اناتومو پتالوژی قحـف ترضیضی

 فـزیـوپتـالـوژی جـراحی (چپتر-9 )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

انـا تــو مـو پتـالوژی قحـف ترضیضی  - مـقـدمـه :-  تصادم یکی از اسباب مهم وعلت مرگ در کشورهای پیشرفته بوده و درمیان اشخاصیکه کمتر از 44 سال عمر دارند چارم حصه وفیات را تشکیل میـدهـد. مثلاً درامریکا سالانه تقریباً 50 هزار نفر درسرک فوت میکند.- 2 بر 3 حصه این وفیات را ترضیض قحف تشکیل میدهد.  %10  این

پتــو انــا تــو مـی  A) ساختمان هایکه دماغ را پوشانیده 1 - جلد مشعـر رأس ( Scalp):- 2 -عظام قحـف 3 - DURA  MATTER 4- ساختمان ARACHNOID  MATTER 5-SUB ARACHNOID SPACE : 6-  PIA MATTER: B) ا ر و اء  د مـو ی 1- شریان Middle Meningeal 2- سینوس وریدی 3 – شراین دماغی

پتــوفـزیـو لـوژی مـا ؤ فـیـت رأس A) ضرورت میتابولیکی دماغ 1 – گلوکوز 2 – اوکسیـجـن 3 – کاربن دای اوکساید CO2 B ) عکس العمل میتابولیک در جروح رأس C ) ابنورمالیتی های مقـویت خون ایتیوپتالوژی و منظره سریری انـذفـه داخل قحفی، خارج دماغی ) عمومیات B – هیموراژی اپیدیـورال

1 – ایتیوپتالوژی 2- مناظر کلینیکی  C ) ا نـذ فــه   تـحـت  د یــو ر ا 1- ایتیوپتالوژی D- تشخیص تفریقی تـداوی جـروحـات قـحـفـی A ) کمک های اولیه B) اهتمامات عاجل در شفاخانه C) تست های تشخیصی D) مراقبت مریضان که شـعـور ندارد 6 – کرانیوتومی تخنیک  Burr Holes ت ) کم ساختن فشار ناحیه تحت صدغی

ء

انـا تــو مـو پتـالوژی قحـف ترضیضی

Head Injury

   مـقـدمـه :-  تصادم یکی از اسباب مهم وعلت مرگ در کشورهای پیشرفته بوده و درمیان اشخاصیکه کمتر از 44 سال عمر دارند چارم حصه وفیات را تشکیل میـدهـد. مثلاً درامریکا سالانه تقریباً 50 هزار نفر درسرک فوت میکند.

- 2 بر 3 حصه این وفیات را ترضیض قحف تشکیل میدهد.  %10  این جروحات که در رأس میباشد کشنده است.

وارد کردن ضربه در یک دیوار به سرعت 45 کیلومترفی ساعت معادل است با خیز زدن از ارتفاع 60 فـوت .

سریع بودن سرعت، وقت دریور را کم ساخته ، و دریور نمیتواند از تصادم جلوگیری کند. فلهذا باعث زیاد شدن برخورد و تصادم میگردد. (سرعت استقبال مرگ است).

 الکول نیز یکی از فکتورهای سببی بسیار مهم دیگر وفیات بوده که سبب حادثات ترافیکی در روی جاده میگردد.

 افتیدن از یک موتر که سریع روان باشد، احتمال مرگ و زخمی شدن را %700 زیاد میسازد. بسته کردن  کمربند تحفظی ازاین حادثه جلوگیری میکند. درصورت بسته کردن  کمربند تحفظی وفیات جروحات رأس زیادتر از %50  کاهش می یابد که معادل یا مشابه کلاه آهنین  در موترسایکل سواران میباشد.

 A) سـاختمـان های که دمـاغ را پـوشـانیـده

   1  -   جلد مشعـر رأس (یا Scalp):-

 •  جلد رأس ضخیم قـوی و متحرک بوده ، قـوه که از خارج وارد میشود بخود جذب نموده تاثیر آنرا بالای ساختمان هایکه در تحت آن قرار دارد کم میسازد.

 در اثر یک ضربه که قحـف به کسر دچار میگردد ، درصورتیکه اگر Scalp آن سالم باشد ده چند قـوه (%1000) اضافه تر ضرورت است نسبت به یک قحـف که Scalp آن دور ساخته شده باشد.

 •  ورید های Diploic و  Emissary  که در Scalp  در انساج  Sub aponeurotic areolar قرار داشته ، و بعـداً

      در قحـف یا Skull داخل میگردد ، اینها میتواند انتانات سطحی را در قحـف و دماغ انتقال بدهد.

 •   ارواء دموی Scalp ازطریق شعبات سفلی شریان Carotid External میآید. فلهذا در عملیه جراحی قاعـده Flap (بال یاجناح) جراحی باید بشکل distally) Caudally ) یا مستقیماً بطرف پائین اجراء گردد.

   2  -   قحف ( Skull ):-

   الف) در infant ؛  دراطفال کمتر از 2 ساله قحف آن نرم بوده ، و مانند یک صفحه نازک قابل انحنا میباشد.

-  در طفل کلان سال ؛ قحف آن نسبتاً سخت گردیده وقـوه زیادتر ازترضیض را میتواند بخود جذب وتحمل نماید.

-  فونتانیل قدامی بعـد از ماه نهم تا 16 بعـد از ولادت بسته میشود. اگر فونتانیل قدامی باز باشد، این خود یک مشهود از فرط فشار داخل قحـفی میباشد.

-  کسر قحف نزد شان نامعمول بوده و قحف همیشه مانند توپ پنگپانگ دندانه دار میباشد.

-    درصورت مشکوک بودن هیماتوم        Subdural، بخاطرآنکه تشخیص تثبیت گردد، درناحیه وحشی (یا Lateral ) آن بذل را میتوان اجراء نمود که اجازه میدهد.

-  اگر پستی وبلنده یا تسنن نسبت به ضخامت قحف زیاد باشد ناحیه باید متبارز و بلند باشد.

   ب ) عظم قحـف کاهـل:- قحف کاهل سخت بوده ، اما در ناحیه جداری ، ویا عظم صدغی بسیار نازک میباشد.

 - قشر (صفحه یا Cortex ) خارجی و داخلی آن توسط عظم اسفنجی از هم جدا گردیده است.

 - کسر درهرکدام این صفحات میتواند واقع شود. اما کسر قشر خارجی قحـف آنقـدر مهم نیست .

  •    لاکن ؛ کسر قشر داخلی زمانی اهمیت پیدا میکند که :

 - کسر فرورفته یا Depressed شده بوده ، و بالای اقسام تحتانی فشار آورده ، و انحطاطی باشد.

   - میزابه را که درآن شریان Meningeal ، یا شعبات آن قرار دارد عبور نماید( نذف شریانی سریع است). ویا؛

   - Sinus وریدی ، ویا ورید Diploic  قـرار دارد عبور نماید.(نذف وریدی بطی و تدریجی است).

  •  جروحات شدید دماغی (Brain) امکان دارد که متـرافـق با کسر ، ویا بدون کسر واقع شود.

 • - قاعده قحـف بسیار نامنظم بوده واین هم میتواند که سبب آفت دماغی و پاره شدن دماغ در ساحه مربوطه گردد.

   3  -  DURA  MATER :-

دیورامیتر یک غشای لیفی سخت وغیر الاستیکی بوده ( قابل کشش و امتداد نیست)، سمحاق (یا Periosteom) داخلی قحف را تشکیل میدهد. از همین لحاظ است که هیماتوم خارج دیــورا (هیماتوم اپیدیورال) را محدود میسازد.

 در داخل قحـف Partitions (بخش جداگانه بین ناحیوی)  را میسازد(مثل Falx cerebri , Tentorium cerebelli )، و  هم Sinuses های وریدی را پوشانیده است. 

   4- ساختمان ARACHNOID  MATER:-

 یک ساختمان لیفی الاستیکی بوده در سطح تحتانی Dura بصورت سست تماس دارد. لاکن با Falx cerebri ، و Tentorium cerebelli تماس محکم داشته که هیماتوم بین  Dura و Arachnoid را محدود میسازد (هیماتوم Subdural  را).

 - زمانیکه ورید Cerebral ، دماغ را ترک میکند مسافه Subdural را طی نموده داخل Venous Sinus میگردد که در این ناحیه کمتر تقـویـه بوده و اگر احیاناً بعـد ازیک ضربـه، دماغ لغـزش(Slides) نماید ، ویا اینکه در قحف تدورنماید جراحت پذیر بوده تمزق مینماید.

 - ذغابات ویا تبارزات کوچک وعایی (Villus projection = Pacchiomian bodies) را در علوی Sagital و Transvers Sinuses تشکل نموده و مایع دماغی شوکی(یاCSF) از میان اینها فرار نموده داخل سیستم وریدی میشود.

   5 -  SUB ARACHNOID SPACE :

 -  این مسافه در تحت ارکنوئید ، بین Arachnoid mater  و Piamater قـرار دارد. دارای مایع دماغی شوکی بوده و در شاک هایدرولیک Absorber (مستغرق یا جاذب) دماغ میباشد.

 مسافه دراین ناحیه وسیع گردیده تا محل تجمع مایع (یاCisternae) را تشکیل نماید. وهم با بطینات دماغی ارتباط دارد.

 - خونریزی های غیر اختلاطی Epidural و Subdural  درمایع CSF تاثیر نداشته  ، لاکن  ؛

 - اگر دماغ ویا Piamater ماؤف شده باشد، مایع CSF سرخ رنگ (گلابی) و یا برنگ خونآبچه تبدیل میگردد.

   6-  PIA MATER:-

 پیامیتر یک غشای نازک وظریف بوده ، دماغ را پوشانیده ، تمام التواأت یا چین خوردگی های دماغی را تعقیب نموده و درآن تطابق مینماید. و هم دارای شبکه نفیس اوعیه دموی میباشد. همچنان شبکه های Choroid را در وحشی ، و در بطین سوم ، و در بطین چارم تشکیل نموده که این شبکه ها مایع CSF  را میسازد.

B) ا ر و اء  د مـو ی  Blood Supply

   1- شریان Middle Meningeal  :-

 این شریان یک شعبه از شریان Carotid External بوده ، که از طریق Foramen Spinosum ، از قـدام گوش ، در سویه میاتوس گوش خارجی ، داخل قحـف میشود.

 - بین جـدار داخلی قحـف و Dura matter عموداً بطرف عـلـوی سیر مینماید.

 -  در دو سانتیمتری فوقانی نقطه وسطی (mid point ) قـوس زیگوماتیک به شعبات ذیل تقسیم میشود :

   شعبه قـدامی آن –

 بطرف علوی و کمی به قـدام به اندازه 3 سانتیمتر امتداد پیدا نموده، بعـدازآن به عقب دور خورده و به شعبات متعدد در داخل عظم جبهی (یا Frontal)، و جداری (یا Parietal) قبه قحـف تقسیم میگردد.

   شعبه خلفی آن –

اکثراً مستقیم به عـقـب سیر نموده و از فـوق سویه Pinna گوش (یک قسمت ازگوش است که خارج ازقحف میباشد) درعظم Temporal و Parietal و Occipital میرود. Duramatter و قحف را ارواء میکند.

   2- ســیـنـوس وریــدی :-

خون وریدی دماغ در این سینوس دریناژ میگردد.  وVenous Sinuse  هایکه بسیار سطحی اند در اثر کسور ساختمان هایکه در فـوق آن قـرار دارد، مورد ترضیض قرار گرفته و مجروح میشوند.

    a)  Superior Sagittal Sinus :- این سینوس درخط متوسط درجایکه Falx cerebri در قبه قحف در تماس است قرار دارد. از قاعـده انف (یاCrista galli) تا ناحیه متبارز قفـوی سیر نموده (تا محل تلاقی یا تجموع سینوس ها the confluence of Sinuses)، و عموماً در سینوس مستعرضه راست دریناژ گردیده و تخلیه میشود.

   b )  Superior Transvers Sinus :- درهرجوانب یا پهلـو یک عدد بوده که از confluence Sinus بصورت مستعرض فقط در فـوق و خلف گوش سیر داشته و اینها درقاعـده Tentorium cerebelli در جایکه با قحـف وصل میشود قرار میگـیرد( در داخل عظم قـفـوی «Occipital» و عظم صدغی«Temporal»).

 هردو عدد آن ازطریق Sigmoid Sinus  و Jugular Foramen قحف در ورید internal Jugular دریناژ میگردد.

   3 – شراین دماغی Cerebral Arteries :-

 •  این شراین از شریان فـقـری و شریان internal caroted منشه میگیرد. و دماغ را ارواء میکند.

    الف ) شریان فـقـری Vertebral Artery :-

 یک شعبه از شریان Subclavian بوده ، درهریکی از جوانب یک شریان فـقـری موجود است. ازمیان فـورامین رقبی ششم، تا فـورامین اول رقبی صعـود نموده، وبعدازآن ازمیان فورامین مگنوم گذشته داخل قحف میشود. سپس در بالای میدولااوبلانگاتا بطرف قـدام پخش گردیده، و بعد با شریان جنبی هم نام خود که درطرف مقابل است اتصال پیدا نموده، شریان Basilar را میسازد. شعبات کبیر آن نواحی ذیل را ارواء میکند:

 -   Medulla  ،  و  Cerebellum ،   و Pons را ، و

 -  قسمت از لوب تمپورال را .  و

 -   نواحی خلفی انسی لوب قـفـوی را .  لاکن ؛

 •  Spinal cord مکملاً توسط یک شریان قدامی    ،   و   دو شریان خلفی  Spinal ارواء میشود.  همچنان؛

 -  این شریان در تشکل Circle  of  Willis نیز سهم میگیرد.

   ب ) شریانMiddle Cerebral Artery   :-

در هریکی از جوانب یکی آن موجود بوده و یک شعبه نهایی از شریان internal caroted میباشد. بطرف خلفی وحشی بین لوب Temporal و Frontal گذشته ، و اینها را مانند ناحیه لوب Parietal  ارواء میکند.

 •  بیجاشدن این اوعیه ، علامه کلیدی در آنجیوگرافیک ، در کانتوزیون لوب Temporal و نذف Subdural  و  Epidural میباشد.

   ت )  شریانAnterior Cerebral Artery   :-

در هر یکی از جوانب یکی آن موجود بوده و یک شعبه نهایی از شریان internal caroted میباشد. بطرف قـدام بین لوب Frontal گذشته ، و بعـدازآن به علوی و خلف در بالای Carpus Callusom میگذرد  .  نواحی متوسط  و علوی لوب Frontal   ،  و لوب  Parietal  را ارواء میکند.

 •  هیماتوم های ناحیه Subdural  ویا  Epidural درجوف (Fossa) متوسط  ویا قـدامی اکثراً شریان را بطرف مخالف بیجا میسازد.

پتــوفـزیـو لـوژی مـا ؤ فـیـت رأس

 A) ضرورت میتابولیکی دماغ (Metabolic Requirement of Brain)

نیورون بصورت لاینقطع بدون وقـفـه بـه ارواء اوکسیجن و گلوکوز ضرورت دارد. اوکسیجن را ذخیره نتوانسته، و هم ذخیره گلایکوجن آن نیز اصغـری میباشد.

   1 – گلـوکـوز :- نیورون گلوکوز و قند های مشابه آنرا مثل فرکتوز و Mannose که به آن نزدیک است میتابولایز نموده ، لاکن اسیدهای شحمی و امینواسیدها را به انرژی تبدیل کرده نمیتواند (مانند دیگر حجرات نمیباشد).

 •  از اثر هایپوگلایسیمی (کم شدن قند خون) حالات ذیل سریعاً بوجود میآید :

 -   عـدم توقـیـع زمان و مکان    -   حالت اختلاج ،   و    -   حالت کوما .   لـذا ؛

 •-  اعراض آن ممکن است با آفات که منشه قحـفـی دارد مغالطه شود.

   2 – اوکسیـجـن :-

   الف ) اسـتفاده از اوکسیجـن Utilization:-

 •  دماغ هیچوقت استراحت نداشته و همیشه فعالیت میکند. این فعالیت یک ضرورت میتابولیکی بوده و ثابت باقی میماند. حتی درحالت استراحت. لاکن ؛

-  با تغییـر درجه حـرارت میتواند که فعالیت  آن تغـیـرنماید . کــم ، ویا   زیــاد  شـود.

-    در زمان استراحت ، در تمام بدن 250 ml  اوکسیجـن در فی دقیقه به مصرف میرسد، که %20 این اوکسیجن (57 ml) را دماغ به مصرف میرساند.

-     دماغ از نظر وزن   %2  وزن بدن را میسازد . ازاین لحاظ است که :

-    دماغ 10 مراتبه اوکسیجـن بیشتررا درزمان استراحت در فیدقیقه نظر به تناسب وزن بـدن ضرورت دارد.

   ب) تنفس هـوازی وغیـر هـوازی Aerobic & Anaerobic Respiration :-

 •  استخراج اوکسیجـن از خون شریانی توسط دماغ (Uptake of O2 ) بسیار کافی میباشد.

 - خون وریدی زمانیکه دماغ را ترک میکند فشار قسمی اوکسیجن یا pO2 آن  35mmHg میباشد. لاکن ؛

 • تنها این قـلـب است که میتواند اوکسیجن را به قـدر کافی و زیـادتــر استخراج نماید.

 - خون وریدی زمانیکه عضله قلبی را ترک میکند pO2 آن 18mmHg میباشد.

 -  ضرورت زیاد انرژی دماغ ، توسط میتابولزم ایروبیک گلوکوز ازطریق ترایکاربوکسیلیک اسیدسایکل تامین میشود.

 - میتابولزم Anaerobic ( توسط تبدیل کردن گلوکوز به لکتیک اسید) برای انساج دماغی نامناسب وناکافی میباشد.

 - اذدیاد لکتیک اسید داخل الحجروی وظیفه Neoronal را در  دقایق کم انحطاط (Depressed) نموده، و بالآخره سبب توقـف یا مکث ( Halt ) آن خـواهد گردید.

  ت ) اسباب که اخـذ اوکسـیجـن را متضـررمیسازدCause of impaired Oxygen Uptake :-

 ــ ترضیض ساقه دماغ یا Brain Stems  ؛     سبب تنفس سطحی و سریع « ناکافی » میشود .

 ــ  ترضیض میدولا ؛     میتواند که سبب تنفس بطی و عمیق غیر منظم « ناکافی » گردد .

 • کاهش ارواء دموی دماغ  ؛ ازاثر حالات ذیل بوجود میآید :

 -  هایپـو تنشن « ازاثرخونریزی ها و شاک ».

 - تحت فشاربودن یا Compression شریان .

 - امبـولزم شحمی.

 • انسداد طرق هوایی :     که اسباب اینحالت را عوامل ذیل میسازد :

 -     خون    -   مواد استفـراقی    -     مخاط    و    -   جسم اجنبی  .

 • تروضیضات صدری ؛ در این نوع ترضیضات نیز تهویه متضرر گردیده و اخـذ اوکسیجـن کم میشود. مثلاً در ؛

 -        پنموتوراکس          -  هیموتوراکس ، و        -  Flail chest

     ( در حالت Flail chest  یا صدرفشرده ، یا کوفته شده ، مریض تنفس اشتدادی دارد).  بالآخـره ؛

 • شاک ریـوی یا Respiratory Distress Syndrome ، که تمام اینها باعث میشود، تا اخـذ اوکسیجـن توسط نسج دماغی کاهش یابد

   ث )   Acidosis  of  Neurons  :-

       اسباب آن :-  - پایان بودن فشار قسمی اوکسیجن  یا Ü pO2   ویا   -  تزایدکاربندایاوکسایدÛ pCO2  میباشد.

     نتیجه و عـواقـب تنفس غیر هـوازی یا Anaerobic :-

     اعراض آن :- عبارت است از :

 - عـدم توقیع زمان و مکان ، واختلال دماغی     -   سردردی   -  بیقراری نارامی و اضطراب.

 - بی موازنگی و بینظمی  inco ordination    -   رعشه .

   -  Papiloedema  (یا اذیمای ذغابات از Optic disk ).

   -  علایم عصبی دماغی ( یاCranial ).   و

 -  بطی شدن ویا از بین رفتن عکسه وتری . لاکن  ؛

 • -  کوما زمانی بوجود میآید که    pCO2   به  70mmHg یا 80mmHg   بصورت حاد بلند برود.

 •  این اعراض مشابه اعراض ترضیض قحفی که توأم با فـرط فـشار داخل قحـفی میباشد بوده ، و آنرا تقلید میکند.

(  مثلاً اعـراض هیماتوم Subdural  را که باید بخاطر بوده ازآن تفـریق شود ).

   3 – کاربن دای اوکساید CO2 :-

مرکزتنفسی ؛ اندازه pCO2 را در ساقه دماغ یا Brain Stems و Medulla بـه 40mmHg  نگهداری مینماید. ازاثر ترضیضات این مراکز؛  میتواند بیکفایتی تنفسی بوجود آید. که درنتیجه ؛

 -  سبب اذدیاد pCO2 و     -   اسیدوزس تنفسی میشود.

 • اسیدوزس تنفسی؛ میتواند که از اثر آفات دیگر نیز بوجود آید . مثلاً از اثر :

  -  انسداد طرق هـوایی ، و یا

-  ترضیض صدری که تهـویه را متضرر ساخته باشد.   ویا 

 -  شاک.

 • همچنان منظره کلینیکی این اسیدوزس میتواند که مشابه ترضیض رأس باشد. و منظره کلینیکی آنرا تقلید کند که باید مدنظر گرفته شود ( درفـوق مراجعه شود).

 B ) عکس العـمل میتابولیک در تـرضیضات رأس

 Metabolic Response to Head Injury

   1 – احتباس آب Water Retention :- تولید شدن هرمون انتی دیورتیک بصورت نورمال توسط آوسموریسپتور تنظیم گردیده که مسؤلیت تغیرات فشار اوسموتیک را در خون دارد.

 • آوسموریسپتور هایکه در سیستم شریانی internal Carotid موقعیت دارد ، در ترضیضات قحـفی بصورت مستقیم ، ویا غیرمستقیم تحت تاثیر قرار گرفته که در نتیجه آن :

 - افرازات هرمون انتی دیورتیک (یا  ADH) توسط فـص خلفی غـده نخامی زیاد میگردد. که :

 - اینحالت خـود سبب میشود ، تا اولیگوریا بوجـود آید.

   2 – احـتباس نمک Salt Retention  :- احتباس نمک ، از اثر زیاد شدن تولید الدوستیرون بوجود میآید. اما ؛

 • علایم احتباس نمک نسبت به احتباس آب ، کمتر واضح بوده ، و از همین سبب در چند روز اول ، هایـپـونیریمیای خفیف دیده میشود. ( سویه سودیم سیروم پایان بوده، لاکن از 30mEq/Lit  فی لیتر کمتر نمیباشد).

   3 – بیلانس پوتاسیوم :- در جریان 3 روز اول ؛ توصیه پوتاسیوم ضرور نیست. سبب آن این است که پوتاسیوم داخل الحجروی از حجره ماؤفه آزاد گردیده و داخل مایع خارج الحجروی (یا ECF) میگردد.

   4 –بیلانس نایتروجـن :- صفحه کتابولیزم بصورت اجباری فـوراً بعـد از ترضیض شروع میشود( بدین معنی که هیچ چیزنمیتواند ازآن جلوگیری کند وبه آن مؤثرباشد). درجریان صفحه کتابولیک، عضویت درحالت بیلانس منفی نایتروجـن قرار داشته ،  که دراینصورت ضایعات نایتروجـن از پروتئین، نسبت به جذب آن زیادتر میباشد.

 -  دراینحالت ، روزانه 8 تا 10 گرام نایتروجـن ضایع میگردد، که این مقـدار ضایع شده مساوی با 300 گرام کتله عضلی در فی روز میباشد.

 -  مقدارضایعات نایتروجـن به شدت زخم ارتباط نـدارد. و همچنان مدت صفحه کتابولیک نیزغیرقابل پیشبینی میباشد.

 C ) ابنورمالیتی های غلظیت یا مقـویت خون

  Abnormalities in Tonicity of Blood

   1- کـاهش غلظیت یا مقـویت خونHypotonicity of Blood :-   

 •  ازاثرتسمم آب بوجود میآید.

 •  سبب اذیمای داخل الحجروی وپندیدگی دماغ میشود. اعراض آن ؛

 •  با اعراض که ازاثرترضیض قحف بوجود میآید ، غیر قابل تشخیص بوده ، که شامل حالات ذیل میباشد :

 -      نارامی    -     اختلاج     و      -      کوما.

   2- تـزایـد غلظیت یا مقـویت خونHypertonicity of Blood :-

 - از سبب دیهایدریشن بوجود آمده ، که  -   مترافـق با کم شدن حجم خون میباشد.

 -  در نتیجه ؛ افـراز الدوستیرون زیاد میشود.

 •  این هرمون احتباس نمک ( NaCl     ) را توسط کلیـه زیاد میسازد .

 • زمانیکه اولیگوری واضح گردید، امکان دارد که اینحالت توسط یوریمی ، و کوما تعقیب شود. ویا اینکه یوریمی و کوما تأسس نماید.

 •  اعراض آن مشابه اعراض ترضیض قحـف میباشد.

ایتیوپتالوژی و منظره سریری انـذفـه داخل قحفی، خارج دماغی

Aetio pathology   &   Clinical  Feature  of

 intra Cranial, Extra Cerebral Hemorrhage

  A) عمومیات :- قحـف سخت بوده انبساط کرده نمیتواند. اما دماغ نرم بوده ، میتواند تحت فشار(یا Squashed) قرار گیرد. بنابراین؛ مسافه داخل قحف توسط آفت اشغال شده میتواند. مثلاً هیماتوم میتواند که دماغ را تحت فشار قرار دهد.

 •  نـذف بصورت سریع بالای دماغ فشار آورده که اگر تـداوی نـه شود به تعقیب آن مرگ زودتر خواهد رسید.

 • اگر نـذف بطی باشد، منظره کلینیکی آن به بسیار آهستگی ، مخفی و غافلگیرانه ، شروع و پیشرفت خواهد نمود. و بدون تداوی امکان دارد اتفاقاً مریض فـوت نماید.

 • انـذفه Epidural  و Subdural  میتواند تداوی گردد، وحیات مریض نجات داده شود. لاکن ، دراینصورت باید که :

 - جراح ورزیده و دلسوز باشد.

 - سطح دانش عالی داشته باشد، و خوب ترین شده باشد .

 - در قحف همرای برمه ، سوراخ یا  BURR  HOLES بتواند، و هم موقعیت آنرا تعین نموده بتواند.

B – هیموراژی اپیدیـورال

  1 - ایتیوپتالوژی :-

 غالباً خونریزی آن شریانی میباشد. اکثراً زیاد در ناحیه جداری صدغی ، باعلایم بعـدی Laterising Sign ( مثلاً تظاهر علامه در طرف مقابل آفت ) بوده ، لاکن هیماتوم تحت عظم جبهی (SubFrontal) و تحت قفـوی (Suboccipitale) میتواند که توأم با علایم  Laterising Sign   نــه باشد.

 - عظم صدغی (یا Temporal) نازک بوده و بـه قـوه کم ضرورت دارد تا به کسر معـروض شود.

 - لاکن %10 این مریضان کسر ندارد.

 - ظاهراً امکان دارد که ضربه خفیف بوده ومریض برای یک لحظه کوتا  knocked out گردیده ( ازحالت نورمل برآمده )، وبعـد دوباره احیا شود.( صفحه Lucid interval یادمیشود)، و به زخــم تــوجــه کـمتــر معطوف گردد.

 - از همین سبب است %25  تا %50 مریضان که خـونریزی Epidural  دارند فـوت میکند. حالانکه هنوز تــداوی این نـوع زخـم ها آسان بوده و نتیجه عالی میدهد.

   2- مناظـر کلینیکی :-

 تاریخچه ضربه در رأس مریض، مترافـق با ضیاع شعـور، ویا بدون ضیاع شعـور میباشد،  که باحالات ذیل تعقیب میشود:

 - صفحه Lucid interval  غالباً کمتر از ساعت بوده ، بعـداً مریض نورمال معـلوم  میشود.

 - بعدازآن علایم فـرط فشار داخل قحفی ، با پیشرفت حالات ذیل دیده میشود:

   الف) ضیاع شعـور(Loss of Consciousness)،ازسبب فشاردربالای تشکلات رتیناکولار ساقه دماغ بوجود میآید.

   ب) تغیرات حدقه  - توسع حدقه در طرف ماؤفه (یا Homo Lateral ) پیدا گردیده، که بعـدازآن ؛ ازاثر فشارکه توسط مایع، بالای عصب سوم Cranial تحمیل میگردد، درمناصفه مریضان Fixed شدن حدقه دیده میشود.

 -  نادراً در( %5 ) امکان دارد که در طرف مقابل دیده شود (یعنی Contra Lateral باشد).

   ت ) فلج نیم طرف یا Hemiplegia :- فلج یا ضعیفی عضلات درسمت مقابل هیماتوم (یا Contra Lateral)، وزیاد شدن عکسه وتـری در 2 بر 3 مریضان واقع میشود(عکسه وتـری بلندتر از inhibitory Neuron آزاد میگردد).

 -  فلج از سبب فشار که بالای Pyramidal Tract   در  Cerebral Peduncle  بوجود میآید پیدا میشود.

 { الیاف حرکی Pyramidal ، میـدولا را عبور نموده، که این خود واضح میسازد که چرا فلج در طرف مقابل پیدا میشود، نــه درعین طرف یا ipse Lateral }.

 •  نادراً در( %5 ) امکان دارد که علایم در عین طرف باشد.

   ث) عکسه بابنسکی :- بابنسکی مثبت بوده ، و امکان دارد که بابنسکی درسمت مقابل علایم اولی آن باشد. زیرا که الیاف طرف یا Limb سفلی نسبت به الیاف Limb طرف علوی در سویق بسیار وحشی تر موقعیت دارد.

 • باید بخاطر داشت ، ضیاع شدید شعـور ، بدون علایم موضعی ، درمریضانیکه درناحیه خلفی رأس مورد ترضیض قرار گرفته ، خصوصاً باجـدا شدن Sutura  ، ویا کسر که سینوس وریدی را عبور نموده باشد ، ویا کسر که شامل Foramen Magnum  است باشد ، امکان دارد که در این مریضان ، هیماتوم در ناحیه قـفـوی پیدا شود ، و استکشاف جراحی عاجل را ضرورت داشته باشد. لـذا ؛

 - دانستن ناحیه اناتومیکی در جایکه هیماتوم بوجود آمده ، بخاطر تثبیت محـل Burr holes ، مهم و با ارزش میباشد.

 - درزمانیکه علایم موضعی مشکوک مبهم و پیچیده باشد، اکثراً چندین  Burr holes دوطرفه ضرورت میافتد که باید اجراء گردد.

 - آنجیوگرام همیشه مفید و کمک کننده بوده، لاکن تفسیر و تشریح آن آسان نیست.

C ) ا نـذ فــه   تـحـت  د یــو ر ا

 Subdural Hemorrhage

   1- ایتیوپتالوژی :-

اکثراً خونریزی آن وریدی میباشد . این انذفه بصورت ظریف و وسیع، در بالای بسیاری از قسمت نیم کره دماغی انتشار نموده ، و توسط Falx ، و  Tentorium محدود میگردد. این خونریزی امکان دارد که به تعقیب یک ترضیض نسبتاً خفیف بوجود آید. اساس تصنیف آن نظر به شدت و سرعت اعراض آن صورت میگیرد.

   (a) درشکل حاد یا Acute :- درشکل حاد ضرورت است که باید تا 24 ساعت جراحی گردد.

 - اکثراً دو طرفه بوده ، فلهـذا ؛   باید که  Burr holes در هر دو طرف اجرا گردد.

 - وفیات آن میتواند حتی تا %85 برسد. و معمولاً در مریضان زیاد است که تحت تداوی انتیکواگولانت قرار دارند.

   (b) انذفه تحت الحاد ومزمن (Subacute & Chronic ):-  انذفه شکل تحت الحاد آن بعـد از مجروح شدن ، از روز اول تا چاردهم بـه جراحی ضرورت دارد. لاکن ؛

 -  انذفه شکل مزمن آن تا مدت زیادتر از دو هفته بـه جراحی ضرورت پیدا میکند.

   2 – منظره کلینیکی :-

 درشکل حاد آن؛ مشابه انذفه اپیدیورال بوده، لاکن اعراض وعلایم آن میتواند کمتردقیق باشد.

 - در شکل انذفه تحت الحاد ومزمن آن؛ اعراض آن دوره یی یـا Phasic بوده (بطور مثال اعراض پیدا گردیده و بعـد دوباره غایب میشود). مثلاً اعراض ذیل :

-   سردردی.

-  توسوع حدقه  (امکان دارد برای یک روز موجود بوده، و روز دیگر غایب گردد).

- بی حسی نصف طرف (یا      Hemi paresis ).

-   تغیرات شخصیت .

-   تحلیل و خرابی دماغ (      Mental deterioration ).

-   نیوروزس و پسیکوزس .

 •  همچنان امکان دارد که منظره کلینیکی ، تشوشات دیگری نیورولوجیکل را تقلید کند.

 • مریضان هستند که بنام نیوروتیک ویا پسیکوتیک تشخیص گردیده و حتی درانستیتوت های دماغی به قسم تشخیص های غلط Mental  ، مرض درج و تداوی گردیده است. ازاین لحاظ است که قابل تداوی جراحی از لحاظ  Subdural Clot میباشد.

 -  آنجیوگرافی دماغی در تشخیص تفریقی کمک میکند.

      D- تشخـیص تفـریقی

مریضانکه مصاب ترضیض قحفی اند، خصوصاً مریضانیکه جروحات نواحی دیگر عضویت دارند ، باید تصمیم اتخاذ گردیده و تثبیت شود که آیا  اعراض نیورولوژیک از سبب ترضیضات قحفی بوده ویا ازاثر کدام حالت دیگر، مثلاً ؛

  a ) تنها مربوط به ترضیض قحفی، مترافق با فـرط فشار داخل قحـفی میباشد. ویا اینکه بصورت ثانوی از اثر کـدام پرابلم دیگر که ترضیضات قحـفی را تقـلـید میکند بوجود آمده است. مانند ؛

  b ) کمبود اوکسیجن Hypoxia  .

  c ) بلند رفتن pCO2 (یا Hyper Capnia) مشترک با اسیدوزس که بعضاً میتواند ازسبب دیگری بوجود آمده باشد.

  d ) Hypotonicity  خون یا کم شدن غلظیت یا مقاومت خون ( دراثر اضافه مشبوع یا هایدریشن زیاد).

  e ) Hypertonicity خون ( ازاثر کـم شدن آب ، یا زیاد شدن مقاومت یا غلظیت خون).

 •   آفات میتابولیکی نیورون ، که از اثر کمبود اوکسیجن ،  ویا زیاد شدن کاربندای اوکساید ( pCO2 ) بوجـود میآید امکان دارد آفات را که از سبب ترضیض Cerebral بوجود میآید به مراتب زیادتر بسازد.

 • -  بخاطر جلوگیری از این آفت میتابولیکی اضافی ، تداوی اساسی جروحات قحفی باید قرار ذیل تامین گردد.

  -  طـرق هـوایی پـاک و صـاف گـردد .

-  تـهــویـه کافـی ریــوی تامیـن گـردد.

  -  دوران خـون کافی تامیـن گـردد.

تـداوی تـرضیضـات قـحـفـی

  A ) کمک های اولیه First Aid:-

   1 – طرق هـوایی Air way :

  • طرق هـوایی با انگشت پاک وصاف گردیده وپاک وصاف محافظت ونگهداری شود.

 •  ازانشاق خون و مواد استفراقی حفاظت و وقایه شود.( زیرا که ؛ مریض به پنمونیای کیمیاوی دچار شده وتلف خـواهد گردید). بخاطر جلوگیری از انشاق ؛ مریض به پهلو دور داده شده ، و روی آن بطرف پائین که به شکل 3 بر 4 وضعیت مکبه باشد، قرار داده شود. ترضیضات عنق معمولاً با ترضیضات رأس یکجا بوده ، و دراینحالت امکان دارد مریض مانند یک کنده چوب غلطـیده، و رأس خود را همیشه در عین وضعیت که به جذع ارتباط دارد گرفته باشد.

 ــ اگر رأس تقـویه نگردد امکان دارد که برای مریض Quadriplegie (یا فلج تمام اطراف ، دست ها و پاها)  پیدا گردد. و بدین شکل مریض از دست رفته تـلـف خـواهـد گردید.

   2 – هیموراژی یا خونریزی :- خونریزی تاحـد امکان توقـف داده شود.

  3 – کسـور :- ناحیه مکسوره درمیزابه گذاشته شود. تا آنکه درد کاهش یافته ، و از ماؤف شدن بیشتر طرف جلوگیری بعمل آید.

   B) اهتمامات عـاجـل در شفاخانه

امکان دارد که چندین واقعه عاجل همزمان ازاثرعین حادثه تصادم به شفاخانه آورده شود.

برای دفعه اول داکتر ویا نرس که مریضان را مشاهده میکند باید سیستم قدامت را مراعات نموده تا کدام یکی آن اول کمک شود. کدام یکی و چه نوع تداوی را عاجلاً ضرورت دارد. کدام آن تا 15 دقیقه انتظار کشیده میتواند، و کدام آن عاجلتر و کدام آن بعدتر گرفته شود. کدام یکی آن توسط دوکتوران Junior (دوکتوران سالهای اول) تداوی شده میتواند. کدام آن توسط دوکتوران Sinior (با تحربه و متخصص) تداوی گردد.

 •  در قطع کردن یک خیاطه و یا در یک خیاطه زدن 10 دقیقه وقت تانرا ضایع نسازید. هرچه زودترعاجل اجراأت گردد. زیرا که مریض دیگر در نزدیک تان در بالای میز اکسریز فـوت خواهد نمود.

(برای یک تطهیر میتوان انتظار کشید مرگ واقع نخواهد شد. بعداً تطهیـر اجراء گردد).

     چیزی که اولتر اجراء گردد First Thing First :-

    1– طرق هوایی

 •  طرق هـوایی را با انگشت خود پاک نموده و آنرا پاک وصاف نگهدارید. وهمچنان سکشن نمائید.

 • در صورت ضرورت ، اندوترخیال تیوب داخل گردد. بعدازتطبیق اندوترخیال تیوب با  فشار مثبت تنفس داده شود. لاکن؛ مریضان که بحالت نیمه شعـوری هستند اندوترخیال تیوب را تحمل کرده نمیتواند.

 • ترخیوستومی (بخش ترضیضات صدر دیده شود) درمریضان که جروحات وجه دارند، و درناحیه که خون و آثار بلاک شدن طرق هـوایی موجود باشد و توسط سکشن پاک شده نتواند مورد استفاده قرار میگیرد. لاکن ؛ این عملیه نیز خطرناک بوده وخالی از خطر نیست.

   2 – تنفس (Breathing) :- تهـویه بقـدر کافی تامین شود(دربخش Arrest  قلبی ریـوی دیده شود)

   3 – دوران خـون (Circulation):- دوران خون بقـدر کافی تامین شود. زیرا که :

 •  Hypoxia ( فقـدان اوکسیجن) و  Hypercapnia (تزاید کاربندای اوکساید) میتواند آفت دماغی را زیادتر بسازد نسبت به آنکه منشه آن تصادم باشد.   (بخش Arrest  قلبی ریـوی دیده شود).

 • اگر مریض درحالت شاک باشد اینحالت از اثر ترضیض قحف نمیباشد. شاک مریض تداوی گردد.

   (هایپوولیمیک شاک دیده شود).مثلاً ؛

 - زرقیات داخل وریدی داده شود (i.v. Line ‘Drip).

 - گروپ خون تعین و Crossmatch گردد.

 - مایعات داخـل وریدی داده شود . بعـدازآن ؛ هرچه زودتر تا جایکه امکان داشته باشد نقـل الدم اجرا گردد. و؛

 - C.V.P. یا فشار ورید مرکزی تعین شود.  نورمال آن (normal C.V.P = 5   to   10cm Water).

 •  علایم ذیل نیز مشاهـده و تعین گردد :

 -    تعـداد نبـض و -  فشارخون مریض

 -   مملو بودن ورید های محیطی (Venous Filling).

 -   همچنان دهانه ادرار ( توسط تطبیق کتیتر).

 •  اگر کارتیکوستیروئید ، ضمیمه تداوی گردد مفید بوده ، اذیمای دماغی را کاهش میدهد.

 -  تداوی سببی باید اجرا گردد (خونریزیهای بعضی نواحی دیگر را حتماً جستجو نموده، اگر باشد پیدا وکنترول نمائید)

   4 – پانسمان :- تمام پانسمان مریض را حتماً دورنمائید که شامل تمام بنداژ و میزابه میباشد. بالای بعضی از کسان دیگر که وصف جرحه را بیان نموده اعتماد نــه کنید ( DO  NOT  RELY ) شخصاً جروحات را معاینه نمائید.

   5 – معـاینـات :-

 عمومیات :• بصورت دقیق ، و تکراری ، معاینات کامل ازمریض صورت گیرد. که این یک هدایت ودستور میباشد.  

 -  رأس مریض   -   صدر  -  بطن  -  و اطراف علوی ، و اطراف سفـلی مریض معاینه گردد. لاکن ؛

 •  نواحی و ساختمانهای ذیل فراموش نه شود :

 -    عنق مریض   -   فـقـرات صدری و قطنی   -  حوصله   و  -  احشای داخل حوصلی مریض.

 •  معاینات ارگانهای فـوق ؛ ازیکطرف ترضیضات مهم نواحی دیگر حصص بدن را که ازنظر دور ومخفی مانده هـویدا میسازد، ازطرف دیگر تدارک اساسی معاینات بعـدی را واضح و آشکار خواهد ساخت .   بالآخره ؛

 •   همه روزه مریض تکراراً معاینه شود. زیرا ؛ مریضان که حالت شعـوری نـدارند گفته نمیتواند که کدام قسمت آن صدمه دیده است. و اطمینان آن به مهارت شما بوده و تماماً متعـلـق به شما میباشد. لـذا ؛

- یک طبیب باید که بسیار زیاد به تمام معـنی با وجـدان ؛  جـــــدی  ،   دلســـوز  ،   و وظـیـفه شــنـاس باشد.

   6 ) حالت نیورولوجیک :-

    i) حالت شعـوری مریض (Consciousness):-

 •   فهرست بسیار مؤثق و قابل اعتماد حالت نیورولوجیکل مانند اصطلاحات ذیل را استعمال نه نمائید . مثلاً ؛

 -  کومای درجه دو (grade II)  –  گیچی وکرختی (Stupor)   - نیمه شعـوری (Semi-conscious) را.  زیرا که :

 ـ استعمال اینها بیمعنی است. به عـوض آن واضح سازید که شما چه چیز را نزد مریض پیدا نموده اید. مثلاً ؛

 ـ آیا مریض به سوالات جواب میدهد ؟

 ـ  آیا مریض به دستور و اوامر تان عکس العمل و جواب میدهد ؟

 ـ  آیا بیقـراری و نارامی دارد ؟  

 ـ  آیا بازو ها ، و پای های خود را  بصورت بنفسهِ حرکت میدهد ؟

 ـ  آیا حدقه درمقابل نورعکس العمل نشان میدهد؟

 ـ  آیا با تنبه نمودن عمیق و دردناک،  عکس العمل نشان میدهد ؟

  ii ) علایم حیاتی یا Vital Sign :-

بطی شدن اندازه نبض ؛ آفت داخل قحـفی را مشکوک میسازد ، خصوصاً که اگـــر در زمان بستر شدن :

 -    تعـداد نبض نورمال ، ویا سریع ( Rapid ) باشد.  

 -    تعـداد تنفس بطی باشد.

    -   حرارت بلند باشد .

    -    فشار خون بلند باشد، لاکن؛

 •   در فرط فشار داخل قحفی ، اینها نـــه موجود بوده ، و نـــه پتوگنومونیک میباشد.

 •   هر وقتیکه این علایم موجود بوده، و متـرافـق با زیاد شدن ضیاع شعـور باشد، بصورت بسیار قـوی گویا چنان است که در اینجا نذف بسیار شدید داخل قحفی موجود بوده که  decompression جراحی را ضرورت خواهد داشت.

   iii) عکسات حدقه Pupillary Reflexes:-

 ــ  حدقه که در طرف ماؤفه است توسع میکند.

  •    تاثیرات شعاع نور در چشـم مصاب شده :

-  عکسه مستقیم در حـدقـه درچشـم مصاب موجود نیست (حدقه  تقبض نـه میکند)

-  عکسه در حدقه طرف مقابل موجود است (حدقه  تقبض میکند)

 •    تاثیرات شعاع نور در چشم نورمال :

-   عکسه مستقیم در حدقه نورمال موجود است. و

-   در حـدقـه مقابل (در حـدقـه مصاب شده) عکسه  موجود نیست.

  iv ) عکس العمل قرنیه و مژه چشم موجود است.

   v) فـلـج (یا Paralysis):  

   -   فلج درقـوه عضله اطراف ( یا اندام Limb) موجوداست. وهم؛

 -  فلج درعکسات اوتار عمیقه موجود است.

 C) تست های تشخیصی

 • دراینجا کدام تست های تشخیصی تعـویضی که جاگزین معاینات ذیل شود موجود نیست.  بطورمثال ؛

 -      جاگزینی ؛ به عـوض توجه و دقت کردن، و  -  مکملاً معاینه نمودن ،

 -      سـریـع   و تکراراً  معـایـنه  نمودن  ،  و      -  اجرا نمودن معاینات فـزیکی.

   1- معاینات رادیوگرافیک :- درهـرلحظه که اشتباه ترضیض دماغی موجود بود فلم رادیوگرافی قـدامی خلفی و جنبی ، از قحـف ، و همچنان از فـقـرات رقبی نیز اخـذ گردد. زیرا که اکثراً ترضیض فـقـرات رقبی همرای ترضیض رأس یکجا میباشد. زمانیکه فلم جنبی اخـذ میگردد شانه بطرف پایان تیله شود. تا فـقـره رقبی  C6 و C7 دیده شده بتواند.

 - اگر خط کسری کانال وعایی را درقحـف عبور نماید، احتمال خـونریزی داخل دماغی موجود است.

 - اگرخط کسری در فـورامین مگنوم برسد احتمال زخمی شدن سـاقـه دماغ (Brain Stems) میرود.

 -  ترضیضات دماغی مهلک وکشنده بوده، حتی میتواند بدون کسر نیز بـوجـود آید.

 •   کلیشه رادیوگرافی نورمال همیشه بدین معنی نیست ، که دماغ نورمال است. باید که توجــه جــدی صورت گیرد.

   2- آنجیوگرافی :- آنجیوگرافی شریان Vertebral و شریان Carotid  بیجاشدگی اوعیه  Cerebral  را که از سبب هیماتوم بوجود آمده است واضح و آشکار میسازد.  -   اجرای آن آسان بوده ، لاکن به ماشین اکسریز مخصوص ضرورت دارد.   -  تخنیک آن هجموی (یا invasive) بوده و دارای اختلاط نیز میباشد.

   3 – اکـوانسیفـالـوگـرام :- اگر وقت و زمان اجازه داد. و در تشخیص مشکوک بودید،  اکوانسیفالوگرام و آنجیوگرافی در تشخیص و موجودیت هیماتوم ، وموقعیت هیماتوم شما را کمک خواهد نمود که باید اجرا گردد.

 •  اکوانسیفالوگرام یک ضربان شعاعی فریکانس بلند صوتی بوده که درمیان قحـف بطرف جنبی عبور میکند. بعضی اهتزازات صوتی از Falx cerebri به عـقـب رفـته و در بالای پرده اوسیلیوگرافیک ثبت میگردد.

 •  اگر Falx cerebri بطرف راست و یا چپ توسط هیماتوم داخل قحـفی تیله شده باشد در بالای پرده (Screen) واضح وآشکار خواهد گردید. این تست 2 دقیقه وقت را دربر گرفته ، غیرهجموی (non- invasive) میباشد. (سوزن ، کارد ، ضرورت ندارد. اختلاط ندارد).

 4 – مایع دماغی شوکی(Cerebro Spinal Fluid (CSF:- درمریض که ترضیض رأس دارند بذل قطنی نـه نمائید

   5 – الکتروانسیفالوگرام (یا EEG):-  در ترضیضات حاد دماغی کمک کرده نــه میتواند.

   6 – توموگرافی کمپیوتری محوری Computerised Axial Tomography:

 - دراینجا CAT scan یک تخنیک غیر هجموی بوده که شعاع اکسریز از چندین استقامت یا محور(axes) بالای یک پلان استعمال میشود. خواندن آن توسط کمپیوتر اجراء گردیده و مانند یک تصویر در پرده تلویزیون نشان داده میشود. نتیجه آن تصفیه نبوده اما دراین تخنیک آنجیوگرام اجرا میگردد. لاکن ؛ اکوانسیفالوگرافی غیر معمول است، و تجهیزات آن نیز بسیار اختصاصی و بسیار پر مصرف است.

D) مراقبت مریضان که شـعـور ندارد

 بعد از ارزیابی مکمل، یک مریض که زخم کوچک در رأس خود داشته ، شاید رخصت گردیده به خانه برود. لاکن ، به متعـلقین آن باید فهمانده شود که اگر کدام علایم معین تظاهر نمود، عاجلاً به شفاخانه برده شود. مثلاً علایم ذیل :

     -     سردردی شدید.

     -  استفراق

     -  ضعـفیت شدید یا موت کاذب (Lethergy) وغیره.

 •    مریضیکه حالت غیر شعـوری داشته امکان دارد که تا 3 ساعت بیدار شود. اما باید مجروح تا 3 شبانه روز تعـقـیب گردیده و دیده شود که آیا دوباره به صفحه ضیاع شعـور داخل میشود ویا خیر؟

 •  مریضان که ترضیض شدید رأس دارند باید که به یک مرکز طبی مجهـز حتی بخاطر جراحی ساده دماغی انتقال داده شود . و یک مواظبت کننده صحی، و یا شخص ورزیده و ترین شده که با تجربه باشد همرای مریض فـرستاده شود. شخص که همرای مریض فرستاده میشود باید که مجهز با وسایل سکشن میخانیکی، لارنگوسکوپ، تیوب اندوترخیال، و Respirator میخانیکی (مثلاً امبوبیگ) باشد.

 •    یک مریض که زخم شدید و مهلک رأس دارد ، امکان دارد قبل از آنکه دوباره ارجاع گردد ، بـه مدت زیاد به هفته ها به صفحه ضیاع شعـور باقی بماند، بخصوص دراطفال، که دراینحالت اهتمامات و مراقبت های طبی و نرسنگ جـدی را ایجاب میکند. نرسنگ در جریان این مدت بینهات اهمیت زیاد دارد.

   1 – معاینات تکراری و دوباره :- با ظاهر شدن حالت نیورولوجیک ثابت ، امکان دارد که در مدت کمتر از ساعت وضع مریض تغیر خورده دفـعـتاً خراب شود. لــذا ؛

 •  حالت شعـوری مریض یک علامه مؤثق وقابل اعتماد بوده ، و باید که همیشه ثبت گردد.(درج دوسیه مریض شود).

 •  اگر بخاطر تغیـرات علایم حیاتی مریض انتظار کشیده شود، آنوقت بسیار ناوقت خـواهـد بود.

 •  نرس باید حتماً داکتر را باخبـر بسازد،  درحالات که اگر ؛

 -  سویه شعـوری مریض خراب و متضرر گردد.

 -  تعـداد نبض مریض از 60 ضربان در فیدقیقه کم شود.

 -  و یا اگر ضربان از 120 در فیدقیقه زیاد گردد، ویا اگر ؛

 -  فشار سیستولیک از 90 ملیمتر سیماب پایان گردد ؛ ویا اینکه اگر از 160 ملیمتر سیماب بلند تر برود،.

   2 – ارجاع اذیمای دماغی :- اذیمای دماغی ، و همچنان فشار داخل قحـفی میتواند که توسط اجنت های ذیل ارجاع گردد؛ نظربه برتری تاثیرات آن باالترتیب قرار ذیل میباشد :

    الف ) یـوریـا :- به مقـدار 120 ملیگرام از محلول %30 آن از طریق زرق داخل وریدی داده شود.

 -   در مدت 30 تا 90 دقیقه تاثیر و عمل مینماید.

   ب ) منیتول :- بمقـدار 100 ملیلیتر از محلول %20 آن داده شود.

   ت ) کارتیکوستیروئید :- به مقـدار 12 ملیگرام از طریق داخل وریدی عاجلاً داده شود.

 -  بعـداً به مقـدار 4 ملیگرام در هر 4 ساعت تا 6 ساعت تکرار شود.

   ج )  (Lasix) Furosamid :- به مقـدار 20 ملیگرام از طریق زرق عضلی درحالت اول تطبیق شود. ویا ؛

 -  از طریق وریدی به بسیار آهستگی تطبیق شود.

   3 – تـداوی داخـل وریـدی :-

   الف ) intake & output ( اخـذ وضیاع مایعات ازطرق مختلف) مریض باید همه روزه بسیار دقیق اندازه گردد.

 -  intake ذیل برای یک شخص کاهل متوسط میباشد. و برای اطفال بطور مناسب کم داده میشود.

   ب ) در سه روز اول – توصیه نمک و آب محدود ساخته شود (Restricted) تا احتباس نمک و آب را که بصورت اجباری (Compensate ) از اثر ترضیض انساج پیدا میشود کمتر سازد. و قرار ذیل داده میشود:

 -   500ml Salin  در  glucose5%، و 

 -   1000ml Serum glucose5% درهر 24 ساعت داده شود. و همرای این مقـدار ؛

 - ضایعات مایع خارج کلیوی نیزاضافه گردد ( بطور مثال؛ ضایعات که توسط عرق، از سبب تب بوجود میآید )

   ب ) بعـداز روز سوم :- تطبیق مایعات داخل وریدی زیاد گردد.

 -   1000ml Salinدر glucose5% داده شود . و

 -  1500ml Serum glucose5%  یا (D5%W) در هر 24 ساعت داده شود.

 -  ضایعات مایع خارج کلیوی همرای آن اضافه گردد.

   ث ) الکترولایت سیروم   :-

الکترولایت سیروم در هر دو روز کنترول گردیده و عـدم توازن آن هرچه زودتر تاحـد ممکنه اصلاح شود.

 •  عدم توازن الکترولایت امکان دارد که سبب Lethergy (موت کاذب گنگسی و خوابآلودگی)، اختلال دماغی ، کوما و اختلاج گردد. وهم میتواند سبب سندروم شود که فـرط فشار داخل قحـفی را تقـلـید ، ویا تنـبه نماید.

    4 – تـغـذی معــدوی:- هرزمانیکه Bowel Sound (آوازحرکات معایی) دوباره شروع نمود ازطریق تیوب انفی معـدوی هرچه زودتر تغذی شروع گردد. که این عملیه را معمولاً در 48 ساعت اول میتوان شروع نمود.

 -  بخاطر جلوگیری از تقرح غشای مخاطی انف ، تیوب انفی معـدوی ، از انف بطرف وحشی سفلی آورده شده ، و با جلد وجه بـه همان وضعیت (در وحشی سـفـلی) همرای پلاستر تثبیت گردد.

   الف ) روز اول تغـذی معـدوی  :- درتغـذی که ازطریق سند انفی معـدوی اجرا میگردد، قبل ازهرتغـذی ، باید معـده تخلیه گردد. بعدازان ؛ گلوکوز %10 بمقـدار 100 ملیلیتر در هر دو ساعت داده شود.

   ب ) در روز دوم تغـذی:- به عین مقـدار ، اما شیر همرای آن اضافه گردد و بصورت تکرار داده شود.

   ت ) در روز سوم تغـذی:- غـذای ملایم و نرم داده شود. و همرای آن 100 گرام پروتئین علاوه گردد. اگر در زمان صفحه کتابولیک نسبت به این مقـدار پروتئین زیادتر داده شود، دراینصورت پروتئین بمقـدار زیاد پارچه گردیده و در ادرار اطراح میشود. که اطراح آن سبب میشود تا همرای خود یکمقـدار کافی و مناسب آب را خارج نماید. این ضایعات کتلوی آب میتواند سبب دیهایریشن اضافی شود. و امکان دارد که صدمه و آفات دماغی را شدیدتر بسازد.

   ث ) روز چارم در داخـل سرویس:- برای مریض روزانه  3 هـزار کالوری انرژی تجـویز گردد.

 - زمانیکه صفحه کتابولیک در مریض ختم گردید، روزانه 400 گرام پروتئین برای آن داده شود. وهمرای آن ؛

 -  مولتی ویتامین ها وهم ویتامین ث  Vitamin C 500mg  ضمیمه گردد.

   5 – مراقبت نرسنگ :- این مراقبت بدین معناست که ، به ارتباط بیماری مریض ، بصورت مکمل برای نرس از طرف دوکتور فهمانده شده ، ومعـلومات کافی ، وهدایت داده شود، وهم اهتمامات لازم گرفته شود.

 • باید خاطر نشان ساخت که طبیب، این اهتمامات را شخصاً هدایت بدهد. زیرا ؛ بعضی نرس های هستند که در یک سرویس وظیفه اجرا میکند، و یا اکثریت آنها یا  تجربه کافی ندارند، ویا توانایی آنرا ندارد که خود شان عمل نماید.

   الف) وضعیت :- مریضانیکه عکسه سرفه ندارد باید بصورت دوامدار به استجای ظهری (تخته به پشت) استراحت داده نــــه شود. این نوع مریضان لازم است بحالت های ذیل وقـت خود را سپری نماید:

-   یک بر 3 حصه وقت آن بوضعیت پهلوی راست. و،

-   یک  بر 3 حصه وقت آن بوضعیت پهلوی چپ. و   

-   باقی وقت آن به استجای ظهری.

-  این وضعیت ها از طرف روز و شب تکرار گردد. اگر وضعیت التزامی فـوق ضرورت بود که مجبوراً تکرار اجرا گردد، باید خاطرنشان ساخت که بسته نمودن مریض به استجای ظهری، تکلیف نرس را دور نموده ، اما مریض را ازسبب انشاق ازبین میبرد. فـلـهـذا ؛

 • مریض بوضعیت جنبی قـرارداده شود. بازو ها و پاهای آن به عین طرف بستر بسته گردد. و بین زانوها بالشت گذاشته شود. ودر دست بنداژ بزرگ بسته شود. تا از خطا کردن سیت زرق داخل وریدی (یا i.v.set ) و کتیتیر جلوگیری شود. کسر با بعضی طریقه های اختصاصی که دوردادن مریض را از یک پهلو به پهلوی دیگر اجازه بدهد تثبیت شده و تداوی گردد.

   ب ) جلوگیری از کانترکتور :- به اینمنظور تمام مفاصل باید بصورت مکمل درتمام ساحه و Ring آن همه روزه حرکت داده شود ( یعنی تمام انواع حرکات آن مدنظر باشد ).

   ت ) مراقبت ترخیوستومی :- در بخش ترضیض صدر دیده شود.

   ث ) نارامی و بیقـراری :- این علامه امکان دارد که از سبب حالات ذیل نیز بوجود آمده باشد. بطور مثال ؛

-   کسر توأم با درد .

  -  مملو بودن مثانه .

  -  impaction یا سخت شدن مواد غایطه .

-  فرط فشار داخل قحـفی . فلهذا ؛ مریض تکرار معاینه گردد.

 •  درصورت امکان از ادویـه خود داری شود . لاکن ؛ اگر ضرورت بود از ادویه های ذیل استفاده شود:

 -  کلورپرومازین ( Largactil 25mg ) در هر دوساعت . ویا بهتر است که ؛

 -  پرالدیهاید بمقـدار 6 ملیلیتر از طریق رکتوم  تطبیق شود.

 •  مــورفـیــن  MORPHINE هیــچـــگاه داده نــــه شود. زیرا که در اینصورت ؛

 -  حـدقـه تقبض نموده ، و علایم نیورولوجیکل را که با ارزش است تحت شعاع قرار داده و یا، آنرا از بین میبرد.

 -   سیستم تنفسی را انحطاط مینماید.

 -   کوما را عـمـیـق میسازد.

   ج ) امـعـا  Bowels :- امعا در هر دو ساعت تهی ساخته شده و تخلیه گردد. قرارذیل :

 -  توسط  شیاف نمودن، ویا     -  با دادن مسهلات متوسط  و خفیف.

 •   اگرمواد غایطه سخت شده بود ، اماله گردد.

   چ ) دهــن - پاک وصاف گردد. خارج آن همرای پنبه ویا گاز پاک وشسته شود. دندان ها روزانه دو دفعه برس گردد

   ح ) چــشم هـا- چشمها پاک گردیده، و قطره چکان چشم در هر دوساعت تطبیق گردد. اگر جفـن (یا Eyelid ) تمایل به باز ماندن داشت پـومـاد چشم تطبیق گردیده وبا Adhesive tape پت کرده و بسته شود.

   خ ) تطبیق کتیتیر :- کتیتیر مثانه که تطبیق گردیده پاک نگهداری شود.

 •-   ادویه انتی باکتریال سـلـفـور تطبیق شود تا از انتان و منتن شدن ادرار جلـوگیری شود.

6 – کرانیوتومی ( Craniotomy):-

   الف ) استطباب :- اگرحالت مریض بصورت دوامداربطرف خراب شدن میرفت، عاجلاً باید جراحی گردد. زیرا؛ شما وقت آنرا ندارید که آنجیوگرام ویا کدام تست دیگر را اجرا نمائید. و نـه وقت آنرا دارید تا انتظاربکشید. فلهذا ؛

-  درصورت کم شدن سویه حالت شعـوری مریض، ویا ؛

-  متوسع شدن حـدقـه در یکطرف (      Unilateral)، ویا ؛ 

  -    هیمی پلیجی ها وهمچنان در هیمی پاریزی ها ، ویا هیمی انستیزی، و بیحسی نصف طرف، ویا؛

-  خراب شدن علایم حیاتی " خصوصاً که اگر تعـداد نبض بطرف پایان شدن برود و کم شود. و یا؛

-   فشار خون بطرف بلند شدن برود و زیاد گردد" استطباب دارد.

   انتخاب کرانیـوتومی مقـدم :- عاجل نیست . لاکن عملیه جراحی نسبتاً کمتر از ساعت تأخیر نـگردد. که این مدت اجازه میدهد تا تست تشخیصی اختصاصی اجرا شود. مثلاً اجرای آنجیوگرام که در حالات ذیل استطباب دارد :

-  در کسرقحـف که زیادتر از مناصفه ضخامت قحـف را تحت فشارگرفته (       Depressed نموده باشد).

-  درکسر     Depressedیا فرو رفته دراطفال infant (درنوزاد تا 2 ساله کسرمانند کسردرتوپ پنگپانگ میباشد)

-    درلیکاژمعـند ، ویا رجعی مایع دماغی شوکی از انف (یا        Rhinorrhea) و یا از گوش (یا Otorrhea).

-   اگر پارچه های عظمی نوک تیزسوزن مانند یا میـخ مانند در سینوس وریدی داخـل شده باشد.

 

   ب) استکشاف جـراحی توسط Burr Holes :- درجایکه خونریزی موضعی درآنجیوگرام نشان داده شده ، استکشاف جراحی ، و Decompression جراحی در بالای ناحیه هیماتوم اجرا گردد. و باید که بسیار دقت نمود تا از ماؤف شدن اوعیه کبیره و سینوس ها جلوگیری شود.

 •   اگرعملیه جراحی بصورت عاجل بدون آنجیوگرام اجراگردید، بعدازآن باید شما تا وقتی Burr Holes نمائید که :

-  هیماتوم پیدا گردد. ویا ، بالآخره ؛

-   در هرجنب (یا     Side ) سه  Burr Holes اجرا گردد ( اگرعلایم موضعی یا Localising Sign  کاملاً مـؤثق نیست)

تخنیک  Burr Holes

   وضعیت دادن مریض :- وجه مریض بطرف پایان قرار داده شود. رأس آن در یک چوکات حلقـوی ، طوری جا داده شود که ؛ ناحیه جنبی هر دو طرف رأس  آشکارا  و واضح باشد.

    موقعیت Burr Holes :- (رسم دیده شود) اول صدغی Temporal، 2- در قـدام جداری Anterior Parietal، سوم درخلف جداری Posterior Parital ، 4 – جبهی Frontal ،   5 – قـفـوی Occipital .

.

تخنیک عملیات :-

شـق جـلـدی :- شـق جـلـدی در Scalpدراستقامت که درشکل نشان داده شده اجرا گردد. درصورت ضرورت شق جلدی نمبر یک، 2  ، و 3  با هم یکجا گردد تا Flap (بال یا جناح) ساخته شود. و این Flap  میتواند که بطرف پائین دور بخورد. و همچنان Flap عظمی نیز بطرف پائین دور داده شود. تا هیماتوم بصورت وسیع از ناحیه جداری تخلیه گردد.

 •    Burr Holes همرای guarded driil  اجرا گردد ( باید احتیاط نمود که دماغ وخذه « یا plung » نـه شود).

 •    اگر هیماتوم درناحیه خارج Dura (Epidural ) پیدا نگردید، Dura شق شود و تحت Dura  بخاطر علقه جستجـو گردد. بخاطرآنکه ساحه بهتر مرئی و آشکار گردد ، فـوحـه یـا Hole بزرگ ساخته شود.

 •   Burr Holes از نمبر یک شروع گردیده ، و عضله تمپورال به استقامت الیاف آن شق گردد. این عملیه زمین Middle Fossa  را که در تحت لوب تمپورال است آشکار و واضح میسازد. بزرگ ساختن فـوحه همرای رنجیـور تنها استکشاف لوب تمپورال را اجازه داده و با آشکار ساختن Foramen Spinosum میتوان که خونریزی Middle Meningeal را خشک نموده و توقـف داد.

 •    اگرهیماتوم پیدا شده نتوانست Burr Holes نمبر دوم اجرا گردد. واگریک هیماتوم  Epidural، ویا Subdural  پیدا گردید، فـوحـه همرای رنجیور بزرگ ساخته شده و هیماتوم تخلیه گردد ( دماغ که در تحت آن قراردارد ماؤف نــه شود).     Dura به خیاطه ضرورت ندارد. لاکن ؛ اگر سینوس وریدی پاره شده بود باید خیاطه گردد.

 •    اگر باز هم منفی بود، Burr Holes نمبر سوم اجرا گردد. اگر هنوزهم منفی بود؛

 -  Burr Holes در طرف دیگر به عین ترتیب اجرا گردد.

 •    اگر عـلـقـه بشکل مایع بود، توسط سکشن از میان Burr Holes میتوان آنرا خارج ساخت، و اگر علقه سخت بود فوحه باید که همرای رنجیور بزرگ ساخته شود تا Flap  جلدی  دور داده شده بتواند.

 •    اگر نظر به اعراض و علایم ، بطرف ترضیض ناحیه قـفـوی یا ناحیه جبهی فکرمیگردید ، Burr Holes نمبر 4  و  نمبر 5  ساخته شود.

ت ) کم ساختن فشار ناحیه تحت صدغی Sub Temporal Decompression:-

 •   در اینجا اگر اجرای یک یا چندین Burr Holes فشار داخل قحفی را پایان نیاورده ، علت آن این است که انساج دماغی بصورت تنهایی میتواند که بشکل موضعی از فـوحه بیرون بـرآیـد( تبارز نماید). و کنار اطراف فـوحه سبب میشود تا آفت دماغی را بوجود آورد که باید متوجه بود.

   استطباب :-  درحالات  ذیل استطباب دارد :  

-    اگرهیماتوم     Epidural ویا Subdural  توسط  چندین Burr Holes  پیدا شده نتواند  ،  ویا؛

-  اگر تطبیق محلول منیتول داخل وریدی ، ویا   Urea ، ویا استیروئید ، ویا دیوریتیک ، فرط فشاری را که در داخل قحف موجود است کاهش ندهد ، استطباب دارد.

   تخـنیـک :-

 - Burr Holes نمبریک همرای رنجیور بزرگ ساخته شود تا فـوحه 8  در 8  سانتیمتر کلان شود.

 -  Dura  در عرض یا امتداد آن شق شود . - زخم با محلول انتی سپتیک شستشو گردد.

 - عضله تمپورال خیاطه گردد. و جلد مشعـر رأس ( Scalp ) در دو طبقه خیاطه گردد یعـنی  Apponeurosis

( یا galea apponeurotica ) ، و  طبقه جـلـد .هرکدام جدا جدا.

 - بخاطر آنکه اذیمای دماغی کاهش یابد ، تداوی دوایی داخـل وریدی بعـد ازعملیات دوام داده شود.

 - نقیصه عظم تمپورال بعـداً پوشانیده ( plated ) شود. (یعنی جراحی پلاستیک شود).

   ث ) در اطفال :- اطفال توانایی قابل ملاحظه احیای مجدد را در ترضیضات داخل قحـفی دارد. بدون آنکه عملیه جراحی بالای آن اجرا گردد. یک طفـل که مصاب ترضیض قحـف میباشد باید که ؛

 -  در شفاخانه بستر گردد.  - تکراراً  ودقیق معاینه گردد. - ازنظرنرسنگ قسمیکه درفـوق قبلاً تذکر یافته مراقبت گردد.

 - ادویه که اذیمای دماغی را پایان میآورد در اطفال خطرناک بوده ، وباید که با احتیاط تام استعمال گردد.

 - ضیاع مایع در پهلوی دیوریزس دوباره احیا گردد.

اختلاطات ترضیضات رأس :

   1 – اذیمای ریـوی حاد شکل صاعـقـوی(یا Fulminating که هرلحظه شدید میگردد)،

 ــ  این حالت میتواند بعـداز ساعت اول مجـروح شدن الی 25 ساعت بعـد از حادثه واقع گردد.

 ــ   این حالت عموماً از اثر آفت هایپوتلمیک که بصورت ابتدایی ویا ثانوی بوقوع می پیوندد بوجود میآید.

 ــ   این حالت خطرناک و کشنده  است.

   2 – پنمـونیـا :- خصوصاً زمانی احتمال پنمونیا میرود که اگر مریض همیشه به استجای ظهری ( تخته به پشت ) قرار داشته باشد.  و قـرار ذیل از آن وقـایـه گردد :

 -  مریض از یک وضعیت به وضعیت دیگر دور داده شود .  و باید همیشه در یک وضعـیـت نـــه باشد.

 -  تنفس با فشار مثبت بصورت متناوب داده شود ، تا از اتلکتازی جلوگیری شود.

 - همچنان از انشاق (یا Aspiration )  نیز باید جلوگیری شود.

   3 – قـرحـه حـاد معـدی معـایی  Acute Gastro Intestinal Ulceration:-

 این حادثه اختلاطی را ، مؤلف Curling در سال 1942 ( درمریضان که توأم با سوختگی بود)، ومؤلف Harvey Cushing (پدر جراحی عمومی دماغ) در سال 1932 درمریضان که توأم با ترضیض قحـفی بودند خاطر نشان ساخته و راپور داده است.

 -  وقـوع آن نادر است. در بوجود آمدن این اختلاط مریض دفعتـاً به شاک هایپوولیمیک میرود.

   - تداوی آن احیا و دوباره جابجا ساختن خون ( نقـل الدم ) و جراحی طرق معـدی معایی میباشد.

   4 – لیکاژمزمن مایع دماغی شوکی Chronic Leak of CSF :-

 بصورت ثانوی عموماً از اثر کسر در ناحیه انف ، ویا ناحیه گوش بوجود میآید ، که مترافـق با پاره شدن  Dura   و  Arachnoid matter  میباشد. لذا  - امکانیت انتان موجود است.

 ــ   اگر لیکاژ مایع دماغی شوکی هنوز هم الی 14 روز دوام نماید ، ترمیم  Dura ضروری است.

   5 – صرعه (یا Epilepsy ):- این اختلاط باید که با مدیکیشن خوب تداوی شود.

       خــلا صــه :-

   1 – در بی احتیاطی  و ، در تصادمات جاده :

 ــ   سرعت کشنده است (SPEED    KILL ).

 ــ   الکول  کشنده است ( ALCOHOL   KILL ).

 ــ   الکول + سرعت =  ورشکستگی ، غم دادن به فامیل ، و مغـلـوبیت .

   2 – فکتورهای محافظتی :- کمربند سیت موتر ( Seat belts) و کلاه محافظوی یا آهنی(یا Crash  helmets ) از جمله فکتورهای محافظتی حیات میباشد که در اتوموبیل ، و موترسایکل ازآن کار گرفته شود.

 سوال دراینجاست ؛

 •    آیا شما تحمل آنرا دارید که حیات خود ، و از فامیل تانرا نجات ندهید ؟ البته که نــه .

 •    پس باید که با صداقت و وجـدان و قلب پاک بخاطر نجات حیات دیگران نیز توجه ودقت جـدی بخـرچ بدهید.

 الف ) معاینات نیورولوجیکل اساسی باید بصورت تکرار اجرا ، و نتیجه آن درپایان مشاهدات تحریر و درج شود.

- تغیرات سویه و اندازه شعـوری مریض بسیارزیاد با اهمیت و بارزش بوده که باید همیشه مراقـب آن بود.

- مریضان ترضیض قحـفی امکان دارد که ترضیض نواحی دیگر نیز داشته باشد. فلهذا ؛ این نوع مریضان بصورت مکمل و تکرار معاینه گردد ، تا جروحات دیگر آن از نظر دور نماند.

   ت ) مریضان که بحالت کوما هستند از نظر نرسنگ ، مراقبت ومواظبت خوب جـدی گردند .

      ( البته توســـط دوکـتــــــور بـایــد صــورت گـیــرد).

   ث ) تــد ا و ی  خونریزی های اپیدیورال با عمل جراحی آسان بوده ، و نتیجه خوب میدهد .

 •   شما هیچـوقت متأثر ازآن نباشید که چرا Burr Holes  کرده اید.

 •   شما باید متأثر بخاطر آن باشید ، که چرا Burr Holes  اجراء نـه کـرده اید.

( YOU  NEVER  BE SORRY  TO  HAVE  MADE  BURR  HOLES ).

( You   May    Often  Be  Sorry  You  Did  Not ).

تبصره :-  در زمان کنونی رانندگی سریع است. تصادمات از سبب رانندگی های سریع وبی احتیاطی بلند است. مریضان با جروحات متعـدد آورده میشود. بخاطر رهایی و نجات مریض شما که اهـل طب هستید باید که یک جراح لایـق در تروما ، و در تشخیص و تداوی باشید. و ساختمانهای ذیل را تداوی نموده بتوانید:

-          رأس را  -  صدر را -  بطن را  -  و جروحات نهایات و اطراف را .

 • -  بخاطر تشخیص جروحات که واضح و مشهود نیست شما باید که :

-          همیشه از امکانیت های دست داشته باخبر باشید ، که چه چیز را در دست دارید، و چه نوع کمک میتوانید.

-          در ارتباط بیماری همیشه تاریخچه مناسب اخـذ نمائید.

-          معاینه فزیکی را در هر مریض بصورت مکمل اجرا نمائید.

-          تمام دریافت های را که پیدا مینمائید یادداشت نمائید.

-          دریافت های منفی که مهم و با ارزش است نیز یادداشت گردد.

 • -  بخاطر محافظت از حادثات ترافیکی ، و جروحات روی جاده لازم است با بهتر ساختن مقیاسهای محفـوظ و

      کنترول رانندگی ازآن جلوگیری بعـمل آید.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  21  اپریل2014

مــــؤخــذ

1- Closed Head Injury

2- Jackson F.E. the Pathophysiology of Head Injury CIBA Symposium, vol 18

3- - Jackson F.E. the treatment of Head Injury CIBA Symposium, vol 19

4- Mc Lean, A.J., Safety on The Road. Folia traumatologica Geigy. CIBA-Geigy Ltd

و