. اما زمانیکه بطن باز شد دیده شد که در ایلیوم در هر دو مریض ما تثقب موجود بود . در 3 مریض ما هـوا بشکل هلالی به قطر تقریباً به اندازه 3 تا 4 سانتیمتر در تحت حجاب حاجز طرف راست و چپ  داشت ، و در کلیشه های دیگر خیال هوا بشکل نصف هلالی به قطرهای متفاوت از 2 ملیمتر الی یک سانتی درتحت حجاب حاجز طرف راست موجود بود که واضح تشخیص میشد . رادیوگرافی صدر از یک مریض اخذ شد که خفیف ارتشاح منتشر را در هر دو طرف نشان میداد .

   ● – در اینجا گزارش مختصرو کوتا از دو مریض ما ارائه میگردد

   1- دختربچه 9 ساله با لوحه پریتونیت ، با تب 39.5 درجه از مدت دوهقته ؛ قبضیت ، انتفاخ بطن ؛ درد و حساسیت بطن بستر شد . در معینه با جس عمیق بطنی دفاعیه عضلی ، وجع ، مقاومت وشخی بطن موجود بود .   نبض 100فیدقیقه ، فشار 100بر80  ، تعداد تنفس 20 بود. درمعاینات خون - لوکوسیت 1200  - پولیمورفو نیوکلیرلوکوسسیت 70  - لمفوسیت 25  - مونوسیت 4 – ازینوفیل 1 – سدمنتیشن درساعت اول 54 درساعت دوم 85   و Urea خون 66mg% بود . تست وایدل ( Widal + ) نزد آن مثبت بود . در معاینه ادرار - البومین مثبت ، و Castاز 2 تا 3 عدد داشت . در کلیشه رادیوگرافی بطن دیده شد که برعلاوه سویه مایع و هـوا ، سنگ کلیه یکطرفه نیز دارد . لپراتومی شد. یک تثقب داشت که در دو پلان ترمیم و بطن پلان به پلان بسته شد و در تداوی انتیبیوتیک  - از کلورامفینیکول ؛ استفاده و با کسب صلاح رخصت شد .

   2 - پسر11 ساله با تب 39 درجه از مدت 10 روزداشت بستر شد. از درد بطن ، قبضیت وسوزش در زمان تبول پندیدگی بطن شاکی بود . در معاینه ؛ ضعیف و حالت شعـوری نسبی خوب داشت، انتفاخ بطن ؛ حساسیت وشخی بطنی موجود و در قرع طبلیت بود. ادینوپاتی خفیف درعـنق داشت – نبض آن 128 فیدقیقه – تنفس 20 - و فشار 110 بر70  بود .درمعاینات خون آن ( TLC=1200 )و ( P%=74 ) و(  L%=2) (  M%=0) و( E%=1 ) و هم ( تست وایدل آن Widal + ) مثبت بود . درمعاینه ادرار (پروتئین = ++  ) و  (  WBC=++ ) و (  RBC=++) و کلچر ادرار منفی بود . در کلیشه رادیوگرافی بحالت ایستاده از بطن ، برعلاوه سویه مایع و هـوا ، سنگ کلیه نیز تثبیت شد. لپراتومی شد یک تثقب داشت که در دو پلان ترمیم ؛ و بطن پلان به پلان بسته شد . درتداوی انتیبیوتیک - از پنسلین – کلورامفینیکول – و همچنان  از فـورادانتین استفاده شده بود. و با کسب صلاح رخصت شد .

مـبـا حـثـه :-

   در مناطق که تایفوئید بقسم اندمیک باشد ، به اساس مدت و پیشرفت تاریخچه کلینیکی از 1-4 هفته ، که منجـر به منظره تثقب امعا و پریتونیت شده است ، تشخیص تثقب تایفوئید را بدون مشکلات میتوان گذاشت. اما سوال در اینجاست که آیا هیموراژی واقع گردیده ویا تثقب بوجود آمده ؟ زیرا که ؛   - کولپس آنی ونبض خیطی و سریع ، و حرارت پایانتر از نورمال ، درهردو حالت دیده میشود .

  ● در تثـقــب - درد شدید موضعی توأم با اصمیت یا Dulness  در طرف راست بطن موجود میباشد . ( Rigidity یک علامه با ارزش در تثقب امعا است همیشه موجود نیست )  دریافت های فزیکی مریضان عبارت بود ازعلایم تپیک پریتونیت منتشر بصورت ثانوی از اثر احشای متثقبه حشوی ، و همچنان مطالعه رادیولوجیکی بود که هـوا را در جوف پریتوان آشکار ساخته بود . در کل تشخیص تفریقی آن با حالات ذیل مشکل نبود و نخواهد بود . مثلاً :

  ● در اپندیسیت - مریض با تاریخچه بسیارکوتاه تر و زیادتر با دریافت های فزیکی موضعی حاضرمیشود.

  ●  در Regional enteritis-  و دایورتیکولیت کولونیک - اینها بصورت واضح معمول نیست .

   -  منظره کلینیکی  Regional enteritis-  مشابه اپندیسیت حاد بوده ، استثناءً با اسهال شروع میکند ، و میتواند که بقسم یک کتله ؛ مانند واقعات اپندیسیت در حفره حرقفی طرف راست انکشاف نماید ؛ ویا  - احتمال دارد که  با لوحه انسداد حاد معایی بشکل حاد یا مزمن مراجعه کند. و

   -  دایورتیکولیت کولونیک مطلق مشابه اپندیسیت بوده ، اما در طرف چپ اتفاق می افتد .

  ●  - اسکاریس – این یک تشخیص مشکوک بوده ، و فکر میشود که این کرم مدور در وخـذه کردن جـدار امعای سالم ناتوان است .

 خاطره :- با آنکه بعضی ها فکر میکنند کرم اسکاریس در وخـذه کردن جـدار امعای سالم ناتوان است ( اما : شخصاً با یک واقعه آن در شفاخانه مواجه شدم که مریض پسربچه 10 ساله که  قبلاً هیچ کـدام شکایتی نداشته ؛ دفعتاً درد بطن ، و بعد انتفاخ بطن پیدا نموده و بعـداً با لوحه پریتونیت به شفاخانه آورده شد. ، در رادیوگرافی که از بطن مریض بحالت ایستاده اخذ شد خیال سویه مایع وهوای معایی و همچنان خفیف بشکل هلالی هوا را در تحت حجاب حاجز نشان میداد. بعداز اهتمامات لازمه با شق متوسط عمودی لپراتومی اجرا شد . محتویات امعا ازجوف پریتوان سکشن شد ، جوف بطن تفتیش وپاک شد ؛  دیده شد که یک تثقب کوچک مدور در امعای رقیقه موجود است  ، آبسی و التصاق موجود نبود و امعا التهابی معلوم نمی شد و زمانیکه جوف پریتوان کنترول و پالیده شد یک عـدد کرم اسکریس خارج از امعا ؛ دربین چین خوردگی های امعای رقیقه در جوف پریتوان دریافت شد که دور گردید . ناحیه تثقبی امعا بعد از تطهیر به دو پلان خیاطه و بطن لواژ شد وبا گذاشتن کوریگت درین رابری در جوف حوصله ، بطن پلان به پلان بسته ، و بعداز صحتیابی رخصت شد ).

  ● در تـثـقـب تایفـوئید ؛ به نسبت مداخله عملیات ، باید که احیای مجـدد قـوی  با مایعات داخل وریـدی ؛ سکشن انفی و انتیبیوتیک ؛ قبل از استکشاف لپراتومی شروع گردد ، و تائید سیرولوجی و مطالعات بکتریولوجی بقسم  دلایل اهتمامات قطعی و کمکی بعـدی مورد استفاده قرار گیرد . زیرا که  تائید سیرولوجی و مطالعات بکتریولوجی وقت زیاد ، از 1 – 3 روز را قبل ازآنکه تداوی شروع  شود دربر میگیرد

علاوه برآن ؛ درمریض محرقه به نسبت موجودیت چندین ساعت کلورامفینیکول درخون ؛ میتواند تست وایدل و کلـچــرخون منفی باشد. همچنان کلچرادرار وغایطه مثبت نباشد . اما در تجارب ؛ نسبت به کلچر خون و غایطه ، اجرای تست وایدل ( جدول 3 ) در تائید تشخیص محرقه بسیار مفید بوده علاوه بر بکتریمیا ؛ پوشش بسیل تایفوئید بصورت خال خال  قبل ازآنکه انتیبیوتیک شروع شود نیز پیشبینی میشود . همچنان ؛ این مریضان انتیبیوتیک اساسی سببی را از طرف جنرال پرکتسین های منطقوی اکثرا از معاینه خانه های شخصی بخاطر تداوی یکی و یا اعراض دیگر گرفته میباشند.

 جدول 3-  نتیجه تست وایدل نزد  17 مریض مثقوبه ایلیوم در تایفوئید .

تعداد تست	تست وایدل( + )	تست وایدل(-) و +TH	تست وایدل ( - )منفی
17 واقعه	(64.7%)  11	( %23.5 )  4	(% 11.7) 2

از جمله 22 مریض که تثقب داشت نزد 17 مریض تست وایدل اجـرا شده بود ؛ که نزد 11 مریض ما تست وایدل(+) مثبت  و نزد 4 مریض منفی با TH+ مثبت ، واز 2 مریض وایدل آن منفی بود . در مجموع کلچر خون و ادرار منفی بود ،  و  صرف در یک کلچـر ادرار E.coli روئیده بود.

  ●  درلــپــراتومی جراحی ؛ دیده شد که ثرب خود را در ناحیه  رسانده ؛ اما کدام شواهدی از بسته شدن تثقب وجود نداشت . تقریباً بمقـدار بلند محتویات امعای رقیقه و قیح در جوف پریتوان موجود بود. برعلاوه که فلج معایی ( Paralytic ileus ) درمریضان پریتونیت واقع گردیده بود ، همچنان از امعای متوسع شده علوی ، مقـدار از افراز امعای رقیقه در جوف پریتوان ادامه پیدا کرده بود .   در اینحاست که اهمیت و ارزش مداخله جراحی در دور کردن این مواد وهم درادامه زمان سوزن زدن در منبع ملوث ویا ریزکشن واضح دیده میشد

  ●  اجرای پروسه عملیات مربوط به جراح بود که کدام پروسه را ترجیح داده بود ، لاکن در ضمن تخلیه و تطهیر عمومی جوف پریتوان ، اکثراً تثقب ساده در دو پلان بعداز debridement بسته شده بود . در تثقبات متعدد  ریزکشن و اناستموزس اولیه اجرا شده ، و – کدام ایلیوستومی ویا دریناژ ساده اجرا نشد.

  ●  تعداد وفیات( 4 نفر ) در ردیف %18 ، و مربوط به وخامت مرض و فاصله زمانی بین شروع پریتونیت و داخل شدن به شفاخانه  چنانچه قبلاً  ذکرشد بود.

   در ریزکشن کوشش گردید که یکمقـدار کوچک ایلیوم جـوار تثقب تا جایکه پتالوجی آن اجازه بدهد دور گردد ، و ایلیوم آخری به همرای دسام ایلیوسیکل ، که معمولا به آفت دخیل نبوده محفاظت شد.

  ● از کلورامفنیکول  بقسم دوای انتخابی در تب محـرقه از طریق وریدی استفاده شد . و بعـداً از طریق فمی برای دو هفته ادامه داده شد . کدام حادثه از اعراض جانبی دیده نـشد .

  ● قسمیکه در سابق چنین فکر میشد که تب محرقه و تثقب در محرقه کشنده است ، اما داخل ساختن کلورامنیکول در تداوی ، تاثیرات مؤثر را  در تـداوی تثقب محرقه مهیا ساخت ، و وفیات را پایان آورده است ، باآنهم تعـداد وقـوعات تثقب محرقه و وفیا ت دیده میشود .

  ● احیاناً اگر کلورامفنیکول به دسترس نــه  باشد ، از  Ampicllin میتوان استفاده کرد.

  ● بعـداز عملیات ؛ بعضی از مریضان نظر به مواجه شدن به بیکفایتی تنفسی امکان دارد به ونتلیشن میخانیکی انتخابی ضرورت پیدا نمایند ، که برای مدت ایجاب حمایت ونتلیلاتور میخانیکی را میکند .

   ● در مریضان تثقب محرقه به علت مراجعه ناوقت ، میتواند که شاک سپتیک به درجه های مختلف نزد شان انکشاف نماید که به vasopressor ضرورت داشته باشند .  دراینجا  تنها از Dopamine  واز ادرینالین  ؛ و یا از هردو  dopamine و  adrenaline  بخاطر تقویه هیموداینمیک استفاده شده بود .

  ● شاک سپتیک متصف است به تفریط فشار خون ، و ارواء فقیر انساج ؛ که از نظر کلینیکی با کاهش مملویت دوباره شعـریه ، اولیگوریا و تشوش ماغی تظاهر مینماید  . ارواء ناکافی انساج در شاک سپتیک ؛ نه تنها از سبب کاهش فشار نسبی ارواء در هایپوتنشن است، بلکه در دهانه قلبی نورمال ویا زیاد ،  از سبب شنت غیرنورمال نیز میباشد.

  ● دراین مریضان ؛ از dopamine بخاطر تاثرات vasopressor یا تقبض وعایی و   inotropic آن استفاده شده بود .    Dopamine ؛ پیشـقـدم طبیعی epinephrine  و norepinephrine بوده ،  که تا حـدودی با پایان آوردن ضربان قلبی ، در اول با زیاد ساختن* stroke volume ؛ فشار شریانی و دهانه قلبی را  و همچنان تولید یا استخـراج اوکسیجن را برای انساج زیاد میسازد . لذا در شاک سپتیک در مریضان که دهانه قلبی پایان دارد ترجیح داده میشود .

 (*stroke volume :- مقـدار خون است که در هرتقلص قلبی از بطینات بیرون میشود ).

  ● در اهتمامات شاک ؛ مقبض الوعایی یا vasopressor تعـویضی که مفید است دوای adrenaline (epinephrine) میباشد . این یک اجنت  الفا α- و  بیتا  β- ادرینرژیک قـوی بوده که فشار شریانی را توسط هردو cardiac index و مقـویت وعایی محیطی بلند می برد . این نه تنها تولید O₂  را در انساج زیاد میسازد ، بلکه مصرف O₂ را نیز بلند می برد.  رابطه عمده که در استفاده از epinephrine  در  sepsis است کاهش جریان خون ناحیوی میباشد ، خصوصاً در *Splanchnic circulation . سویه لکتات بلند رفته و همچنان نسبت به catecholamines  زیاد arrhythmogenic نیز میباشد . دوای دیگر vasoactive که ثبات هیموداینمیک را بهبودی میبخشد  phenylephrine است.

  ( دوران * splanchnic circulation - دوران طرق معـدی معایی بوده ، شراین آن میزانتریک " علوی ؛  و میزانتریک سفلی " میباشد که از  Celiac trunk  منشه میگیرد )

  ● درتثقب محرقه ؛ فکتورهای ذیل بالای حیات وممات مریضان تاثیرات مستقیم دارد باید توجه گردد:

     1- ناوقـت حاضرشدن مریض به شفاخانه و تـداوی ناکافی قبل از بستر .

     2- احیای ناکافی مایعات و الکترولایت قبل از عملیات .

     3- تأخیر وسهل انگاری در اجرای عملیات .

     4- وضعیت عمومی نامناسب ، و وخامت  ، و تعـداد تثقـب .

     5- وسعـت انتشار قیح و محتوی امعـا در جوف بطن .

     6- شاک سپتیک . اینها همه عواملی است که در زنده ماندن مریضان بعـد از جراحی تاثیرات منفی داشته که مد نظر گرفته و زیاد متوجه مریض باید بود.

    7- در پهلوی عوامل فوق ؛ در بلند بودن تعداد وفیات ، در تثقب محرقه فکتورهای ـ مرض ؛ ـ مـریـض ؛ ـ و ماحول آن نیز نقش مستقیم دارد.

    ـ مرض ؛ تب محرقه از طریق اندوتوکسین ویا عکس العمل فرط حساسیت ، ارگان های زیاد را ( خصوصاً قلب ، ریــــه ها ، کلیه ها ، و طرق معایی را ) متأثر ساخته و با درجه های مختلف septicaemia همراه میگردد .

    ـ مـریـض ؛ مریضان اکثرا اطفال هستند که دارای سیستم معافیتی کمتر از درجه لازمه بوده ، تهیدست بی بضاعت ، تهدید به سؤتغـذی ، متولدین والدین بی سواد ، و نیمه سواد ، که آنها آب نوشیدنی ، ویا آب پخت وپـز خود را از هر منابع بالفعـل از مکان های که زیربنا های حفظ الصحوی که در معرض لیک انسان ها و حیوانات قرار دارد  بدست می آورند میباشد .

    ـ ماحـول ؛ تمام اینها دریک ماحول عقب مانده واکثراً درکشور های انکشاف نیافته و حالت جنگ وجنگ زده که پرابلم ترانسپوتی دارند ؛ و از آب که استفاده میکنند ملوث باشد،  ویا از ادویه های تقلبی در نتیجه ترویج دوای متعدد اسیب پذیر مقاوم ویا که مواد مؤثره ندارد یا ناقص دارد ( مانند استفاده از ادویه های پـاکـستانی که هرچه زودتر باید جلو فروشات آن از طرف وزارت محترم صحت عامه گرفته شود) خصوصاً در وطن ما که بطور گسترده ویا شایع بفروش میرسد ، ویا هم فـاقـد قانون حفظ الصحه اساسی ، و زیربناهای اقتصادی اجتماعی باشد واقع میشود

  نـتـیجـه گیری :- تحمیل و وقـوع تب محرقه هنوز هم  درمحیط که فـقـر و بدبختی جنگ دامنگیر آن است بلند است . وفیات از سبب تثقب محرقه به نسبت مراجعه و حضور ناوقت ؛ وعدم دسترسی به منابع کافی ؛ که بطور مناسب اهتمامات آن گرفته شده بتواند بلند است . مراقبت جدی نقش مهم را  در اهتمامات بعـداز عملیات در تثقب محرقه دارد . بنابرین تثقب محرقه را باید بقسم بیماری وخیم درنظر گرفت ، و تداوی جدی را ضرورت دارد.

دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی عمومی

(( هم مسلکان عزیز اهل طب لطف نموده این وبلاگ طبی(sehat-ba-hama.blogspot.com) را

با دوستان دیگر اهل طب خصوصا محصلین طب و دوکتوران جوان شریک سازید ))

این مبحث (1- تب محرقه و 2- تثقب ایلیوم در تب محرقه ) تدقیقاتی بود که درشفاخانه انستیتوت صحت طفل اندیرا گاندهی تهیه نموده بودم و نظر به تقاضای دوستان باز نویس و گذاشته شد

م