اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی
شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
تتبع ، تهیه و ترجمه ، – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
فصل اول
شيمای عمومی اخـذ تاريخچه
چطورمیتوان ازمریض یک تاريخچه خوب اخذ نمود؟
مقدمه :- برای يک
محصل طب ويا يک داکترجوان هيچ چيز مهمتر از درج سيستماتيک بيماری ، تاريخچه ،
دريافت
فزيکی ، تداوی وسير مرض در بيماران نميباشد. در درج حالات ، ترتيب ونظم آن
بايد صحيح تعقيب گردد تا کدام نقاط مهم از توجه دور نمانده وبصورت روئتين عادت
روزانه گردد. زمانيکه در سرويس جراحی مؤظف هستيد بايد با استاتسکوب ، فيته متری ،
پنسل جلدی، چراغ دستی وکاغـذ مجهز باشيد. برای معاينه سيستم عصبی ، به سنجاق ، پارچه
از پنبه ، دو عدد تست تيوب که دارای آب گرم وآب سرد باشد ، وچکش قرع ضرورت خواهد
بود. ضروريات ديگر در بخشهای مربوطه آن يادآوری گرديده است.
شيمای عمومی اخذ تاريخچه
قرار ذيل تعقيب گردد: (1) استجواب از مريض (2) معاينه فزيکی (3)
تشخيص احتمالی (4) تحقيقات اختصاصی (5) تشخيص کلينيکی (6)
تداوی (7) سير مرض (8) وبالآخره انجام آن .
تاريخچه :
1- مشخصات
مريض :- قبل از استجواب در باره شکايت های مريض ، لازم است که
نام ، دين مذهب ونژاد ، جنس ، عمر ، وظيفه
وسکونت مريض پرسان گردد.
مذهب ونژاد :- مثلاً مسلمين
نظر به عادات مذهبی ، اطفال خود را در زمان طفوليت ختنه مينمايند. لذا
بصورت طبيعی از فيموزس ، پره فيموزس و انتان تحت غلفه ( Sub prepucial )، شاکی نميباشند. همچنان
گفته شده ميتواند که کارسينوم قضيب بين شان کمتر معمول است که احتمالاً علت
آن همين چيز میباشد.
جنس :- يک بخش از امراض
مربوط به ارگانهای معين يک جنس ميباشد.همچنان يکتعداد امراض معين استثناءً يک جنس
را ، ويا اينکه يکی را زيادتر از جنس ديگرمصاب ميسازد. مثلاً هيموفيلی با وجود که
مرض توسط خانمها انتقال ميکند تنها ذکور را مصاب ميسازد. کارسينوم طرق معـدی معايي
، لب ها ، زبان ، حنجـره یا Larynx ( به استثنای خلف عظم لامی Post-Cricoid
variety ) ، ومری در مردها نسبت به
خانمها زيادتر عموميت دارد. لاکن هستری ، کليه متحرک ، سقوط احشا زيادتر نزد
خانمها به مشاهده ميرسد.
عمـر :- انومالی ولادی ، مثلاً مننگوسل
، Teratoma ,
Cleft palate , Cleft Lip
از زمان ولادت موجود ميباشد. اوستيومياليت ، سيستيک هگروما ، تومور ويلمزکليه ،
معمولاً در دوره infant
مشاهده ميشود. سارکوما در جوانی ديده ميشود. درحاليکه اوستيوآرتريت ، و
ادينوم پروستات امراض عمر پيشرفته ميباشد. با وجود يکه کارسينوما بعد از عمر 40
سالگی پيداميشود مگر بخاطرباشد که تنها عمر استثناء قرار داده نميشود.
وظيفه :- مثلاً
• رنگمال
ها احتمالاً ازکوليک های معايي شکايت مينمايند که علت آن تسمم سرب
ميباشد.
• کارگران
معـدن وفوتباليست ها زيادتر به ترضيض ديسک نصف هلالی انسی (یا Medial Semilunar Cartilage
) مفصل زانو، و Sprain (یا کشش ترضيضی) اربطه جنبی انسی مفصل زانو زمينه
مساعـد دارند .
• بورسا
های معینی هستند که از اثر اصطکاک ( Friction ) بزرگ ميشود، مثلاً از زانو
در يک خانم خانه ، ازمرفق نزد شاگردان وغيره. بورسا های سطحی اکثراً در شانه اشخاص
ديده ميشود که عادتاً اموال را به شانه های خود انتقال ميدهد. مثلاً در حمال ها. آبله
يا Pustule
های خبيثه دست معمولاً نزد اسپ سوارها ديده ميشود.
• سيست
هايداتيک نزد افرادی ديده ميشود که با سگ تماس نزديک دارد.
• کانسر Khangri نزد اشخاص
ديده ميشود که زيادتر باساختن ظروف گلی وپختن آن در حرارت کوره آتش مصروف بوده
وهميشه به حرارت تماس دارند.
سکونت :- فهميدن توزيع امراض
جراحی از نظر جغرافيايي مهم ميباشد. مثلاً گواتر در مناطق کوهستانی
، وسنگ کليه در مناطق گرمسير زيادتراست. نه تنها سکونت پرسان شود ،
همچنان لازم است پرسان شود در کدام کشور ديگر سفـر نموده وبه کدام انتان مواجه شده
مثلاً به انتان Bilharziasis در مصر ، ومرض خواب درافريقا، و سيست هايداتيک درآستراليا . بخاطر
تعقيب بعـدی ومکاتبه ، آدرس مکمل مريض در شفاخانه درج گردد.
2 -
شکايت موجوده ومدت آن :- از مريض پرسان شود که شکايت شما چيست؟ هر کدام
اين تکاليف ها را از چه مدت پيدا کرده ايد؟ تظاهر هرکدام از شکايتها نظر به قـدامت
زمان درج گردد. مثلاً در يک کانسر (ش1) حنجـره یا Larynx شکايت مريض قرار ذيل درج گردد: ( fig.1. from Wikipedia )
|
•- خپ شدن آواز (Hoarseness ) ، ویا تغیر صدا از مدت یکسال
•- پیدا شدن
پنديدگی ویا کتله در عنق از مدت هشت ماه.
•- درد گلـو یا احساس پارچه در گلو از
مدت هفت ماه.
•- سرفه
و انتانات ریـه از مدت شش ماه.
•- تنفس خراب از مدت چار ماه.
•- باختن
زن از مدت سه ماه.
•- مشکلات درفعـل بلع از مدت دو ماه.
مدت تکليف هميشه رسيدگی شود. ازمريض سوال شود که قبل از مريضی
|
ش1 منظره اندوسکوپی کانسر حنجره
( fig.1. from Wikipedia )
|
فعلی آيا درسابق کاملاً خوب بوده؟ مريض شايد فکر کند که پرابلم های قبلی برای او مهم نبوده و به مشکلات فعلی ارتباط ندارد. لذا از توجه دور
ميماند. اما در واقعيت برای رسيدن به تشخيص شايد بسيار مهم باشد. مثلاً سابقه حمله
درد متوسط درحفـره حرقفی طرف راست برای يک مريض که در حالت نزع (Agony) از اپنديسيت حاد است قابل توجه نباشد.
3- مريضی موجوده
:- از اعراض اولی شروع وتا ادامه زمان فعلی ميباشد. کوشش شود تا شکايت مريض به
زبان خود مريض درج گردد، نه به اصطلاحات ساينتفيک . برای مريض اجازه داده شود تا
تاريخچه خود را تشريح کند. لاکن اگرازموضوع بسيار دور ميرفت، لازم است که بعضی
سوالات گردد تا دوباره بالای موضوع تاريخچه خود بيايد. همچنان از مريض سوالات
مستقيم وغير مستقيم گردد، وبه نقاط مهم منفی نيز بايد توجه نمود. بعضی اوقات برای
رسيدن به تشخيص نقاط منفی نسبت به نقاط مثبت ارزش زيادتر پيدا ميکند. مثلاً
در يکواقعه که سينوس در بالای Ramus mandible
باشد، عدم موجوديت تاريخچه افـرازات تميعي درزمان غـذا،
استثناءً میتواند که فستول پروتيد باشد. ازمريض سوال شود، اين پرابلم
چطور شروع نمود؟ وديگر چه چيز واقع شد؟
طريقه شروع :- ازمريض سوال
شود که آيا دفعتاً، ويا به تدريج ، ويا به سرعت شروع شده.
سير مرض :- تغيرات اعراض
بصورت دقيق قسميکه واقع گرديده منظماً درج گردد وبالآخره تاثيرات تداوی که مريض
نموده نيز پرسان گردد.
4- تاريخچه سابقه :- تمام
نقاهت های سابقه را که مريض شکايت ميکند، نظر به تاريخ زمان آن درج گردد. اينها
احتمال دارد که با مرض موجوده ارتباط داشته ويا هم نداشته باشد، لاکن تاحد امکان
مکملاً درج گردد. اگرلازم بود به ارتباط امراض زهروی استجواب شود. بهتر است که
سوالات غير مستقيم ازمريض شود، زيرا که سوالات مستقيم جواب منفی را تحريک ميکند.
مثلاً درانتانات گنوکوکسيک، پرسان شود که در زمان فعـل تبول سوزش ( Scalding pain) دارد، و از
احليل افرازات ويا قيح ميآيد. مشابهاً درتاريخچه، اظهار زخم قضيب ، احمرار جلدی
، ویا سقط جنين قبل ازآنکه حياتيت پيدا کند، وولادت طفل مرده وغيره توجه طبيب را
بطرف تاثيرات سفليس جلب ميکند.
5 - تاريخچه شخصی :-
به ارتباط عادت غذای نامنظم ؛ وهمچنان سگرت ،الکول نوع ومقـدار آن، وغيره بايد سوال
گردد. ( مثلاً استعمال زیاد سگرت ،الکول سبب ارتقای کانسر ریـه و
حنجـره و آفات قلبی و ، کبدی و ....
میشود) آيا ازدواج نموده ، ويا تنها است ويا بيوه، اگر
مريض اطفال دارد به ارتباط تعـداد وحالت صحت شان سوال گردد. اگرکدام يکی از آن فوت
کرده باشد بايد، به علت مرگ وعمرکه فوت نموده توجه نمود.
در خانمها ، تاريخچه تحيض ، تعداد ، وتاريخ
حمل وسقط ، موجوديت افرازات مهبلی وغيره، درواقعات مربوطه سوال گردد. بايد بخاطر
داشت که افـرازات سفيد مهبلی هميشه گنوريا نميباشد.
6 - تاريخچه فاميلی :- سوال
گردد که آیا ديگر اعضای فاميل نيز ازعين پرابلم شکايت دارد. مثلاً قرحه پپتيک ،
توبرکلوز، هيموفيلی، acholuric Jaundice ( عدم
موجوديت بيليروبين در ادرار، توأم با ترفع Unconjugated
bilirubin در دوران
بوده ودر ادرار بيليروبين توسط کليه ها اطراح نميشود) وغيره. احتمال دارد
که چندين عضو فاميل مصاب باشد ، مثلاً ديابت و هيموروئيد اکثراً بشکل ارثی ديده
ميشود.
معاينات فـزيکی
A- سروی عمومی :- مشاهـده قرار
ذیل تعقیب گردد :
1) وضعيت عمومی – از نظرساختمانی، حالت عضلات
وموجوديت کمخونی ، ضعيفی ولاغری ، يرقان وديگر اينکه صحتمند ويا مريض معلوم ميشود
توجه گردد.
2) تظاهر وجه ، مثلاً چشم
های متبارز وبرجسته در گواتر توکسيک ابتدايي ، و Risus Sardonicus
( تبسم پوزخند مانند ازسبب تشنج عضلات مضغيه) در
تيتانوس، و وجه هيپوکراتيکا در پريتونيت مشاهده ميشود.
3)
حالت و وضعيت – مثلاً چپه شدن پای بطرف وحشی ويا انسی به شکل
غير ارادی در کسرعنق فخذ.
4)
حالت دربستر- مثلاً درتخرشات دماغی؛ مريض ترجيح ميدهد که خود را به پهلو
دوربدهـد و از روشنی دورشود.
نبض – اندازه ، نظم آن ، حجم وفشارآن ،
وحرارت آن مشاهده گردد.
تنفـس – به تعداد ، نظم ونوع آن ، همچنان
بطنی است ويا صدری توجه گردد.
B- معاينه موضعی – معاينه ناحيه مصاب شده قرار ذيل سيستماتيک اجرا
گردد.
• تفتيش يا Inspection ، مشاهده بدن ميباشد.
• جــس يا Palpation ، لمس نمودن قسمت های مختلفه ميباشد.
• قـرع يا Percussion ، شنيدن آواز است که از ضربه يا Tapping انگشت وياچکش قرع پيدا ميشود.
• اصغا يا Auscultation ، شنيدن آواز است که از داخل بدن حاصل شده وبه
کمک استاتسکوب شنيده ميشود.
• حرکات يا Movement ، تعین حرکات در
مفاصل مختلفه میباشد.
• مقياس يا Measurement
، اندازه نمودن قسمت های مختلف بدن
ميباشد.(بخش های اختصاصی آن ديده شود)
تفتيش –
بعد ازآنکه ساحه
کاملاً مرئي ساخته شد تفتیش اجرا گردد. تاحد ممکنه با جانب طرف مقابل مقايسه شود.
بصورت نسبی حالات زياد جراحی توسط چشم متجرب، که خوب تِِِرين گرديده باشد شناخته
شده ميتواند. اما با آنهم مشاهده مکمل، ساده وآسان نبوده دربعضی حالات حتی ناممکن
ميشود.
• بصورت مشابه ،انگشت برای جس نمودن – گوشها برای
تفريق صدای قرع ويا اصغا – و انف ، برای درک بوی خوب
ترين گردد. در توسع بطن، دفاعيه عضلی جس ميگرد. در امفزيمای جراحی ويا گازگانگرين Crepitation جس ميگردد.
در پلورا اصطکاک ويا رال Crepitant اصغا ميگردد. بوی مخصوص
در انتانات پايوسيانوزس و گازگانگرين وغيره احساس ميگردد.
معاينات موضعی
هيچگاه بدون معاينات ساحه مصاب شده وعقدات لمفاوی که درآن دريناژناحيه اجرا ميشودکامل
نيست
C- معاينه عمومی – سيستم های ديگر برای مقاصد ذيل معاينه گردد:
برای تشخيص و تشخيص تفريقی – بطور مثال،
دريک احتباس ادرار، که عنقريب توأم با يک جريان زياد يا Over flow ميباشد
وظاهراً سبب آن معلوم نيست، ممکن با معاینه عکسه زانو
وعنق القدم يا Knee Jerk & Ankle Jerk
وعکسه حدقه (حدقه Argyll
Robertson) تشخيص تائید
گردد که Tabes
dorsais سبب احتباس ادرار
شده است. همچنان معاينه صدربخاطر پلوريزی، ويا معاينه نخاع بخاطر Caries ميتواند که يک کليد تشريحی در واقعات
مشکوک درد بطن باشد.
ا نـز ا ر :- بطور مثال، در يکواقعه کارسينوم
ثديه، مثلاً اگر در معاينه ريـه ، کبد ، عظم ، ويا تخمدان ، ميتاستازس ثانوی آشکار
گرديد دلالت به انزار خراب ميکند.
بخاطرانتخاب نوع انستيزی :-
مثلاً کلوروفورم ، دراشخاصيکه شکايت ازامراض قلبی دارند مضاد استطباب است. همچنان
بصورت مشابه، اگر مريض انتان طرق تنفسی داشته باشد ايتـر استطباب ندارد.(بآنهم فعلاً
ایتر در کشورهای صنعتی آنقـدر مورد استفاده قرار ندارد)
بخاطرتعين
نوع عمليات:- بطورمثال، دريکواقعه فتق مغبنی، معاينه tone عضله بطنی
برای اينکه آيا هرنيورافی ويا اينکه هرنيوپلاستی نتيجه خوب ميدهد امريست لازمی.
حالانکه اين تدقيق برای تعين تشخيص ضروری نيست. در آخربصورت تکرار معاينات کلينيکی
بايد شامل تمام سيستم های مختلفه باشد ومريض دقيق فهميده وشناخته شده باشد. در غير
آن اشتباه رخ خواهد داد.
تشخيص احتمالی
بعد از مرور
نقاط اساسی منظره کلينيکی، تشخيص احتمالی گذاشته شود. اگر به راپور تدقيقات انتظار
کشيده شود وقت ضايع ميگردد. بخاطر رسيدن به تشخيص، قانون عمومی مراعات گردد. مثلاً
تشخيص امراض عمومی معمولاً گذاشته میشود. اگر شما امراض نادر را در تشخيص تان
ميگذاريد تشخيص شما نادراً درست خواهد بود. هيچوقت تشخيص را بقسم ذيل نگذاريد
مثلاً Lump in the
Breast ويا قرحه در پای. زيرا که اين
تشخيص خود مريض ميباشد تشخيص شما بايد بسيار دقيق باشد.
تدقيقات
اختصاصی :- درپهلوی معاينات خون وادرار ، تدقيقات اختصاصی نظربه سيستم مربوطه ، در
بخشهای مربوطه آن شرح گرديده است.
تشخيص کلينيکی
تشخيص کلينيکی
تاحـد ممکن بايد مکمل باشد. نه تنها ارگان معـلـول مشخص گردد، بايد که پروسه
پتالوژيکي ، و ادامه کار، که دراستقامت های مختلف نيزلازم است بايد فهميده شود. با
چند مثال توضیح میگردد. مثلاً :
•- درامراض
کيسه صفرا ؛ بايد توجه شود که آيا سنگ وجود دارد ؟ ويا ندارد ؟ اگر اشتباه سنگ موجود
باشد، تعين گردد که آيا در کيسه صفرا است ؟ ويا درقنات Cystic duct ويا درقنات صفراوی Bile duct ؟ نوع سنگ چيست ؟ نوع کولسترولی، ويانوع
مختلط.
•- درالتهابات
،آيا توأم با هيپاتيت است؟ ارگانيزم سببی چيست؟ استرپتوکوک ويا نوع بسيل
تايفوس. بخاطر تشخيص بسيل تايفـوس تاريخچه سابقه محرقه اختصاص آن ميباشد.- به
همينطور؛
•- دريکواقعه
فتق مغبنی، در معاينه بخاطر تعين که آيا فتق مستقيم است ويا غيرمستقيم
؟ رجعی است ويا غير رجعی ؟ وديگر اينکه محتوی
آن، امعا ، ثرب ، ويامثانه است توجه گردد. گرچه بعضی اوقات تشخيص قطعی ناممکن
است. لاکن هرنوع کوشش بخاطر تشخيص مکمل تا حدامکان بايد اجرا گردد.
تداوی : - تداوی
سببی تنها زمانی امکان دارد که تشخيص صحيح اجرا شده باشد. اگرعمليات انجام ميگيرد،
داکترجوان بايد دقـت نموده و تمام مقياس های تداوی را درج نمايد. خصوصاً به
نکات ذیل توجه گردد :
•- به
انستيتيک ، و دريافت هاي که در جريان عمليات پيدا ميشود.
•- طريق وشکل
تخنیک عمليات.
•- نوع مواد
دوخت که بکار رفته است.
•- طريقه بسته
کردن زخم ، وبه نوع دريناژ که اگر بکار رفته باشد توجه نمايد . همچنان
•- مشاهده گردد
که آيا تشخيص کلينيکی تحت روشنی دريافت های عمليه جراحی تغير نموده است ؟ اگر چنين
بود تشخيص بعـدازعمليات درج گردد.
سـيرمـر ض :- سيرمرض،
هرروز ملاحظه گردد. به حرارت ، نبض، تنفس، حالت عمومی ، تغيردرحالت پنديدگی يا Swelling ، ويا هر
نوع تداوی که نزد مريض اجرا شده باشد توجه شود. راپور معاينات خون ، ادرار ويا هر
نوع مايع ويا انساج که دور ساخته شده بصورت صحيح توجه و درج گردد.
ا نجـا م :- برای
تکميل احصايه يا ريکارد شفاخانه، حالت مريض در زمان رخصت شدن از شفاخانه قرار ذيل
درج گردد. آيا مريض با شفای تام رخصت شده است ويا با کسب صلاح ، ويا قسم ديگر خارج
گرديده است. در واقعات فوتی نتيجه معاينه بعـد از مرگ ( postmortem ) اگر اجرا شده باشد درج ريکارد
گردد.
معلومات خوبی بود
پاسخحذفعالی بود
پاسخحذفمعلومات مفید بود
پاسخحذفتشکر داکتر صاحب همرای ما زیات کومک کردی
حذفدر باره هر مرض باید بطور خلاصه تشریحات بدهید
پاسخحذف۱.. تعریف مرض ۲.. عمامل مرض ۳.. تشخیص ۴.. تداوی