فصل27 معاینه گوش یا اذن

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

تست پاستور 222 تست Transillumination 222

Epistaxis 223 امپاايمی جوف Maxillary  223

تقیحات سینوس جبهی  223 - پوليپـوزس223

فصل 27

معاينه گوش يا اذن

      به نقاط اختصاصی ذيل توجه شود :

      1- On set :- اعراض ميتواند با کری يا Deafness ، درد و تب ( درالتهاب حاد اذن متوسط Otitis media ) ، ويا با کری ، سرچرخی يا Vertigo ، وبرنگس گوش يا Tinnitus ( در Otitis interna ) آغاز نمايد.

      2- پيدا شدن کری آنی ميتواند که از سبب تجمع بوشون يا Plug of Wax درگوش خارجی باشد. ويا از سبب Otitis حاد توأم با انصباب درداخل جوف طبل (يا Tympanic Cavity ) باشد. شروع تدريجی کری درحالات Otitis media مزمن ، Otosclerosis  و  Arteriosclerosis ( درکری پيری ) ديده ميشود.

     3- افـرازات :- راجع به مقـدار وشکل آن سوال شود. افرازات معمولاً از گوش متوسط ميآيد ، لاکن ميتواند که ازگوش خارجی دريکواقعه Dermatitis وفورونکل باشد.
• افرازات اگررقيق و ميوکوئيد باشد دلالت به التهاب نزلوی اذن متوسط ميکند ، و
• اگر تقیحی باشد دلالت به التهاب تقيحی اذن متوسط Suppurative Otitis media  ميکند ، و
• اگر افرازات بسيار بـدبـوی باشد دلالت به Otitis media مزمن ميکند ، و 
• اگر به شکل خون آبچه باشد دلالت به Granulomatous Middle Ear  ميکند.

      4- د ر د  :- درد ميتواند که از اثر التهاب گوش خارجی ، ويا اذن متوسط باشد. 
ـ  بعضی اوقات بشکل عکسوی بوده که منشه آن از اثر کرم خوردگی دندان آسياب سفلی ، مجاورت عقـل دندان وکارسينوم زبان و بلعـوم ميباشد.
ـ  درد هاي که از سبب فورونکل گوش خارجی باشد دراثنای فعـل جويدن ( Mastication ) زياد ميگردد . درحاليکه اگر از سبب Otitis media باشد بعضاً در زمان عطسه زدن یا Sneezing  ، و يا پف کردن با انف شدت اختيار ميکند.

     5- برنگس گوش و سرچرخی :- هميشه درامراض اذن داخلی موجود بوده لاکن درهرآفت گوش ميتواند بوجودآيد.

     6- تاريخچه سابقه :- پرسان گردد که آيا مريض از Coryza یا التهاب نزلوی حاد غشای مخاطی انف انفلوانزا و انتانات حاد ديگر شاکی است.

معاينه فزيکی

      تفـتـيـش :-
 درزمانيکه مريض مراجعه ميکند اگرگوش خود راهمرای خاليگاه دست خود پوشانيده باشد تا از تماس به گوش آن جلوگيری شود تشخيص فورونکل هميشه يقينی ميباشد. بوضعيت رأس آن توجه شود. اگر يک Torticollis موجود باشد ، دلالت به تخريش استرنومستوئيد ، بوسيله Bezold’s mastoiditis ويا لمف ادينيت مينمايد.

      1- صيوان گوش يا Pinna :- Pinna از شش توبرکل ساخته شده که اينها در اطراف Branchial Cleft اول در شش هفته اول حيات داخل رحمی ظاهر ميگردد.

 (a) آيا سؤشکل ولادی دارد ؟ بعضی اوقات انومالی های ولادی ، بقسم نودول ويا نودولها درقـدام Tragus ( ساختمان غضروفی کوچک درقدام مجرای گوش خارجی است )، ويا سينوس Preauricular ازسبب فيوزون نادرست توبرکلها ظاهر ميگردد.
ـ  Dermoid Cyst مثلاً در خط Fusion اکتودرمی بوجود آمده ، و اکثراً در عقب Pinna (صیوان یاپکه گوش) ديده ميشود. آيا Pinna پنديده و احمراری است ؟ اگر باشد دلالت به Perichondritis مينمايد. ويا شاريده ( یا Excoriated ) از اثر Dermatitis است ؟ اگر باشد دلالت به اگزيما مينمايد. اگرقرحه ويا پنديدگی باشد بطريقه عمومی معاينه گردد.

 (b)   وضعيت آن مشاهده گردد که آيا Pinna بطرف بيرون و قـدام ، توأم با انحراف خفيف پارت علوی بطرف سفلی بشکل تيله شده است، که اين وضعيت بنام Standing-out ياد شده، دلالت به آبسی مستوئيد مينمايد. ويا اينکه بطرف خارج بيجا شده است که دلالت به فورونکل مجرای گوش خارجی مينمايد.

      2- پنديدگی :- بوضعيت پنديدگی و ارتباط آن با گوش توجه شود که آيا در قـدام است ، ويا در عـلـوی ، در عقب ، ويا در پائيـن گوش است

• پنديدگی در قدام گوش ، حتی از سبب لمف ادينيت Preauricular از اثر انتان جدار قدامی مجرای گوش خارجی ويا التهاب موضعی غـده پره تايروئيد ميتواند پيدا شود

• يک پنديدگی که اگر در فص تمپورال ، در عـلوی و در قدام گوش قرار داشته باشد علت آن مستوئيديت زيگوماتيک ميباشد. مشاهده شود که آيا ميزابه خلف گوش عميق گرديده ، ويا ازبين رفته است ؟ يک پنديدگی در بالای ناحيه مستوئيد توأم با عميق شدن ميزابه خلفی گوش دلالت به مستوئيديت مينمايد ازبين رفتن ميزابه هميشه در فورونکل واقع ميشود.

     نتوی مستوئيد :- نتوی مستوئيد بخاطر احمرار ، اذيما ، ندبه ، ويا سينوس مشاهده گردد ، اگر درينجا نمو يا جوانه زدن (يا Sprouting ) نسج گرانيوليشن در دهنه سينوس موجود باشد دلالت به اوستيومياليت ونکروز عظم مينمايد.

      جـــــــس :-

    1- وجع  Tenderness:- در فورونکولوزس، نقطه وجعناک نظر به موقعيت آن فرق ميکند.

• زمانی در بالای Tragus جس ميگردد که فورونکل دربالای جدار قدامی مجرای گوش خارجی قرار داشته باشد.

• نقطه وجعناک زمانی درناحيه Mastomandibular جس ميگردد که آفت درناحيه جدار سفلی موقعيت داشته باشد.

• و زمانی درناحيه سرحد قـدامی نتوی مستوئيد لمس ميگردد که آفت درجدار خلفی باشد.

• آفت در هر جايکه باشد اطراف گوش دردناک ميباشد. وجع در زروه نتوی مستوئيد اکثراً در التهاب اذن متوسط که توأم با مستوئيديت ويا بدون آن باشد تحريک ميگردد.

   در مستوئيديت ؛ وجع در بالای آنتروم مستوئيد در مثلث Suprameatal موجود ميباشد. لاکن بعضی اوقات از اثر التهاب حاد اذن متوسط نيزميتواند بوجود آيد. اما وجع در بالای جسم وسرحد خلفی نتوی مستوئيد وصف پتوگنومونيک مستوئيديت ميباشد. زمانيکه وجع درمستوئيديت تحريک ميگردد احتياط شود تا به گوش تماس داده نه شود. زيرا يک تماس خفيف درد شديد را تحريک نموده ، و ميتواند در تشخيص مستوئيديت غلطی و اشتباه شود.

      2- پنديدگی – بطريقه عمومی معاينه گردد. اگر با فشار انگشت علامه Pitting ( چاپ فشار انگشت از اثر اذيما ) در ناحيه ديده شود دلالت به تقيح ميکند.

      اوتوسکوپی :- مريض درمقابل جراح طوری به پهلو بنشيند که گوش آن طرف معاينه کننده باشد. بهتر است که اول گوش طرف سالم آن معاينه شود. زيرا اين عمل از يکطرف به مريض اطمينان وجرئت ميدهد ، واز طرف ديگر جراح ميتواند معلومات بيشتر درارتباط انتانات گذشته وانومالی اناتوميکی پيدا نمايد. تحت تنظيم روشنی کافی وآئينه پيشانی خوب ، اسپيکولوم با يک دست به ملايمت ، زمانی داخل مجرای خارجی گوش گردد که با دست ديگر کانال توسط کش کردن گوش بطرف علوی وخلف ، مستقيم ساخته شود. در يکواقعه نوزاد ؛ گوش بايد بطرف پايان کش گردد ، زيرا مجرا عمدتاً غضروفی بوده (Tympanic Plate هنوز انکشاف نه نموده )، وغشای Tympanic  هميشه بشکل افقی قرار داشته و بطرف پايان ديده ميشود.        در زمان معاينه به نقاط ذيل توجه شود:

     1- مجـرا يا Meatus  - اگر فورونکل موجود باشد در ناحيه غضروفی مجرا ديده ميشود نه در ناحيه عظمی آن ، زيرا که غدوات سه به سه در ناحيه عظمی مجرا وجود ندارد. اگر تبارز و پنديدگی در جدار خلفی ناحيه عظمی مجرا پيدا شده باشد سبب آن انتان مستوئيد ميباشد. بعضی اوقات پوليپ ها مجرا را کاملاً مملو نموده و مانع ديد غشای طبل از اين طريق ميشود. در بعضی حالات اينها از پنديدگی که از جدار مياتوس منشه ميگيرد بايد تشخيص تفريقی شود. مثلاً از فورونکل ، Exostosis وغيره . اگر پوليپ باشد دراطراف آن يک Probe به آهستگی داخل شده ميتواند. لاکن در يکواقعه که پنديدگیپنديدگی ازجدار باشد داخل شده نميتواند.

غشای طبل يا Tympanic Membrane :-  بصورت نورمال رنگ آن سفيد مايل بوده و مقعريت آن بطرف خارج ميباشد. علامه بسيار ثابت آن بارزه کوچک عظم چکشی یاShort Process of the malleus بوده که نادراً بقسم ساختمان غرس شده دريک پنديدگی معـلوم ميگردد (ش214 ). ازاين نقطه سه ساختمان ديگر نشئت ميکند ، يکی بنام دسته چکشی  يا Malleus handle ياد ميشود که بطرف سفلی خلفی سير دارد، و دو ساختمان ديگر بطرف قدام وخلف آن تبارز نموده است که به قدام وخلف چکش تشبه نموده اند. ناحيه سست غشای شرپنل درفوق اين ساختمان ها و ناحيه کش شده غشا در تحت آن قرار دارد. يک ساحه مثلثی روشن ( که عبارت ازساحه انعکاس نور ميباشد) در ربع قدامی سفلی غشای طبل ديده ميشود.

{(ش 214 ) غشای طبل نورمال – 1) طرف راست نتوی قصیره چکشی. 2) غشای شرپنل .  3) دسته چکشی.  4) جسم umbo ، و5) مخروط شعاعی}

 مناصفه سفلی نتوی طويله عظمی (يا incus ) امکان دارد در ميان غشا تا پائين التوای خلفی Malleolar ديده شده بتواند. بخاطرموجوديت احمرار برجستگی يا Bulging ، تثقب ، ويا ريترکشن غشای طبل، پوليپ ، گرانيوليشن ، و Cholesteatoma  ديده ومعاينه شود.

 معاينه عصب Facial :- ( صفحه 197 ديده شود)- اين عصب در ناحيه علوی جدار انسی اذن متوسط در کانال عظمی قرار داشته و زمينه مساعـد ماؤف شدن را در تقيحات اذن متوسط دارد(ش  215 )

    تست شنوايي :- شنوایی گوش میتواند که از اثر آفات کانال خارجی ، و اذن متوسط ویا اذن داخلی متضرر شود. هـدف از تست شنوایی ارزیابی وظیفه شنوایی و تعین موقعیت آفت میباشد. بخاطر ارزیابی شنوایی از تست های ذیل استفاده میگردد با وجود نورمال بودن تست اگر اشتباه ضیاع شنوایی موجود باشد باید Audiometry اجرا شود

   1-  Audiometry –  سویه شنوایی در این تست اکثراً  قـرار ذیل  بیان میگردد :

 در کا هـل ( کمتر  از 25 dbHL ،  و در اطفال کمتر از 15 dbHL   نورمال )
 و (  25- 40 db           =    ضیاع شنوایی خفیف ) 
 و (   41-65dbHL       =    ضیاع     شنوایی متوسط ) 
 و (  66-90dbHL        =    ضیاع   شنوایی شدید ) 
 و (     90+ dbHL       =    ضیاع شنوایی عمیق )  قبـول گردیده است.

 اگر ضیاع شنوایی موجود باشد، باید  تعیـن گردد که آیا کری نوع  Sensorineural  است ، و یا پرابلم میخانیکی ( کری نوع Conductive ) است. برای تعیـن آن

تست های ذیل کمک میکند:      2-  Tympanometry – تعین مقاومت غشای طبل وهمچنان ارزیابی وظیفه اذن متوسط میباشد. این تست در کشف مایع دراذن متوسط ، فشار منفی اذن متوسط ، قطع  Ossiles ، تثقب غشای طبل و Otosclerosis  کمک میکنند.      3- تست  Otoacoustic emissions -   این تست جدیدترین تست است که در یک طفل جدید الولاده  تعین میگردد که آیا Cochlea وظیفه اجرا میکند. در این تست ،

(ش 215 شیمای اذن خارجی، ومتوسط ، وداخلی ) Fig of ©Northwestern University

، Probe که دارای گوینده و مایکروفون بسیار ظریف است در کانال گوش گذاشته میشود. صدا از گوینده فرستاده شده که در اذن متوسط رفته و مویک را درCochlea تنبه میکند. با تولید صدا ، مویک عکس العمل نشان داده که توسط مایکروفون کشف میشود.  اگرضیاع شنوایی موجود باشد،  مویک  در  Cochlea صدا تولید نمیکند.

     4- تست صدا Voice :- از مريض سوال شود چيزيکه به او به قسم آهسته وپسپسک ، از فاصله های مختلف در گوش که در تحت تست شنوايي است گفته ميشود تکرار کند. بلندی صدا به تدريج تا وقتی زياد ميگردد تا چيزی که به او گفته شده اجرا نمايد. مريض نه بايد که حرکات لب های معاينه کننده را ببيند.

     5- تست ساعت :- چشم های مريض پت بوده به تدريج از يک فاصله دور ساعت به استقامت گوش نزديک ساخته شود ( نه برعکس استقامت آن ). فاصله را که مريض ميتواند تک تک ساعت را بشنود توجه گردد . آيا فاصله کوتاتر از نورمال است؟

      6- تست با پنجه اهتزازی ( دياپازون يا Tuning Fork ):-

  (a) تست Rinne’s – دراين تست قاعـده يک Tuning Fork اهتزازی دربالای نتوی مستوئيد گذاشته شده و نهايت اهتزازی بطرف عقـب مايل ساخته ميشود تا وقتيکه ديگرصدا را مدت زيادتر شنيده نتواند. اگر اکنون نهایت Fork عاجلاً بفاصله یک انچ در نزديک مجرای گوش نورمال آورده شود آواز اهتزازات را دوباره شنيده ميتواند. بصورت نورمال ، صدای  اهتزازات Tuning Fork از طريق هوا خوب تر نسبت به عظم انتقال ميکند. به اين وتيره  گفته ميشود که که تست Rinne’s مثبت است. در کری اذن متوسط برعکس آن ديده ميشود، مثلاً تست Rinne’s منفی است( توسط عظم بهتر می شنود). درحاليکه در کری عصبی تست Rinne’s مثبت باقی مانده، لاکن مدت شنيدن کوتاه است.

   (b) تست Weber’s :- بصورت نورمال ، اگر پنجه اهتزازی دربالای قسمت متوسط فوقانی رأس يا Vertex گذاشته شود  اهتزاز بصورت مساوی توسط هردو عظم شنيده خواهـد شد. درکری اذن متوسط اهتزاز پنجه را توسط گوش ماؤفه بهتر شنيده ميتواند. اما در کری عصبی برعکس توسط گوش سالم بهتر شنيده شده ميتواند.

-  باوجود نورمال بودن تست ها، اگر اشتباه ضیاع شنوایی موجود باشد باید  Audiometry  اجرا شود .

تشخيص تفريقی

      فـورونکل :-
 درناحيه غضروفی مجرا بوجود آمده ويک پنديدگی درد ناک حساس را ميسازد که بعـداً تقيح مينمايد.  بايد که از مستوئيديت حاد تفريق شود قرار ذيل :

 (i) توسط التهاب حاد اذن متوسط تعقيب نميگردد.

 (ii) درد در زمان فعـل جويدن ويا کشش دهليز Auricle زياد ميشود.

 (iii)  شنوايي مصاب نميگردد.

 (iv)   غدوات لمفاوی اطراف گوش  Preauriculare   مصاب ميشود.

     اجسام اجنبی :-
 مثلاً نخود ، دکمه کوچک ، دانه تسبيح  وغيره ميتواند که در داخل گوش در اطفال التصاق نمايد به کشيدن آن توجه شود زيرا که درد ويا کری را بوجود ميآورد.

      التهاب حاد اذن متوسط:- 
درد گوش عرض ثابت آن است. شديد يا intense بوده ، و لـق زدن (يا  Stabbing ) وصف آن ميباشد. تب و همچنان کری به درجه های مختلف هميشه ديده ميشود . در اوتوسکوپی غشای طبل پندیده يا Bulging و احمراری ميباشد. التهاب بصورت بنفسهِ تخفيف گرديده ويا اينکه غشا باز شده و قيح خارج ميشود.

      التهاب مزمن اذن متوسط :-
 تاريخچه التهاب حاد در اذن متوسط هميشه موجود ميباشد. اين مريضان از افرازات متداوم از گوش ، بطور مثال، Otorrhea ويا آمدن قيح از گوش وهم از کری شاکی ميباشد. در اوتوسکوپی ، اکثراً تثقب غشا ديده ميشود. دربعضی واقعات پوليپ که از جدار داخلی Tympanic منشه گرفته واز طريق تثقب غشا در گوش خارجی عبور نموده ، غشای طبل را مخفی ميسازد. نزد مريضان تخرشيت اذن داخلی موجود بوده که اين تخرشیت سبب  giddiness  ( یا سرگيچی )، و  سرچرخی یا Vertigo نزد مريض ميشود.

مستوئيديت :-  بصورت تپيک مريض يک طفل بوده که فقط ازحمله التهاب حاد اذن متوسط توأم با افرازات قيحی شاکی ميباشد. زمانيکه مستوئيديت شروع نمايد ، افرازات کم گرديده ، درد و تب دوباره ظاهر ميگردد. علامه بسيار مهم آن موجوديت وجع يا Tenderness در بالای جسم ، وسرحد خلفی نتوی مستوئيد ميباشد. اگر انتان از Tip مستوئيد به امتداد استرنومستوئيد درعنق انتشار نمايد بقسم Bezold’s mastoiditis شناخته ميشود.

دخترک ازاثر مستوئیدیت حاد که توأم با آبسی Bezold’s  میباشد با درد مزمن وانتان متعدد اذن متوسط راست که تداوی نشده آورده شده Acute coalescent mastoiditis with a Bezold abscess in a oung girl who presented with chronic right ear pain and multiple untreated middle ear infections.fig of {(Medscape)Copy © 1994-2012 by WebMD

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر13 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 - - Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3- stracture of ear Fig from ©Northwestern University publication

 4- fig from emedicine.medescap.com   2013

 5- Acute coalescent mastoiditis with a Bezold abscess.fig of {(Medscape)Copy © 1994-2012 by WebMD LLC}

2006

ب