فزیوپتالوژی جراحی

بذل مایع دماغی شوکی

تاریخ 20 اگست

 • بذل ( اخذ ) مایع دماغی شوکی (یا CSF  ) تست مایع  است که اطراف دماغ و نخاع شوکی را احاطه نموده است.

 - CSF  مانند یک بالشت یا cushion عمل نموده ، دماغ و نخاع شوکی را از صدمه یا injury محافظت میکند.

    بصورت نورمال :

 -  مایع شفاف ، بی رنگ بوده ، قوام آن مانند آب میباشد . همچنان از تست برای تعین فشار CSF نیزاستفاده میشود.

  طریقه اجرای تست  

 • طریقه های مختلف اخذ نمونه(sample) موجود است. طریقه بسیار معمول آن بذل نخاعی (spinal tap) میباشد.

 -  مریض بحالت خوابیده به پهلو قرار داده شود. زانو بطرف صدر،  و زنخ بطرف پایان خم گردد. ویا ؛

 -  بحالت نشسته باشد و بقـدام خم شود، تا مسافه بین الفقری باز باشد.

 -  بعد ازآنکه ناحیه پاک گرید ، در سفلی کمر( فقرات پائین) ماده انستیتیک موضعی داده میشود. بعدازان ؛

 -  در بذل قطنی (یا L.P ) سوزن نخاعی درمسافه بین الفقری L3-L4  ویا  L4-L5 داخل گردد.

 -  زمانیکه سوزن در موقعیت مناسب قرار گرفت ، اندازه فشار محاسبه ، و سمپل بمقدار 1 تا 10 ملیلیتر اخذ شود.

 - بعد سوزن خارج گردیده ، ناحیه پاک ، و پانسمان گذاشته شود. بعد برای مدت کوتاه مریض استراحت باشد.

 - بخاطر رهنمایی سوزن ، بعضآ از اکسری اختصاصی استفاده گردیده، که فلورسکوپی یاد میشود.

 - بذل نخاعی (یا LP) و دریافت مایع ، مانند اجرای  x-ray  و CT scan  بعد از  زرق ماده کثیفه در داخل مایع دماغی شوکی یا CSF ، یک بخش از پروسه های دیگر را نیز تشکیل میدهد.

   •        نادراً برای اخذ CSF  از میتود های دیگر نیز میتواند استفاده شود.

  -  در بذل Cisternal ؛ سوزن در زیر عظم قفوی (یا Occipital ) در خلف قحف جابجا میشود. این عملیه میتواند خطرناک باشد، زیرا که با ساقه دماغ بسیار صمیمی میباشد. لذا؛ باید همیشه زیر نظر فلوروسکوپی اجرا شود.

 -   بـذل بطینی ؛ در مریضانیکه احتمالاً فتق دماغی دارد ممکن اجرا شود. اما یک میتود بسیار نادر است.

  - همیشه در اطاق عملیات اجرا میشود.

 -  قحف همرای برمه سوراخ گردیده ، وسوزن مستقیماً دریکی از بطینات دماغ داخل میگردد. همچنان ؛  CSF از طریق تیوب که درمایع گذاشته شده گرفته میشود ؛ قسمکه از تیوب شنت ویا از درین بطینات گرفته میشود.

   آماده ساختن به تست :-

   •   قبل از تست مـوافـقـه اخذ و تیم صحی آماده گردد. بعدازان ؛

 - در پلان ، مریض چندین ساعت استراحت باشد، حتی اگر خود را خوب احساس میکند. این عمل از لیکاژ ناحیه یا اطراف سوزن جلوگیری میکند. ضرور نیست که در تمام ساعت تخته به پشت استراحت باشد.

   احساس در زمان تست :-

 -   دروضعیت که برای تست قرار میگیرد شاید ناراحت کننده باشد، اما تحمل آن مهم است، زیرا حرکت سبب صدمه نخاع شوکی خواهد شد.

 -  بعداز جابجایی سوزن میتواند آهسته وضعیت خود را راست نماید. این برای تعین اندازه فشار CSF  کمک  میکند.

 - اولین انستیتیک که زرق میشود ، خله زده یا سوزش خواهد کرد.

 - در وقت داخل شدن سوزن ، فشار احساس خواهد گردید. اکثراً ؛ زمانیکه سوزن ازانساج که نخاع شوکی را احاطه نموده عبورمیکند درد خفیف پیداشده. که این درد در ثانیه کم باید توقف کند. •  در بسیاری واقعات ؛

 -  پروسه 30 دقیقه وقت را میگیرد. اما تعین فشار حقیقی و گرفتن CSF  دقایق کم را در برمیگیرد.

 تست چرا اجرا میشود

 • این تست بخاطر تعین فشار مایع داخل قحفی ، و گرفتن نمـونه مایع برای تست های بیشتر اجرا میشود.

 - ازتحلیل و تدقیق CSF ؛ میتوان برای تشخیص وتعین تشوشات نیورولوجیک ،  بشمول انتانات ( مانند میننجایتس)، و صدمه دماغی ، ویا نخاع شوکی استفاده نمود.

- همچنان بخاطر تشخیص فشار نورمال هایدروسیفـل میتواند بذل اسپاینل اجرا شود.

  ارقام نورمال CSF  :-

 اندازه نورمال آن قرار ذیل است :

  - فشارنورمال  - 70 تا 180 ملی متر آب

  - رنگ - صاف ، بیرنگ 

  - تمام پروتئین (  CSF total protein) از 15 تا 60 ملیگرام فیصد ملی لیتر. 

  -   گاما گلوبولین - 3 تا % 12 ازتمام پروتئین

 -  گلوکوز مایع نخاعی شوکی - 50 تا 80 ملیگرام فیصد ملیلیتر(یا بزرگتر از 2 بر3 سویه قند خون)

 -   تعداد حجرات CSF  - صفر – تا 5 عدد WBC یا کریوات بیضاء(تمام آن مونونیوکلیر است)، بدون RBC.

 - کلوراید -  110 تا 125 ملی ایکوولانت فی لیتر

 -  و  PH  آن – 7,3

  یـاد داشــت  :- ارقام نورمال فوق ، نتایج معمولی این تست ها میباشد. در بین لابراتوار های مختلف که از نمونه و سیستم های مختلف استفاده میکنند میتواند کمی فرق داشته باشد،همچنان افراد ومحل زیست آن نیز باید مدنظر باشد.

 ( فشار خون را مثال میآورم – دروطن ما افغانستان ؛ فشارسیستولیک 120 بر دیاستولیک 80   و نبض 75 فی دقیقه نورمال قبول شده ، که برعکس از شخص خودم هیچوقت چنین نبوده ؛ در جوانی همیشه فشار 110 الی 112 بر 60 الی 62  ؛ و نبض هم در اطراف 60 بوده ؛ و فعلاً در عمراطراف 70 سال؛ فشار 115 بر 70 و نبض 60 تا 65 فیدقیقه بدون کدام پرابلم ، برایم نورمال است . و اما در کشور چین 120 بر 80 یک فشار بلند بوده ، تداوی میشود. فلهذا باید بخاطر نتایج دقیق تر ؛ در افراد ؛ جنسیت ، قدوقامت ، عمر ، و محل زیست و . . . .، همیشه مدنظر باشد  ) 

   نتایج غیرورمال:-

 -  اگر CSF  غبارآلود یا ابری باشد ، دلالت به انتان ویا موجودیت کریوات بیضاء و یا پروتئین میکند.

 - اگر CSF  خونی ویا سرخ باشد ، احتمالاً علامه انذفه ویا انسداد نخاع شوکی میباشد.

 - اگر CSF  نسواری ویا نارنجی ویا زرد باشد ، احتمالاً علامه تزاید پروتئین CSF  ویا خونریزی ( اضافه تر از 3 روز) میباشد . در اینجا میتواند که خون در نمونه :

    - از خود spinal tap باشد ، و اینحالت ؛ نتیجه تعبیر و تفسیر تست را مشکلتر میسازد.

  فـشار CSF  :

 -  فـرط فشار CSF  میتواند از اثر فرط فشار داخل قحفی باشد ( فشار در داخل قحف)

 -  تـفـریـط فشار CSF میتواند از اثرتومور نخاع شوکی ، shock ، ضعیفی یا fainting ، ویا کومای دیابتیک باشد

   پروتئین CFS  :

 -  تزاید پروتئین در CSF ؛ میتواند از اثر خونریزی در CSF ، دیابت ، پولی نیوریت ، تومور ، جروح ، ویا هریکی از حالات التهابی ویا انتانی باشد.

 – تنقیص یا کاهش  پروتئین ؛  علامه تولید سریع CSF  میباشد .

گلوکوز  CSF  :

 - تزاید گلوکوز در CSF  ؛ علامه زیاد بودن گلوکوزخون است .

 - کاهش گلوکوز CSF  ؛ میتواند از اثر هایپوگلایسیمی ، (پایان بودن قند خون )، انتانات باگتریایی ویا فنگسی باشد(مانند میننجایتس)، ویا توبرکلوز ، ویا کدام انواع معینه میننجایتس باشد.

  حجرات خون در  CSF:-

  تزاید WBC  در CSF ؛ میتواند علامه میننجایتس ، انتان حاد ، شروع ناخوشی های مزمن ، تومور ، آبسی ، Stroke ، ویا امراض demyelinating (بدون میالین مانند multiple sclerosis) باشد.

 - حجرات حمراء یا RBC  درنمونه ؛ میتواند علامه خونریزی در مایع نخاع ، ویا از اثر بذل قطنی ترضیضی باشد.

 

نتایج دیگر  CSF  :-

-  بلند رفتن  سویه گاماگوبولین در  CSF  میتواند از اثر امراض ؛ مانند ملتیپل اسکلیروزس ، نیوروسفلیس ، ویا   ســندروم Guillain-Barre  باشد.

حالات اضافی که میتواند  تست بخاطر آن اجرا شود : در  

- Febrile seizer (children) ( اختلاج توإم بالرزه دراثر تب )   

 - Generalized tonic – clonic seizure  .  

-  پولی نیوروپاتی مزمن التهابی

 -  Dementia از اثر اسباب میتابولیکی .

 - انسیفالیت

 -  صرعه

- هایدروسیفـل

 -  Inhalation anthrax 

 -  فشار نورمال هایدروسیفلوس (یا NPN )

 -  تومور غـده نخـامـیه

 -  سندرم  Reye .

خطرات بـذل قطنی  :- -   شامل حالات ذیل میباشد:

 - خونریزی در داخل کانال نخاعی ، ویا در اطراف دماغ .

 - ناراحتی در اثنای تست .

 -   سردردی بعـد از تست ؛  چنانچه که در ساعات کم ویا روز از بین میرود . اگر سردردی یک چند روز کم طول کشید یا دوام نمود ( خصوصاً در زمان نشستن ، ایستادن ، و قـدم زدن ) احتمالاً " لیگاژ CSF " موجود است. باید مریض دقیق کنترول و معاینه شود.

  - عکس العمل و فرط حساسیت ( الرژی ) در مقابل ماده انستیتیک .

 -  دخـول انتان از طریق سوزن که جـلـد را عـبـور میکند.

 -   در افرادی که مواد رقیق کننده خون میگیرند ، خطر خونریزی درآنها موجود است

  - افرادی که کتله (مانند تومور یا آبسی) در داخل ماغ دارند اگر این تست اجرا شود احتمال فتق دماغی نزد شان موجود است، که  این میتواند سبب مأوفیت دماغ ویا مرگ شود.

  • اگر در معاینات ویا در تست ؛ علایم کتله دماغ نزد افراد آشکار گردید ، این تست نباید اجرا شود.

 •  اگر شخص در اثنای تست حرکت کند( بلرزد)، مأوفیت اعصاب ، خصوصاً در نخاع شوکی میتواند واقع شود.

 • بـذل Cisternal ویا بـذل بطینات یا ventricular خطر علاوگی را در دماغ ، ویا آفات نخاع شوکی و خونریزی را در داخل دماغ وارد میکند.

مـلا حـظـا ت   و   تـوجـه :- این تست زمانی بسیارخطرناک است، که افراد توأم با حالات ذیل باشد:

 -  تومور هایکه درخلف دماغ موقعیت داشته و بطرف پایان بالای ساقه دماغ یا brain stem  فشار وارد کند.

 -  پرابلم های علقه خـون دارند .

 -  کاهش تعداد صفیحات دمویه یا platelet ( ترمبوسایتوپینیا ) دارند.

 -   افرادیکه رقیق کننده خون میگیرند ، مثلاً  ادویه های مانند آسپرین ،  clopidogrel ، ویا ادویه های مشابه آنرا میگیرند تا تشکل علقات خون پایان بیاید یا کم شود.

  تهیه ، تتبع و ترجمه –  دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

  (  مطالعه کننده عزیز ؛ اگرزحمت نمیشود ، این وبلاگ را به محصلین طب  و هم مسلکان عزیز افغانم جهت استفاده بیشتر معـرفی دارید )

( مطالب فوق ( بذل قطنی )، نظر به تقاضای ایمیل دوستان تهیه گردید. و دوست دیگری که به ارتباط مایع دماغی معلومات خواسته ، در صورت صحت و قید حیات ،عنقریب بصورت جامع نشر خواهد گردید)

مــوخـــذ

Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ. Approach to the patient with neurologic disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds.Goldman's Cecil Medicine.

Rosenberg GA. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid circulation. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC, eds.Bradley's Neurology in Clinical Practice.

Update Date 5/28/2013

Updated by: Luc Jasmin, MD, PhD, FRCS (C), FACS, Department of Neurosurgery at Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles CA; Department of Surgery at Los Robles Hospital, Thousand Oaks CA; Department of Surgery at Ashland Community Hospital, Ashland OR; Department of Surgery at Cheyenne Regional Medical Center, Cheyenne WY; Department of Anatomy at UCSF, San Francisco CA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Bethanne Black, and the A.D.A.M. Editorial team

ک