فزیوپتالوژی جراحی 

انستیزی کـودال

         انـا تــو مـی نـاحـیـه :-

 •  عجز یا  Sacrum  یک عظم بزرگ بشکل ، مثلثی بوده که از پنج فقره عجزی تشکیل شده است .  •  نهایت یا Apex سفلی آن با عصعص مفصل میشود .

 •  درعلوی؛ دارای قاعده وسیع بوده که درناحیه زاویه فقری عجزی، با فقره پنجم قطنی مفصل را میسازد.

 • سطح ظهری آن تحدبیت داشته ، که ازآن قنزعۀ median crest با چار (بعضاً 3) Spinous tubercles نشئت کرده ، که با هم وصل بوده و بشکل Sacral spines  تظاهر مینماید.

• سطح خلفی ، قسمت جنبی median crest  ؛ توسط ورقه یا Laminae که باهم پیوست بوده ساخته شده است .

•  وحشی تر از  median crest؛ دارای 4  جوره ثقبه در ظهری بوده که ازطریق ثقبه بین الفقری با کانال عجزی ارتباط پیدا نموده ، و از هرکدام آن شعبه ظهری عصب فقری عجزی عبور میکند .

• در جدار خلفی کانال عجزی ، در پائین Spinous tubercle چارم ( یا سوم)؛ یک فرورفتگی قوسی موجود بوده که  بنام Sacral hiatus یاد میشود ، که اینحالت (hiatus) از اثر بیکفایتی در فیوزیون (پیوست شدن) زوج لمینای پنجم بوجود آمده و در سطح ظهری جسم فقـره پنجم عجـزی ظاهر میگردد.

• فرورفتگی یا Sacral hiatus؛عبارت از فوحه زنبی یا Caudal opening است  ، که توسط غشای الاستیکی معتدل ، و Sacrococcygeal lig که ازاتساع اربطه  Lig. flavum  میآید پوشیده شده است.

• وتیره مفصلی سفلی پنجم عجزی بطرف پائین تبارز نموده و در کنار Sacral hiatus ، قرن یا Cornuae عجزی را میسازد، که با Cornuae عصعصی توسط intercornual lig.  وصل میشود.

•  کانال عجزی ؛ بشکل مثلثی بوده وتوسط ثقبه بین الفقری عجزی ساخته شده ، که ازادامه کانال فقری قطنی میباشد.

• درجدار وحشی ؛ دارای 4 فورامین بین الفقری( حوصلی ، و ظهری) بوده ، که کاملاً درمجاورت کانال قرار دارد

• فورامین عجزی خلفی نسبت به فورامین قـدامی کوچکتر میباشد.

.

• کانال عجـزی دارای زنب الفرس یا Cauda equina بشمول Filum terminale  و سحایای نخاعی میباشد.

•  در نزدیکی سویه متوسط آن (بصورت تپیک درثلث متوسط S2 ، لاکن با تفاوت ازنقطه متوسط S1 تا  نقطه متوسط S3 ) موجـودیت مسافه Subarachnoid و subdural  متوقف شده، و جـذور Sacral spinal سـفـلی و Filum terminale  ساختمان Arachnoid و Dura maters را تثقب مینماید.

•  سفلی ترین کنار Filum terminale فوراً ازنزدیک Sacral hiatus درسطح ظهری فقره پنجم عجزی ومفصل

Sacrococcygeal عبور و به Coccyx میرسد . •  عصب پنجم نخاعی نیز عاجلاً از میان Hiatus medial  در  Cornua عجزی میرسد. •  کانال عجزی دارای شبکه وریدی اپیدیورال بوده، که معمولاً در نزدیکی S4 خاتمه می یابد، لاکن میتواند که زیادتر بطرف زنب ادامه پیدا نماید. زیادترین تراکم این اوعیه ها در ناحیه قدامی وحشی کانال یا قنات میباشد. •  بقیه کانال عجزی با شحم ادیپوز مملوبوده ؛ و کثافت آن بـا پیشرفت عمر کـم میشود .

• این  تغیرات درمسئولیت انتقال انتشارماده انستیتیک ، در انستیزی کودل درمحدوده اطفال میتواند قابل پیش بینی باشد  اما در کاهلان ؛ انتشار سگمنتال میتواند غیر قابل پیش بینی دیده شود.

      نقاط مهم کلینیکی :-

 • دربین نژادها ،  قـدوقامت ، وافراد ظاهراً کوچک، اساساً تغیرات قابل ملاحظه دراناتومی Sacral hiatus  دیـده میشود. با پیشرفت عمر؛ از اثر ضخامه که در Cornua و اربطه های پوشش آن بوجود می آید ، در نتیجه :

 -   شناخت کنار فوحه یا Hiatal margins حتی با نهایت انگشت مشکل میشود.

 •  پرابلم های پراکتیکی که مربوط انستیزی Caudal است ؛ عمدتاً مربوط به  تغیرات وسیع اندازه ،  شکل ، و موقیعت عجز میباشد .  همچنان تغیـرات عمده اناتومیکی عجـز؛ مثلاً  

  -   ممکن Sacral hiatus همیشه بسته باشد.   -   غیرمتناظر باز باشد، ویا   -   بصورت ثانوی از اثر انومالی وعدم فیوزیون لمینای قـوس عجزی وسیع باز باشد.   -    Spina bifida عجزی باشد ( 2% در ذکور و 0,3%  در اناث راپور داده شده) .   -   قطر قدامی خلفی کانال ساکرال ممکن کمتر از 2 ملیمتر باشد ، نسبت به آنکه بزرگتر از 1 سانتی باشد که گنجایش سوزن را نداشته باشد  و غیره . 

 •  ثقبه عجـزی یک معـبـر اناتومیکی بوده که اجازه میدهد تا محـلـول زرق شده ، مثلاً ماده انستیتیک موضعی ، و کمکی ( یا adjuvants  ) انتشار نماید   

 •  ثقبه عجزی خلفی اساساً توسط عضلات multifidus (پـرمانند) و Sacrospinalis محکم چسپیده بوده ، لاکن ثقبه قدامی توسط عضلات و اربطه بسته یا مسدود نبوده ، خروج (egress) محلولات را آماده و در بین شان اجازه میدهد. 

 •  انحنای عجزی نیز بطور قابل ملاحظه نزد افراد متغیر میباشد .

 •  این تمایل قابلیت تغیر پذیری در ذکور نسبت به اناث زیادتر دیده شده است .

  • اهمیت کلینیکی این دریافت ها ، آنست که سوزن غیرانحنایی اپیدیورال گویا به بسیار سهولت در کانال ، در اناث نسبت به ذکور عبور و پیش خواهد رفت .

 •  زاویه بین محور(یا Axis ) کانال قطنی و محور کانال عجزی بین 7  و 70 درجه در حالات Lordosis تغیرمیکند.

 •  مفهوم کلینیکی این دریافت ها آنست که جریان محـلول زرقی زنبی (از سفلی یا Caudally ) بطرف علوی یا رأس میتواند در مریضان Lordotic  که زاویه قطنی عجزی آن اغـراق آمیز است ، نسبت به آنهای که زاویه قطنی عجـزی شان هموار تر یا کمتر است ، وهم درآنهای که محـور کانال قطنی و کانال عجزی آن بسیار صمیمی در یک صف یا قطار قرار دارند بسیار محـدود باشد .

     استطباب کودل اپیدیورال بلاک :-

 • استطباب بلوکاد اپیدیورال کودال ، اساساً مانند بلوکاد اپیدیورال قطنی بوده ؛ لاکن بکار برد آن ممکن به نسبت گسترش ماده انستیتیک در عصب Sacral  و گسترش ماده کمکی یا adjuvants  در اعصاب قطنی ترجیح داده شود.

 • ثبات مشخصه غیرقابل پیشبینی گسترش ماده انستیتیک توصیه شده بطرف علوی( رأس ) ازطریق کانال کودال دراین تخنیک محدود بوده ؛ مفاد آن ؛ درآنست که بلوکادNeuraxial   علوی بطنی و سفلی صدر را فراهم میکند. گرچه این روش برای بکاربرد ( کاهش نقش ) قبل ازعملیات ، و درکاهل برای کنترول درد های مزمن (افزایش نقش) بیان شده ، اما باید دانست که  بلوکاد کودال یک حدود بینهایت وسیع قابلیت اجرایی دارد .

      نقاط مهم  کلینیکی :-

 • استطباب بلوکاد اپیدیورال کودال ، اساساً مانند بلوکاد اپیدیورال قطنی میباشد.

 •  زمانیکه گسترش ماده انستیتیک در عصب sacral  و گسترش ماده کمکی یا adjuvants  در اعصاب قطنی مورد نظرباشد؛ شاید بلوکاد اپیدیورال Caudal نسبت به بلوکاد قطنی ترجیح داده شود.

 • ثبات مشخصه غیرقابل پیشبینی گسترش ماده انستیتیک توصیه شده بطرف علوی(یا رأس) ازطریق کانال کودال دراین تخنیک محدود بوده ؛ مفاد آن ؛ درآنست که بلوکاد Neuraxial علوی بطنی و تحت صدر را فراهم میکند.

    موارد استعمال کلینیکی بلوکاد عصب اپیدیورال کودال  ( عـمـومـیـات ) :-

 • بخاطر انستیزی در infants (1-12ماهه)، اطفال ، و کاهل توصیه میگردد ، خصوصاً بخاطر جراحی ؛

 -  ناحیه عجان یا perineum    -   مقعـد و رکتوم   -   هیموروئیدکتوکمی  -   ترمیم فتق مغبنی و فخـذی

 -  سیستوسکوپی و جراحی اهلیـل وپروستات    -    کشیدن رحم یا hysterectomy  از طریق مهبل .

 -  برای تسکین دردهای زایمان ( زیادتر هستیریک است) نیز استفاده میشود.

 • ، بلوکاد نیورال بخاطر پیش آگاهی  تا درد های حوصلی، مثانه ، عجان ، تناسلی ، رکتال ، مقعـد و درد های اطراف سفلی ارزیابی گردد.

 •  بلوکاد سمپاتیک را درافرادی مهیا میسازد که از عدم کفایه وعایی اطراف سفلی ، بصورت ثانوی از اثر وازواسپاستیک و یا امراض وعایی بشمول  تـبـرد (Frostbite) و تسمم ارگوتامین شاکی باشد.

 •  حالات که اپیدیورال بلاک را ایجاب میکند ، و اما بلوکاد وسیع سگمنتال مهم نباشد .

      اهتمامات یا کنترول در درد حـاد :- بخاطر:

 • کنترول درد های حوصلی و اطراف سفلی که بصورت ثانوی از اثر ترضیض (بدون شهود کسرحوصله) باشد.

 • کنترول درد های بعـد از عملیات .

 •   مقیاس های موقتی برای درد هایکه بصورت ثانوی از اثرکسرفشاری حاد فـقـرات قطنی باشد.

      اهتمامات در درد مـزمـن :- بخاطر:

 •  زرق انستیتیک موضعی ویا ادویه در رادیکولوپاتی قطنی که بصورت ثانوی از اثر دیسک های تفتق شده و تضیق اسپاینل بوجود آمده باشد.

 •  مداخله و یا نزدیک شدن در مسافه اپیدیورال در سندرم های جراحی کمر که موفـق نباشد .

 •  پولی نیوروپاتی های دیابیتیک .

 • دردهای بعـد از  زونــا یا  Post herpetic.

 • سندرم دردهای مـغـلـق نـاحـیـوی .

 • درد خصیه ، سـندرم های درد حوصلی .

 • نیوروپلاستی های اپیدیورال تحت الجلدی .

      اهتمامات در درد های کانسری   : - بخاطر :

 • شیموتیراپی – که مربوط نیوروپاتی های محیطی میباشد .

 • میتاستازس عظمی در حوصله .

 • تداوی زرقی در دردهای که بصورت ثانوی از اثرخباثت در حوصله، عجان ، تناسلی ، رکتال باشد .

 • استطبابات وقایوی   قبل ازآنکه عصب ساکرال تخریب و از بین رفته باشد یا برود .

 • زرق محـلول هایپرباریک فینول بخاطر اهتمامات درد های عجـزی .

      تخنیک بلوکاد کودال اپیدیورال

 • تخنیک بلوکاد کودال اپیدیورال ؛ شامل جس ، شناخت و تعین ناحیه ، و بـذل میباشد .

 • اول مریض مانند هربلوکاد اپیدیورال ارزیابی گردیده ، همزمان به استطباب ومطلق مضاد استطباب آن به ارتباط اجرای این عملیه شناسایی و توجه گردد.

 • یک تنبه (monitors  ) غیرهجموی متمموی کامل اجرا گردیده ، وخطوط اساسی علایم حیاتی ارزیابی شود.

 • باید متـوجه بـود و تصمیم گرفت که آیا تخنیک شوک – واحد ، ویا دوامدار اجرا شود ؟

• در تخنیک دوامدار؛ یک سوزن نوع  Tuohy با یک روزنه رو برو جانبی ترجیح داده میشود.

     وضعیت مریض :-

 • با مقایسه نسبت به نوزاد و اطفال ( در وضعیت پهـلـو دربستر) - درکاهل ؛ درچندین وضعیت میتوان استفاده نمود.

 • وضعیت پهـلـو در اطفال موثرتراست ، زیرا که اگر انستیزی عمومی ویا تسکین جدی(heavy) قبل ازآنکه بلوکاد

اجرا شود توصیه گردد دسترسی را درطرق هوایی ، به سهولت اجازه میدهد . • دراطفال ؛ انستیزی کامل دربلوکاد میتواند عملی شود ؛ در اطفال بزرگتر، و درکاهـل عین چیز سفارش نمی شود.  • در کاهـل ؛ اکثراً از وضعیت مکبه (یا Prone) زیادترین استفاده میگردد ، لاکن در وضعیت پهلو در بستر یا وضعیت سـجده (Knee-chest یا Knee-elbow) نیز میتواند استفاده گردد. • در وضعیت مکبه ؛ میـزعملیات باید خـم شود، ویا یک بالشت در زیر ارتفاق عانه

یا Symphysis pubis  و iliac crests گذاشته شود تا Hips  کمی قبض شود . این مانوره ، جس نمودن کانال کودال را آسانتر میسازد .

 • پاها به قسمیکه پاشنه پای (یا قدم عقبی Heels) بطرف بیرون یا وحشی باشد از هم دور کرده شود تا ناحیه علوی چاک مقعـدی زمانیکه عضلات گلوتیل استرخا مینماید نرم و ملایم باشد.

 • بخاطر بلوکاد اپیدیورال کودل درخانمهای حامله ؛ مریض در وضعیت پهلو(Sim position ) ویا وضعیت سـجـده (Knee-elbow)  باشد . 

      سـرحـد اناتومیکی : -

 • یک پارچه گاز خشک در چاک مقعـدی گذاشته شود تا ناحیه مقعـدی و تناسلی از تخـریش مواد پاک کننده Povidone-iodine (Betadine) ویا ضدعـفـونی کننده های دیگر(خصوصاً الکول) که برای پاک کردن جـلـد بکار میرود محفـوظ بماند.

 • التواهای جلدی سورین (Buttocks) یک رهنمای خوب ، واساسی درتعین موضعی ساختن Sacral hiatus میباشد.

 • بعـداً ؛ دربالای جلد که عجـز را پوشانیده ، میتوانید یک مثلث را علامه گذاری کنید ، که اساس آن استفاده از شوک حرقفی خلفی علوی (یا PSIS )هردوطرف، توأم با نقطه متبارز یا Apex عجز در سفلی (یا Caudally) میباشد، که  مثلث متساوی الاضلاع را میسازد ؛ اگر ساخته نشد نشانی که نموده اید غلط است .

 •  بصورت نورمال ؛ این Apex بیشتر ویا فـوراً در مجاورت Sacral hiatus   قرار دارد.

 • فرورفتگی یا Hiatus نشانی یا علامه گذاری گردیده نهایت (یا Tip) انگشت شهادت دربالای Tip  عصعص در چاک طبیعی جا داده شود، درحالیکه هردو Sacral cornua  ( قرن عجزی ) که 3-4 سانتیمتر بیشتر یا علوی تر از نهایت فوقانی چاک طبیعی موقعیت دارد با انگشت اول (یا شست) همان دست جس میگردد.

 •  درزمان جس ؛ با حرکت دادن آرام انگشت اشاره ، ازپهلو به پهلو میتواند Cornua عجـزی شناسایی شود .

 • درجس ؛ انگشت شست تان ؛ باید درخالیگاه بین دو قرن که مانند دوبند انگشتان یک مشت است  فروبرده شود.

 •  اول تمام جـلـد ناحیه بشکل معمولی با مواد ضد عـفـونی استریل یا معقم گردد.

تـخـنـیـک :-  • ازسوزن کوچک 1,5 انچ کارگرفته شده، بالای جلد Sacral hiatus بمقدار 3-5mm لیدوکائین هایدروکلوراید یکـفیصد ، ویا  1,5% ارتشاح (یا infiltrate) گردد.  • اگرفلورسکوپی بکار برده شده باشد، منظره جنبی آن فراهم گردیده وسرحد اناتومیکی کانال عجزی را نشان میدهد.  • بعضی ها سوزن انفلتریش انستیتیک موضعی را بخاطر دید و پیشرفت بعدی سوزن اپیدیورال در جای آن میگذارند ، زیرا ؛ تا  دیده میشود که آیا درنزدیک و در سویه مناسب آن است ؟

 • درفلورسکوپی؛ کانال کودال بقسم طبقه نیمه شفاف یا Translucent درعقب سگمنت سکرال ظاهر میگردد.

 • median crest عظم عجزبقسم خط مکـدر در خلف کانال کودال دیده میشود.

 • Sacral hiatus معمولاً بقسم یک مدخل یا روزنه نیمه شفاف در قاعده کانال کودال دیده میشود.

 • عظم عصعص که با سطح سفلی عجز مفصل را میسازد میتواند دیده شود    

 •  یکمراتبه انساج که  Hiatus را پوشانیده انستیزی گرفت ، سوزن  17- or 18-gauge نوع Tuohy درخط متوسط داخل ، ویا از اپروچ جنبی ؛ درکانال کودال استفاده گردد) .

 • در زمانیکه سوزن  Sacrococcygeal lig. را عبورمیکند ، یک احساس ضربه ناگهانی محکم شاید درک شود.

 • اگر سوزن درجدار قدامی یا Ventral کانال عجزی رسید، به بسیار آهستگی کمی خفیف بیرون کشیده شده، و بخاطر داخل کردن بیشتر درکانال دوباره به استقامت رأس زیاد موقعیت داده شود(در مرکز پیش برده شود) .

 • زمانیکه سوزن اپیدیورال بسیارمحفـوظ درمحدوده کانال داخل گردید ازمشخصات قدامی خلفی آن استفاده نموده ( بدین معنی که سوراخ سوزن بطرف رأس باشد)، و کتیتر اپیدیورال ازطریق آن بطرف رأس پیش برده میشود.

 • دراین پروژه یا طرح، Sacral crests بین البینی بقسم خط مکـدرعمود درهریکی ازجناح midline  ظاهرمیشود.

 • ثقبه عجـز بقسم مناطق تقریباً مدور نیمه شفاف (Translucent) در وحشی  Sacral crestsبین البینی مرئی میگردد.

 • موجودیت گاز معایی ، شاید که شناسایی این ساختمان را مغشوش بسازد.

 • یک سورنج که با هـوا مملو ، ویا دارای سیروم نمکی که یک کمی حباب هـوا دراتصال سوزن آن باشد، در مسافه اپیدیورال در تخنیک فارغ از مقاومت بخاطر داخل شدن استفاده میشود.

     نقـاط مهـم کلینیکی :-

 • نوک سوزن باید در پایان سویه S2  توقف داده شود ، تا از پاره شدن دیــورا اجتناب شود ، زیرا Dura maters ؛ در مسافه  S1 – S2  ختم میگردد.

 • سوزن هیچگاه در مسافه ( یا فضا Space ) طول کامل جسم پیش برده نـه شود.

 • جـلـد ، تقریبا یک سانتیمتر پایانتراز  PSISمربوطه دلالت به سویه S2 میکند(که زیادترین اتساع سفلی دیـورا میتر است)

 • کیسه دیـورال دراطفال ، نسبت به کاهل زیادتر بطرف پایان اتساع داشته ،  لـذا ؛ سوزنهای اپیدیورال باید به بسیار احتیاط پیش برده شود نـــه عمیقـتر نسبت به  سویه S3  ویا S4 در این گروپ مریضان .

 •  در تست Whoosh ؛ شناسایی وجابجایی صحیح سوزن در کانال کـودال بیان شده است.

 • دراین تست ؛ زمانیکه 2 تا 3 mL هــوا در مسافه Caudal epidural زرق میگردد؛ ناحیه صدری قطنی همزمان اصغا گردیده ، دروقت اصغا ، صدای مخصوص شنیده میشود.

 • تست دراطفال modified گردیده ، که دراینجا هـوا زرق نگردیده به عوض هـوا ، ماده انستیتیک زرق میشود ، و در اثنای اجرای بلوکاد اصغا میگردد .

 {{ در 108 واقعه راپور داده شده با بلوکاد موفق ، بدون تست مثبت کاذب، در 98  واقعه آن تست مثبت یوده ، و جابجایی درست سوزن تائید شده ، که کتیتر در موقعیت ( عمق) دلخواه داخل کرده شده است ، و وضعیت آن در فلوروسکوپی تائید گردیده }}.

• دربیماران اطفال ؛ ازمُنیه یا انگیزه های الکتریکی استفاده میشود تا محـل صحیح سوزن درکانال کودال تعین شود. تقلص معصره مقعـدی ( مربوط به تنبه شدن S2-4 میباشد ) در جریان   1-10 mA. میتواند دیده شود .

 • اگرسوزن درست داخل وتثبیت شده باشد ، درصورتیکه محور(یا میله) سوزن بقسم که نقطه اتکا آن در غشای Sacrococcygeal  باشد نوک سوزن بصورت آزادانه در کانال سکرال حرکت میکند ، واز قطب یا مرکز به سهولت بطرف ازپهلو به پهلو (مانند حرکت قیچی بالای نقطه مرکزی) چرخش خواهد نمود .

 • اگر در سوزن مایع دماغی شوکی (C S F  ) بـذل گردید ، باید سوزن کشیده شده و نباید زرق انجام شود .

 • اگرخون بـذل گردید ،  باید سوزن کشیده شده و دوباره داخل گردد تا وقتیکه خون از مرکز یا hub بـذل نه شود .

 • دراستفاده بخاطر تخنیک بدون مقاومت (loss-of-resistance)، اگر زرق هـوا (یا  Saline)، منتج به پندیدگی در بالای عجـز شود ، دلالت به آن میکند که نوک سوزن غالباً درظهری سکروم در انساج تحت الجلدی قرار دارد .

 • اگرنوک سوزن در  Subperiosteal ( یا تحت سمحاق) باشد، زرق به مقاومت قابل توجه مواجه خواهد شد، و یک تجربه بسیار ناخوشآیند برای مریض خواهد بود.

 • طبقه قشرعظم عجـز ، خصوصاً در infants  و افراد مسن تر،  اکثراً بکلی باریک بوده ، لـذا ؛ بــذل ازعظم اسفنجی در اینها به سهولت واقع میشود ، خصوصاً که اگر بخاطر پیش بردن سوزن ، قـوه بکار برده شده باشد.

 • احساس دخول به عظم اسفنجی ، مشابه وخـذۀ غشای عجزی عصعصی یا Sacrococcygeal بوده ، دراینجا مقاومت دفعتاً احساس شده، اما سوزن بسیار به سهولت پیش میرود ، و درنتیجه بدون مانعه زرق میشود.

 • محلـول زرق شده توسط مخ عظم سریع جذب گردیده، ومیتواند منتج به عکس العمل توکسیک دوایی شود.

 • دراینحالت ؛ بصورت تپیک درد در ناحیه کودال(زنب یا سفلی) ساکروم دراثنای زرق مشاهده میشود .

 • اگر اینحالت واقع گردید؛ سوزن باید اندکی خارج گردد و محـور آن دور داده شود تا وقتیکه دوباره در استقامت دیگر داخل شود.

 • اگر زرق در قـدام عجـز ( بین عجز وعصعص) صورت بگیرد، ممکن است رکتوم را، ویا درخانمهای حامله ، حمل اورا (یا Parturients) متثقب نموده ، و رأس طفـل را مجروح خواهد ساخت.

 • درخانمهای حامله ؛ به محض اینکه ناحیه درعجان فرود آید، اینحالت بکاربرد بلوکاد کودال را محدود میسازد.

 • بـذل غیرعمدی وریـدی نیز ممکن واقع شود، واقعات آن تقریباً %0,6  راپور داده شده است.

 • بخاطربلوکاد کودال؛ میتوان ازطریقه یکبار زرق ( Single-shot) ویا ازتخنیک کتیتر، بقسم دوامدار استفاده نمود. بخاطر بلوکاد دوامدار، میتواند که کتیتر بطرف قدام یا Anterograde (شکل مسیر مروجه ) ویا استقامت Rertrograde یا مسیرمخالف آن پیش برده شود.

 • کودال بلوکاد دوامدار میتواند که بطریق رتروگراد اجرا شود ، سوزن در مسافه اپیدیورال قطنی داخل کرده شده ، لاکن کتیتر بعـوض استقامات علوی بطرف استقامت سفلی پیش برده میشود.

{ در 10 واقعه که راپورداده شده ؛ کتیتر اپیدیورال از طریق سوزن اپیدیورال 18-gauge  نوع  Tuohy  بطریقه رتروگراد از مسافه بین L4-L5  داخل و پیشبرده شده ، دراین تخنیک ؛ با وجود سهولت داخل شدن در مسافه اپیدیورال ، به اندازه %20 توآم با عدم موفقیت بوده که کتیتر به Paravertebral  ویا مسافه Retrorectal برود }.

  در اپروچ مروجه ؛ ازسوزن نوع  Huber-tipped Tuohy  بقسم Conduit (یا بقسم یک مجـرا ) بخاطر گذشتاندن کتیتر اپیدیورال در کانال استفاده میشود.

 • نوک این سوزن شکل  ski-ski tip  را داشته ، قرارگرفتن ویا برخورد آنرا در سمحاق عجـز محدود میسازد.

 • سوزن بشکل که جناح آن بطرف قـدام و سوراخ آن بطرف خلف باشد داخل گردد.

 • روش دیگر؛ از  کتیتیراستندرد  16 ویا  17-gaug یکجا ( آنجیوکتیتر) میتوان که بقسم سوزن دخولی بخاطر جابجایی بعـدی کتیتیر کار گرفت.

 • کتیتیر به رهنمایی فلوروسکوپیک پیش برده شود، خصوصاً وقتیکه بخاطراهتمامات دردهای مزمن در عدم موفقیت جراحی سندرم ظهری بکار میرود.

• کتیترباید به ملایمت پیش برده شود . زیرا؛ در پیش بردن سریع وشدید، راپورهایی از بـذل دیـورال داده شده است.

• مناظر وحشی، و قدامی خلفی باید فراهم گردد تا مسیر وجابجایی کتیتر را درفضای اپیدیورال بطرف رأس نشان بدهد.

• زمانیکه سویه دلخواه بدست آمد یا رسیدید ماده کثیفه آیودین دار بدون آیونیک (  non-ionic) به تعقیب زرق ماده انستیتیک موضعی ، کارتیکوستیروئید ویا اضافی دیگر میتواند زرق گردد .

 •  بعضی ها کتیتر را از سویه جسم فقره  L4   بیشتربلندترنمی برند ، گرچه گاهگاهی  تا سویه  L1  ویا L2   پیش برده شده . اما بعضی مقامات پیشنهاد میکند که بطرف دماغ بیشتر از 8-12cm  اجتناب شود.

• گسترش محـلول ماده انستیتیک زرق شده درمسافه اپیدیورال کودال ؛ تحت تاثیر حالات ذیل میباشد :

   -     مربوط به حجم زرق شده     -     سرعت زرق     -      و وضعیت مریض

        خصوصیت و استطباب بلوکاد اپیدیورال کودال درکاهـل  :-

        خصوصیت بلوکاد :-

 • بـلـوکاد اپیـدیورال کـودال منتـج به بلاک حسی و حـرکی جـذور ساکرال گردیده ، و  محـدود سبب بلاک Autonomic ( غیرارادی یا خودمختار ) میشود.

 • سیستم همکاری عصبی پره سمپاتیک ساکرال بلوک گردیده ، سبب از دست دادن وظیفـوی Visceromotor (یاحرکی حشوی) مثانه و امعای پایانتر از زاویه کولونیک طحالی میشود.

 • بلاک سمپاتیک ؛ گرچه در مقایسه با بلاک اپیدیورال قطنی ویا صدری محدود است ، اما واقع میشود.

 •  با آنکه؛ خروج سمپاتیک از حبل نخاع شوکی در سویه L2  ختم میشود ، بنابراین ؛ بلوکاد کودال بطورمعمول نباید به توسع اوعیه محیطی اطراف سفلی به یک درجه مشهود که با بلوکاد اپیدیورال قطنی میشود منجـر شود. )

 • بلوکاد انستیتیک موضعی کودال اپیدیورال ، درکاهل ؛ برای جراحی نواحی ذیل میتواند انتخاب شود

 -     جراحی سفلی بطن     -    جراحی عجان    -       ویا اطراف سفلی.

 • مخلـوط انستیتیک موضعی و مقـدار آن مشابه بلوکاد اپیدیورال قطنی است.(جـدول ذیل)

جدول 2 – انستیتیک های موضعی که معمولاً برای انستیزی کودال ، در *کاهلان استفاده میشود .
Agent نام ادویه	Concentratin (%)غلظیت	Dose(mg) مقدار	Sensory Onset (4-segment spread)(min)	Duration(2-segment regression)(min) مدت دقیقه
Lidocaine	1.5 - 2	300 -600	10 -20	90 -150
Chloroprocain	2 - 3	400 -900	8-15	45 - 80
Mepivacaine	2	400 -600	10-20	90-240
Ropivacaine	0.75 - 1	150 -300	15-25	120 - 210
Bupivacine / Levobupivacain	0.5 - 0.75	100 -225	10-25	180 - 270

* نوت -   تمام محلولات با اپینفرین یک فی 200 هزار استعمال گردد، به استثنای  Ropivacaine   -  -  تمام دوزاژ و زمان آن تقریبی است

          گسترش یا انتشار محلولات انستیتیک  :-

 • ظرفیت بزرگ کانال سکرال با همان مقـدار بزرگ محـلـول مربوطه تطابق میکند . امکان دارد درمیان فـورامین قدامی ساکرال حجم قابل ملاحظه  از محلول از دست برود. بنابرین ؛

 •  بلوکاد کودال بطور قابل ملاحظه زیادتر مقـدار انستیتیک موضعی را ایجاب میکند ، تا تاثیر گسترش عین سگمنتال را  نسبت به مقـدار مربوطه که در بلاک قطنی  میدهد وارد کند.

 • برای بلوکاد کودال ، تقریباً مقـدار دوچند انستیتک موضعی اپیدیورال قطنی ضرورت است تا سویه مشابه انلجیزی و انستیزی بدست آید، ومحلول که درمسافه کودال زرق میشود وقت زیادتر را میگیرد تا گسترش نماید.

 • بـرومـیـچ ؛ مشاهده کرد که عمر درانتشار سگمنتال کودال درکاهل ارتباط ندارد، درنتیجه انلجیزی که از مقـدار 20-mL  محلول انستیتک موضعی بوجود میآید در سویه فوقانی ازناحیه بین از S2   تـا  T8  تفاوت وسیع دارد .

• حـدود مفیدیت اجرای انستیزی کودل برای عمل جراحی ، که سویه انلجیزی را بطرف رأس تا سویه فوق حوصله  ویا سره  ایجاب میکندغیر قابل پیشبینی است . مطالعات جدید دریافت های بـرومـیـچ را تائید میکند.

 { راپور-  در 172 خانم که جراحی صغیرنسایی نزد شان اجرا شده با استفاده از انستیزی کودال، به مقدار 20 mL  از 1.5% Lidocaine ساحه حسی جلدی تا بلندترین سویه که رسید  پایانتر از T10 بوده است }.

       نقاط مهم کلینیکی  :-

 •   کانال سکرال حاوی زنب الفرس یا Cauda equina ( بشمول فیلوم ترمینل )، سحایای نخاع شوکی، نسج شحمی ادیپـوز، وضفیره یا شبکه وریدی عجـزی میباشد.

 •   حجم کانال سکرال بصورت اوسط  14.4 mL بوده ، لاکن از 9.5   تـا 26.6 mL  تغیر میکند.

 •   استطباب اجرای بلوکاد اپیدیورال کودال اساساً مشابه برای بلوکاد اپیدیورال قطنی میباشد.

 • نیوروپلاستی اپیدیورال از راه جلد یک تخنیک توصیه ، انستیتیک موضعی ، کارتیکوستیروئید، هیالورونیداز ، و  Saline هایپرتونیک ازطریق کتیتر کودال به مقصد lysing (یا تحلیل وازبین بردن) التصاقات اپیدیدرال میباشد.

 •  بلوکاد کودال دراطفال اساساً برای کنترول درد های Perioperative (برای عمل جراحی )، و در حالیکه درکاهـل اساساً برای اهتمامات درد مزمن بکار میرود.

 •  درکاهـل ؛ نظر به مقایسه به بلوکاد اپیدیورال قطنی ، تقریباً دوچند مقـدار انستیتیک موضعی در انستیزی کودال لازم است داده شود تا به گسترش عین سگمنتال رسید .

     استطباب بلوکاد کودال در کاهـل :-

 • زمانی استطباب دارد ، که درساحه عملیه جراحی ، جذور عصب قطنی و سکرال دخیل یا شامل باشد

 • تخنیک آن برای جراحی مقعـد (هیموروئیدکتومی و توسع دان مقعـد)، عملیه های نسایی ولادی ، جراحی قضیب ، یا کیسه سفن ، و جراحی اطراف سفلی مناسب است.

 •  با استفاده از کتیتر، درتخنیک بلوکاد اپیدیورال کودال ؛ میتوان برای هسترکتومی از طریق مهبل ، و ترمیم فـتـق مغبنی استفاده نمود.

 • از بلوکاد اپیدیورال کودال، نسبت به بلوکاد اپیدیورال قطنی ،  وحتی صدری بخاطر آماده ساختن انلجیزی Perioperative (برای عمل جراحی )، اکثراً در کاهلان کمتر استفاده میشود.

 • در بلوغ (Puberty)، حوصله بطور قابل توجهی بزرگ میشود ، درحالیکه محتوی شحم اپیدیورال در ناحیه قطنی عجزی دستخوش فشردگی گردیده ، و فایبرس زیاد میشود.  • اینحالت ؛ گسترش محلولات را بطرف علوی یا رأس به تعـویق انداخته ویا مانع میشود، خصوصاً که اگر با گسترش ، در اطفال مقایسه شود.

 • درحقیقت در بلوکاد اپیدیورال کودال ، درکاهلان ؛ بلوکاد a median approach  را از طریق اپیدیورال ساکرال  میتوان مـد نظر گرفت یا بررسی نمود .  -  اساساً دراین تخنیک ؛  %87  بلوکاد برای ریزکشن تومور های مثانه از طریق اهلیل ، وبرعکس (یا vs ) %100 درپروسه های سکرال موفق بوده است .

    { درمطالعات اساسی که راپور داده شده ؛ سویه انستیزی ، اعراض جانبی و  Hemodynamics (مربوط جریان خون) بین هر دو گروپ مشابه بوده است }

یادداشت :-   انستیزی کودال ، نقاط مهم آن بشکل بسیار فشرده ، در جمع انستیزی های موضعی ، قبلاً به نشر رسیده ؛ اما نظر به تقاضای عزیزان که خواستار تشریح و معلومات بیشتر شده اند .  لذا بشکل تشریح وسیعتر و معلومات جدیدتر  بار ثانی به اثر تقاضای ایمیل محصلین عزیز به نشر رسید . آرزو میکنم که استفاده بیشتر شده بتواند. 

هم مسلکان عزیز ؛ لطف نموده ؛ این وبلاک را برای دوستان وهم مسلکان دیگر ( اعم از داکترصاحبان جوان؛ محصلین طب ؛ و نرس ها و اهل طب ) جهت استفاده بیشتر معرفی دارید .
دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی عمومی

تاریخ نشر 30 جون 2015

     مــؤخـذ و منـابـع :-

 1- Caudal Anesthesia . The New York School of Regional Anesthesia Department 20-8-2013

      nysora.com/ 

 2- Anesthesiatoday.blogspot.com   

 3-e-safe-anaesthesia.org    

 4 - official publication of Saudi Anaesthetic Assocciation Department of Anaesthesioligy,

     Faculthy of Medicine, Sues Canal University, Islamic Egypt. 

 5- U.S. National Library of Medicine 8600 Rockvile Pike. Bethesda MD 20894 u.s 

     Department of Health and Human Services National Institute of Health  15 June  2015