چپتر14 شاک هایپوولیمیک

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی (چپتر-14 )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

    شاک هایپو ولیمیک 

   تعـریف شـاک :- Hypovolaemic Shock عبارت از یکحالت تظاهرات جبری یا تحمیلی ، ودرحالت تغییر(یا Dynamic  ) مترافق با پرفیوزیون ناکافی انساج و اعضای بدن میباشد. ویا به عبارت دیگر :

 -  عبارت از ناتوانی درمیتابولزم nutrients بصورت نورمال توسط تمام حجرات بدن میباشد(شاک Septic) .

شاک هایپوولیمیک  A) عکس العمل هوموستاتیک 1- عکس العمل سمپاتیک 2- ترشح کاتیکول امین 3- افراز الدوستیرون

4-افرازهرمون انتی دیوریتیک (ADH) B) میتابولزم حجـروی منظره کلینیکی و تشخیص D) تشخیص تفریقی شاک تداوی شاک هایپوولیمیک

مقیاسهای اختصاصی شاک رجعی درزمان بعـد از ترضیض شاک مقاوم اختلاطات شاک هایپوولیمیک

ء

شاک هایپوولیمیک

   تعـریف شـاک :- Hypovolaemic Shock عبارت از یکحالت تظاهرات جبری یا تحمیلی ، ودرحالت تغییر(یا Dynamic  ) مترافق با پرفیوزیون ناکافی انساج و اعضای بدن میباشد. ویا به عبارت دیگر :

 -  عبارت از ناتوانی درمیتابولزم nutrients بصورت نورمال توسط تمام حجرات بدن میباشد(شاک Septic) .

تصنیف شاک

   A) شاک هایپوولیمیک :- دراین نوع شاک مایع از سیستم فرار نموده که مترافـق است با ضیاع مایعات  ذیل؛

 -  خون ( از اثر ترضیض )   -   پلازما ( در سوختگی ها )   و     -   آب ( در دیهایدریشن ).

   B) شاک کاردیوجنیک :- دراین نوع شاک ، دهانه قلبی پائین سقـوط نموده ، و قلب نمیتواند خـون را بمقـدار کافی پمپ نماید. که سبب آنرا عوامل ذیل میسازد . بطورمثال :

 -   تامپوناد قلبی (Compression)  -   احتشای میوکارد     -  اریتمیا .

 -   انستیزی عمومی ، و اپیدیورال    -   هایپوولیمیای مؤخر -  امبولیزم شحمی.

   C) رکودت محیطی یا Peripheral Pooling :- بستر وعایی ( The Capacitance Vessels یا ظرفیت پذیری مجرای اوعیه) بخصوص ؛ از شعـریه ها ، و اورده انبساط مینماید. فلهذا ؛ حجم خون که دردوران موجود است برای مدت طولانی کفایت نمیکند که آنرا پـر و مملو نماید.  اسباب آنرا عوامل ذیل میسازد:

-     قطع شدن نخاع شوکی بصورت عرضانی       Spinal Cord transection  .

-     انستیزی نخاعی . و

-     اضافه مقـدار شدن ادویه ، مثلاً  دادن مقـدار زیاد باربیتورات ها.

   D) شاک سپتیک Bacteraemic :- عامل آن عموماً ارگانیزم گرام منفی میباشد.

 - اینها ؛  میتابولیزم حجروی اوکسیجـن را ممانعـت میکند.

ایتیوپتالوجی شاک هایپوولیمیک

 A ) عکس العمل هوموستاتیک درشاک هایپوولیمیک (ش1)

 •  زمانیکه مایع به سرعت ضایع گردد، دراینصورت ؛

 •  رجعت خون وریدی درقلب راست ( ازین وبطین راست) کاهش نموده ، واین توأم میشود با پایان افتیدن دهانه قلبی.

 •  لـذا ؛  Perfusion (یا جریان خون ) انساج کم گردیده کافی نمیباشد. درنتیجه ؛

 -   وظیفه ارگان متضرر گردیده خراب میشود.  فلهذا ؛

 •   میکانیزم هیموستاتیک عضویت با پایان افتیدن فشار خون فعال میگردد.

ش1- نتیجه حوادث تغیـرات خون ( یاهیموداینمیک ) و حوادث میتابولیک در شاک هایپوولیمیک

  1- عکس العـمـل سمپاتیک :– با متقبض شدن  Arterioles یا شعـریه ها ، مقاومت اوعیه محیطی بلند میرود.

 •   با تقـویه اندازه  (یا Augmenting Rate)، و قـوه کانترکشن قلب ، دهانه قلبی را بلند میرود.

 •  با زیاد شدن قـوه حرکی اوعیه (یا Vasomotor tone) تاثیرات حجم خون را زیاد میسازد. که این عملیه خون را از Reservoir یا ذخایر اَورده کبیره در دوران مرکزی میراند(Squeezes).

 •  حجم خون را به ارگان های حیاتی ( مانند قـلـب ، و دماغ ) توسط برگردانیدن آن از نهایات ، امـعـا  ،  و کلیه ها

 دوباره توزیع یا پخش مینماید.

   2- ترشح کاتیکول امین – ادرینالین { اپینفرین } ونارادرینالین { نار اپینفرین }:-

   a) اینها قرار ذیل تنبه میشود:

وقتیکه حجم خون کم شود  ( Reduction in blood Volum )  درصورت اسیدوزس ویا تزاید pCO2 ویا Sepsis اگر حالت پایان بودن جریان خون دوام نماید  ( Prolonged Low- flow state )

í å ç

تولید شدن نارادرینالین تزاید میکند (Nor-Adrenaline Production increased) دراینوقت تولید شدن ادرینالین زیاد میشود Adrenaline Production increased

   b) فعالیت ادرینالین و نارادرینالین :-

  •  ادرینالین یک منبه و تنبه کننده الـفــا و بیتـا میباشد.

  •  نارادرینالین اکثراً و مخصوصاً تنبه کننده یا Stimulator الـفـا میباشد.

   i) تاثیرات هیموداینمیک :- (مشابه عکس العمل سمپاتیک میباشد).

 •  دهانه قـلـبی را زیاد میسازد.

 •  تقبض ( یا انقباض  Constriction ) را در Arterioles  های ذیل بوجود میآورد : در ؛

 -    جلد   -    کلیه ها    -   احشا (یا Viscera)،    -  و هم در اکثر اَورده ها.

 •     اما ؛ سبب توسع شریان های  ذیل میشود :

 -   سبب توسع شریان عضلات ارادی (یا Striated M. ). و    -   سبب توسع شریان مایوکاردیوم .

   ii) تاثیرات Hormonal  :-

 • مانع تولید وتاثیرانسولین میشود (مثل Banker، هرمون ذخیره یا پس انداز را برای سوخت میتابولیک تشویق میکند)

 • حرکت امینواسید را ازعضلات ، وهم گلوکونیوجنیزس کبدی را { ساختن قند را ازمالیکولهای غیر کاربوهایدریت} از امینواسید ها زیاد میسازد.

 • تولید گلوکاگون را تنبه میکند.( مصرف کننده هرمونی را که تشکل گلوکوز را از گلایکوجن کبد، و از طریق گلوکونیوجنیزس زیاد میسازد تزاید میبخشد.).

 •  همچنان تولید ACTH (Adreno Cortico Tropic Hormone) را توسط غده نخامی تنبه میکند ، و این خود بالای قشر ادرینال تاثیر نموده و آنرا تنبه میکند تا الدوستیرون را تولید نماید.

   3- افـراز الدوستیرون :-

    a)   افراز الـدوستیرون قـرار ذیل تنبه میشود :   -   توسط هرمون  ACTH .

 -  همچنان؛ درپایان بودن جریان خون کلیه ، از طریق میکانیزم  رینین ،  و آنجیوتنسین  تنبه میشود.

    b)    Promotes یا تشویق و حمایت-

 •  الدوستیرون سبب تشویق احتباس سودیم میگردد ، که این مترافق است بـا ؛

 -   جذب واحتباس آب . و  -   اطراح  پوتاسیم   K+   توسط کلیه ها.

   4-  افراز هرمون انتی دیوریتیک (ADH):-

 •  هرمون ADH  از  فص خلفی غـده نخامی آزاد میگردد، که سبب آنرا حالات ذیل میسازد:

 - تزاید Baroceptor firing ( تنبه نهایات اعصاب حسی جدار اوعیه توسط تغیرات فشار و التهاب) که از اثر سـقـوط فشارخون بوجود میآید.

 -  تغیرات که در Osmolality پلازما بوجود میآید. و  

 -   کاهش که در Filling Pressure  ازین چپ بوجود میآید.

 B ) میتـابـولـزم حجـروی

   1- میتابولزم نورمال حجـروی :-

   a) Organelles (ساختمان نورمال حجـروی):- هسته (یا Neucleus ) وظیفه حجره را کنترول میکند.

 -  کروموزم ها حاوی genes بوده ، که مستقیماً پروتئین را سنتیزس میکند.

 -  میتاکاندریا ؛از پارچه ساختن قند، شحم ، و امینو اسید، انرژی را بشکل ATP (یا ادینوزین ترای فاسفیت) میسازد.

 - رایبوزوم ؛ پروتئین را از امینواسید از طریق ترایکاربوکسیلیک اسیدسایکل(Kreb’s Cycle) ساخته و تولید میکند.

 - Rough endoplasmic reticulum ( یک سیستم غشایی است که جوف را درسایتوپلازم حجره احاطه نموده و دو نوع آن شناخته شده است یکیgranular  «یا Rough یاخشن»، ودیگری آن Agranular یا لشم میباشد) شامل رایبوزوم بوده ، پروتئین  ومحصولات حجره را به امتداد سیستم کانال در Golgi-Apparatus انتقال میدهد.

 - Golgi-Apparatus (جهاز یا ارگان گلجی) محصولات سنتیزس پروتئین را در Vacuoles یکجا جمع آوری میکند.

 - Lysosom دارای یک ساختمان Digestive Sac یا کیسه مانند وانزایم های Lytic میباشد.

   b) جـدار حـجـره :-

پلازما ویا غشای حجروی حجره را پوشانیده ، و    -  این طبقۀ از پروتئین و شحم ساخته شده است.

   c) تولید شدن انرژی :- (ش2)

  ( i ) ادینوزین ترای فاسفیت :-

 •     A-P ~~P-P .

 •    دو Bands فاسفیت آخری غنی از انرژی بوده ، و زمانیکه توسط اوکسیجن آزاد میگردد فی مول آن 8000 کالوری را آزاد مینماید. و این انرژی به مقاصد ذیل استعمال میگردد :

-          بخاطر سنتیزس پروتئین  ( انزایم  -  امینو پروتئین  -  کـولاجـن  وغیره)

-        پوتاسیم    K+ را در داخل حجـره و سودیم Na+ را در خارج حجـره نگهداری میکند (The Sodium Pump)

-          همچنان برای فعالیت های دیگر میتابولیکی حجره نیز بکار میرود.

ش2 – طریقه میتابولیک نورمال ؛ برای گلوکوز - اسید شحمی و - امینواسید .

 

کاربندای اوکساید  ، لکتیک اسید ، و پروتئین بطرف خارج حجره در Venula یا اَورده کوچک انتقال میکند.

   ii) تولید ادینوزین ترای فاسفیت (یا ATP ):-

 • گلوکوز داخل حجره گردیده و به گلوکوز 6 فاسفیت (G-6-P) تغیر میکند.

 • بعـداً ؛ این گلوکوز بشکل هر یکی از اشکال ذیل تغیر میکند:

 - بقسم گلایکوجن ذخیره میشود.

 - از طریق ترایکاربوکسیلیک اسیدسایکل در میتاکاندریا اوکسیدایز گردیده، انرژی را تولید میکند.

   2- طریقه میتابولیک حجـروی درشاک هایپوولیمیک (ش3).

 •  قسمیکه ازنتیجه پرفیوزیون ناکافی حجرات وانساج برمیآید ، ضرورت تغـذی ومیتابولیک را که دارند به موقع ومناسب نبوده وظیفه نورمال شان متضرر میگردد.

    ش3- سلسله یا نتیجه تغیرات در میتابولزم حجروی درزمان شاک هایپوولیمیک.

معصره Precapillary à تقبض میکند(عکس العمل ç     Homostatic بمیان میآید)    سنتیزس پروتئین کاهش می یابد Ü تاثیر مقاومت در مقابل تهاجم باکتریا کاهش می یابد

à     در ضایع شدن مایع        í Ü ç پـرفیوزیون انسـاج کـم میشودÚ Ü هایپوکسی حجرات بوجود می آید Ü Ú  میتـابولیـزم ان ایـروبیـک   ç حجروی متأثر میشود Ü تولید ATP کاهش می یابد Ü  Na Pump سـقـوط میکند Ü Na+ سودیم داخل حجره میگردد و K+ پوتاسیم آنرا ترک میکند Ü اذیمای حجروی بوجود میآید

í کانال های شریانی Ú وریدی باز گردیده و    حجرات عبور میکند   میتابولیک اسیدوزس    بـوجـود  می آیـد Ü Lysosomal میشکند یا disruption می نماید Ü اسید فاسفـوتاز و Hydrolases در داخل حجره آزاد میشود Ü حجره منجر به مرگ شده می میرد

منظره کلینیکی و تشخیص شاک هایپوولیمیک

   A )- منـظـره کلینیکی عـمـومی :-

 شاک یک حالت داینمیک بوده و حالت مریض بصورت ثابت تغیرپذیر میباشد . تشخیص وتـداوی آن بایـد همزمان  اجرا گردیده ، وهم منظره کلینیکی آن دوامدار تحت نظر گرفته شود. زیرا درصورت تغیرات درحالت مریض ، امکان دارد که نظر به ضرورت و حالت مریض، اهتمامات تغیر نماید.  شاک هایپوولیمیک، عموماً یک حالت کلینیکی بوده که :

 •   رجعت خون درقلب (یا  input  قلبی) از اثر ضیاع مایع کاهش می یابد ، در نتیجه :

 -   دهانه قلبی (Output) کم میشود.

 -   فشار خون پایان میآید.

 -   مقاومت ( Resistance ) محیطی پائین میرود   کم میشود.

   B ) منـاظـرکلینیکی خـاص :-

   1- هیموداینمیک :- تعـداد ضربان نبض زیادتر ازصد ضربان فیدقیقه بوده، لاکن؛ ضعیف وخیطی (حجم کم) میباشد.

 •  فشار ورید مرکزی(یا CVP) کاهش نموده کمتر از 2 سانتیمترآب میباشد. .

 (normal CVP = 5-10cm Water)

 • فشارسیستولیک خون کاهش نموده که کمتر از 90 ملیمتر سیماب میباشد. لاکن؛ فشار خون یک نشاندهنده غیرقابل اعتماد بخاطر دهانه قلبی میباشد

  2- میتابولیک :- دهانه ادرار کاهش نموده ، کمتراز 20 ملیمتر درفی ساعت میباشد ( اولیگوریا دارد).

   3- تنـفــس :-     تعداد تنفس ( یا R R ) بلند میرود.

 •  رادیوگرافی صدر هر چه زودتر در صورت امکان اخـذ  گردیده  و بخاطر حالات ذیل پالیده شود :

 -   موجـودیت  هـــوا. -  موجـودیت مــایــع . و -  تغـیــرموقعیت منـصـف یا Mediastinal shift.

   4- جـلـد :- جلد سرد وخاسف بوده ، که علت آن تقبض اوعیه محیطی میباشد.

 • بسـترناخـن آبی بوده ، که از اثر سیانوزس محیطی میباشد.

   • مریض Damp (یا خـفه و مرطوب) میباشد . ( تعـرق آن از اثر تنبه شدن سمپاتیک میباشد ).

  C ) ضیاع مایع :- (جدول 1و2)

 • از سبب ضایع شدن مایع ، شاک هایپـوولیمیک بوجود میآید.  ازسبب ضیاع کدام نوع مایع ؟

 • از کجا ضایع شده ؟   به احتمالات ذیل توجه وفکر گردد:  بــه ؛

-          کسر چندین پارچۀ بسته (خصوصاً کسر حوصله).  -  کسر باز  -  و جروحات وعایی  

-          ترضیضات داخل صدر  -  ترضیضات داخل بطن و -  ترضیضات داخل حوصله .

-       خونریزی های طرق معـدی معایی توأم با     Haematomesis (یا استـفـراق خـوندار ) و Melaena  ( یا موادغایطه تاریک سیا از اثر خون هضم شده ).

-           اسهالات و استفراقات شدید کتلوی. و -  پریتونیت .

-    آمدن خون همرای سرفه بصورت کتلوی یا             Massive haemoptysis .

-          و سوختگی های وسیع.

جدول 1 – ضیاع تقریبی خون از اطراف درترضیضات ( ضیاع خون به لیتر)

درکسر عظام	کسر بسته	کسر باز
درکسر عظم  Ulna یا زنـد  و Radius یا کعبره	0,5  لیتر	1,5  لیتر
درکسر عظم حوصله	1,5  لیتر و یا زیادتر	4 لیتر
درکسر عظم فخـذ	1,5  لیتر	3  لیتر
درکسر عظم عنـق القـدم (Ankle)	0,5  لیتر	1 لیتر

تخریب ( Distraction ) مطلق اقسام رخوه به اندازه حجم مشت ( Fist ) شما با نیم لیتر ضیاع خون یکجا میباشد.

جدول 2- مناسبت درجه شاک ، و ضیاع حجم خون را نشان میدهـد.

ضیاع حجم خون	فیصدی ضیاع	فشارسیستولیک	تظاهرات کلینیکی
در750 سیسی	%15 %20 %30	نورمال است • از 70 تا 90 ملی متر • کمتراز 70 ملیمتر	درشاک نــه می باشد • شاک خفیف بوده، لاکن اگرخون بسیار سریع ضایع شده باشد میتواند شدید باشد •  درحالت شاک متوسط میباشد
در2700 سیسی	%45 تا %50	کمتر از 50 ملیمتر	شدید ووخیم ( Critical ) بوده ، اما اگرضیاع خون بطی بالاتر از چندین ساعت باشد. شاید که شاک کمتر شدید باشد و یا حتی بصورت مناسب معاوضه و تلافی گردد.

(اشکال برای یک شخص کاهل که 70 کیلوگرام وزن دارد مدنظر گرفته شده است. بصورت نورمال درهرلحظه 4 بر 5 حصه { (%80) حجم خون دورانی در Capillaries و Vein میباشد « که عبارت از The Capacitance است» تنها %20 در شراین و Arterioles میباشد (که عبارت از The Resistance میباشد) }

   D ) تشخیص تفریقی شاک

تشخیص تفریقی  منظره کلینیکی (جدول 3 دیده شود) :- اسباب مختلفه شاک عبارتند از :

   1- شاک نیوروجنیک (Vasovagal):- دراین شاک یک ضعفیت (یاFainting ) موجود بوده، نبض بطی میگردد.

   2- احتشاء(infarctin) میوکارد :- دراین شاک تاریخچه دردهای پریکارد، و حوادث ضمنی سابقه با ارزش میباشد.

 • تغیرات در الکتروکاردیوگرام موجود است.

 • فشار ورید مرکزی یا CVP بلند میرود. (  CVP  نورمال 5 تـا 10 سانتیمتر آب است)

   3- تغیرات منصف ( Mediastinal shift ):-

 •  ترخیا خارج ازمرکز منحرف یا Ec’centric گردیده ، و درمرکز نمیباشد.

 •  درمعاینات فزیکی ، و در کلیشه رادیوگرافی صدر ، پتالوژی واضح خواهد گردید. مثلاً  پنموتوراکس.

   4- رکودت محیطی ( Peripheral pooling ):- امکان دارد که نزد مریض فلج پره پلیجی موجود باشد.

   5- جروحات شدید دماغی :-

 • هیچگاه سبب حالت شاک کلاسیک نمیشود.

 •  تعداد نبض بطی میباشد.

   6- شاک سپتیک:- دراین نوع شاک فـشار ورید مرکزی یاCVP بلند میرود.

    جدول 3 تغـیر و تفـریـق هیموداینمیک ، ومیتابولیک در انواع مختلفه شاک .

نوع شاک	فشار خون	تعداد نبض	فشار ورید مرکزی(نورمال 5 تا 10 سانتیمتر آب است)	جریان ادرار
هایپوولیمیک	Ü	Û	Ü	Ü
کاردیو جنیک	Ü	Û  ویا Ü	Û	Ü
رکودت محیطی	Ü	Û	Ü	Ü
شاک سپتیک	Ü	Û	Û	Ü

تداوی شاک هایپوولیمیک

 تداوی آن آسان است ، زیرا که مریض یکمقـدار معین مایع را ضایع نموده است ، و باید آنرا دوباره حتماً احیا نمائید.

   اساسات عمومی :- حالات ذیل را ، بصورت حتمی باید دوباره اصلاح و احیا نمائید.

-          هرچه زودتر تا حـد ممکنه حالت میتابولیک ، و موازنه هیموداینمیک را.

-           حالت مزمن، و بطی جریان خون را . که زمینه مساعـد را برای عـدم کفایه ؛ بطورمثال ؛ برای کبد ،  کلیه، و قـلـب میسازد، و آنهارا بطرف عـدم کفایه تشویق میکند).

-           زیاد شدن حساسیت درمقابل انتان ، و  پارچه شدن حجروی را.

 •   تــداوی باید از محل واقعه شروع گردد.( زیرا که وقت را از دست میدهید) قرارذیل :

-          اولاً از خونریزی جلوگیری نموده، وتوقـف داده شود.

-          قبل از رهسپار شدن بطرف شفاخانه کسورغیر متحرک ساخته شود تا حیات مریض نجات داده شود.

-           infusion داخل وریدی در جریان رهسپار شدن بسیار مهم میباشد که باید تطبیق شود.

 •   ( تداوی را بسیار نا وقت ، و بسیار ضعیف شروع نـه نمائید).

مقیاس های اختصاصی :-

   1- حـرکات :- تاجایکه امکان داشته باشد مریض کمتر حرکت داده شود.

   2- طـرق هـوایی :- طـرق هـوایی یا Air way تاسیس و برقرار گردد . مریض تهویه گردیده، و برای آن همرای ماسک اوکسیجن %30 داده شود.

   3- انذفــه یا Haemorrhage:- خونریزی های خارجی که مشهود و واضح است توسط فشار توقـف داده شود.

       ( تورنیکت استعمال نــگردد ).

   4- معاینات کلینیکی:- تاریخچه و معاینات فزیکی بسیار مهم بوده باید دقیق اخـذ گردد.

   5- مـایـعـات قـرار ذیل دوباره احیا گردد :

   a) تطبیـقـات داخـل وریـدی intra-venous line :- هرچه زودتر وعاجـل از طریـق  وریـــــدی ، ویا درغیرآن بدون ضیاع وقت ، عاجلاً Cut-dwn شده وشروع گردد. و درعین زمان ؛

 •  خون ازمریض اخذ گردیده ، و برای تعین و معاینات ذیل فرستاده شود :

 -  برای تعین گروپ خون  و Cross-match .  -   تعین هیموگلوبین   و هیماتوکریت

 -  تعین BUN ( نایتـروجـن یـوریـای خـون)     -   تعین قند خون  -   و  الکترولیت ها ،  و همچنان ؛

 •   مـواد  یا Smear  اخـذ  و برای اجرا ی کلچر ، و تحری باکتریا فـرستاده شود.

   b) تنظیم چارت intake ( یا اخذ مایعات)  و  Output (یا ضیاع مایعات):-

 •  تنظیم دقیق آن بسیار مهم بوده، زیرا کلید تداوی ، و مؤفـقـیـت در احیـای مجدد مایعات میباشد.

   •   intake شامل تمام مایعات است که از طریق مختلفه اخـذ میگردد، مثلاً

 - ازطریق فمی (بشمول غـذا. زیرا محتوی آن دارای آب میباشد)، و ازطریق ؛

 - تیوب یا سند انفی معدوی ، و هم ازطریق ؛

 - وریدی ( مانند محلول گلوکوز، الکترولیت ، پلازما  ،  و خون ، و ...).

  •  Output شامل تمام ضایعات است که از طریق های مختلف به اشکال مختلف صورت میگیرد، از طریق ؛

 -  ادرار – همچنان تغـوط (مواد غایطه یا Faeces نیز دارای آب میباشد)

 -  استفراقات – Aspiration معـدوی

 -  ضایعات خون ازطریق زخم و جروحات

 - ضایعات پلازما وسیروم در سوختگی ها از طریق ناحیه ماؤفه .

 - ضایعات مایع که ازطریق فستول ها رخ میدهد.

  •  تمام اینها را میتوان اندازه نمود  و باید که دقیق تعین شود. وهم ؛

 •  تعین Output باید شامل تمام ضایعات فـوق الذکر ، و جمع ضایعات حسی وغیر حسی ذیل باشد :

 -  ضایعات که توسط عرق (یا Perspiration ) بشکل حسی وغیر حسی ضایع میشود.

 -  ضایعات آب که توسط تبخیر ، در هـوای زفیـر خارج میشود.

   c) مایعات داخل وریدی :- طبیب باید همیشه مواظب باشد ، تا در هر لحظه که تغیرات درحالت کلینیکی مریض رخ میدهد ، و هم مایعات را که برای آن داده میشود ، دقـیـق مشاهده و کنترول نموده بتواند.

   i) اجراأت عاجـل (immediately):-     یکنیم لیترمایع کرستلوئید داده شود . قرارذیل :

  -  1500ml رنگرلکتات داده شود . ویا  -  سیروم فزیولوژیک داده شود.

 •  سیروم گلوکوز %5  (یا D 5% W) باید داده نـه شود. اگر سیروم های دیگر دردسترس نبود، مجبوراً میتوان داد

   ii) تعقیب بعـدی :- مایعات تعقیبی که به مریض داده میشود دارای ترکیب ذیل میباشد؛

-       مناصفه آن کرستلوئید ( مانند فـوق ).  و  -  مناصفه آن    Colloid باشد.

 •   مایعات کولوئید شامل مایعات ذیل است :

- پلازمای جامد سرد Frozen، ویا البومین ؛ برای مریضان پریتونیت، و سوختگی، و پانکراتیت حاد داده شود

- خون کامل (Whole blood)؛ درصورت ضایعات خون داده شود.

 •  اگرخون عاجلاً ضرورت بود باید که خون همگروپ داده شود، ویا صفر منفی(O- negative) داده شود. درغیرآن؛

 •   تازمانیکه خون Cross-match  و آماده شود ، کرستلوئید داده شود.

 •  دکستران Dextran ؛ - کمترین درجه تاثیرات کولوئید را دارد.  -   زیادتر ازیک لیتر در یک روز داده نـه شود.

   iii) سرعت infusion (مایع که وریدی داده میشود):-

 •   درهایپوولیمیک شاک، مایعات باید که ازطریق وریدی شروع گردد. وهرچه زودتر تاحد امکان تا وقتی سریع داده شود که ازشاک دوباره بازگشت نموده و بهبودی حاصل نماید.  سرعت infusion با علایم ذیل قضاوت شده میتواند :

-          با عکس العمل کلینیکی مریض  -  دهانه ادرار  -  تعداد نبض  -  و فشار خون مریض.

 •  باید همیشه با مریض بوده ومراقب آن باشید و تداوی تانرا مطابق عکس العمل مریض تغیـر بدهید.

  iv ) حرارت مایع داخل وریدی :- اگر قرار بود که مایع بمقـدار زیاد بـه مریض داده شود، باید که بـه اندازه 35 تـا 38 درجه سانتیگراد ( یا 90 Fº - 99Fº فارنهایت) گرم ساخته شود. بقسم که تیوب وریـدی از یک کاسه آب گرم گذشتانده شود تا مایع که تیوب را عبور میکند گرم شود.

  6- فشار وریـد مرکزی (CVP Line):- کتیتر در میان وریـد Median cubital درناحیه مرفـق ویا در وریـد Jugular داخل کرده شده وتا وقتی پیشبرده شود که نهایت آن درعلوی Vena Cava ویا در right Atrium ( اُزَیـن راست) توقـف نماید.

 •  و نهایت دیگرآن در مانومتر آبی Water manometer به درجه صفـر در سویه ازین راست وصل گردد.

 •  از سیروم فزیولوژیک برای انفیـوزیون کار گرفته شود تا مجرا (Line) را باز نگهداری کند.

 فشار ورید مرکزی CVP بصورت نورمال 5cm – 10 cm water   آب است.

   7- کتیتـر طـرق بولی :- برای مریض ، کتیتر فـولی تطبیق گردیده ، و دهانه ادرار در هر ساعت تعـین شود.

   8- کسور غیر متحرک ساخته شود.immobilisation of fracture  .

   9- بیلانس اسیدوباز :- غالباً نزد مریض میتابولیک اسـیدوزس موجـود میباشد ، لـذا ؛

 •   بهتر است که با پرفیـوزیون کافی انساج ، اینحالت احیا و اصلاح گردد. زیرا که ؛

 •   سودیم بایکاربونات در شاک هایپوولیمیک ارزش محـدود دارد.

   10- ادویــه :- توصیه و استعمال ؛

 •  دادن ادویه های Vaso-Constrictor درهایپوولیمیک شاک خطرناک بوده ( که بعضی ها میدهند)، زیرا ؛

 •   احتمال آن میرود که پتالوژی را تحت شعاع قرار داده ، ومخفی نگهدارد.(فلهذا؛ باید استعمال نگردد).

 •  - ادویه های توسع دهنده یا Vaso-Dilatator، استطباب بسیار محدود دارد(درResistant shock شاک دیده شود)

 •-  استعمال  ادویه های استیروئید  Steroid ؛ -  دادن آن مفیـد نیست.

 •- ادویه Digitalis؛ دادن این ادویه مفید است. خصوصاً در اشخاص مسن که نزد شان تاریخچه ذیل موجود باشد:

 - عدم کفایه احتقانی قلبی یا Congestive Heart Failure ، ویا

 - بلند رفتن غیر نورمال CVP موجود باشد، ویا

 - تکیکاردی ازینی معند، شدید داشته باشد، وضربان زیادتر از 130 فیدقیقه باشد مفید واقع میگردد. همچنان ؛

 •- استعمال انتی بیوتیک های وسیع الساحه :- این نوع انتی بیوتیک  نیز حتماً باید داده شود.

   11- تست های Esoteric :- این تست ها عموماً مغـلق و از جمله معاینات لابراتواری وسیع و قیمت بها است، و به تجهیزات مصنوعی و پرسونل اختصاصی ضرورت دارد، اکثراً مغالطه گردیده وتفسیرآن مشکل میباشد. اگردر شفاخانه موجود باشد مورد استفاده قرار گیرد. این تست ها عبارت است از :

 -  تعین گازات خون (Blood gases)

 - تعین Pulmonary Artery Wedge Pressure (تعین فشارشریان ریـوی توسط آله اختصاصی)

 -  تعین سویه لکتات شریانی

 - تعین مصرف اوکسیجن ، وغیره.

   12- مشاهـده و کنترول دوامدار Continuous monitoring :-

 •-   بی نهایت مهم است ، زیرا با مشاهـدات دقیق شما میتوانید شکل و نوع تداوی مریض را انتخاب نمائید.

   a  ) هیمـوداینمیک :- زمانیکه شاک دوباره احیـا و ارجاع گردد:

   i) تعـداد نبض کاهش می یابد. و  -  حجـم ( قـوه ) آن زیاد میشود.

   ii) فشار ورید مرکزی یا CVP - بطرف نورمال بازگشت مینماید

(normal CVP = 5  -  10 cm Water)

   iii) مملویت یا Filling اَورده محیطی : 

-      ورید ها خوب مملو میگردد. -      infusion( یا جریان مایع ) در داخـل وریـد سـریـع میرود

 •-   Capillary Filling  محیطی ؛ درصورتیکه اگراز شاک احیا شده باشد :

-      اگر همرای انگشت بالای جلد آن فشار وارد گردد ، جلد رنگ خود را از دست داده خاسف و سفید  میگردد. بعـد از دور کردن فشار انگشت ، جـلـد که توسط فشار سفید گردیده بود توسط اوعیه شعریه ها به زودی مملوگردیده ، و حالت قبلی خود را بزودی اختیار مینماید.

 •-  حرارت محیطی  -  با بهتر شدن دوران خون ، حرارت محیطی زیاد گردیده  بطرف نورمال میرود.

   iv)  Urin Output یا دهانه ادرار :-

 دهانه ادرار فی ساعت 40cc ویا زیادتر میباشد.( یا  0,5cc / kg / Bw / hour )

   v) تعین نمودن متواترهیموگلوبین و هیماتوکریت ؛ درحالت غلیظ شدن خون (یا Haemoconcentration )، که از اثر ضیاع مایع بوجودآمده باشد، بخاطر تعین احیای دوباره مایعات بسیار مهم وبا ارزش میباشد. بطور مثال ؛

 -  در سوختگیها  -  در اسهالات و استـفـراقات  -  و در پریتونیت ها ، که باید اجرا گردد. لاکن ؛

 • در صفحه مقـدم شاک زمانیکه اگراز سبب ضایع شدن،  خون کامل باشد تخمین نمودن متواتر هیموگلوبین و هیماتوکریت کمک کننده نیست.

   vi) تغیرات در وزن :- همه روزه مریض وزن گردد، تا فـقـدان مایع ، ویا اینکه اضافه بار(Over load) شدن آن ، محاسبه و تعین شده بتواند.

   vii) تعین فشار خون یک رهنمای فقیـر بوده ، و ارزش نامشخص ( Parameter ) را دارا میباشد

   b) Respiratory یا تنفسی :- زمانیکه شاک دوباره احیا گردید

 -    تعداد تنفس کم میگردد و  -  عمق تنفس زیاد میشود.

   c) حالت دماغی Brain :- با احیا شدن شاک ، سویه شعـوری وحالت دماغی Mental مریض بهبودی می یابد.

   13- معاینات رادیوگرافیک وتداوی کسور:- زمانیکه مریض هنوز درحالت شاک قرار دارد :

 • مریض را در دیپارتمنت اکسریز   نــه   فـرستید.

 •  بالای کسور مانوره اجرا   نــه   کنید. زیرا که  ؛ سبب تحریک حالات ذیل خواهد شد :  سبب ؛

 - هایپوتنشن عمیق ، که به حالت غیرمعـاوضوی ( Decompensation  ) تبدیل خـواهـد گردیـد.

شاک رجعی  در زمان بعـد از ترضیض

 • حالت است که مریض از شاک اصلی(یا Original) احیا گردیده ، عملیه جراحی ، ومانوره های کسور را تحمل نموده ، و بعـدازآن؛ بعداز 24 تا 36 ساعت شاک دوباره عودت مینماید ( Recurrent ). زمانیکه شاک دوباره بوجود آید باید که مریض دوباره معاینه گردیده و تشخیص جدید گذاشته شود.

   a) هایپوولیمیک :- اسباب آن زیاد مشابه هایپوولیمی بوده که مترافق با تشخیص و تداوی، از خلاصه فـوق الذکرمیباشد. لاکن ؛ جزئیات ذیل تدقیق و رسیدگی شود:

  b) شک نیوستگمین :- اگر برای مریض بعـداز عملیه جراحی اتروپین ویا نیوستگمین بخاطر باطل وخنثیٰ ساختن (Counteract) ادویه های استرخا دهنده یا (Curare like ( Relaxant داده شده باشد ، تاثیرات باقیمانده نیوستگمین امکان دارد تظاهرات شاک را نشان بـدهـد. لاکن دراینجا ؛

 - تعداد نبض کـم و پایان میباشد. لذا ؛

 •  برای تداوی آن Atropine 0,3mg بسیار به آهستگی از طریق داخل وریدی داده شود.

   c) احتشای مایوکارد :- مریض درد های صدری دارد.

 • تغیرات درالکتروکاردیوگرام (یا ECG) موجود میباشد. لاکن ؛ تغیرات کوچک که ازسبب Hypotension در ECG بوجود میآید، باید متوجه بود، تا با تغیرات که دراحتشاء یا infarction  بوجود میآید مغالطه و اشتباه نــه شود.

   d) امبولیزم ریـوی :- دراینحالت اعراض و علایم ذیل موجود میباشد :

 - برای مریض درد های صدری پیدا میشود.  -  عسرت تنفس دارد.

 - وریـد Jugular متوسع است.  -  سیانوز دارد .

 - فشار خون پایان است.   -  Haemoptysis (یا بلغم خوندار) دارد.

 تاریخچه ترمبوفلیبیت قـبـلی، و سگرت کشیدن نزد آن موجود است.

 • - شاک باکتریمیک در صفحه  Vasoconstrictive ریـوی ، اعراض وعلایم مشابه امبولیزم ریـوی را تقلید میکند. 

   • - دادن ادویه اسیتایل سالی سالیک اسید( آسپرین )، روزانه دو تابلیت، برای جلوگیری و وقایه در مقابل مرض ترمبوامبولیک مؤثر میباشد.

   e) شاک باکتریمیک :- اعراض وعلایم ذیل هرکدام آن درشاک باکتریمیک (سپتیـک) واقع شده میتواند :

 -  تـب (Pyrexia) دارد. -   فشار خون بلند گردیده و بعـد پائین میشود.

 - جلد مرطوب چسپناک ( Clammy) و سرد میشود.

 -   اولیگوری بوجود میآید.

  - اختلال دماغی Mental confusion بوجود میآید.

  -   سیانوزس پیدا میشود. یرقان یا Jaundice بوجود میآید.

 -  پیدا شدن نقاط و یا لکه های سرخ کوچک ( Petechiae ) در جلد نیز دیده میشود.

 • - تـداوی :- 

    -  انتی بیوتیک داده شود .  و هم  

   -   پلازما بمقـدار زیاد داده شود(Plasma volume expansion).

شـاک مـقـاوم

   اسباب :- اگر مریض درمقابل تداوی جواب نداده مقاومت وتعند نمود بنام شاک مقاوم یا Resistant Shock یاد گردیده که سبب آن میتواند حالات ذیل باشد:

-          احیای ناکافی مایعات (مایعات بقـدر کافی داده نـه شده) . ویا ؛

-            یا حتشاء مایوکارد Myocardial infarction   .   -  ویا انتان.

   تـــد ا و ی :- 

  1 -  مایعات از طریق وریدی تا وقتی ادامه داده شود که فشار CVP بالاتر از حدود نورمال برسد.

 2 - اگر حجم خون دوباره احیا گردیده، و فشار ورید مرکزی بلند باشد، وهنوزهم حالت شاک مقاومت نماید، بنابراین؛

 -  Vasoconstriction ( انقباض وعایی ) بقـدر کافی استرخا یا Relax نـــه نموده ، و ادویه های  Vasodilatator ( توسع دهنده وعایی) با احتیاط تام یکجا با مایع بصورت دوامدار میتواند که داده شود.

 دراینحالت، برای مریض انفیوزیون داخل وریدی، و یکی از ادویه های ذیل داده شود.

   a) ادویه منبهات بیتا ادرینرژیک یا Beta-Adrenergic Stimulant :

   i) - ادویه ( Isoprenalin (Isuprel :- این دوا سبب تزاید سرعت ( تعداد ضربان )، و قـوه تقلص عضله قلبی میشود ، و بنابراین ؛ دهانه قلبی و Promotes آن ( حرکت آن به یک درجه قویتر ) زیاد میشود. و همچنان ؛

 - توسع اوعیه اکلیلی ، محیطی  ، و اوعیه ارگان را حمایت و نگهداری میکند.

 دوزاژ : بمقدار  2mg در 500ml سیروم دکستروز %5  انداخته شده و به سرعت کافی داده شود تا فشار خون و دهانه ادرار بهبودی حاصل نموده ، و  CVP کاهش نماید . لاکن؛ تعداد نبض یا  PR از 120 ضربان فیدقیقه زیاد نـه شود.

   ii)- ادویـه  Intropin ) Dopamine):- مفیدیت آن نظر به Isuprel آن است که ؛

-         این دوا ، توسع (یا      Vasodilatation) اوعیه کلیوی و میزانتریک را بوجود میآورد. وهمچنان؛

-        کمتر سبب تحمیل تکیکاردی ، ویا       Arrhythmia میشود.

دوزاژ آن :  از یک تا 10 مایکروگرام فیکیلوگرام وزن بـدن فیدقیقه میباشد 1-10µg / kg / Bw / Minute  .

   b) بلاک کننده آخذه های الفا ادرینرژیک Alpha-Adrenergic :-

   (i) ادویه  Dibenzyline) Phenoxy benzamine):- دوزاژ آن به مقـدار 1 mg/kg/Bw تطبیق میگردد تا که Vasoconstriction (یا تقبض اوعیه )،   استرخا نموده ، و فشار ورید مرکزی یا CVP پائین گردد.

  – بعـدازآن ؛ مایع بمقـدار زیاد از طریق داخل وریدی داده شود. تا پیدا شدن ادرار و پرفیوزیون جـلـد ، دوباره احیا گردد( جلد گرم گلابی ، و اورده مملو شود)، و فشار خون بلند شود.

( هیچگاه (NEVER) ادویـه توسع دهنده اوعیه VASO DILATATOR تا زمانیکه  CVP پایان است داده نـــه شود )

اختلاطات شاک هایپوولیمیک

 • عدم کفایه حاد کلیه .  این مترافق است با ؛

-          نکروز تیوبولار کلیوی ، و

-         اولیگوریا ،  و   -        Anuria .

 • عـدم کفایه حاد تنفسی یا (Shock Lung)؛  این مترافق است با ؛

-     اذیمای هیموراژیک ریـوی.  -    ودیگر هایپوکسی شدید (یا            Progressive) معند و مقاوم در مقابل تداوی.

   خـلاصـه :-  منظره کلینیکی بارز (major) شاک هایپوولیمیک عبارت است ا ز :

 -  نبض ضعیف سریع و خیطی .     -    جـلـد سـرد عـرق آلـود .

 -  خسافت و سیانوزس                  -    اولیگوریا 

 -  اختـلال دماغی Mental Confusion

 - فکتور مهم تداوی آن :- عبارت از احیای هرچه زودتر دوباره مایع ضایع شده میباشد.

  

مـوخــذ

1-       Hypovolaemic  Shock

1- Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2- M.H. Irving. Traumatic Shock. Folia Traumatologica Geigy

3- Schumer,W., and Sperling, R. ; Shock and its Effects on the Cell. Journal of -American  Medical

     Association

4- Hennessy, J.W. ; Recognition and Management of Shock and Peripheral Circulatory Collaps 

5- Stanfield, Cl; Germann. WJ.( 2008) Principles of HumanPhysiology, Pearson Benjamin Cummings. 3^rd 

     edition, pp. 424-425.

ک