مــلاریـا

ملاریا یک بیماری حاد واکثرا وخیم بوده ، بعضا سیر طولانی دارد . توسط جنس پلازمودیم که پرازیت پروتوزوایی است بوجود می آید .   جینس های آن که انسانان را مصاب میسازد عبارتند از :

    پلازمودیوم (  1- P.falciparum  . 2 – P.malaria    3 – P.ovale .    4 – P.vivax ) ، اعراض شان باهم مشابه بوده وهم میتواند اعراض موجود نباشد ویا دراثرمعافیت قسمی درمقابل ملاریا ، اعراض خفیف باشد .

     اســبـاب :-

 عامل سببی آن مربوط به جینس پلازمودیم میباشد .  پرازیت ملاریا صفحه جنسی خود را درانساج و کرویات حمراء خون میزبان(انسان) ، و صفحه غیرجنسی را دربدن پشـه انوفیل به اتمام میرساند . شایع ترین آن زیادتر  P.falciparum  بوده که تقریبا   75% وفیات را میسازد ، و دیگر آن  – P.malaria  و -  P.ovale و - P.vivax بوده که سبب بیماری متوسط شده ؛ اما نوع P.knowlesi بسیار نادراً سبب بیماری درانسان ها میشود .  P.vivax  زیادتر خارج ازافریقا انتشار داشته ودرمشاهدات اخیرمعمولاً تهدید بالقوه حیات تقریبا ً  20%   با P.falciparum  را میسازد . اما P.knowlesi  اهمیت صحی محدود دارد .

    ســرایـت :-

 1 - توسط پشه انوفیل.    2 -  مستقیماً توسط ترانسپلانتیشن عضو، و 3- نقـل الدم خون منتن انتقال میکند . همچنان  4 –استفاده مشترک از سوزن و سورنج که منتن باشند نیز میتواند انتقال نماید .

    اعراض وعلایم مهم مرض عبارتنداز :

 تـب ، کمخونی ، و بزرگ شدن طحال ، و تب لرزاننده  وقفه یی منظم که بواسطه عرق تعـقیب میشود میباشد . بعضی اوقات ، تب در هر روز  ( quotidian fever ) ، و بعضا یک روز درمیان ( tertian fever ) وبعضا درفاصله های دو روز تب (quartan fever) بوجود میآیـد.

    اگر تداوی ملریای شکل فالسیپارم به تعـویق انداخته شود انزار آن وخیم بوده مرگ آور است . اشکال دیگر انتانات ملاریا وخامت نسبتا کم داشته ، اما به عــود میلان دارد . 

    دوره تفـریخ ملاریا :-

 عبارت ازفاصله دخول انتان وعرض سریری اول آن که اغلبا تب است میباشد که عموما نظر به نوع پرازیت از 10 تا 30 روز فـرق میکند .

   -  از (P.) falciparum   از   9 تا 14 روز   -    از P. vivax   و  P. ovale  از 12 تا 18 روز

   -  از  P. malariae  از 18 تا 40 روز          -  از  P. knowlesi  از 11 تا 12 روز است .

 بعضا اعراض میتواند زودتر درمدت یک هفته پیدا شود . بعضی اوقات بعـد ازمصابیت میتواند فاصله زمانی بروز علایم   P. vivax  و  P. ovale طولانی شود حتی 8 تا 10 ماه باشد . افرادی که بخاطر وقایه انتان دوا (chemoprophylaxis ) میگیرند ؛ ویا ازاثر انتان سابقه معافیت حاصل کرده باشد میتواند دوره تفریخ طولانی تر داشته باشد .

    تظاهرات سریری :-

 این بیماری ؛ یک بیماری دوره یی وصفی بوده که با احساس سردی وسرماخوردگی شروع شده و توسط حملات شدید لرزه ، خسافت و سیانوز تعقیب میشود . نبض سریع وضعیف بوده و در صفحه سردی که تقریبا یکساعت دوام میکند دلبدی هم موجود میباشد. حرارت به تدریج بلند رفته وتا 40 - 41 درجه سانتیگراد (  90 - 104 -  106  درجه فارنهایت) میرسید که صفحه گـرم بوجود میآید . دراین صفحه ؛ مریض بسیار گرم و نارام بوده ، تنفس آن سریع ، جلد آن خشک و داغ ، نبض آن مملو ، و سردردی داشته ، تشنگی و استفراق عمومیت دارد ؛ بعـد از 2 تا 4 ساعت صفحه  تعـرق بوجـود میآید ؛ مریض بسیار عـرق میکند ، حرارت آن بزودی نورمال ویا هم از نورمال پایانتر میشود که حتی بعضا بطرف کولپس میرود ، کمی بعدتر نبض نورمال شده ، اما سرچرخی و ضعـفیت مریض را به خواب می برد .

   این نوع حمله کلاسیک دوره یی همیشه موجود نبوده و در لوحه سریری آن تفاوت و اختلاف میتواند دیده شود . بعضی اوقات لوحه سریری بزودی شکل وخیم را اختیار نموده  و اختلاطات آن مریض را بطرف مرگ میبرد.

    تغیرات اعراض :-  در مناطق ملاریایی افرادی که چندین بار انتان را گرفته باشند میتواند بدون اعراض ویا اعراض ملاریایی کمتر داشته باشد . شدت اعراض ملاریا مربوط است به وضعیت عمومی صحی ، نوع پرازیت ملاریا ، و موجودیت طحال .

    اعراض معـمولی ملاریا :- در صفحه مقـدم ؛ بعضی اوقات اعراض آن مشابه بسیاری انتات دیگر میباشد که اسباب آنرا باکتریا ، ویروس ، ویا پرازیت میسازد. وشامل اعراض ذیل است :

   - تب – لرزه – سردردی  ، درد عضلات -  عرق  -  خستگی ، ضعیفی -  دلبدی و استفراق ، اسهال.

   • اعراض میتواند بقسم وقفه ئی دورانی ظاهر گردد .  وقـوع فاصله تب و سایر اعراض ؛ بین پرازیت های مشخص متفاوت میباشد .     • تناوب فاصله  اعراض میتواند قرار ذیل  واقع شود :

    - درمصابیت با انتان P. knowlesi درهر 24 ساعت .  -  درانتان  P. vivax or P. ovale  درهر 48 ساعت .

    -  در مصابیت با انتان  P. malariae  در هر 72 ساعت  .

    •  غالبا P. falciparum   سبب تـب های منظم نوبتی دوره یی نـــه میشود .

//  درانسان ها ؛ شکل سیکل اعراض ملاریا مربوط به سیکل حیاتی پرازیت ملاریا میباشد. بدین معنی ؛ که مربوط به زمان  نمو وتکامل آن ، تکـثیر دوباره ، و آزاد شدن آن از کریوت حمراء خون و حجرات کـبدی میباشد

  • اعراض معمولی دیگر ملاریا عبارتنداز :-   -  سرفه خشک ( بدون بلغم ).   -  درد عضلات یا از کمر یا از هردو

  -  بزرگ شدن طحال . و اعراض که کمتر قابل توجه بوده ؛ بزرگ شدن کبد و طحال ، تزاید تعـداد تنفس ،  کمخـونی متوسط ، یرقان متوسط ( زرد شدن سفیدی چشم و جـلـد) میباشد . اگر بیکفایتی ارگانهای مهم ویا ابنورمالیتی جریان خون ویا میتابولزم موجود باشد ، بیماری میتواند به ملاریای شدید تبدیل شود .

   • اعراض ملاریای شدید عبارتنداز ، مشکلات تنفسی ، کمخونی شدید ، گیچی confusion ، حملات تشنجی Seizures ، علایم محراقی عصب ، کوما ، مرگ .

 

   •  بعضی علایم نادر و اختلاط آن : تحـثر یا کواگولیشن غیر نورمال خون  ؛   هیموگلوبین یوریا ؛  عدم کفایه کلیه ؛     اسیدیتی بلند خون   ؛   هایپوگلایسیمی    ؛    فشارخون پایان بوده ، و • درخانمهای حامله میتواند باعث تولد قبل از وقت ویا تولد کم وزن شود . نوزاد میتواند پرازیت را ازمادر خود اخذ نماید . ملاریای دماغی میتواند سبب کوری چشم Blindness ، کــری ، مشکلات تکلم ، فلج و مشکلات حرکات شود .

     اختلاطات :-

 خصوصا ملاریای  نوع  (P.) falciparum میتواند حیات را تهـدیـد نماید . علت آن تولید پروتئین چسپنده درغشای حجروی RBC بوده که از رفتن  RBC  منتن به طحال ( ارگان که در تخـریب و ذخیره کردن خون رول دارد )  جلوگیری میکند . این پروتئین باعث چسپیدن  RBC  درجدار اوعیه های کوچک شده ، چنانچه میتواند اوعیه دمـوی را بلاک ، و ارواء دموی ارگانهای حیاتی را متوقف سازد .  اینحالت یک تـهـدیـد برای میزبان انسانی بوده و ممکن بـدون تداوی مریض فـوت نماید .

   • حالت دیگر انتان P. falciparum - که حیات را تهدید میکند عبارتند از  :-

  -  ملاریای دماغی (انتان شدید دماغ )، توأم با اختلاج ، اختلال دماغی یا  گیچی ، فرط خستگی توأم با کوما ، و مــرگ

  -   اذیمای ریـــوی ( تجمع مایع یا accumulation در ریــه ها) که سبب پرابلم تنفسی میشود  .

  -   عـدم کـفایه کلیه 

  -   وظیفه غیر نورمال کـبـد و طحال .

  -  Aplastic anemia  ( این یک شکل کمخـونی از اثر بیکفایتی مخ عظم بوده ، که مخ عظم عناصر خون محیطی را نمیتواند بقـدر کافی تولید نماید)

   - تنقیص کریوات سفید یا  WBC  ؛ وانیمی از اثر تخریب RBC

   - سـقـوط قـند خون ( هایپو گلایسیمی )

   - تغـیرات کیمیاوی خون ، بشمول فقـدان سودیم Na⁺ و اسیدیتی بلند ( pH پایان ) خون (یا لکتیک اسیدوزس ).

   - و  Blackwater fever ( دراینجا تخریب کتلوی  RBC  بوجود آمده که سبب ادرار تاریک میشود  ) 

   • در واقعات نادر؛ میتواند ملاریا با ماؤفیت وظیفه دماغ ، نخاع شوکی ، اختلاج ، ویا ضیاع شعـور توأم باشد

   • پرازیت P. falciparum  معـمولا بسیار جـدی بوده ومیتواند حیات را تـهـدیـد نماید .  /  حالات دیگری وجود دارد که مشابه اعرض پرازیت ملاریا است که دقت زیاد را ایجاب میکند .

   • خلاصه اختلاطات ملاریا که حیات را تهدید میکند  ؛ از 4 گروپ تذکر بعمل می آید :

  1- ملاریای دماغی ؛ که نزد مریض سردری شدید ، سر گنگسی ، کـوما موجود بوده ، ویا بعضی علایم دیگر مصابیت سیستم عصبی مرکزی دیده میشود .

  2 – ملاریای معـدی معآیی ؛ که همزمان به تعقیب دایزنتری عدم کفایه کلیه و یوریمیا بمیان میآـید

  3- فـرط حرارت ( Hyperpyrexia )؛ که تهیج ، هزیانات ، و اختلاجات موجود میباشد .

  4-  در ملاریای  Algid malaria :  جلد مریض سرد وچسپناک ، تنفس سطحی ، و فشار خون آن پایان بوده و عـدم کفایه قلبی وعایی بوجود میآید .

   • در ملاریای شکل Vivax    و Ovale    و quartan  اکثرا بزرگ شدن طحال موجود میباشد . گرچه خفیف لیکوپینیا و انیمی پیدا میشود ، مگر اختلاطات کبدی و کلیوی نامعمول است ، این اشکال ملاریا وخیم بوده لاکن نادرا سبب مرگ میشود . • درانتانات که تـداوی نـشده شاید حمله ملاریا کـم ویا زیاد منظم باشد ، لاکن ، تا چند هفته وخامت آن کم میشود  . عـود یا نکس مرض عموما خـفـیف و در ماه های بسیار بعـدی واقع میشود .

   • در ملاریای Vivax  و Ovale  حمله مرض بعـد ازسه سال نا معمول است . لاکن ملاریای quartan  از 5 تا 10 سال میتواند عـود نماید.

   • عـود ملاریای فالسیپاروم اکثریت نداشته و ازحمله اولی که سلیم باشد تقریبا تا مدت یکسال ازبین میرود .

    وقـوعـات :-

 پلازومودیم فالسیپاروم 85% مسؤلیت واقعات را داشته  و وخیم سیر میکند . ، سه نوع جینس دیگر آن  P.Vivax  و – P.ovale  و  P.malaria  کمتر معمول و کمتر وخیـم است . انتان ملاریا بیشتر از 200 ملیون را درکشورهای فقیر مناطق Tropic ( حاره ، گرمسیر ) و Subtropic ( نیمه حاره ) سالانه درافریقا مصاب میسازد ، یک پرازیت کشنده بوده سالانه زیادتر از یک ملیون تلفات دارد . درجنوب صحرای اعظم خصوصا دراطفال کمتر از 5 سال زیادترین وفیات تقریبا 90%  را میسازد .  برعلاوه افریقا ، ملاریا درجنوب و جنوب شرق آسیا ، امریکای مرکزی و جنوبی ، کارابین وشرق میانه ، مناطق حاره و نیمه حاره دیده میشود. اما  در ارتفاعات بلندتر ( زیادتر از 1500 متر) ، درموسم سرد ، وکشور هایکه پروگرام موفق ملاریا را دارد عمومیت ندارد .

   • پلازمودیم فالسیپاروم سیکل حیاتی خود را در حرارت پایانتر از 20 درجه سانتیگراد نمیتواند تکمیل نماید .

    سیکل حیاتی :-

 سیکل حیاتی هرچار شکل پلازمودیوم انسانی تقریبا عین چـیز است  (  ش  )  

    • سپوروزوئیت بواسطه گزیدن پشه انوفیل درخون انسان داخل وبسرعت از دوران خون درحجـرات انساج پرانشماتوز ؛ مانند کـبـد و اعضای داخلی دیگر برده میشود .  -  پرازیت برای مدت یک یا دو هفته درصفحه پری ارتروسایتوز بوده ، که مدت زمان صفحه مربوط به نوع پلازمودیم میباشد - دراین صفحه پرازیت ملاریا درانساج نشوونما نموده  و حجرات مادری یا Schizonts  را میسازد . دراین صفحه ؛ شیزونت نسجی بعـد ازنشوونما انشقاق نموده و چندین هزار حجرات دختری یا میروزوئیت را بمیان میآورد . در آخر این صفحه میروزوئیت درکریوات حمراء خون داخل شده و صفحه غیرجنسی ارتروسایتیک شروع میشود . -  دربین کریوات حمراء خون پرازیت کوچک جوان که شکل ویرگل ( ، ) یا Ring  را دارد موجود ، که سایتوپلازم آن متبارز بوده ، وهنوز به کروماتین جدید تقسیم نشده باشد بنام تروفـوزوئیت یاد میشود . تـروفـوزوئیـت سابقه نسبتا بزرگ و اکثرا مانند آمیب یا نوار ( band ) و حبیبوی میباشد . - اینها نشوونمای جسمی و تقسیمات نموده و 2 – 4 نوه دیگر پیدا مینماید که بنام شیزونت یاد میشود ، شیزونت متکامل تقسیمات نموده و هر کدام آن میروزوئیت را میسازد  واز فالسیپاروم 8-24 را میسازد .  -  پختگی و آزاد شدن یک گروپ شیزونت همزمان صورت گـرفته ، ویا روز های بعـدی درعین وقت بصورت دوره یی و متناوب در دوران آزاد میشود . اوصاف حیات غیرجنسی پرازیت کم ویا زیاد با اعراض سریری مرض ارتباط دارد  . -  تعداد زیاد از میروزوئیت ها درخـون ، در زمان انشقاق حجـره از بین میرود . لاکن بعضی ازاینها درحجرات ارتروسایت دیگر داخل شده وصفحه غیرجنسی حیات پرازیت چندین بار تکرار میشود .  -  بعضی ازاین میروزوئیت ها که درکریوات حمراء داخل میشود مونث و بعضی ها جینس مذکر بوده ( گامیتوسایت ها یاد میشود)، و زمانیکه بواسطه پشه مونث انوفـیل ، این خون هضم میشود گامیتوسایت در وجـود پشه تکثر جنسی مینماید . در معـده پشه  گامیتوسایت مذکر مانند گامیتوسایت مونث چندین عـدد فلاجیل پیدا میکند . زمانیکه گامیتوسایت مونث توسط گامیتوسایت متحرک مذکر القاح شد یکمقـدار تحولات درآن پیدا میشود .  حجـره القاح شده ( Ookinete ) از جـدار داخلی معـده پشه بطرف بیرون گـذشته وبقسم خطی نشوونما نموده که هزاران اسپوروزوئیت ماکـومانند درآن بوجود میاید. بعد از 1-4  هفته  اووسیت پخته انشقاق نموده و درجوف بـدن پشه اسپوروزوئیت آزاد و به غدوات لعابی میرسد . زمانیکه این پشه انسان را میگـزد اسپوروزوئیت از غدوات لعابیه پشه  از طریق جلد انسان داخل خون میشود .

     معافیت ، پتوجنیزس ، و پتالوجی انتان ملاریایی :-

  معمولاً مقاومت بشکل کسبی ، ازنتیجه انتان سابقه درمقابل یک انتان بوجود میآید .

 • در صفحه اول ؛ تکثر وتاثیرات پتوجنیک پرازیت بواسطه فگوسایتوزس که میخانیکیت دفاعی طبیعی میزبان است کنترول میشود . زمانیکه انتان ارتقا میکند سیستم مکروفاز لمفوئیـد ( Reticuloendothelial ) برای فعالیت زیادتر تنبه شده و به همین قسم سبب هایپرتروفی طحال میشود . از نتیجه تزاید تاثیر میخانیکیت دفاعی عضویت دراوقات مختلف انتان بدون اعراض و یا بقسم خـفـیـف سیرمیکند ، لاکن در ملاریای  Vivax و quartan  از سبب که در انساج کـبد دوامدار باقی میماند عـود یا نکس مرض عمومیت دارد .

    وتیره مرضی ملاریا از اثر 4 فکتور مهم ذیل بوجود میآید :

   1-  اندازه تکثر پرازیت ، و تجاوز آن بالای ارتروسیت ها .

   2 –  تخریب عمومی حجـرات ارتروسیت ها .

   3 – تب بلند فزیولوجیکی و تبدلات عمومی خون دورانی مریض که مهم است .

   4 – تغیرات دورانی خون موضعی  ویا اعضای دیگر داخلی .

   • ازجمله 4 نوع پرازیت ملاریا ؛  قدرت تجاوزی پلازمودیم فالسیپارم نسبت به تمام آن زیادتر است که :

   -   پلازمودیم فالسیپارم تقریبا 10 % حجرات ارتروسیت را مصاب میسازد. و

   - از انتانات  پلازمودیم Vivax  و  پلازمودیم Ovale  نادرا زیادتر از 2%  ارتروسیت ، و

   -  پلازمودیم ملاریا کمتر از 0.01% حجرات ارتروسیت را تحت حمله قـرارمـیدهـد ، و

 در زمان شیزوگونی یکـمقـدار حجرات حمراء تخریب شده وهم ازنظر بعضی وتیره های هیمولیتیک ؛ کمخونی ( انیمی ) شدید میتواند بوجود آید . به همین قسم حجره منفجر وپارچه شده سبب بندش نسبی اوعیه شعریه و انیمیی و انوکسی موضعی نسجی میشود . این نوع تغیرات دورانی موضعی ، در مـغـز ، کـبـد ، کلیه ها و مـخ عظام سب تخـریب و نواقص غیرقابل ارجاع میشود .

    تشخیص :-

از تشریح و سیر سریری ملاریا معـلوم میشود که اعراض مشخص و کلاسیک مانند تـب نوبتی ، حمله لرزه ، تعـرق ، انیمی و کـبد بزرگ ممکن موجـود نباشد ،

 یگانه تشخیص ؛ تجـرید پرازیت ملاریا درمعاینه خون مریض میباشد که همیشه باید اجرا گردد . زیرا ؛ در تعـداد زیاد واقعات تا چـند ساعت بعـد ازحمله لرزه پرازیت درخـون محیطی موجود میباشد .

    معاینات لابراتواری :-

 درسمپل خون ، تحت مایکروسکوپ دیده میشود که در بین کریوات حمراء خون پرازیت کوچک جوان که شکل ویرگل ( ، ) یا Ring  را دارد که سایتوپلازم آن متبارز بوده موجود است .

همچنان تست بنام test kits وجود دارد که انتیجن P.falciparum  در خون مریض کشف میشود . این تست امونولوجیک بقسم تست  Rapid Diagnostic Tests (RDTs).   شناخته شده است . در تست  RDTs  میتواند دو نوع انتیجن مختلف ملاریا کشف شود یکی P.falciparum و دیگر هرچار نوع  Species ملاریای انسانی . تست RDTs  معمولا در 20 دقیقه نتیجه میدهد. درجایکه معاینه مایکرسکوپیک اجرا شده نتواند این تست جایگزینی خوبی است. اگر پرازیت ملاریا بقـدر کافی درخون مریض نباشد RDTs نمیتواند انتان را کشف نماید . اگرنتیجه تست RDTs  منفی باشد باید با معاینه مایکرسکوپی تعقیب شود .

   • نظربه عـوامل مختلفه ذیل میتواند تشخیص لابراتواری به چالش کشیده شود .

   - بعض کارمندان صحی در ممالک روبه انکشاف بقـدر کافی  ترین و سرپرستی نه شده اند

   - مایکرسکوپ و مواد آزمایشی ممکن کیفیت پائین داشته ، و روشنی کافی در دسترس نباشد .

   - بعض کارمندان صحی نمونه خون را نگهداری میکند تا توسط کارمند مجرب معاینه مایکرسکوپی شود .  نتیجه این تآخیر بعضا سبب تشخیص غلط میشود .

   - بعضی کشور های ملاریایی اندمیک وسایل تشخیصی مناسب مانند مایکرسکوپ و RDTs  ندارند . 

     تـداوی و وقـایـه :-

 ادویه های ضد ملاریایی به دو گروپ عمده تقسیم میشود : وقایوی که برای وقایه مرض استفاده میشود ؛ معالجوی که برای علاج مرض استفاده میشود . •  چار گروپ مهم دوا وجود دارد :

   1- کینین quinine ، کلوروکیین  (Araline)chloroquine، و امودیاکین  (Camoquin ) amodiaquine.

   2 - پریماکین ( Primaquine ) که یک anti relapsing  است .

   3- پروکوانیل  ( Palodrine ) Proquanil که اسپوروسیدل است .

   4 - پیریمیتامین ( Pyrimethamine )یا   Daraprin   که از طریق ورید خطرناک است .

   • دو گروپ اول اساسا ادویه های معالجوی هستند ، پریماکین یک دوای وقایوی بوده که بالای پرازیت شکل نسجی ملاریا تاثیر دارد . دو گروپ دوای آخری ( پروکوانیل و پپریمیتامین ) اساسا رول وقایوی دارد تمام ادویه های گروپ معالجـوی رول وقایوی نیز دارد ، لاکن برعکس ادویه های گروپ وقایوی رول معالجـوی ندارد .

    تداوی در واقعات عاجـل :-

 اساس تداوی اولیه ؛ ادویه   rectal artesunate  میباشد که ازطریق شیاف میتواند داده شود ( اگراز طریق فمی تداوی شده نتواند) . و واقعات شدید آن در داخل بستر درشفاخانه تداوی گردد و نقاط ذیل مد نظر باشد.

  1- عمر و قـد وقامت افراد ( تا مقـدار درست ادویه داده شود).

  2-  حساسیت دوایی ویا ادویه های دیگر که مریض میگیرد .

  3 – حالت صحی مریض ، زمانیکه تداوی را شروع میکند .

  4 - سـفـرهای مریض، ودرکجا منتن شده بود (کدام Spesies پلازمودیم مسئول بوده و به کدام دوا ضرورت دارد).

    تـداوی ملاریای حـاد :- تـداوی اولیه ازتمام ملاریای حاد یک چیز است . ادویه موثر و فعال آن کلوروکین  و امودیاکین است ، کـینـین هنوز هم دربعضی حالات حایز اهمیت است که بصورت عمومی درملاریای متوسط ، و وخیـم از طریق فمی استعمال میشود که درجـدول نشان داده شده است .

	روز اول	روز دوم	روزسوم	روزچارم	روز5-7
کلوروکین	600 ملیگرام وباردوم 6 ساعت بعـد  300 ملیگرام	300 ملیگرام	300 ملیگرام	300 ملیگرام اگر ضرورت بود	300 ملیگرام اگر ضرورت بود
اموداکین	600 ملیگرام	400 ملیگرام	400 ملیگرام	400 ملیگرام اگر ضرورت باشد	400 ملیگرام اگر ضرورت بود
کـیـنـیـن	650 ملیگرام وباردوم 8 ساعت بعـد  650 ملیگرام	650  روز سه دفعه	650  روز دو دفعه	650  روز دو دفعه	650  روز دو دفعه

   • این تـداوی بالای سیر سریری ملاریای شکل Tertian  و quartan  تاثیر نموده ، لاکن بعـد از چند ماه حمله ملاریا در واقعات زیاد آن صورت میگیرد ، از اینکه در ملاریای شکل فالسیپاروم عـود دیـده نمی شود ، پس هفته یکبار 300 ملیگرام کلوروکین ویا امودیاکین برای یک ماه نتیجه مناسب بدست میآورد .

   • و  ( Atabrin )mepacrine یک دوای خوب بوده که درحالت نبودن ادویه های دیگر؛ روز اول  یک گرام ( 1 gr ) و بعـد روز 300 ملیگرام برای یک هفته داده میشود .

    • ملاریای عـودکننده :- تدوای جـذری ملاریای عـودکننده  مانند تداوی معمولی با کلوروکین ویا امودیاکین اجرا میشود به قسمیکه هر روز 15mg برای 14 روز ، ویا هفته یکبار30mg برای 8 هفته برای مریض داده میشود .

   • بصورت انفرادی دراین تـداوی گاهگاهی سیانوزس ، درد بطن ، و اعراض هیمولایتیک در افرادی که کریوات حمراء خون شان نقصان  glucose-6 - phosphate dehydrogenase   داشته باشد بوجود می آید .

    شیموتیراپی زرقی : - تقریبا تمام انواع پرازیت ملاریا ؛ بعضی اوقات با اعراض انتان شدید ملاریای دماغی یکجا میباشد ، مثلا استفراق ودلبدی مشخص پیدا میکند که به دواهای زرقی سریع التاثیر ضدملاریایی ضرورت میشود ، که به این مقصد کینین و کلوروکیین رقـیق شده یک دوای انتخابی است . مقـدار کـینین در کاهلان از 500 تا 650 ملیگرام در 20 سی سی سیروم فزیولوجیک از طریق زرقی استفاده میشود . باید به بسیار احتیاط آهسته آهسته به مدت زیادتر از 10 دقیقه زرق شود . در صورت ضرورت در هر 6 – 8  ساعت بعـد دوباره تطبیق میشود و در 24 ساعت از 2000 میگرام زیاد نه شود

 •  زرق های وریــدی کلوروکین سلفات به دوراژ واحـد یکدفعه 200 ملیگرام مانند کـینین به بسیار احتیاط داده میشود.  در وقت ضرورت بعـد از 8  ساعت میتواند تکرار شود . مگر مقـدار مجموعی آن در 24 ساعت از  800 ملیگرام زیاد نـه شود ، لاکن ؛ میتود محفوظ آن زرق های متناوب عضلی میباشد ازاین سبب از 500 تا 650 ملیگرام در  10% محلول داده میشود . باید در 24  ساعت دوزاژ مجموعی آن از  2000 ملیگرام زیاد نه شود

   • کلوروکین از 200 – 400 ملیگرام در عضله زرق میشود لاکن باید در 24  ساعت مقدار آن از 800 -1000  ملیگرام زیاد نه شود .

    • دربعضی مناطق مقاوم شدن P.falciparum و P.vivax  درمقابل تعداد زیاد ادویه های انتی ملاریایی تائید گردیده است .  بطور مثال ؛ گروپ  P.falciparum  که درمقابل زنجیر Chloroquine  مقاوم شده ؛ بشکل اندمیک درمنطقه شیوع نموده است .

   • لست بعضی ادویه هایکه ازطرف پروگرام بین المللی کنترول ملاریا توصیه میشود . آنهایکه در بسیاری مناطق جهان درمقابل دوا مقاومت دارند میتواند موثر نباشد.

  1 -  Artemesinin  - که تـداوی مرکب میباشد. ( بطور مثال ؛ artemether-lumefantrine, artesunate-amodiaquine )    2 - atovaquone-proguanil       3- chloroquine    4 – doxycycline         5 – mefloquine           6 -  quinine  7 -  sulfadoxine-pyrimethamine .

   • ازادویه  Primaquine ؛ بقسم ادویه ضمیموی درمقابل بعضی species پلازمودیم استفاده میشود .

 این دوا درمقابل اشکال خاموش (یا dormant ) نسجی کبدی مؤثر است .  Primaquine  در بیماران که فـقـدان glucose-6-phosphate dehydrogenase دارد ویا حامله است توصیه نمیشود .

تداوی همزمان تمام سکنه جمعیت ، میتواند ازاپیدیمی ملاریا جـلـوگـیری کند . بدبختانه این مقاومت پرازیت و اختلاطات را درمقابل دوا و درآنهایکه فقـدان glucose-6-phosphate dehydrogenas  دارد نیز افزایش میدهد.

     وقــایــه :-

 تلفات ملاریایی زیادتر درمناطق روستایی دیده شده ؛ و ازپیشرفت وفیات و شیوع آن توسط ادویه مناسب واستفاده از وسایل ذیل میتوان جلوگیری نمود .

 استفاده ازجالی پشه خانه حشره کش میتواند وفیات را دراطفال کمتر از 5 سال  %20  تقلیل بدهد ( نظر به آزمایشات چندین کمیته افریقایی ). پشه انوفل معمولا ازطرف شب تغـذی میکند ، پس بهتر است که در زمان خواب از جالی (bed nets  ) استفاده گردد .   bed nets   وقوعات ملاریا را تقلیل میدهد .  bed nets   معمولا از  polyester  ساخته شده و بعضا از پـنـبـه ، polyethylene ویا    polypropylene  استفاده شده است .

   • تمام  bed nets  هایکه بوسیله  pyrethroid insecticides  تهدیدی تهیه شده ، خطر صحی پایان به انسان ها دارد ، لاکن برای حشـره مقدار کم آن توکسیک است .  pyrethroid  تا زمانیکه با آفتاب مواجه نشود و یا شسته نشود زود پاک نمیشود . خواص تاثیر حشره کشی جالی تا 3 سال یا زیادتر باقی میماند .

  • بسیاری پشه ناقـل ملاریا بعـد ازگزیدن واخـذ خون برای غـذای خود در داخل خانه باقی میمانند . فلهذا دواپاشی داخل خانه پشه های منتن را از بین برده و چانس مصاب شدن دیگر اعضای خانواده کم میشود .

   • کسانیکه درساحه ملاریایی زندگی میکنند میتواند قسما معافیت حاصل نمایند . مسافرین ، اطفال ، خانمهای حامله ، و آنهایکه توسط امراض دیگر ضعیف شده باشند ( مثلا ایـدز) دارای معافیت کم بوده ویا هیچ ندارد .

   • به خانمهایکه در منطقه ملاریایی زندگی میکند توصیه میگردد که باید با غذا های خود iron  و  folate ضمیموی اخذ نمایند تا از کمخونی وقایه شوند .

   -  دوزاژ ادویه ضد ملاریایی را حد اقـل دوبار در زمان حاملگی اخذ نمایند ( از ثلث دوم حمل شروع نمایند).

   -  در تحت جالی حشره کش معالجـوی استراحت نمایند .

   • شماری از پشه ملاریا با ازبین بردن لاروای پشه قبل ازآنکه به کهولت برسد میتواند کنترول شود . گودال های کوچک آب که پشه ملاریا تخم گذاری و لاروای آن به کهولت میرسد به اشکال ریزش باران آورده شود . - دریناژ ویا دور کردن گودال های کوچک از نزدیکی مسکونین واقعات را تقلیل میدهد . - ازحشره کش های کیمیاوی نیز میتواند استفاده گردد ، لاکن ؛ به محیط صدمه خواهد رساند . میتود های دیگر در آب کار گرفته شود .

  -  تنظیم کننده های رشد حشرات .   -  روغن که لاروای آب زی ( در آب زندگی میکند ) را از بین میبرد و

 • -  روش های ضمیموی محافظوی شامل ذیل است :

  - پنجره های شیشه یی   -   مواد دافع یا زننده   -   پوشانیدن بدن با وسیله سفید ویا رنگ روشن .

             مــوخـــذ  

    1 - Fundamentals of Internal Medicine   . 

   2-   Healthline Media 2005 – 2016  

   3 - webmd.com/a-to-z-guides/tc/malaria-symptoms  2005 – 2016   ByHealthwise Staff  ByHealthwise Staff

        Primary Medical ReviewerE. Gregory Thompson, MD - Internal Medicine

        Specialist Medical ReviewerW. David Colby IV, MSc, MD, FRCPC - Infectious Disease

         Current as ofMay 22, 2015

خواننده محترم این وبلاگ طبی را با دوستان  محصلین طب شریک سازید . 

(این بخش گرچه مربوط داخله بود . اما ، نظر به سوال دوستان تهیه شد )

 دوستان که به ارتباط علت خطرات ملاریای فالسیپاروم سوال کرده بود ، جواب خود را درتحت عنوان    اختلاطات  ، ودیگر    معافیت ، پتوجنیزس ، و پتالوجی انتان ملاریایی میتواند دریافت نماید

تاریخ نشر پنجشنبه  20  اکتوبر 2016

کک