مطالب درسی برای محصلین طب : عجان - تمزق عجان

اناتومی جراحی و اپروچ جراحی

(اثر - دوکتورمحمدکاظم پوپل متخصص جراحی) 7 دیسمبر2016

عـجـان - تمزق عجان - اپیزیوتومی

عـجـان یا Perineal متشابه مخرج حوصله بوده ، سرحد عمیقه آن - درقـدام - توسط قوس ورک (pubic) واربطه arcuate pubis ؛ درخلف با نهایت عصعص ؛ و ازهردو جانب با rami یا حدبه سفلی pubis و ischium و اربطه sacrotuberous محـدود شده است .

مسافه عجان تقریبا شکل لوزی Lozenge داشته و سطح جسم آن - در قـدام توسط کیسه سفن - در خلف با buttocks یا سرین - و در جوانب با انسی ران احاطه شده است.

• اگر هردو ischial tuberosities توسط یک خط با هم وصل گردد ، عجان به دو ناحیه خلفی ؛ و قـدامی تقسیم میشود (ش ). در خلفی آن کانال مقعد (بنام ناحیه مقعدی). درقدامی آن ارگان بولی تناسلی خارجی (بنام ناحیه بولی تناسلی) قراردارد.

عضلات عجان به دو بخش تقسیم میشود :

1 - عضلات ناحیه مقعدی یا anal و 2 - عضلات urogenital : از مـذکر و از مونث.

1 - عضلات ناحیه مقعـدی عبارتند از :

- عضله Corrugator cutis ani - معصره خارجی مقعـد - ومعصره داخلی مقعـد . و•- صفاق .

•- صفاق سطحی Superficial Fascia :- ضخیم بوده ، کتله شحمی جانبی صفاق عمیقاً بین عضله Levator ani و Obturator internus تا جوف obturator که ischiorectal fossa یاد میشود امتداد پیدا میکند .

•- صفاق عمیقه Deep Fascia :- فرش جوف اسکیورکتال را ساخته که صفاق Anal ، و قسمت ازصفاق obturator پایانتر از منشه Levator ani را نیز دربر میگیرد .

• جوف اسکیورکتال - قاعده آن به استقامت سطح عجان بوده و - رأس آن به صفاق obturator و Anal تصادف میکند - درانسی آن معصره Ani externus ، و صفاق Anal - در وحشی آن ، حدبه اسکیوم وصفاق obturator - و در قـدام توسط صفاق Colles که عضله مستعرضه perinæi سطحی ، و سفلی حجاب بولی تناسلی را پوشانیده احاطه شده است - در خلف آن ؛ اربطه sacrotuberous و Glutus maximus قراردارد .

مسافه آنرا ؛ بقسم افقی اعصاب و اوعیه هیموروئید سفلی عبورنموده ، در ناحیه خلفی آن ؛ شعبات متثقبه جلدی pudendal plexus و عجانی قرار داشته ؛ درحالیکه در ناحیه قدام آن فورا اعصاب و اوعیه خلف سفن (ویا شفتان labial ) قرار میگیرد. عصب و اوعیه pudendal انسی در کانال Alcock’s درجدار وحشی قرار دارد.

عضلات Corrugator Cutis Ani - الیاف غیرارادی اطرف مقعد بوده که از orificeمنتشرمیشود . درانسی درانساج تحت مخاطی منحل گردیده ؛ درحالیکه در وحشی با جلد میآمیزد. در زمان تقلص جلد را درکنارمقعـد بلند میکند.

معصره خارجی مقعـدی یا External sphincter ani :- با پوشش جلدی اطراف نزدیک مقعـد التصاق داشته ، الیاف سطحی آن از anococcygeal raphé منشه گرفته ، از نهایت عصعص تا کنارخلفی مقعـد امتداد دارد - بطرف قـدام بشکل پلان عضلی مـدور مقعد را احاطه ودر نقطه مرکزی وتری عجان ارتکاذ نموده ، وبا Transversus perinæi superficialis و Levator ani و Bulbocavernosus متحد میشود . الیاف عمیقه آن مکملا یک معصره کامل را درکانال مقعد میسازد . صمیمی با معصره داخلی مقعـد ، اطراف مقعد را میپوشاند.

اعصاب :- تعصیب آن ازشعبه چارم عجـزی و از شعبه هیموروئیدل سفلی عصب pudendal میآید

معصره داخلی مقعـد Internal sphincter ani :- تقریباً 2.5 cm اطراف کانال مقعـد را پوشانیده . سرحد سفلی آن از روزنه مقعـد تقریبا 6 mm است .

وظیفه :- با معصره خارجی یا externus در بسته نمودن روزنه مقعـد و دفع مدفوع کمک میکند .

2 – عضلات بولی تناسلی در ذکـور :- (ش جنبی و سطحی که صفاق دور شده ).

عبارتند از Transversus perinæi superficialis و Bulbocavernosus و Ischiocavernosus و Transversus perinæi profundus و Sphincter urethræ membranaceæ .

• صفاق سطحی :- به دو طبقه سطحی ، وعمیق تقسیم شده است.

- طبقه سطحی آن ؛ یک بافت دایروی ، ضخیم و، شٌل بوده ، که در قدام ؛ با dartos tunic کیسه سفن ، درخلف با انساج دایروی تحت الجلدی اطراف مقعـد ادامه پیدا میکند . در جوانب با عین صفاق به انسی ران ، و درخط متوسط با تبارز یا raphe جلد و سطح صفاق طبقه عمیق وصل میشود .

- طبقه عمیقه صفاق سطحی یا fascia of Colles :- یک اپونیوروزس ظریف است . در قـدام ؛ با dartos tunic ، صفاق عمیقه قضیب ، صفاق قنات منوی ، وصفاق اسکارپای جدار قدامی بطن ادامه پیدا میکند . درهردو جانب ؛ به rami of pubis و ischium وحشی تر از crus penis وتا حدبه ischium وصل میشود . - در خلف ؛ اطراف Transversi perinæi superficiales را تدور نموده تا با کنار سفلی صفاق حجاب بولی تناسلی وصل شود. درخط متوسط با صفاق سطحی و septum انسی Bulbocavernosus وصل میشود . این صفاق برعلاوه که عضلات این ناحیه را پوشانیده ، در خلف از سطح عمیق آن یک شعبه عمودی به علوی داده که این ناحیه سفلی را به دوبخش جدا میسازد.

• نقطه مرکزی وتـری عجان Central Tendinous Point of the Perineum :- یک نقطه فیبروزی درخط متوسط عجان بوده ، بین احلیل ومقعـد ، تقریبا 1.25 cm در قـدام مقعـد قراردارد . دراین نقطه 6 عضله باهم نزدیک و وصل میشود . یعنی - معصره خارجی مقعدی و- Bulbocavernosus و- two Transversi perinæi superficial و - الیاف قدامی هردو Levatores ani ها .

• عضله مستعرضه عجان یا m.Transversus perinæi :-

- عضله مستعرضه سطحی عجان Superficial transverse perineal m. :- در مسافه عجان درقـدام مقعـد تقریباً عرضانی سیر میکند ، از ناحیه انسی ، و قدام حدبه اسکیوم منشه گرفته ، بطرف انسی رفته در نقطه مرکزی وتری عجان ارتکاذ مینماید ، در این موقعیت با عضله مقابل همنام خود، و درخلف با معصره ani externus ، ودرقدام با Bulbocavernosus یکجا میشود.

وظیفه – تقلص همزمان هردوعضله نقطه وتری(tendinous point ) مرکزی عجان را استحکامیت میبخشد

• عضلهBulbocavernosus (Ejaculator urinæ; Accelerator urinæ) :- در قدام مقعـد درخط متوسط عجان موقعیت دارد . از نقطه مرکزی وتری عجان وقدام median raphé منشه میگیرد. بشکل یک لایه باریک ، bulb و ناحیه مجاور corpus cavernosum احلیل را پوشانیده و بطرف جنبی منتشر و قسماً به قدام Ischiocavernosus ، وبعضا تا pubis ، وقسما تا اتساع وتـری که خلف اوعیه قضیب را پوشانیده ختم میشود .

وظیفه :- این عضله بعد ازاسترخا و تخلیه مثانه ، با تقلص ؛ تخلیه کانال احلیل را کمک نموده ، وبا آوردن فشار بالای انساج انتعاذی bulb ؛ در انتعاذ corpus cavernosum احلیل مساعدت مینماید . الیاف قدامی آن درمطابقت با صفاق Tyrrel چنانچه در امتداد صفاق قضیب ارتکاذ میکند ، توسط فشار آوردن بالای وریــد ظهری عمیقه ، در انتعاذ سهم میگیرد.

• عضله Ischiocavernosus (Erector penis) :- این عضله جسم (یا crus ) قضیب را پوشانیده، و ازسطح انسی حدبه اسکیوم ، از ظهری crus penis ؛ واز حدبه pubis وحدبه ischium منشه میگیرد. وبه اپونیوروزس که در جنبی crus ارتکاذ میکند خاتمه می یابد .

وظیفه :- این عضله جسم قضیب یا crus penis را تحت فشار قرار داده ، وبازگشت خون را از وریــد به تعویق میاندازد و به دوام انتعاذ کمک میکند. در بررسی فقط دربین عضلات یک مثلث وجود دارد که ، در انسی با Bulbocavernosus ، در وحشی با Ischiocavernosus و در ظهری با Transversus perinæi superficial محدود شده ؛ و فرش آن توسط سطح سفلی دیافراگم urogenital ساخته شده است .

در این مسافه از خلف بطرف قدام اوعیه و عصب posterior scrotal و شعبه عجانی عصب posterior femoral cutaneous سیر دارد ؛ شریان مستعرضه عجانی از حدود خلفی آن به عضله Transversus perinæi superficial میگذرد.

• صفاق عمیقه Deep Fascia :- صفاق عمیقه ناحیه بولی تنایلی ، لایه تقویوی عضله Transversus perinæi profundus ، وحجاب معصره احلیل را میسازد، لاکن ، اوعیه وعصب ناحیه نیز در داخل آن قرار داشته ، و تمام اینها حجاب مستعرض را ساخته که بنام urogenital diaphragm یاد میشود . شکل اربطه معمولا مثلثی بوده که بقسم افقی pubic arch را عبور، ودرناحیه قدامی مخرج حوصله را مسدود میکند. دارای دو ورقه غشایی مکدر بوده ، که درامتداد مرز خلفی باهم یکجا شده، لاکن درقـدام توسط ساختمانهای ذیدخل ازهم جدا میشود .

- سطح این دو طبقه ، وسطح سفلی دیافراگم urogenital، شکل مثلثی داشته و عمق آن تقریبا 4 cm است . - رأس یا apex آن به استقامت قدام بوده ، واز اربطه arcuate pubic توسط فـوحه بیضوی جدا شده که ازآن وریــد عمیقه ظهری قضیب عبور میکند. - کنار وحشی آن درسفلی راموس pubis واسکیوم درفوق crus penis وصل میشود . - قاعده آن مستقیماً بطرف رکتوم بوده و با نقطه مرکزی وتری عجان پیوست میشود. همرای طبقه عمیقه صفاق سطحی خلف عضله Transversus perinæi superficial ، و طبقه سفلی پارت دیافراگم صفاق حوصله یا pelvic fascia امتداد پیدا میکند. توسط احلیل ، شراین bulb ؛ قنات bulbourethral glands (که به فوحه احلیل وصل میشود )؛ و هریکی از شریان عمیقه جانبی قضیب (که تا اتصال pubic arch وتقریبا مناصفه اتصال امتداد کنار صفاق میرسد) ؛ و dorsal A+N قضیب (تا نزدیک رأس صفاق میرسد)؛ تقریبا 2.5 cm پایانتر از symphysis pubis به قطر تقریبا 6 mm بشکل دایروی تثقب گردیده است . - قـاعـده آن نیز توسط عصب و اوعیه عجانی تثقب شده ، درحالیکه ازبین اربطه arcuate pubic و رأس آن ، وریـد ظهری عمیقه قضیب بطرف علوی در حوصله عبور میکند .

• اگر صفاق تحتانی دیافراگم urogenital از هریک پهلو جدا گردد بین صفاق تحتانی وصفاق عـلـوی ، ساختمان های ذیل دیده خواهد شد :

- ورید ظهری عمیقه قضیب - ناحیه غشایی احلیل - عضله Transversus perinæi profundus و عضله غشایی احلیل - bulbourethral glands و قنات آن - اوعیه pudendal و عصب dorsal قضیب - شراین و عصب bulb احلیل - و شبکه وریـدی .

مقطع جنبی

مقطع قدامیخلفی

(ش 1 و2 ). ) مقطع جنبی و قدامی خلفی حوصله ، ازمیان pubic arch

• صفاق علوی Urogenital diaphragm ؛ همرای صفاق اوبتوراتور سیر نموده ، ودر pubic arch توسعه پیدا میکند. چنانچه صفاق اوبتوراتور زمانیکه عضله Obturator internus را ترک کرد مسیرانسی را تعقیب نموده ، دریافت خواهد گردید که بعضی الیاف قدامی وعمیقـتر آن به کنار انسی قوس pubic وصل میباشد ، درحالیکه الیاف سطحی (یا خلفی )آن ازفوق این اتصال گذشته تا با صفاق علوی دیافراگم urogenital ادامه پیدا میکند ، درخلف ؛ این طبقۀ صفاق با صفاق تحتانی وصفاق ا Colles ؛ و در قدام ؛ با شیت سطحی پروستات ادامه پیدا نموده ، و با صفاق تحتانی متحد شده تا اربطه مستعرضه حوصله را بسازد.

• عضله Transversus perinæi profundus :- از سفلی rami اسکیوم منشه گرفته بطرف خط متوسط سیرنموده و با همقطارطرف مقابل خود در tendinous raphé با هم می آمیزد. مانند غشای معصره احلیل به عین پلان قرار میگیرد.

( قبلا دو عضله بقسم انتعاذ کننده قضیب بیان شده)

• غشای معصره احلیل Sphincter urethræ membranaceæ :- تمام طول قسمت غشایی احلیل را احاطه نموده ، و درفسیای دیافراگم urogenital محدود میشود . الیاف external آن از اتصال سفلی pubic rami و اسکیوم به وسعت 1,25 تا 2 cm ، واز صفاق مجاور منشه میگیرد. اینها بشکل قوسی ازقدام احلیل وغـده bulbourethral عبور نموده ، اطراف احلیل را دور زده ، و درعقب آن با عضله طرف مقابل متحد میشود . بدین معنی که tendinous raphé را میسازد . انسی ترین الیاف آن یک پوشش دورانی تقویوی دوامدار را برای غشای احلیل membranous urethra میسازد

تعصیب :- این گروپ عضلات توسط شعبه عجانی عصب pudendal تعصیب میشود .

وظیفه :- عضله هر دوطرف متحدا مانند معصره عمل نموده ، بخش غشایی احلیل را می فشرد . در زمان انتقال مایع مانند Bulbocavernosus استرخا نموده ، وتنها درختم عمل فعال میشود تا قطره آخرین را دفق کند .

3 - عضلات بولی تناسلی در اناث :- عبارتند از :

- عضله Transversus perinæi superficialis و - Ischiocavernosus و - Bulbocavernosus و- Transversus perinæi profundus و- Sphincter urethræ membranaceæ . (ش 1 و 2 و3 ).

• عضلات Transversus perinæi superficialis :- در اناث ؛ ظریف بوده ، از انسی و پارت قدامی tuberosity اسکیوم منشه گرفته ودر نقطه مرکزی tendinous عجان ارتکاذ میکند ، و دراین موقعیت همرای عضله طرف مقابل ، ودرعقب با Sphincter ani externus و درقـدام با Bulbocavernosus یکجا میشود .

وظیفه :- تقلص همزمان هردو عضله نقطه مرکزی وتـری عجان را ثابت و استوار یا fix میسازد.

• عضله Bulbocavernosus (Sphincter vaginæ) :- اطراف مدخـل مهبـل را احاطه نموده است . - در وحشی؛ vestibular bulbs را پوشانیده - در خلف درجایکه نقطه مرکزی وتری عجان ، با معصره خارجی مقعد می آمیزد وصل میشود. - در قدام الیاف آن درجوانب مهبل گذشته تا درجسم cavernosa clitoridis ارتکاذ کند ؛ و fasciculus جسم ارگان را عبور یا تصالب نموده و به این قسم dorsal vein عمیقه را منقبض و تحت فشار قرار میدهد .

وظیفه :- مـدخـل مهبل را تنگ میسازد. الیاف قدامی آن درانتعاذ clitoris کمک میکند ، چنانچه درامتـداد فسیای clitoris ارتکاذ نموده ، در اثنای تقلص ؛ ورید ظهری عمیقه را تحت فشار قرار میدهد.

• عضله Ischiocavernosus (Erector clitoridis) :- یک عضله نسبتا کوچک مترادف مردانه بوده ، سطح غیراتصالی crus clitoridis را میپوشاند . از tuberosity انسی اسکیوم ، عقب crus clitoridis ازسطح crus و مجاورت راموس اسکیوم منشه گرفته ، در سطح سفلی crus clitoridis ارتکاذ میکند .

وظیفه آن:- با تحت فشارقراردادن crus clitoridis ، بازگشت خون وریدی را به تـأخیر انداخته و به ادامه انتعاذ ارگان کمک میکند .

• صفاق urogenital diaphragm - در اناث مانند ذکور قوی نیست . با قوس pubic اتصال داشته ، و رأس آن به اربطه arcuate pubic وصل میشود . درخط متوسط ؛ توسط روزنه مهبل انقسام نموده وبا شیت وحشی یا external coat ملحق ؛ ودرقـدام این ، توسط احلیل سوراخ میشود. مرزخلفی آن مانند ذکوربوده ، با طبقه عمیقه صفاق سطحی اطراف Transversus perinæi superficialis امتداد پیدا میکند. مانند صفاق ذکور دارای دو طبقه بوده ، که در بین آن ساختمان های ذیل دریافت میشود :

- ورید ظهری عمیقه clitoris - ، قسمت احلیل وعضله منقبض کننده یا Constrictor احلیل - غده بزرگ vestibular وقنات آن - اوعیه pudendal انسی وعصب ظهری clitoris - شراین و اعصاب bulbi estibule (یا clitoral bulbs)، و شبکه اورده .

• عضله Transversus perinæi profundus :- از حدبه سفلی اسکیوم منشه گرفته ، ودرسراسر کنار مهبل سیر میکند .

• معصره غشایی احلیل ( منقبض کننده احلیل Constrictor urethræ) :- مانند عضله مربوط مردانه بوده ، دارای الیاف external و internal میباشد . الیاف external آن از پهلوی کنار حدبه سفلی هر یکی pubic منشه میگیرد. اینها مستقیما قوس pubic را از قدام احلیل عبور ، و اطراف آنرا دور زوده با الیاف عضلی جانب مقابل ، در فاصله بین احلیل و مهبل ملحق میشود . انسی ترین الیاف آن نهایت سفلی احلیل را احاطه می نماید

تعصیب :- عضلات این گروپ توسط شعبه عجانی pudendal تعصیب میشود .

تـمــزق عـــجــــان

تمزق عجان (Perineal tear ( injury) ) :-

• درخانم ها ؛ تمزق عجان پاره شدگی بنفسهِ (غیرعمدی) جلد وساختمانهای اقسام رخوه ، که مهبل را ازمقعـد جدا نموده میباشد . تمزق عجان معمولا نزد خانم های واقع میشود که ازطریق مهبل ولادت مینمایند ، در اینجا دراثر فشار و کشیدگی درعجان تمزق به شدت و وسعت متغییر بوجود میآید که اکثراً سطحی بوده و به ترمیم ضرورت ندارد ، لاکن ، فشار و تمزق شدید میتواند بالترتیب سبب سیستوسل – رکتوسل ؛ خونریزی قابل توجه ، درد طولانی ، و یا اختلال مانند فستول رکتوواجینال و فستول وزیکوواجینال شود . تمزق عجان از اپیزیتومی تفاوت داشته که در اپیزیتومی قصدا بخاطر تسهیل ولادت شق ساخته میشود

• در خانم ها درعجان ؛ ساحه اناتومیکی شناخته شده که مهبل را از مقعـد جــدا میسازد . هرکدام ؛ مجـرای مهبل ومقعـد توسط جدار احاطه گردیده ؛ که از هم توسط اقسام رخوه ذیل جدا میشود :

- عضلات مقعـد ( Corrugator cutis ani و معصره داخلی مقعـدی و معصره خارجی مقعـدی یا external anal sphincter).

- عضلات متوسطه ناحیه بولی تناسلی ( عضله مستعـرضه سطحی عجان ، عضله مستعـرضه عمیقه عجان ، و bulbocavernnosus ).

- عضلات متوسطه Levator ani یا رافعه مقعـدی ( Puborectalis و Pubococcygeus ).

- صفاق عجان که این عضلات را پوشانیده است .

- انساج تحت الجلدی و جلد که تمام این ساختمان ها را پوشانیده است .

•- تمزق عجان میتواند شامل پاره شدگی بعضی از اینها ، ویا از تمام این ساختمان ها باشد ، که بصورت نورمال ارگان های حوصلی و حفظ قـدرت غایطه یا مدفـوع را تـقـویه و حمایت میکند (ش ).

تصنیف تمزق Classification:- - تمزق مهبـل به 4 کتگوری ذیل تصنیف میشود :

• تمزق درجه اول ؛ پاره شدگی محـدود به Fourchette (یا پوشش التوایی مخاطی ، یا Frenulum ) و جـلـد سطحی عجان اطراف مدخل مهبل ویا غشای مخاطی مهبل میباشد. (( زیاد جدی نیست . شاید سوزش متوسط یا سوزنک زدن را درزمان تبول تجربه کند. زیاد دردناک نبوده در چند هفته شفا می یابد. بخاطر رهایی از ناراحتی اثنای تبول ، از بوتل آب گرم و ریختاندن آب گرم با فشار بالای فرج در اثنای تبول استفاده گردد )).

• تمزق درجه دوم ؛ پاره شدگی برعلاوه Fourchette و جـلـد سطحی عجان وغشای مخاطی مهبل ؛ عضلات عجان و صفاق و عضلات بین مهبل و مقعـد که رحــــم ، مثانه ، و رکتـوم را تقویه و کمک میکند نیز احتوا میکند ، لاکن ؛ معصره مقعـدی(یا Anal sphingter ) سالم است . ( به خیاطه ضرورت دارد. در داخل چندهفته شفا میشود. بخاطر سهولت احیای مجدد از ناراحتی - درنشستن از بالشتک ویا بالشتک حلقوی استفاده شود - در زمان تبول بالای فرج آب گرم ریختانده شود ، بعد ناحیه با آب گرم شستشو شود . - درزمان تغـوط همرای یک پارچه بالای زخم از مقابل فشار متوسط بیاورد . زخـم را با یک کیسه یخ ، سرد بسازد ویا یک وسیله بهداشتی سرد بین زخم و ناحیه قرار دهد. از ادویه مسکن و قبض کشا استفاده گردد ).

• تمزق درجه سـوم ؛ در اینجا ، Fourchette ، جـلـد عجان ، غشای مخاطی مهبل ، عضلات عجان وعضله اطراف مقعد (معصره مقعـدی) پاره میگردد . تمزق درجه سـوم میتواند بیشتر به سه کتگوری دیگر انقسام گردد،

- تمزق قسمی معصره خارجی مقعـد که شامل کمتر از 50% ضخامت آن میباشد .

– اضافه تر از 50% معصره خارجی مقعد تمزق میکـند .

- معصره داخلی مقعـد پاره میگردد.

• بعضاً برای ترمیم این تمزقات ؛ به یک عملیاتخانه ضرورت است ، نسبت به اطاق ولادت . برای شفا ، ممکن ماه ها را دربر بگیرد .

اختلاطات آن ؛ ممکن عدم اقتدار تغـوط ، و مقاربت جنسی دردناک پیدا کند. بخاطر سهولت احیای مجدد از ناراحتی (درتمزق درجه دوم دیده شود).

•- تمزق درجه چارم ؛ بسیار شدید است . در اینجا ، Fourchette ، غشای مخاطی مهبل ، جـلـد عجان ، عضلات عجان، معصره مقعـدی ؛ و غشای مخاطی یا فرش رکـتوم پاره میباشد. ( معمولا برای ترمیم آن به عملیاتخانه ضرورت است نسبت به اطاق ولادت. ماه ها را برای شفا دربرمیگیرد).

• اختلاطات آن عبارتست از ؛ - عدم اقتدار تغوط - و مقاربت جنسی دردناک.

اسـباب تـمـزق :-

عمومیات ؛ در پهلوی جروح ناریه و قاطعه ، ترضیض عجان و پاره شدن غشای بکارت برعلاوه بر جنایی ، وتجاوزجنسی ؛ - در اطفال ؛ تخریش و جروح در بازی های کودکانه . - در دختران ؛ تخریش دراثربی توجهی بایسکل سواری . - و درذکور جروح سفن و قضیب در اثربی توجهی بایسکل سواری نیزراپورداده شده است.

خاطره :- در سال 1351 پیـرمردی درسرویس عاجل شفاخانه علی آباد(نادرشاه روغتون) آورده شد که داکترستاژیر نوکریوال بودم. درمعاینه دیده شد که یک بوتل رنگ قلم از مقعـد به رکتوم او داخل کرده شده است . کنار مقعد تمزق نموده بود امکان خارج کردن بوتل موجود نبود، عاجلا بستر و توسط پروفیسورصاحب لودین کولوستومی گردید و بوتل خارج ساخته شد.

•- بصورت مشخص اسباب دیگرآن درزمان ولادت :

- رأس جنین نظر به کانال یا مجرای ولادت آنقـدر بزرگ باشد که بدون بوجود آمدن بعضی از درجه های ترضیض ، کمتر امکان پذیرگردد . زیرا ؛ زمانیکه رأس از حوصله عبور میکند ، اقسام رخوه تحت کشش و فشار قرار میگیرد .

- خطر تمزق شدید ؛ زمانی زیاد میشود که اگر رأس جنین متمایل به قـــفـا یاخلف ( اعتلان وجه ) بوده ، ومادر قبلاً ولات نکرده و ، یا - رأس جنین بزرگ باشد ، ویا دراعتلان Breech باشد لذا؛ باید متوجه بود.

وقــایــه Prevention :- از تخنیک های متعـدد استفاده میگردد تا از خطر تمزق جـلـوگیری شود ، لاکن مؤثریت آن کم است .

- مانورمتعـدد مساژ عجان با انگشت اکثرا بکار میرود ، و میتواند خطر صدمه را فقط درخانمهای نخست زا کم بسازد.

-همچنان تخنیک با دست بکار رفته تا رإس جنین از طریق مهبل رهنمایی و کنترول گردد ، لاکن ؛ تاثیر آن واضح نیست.

- زایمان در آب و ولادت در آب از چند نگاه بهتر است ، که عجان را نـرم نموده این ممکن خطر تمزق را کاهش دهـد . هرچند ؛ هیچوقت تاثیر آن ثابت نشده است .

احصایه (Prevalence ) :- در مطالعات سال 2008 در 85% خانمهایکه ولادت مهبلی داشتند ، بعضی اشکال ترضیض عجان نزدشان دریافت گردیده بود ، که 60 تا 70% خیاطه شده است . در مطالعات قبلی سال 1994 ، در 8603 واقعه ولادت مهبلی ، در 50 خانم (0,6%) تمزق درجه سوم را نشان داده ، که تشخیص آن کلینیکی بوده است . با آنکه عین مولفین از اندوسونوگرافی مقعـدی در 202 گروپ ولادت مسلسل استفاده نموده اند در %35 وقوع تمزق درجه سوم را در مادران نخست زا ؛ و %44 را در مادران که قبلا طفـل ولادت نموده اند راپور داده است . این تعداد را ریسرچ کننده های 1999 تائید نموده اند .

اختلاطات :- تمزق درجه اول و دوم نادراً سبب پرابلم های طولانی میشود . خانم هایکه تمزق درجه سوم و چارم را تجـربه کرده اند نزد 60 تا %80 آن بعد از 12 ماه اعراض دیده نه شده است . عدم اقـتدار مـدفـوع ، فـوریت مدفـوع یا faecal urgency ، درد مزمن عجان ، و مقاربت جنسی دردناک درکمتر از مریضان واقع گردیده ، لاکن میتواند دایمی باشد .

اعراض توأم با تمزق عجان ، همیشه تنها ازاثر تمزق نبوده ، زیادترازاثر جروحات دیگر ، مانند انفصال یا avulsion عضلات فرش حوصله نیز میتواند بوجود آید ، که در معاینه آشکار نمی شود.

پوشش بیمه:- در مطالعات Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) در سال 2011 تمزق درجه اول و دوم عجان از اختلاطات بسیار معمولی ولادت های مهبلی در امریکا در بین خانمهایکه تحت پوشش بیمه شخصی ، و طبی بودند دریافت گردیده است. تعداد تمزق درجه دوم عجان ، در خانمهایکه تحت پوشش شخصی بودند ، نسبت به آنهایکه تحت پوشش طبی یودند زیادتر دیده شده است .

اپـیـزیـوتـومـی

مـقـدمـه - زمانی همرای قیچی یا اسکالپل درعجان شـق میگردد که رأس crowning یامریی گردد. - و ترمیم شق معمولا بعد از خروج کامل پلاسنتا صورت میگیرد. ( crowning ؛ یک فاز صفحه دوم ولادت بوده ، که یک بخش بزرگ قحف جنین ، در دهنه مهبل قابل رویت شده ، عجان فراخ و مقعـد باز میشود )

استطباب و انتخاب تخنیک:-

نظر به تکرارعملیات ها خصوصاً به ارتباط استطباب ، استقامت وعمق شق ، که کدام شق اجرا شود ، اکنون نظریات بسیار متفاوت موجود است . انواع زیاد شقوق بیان شده است . که به شمول این ها یکی اپیزیوتومی Lateral میباشد که اکنون زیاد تحت مناقشه بوده و استفاده نمیشود .

• – شقوق کوچک متعدد درحلقه Vulval توسط Rirgen پیشنهاد شده است.

• - شق انسی وحشی یا Mediolateral ، اپیزیوتومی حقیقی است که امروز استفاده میشود .

• - و شق خط متوسط در پیرینیوم ؛ در شرایط Perineotomy بسیار مناسب میباشد . (شق episitomy ).

هدف ازتعین اپیزیوتومی ساده آنست که:

- جنین یا Fetus را از صدمه که از تاثیر و دوام مدت طولانی صفحه دوم پیدا میشود؛ خصوصا از صدمه مشخص رأس ؛ که در اثرعملکرد رأس بقسم انبساط دهنده ساختمان های مقاوم عجان بوجود میآید محافظت نماید.

- نجات مادراز طولانی شدن زمان ولادت و

- نجات از نتایج موضعی انبساط غیر کنترول ساختمان هایکه فـرش حوصله را تقـویه میکند، ویا

- نجات از تمزقات غیر منظم ویا به استقامت غلط و نادرست .

- استطباب اختصاصی ذیل برای اپیزیوتومی دیده شود :-

1 - استطباب برای Fetal ؛ - در هرحالت که برای Fetus خطر باشد ، بخاطر ولادت سریع اپیزیوتومی مساعدت و کمک کننده است - در حالات که ولادت با فورسپس ، ویا ولادت با اعتلان Breech خارج میشود - وبطور اختصاصی در ولادت نوزاد Premature توصیه میشود ، زیرا ؛عظام قبه قحـف جنین نـرم بوده و بافت عظمی قحفی آن(Suture) باز و حفاظت آن کـم ، و ارتقای سیستم وعایی آن فقیر ، و انساج منظم آن ضعیف بوده ، صدمه قحفی را مهیا میسازد. - بنابرین ؛ در نوزاد Premature همراه ، ویا بدون استعمال فورسپس اپیزیوتومی مناسب بوده ، معمولاً اپیزیوتومی بدین معنی است که از صدمه ولادت جلوگیری میکند .

2 – حفاظت ساختمان های فرش حوصله :- اپیزیوتومی بخاطر محافظت اقسام رخوه مادری ( اصلی ) در مراحل تغییرات انبساط استطباب دارد. - دربین اینها درPrimipara سابقه ؛ عجان خشن وجود داشته ، که از اثر نـدبـه به تعقیب عملیات پلاستیک سابقه ، Vulva اذیماوی درعجان درمریضان توکسیک ؛ ویا بعد از ولادت طولانی ، ویا ازکدام انومالی نوع معینه پیدا شده است .

درارتباط آخیرالذکر میتوان گفت ؛ عجان که زیاد توأم با genital hypoplasia (نموی ناقص نامکمل تناسلی) با یک فاصله زیاد بیـن فوحه دخولی مهبل و مقعـد باشد اکثرا شـق متوسط عجان (یاMedian) محفـوظ است ؛ و در Perineum های بسیار باریک ؛ اپیزیوتومی Medio lateral میتواند اساسی باشد تا از تمزق معصره جلوگیری شود .

توصیه اپیزیوتومی در این واقعات ؛ بدین معنی است ؛ که از تمزقات جـدی جلوگیری شود . خصوصاً که عضله معصره دخیل و مورد بحث باشد . بنابرین ؛ - بدون شک ساختمانهای تحت الجلدی و تحت مخاطی را از اضافه انبساط زیاد ، که منتج به رکتوسل و استرخای فرش حوصله میشود محافظت میکند.

- واقعات Cystocele را کاهش میدهد . خصوصا که بطور مقـدم و درست و مناسب انجام شود ، بالآخره در نخست زا ها بهتر است اجرا شود

اپیزیوتومی خـط متوسط یا midline :-

- دراپیزیزیوتومی محافظت رأس طفل درجریان عمل بسیار مهم است. بعـداز انستیزی کامل ناحیه ، معمولا انگشت اشاره و انگشت متوسط درمهبل بین رأس جنین و perineum داخل میگردد . این مانوره ، فضا را برای شق آماده میسازد .

شق عمود در خط متوسط عـجـان از fourchette خلفی بطرف مـقـعـد اجرا گردد . غالبا فقط فوراً قبل از ولادت سر طفل ، در وقتیکه عجان باریک و منبسط شد اجرا گردد . با اینحال ؛ شواهد کافی در هر وقت خاص برای اجرای مناسب اپیزیزیوتومی موجود است .

تــرمــیـــم :-

ترمیم هرنوع تمزق عجان ، بشمول اپیزیزیوتومی ، بخاطر هدف ذیل اجرا میگردد:

- توقف خونریزی یاHemostasis - نزدیک کردن انساج پاره شده مخاط مهبل ، اقسام رخوه ، و عضلات .

• بنابرین ؛ اجرا کننده ها باید دانش کافی در ارتباط اناتومی عجان د اشته باشد .

• برای ترمیم اپیزیوتومی ازخیاطه های مختلف استفاده شده ، وتنها درشرایط خاص یکی نسبت به دیگر آن ترجیح داده میشود. اکنون اکثرا از کت کوت کرومیک ؛ و تار های سنتیتیک استفاده میگردد که جذب آن سریع و ریاکتشن آن کم باشد. معمولا ؛ باید از کوچکترین مواد دوخت استفاده گردد . در بسیاری اوقات خیاطه با 2-0 و 3-0 برای نزدیک ساختن اقسام رخوه درترمیم اپیزیوتومی مناسب است . ترمیم اپیزیوتومی استندرد بدون کشش و انبساط ، معادل تمزق درجه دوم عجان است . بخاطر ارزیابی وسعت تمزق ، بدرجه سوم و چارم معاینه کامل حوصله باید اجرا شود.

ترمیم تقریبا از یک سانتیمتری رأس تمزق ، از داخل مهبل اجرا میشود . انساج مخاط و تحت مخاطی مهبل با خیاطه متداوم بـقـدرکافی نزدیک ، و تمام فضای مرده بـایـد بسته شود. دقیق متوجه عمق سوزن بود تا مخاط رکتال وخــذه نشود.

ودیگر؛ hymen با خیاطه مستقل با هم نزدیک ساخته شود . بعـدازان این خیاطه درمیان حلقه hymenal درخلف جسم عجان برای ترمیم باقیمانده گذاشته شود. دراین نقطه ؛ انساج عضلی جسم عجان دوباره نزدیک میشود ؛ این شامل خیاطه های جداگانه عضلات bulbocavernosus وخیاطه جداگانه ویا متـداوم عضلات مستعرضه perineal میباشد .

بعدا خیاطه بطرف خلف تا نهایت شق ادامه داده شود تا باقی جسم perineal دوباره باهم نزدیک شود.

بستن جلد بشکل تحت الجلدی بطرف قدا م (روزنه مهبل )ادامه داده شود . بالآخر؛ خیاطه در داخل حلقه hymenal گره زده شود.

اپیزیوتومی انسی وحشی medio lateral :-

عملیه مانند تحنیک خط متوسط است . بسیاری جراح توصیه میکند که فقط قبل از ولادت فورا شق شود. انگشت اشاره وانگشت متوسط درمهبل بین رأس جنین و perineum داخل گردد .

•- شـــق از خلف fourchette شروع بطرف سفلی وحشی به زاویه 45 درجه با perineal body اجرا شود . اگر سطح عجان بطور قابل ملاحظه توسط ســر جنین منبسط شده باشد ؛ شق ممکن زاویه 90 درجه را با (عمود خلفی fourchette) بسازد ، ، بطوریکه با سطح استرخایی پرینه زاویه 45 درجه رامیسازد.

•- شق میتواند دریکی از جوانب بطول 3 تآ 4 سانتیمتر انجام شود.

- ساختمان اناتومیک دراپیزیوتومی mediolateral ، شامل ذیل میباشد:

- اپیتیلیوم مهبل - عضله transverse perineal - عضله bulbocavernosus ، و - جـلـد عجان.

•- دریک اپیزیوتومی mediolateral عمیـق ویا بزرگ میتواند ischiorectal fossa قابل رویت گردد .

تــرمـیــم :- بعداز ولادت . اول ، وسعت زخم دقیق بررسی و بخاطر امکانیت تمزق درجه 3 و درجه 4 ارزیابی شود . مانند خط متوسط از مواد دوخت 2 صفر یا 3 صفر استفاده گردد.

• با دو انگشت که درمهبل بخاطر ریترکتشن گذاشته شده ، نهایت اپیزیوتومی شناخته میشود ، و خیاطه محافظوی تقریبا یک سانتیمتر درقـدام آن زده شود . انساج تحت مخاطی و مخاط مهبل به روش خیاطه متداوم بشکل لاک و یا بـدون لاک دوباره نزدیک ساخته شود . یک اپیزیوتومی عمیق ویا تـمـزق ، بخاطر نزدیک ساختن دوباره انساج و بستن فضای مرده بـه خیاطه های تحت مخاطی اضافی ضرورت خواهد داشت.

• عضله bulbospongiosus باید ترمیم شود. شیت صفاقی عضله ازهردو طرف شق بشکل خیاطه منفرد قبل از آنکه جلد ، بشکل تحت جلدی بسته شود ترمیم شود.- خیاطه در شق باید بشکل عمود جابجا شود تا از چین خوردگی اناتومیکی درعجان و مدخل مهبل جلوگیری شود.

اختلاطات اپیزیوتومی :-

- خونریزی Bleeding:- خونریزی یکی ازاختلاطات معمولی مهم آن است . عجان و انساج حومه آن اوعیه وافـر داشته ، و تغییرات فزیولوژیکی زمان حمل و ولادت ، سبب میشود تا ارواء دموی ساحه زیاد گردد. – بعـداز ولادت عاجلا ؛ ناحیه اپیزیوتومی بخاطر خونریزی تفتیش شود. زیرا اپیزیوتومی اکثرا درزمان crowning اجرا شده ، وبعضی اوقات شق دربین اوعیه دموی که کامپرشن رأس جنین ؛ مانع رویت آن میشود تصادفا ً اجرا میگردد . در تفتیش باید انذفه شریانی بررسی گردد که خیاطه را ضرورت خواهد داشت .

•- در زمان ترمیم ؛ انذفه ناحیه اپیزیوتومی میتواند با اهتمامات محافظوی ( مثلا کامپرشن) وهیموستاز متوقف وکنترول شود . زیرا ؛ در اپیزیوتومی mediolateral عضلات که دخیل است خونریزی زیاد وافـر نسبت به اپیزیوتومی midline دارد.

- قبل از ترمیم و درجریان ترمیم ؛ باید دقیق تفتیش گردد تا تشکل هیماتوما شناخته شود. هیماتومای عمیق بصورت نادر قداماً بطرف علوی مهبل و broad lig. بشکل تسلیخی نفوذ نموده و میتواند سبب ناخوشی های اصلی و قابل توجه شود

-- انبساط بالاتر ویا تمزق آن -

•- اختلاطات معمولی دیگر اپیزیوتومی گسترش تمزق به مرتبه بالاترعجان است . خطر تمزق درجه سوم یا چارم بین خانم های نخست زا بدون اپیزیوتومی 1% ؛ با اپیزیوتومی mediolateral 9% ، و با اپیزیوتومی خط متوسط %20 راپور داده شده است. اجرای اپیزیوتومی خط متوسط یا midline بزرگترین فکتور خطر گسترش و تمزق در رکتـوم میباشد.

- بعداز ولادت ؛ تفتیش دقیق ومعاینه شـق بیشترین اهمیت را دارد ؛ شکست در شناخت گسترش ویا تمزق بدرجه بالا میتواند منتج به ؛ انتان ؛ باز شدن زخم ، عدم کفایه غایطه ، ویا تشکل فستول شود. از تکنیک های مختلف perineal (بطورمثال، کمپرس گرم) نیز میتوان در تلاش برای کاهش تروما perineal استفاده نمود . زیرا که محل اپیزیوتومی توسط باکتریا فوق العاده ملوث و درجریان ولادت با موادغایطه منتن شده ، خطرقابل توجه انتان را بوجود میآورد. انتان معمولا هفته اول بعـد از ولادت ظاهر میگردد.

•- اعراض و علایم انتان اپیزیوتومی شامل تب ، وجع موضعی در محل زخم ، قیح و یا دریناژبــدبـوی است.

•- دراپیزیوتومی ؛ بیشترین انتانات موضعی بوده و مربوط به مراقبت زخم و آنتی بیوتیک فمی میباشد. اگر آبسی تشکل نمود ، شاید به دریناژ ضرورت پیدا کند ، ویا منتج به باز شدن بنفسه خواهد شد . در واقعات نادر ، التهاب نکروزی صفاق اتفاق خواهد افتاد که اگر دقـیـق تـوجـه نــه شود حیات را تهدید خواهد نمود.

•- بصورت روئتین انتی بیوتیک بشکل وقایوی بعد ازاپیزیوتومی ویا ترمیم تمزق ولادی توصیه نمی شود . بنابرین ؛ انتان خطر بازشدن ترمیم عجان را زیاد میسازد ، خصوصاً در تمزقات که بدرجه بالا higher order هستند ( درجه سوم ویا درجه چارم). زیرا ؛ بازشدن تمزقات بدرجه بالا منتج به عدم کفایه تغوط ویا خارج شدن گاز، اختلال روابط جنسی ، ویا فستول رکتوواجینال میشود ، استفاده از آنتی بیوتیک بشکل وقایوی دراینحالت با ارزش میباشد.

- اطلاعات فردی نشان داده که اتفاقاً توصیه نسل دوم سفالوسپورین ( cefoxitin یا cefotetan؛ اگر حساسیت مقابل پنی سیلین ، کلیندامایسین باشد) خطر اختلاطات زخم عـجـان را کاهش می دهــد

- کالج نسایی ولادی امریکایی (ACOG ) نیز بدون مدرک وشواهد انتیبیوتیک توصیه نمیکند ؛ لاکن ، کالج نسایی ولادی Royal (RCOG) بصورت وقایوی روئتین نظر به شدت نتایج تعقیب انتان انتیبیوتیک توصیه میکند .

باز شدن زخـم :- باز شدن ترمیم اپیزیوتومی کمتر از ( < 2% در تمزقات بدرجه بالا ) بوده ؛ لاکن یک اختلاط چالشی بخصوص برای مریض و داکترمیباشد. باز شدن زخم میتواند همرا و یا بدون انتان واقع شود . نقیصه های کوچک ممکن بدون ترمیم بنفسهِ شفایاب شود ؛ با وجود آن بسیاری نقیصه ها به ترمیم جراحی ضرورت دارد.

•- از نظر تاریخی ؛ خیاطه مؤخرکه اجرا شده 2-3 ماه بعداز ولادت بوده است. اما در راپورهای 20 سال نزدیک ؛ بسته کردن مقـدم ، در اپروچ های مناسب موفق بوده است. اهتماماتی مانند دبریدمنت یا آنتی بیوتیک زرقی ممکن است قبل از بسته شدن زخم ضرورت شود .

معلومات برای مریض .

اپیـزیتومی چیست ؟ - شـق است که درعجان بین مهبل ومقعـد ؛ بخاطر کمک به تولد شدن طفل ، یا بخاطر جلوگیری از تمزق جلد وعضلات ، توسط داکتر ساخته میشود . شق فـوراً قبل ازآنکه رأس طفل درکانال ولادت میآید ساخته شده و بعد ازتولد طفل خیاطه و ترمیم میشود.

چه وقت اپیزیتومی ضرورت است ؟ مثلا ، زمانی ضرورت است که :

- اگر ضربان قلب طفـل در زمان تیله کردن زیاد سقوط کند ، ویا وضعیت طفل سبب پرابلم شود به اپیزیتومی ضرورت میشود . تصمیم تا زمان و وقت ولادت گرفته نمیشود . اپیزیتومی زیادتر در ولادت های اول معمول است .

اپیزیتومی روئتیـن توصیه نمیشود . کارشناسان میگویند که اکثراً در بسیاری ولادت ها اپیزیتومی ضرورت نیست . در گذشته ها ؛ اپیزیتومی در بخش ولادت ها زیاد معمول بود . از مدت زیاد است که بسیاری دوکتوران بطور روئتین اپیزیتومی نمیکنند . لاکن بعضی ازآنها انجام میدهند.

آیا شما (حامله ) میتوانید از تمزق عجان جلوگیری کنید؟ تمزق در زمان ولادت نامعمول نیست . لاکن مراحل است که میتوانید از آن جلوگیری کنید. • به وضعیت تان در زمان ولادت توجه کنید . وضعیت های مختلف ممکن بالای عجان تان فشار کم وارد کند . بطور مثال ؛ ممکن در حالت نشسته ، یا خوابیده به پهلو ، ویا بوضعیت سجـده ناراحتی کمتر احساس کنید.

• با مربی ولادت خود ( birthing coach ) در شروع بگوئید ، که چه وقت موافق است که چقدر محکم تیله کنید .

• بعضی ها تـقـویه عجان را مهیا میسازد . بدین معنی ؛ که در زمانیکه رأس طفل عجان را اتساع میدهد از مقابل درعجان تیله میکند تا از تمزق محافظت شود. بعضی اوقات این عمل همرای یک پارچه گازململ مرطوب داغ اجرا میشود.

• ماساژ تمرینی یا تکراری عجان ؛ این نوع مساژ کمک میکند تا انساج اطراف مهبل زیاد ارتجاعی ساخته شده وچانس پیداشدن تمزق ویا اپیزیتومی را در عجان کاهش دهد .

احیای مجدد اپیزیتومی ویا تمزق عجان :- اگر درساحه عجان (در بین مهبل ومقعـد) شما ، شق (اپیزیتومی) شود ویا تمزق در وقت ولادت بوجود آید ، داکترتحت انستیزی موضعی آنرا ترمیم و خیاطه خواهد نمود. و درمقابل عجان یک بسته یـخ گذاشته خواهد شد تا از درد و پندیدگی رهایی یابید . احیای مجدد اپیزیتومی ویا تمزق میتواند ناراحت کننده ویا بکلی دردناک باشد ، و مربوط به عمـق زخم ، طول شـق ، ویا تمزق میباشد که چقـدر است. حـداقـل معمولا برای یک هفته ، نشستن ، قدم زدن ، فعل تبول و تغوط کردن را درد تحت تاثیر قرار میدهد . اولین حرکات معایی شما میتواند کاملا دردناک باشد . یک اپیزیتومی ویا تمزق معمولاً در مدت 4 تا 6 هفته شفا یاب میشود .

بخاطر کاهش درد و تسریع بهبودی :-

• یک پارچه یـخ را در ساحه عجان تان بگذارید.

• کوشش کنید از انستیزی اسپری استفاده کنید.

• بطور منظم در تشت آب گرم و کم عمق بنشینید.

• دوای مسکن بگیرید . بعضا ادویه مسکن قبضیت را بوجود می آورد ، بنابرین از مربی مسلکی صحی خود فرمولبندی نرم کننده مدفوع را سوال کنید.

• برعلاوه اخـذ ملین کننده مدفوع ، مقدار زیاد آب بنوشید تا به ملین شدن مدفوع کمک و از درد رهایی یابید.

• در پاک کردن عجان از آب گرم با فشار بوتل استفاده کنید تا ساحه پاک شده ، وهمرای گازململ ویا پارچه طبی ، ناحیه عجان را فقط از قدام بطرف خلف خشک کنید .

( این بخش نظر به درخواست ایمیل عزیزان تهیه و نشر شد امیدوارم مفید واقع گردد. هم مسلکان جوان و محصلین طب هموطن عزیزافغانم این وبلاگ {{ مطالب درسی برای محصلین طب }} را اگر مفید میدانید ؛ میتوانید بخاطر استفاده بیشتر با محصلین دیگر شریک سازید) تشکر . )

تاریخ نشر چارشنبه 7 دیسمبر 2016

مــؤخــذ

1 - Henry Gray Anatomy of the Human Body . The Mucsles & of the Perineum . Muscles of the female

perineum. (Modified from a drawing by Peter Thompson.)

2 - Mayo Fundation for Medical Education and Research .

3 – Toglia, Marc. “Repair of episitomy and perineal lacerations assosciated with childbirth” . Up To Date.

Retrieved 22 May 2015

4 - Indication &Technique of Episiotomy by Howard C.Taylor, Jr,.MD F.A.S.C Associate Professor and

Gynecology NewYork University College of Medicine: Associate Attending Obstetrician and

Gynecologist. Bellevue Hospital NewYork

مطالب درسی برای محصلین طب

۱۳۹۵ آذر ۱۷, چهارشنبه

عجان - تمزق عجان - اپیزیوتومی