کواگولوپاتی

        کواگولوپاتی چیست ؟

   • کواگولوپاتی یک تشوش خونریزی است که درآن قـدرت و توانایی تحثر یا علقه شدن خون متضرر میشود .

   •  در تـوقـف انزفه سه فکتور رول دارد :

   1 – فکتور خارج وعایی ؛ مانند فشار انساج و عضلات اطراف اوعیه ، بالای اوعیه

   2- فکتورهای وعایی ؛ که خود اوعیه تا اندازه رول دارد  مثلاً تقبض اوعیه 

   3- فکتورداخلی اوعیه . (  شیمای تحثر  دیده شود)

   • نـظـریـه :- تحـثر یا علقه شدن خون یک حادثه دینامیک بوده که در آن یکتعـداد فکتورها رول مثبت ، و یکمقـدار منفی را ، بقسم انتاگونست بازی میکند .

 اکنون واضح شده که  3  صفحه در ارتباط  تحـثر وجود دارد .

 1- تشکل ترومبوپلاستین خون

 2- ساختن ترومبین .

 3- پیدا شدن فبرین .

  ترومبوپلاستین انساج سبب تشکل فبرین گردیده که فبرین در حذای انساج زخمی شده اوعیه ، سبب تحثر خون میشود .

       صفیحات دمویه یا Platelets :-

  

• اجسام کوچک به جسامت " 2 - 4 میکرون" بشکل دیسک مانند در جریان خون بوده که در پروسه علقه شدن خون مساعـدت میکند و دارای سـه وصف مهم میباشد.

   1 - Adhesiveness یا خاصیت چسپندگی با اجسام دیگر.

   2- Aggregation  یا اجماع و تراکم بشکل پـاغـنـده .

   3- Agglutination یا حرکت و تغیرشکل وسهیم شدن در  پروسه شــفـای زخـم  .

   •- صفیحات دمویه از یک قسمت سیتوپلازم حجرات میگاکاریوسیت منشه میگیرد و در کاهلان از مخ عظم . علاوه بر آنکه در هیموستازس و در پیدا شدن ترمبوزس رول دارد بالای تقبض اوعیه نیز تاثیر دارد.

   • علقه شدن خون به سویه نورمال ، مربوط است به موجودیت اجزاء ذیل در خون :

   - صفیحات دمویه . اگراز 70هزار  کاهش یابد تحثر صورت نمیگیرد( نورمال 140 هزار تا 340 هزار است ).  

   -  بیست ( 20 ) نوع پلازما پروتئین های که از هم متفـاوت میباشد.

   •  اینها بحیث علقه کننده های خون ویا فکتور کواگولیشن شناخته شده است. این فکتور ها با فعـل وانفعالات با مواد کیمیاوی دیگرکه دارند، باعث میشود که ترمبوپلاستین انساج سبب تشکل فـبرین شود  وانزفه توقف نماید.

   • کواگولوپاتی نظر با حالات  میتواند در حدود متوسط  ویا شدید باشد و زمانی واقع میشود که عضویت یکی یا زیادتر از این فکتورهای معینه را کم داشته باشد، ویا هیچ موجود نـه باشد .

   •  کواگولوپاتی میتواند سبب خونریزی های غیرقابل کنترول داخلی ویا سطحی جلدی شود ، که اگر بدون تداوی ، و کنترول گذاشته شود، میتواند سبب متضرر شدن مفاصل ، عضلات ،  و یا ارگانهای داخلی گردد ، و امکان دارد سبب تهدید حیات شود .  • درصورت اعراض شدید ؛ بشمول خونریزی های شدید بیرونی ، خون در ادرار  ویا در مواد غایطه ، دیــد مضاعف ( یا  double vision) دردهای شدید سر ویا عنق ، استفراقات متکرر ، مشکلات تدریجی در قـدم زدن ، اختلاج آنی مرض ( Seizures )، ویا اگر خونریزی خفیف و در بیرون غیر قابل توقف است ویا پندیدگی مفصلی و شخی موجود باشد توجه جـدی شود .

 • تشوشات خونریزی میتواند ولادی ویا کسبی باشد و شامل حالات ذیل است :

 -  نقیصه وظیفـوی صفیحات دمویه یا Platelets .

 - کواگولیشن منتشر داخل الوعایی یا Disseminated Intravascular Coagulation ( یا DIC ).

 -  فـقـدان فکتور های II ( پروترومبین) - وفکتور V(Proaccelerin)، - و فکتور VII(Proconvertin) - و فکتور X(Stuart-Power Factor) و فکتور XII  و -  مرض Glanzmann .

 -  هیموفیلی A و B و هیموفیلی C ( فـقـدان فکـتورXI) .

 -  آیدیوپاتیک ترمبوسایتوپینیک پورپورا (  ITP  ) .

 -  مرض  Von Willebrand’s ؛ نوع I (فبرینوجن)، نوع II (پروترومبین) ،  ونوع  III (ترومبوپلاستین)

   •  این تشوشات میتواند بنفسهِ شروع کند ، ویا از اثر ترضیض ، ویا به تعقیب پروسه طبی ؛ مثلاً  پروسه دندان  ویا از اختلاطات بعضی از دیگران واقع شود، و هم میتواند توأم با خونریزی های شدید ، طولانی و دوامدار باشد.

      اســـباب :-

    هـدف از ارزیابی کلینیکی کواگولوپاتی آن است که ، ریشه سببی خونریزی تشخیص و مشخص شود.

   • عوامل مختلفه ارثی ، ویا کسبی وجود دارد که سبب کاهش ویا نبودن فکتورهای علقه کننده ذیل میشود. خصوصاً :

 - پائین بودن سویه ویا عـدم موجودیت پروتئین های علقه کننده خون ، که بقسم فکتور های علقه کننده  ویا فکتور کواگولیشن شناخته شده است. مانند تشوشات جنیتیکی  ( ارثی )،  مثلاً  هیموفیلی  و مرض  Von Willebrand’s  میتواند سبب تنقیص فکتور های عـلـقه کننده شود.

  - کواگولوپاتی میتواند از سبب کاهش ، ویا از اثر خرابی در وظیفه صفیحات دموی (یا Platelets ) بوجود آید .

اسباب تشوشات جنیتیکی یا ارثی کواگولوپاتی :- •  اینها شامل ذیل است :

  -  فقدان  Antithrombin III     -  فـقـدان فکتور های II و V و VII و X و XII و 

  -  هیموفیلی A ویا B 

  -   فقدان  پروتئین C -  ویا فقـدان  پروتئین اس ( S )

  -  مرض  Von Willebrand’s ( نوع I ، II  ،  و III )، که دراینحالت بعضاً تشوشات خونریزی از زمان ولادت موجود بوده که از طریق خانمها انتقال میکند ( ارثی است ).

    اسباب دیگر کواگولوپاتی عبارتند از :

  -  بیماری های مزمن  -  انتانات شدید  -  بیماری شدید کبد  -  انتانات ویـروسی

  -   فـقـدان ویتامین K  .

  -  ادویه ها ؛ مثلاً استفاده از ادویه های معینه که بالای توانایی علقه نمودن خون تاثیر داشته و سبب توقف علقه شدن خون میشود (مانند استفاده از انتی کواگولانت ها ؛ بطور مثال   هیپارین ، ویا  Warfarin (Coumadin )  ، ویا ؛     استفاده طولانی و دوامدار از انتی بیوتیک .

   -  کواگولیشن منتشر داخل الوعایی ( Disseminated Intravascular Coagulation یا DIC ). دراینجا پروتئین که علقه شدن خون را کنترول میکند بصورت غیر نورمال فعال میشود. و - همچنان عکس العمل درمقابل نقـل الدم .

  -  آیدیوپاتیک ترمبوسایتوپینیک پورپورا ( ITP  ) ویا ترومبوتیک ترومبوسایتوپینیک پورپورا . (علقه شدن بقدرکافی صورت نمیگیرد. BT طولانی میشود ، لاکن پروترومبین تایم وتحثر نورمال ، وتست تورنیکت مثبت میباشد )    

   •  یکتعـداد فکتورهای وجود دارد که خطر کواگولوپاتی را در بعضی از افراد زیاد میسازد مانند :

  - دوره تحیض شدید در خانم ها در واقعه مرض Von Willebrand’s  

  -  در ذکـور ، در واقعه هیموفیلی

  -  در خواهر و برادر عین والدین (یا  Sibling ) که ؛ یکی آن توأم با تشوشات کواگولوپاتی باشد.

      اعــراض :-

•  اعراض کواگولوپاتی شامل خونریزی های بوده که بصورت بنفسهِ  ویا به تعـقیب جروحات ، عملیه جراحی ، ویا حادثات دیگر رخ میدهد . امکان دارد که خونریزی های شدید در  دهن ، در انف ویا در جلد ملاحظه گردد . ممکن اعراضی مشاهده گردد که دلالت به خونریزی داخل مفصلی ، ارگان های داخلی ، ویا دماغ نماید . اعراض کواگولوپاتی نظر به اسباب آن میتواند تفاوت بسیار وسیع داشته ، و نظر به حالات معینه ؛ میتواند شــدیـد ، ویا متوسط باشد . اگر خونریزی شدید باشد برعلاوه تکیکاردی و نبض خیطی ، فشار خون نیز سقوط میکند.

  اعراض عمده کواگولوپاتی :- 

   • ممکن اعراض کواگولوپاتی را  یکدفعه ویا به دفعات تجربه کرده باشید ، و میتواند شامل حالات ذیل باشد .

   – انذفه در مفاصل ویا درعضلات .  – به سهولت پیدا شدن کبودی درجلد .  –  خونریزی های شدید بعد تروما .

   -   خونریزی های شدید قاعدگی ( حیض ماهانه ).   -  خونریزی های انفی ( بینی ) که به آسانی توقـف نمیکند .

  – خونریزی های حبل سروی بعـد از ولادت .   –  خونریزی زیاد  در زمان عملیه جراحی .

   •  شدت و نوع پرابلم خـونریزی که واقع میشود مربوط به شدیدبودن تشوش معینه و مشخصه میباشد . در هروقت و زمان ؛ یکی از اعراض ذیل میتواند بصورت بنفسهِ واقع شود ، و شدید باشد مثلاً :

   -  خونریزی های غیر نورمال قاعدگی    -     انـذفـه دهـن و بـیــره    

   -   خونریزی ساده ، ویا کبودی ،     و    -    غالباً خونریزی های انـفـی . 

   اعراض کواگولوپاتی به تعـقیب عملیه و یا جروحات :-

 •  کواگولوپاتی قـدرت و توانایی خون را به علقه نمودن کاهش میدهد . بعضاً خونریزیهای زیاد ویا  دوامدار میتواند  بعـد ازعملیه ، ویا جراحی ویا  بعـد از حالات ذیل واقع شود.

  -  پروسه های دندان  ، مثلاً از دست دادن دندان  -  عملیه جراحی کبیره - ویا  صغـیره  -  زرقیات .

   خـاطــره :-

مریض کاهل به نسبت سنگ کلیه در شفاخانه شورای وزیران عملیات گردید. در زمان تجدید پانسمان دیده شد که پانسمان آن خون آلود بوده و خونریزی دارد پانسمان تجدید شد ، اما خونریزی دوام نمود ؛ جلسه مشورتی دوکتوران دایر گردید. داکتر جراح مشاور، پافشاری به نفرکتومی مینمود که نظریه او رد شد و فیصله گردید که تمام معاینات ممکنه خون اجرا ، و بعـد تصمیم گرفته شود، لاکن برخلاف از طرف شب توسط مشاور نفرکتومی شده بود. با آنهم خونریزی دوام نمود وحالت مریض روز به روز وخیم ترگردیده ، و حالت نیمه شعوری پیدا نمود. بناءً زخـم دوباره عاجلاً بازگردید ، دیده شد که خونریزی بشکل ویزنگ ( زا زدن ) درتمام ساحه لوژ کلیه موجود است که امکان لیگاتور نداشت . ( باید دانست که ؛ تماس جسم اجنبی در زخم و فشار مناسب باعث توقـف خونریزی میگرد).  لـذا :

 درتمام ساحه زخم از پـومـاد ویشنوسکی که یک مرحم انابولیک بوده وخاصیت ترمیمی دارد به عنوان جسم اجنبی استفاده و به هدف پوشانیدن و مسدود کردن محراق ومنفـذ های ویزنگ که بشکل زا زدن بود بخاطر متوقف ساختن خونریزی بصورت موضعی درساحه زخم تطبیق گردید وبعداً بالای زخـم گازکامپرس بطنی با فشار مناسب گذاشته شد ، و شـق زخم بدون خیاطه ، توسط پلاسترچسپنده باهم تثبیت و بنداژ گردید. فردای آن دیده شد پانسمان خشک بود ، و بعـد از 48 ساعت پانسمان تجدید شد وخونریزی تا حـدودی فروکش نموده بود ، وباردوم 48 ساعت بعد تکراراً پانسمان تجدید شد . در ضمن استفاده از ویشنوسکی از کواگولانت ها نیز استفاده گردید ، و بعـد از بهبودی وضعیت عمومی ؛ باخیاطه تالی ترمیم و دوباره به سرویس یورولوژی تسلیم داده شد و بعد از صحت یاب  با کسب صلاح رخصت گردید .

    اعراض خونریزی در مفاصل مختلفه ؛ از سبب کواگولوپاتی :-

   • اعراض ذیل میتواند دلالت به خونریزی درحال واقع شدن  نماید:

   -  در تماس ؛ احساس حرارت و داغ بودن در مفصل  -  درد مفصل  -   پندیدگی مفصل .

   -  شخی مفصل -  کاهش حرکات ( حدود حرکات مفصل ) .

   اعراض جـدی که احتمالاً حیات را تهدید میکند :-

  • دربعضی واقعات ؛ کواگولوپاتی میتواند سبب خونریزی  در  دماغ ویا در ارگانهای داخلی شود ، که میتواند حیات را تهدید کند.    در صورت حالات ذیل باید فـوراً کمک جـدی وعاجل شود.

  – اگر هیمتوریا پیدا شود ( ادرار به رنگ گلابی ویا خونی باشد )

  – تغـوط خونی شود ( میتواند احمراری یا سرخ ، سـیا ، ویا بشکل بافت قیرمانند باشد  )

  -  اختلال ویا ضیاع شــعـوری حتی اگر به لحظه مختصر باشد

  -  Seizures  ( یا حمله آنی تهیج واختلاج ) داشته باشد 

  -  بصورت تدریجی مشکلات درقدم زدن و در گـفتار  ، در ضیاع حافظه ، سوزنک زدن و ضعیفی اطراف

  -   ضیاع رویت ، ویا تغـیر در رویت     .

  -   تکرار اسـتـفـراقات  . اینها همه میتواند حیات را تهدید کند.

    معاینات وتست ها : - 

     •    خون برای معاینات لابراتواری ، و تست های ذیل اخـذ گردد :

   -  برای معاینه نمونه با محاسبه کامل خون ( CBC  ) .   -    زمان(مدت) خونریزی ( BT  ) .

  -    پروترومبین تایم  ( PT ) . -    تست فبرینوجـن خـون . -    Fibrin degradation products .

  -  ترومبوپلاستین تایم قسمی ( PTT ) .   -     تست aggregation ( پاغنده ، و تراکم) صفیحات دمویه.

         تـــد ا و ی :-

 هدف آن کنترول پرابلم خونریزی ( کواگولوپاتی ) و احیای مجدد در واقعات جراحی میباشد

 •  محصولات خون ( مرکبات خون ) و فکتورهای کواگولیشن تجویز گردد تا انتقال اوکسیجن کافی تامین ، و کواگولوپاتی اصلاح شود . به اینمنظور خون کامل توصیه میشود تا هایپوتنشن کنترول شود.

 •  تجویز کرستلوئید جـداً کنترول شود تا از اضافه مشبوع شدن خون (رقاقت)، هایپوترمی ، اسیدوزس ، هایپـوکلسیومی اجتناب شود که یک ضرورت است .

 • با کنترول فـوری محراق مآؤفه جراحی ؛ از خونریزی ، واز ملوث شدن ( جروح احشاء میان خالی) جلوگیری شود

 • مدت زمان  مرئی بودن زخـم محدود گردد تا از پیشرفت اسیدوزس ، hypothermia یا سقوط حرارت ، و به تـعـویـق انداختن احیای مجـدد مشخصاً اجتناب شود، یکبار که مریض بحالت ثبات آمد تمایل بطرف نورمال  دوباره اعاده میگردد

 • با تجویز مقـدم تمام محصولات  نقـل الدم ، نه تنها حجرات حمراء خون (RBC)؛ اهمیت حمایتی دارد بلکه به پلازما هم توجه خاص شود . درسالهای نزدیک؛ تجویز تمام مرکبات خون ، از پلازما  و RBC و platelets نسبت 1:1:1، در انذفه کتلوی و MT یا Massive transfusion  مطرح است . هدف از این استراتیژی اصلاح ACoT  (یا کواگولوپاتی حاد توام با ترضیض   Acute coagulopathy associated with trauma) میباشد .

   •  اگر کواگولوپاتی موجود باشد ، میتواند  با تداوی طبی ویا تداوی  Replacement( تعویضی یا احیای مجدد) کمک شود . تنقیص ویا عدم موجویت فکتورهای علقه کننده ، دوباره توسط مشتقات پروتئین خون انسانی ، ویا توسط آنهای که در لابراتوار ساخته شده احیا میشود . این تداوی در خونریزی که در حال شروع است ، ویا بخاطر وقایه و جلوگیری از وقوع آن نیزمیتواند اجرا شود .

 • تـداوی کواگولوپاتی  مربوط به واقعات و نوع تشوش بوده ، هـدف ازآن ؛ بهتر ساختن قـدرت و توانایی خون به علقه ساختن میباشد و شامل حالات  ذیل است :

  - جانشین یا احیای مجـدد (یا Replacing ) کردن فکتور های علقه کننده ، که از دست داده .

  -  ترانسفیوزیون پلازمای جامد تازه .

  -  بلند بردن سویه صفیحات دمویه ، توسط ترانسـفیـوزیون صفیحات دمویه.

  تـداوی فارمکولوژیکی :-

 برعلاوه اهتمامات خونریزی ACoT ( یا  کواگولوپاتی حاد توام با ترضیض )   ، تجویز  Antifibrinolytic   و فکتورهای کواگولیشن نیز تحقیقات گردیده است . در اکثریت قاطع مطالعات که شده Tranexamic acid ( TXA ) یک  Antifibrinolytic  بوده است . TXA  مانع فعالیت پلازمینوجن پلازما، وهمینطور پلازمین میشود ، که از تجزیه و تحلیل ( lysis ) فیبرین علقه خون جلوگیری مینماید.

  •  تـداوی های دیگر :- در صورت ضرورت از ادویه های ذیل بخاطر تداوی میتوان استفاده نمود :

  -  تجویز امینوکاپروئیک اسید (یا Amicar )، تا از تحلیل علقات خون جلوگیری نماید . در پروسه دندان در دهن ، میتواند خونریزی را محـدود بسازد.

     -  قرص های کنترول تولدات(یا Contraceptive فمی )، میتواند در کنترول خونریزی های شدید دوران قاعـده گی در خانم هایکه تشوشات خونریزی دارد کمک کند

  -  از ادویه دسموپریسین اسیتیت (یا Stimate ویا DDVAP )، میتوان استفاده نمود تا ذخیره پروتئین های blood- clotting  را در عضویت در واقعات  کواگولوپاتی های خفیف تا متوسط  آزاد بسازد.

 -  تجویز مشتقات فکتورهای کانسنتره پلازما ، و فکتورهای کانسنتره recombinant ، تا عـدم موجودیت فکتورهای علقه کننده را احیا کند ( recombinant ترکیبات جدید جینس بوده که دریکی از والدین پیدا نشده ؛ بکار برده میشود تا جینس را وصل کند.   r.DNA ).

  - اگرمقـدار پروترومبین نسبت به نورمال پایان باشد ؛ و وظیفه کـبـد مختـل نباشد تجویز ویتامین  K  اهمیت دارد . و سویه کلسیوم خون ، اگر نورمال باشد ویا کمی پایان باشد بدون تطبیق کلسیوم تحثر میتواند صورت گیرد .

   پوتانشیال اختلاطات کواگولوپاتی چیست ؟ زمانیکه خونریزی شروع نماید اتخاذ تداوی فـوری مهم بوده  تا  از صدمات و آفات بیشتر جلوگیری گردد . اختلاطات کواگولوپاتی اگرتداوی نـه شود میتواند جـدی باشد ، حتی در بعضی واقعات میتواند حیات را تهدید نماید .

شما میتوانید با پلان تـداوی مسلکی ، ازخطر اختلاطات جـدی ذیل جلـوگیری ، ویا اینها را به حـد اقـل برسانید :

  -  کمخونی را ( کاهش شمار RBCیا حجرات حمرا خون را )

  -  خونریزی عمیق داخـلی را    -   تخریبات و سؤشکل مفصل را .

     ا نـــز ا ر (Prognosis یا Outlook) :-

 • نتیجه مربوط به تشوشات است. غالباً تشوشات خونریزی اولیه میتواند کنترول و درست شود. زمانیکه تشوش از سبب امراض باشد ، مثلاً کواگولیشن منتشر داخل الوعایی (یا DIC )، نتیجه مربوط به آن خواهد بود که چطور امراض مربوطه  تداوی میشود.

   اختلاطات احتمالی :-  میتواند شامل ذیل باشد :

  -  خونریزی های دماغی .   - خونریزی های شدید ( غالباً از طرق معـدی معایی ویا جروحات ).

  - اختلاطات دیگری که میتواند واقع شود ، مربوط به نوع تشوش میباشد .

نتیجه گیری :-

 خونریزی هایکه قابل جلوگیری بوده ، اما کنترول نشده ، زیادترین علت مرگ را در بیماران تروماتیک میسازد. تصحیح مقـدم کواگولوپاتی حاد که همراه با تروما باشد از طریق احیای مجـدد و کنترول ماؤفیت ، یک هـدف امیدوار کننده در کاهش و قابل جلوگیری از مرگ ومیر در ترضیضیات میباشد.

استفاده مقـدم از تمام محصولات خون با نسبت نزدیک به 1: 1: 1 چنین به نظر میرسد  که در بیماران مبتلا  به خونریزی کتلوی بقای حیات را بهتر میسازد.

  با این حال ، این دریافت ها باید در کنترول های  بعـدی تعقیب و در آزمایشات تائید شود. پیشبینی ترانسفیوزیون برای حفظ ثبات مناسب است .

در تمام مریضان ترضیضی ، که خطر قابل توجه خونریزی نزد شان موجود باشد،   تجویز ودادن  Tranexamic acid ( یا TXA ) توصیه میگردد  چنانچه این خطر مرگ را کاهش میدهد

 (  مطالعه کننده عزیز ؛ میتوانید ، این وبلاگ طبی را به محصلین طب  و هم مسلکان عزیز افغانم جهت استفاده بیشتر معـرفی دارید و در ثواب و خیر جاری و خدمت به همنوع سهیم شوید )

( مطالب معـلوماتی فـوق، نظر به تقاضای ایمیل دوستان تهیه گردید. تاریخ 15 جون 2016 )

  اثــر ، تهیه و ترجمه – دوکتور محمد کاظم پـوپـل متخصص جراحی عمومی

 (m.k.popal@hotmail.com )

References

  1- Gailani D, Neff AT. Rare coagulation deficiencies. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop

       HE, Weitz JI, Anastasi JI, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia,

       PA: Elsevier Saunders; 2012:chap 139.

  2 - Jobe S, Di Paola J. Congenital and acquired disorders of platelet function. In: Kitchens CS, Kessler

        CM, Konkle BA, eds. Consultative       Hemostasis and Thrombosis. 3rd ed. Philadelphia, PA :

        Elsevier Saunders: chap 10.

  3 - Ragni MV. Hemorrhagic disorders: Coagulation factor deficiencies. In: Goldman L, Schafer AI, eds.

       Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012:chap 177.

       Update Date 1 / 27 / 2015      --  

  4 - Updated by: Yi-Bin Chen, MD, leukemia/bone marrow transplant program, Massachusetts General

       Hospital, Boston, MA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M.

       Editorial team

   5  - Coagulopathy ,  coagulation deficiencies by  Health grades  Editoral  Staff

   6 – Fundamentals of Internal   Medicine   1967

   7- Review Article Treatment of Acute Coagulopathy Associated with Trauma. Departmento de Medicina

        Intesiva, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Ctolica de Chile,Marcoleta

        367,02399 Santiago, Chile  Received    4  April  2013  ;

        Accepted  8  May 2013   Academic Editore A.M. Japiassu, A.K.Mankan, and N.Q.Nguyen