پریتونیت و پریتونیت توبرکلوزیک

     شنبه  11  مارچ (TB1 )

پریتونایتس و پریتونایتس توبرکلوزیک

   پریتوان یک غشای مصلی بوده جوف داخل بطن را احاطه ، و احشای داخل بطنی را پوشانیده است.

 از نظروظیفوی :

  1- موازنه قوه امتصاص و ارتشاح پریتوان ویا Transudation آن طوری است که درحالت طبیعی بسیار مایعات  آزاد در جوف پریتوان دیده میشود.

  2- درحادثات التهابی خاصیت مخصوص را که پریتوان دارد التصاقات را بمیان می آورد ، که این یک میکانیزم

محافظوی بوده ؛ انتشار انتان و منبع انتانی را در بین پریتوان محدود و موضعی نگهمیدارد.

  • اجزای خون هریکی آن ازغشای پریتوان بصورت آزادانه گذشته میتواند. ازهمین لحاظ است که درحالات عدم کفایه کلیه بخاطر جدا ساختن مرکبات نایتروجنی و الکترولایت ها از دیالـیز پریتونیـل استفاده میشود.

   پریتونایتس :- یک حادثه التهابی جوف پریتوانی است که میتواند، حـاد، ثانوی ، ویا مزمن باشد. درشکل حاد آن از هر سبب که باشد فعالیت امعا کاهش یافته وازهمین لحاظ است که ازسبب تراکم گازات ومایعات توسع امعا بوجود میآید

   • منشه این گازات در امعا %70 بواسطه بلع ، و %20 بواسطه انتشار خون ، و %10 منشه آن ازمیتابولزم باکتریا میباشد. درانسداد امعا ؛ افراز مایعات که روزانه تقریباً به 7-8  لیتر میرسد از اثر بندش ؛ این مایعات درامعا تراکم می

کند ، درحالیکه این مایعات درقسمت آخری امعا و کولون باید امتصاص شود.

  • پریتونایتس منشه انتانی داشته ، لاکن پریتونایتس اسپتیک نیز دیده شده است ، زمانیکه خون ، ادرار ، صفرا ، و عصاره پانقراص در جوف بطن داخل شود این نوع  التهاب یعنی پریتونایتس اسپتیک را بوجود می آورد.

   منظره سرسری پریتونایتس منتشر را توسع زیاد و درد منتشر بطن ، دلبدی ، استفراق ، بندش گازات و مواد غایطه ، تب ، هایپوتنشن ، تکیکاردی ، تشنگی واولیگوریا میسازد . در معاینانات فزیکی ؛ مریض بسیار رنجور معلوم میشود. تب موجود ، جلد خشک و گرم ، توسع بطن به درجه های مختلف دیده میشود. به همین قسم بطن زیاد حساس ، و تمپانیک (طبلیت) میباشد. واکثراً Rebound tenderness نیزموجود میباشد. و درمدت چند ساعت نبض بسیار ضعیف و سریع میشود، و فشار خون بلند میرود. لیوکوسیتوزس در هرملیمترمکعب خون 20 هزار وصفی است . حجرات آن در تلوین گرام تقریباً تمام آن از گروپ پولی مورفونیوکلیرلیوکوسیت بوده اشکال ناپخته ( Bands forms ) زیاد درآن دیده میشود.

   اعراض پریتونایتس توبرکلوزیک به آهستگی شروع نموده ، ومریض از تب ، و عرق شبانه شکایت میکند.

همچنین در سیر مرض ضعف عمومی ، اعراض جهاز هضمی و درد بطن موجود است . حـبـن یا Ascitis عمومیت دارد. درهر100 سی سی مایع حبن اگر از 3 گرام زیادتر پروتئین باشد پریتونایتس TB فکر میشود. در مایع حبن حجرات زیاد بوده و لمفوسیتوزی دیده میشود.

     شکل جاورسی آن( Disseminated military TB )؛ اگر کسی به TB وخیم مصاب باشد و بسیل کافی TB در حال ارتقاء باشد ، بدون تداوی جـدی سبب مرگ میشود. شکل TB جاورسی بسیار خطرناک و وخیم بوده ، و این شکل اکثراً از انتانات اولی بمیان می آید ، ویا از فعال شدن کدام محراق سابقه پیدا میشود. دراینحالت بیماری یک مقدار ماده مرضی Caseous  (ماده تجبنی یا مانند پنیر یا مایگی شیر) که دارای مقـدار زیاد بسیل میباشد داخل وریــد میشود.

 برای تشخیص تفریقی TB جاورسی باید در بیوپسی کبد و از مخ عظام بخاطر تحری گرانیولوماتوز های کوچک پالیده شود.

  معمولاً دراینحالت اعراض وصفی موجود نبوده ، نزد مریض باختن وزن و ضعیفی ، تب ، اعراض جهاز هضمی ، و عرق شبانه دیده میشود . اکثریت این مریضان ؛ قبل از تشخیص صحیح ؛ با پنسلین و انتی بیوتیک های وسیع ساحه تداوی شده میباشند.

در لوحه خون آن نسبت به لمفوسیت ، حجرات مونوسیت زیاد میباشد . اکثرا تشخیص آن زمانی صورت میگیرد که در رادیوگرافی صدر منظره وصفی TB جاورسی یا خیال های ستاره مانند در ریـه ها دیده شود.

    در واقعات توبرکلوزیک به میخانیکیت های ذیل ، پریتوان به TB  مصاب ؛ وسبب پریتونایتس میشود:

   1 – انتان از طریق جدار امعای منتن ؛ میتواند عبور و پریتوان را مصاب کند.

   2- در اناث از طریق نفیر های منتن ؛ (یا Fallopian tube ) میتواند پریتوان را مصاب کند. ویا ؛

   3- از محراق اولیه ؛ در خون داخل ، و از طریق خون میتواند در پریتوان جابجا شود.

      • در واقعیت ؛ انتشار تپیک TB از محراق ریـوی درپریتوان ، از طریق خون میباشد .

     خلاصه :

 پریتونیت توبرکلوزیک (یا TBP ) یک حالت جدی و خطیر بوده که در سالهای نزدیک شیوع واقعات آن بلند رفته است. خصوصا در آنهای معمول است که با خطر فکتور های مانند نقیصه معافیتی ، آفات مزمن کلیه ، / و سیروزس / آفات کـبد مواجه اند.

    با ورود و پیدایش تداوی انتی توبرکلوزیک که گفته میشود شیوع آن کاهش یافته بود. اما ؛ شیوع آن درتازگی  زیادتر بین افراد که  HIV  مثبت دارند دوباره بلند رفته است.   – مصابیت پریتوان  زیادترین محل خارج از ریــه میباشد.

  • فکتور های دیگر ؛ مانند بیماری مزمن کلیوی( که به دیالیز سیار پریتونیل ضرورت دارد) و سیروزس / بیماری کبدی ، و بصورت ثانوی الکول ، از جمله فکتور های مهم میباشد.

   • سـه 3 شکل پریتونیت توبرکلوزیک  ( TBP ) شناخته شده است:

-         حبن مرطوب          wet-ascites   %90 واقعات را میسازد.

-         فیبروتیک ثابت     fibrotic-fixed

-         خشک پلاستیک       dry-plastic   .     تمام این اشکال میتواند باهم یکجا موجود باشد .

  • پریتونیت توبرکلوزیک ، به نسبت شیوع خاموشانه و غافلگیرانه ، و خاصیت تحت الحاد ، غیرمشخص ومتغییر و دریافت های متغییر رادیولوجیکی که داشته ، تشخیص اینحالت را مشکل ساخته است. علاوه برآن ؛ حالات دیگر مثلاً ؛ سیروزس میتواند اعراض را تحت پوشش قرار داده و گزارش را غیرواقعی بسازد. بسیاری مریضان برعلاوه ؛ حبن ، درد بطن، و تب ؛ بطن انتفاخی و وجعناک داشته. لاکن؛  درمعاینه فزیکی علایم  آن بشکل غیرمشخص بوده است.

    رادیوگرافی صدر احتمالاً حادثه توبرکلوز سابقه ، و ابنورمالیتی های نسبی غیرمشخص دیگر را نشان میدهد. درمطالعات دیگر رادیوگرافیک بیان شده که :

 اولتراسوند و توموگرافی کمپیوتری در دریافت های دخیل بودن پریتوان سودمند بوده است . CT میتواند دریافت های نامشخص را ، همرا با مشکوکیت پریتونیت توبرکلوزیک توأم با ابنورمالیتی های دیگر پریتوانی ، مانند کارسینوماتوزس را نشان بدهد.  در این واقعات ؛ تاریخچه کلینیکی بسیار مهم است ؛ با شیوع  سریع آن  زیادتر پروسه انتانی پیشکش میشود.  تصاویر; CT scon نشان داده که نسبت به اکسریز بسیار مفید بوده ، خصوصاً که اگربا اشتراک  اولتراسوند استفاده شود ؛ CT درنشان دادن مایع حـبـن ارزش بالای داشته ، ضخامه منتشر پریتونیوم ، و تغیرات ثرب ( مانند غلیظیت غیرمنظم اقسام رخوه ) را نشان میدهد. همچنانغدوات لمفاوی میزانتیر میتواند خوب آشکار شود.

CT از fig-1 of – Radiopaedia.org/articles/tuberculous 2017

همچنان  CT درتفریق بین اینحالت و کانسر پریتوان ، که بطور واقعی زیاد القاء غدوی را ، و الگوی پریتوان ضخاموی غیرمنظم را زیاد دارد میتواند کمک کند.

  • اولتراسوند التواأت یا بخش های کوچک غشایی پریتونیوم را بهتر آشکار ساخته ؛ وعلاوه برآن دریافت های معمولی یک ضخامه مثاریقه را که زیادتر از 15 ملیمتر  ، دریک افزایش   echogenicity میزنتریک است، وهم لمف ادینوپاتی میزانتریک را نشان میدهد.

  درمطالعات دیگرقطعی ساخته شده که از اولترسوند ، و CT scan ازهردو؛ باید یکجا بخاطر تشخیص صحیح استفاده شود ، زیرا ،  CT scan ضخامه ثرب را زیاد صحیح ، و  اولتراسوند التواأت ظریف غشایی متحرک را در پریتوان بسیار دقیق نشان میدهد.

 تشخیص آن توسط بـذل و تجزیه وتحلیل مایع حــبــن با محاسبه SAAG (یا درجه البومین سیروم حبن) ، تست مایکروبیولوجیکی ( کلـچـر میوباکتریوم )، بیوپسی پریتوان ، لاپراسکوپی ویا  minilaparotomy تشخیص میشود.

   تــداوی :-  – هرچه زودتر منشه انتانی آن دور شود.    –  حجم پلازما ، مایعات و الکترولایت معاوضه شود.

   – وظیفه ریـــه ها مد نظر باشد . – دهانه ( Out put ) قلبی مد نظر باشد .   –  در مقابل انتان مجادله شود. از ادویه های Anti TB (مانند آیزونیازید ،  Rifampin ،  Ethambutol ، Moxifloxacin  ، Pyrazinamide  ، Streptomycin  ، ، ، ،) مشترکاً استفاده شود.

  

مــــؤخــــــــــذ :

    1 – Fundamentals of Internal Medicine 

     2 – Radiopaedia.org/articles/tuberculous  2017

     3 – Medscape. Com 2014

( برای مطالعه مطالب بیشتر  در زیرآرشیف در ستون طرف راست بالای تاریخ ها کلیک کنید ؛ ویا در آخر صفحه بالای پیام جدید ویا پیام قبلی کلیک کنید )

( هم مسلکان عزیز ؛ وبلاگ {{ مطالب درسی برای محصلین طب }} را بخاطر استفاده با هم مسلکان ومحصلین طب شریک سازید) قبلا تشکر  .

پریتونیت توبرکلوزیک نظر به ایمیل دوستی نشر شد . خاطر نشان میگردد که اگر برای تیزس خود ضرورت دارید ؛ ترجمه دو نشریه ریسرچی زیر را که یکی آن از انستیتوت بین المللی امریکا و دیگر آن از انستیتوت آکسفورد است نیزبرای شما به زبان دری آماده وترجمه شد از نظر بگذرانید

  •  پریتونیت توبرکلوزیک :

 واقعه راپور داده شده (ترجمه شد ازانستیتوت صحی بین المللی امریکا )؛ مرد 34 ساله با شکایت ازسرفه ، تب خفیف ، درد بطن ، دلبدی / استفراق ، با تاریخچه دو هفته یی و باختن  وزن در انستیتوت مراجعه کرد. تاریخچه سابقه آن شامل آرتریت روماتوئید  با استفاده طولانی از infliximab ، برعکس PPD ، مریض مدت 11 ماه تحت تداوی آیزونیازید ( INH ) بود . معاینات فزیکی آن عادی بود.

   تست های لابراتواری  - لیوکوسیتوزس متوسط ( 12,5 ×103cells /ml)  (نورمال آن 3,8- 10,6) .

  و  ESR  بلند  108 ملیمتر فیساعت (نورمال آن 0 – 20 ) .

   و CRP  یا ( C-Reactive Protein) آن 16.6 mg/dL   (نورمال آن 0 – 0,9) .

  • رادیوگرافی صدر یک انصباب پلورایی را در طرف چپ ، و خیال تجمع و تراکم غدوی را در لوب علوی طرف

راست نشان داد. در مدت یک هفته تداوی با  moxifloxacin  تنها منجر به بهبودی خفیف اعراض شد .

      ش-2-  A) رادیوگرافی Portable صدر و B ) در CT یک تراکم ظریف اشعه را در فضای هوایی درعلوی لوب طرف راست (با تیرک) نشان میدهد .

  •  در CT scanکه مؤخراً با مواد کثیفه اخذ شد ضخامه منتشر و نودولاریتی ثرب ( Omentum )، را وبا برجسته شدن غدوات مثاریقه ( Mesenteric )، که توأم با پریتونیت  TB بود ارتشاح میزانتیر ، و مقدار کمی هیموپیریتونیوم را  نشان میداد. برعلاوه ؛ غدوات متعدد برجسته و ضخامه منتشرامعای رقیقه موجود بود.  (  Fig). در جریان لپراسکوپی بیوپسی اخذ شد ، دو روز بعد ازآن در CT ؛ التصاقات وسیع ، ارتشاح پریتوتونیوم توأم با التصاقات ضخیم بین ثرب ، امعا ، و جدار بطن مشاهده شد . امعای رقیقه برعکس با نودول های واقعی  micronodular  التهابی تپیک منتشره جاورسی منتن بود.

 

  ش-3- بعد از تطبیق ماده کثیفه CT  ضخامه منتشر و نودولاریتی ثرب را در سویه کلیه ( در A  و  B  با تیرک )، و ارتشاح را در مثاریقه (با تیرک)، و مقدار کمی هیموپریتونیوم را(نشان ستاره مانند را در A  و  B) نشان میدهد . در  B، در پایان به تعداد زیاد ملاحظه میشود.

   در بیوپسی ثرب شحم ثربی را با گرانیلومتوز التهابی که با caseating ( پنیر مانند ) ویا بدون noncaseating با ارگانیزم اسیدوفاست ، پیوسته با توبرکلوز بود نشان میداد . تداوی آن ؛ با چندین دوا ؛ با Rifampin ، و Ethambutol ، و Moxifloxacin  شروع شد.

مـنـاقـشـه :-

  • در این مریض ؛ محتوای اصلی گزارش اعراض پریتونیت TB را : تب ، درد بطن ، و دلبدی / استفراق تشکیل میداد.  دلچسپی ؛ رادیوگرافی صدر درلـوب طرف راست  nodular opacities را نشان داد ، که گویا  منشه آن توبرکلوئید است. دراینجا  تیوری های نوشتاری وجود دارد که پریتونیت TB بصورت ثانوی بشکل هیماتوجینس از انتشار محراق ریــــوی پیدا میشود. دریافت های  CT در این مریض چیزی را که در نوشتار های چاپی مشاهده شده انعکاس داد مانند :

 - ضخامه / nodularity ثرب ،  مایع  حبن ، ارتشاح در میزانتیر ، و دخیل بودن غدوات لمفاوی میزانتریک.

  • چنانچه دراین مریض دیده شد ؛  CT بهترین طریقه رسیدن به تشخیص ، و رویت وسعت پریتونیت TB میباشد . تداوی اینحالات زیاد مشابه تداوی قسمت های دیگر میباشد ، همزمان از ادویه متعدد استفاده میشود. بسیار مهم است ؛ مریضان که با علایم بطنی غافلگیرانه insidious  ، ویا خصوصاً مریضان که (تحت فشار معافیتی /  نقیصه معافیتی ، سیروزیتیک ، تاریخچه سابقه TB ) مساعد است یا دارند مراجعه کند باید طبیب زیاد به طرف پریتونایتس TB متوجه باشد .

  . علاوه برآن ؛ CT بهترین یک وسیله برای ارزیابی این امکانیت ها ، وهم درجه وسعت انتشار آن میباشد. دریافت های رادیولوجیکی توأم با تاریخچه کلینیکی  ، میتواند بزودی به نقاط تشخیصی TB پریتونایتس کمک کند

   خلاصه : لمف ادینیت توبرکلوزی مثاریقه و توبر کلوز : -

   پریتونایتس درحال حاضر بصورت نسبی نادراً با کاهش واقعات TB ، درکُل  موازی است، ما لمف ادینیت TB مثاریقه  با اختلاط پریتونیت TB  را گزارش دادیم .

   مریض 28 ساله با TB ریوی بستر شد . تداوی انتی TB شروع گردید و در رادیوگرافی صدر  بهبودی دیده شد . بعد از سه ماه تداوی ؛ از تب آنی بلند 39 درجه سانتیگراد ، و درد ربع سفلی طرف راست بطن شکایت داشت. در زمانیکه به اشتباه اپندیسیت حاد ؛ لپراتومی شد پندیدگی غدوات لمفاوی مثاریقه ، TB  جاورسی وافر درمثاریقه ، و حبن مکدرمشاهده شد . تشخیص لمف ادینیت TB مثاریقه و پریتونیت TB ؛ توسط معاینات باکتریولوجی و هستولوجیکی   TB غده لمفاوی و Tubercles ، تائید شد .  ریزکشن ایلیوسیکل اجرا شده بود  وتعقیب دوره کلینیکی  بعد از جراحی قناعت بخش بود.  

مــــؤخــــــــــذ :

    1 - US,National Library Medicine .National Institute of Health. A case of tuberculous mesenteric

         lymphadenitis and peritonitis with symptoms of acute abdomen    1995

••  پریتونیت توبرکلوزیک - توأم با وفیات بلند

 در مریضان که انتظار نتیجه سمپل کلچرمایکو بکتیریوم مایع حبن را میکشند

     مـقـدمـه :-  ( ترجمه شد از انستیتوت آکسفورد است )

 در 12 سال آخیر ما 60 واقعه  TB را در مرکز مراقبت های صحی شناسایی کردیم . اکثریت مطلق مریضان حالات شدید ؛ مانند سیروزس -  عدم کفایه کلیه – مرض شکر – و malignancy یا خبیثه داشت . دریافت های غیرنورمال رادیوگرافی صدر، لمفوسیتوزس مایع حبن ، ودریافت های کیمیاوی برای اگزودیت باالترتیب در واقعات تنها %33 ، %37  و %53 شناسایی شد. ازطرف دیگر ؛ بیوپسی پریتوان تشخیص قطعی مقدم را در 9 مریض اجازه داد. 31 مریض فوت کرد ، 26  آنها بعد از اولین گزارش ، قبل ازآنکه نتیجه کلچر به دسترسی قرار بگیرد فوت کرد. تنها 8 مریض از بیماری پیشرفته بعد ازشروع تداوی انتی TB فوت نمود . تحلیل متغییره نشان داد که عمر پیشرفته ، تشخیص پائین ، وتأخیر در شروع تداوی با وفیات بلند همراه بود . شیموتیراپی استندرد انتی TB  بسیار مؤثر بود . با وجودآن، روش های تشخیصی میکروبیولوژیک مروج به اندازه کافی بطی  بوده و حساس برای تعین  یک تشخیص پریتونیت توبرکلوزیک نیست .

  علیرغم تاثیر مقدماتی تداوی انتی TB ، وفیات در پریتونیت TB  قرار ذیل بلند باقیمانده است . تعداد راپور وفیات در عصرانتی بیوتیک از %15 بــه  %31 میباشد. وفیات بلند در پریتونیت TB ؛ بصورت جداگانه ؛ و با گزارش غیرمشخص و توسط تظاهر کلینیکی بسیار متغییر ومشکلات پرکتیکی که درتعین تشخیص مـقـدم باکتریولوجیکی میباشد بیان شده است . با تجدید حیات جهانی TB ، زمان آنست که خصوصاً مقابل این مرض کشنده توجه بالقوه شود.

 بااینهمه ؛  در ارتباط پریتونیت TB  زیادتر دانش ما از 4 سلسله نشریات  قبل از 1980 منشه میگیرد. ما دریافت های را که دریک مرکز واحد از مطالعات منظره کلینیکی و نتیجه آخری آن بدست آمده راپور میدهیم .

    مواد ؛ شیوه و طریقه:-   انتخاب مریض –

 ما تمام مریضان را درکلینیک مرکزی پرنس والس هاسپیتال  در هانگ کانگ که پریتونیت TB داشت از جنوری 1989 تا دیسمبر سال  2000 تشخیص و شناسایی کردیم . صحت بودن بازرسی ارگان اولیه (یا Database ) توسط بازرسی کامل از تمام نمونه های مایع حـبـن که درخواست شده بود ، و از اوتوپسی ، با تشخیص سیستم کود کمپیوتری ما مطمئین بود . درهریکی از کلچرمقدماتی نمونه مایع حـبـن ، تشخیص پریتونیت TB ثابت شده بود ؛ که همرای خود مایکوباکتریوم توبرکلوز و یا نشانه پتالوجیکی TB را در جوف پریتوان  دارد. یافـته های کلینیکی از ریکارد احصایه شفاخانه ، ویزت کلینیک ، ومصاحبه تیلفونی ، اطلاعات شامل جمع بندی ، وصف و خصوصیت و زمان  گزارش ، همزمان با پرابلهای طبی ، منظره کلینیکی ، تداوی های که شده ، و معلومات بقای حیات چنانچه در 1 اپریل 2001  صورت گرفت فراهم شده بود.

   دریافت های تجزیه وتحلیل احصایوی ؛

 اطلاعات تحلیلی با استفاده از تفسیر  9,0  SPSS برای ویندوز SPSS Windows انجام شد. درغیرآن نتیجه دلالت به انحراف استندرد میکرد؛( بدین معنی که " انحراف استندرد یا Value ± SD یا ارزش" میباشد).

 دراطلاعات ؛ تست X²  ، تست حقیقی Fisher’s  ، ویا  Student’s t  test    را ، بقسم اختصاصی مقایسه کرده بود. یگانه تغیری تحلیلی که انجام شد کشف ارتباط عوامل بین فکتور های کلینیکی و ارتباط وفیات TB بود . تمام احتمالات  هر 2 تعقیب شد . اهمیت سویه ارقام 0,5 تعین شده بود.

  دراطلاعات کلینیکی ؛ در مدت 12 سال 60 مریض ( 35 ذکور و 25 اناث ) پریتونیت TB شناسایی شده بود.  آنها در مجموع  115 مریض را درسال مشاهده نموده بودند . اوسط گزارش از عمر 18 ±  55 سال بود. 23 مریض ( %38 ) سیروزس کبد ؛ 8 از این مریضان ( %13 از مجموع ) الکولیزم داشت ، 16 مریض ( %27 از مجموع ) انتان هیپاتیت B مزمن داشت ، و یک مریض (%2 ازمجموع) دارای انتان هیپاتیت C مزمن بود  . 20 مریض دیگر(%33) عدم کفایه کلیه پیشرفته داشت که به دیالیزس پریتوانی ضرورت داشت. 16 مریض با مرض شکرتوأم بود (%27)، و 11 مریض (%18) بیماری خبیثه یا malignancy داشت . 6 مریض (%10) تا زمان گزارش کارتیکواستیروئید سیستمیک میگرفت . یک مریض (%2) AIDS  داشت .

   •  تنها 12 مریض (%20) فکتور های فوق الذکر را نداشت .

   اعراض عمومی آنرا پندیدگی بطن ( 56 مریض « %93 »)، درد بطن (44 مریض « %73 ») و تب (35 «%58») تشکیل میداد . و 3 مریض (%5) با انسداد امعا حاضرشده بود ؛ 3 مریض (%5) با خرابتر شدن انسیفالوپاتی کبدی ؛  و 2  مریض دیگر (%3) با سندرم افراز هرموانتی دیوریتیک نامناسب حاضر شده بودند. اکثریت آنها کمخونی نارموکرومیک و نارموسایتیک خفیف تا متوسط داشتند. سویه هیموگلوبین آن در گزارش  9.9 ± 2.5 g/dL  بود . تنها در 20 مریض (%33) خیال سابقه TB  در رادیوگرافی صدر آن دیده شده بود .

     تست های تشخیصی :

 در مجموع تشخیص پریتونیت TB  برای ما دشوار شده بود . ما تمام مایع معقم و نمونه های انساج را مستقیما در تلوین  Ziehl - Neelsen  درعین روزتحت کنترول قراردادیم ، و نتیجه آن در 24 ساعت آمد . تنها درمعاینه نمونه مایع حـبـن توسط تلوین  Ziehl - Neelsen   توانستیم بسیل های اسیدوفاست را در 2 مریض شناسایی کنیم (%3). بصورت مشابه ؛ تنها از 32 مریض (%53) غلظیت پروتین مایع حـبـن آن بزرگتر از 25g/L  بود ( بدین معنی که غلظیت پروتئین 37.3 ± 17.2 g/L بود ). درجه البومین سیروم حبن  0.66 ± 0.56 g/dL  بود. از 23 مریضان سیروتیک  9 نفر (%40) آن زیاد تر از 250 پولیمورفونیکلیرلیوکوسیتوز در فی ملیلیتر مایع حبن داشت ودرابتدا بقسم پریتونیت باکتریایی بنفسهِ تصنیف شده بودند.    از 40 مریض که عدم کفایه کلیه نداشت در 18 مریض درمایع حـبـن آن لمفوسیتوزس موجود بود( کمتر از %30  لیوکوسیت ها < در مجموع شمارش حجرات مایع حبن  شناسایی شد ) ، در حالیکه تنها در 4 نفر از 20 مریض که عدم کفایه کلیه داشت ، لمفوسیوزس پریتونیل دیالیزس  زیادتر از 001  در تست X²   داشتند .   ( P <  .001 by the X² test ).

    بیوپسی پریتوان ازنـه ( 9 ) مریض ( ازطریق لپراتومی از7 ، و لپراسکوپی از2 مریض) اخـذ شد. تمام نمونه های بیوپسی گرانیولومای تجنبی یا پنیر مانند ( Caseating ) را در معاینه آشکار ساخته ، و بسیل اسیدوفاست در 6 مریض موجود بود(%67). بدون در نظرداشت به نتایج تلوین  Ziehl - Neelsen  ، کلچر مایکو بکتیرال ازمایع حـبـن و از سمپل انساج اجـرا شده بود. تمام سمپل ها سنتریفیوژ گردیده و بعد ازآن دریک جوره کلچرمیدیای جامد( یکی در Lowenstein-Jensen-glycero slope و یکی در Lowenstein-Jensen-pyruvate slop  ) تلقیح و با سیستم رادیومتریک BACTEC ( Becton Dickinson )، چنانچه بیان شده تست شد. کلچرمیدیای جامد بخاطر مشاهده روئیدن ؛ درهرهفته درمجموع 8 هفته دیده شده بود . کلچر BACTEC  12B  مطابق به توصیه کمپنی تولید کننده آن برای علامه روئیدن تست شده بود. فهرست معلوماتی روئیدن هفته دو بار برای 3 هفته ، و بعد ازآن هفته یکبار تا هفته شـشم تعین شد. دربررسی اندکس روئیدن 100 دلالت به روئیدن مثبت بود. در 55 مریض ( %92 ) کلچرمایکرو بکتریوم از سمپل مایع حـبـن نتیجه مثبت داشت . (در ضمن از شروع  تلقیح تا مثبت بودن کلچر 27  روز بود در مجموع ازمـا (مدت 9-56 روز  ).

  تمام نتایج مثبت عاجلاً از طریق سیستم کمپیوتر راپور داده شد. در 11 نفر(%48) از 23 مریض سیروتیک ، در 6 ( %16) مریضان از 37 نفر بــدون سیروتیک که مقایسه شده بود، تشخیص پریتونیت TB  بعد از فوت مریض دقیق شده بود (P =  .016, by the X² test   ).

    تمام مایکروبکتریهای تجرید شده به لابراتوار برای شناخت ( با میتود بیوشیمیکی مروجه ) و تحلیل تاثیر دوا ( به میتود غلظیت مطلقه ) فرستاده شده بود. در 55 واقعه کلچر مثبت ، بصورت جداگانه ؛

  - مایوبکتریوم درمقابل iIsniazid  4 واقعه ، مقابل Rifampicin یک واقعه ، مقابل Pyrazinamide  6 واقعه ، مقابل Ethambutol  یک واقعه ، و مقابل Streptomycin  2  واقعه مقاوم ( Resistant ) بود.

  • مایکوبکتریوم که مقابل چندین دوا مقاوم بود، چنانچه یکی مقابل isoniazid  وrifampicin مقاوم بود مشخص شد

      تـــدا وی و نتیجه :- از 16 مریض (%27)، کلچر مایکوبکتریوم مایع حـبـن آن مثبت بود ، نتیجه ؛ فقط  بعداز مرگ مریض به دسترس قرار گرفته بود. از 5 مریض دیگر (%8)، پریتونیت TB تنها توسط معاینات اوتوپسی غشای پریتوان تائید وتصدیق شد. در 39  مریض دیگر تـداوی انتی  TBاجرا شده بود(%65).

  -  وقفه متوسط زمانی بین شیوع اعراض و شروع تــداوی 23 روز بود ( حــد وسط   30 ± 38 days ).

  • تمام این مریضان مستقیماً با 4 ادویه انتی توبرکلوزیک تحت تـداوی مشاهدوی قرار داشتند، که Isoniazid  و Rifampicin   و   Pyrazinamide  ودوای چارمی آن (Ethambutol  ویا Streptomycin  ) بود.

 دوره تداوی آن 9 تا 18 ماه را دربر گرفت . تمام مریضان تداوی شده در مقابل تداوی جواب مثبت داده و مطابق توصیه " (WHO)" [ 16 مریض] معالجه و شفا شدند .

    بطورکلی اندازه وفیات در پریتونیت TB  دراسناد  %52  بود . در حالیکه مشاهده اندازه وفیات را در بین مریضان که تداوی آن تا مدت 30 روز بعداز گزارش شروع نه شده بود  %60 نشان میداد.

 در حقیقت ؛ از 36  فـوتی 26 آن در 6 هفته اول بعد از پرزنتیشن اولـیه ؛ و 8 مریض بعد از شروع تداوی انتی TB فوت نمود ، علت تمام وفیات شروع بسیار ناوقت تداوی بود . یک تحلیل متغییره نشانداد مریضان که از پریتونیت TB  فوت کرده بود مسـن تر و بسیار گویا تحت پوشش سیروزس بودند . (جدول 1 ).

 مریضانکه بعـد از شروع اعراض در 6 هفته اول ؛ تـدوای انتی TB  شده بودند ، و مریضان که توسط بیوپسی پریتوانی تشخیص شده بودند نسبت به دیگر مریضان به حیات شان زیادتر ادامه دادند. (جـــدول 1).

  

تغییر پذیری	زنده مانده (  n =28 )	فـوتی ( n= 31 )	Pª
تعداد، مریضان ذکور / اناث	14/14	21(10)	.20
عـمـر، سن وسال ±	46  ± 17	60 ± 16	.001b
باهمی امراض یا تداوی که شده
مـرض شـکـر	5(18)	11(35)	.11
سـیروز	6(21)	18(52)	.01
الکولیزم	6(21)	2(6)	/16b
عدم کفایه کلیه وتحت دیالیزس	10(36)	8(26)	.46
خباثت	6(21)	6(19)	.33
تداوی کارتیکوستیروئید	2(7)	4(13)	44 c
توبرکلوز سابقه	3(11)	2(6)	.61c
ریـوی	9(32)	12(39)	.54
خارج ریوی	9(32)	7(23)	.45
بیوپسی پریتوان اجرا شده	9(32)	0(0)	.001c
تداوی اساسی کمتر ازهفته بعد از پرزنتیشن	20(71)	8(26)	.001

   Note- Date are no. (%) of Patients, unless otherwise indicated .

  a - Determined by use  of the X²  test, , unless otherwise indicated .

  b- Determined by use  of Student’s   t    test .

  c- Determined by use  of  Fisher’s exact  test .

 

     دریافت های مطالعات جدید ما دلایل بر تشخیص عاجل پریتونیت توبرکلوزیک و تداوی زودتر آن میباشد. با آنهم تشخیص مقدم  پریتونیت توبرکلوزیک اکثراً مشکل است. زیرا ؛ قسمیکه درمجموعه  موجوده و مطالعات سابقه نشانداده شد ، اعراض پریتونیت TB  عموما غیرمشخص است.  تخنیکهای تصویربرداری رادیولوجیک حساس ویا خاص به مقصد تشخیص وجود ندارد. علیرغم درپیشرفت مولیکولار طبی ، شناخت بکتریولوجیکی نوع مایکوبکتریوم مربوط به کلچر مایکربیولوجیک مروجه میباشد . باوجود آن ؛ کشف مستقیم نمونه مایکروسکوپیک بسیل اسید وفاست غیر حساس مایع حـبـن ، وهمرای حساس در حدود تغییر  از %0   تا  %6 راپور داده شده است .

   - مهم این است که ؛ کلچر مایوبکتریوم قاعدتاً زیادتر از  8  هفته وقت را دربرمیگیرد تا نتایج برسد ، درحالیکه مجموعه حاضرما دریافت کردند که  زیادتر از %80 مریضان ، حالت شان خراب گردیده و / یا مریض تا 6 هفته بعداز گزارش اولیه فوت نموده است. مریضان که از پریتونیت TB فوت نموده تداوی شان بسیار ناوقت ازشیوع اعراض آن شروع شده بود. (جدول 1).  در حقیقت ؛ مشکلات مشابه در تشخیص مقـدم آن در راپورهای دیگر نیز موجود است. ضمناً ؛ فاصله زمانی وقفه بین شیوع اعراض و تشخیص TB  در شکل که به تازگی از جا های دیگر در ناحیه ما راپور داده شده بین افراد موافق است.  ما باور داریم که جاگزینی استفاده از مودل های مختلف کلینیکی برای کاهش زمان از شروع اعراض تا شروع تـداوی بسیارحیاتی یا مهم می باشد.

    برای تشخیض مقـدم  پریتونیت توبرکلوزی معاینه نمونه بیوپسی پریتوان طریقه قابل توجه میباشد .

 سابقه مطالعات بیوپسی پریتوان که به رهنمایی لپراسکوپی  ، minilaparatomy  ، ویا لپراتومی استکشافی انجام گردیده مفیدیت تشخیص پریتونیت  TB را  %85 - %95  راپور داده است.

در سلسله گزارش ما ؛ میتود بیوپسی پریتونیل وقت را برای تشخیص صحیح کوتا ساخته ، و غالبا در مریضانکه این پروسه پیش برده شده کاهش وفیات آنرا بیان میکند . مفاد بیوپسی پریتونیل خصوصاً برای مریضان سیروتیک ، در آنهایکه پریتونیت  TB نزد شان اکثراً شناسایی نه شده است برجسته میباشد.

     دردریافت های ما از وفیات بلند درپریتونیت  TB درگزارشهای قبلی نشان داده شد که توأم با سیروز بوده اند. وفیات بلند غالباً از اثر گزارش غیرمشخص کلینیکی ؛ علاوه بر تشخیص ناوقت بوده است .

   این برای مریضان سیروتیک که توأم با TB پریتونیت باشد نامعمول نیست که پولیموفونیوکلیرلیکوسیتوز – حـبـن مسلط داشته باشد( بدین معنی کمتر از %50 حجرات nucleted باشد ، مثلاً درمجموع %40)، ودرغیرآن؛ این مریضان اگر انتان بکتریایی داشتند باید تـداوی اساسی میشد.

درحقیقت ؛ مشکلات تشخیصی اکثراً زیاد وجود دارد ، زیرا دریافت هایکه در تجزیه وتحلیل مایع حـبـن پریتونیت  TBو پریتونیت  بنفسهِ بکتریایی   ویا "  کلچر neutrocytic منفی حـبـن  " در مریضان سیروتیک بسیار عمومیت داشته  نسبتاً مشابه  با مریضان پریتونیت  TB هستند.

     محدودیت دراظهار این مطالعات درآن بود که ما در حذف کردن تمایلات یکطرفه تحت تاثیر باالقوه قرار گرفته بودیم ؛ بطور مثال ؛ دراینجا ممکن تمایل مناقشه یا جنجال به انجام پروسه ها بوده باشد ، مانند بیوپسی پریتوان ، در مریضانکه خطر آن کمتر بود و میتوانست عملیه جراحی بطنی و انستیزی را تحمل کند .

بنابراین ؛ مفاد معاینه نمونه بیوپسی پریتوان میتوانست دست بالا داشته بوده باشد 

. با وصف آن ؛ به دلایل آنکه بعضی پروسه های تدقیقی اختلاطات بسیار پائین دارد ، ما برای مریضانیکه حبن غیر قابل توضیح دارند خصوصا در جا هایکه توبرکلوز شایع است بیوپسی پریتوان را برای تشخیص مـقـدم پیشنهاد کردیم.

   مــوخــــذ :

    1- Oxford Academy Clinical Infection Disease   August  2002

  تهیه و ترجمه - دوکتور محمد کاظم پوپل 

ک