اهتمامات احتشاء حاد میوکارد و اریتمی قلبی - الکتروکاردیوگرام

کمکهای اولیه 15

   اهتمامات احتشاء حاد میوکارد قبل از شفاخانه

   1 - تائید کننده تشخیص :-

  الف )- به تاریخچه واقعی یا تپیک توجه شود.

  ب)- کلینیکی : دراصغا ؛ تصور صدای قلب ازفاصله دور ، موجودیت S₄ gallop ، و  precordial impuls  (  ضربان است که ازقلب یا اوعیه کبیره منشه گرفته درقدام صدر دیـده یا جـس میشود)، تظاهر مورمور و درد صدر.

  ت)- تغیرات در ECG یا الکتروکاردیوگرام. موجه Q منفی وعمیقاً پایان ، و قطعه ST بلند میباشد

  ث)- بلند بودن Cardiac Enzymes . وSGOT  و LDH .  تائید کننده تشخیص میباشد.

   2 – اسباب دیگری که باعث  درد صدری میشود باید مثتثنی یا رد گردد :

   مثلاً پریکاردایتس ، امبولی ریـوی ، کسراضلاع ، تضیق شدید ابـهـر ، aortic dissection  و غیره

   3 – اهـتمـامـات :

    الف)- عمومیات : (i)- استراحت بستر بوضعیت خمیده یا Fowler’s ؛ یعنی طرف رأس بستر 18 تا 20 انچ بلند ، و ناحیه زانو نیز بلند باشد( اما نــــه درهایپـوتنشن ویا در کوما).

 (ii)- اوکسیجنO₂  ازطریق کنول و یا ماسک داده شود.

 (iii)- مایع ورید شروع شود ( 200ml N/S). و

 (iv)- آسپرین 160mg (نیم تابلیت) دفعتا و روزانه داده شود.

  ب) کنترول درد قـلـبی :

   (i) مورفین 15mg همرای 19ml سیروم رقیق ساخته شود. 1ml فیدقیقه تا وقتی درد ازبین برود توصیه شود

  (ii) و Glyceryl trinitrate 0.5mg تحت لسانی داده شود.( بعضی نشریه ها نایتروگلسرین را بی تاثیر میداند)

  ت) اقـدام محـدود ساختن اندازه احتشاء میوکارد :

  (i) اگرهایپوتنشن نداشت، ازطریق انفیوزیون وریدی TNT داده شود. با 0.5μg  فیدقیقه شروع گردد. فشار سیستولیک را زیادتر از 10ملیمتر سیماب کم نسازید، ویا نبض را زیاد تر از %10 زیاد نسازید.

  (ii)  β-blockade داده شود(به شرط آنکه مریض استماتیک نباشد). و Atenolol 5mg از طریق انفیوزیون ( دفعتاً با 50 ملیگرام فمی ، و 12 ساعت بعدتر، وبعد 100 ملیگرام روزانه  تعقیب شود ، مشروط به اینکه عکس العمل جانبی واقع نه شود).

  (iii)  Thrombolytic Therapy :- اگر  Thrombolysis در 6 ساعت اول شروع حمله درد صدری داده شود بسیارمفید است ، لاکن بعضی مطالعات پیشنهاد میکند که اگر اضافه تر از 24 ساعت بعد از حمله درد صدر داده شود هنوز هم مفیدیت کم حاصل میشود . برنامه توصیه ترمبولیتیک را در زیر ببینید .

  (iv) کلسیوم انتاگونست :کدام شواهد واضح وجود ندارد که Calcium Antagonists درصفحه حاداحتشاء میوکارد کدام محافظت قلبی داشته باشد ،  و عمدتاً درحالات استفاده میشود که اشتباه اسپزم اوعیه اکلیلی باشد.

   4 - انتی اریتمی وقایوی :-

 در ارتباط لگنوکائین وقایوی زیاد مباحثه است . اگرمریض عدم کفایه قلبی ، ویا برادیکاردی ، ویا بلاک قلبی  نـدارد. 1mg/kg Lignocaine بقسم کتلوی داده شود. وبا تعقیب 2-4mg  فیدقیه حفظ شود . از طریق وریدی از امپول آن استفاده شود. (( در برادیکاردی و بلاک قلبی مضاد استطباب است )).

   5 – برنامه توصیه ترمبولایتیک :-

 (i) در حالات ذیل مطلق مضاد استطباب است :

    الف) اگر کدام خونریزی فعال داشته باشد.

    ب) در دو ماه آخیر CVA (یعنی صدمه قلبی وعایی / صدمه دماغی وعایی  ) گذشتانده باشد.

    ت)  در ترضیضات که توأم با احیای مجدد قلبی ریـوی باشد.

 (ii) دراینحالات نیز استطباب نـدارد –

    الف) درعمر( ≥ 75 سال ).                  ب) جراحی تازه ویا جروح شدید در 10 روز آخیر.

    ت) خونریزی طرق معدی معایی .          ث) حاملگی و دوره بعد ولادت.

    ج) هایپرتنشن غیر کنترول.                 ح) مشکلات هیموستاتیک.

    خ) شناخت الرژی در مقابل استرپتوکاینیز، ویا اینکه در 6 ماه قبلی آنرا گرفته باشد.

  (iii) برنامه توصیه –

 الف) نیم تابلیت (150ملیگرام) آسپرین قابل حل ( بدون ازالرژی مقابل اسپرین) هرچه زودتر بعداز حمله درد بدهید، اجازه بدهید دلبدی و استفراق اول فرکش کند. اول باید جویده ، میده ، ویا حـل شود تا جذب آن آسان گردد. با نیم تابلیت روزانه ادامه داده شود.

  ب) فینرگان 25mg جمع  200mg هایدروکارتیزن از طریق وریـدی قبل از انفیـوزیون  Streptokinase  بدهید.

  ت) یکنیم (1.5) ملیون واحد Streptokinase را در 200 ملی لیتر سیروم گلوکوز ویا فزیولوجیک حل نموده  و در مدت اضافه از 30 دقیقه توصیه شود.

   ث)همه 12 درج ECG را قبل ازاسترپتوکاینیز وریدی مشاهده ، وبرای 2 ساعت، در هر 30 دقیقه درمونیتور دیده شود.

   ج) بخاطرعلایم Reperfusion (برقراری مجدد جریان خون) دوباره مشاهده شود.  مختصراً یعنی: درد صدر ، اریتمیا ، تغیرات ECG .  اریتمی وخیم میتواند واقع شود.

تغیرات الکتروکاردیوگرام در احتشاءمیوکارد

        1-  اختصارات که در ECG استفاده میشودعبارتند از:

اصطلاح Lead’s در ECG چیست؟ هر هادی که با ECG وصل میگردد / همچنان هریکی ریکاردهایکه توسط ECG ساخته میشود بنام Lead’s یاد میگردد .   لیدI = بازوی راست و بازوی چپ .   لیدII  = بازوی راست و پای چپ .   لیدIII = بازوی چپ وپای چپ.  و شش lead  یا هادی از ناحیه پریکارد ، که بنام اجزاء نیز یاد میگردد ساخته میشود.     AVF  l  هادی  unipolar است که مثبت آن در آخرساق پای چپ وصل میشود. و    AVL  l  = هادی  unipolar است که مثبت آن در آخر ساعد دست چپ وصل میشود.   AVR l = هادی  unipolar  است که مثبت آن در آخر ساعد دست راست وصل میشود.

موقعیت های هادی یا Lead’s درصدر

 ء Bipolar  lead صف یا قطار شامل دو الکترود است که در جاهای مختلف بدن گذاشته میشود .

   لید esophageal = یک الکترود در ایزوفگوس وصل میشود.

   Limb’s lead     = به هر یک از هادی مروجه که در ECG استفاده میشود اتلاق میگردد.

   Pericordial  lead’s = هادی است که یکی آن در بالای صدر جابجا شده ودیگری آن در یکی یا زیادتر از نهایات وصل میشود. بعضی هادی ها قرار ذیل اشاره شده :

    ( CR = صدر + بازوی راست ).      ( CL = صدر + بازوی چپ ).      (   CF = صدر + پای چپ).

 و( V = صــدر + اتصال هادی دست راست ، و دست چپ ، و پای چپ {بعضی اوقات بنام Wison Lead } یاد میشود ). اشتراک شماره ها از  1 تا 6   اشاره به آن است که از کدام قسمت بالای صدر گرفته شده است .

ء  Unipolar Lead = صف یا دو الکترود است که تنها یکی آن تغیرات قوه را انتقال میدهد .

  و V lead = هادی پریکاردیال است که مطابق بوضعیت مسافه های بین الضلعی به جزء یا  Subscript {V1-V6 }طرح یا دیزاین شده .

    2-  تغـیرات ECG در احتشاءمیوکارد (یا MI ) عبارتند از:

   1- ارتفاع موجه ST :- قطعه ST در احتشاء subendocardial میتواند تحت فشار باشد.

   2 – اهمیت تظاهر موجه Q wave :-  فراخی آن 1mm یا 1بر3  اندازه QRS complex  است.

     تـــوجـــــه :

   الف )- مقاومت Q wave میتواند از احتشاء سابقه باشد. با  ECG سابقه مقایسه شود . اگر قطعه ST بلند باشد ، احتشاء تازه پیشکش میشود.        ب) – موجه Q  در AVR نورمال دیده میشود.

  ت)-  موجه Q  معمولا جزئی در I , II , V5 and V6 - دیده میشود.

   3 - در احتشاء خلفی  - موجه R و ST  درV1-V3  تحت فشار میباشد .

   -   در احتشاء قدامی : موجه Q در V1, V2,V3  ویا V4  تحت فشار میباشد .

   -  در احتشاء وحشی : موجه Q در lead  I  و  AVL  تحت فشار میباشد . و

   -  در احتشاء سفلی : موجه Q درII و III و AVF  تحت فشار میباشد .

   -  در احتشاء خلفی حاد :  موجه R بزرگ و ST  درV1-V2  تحت فشار میباشد .

   •   مشکلات درتشخیص ECG دراحتشاء مایوکارد(یا MI) :

باید ECG را بقسم یک وسیله تشخیصی مبهم مدنظر گرفته و در روشنایی واقعـیت کلینیکی تفسیر شود .

   •  مشکلات1(یا Pitfall 1):-  ECG نورمال در موجودیت MI : در مراحل مقدم MI میتواند نورمال باقی بماند، ویا بعداً بدون پیشرفت مراحل معمولی به نورمال برگردد (صفحه فوق حاد الی  تظاهرمکمل).

   •  مشکلات2: - ECG غیرنورمال در عدم موجودیت MI : عمدتاً در بین مریضان که توأم با بیماری Valve میترال ویا ابـهـر ویا بیماری primary myocardial  باشد واقع میشود.

   •  مشکلات3 :- هایپرتروفی بطین چپ ، احتشاء مایوکارد (یا MI ) جدار قدامی  را وانمود یا تقـلـید میکند.

   •  مشکلات4:- هایپرتروفی بطین راست ، احتشاء مایوکارد (یا MI ) جدار خلفی را تقـلـید میکند.

     چند نقاط مفید تفریقی :

  - اساسا upstroke (یا بلندی) موجه R  در بالای پریکاردیوم طرف راست در  posterior MI حقیقی نسبت به هایپرتروفی بطین راست بسیار آهسته پایان میشود.

  - Notching ( دندانه و فرورفته گی ؛ کسر) کامپلکس QRS معمولا زیادتر در posterior MI دریافت میگردد ، درحالیکه smooth QRS معمولا زیاد در هایپرتروفی بطین راست دیده میشود .

  - موجودیت MI درجدار سفلی ، احتمال موجودیت احتشاء جدار خلفی را تقـویت میکند.

   • مشکلات5: توسع غیرنورمال موجه Q طوری وانمود میشود که همیشه MI را پیشکش مینماید : مثلاً : بلاک شعبه حزمه چپ ، Wolff-Parkinson-White complex; ؛ توسع جداگانه امواج Q در  lead III  ( در %20 مریضان توأم با احتشاءجدارسفلی واقع میشود ، لاکن اکثرا در مردمان نورمال نیز دریافت میشود).

   • مشکلات6: بلندن شدن قطعه ST  طوری وانمود میشود که همیشه MI را پیشکش مینماید :

    اسباب دیگر آن عبارتند از: پریکاردیت ، اسپزم شریان اکلیلی ، انیوریزم مایوکارد ،  Repolarization مقدم.

 اریـتـمــی قـلـبـی

   فکتورهای مهم که بالای وقـوع اریتمی قلبی تاثیر دارد :

   • ترضیض حاد مایوکارد ، ویا  - احتشاء     -   عـدم کفایه احتقانی قلبی

   •  اعراض جانبی ادویه ها ، مثلا دیجیتالس - تیوفیلین - ادویه های سمپاتوممیتیک - ادویه های انتی اریتمی به دوزاژ توکسیک - ترای سیکلیک انتی دپرسانت .

   •   عدم موازنه الکترولایت - خصوصاً " کمبود پوتاسیم K+" - اسیدوزس - الکالوزس -  شاک .

   •  هایـپـرتایروئیدیزم .

   •   خونریزی تحت ارکنوئید.

   تکیکاردی سینوس :-  ش1

   اندازه ضربان زیادتر از 100 فیدقیقه بوده . موجه P  قبل از هر کامپلکس QRS  قابل شناخت است .

   -    حالات ذیل تداوی گردد مثلاً  عدم کفایه قلبی ، تشویش و اضطراب ، درد .

   فبریلیشن ازینی با عکس العمل سریع بطینی : -      ش2   

 - در دیـد اول ریـتـم ظاهراً منظم معلوم میشود ، لاکن مشاهده دقـیـق بینظمی امواج  PR  را نشان میدهد. موجه P  قابل شناخت نیست.    - ش3  

  - ختم تکیکاردی اشتدادی supraventricular  . به تظاهر دوباره  موجه P  که به آسانی نورمال قابل شناخت است توجه شود.

   فــلــوتــر ازیـنـی   Atrial Flutter :-   ش4  

   -  به موجودیت موجه P توأم با ضربان ازینی زیادتر از 250 فیدقیقه    –    و  بـه درجـه های مخـتـلـف AV  بلاک تـوجـه شـود.

     • -  تــداوی  فـبریلیشن  ازیـنـی  ؛ فـلـوتـر  ازیـنـی ؛  و

         تکیکاردی اشتدادی اذینی یا supraventricular  :

  1 – به استثنای تسمم دیجوکسین : درتسمم دیجوکسین – الکترولایت مثلاً هایپـوکلیمیا K+، اسیدوزس ، هایپوکسی اصلاح شود . باPhenytonin  تداوی گردد از طریق انفیوزیون 250mg  درهر 6 ساعت در 24 ساعت اول داده شود.

  2 – اگر اریتمی ازسبب هایپوتنشن ، عدم کفایه شدید قلبی ویا خناق صدری است ، بهتر است که با برگردانیدن ریتم قـلـبی به نورمال همزمان توسط ادویه یا الکتریستی دوز پائین DC counter-shock(≤50J) تلافی شود .

  3 – فـبریلیشن مزمن ازینی :-  Digoxin ± 0.25mg روزانه از طریق فمی ، خصوصا اگر مریض در عدم کفایه قلبی باشد داده شود. انتی کواگولیشن هایکه تاثیر طولانی دارد معمولاً ضرورت است.

  4 – اگر مریض عـدم کـفایه ویا اسـتـما ندارد – از بیتا بلاکر های فمی استفاده شود ، مثلا با Propranolol 20mg درهر 8 ساعت شروع شود. مقـدار آن نظر به ضرورت تنظیم شود.

  5 – ادویه Verapamil 5-10 mg  بزودی از طریق وریدی به آهستگی میتواند استفاده شود. از طریق فمی از 80 تا 120mg در هر 8 ساعت نیز میتواند استفاده شود.

  تــــوجــــــه :

 (الف)- در احتمال ارتقای شاک ، توقیف قلبی ؛ از استفاده با همی بیتابلاکر و Verapamil اجتناب شود.

 (ب)- اندازه half life یا نیم عمر دیجوکسین را Verapamil دو چند میسازد. دوزاژ دیجوکسین تعدیل وعیار شود

 (ت) اگربه تعقیب دوزاژ وریدی Verapamil  فشار سقوط نمود ، کلسیوم کلوراید CaCl₂ (بمقدار 10 ملیلیتر %10 در مدت 10 دقیقه داده شود) سبب بلند رفتن فشار دوباره خواهد شد.

   6- تکیکاردی اشتدادی ازینی یا supraventricular ( قبل از توصیه ادویه ، ویا Cardioversion ) میتواند با مساژ سینوس کروتید ، با Vasalva ویا ریختن آب سرد به وجـه احیا شود وباید اول ازاین مانوره استفاده شود

  (Cardioversion = آوردن اریتمی به ریتم نورمال قلبی توسط شاک الکتریکی ویا ادویه  است ).

  (Vasalva = دراین مانوره با دهن وبینی بسته عمل فعـل زفـیر به قوت اجرا میگردد بدون آنکه هوا را خارج نماید)

   تکیکاردی ازینی چندین محراقه یا Multifocal:-   ش5 

-  تکیکاردی سریع غیرمنظم توأم با Rate (درجه و سرعت) متغییر 150 تا 250 فیدقیقه . موجه P با ترکیب و شکل متغییر و وقت را دراین تریشه نشان میدهد.

  1- خصوصاً در COPD (یا مرض انسدادی مزمن ریوی)، واکثراً درتسمم دیجیتالس ، ویا فقدان پوتاسیم دیده میشود.

  2-  نقش پیش بینی (یا انزار  prognostic) ضعیف دارد

  3- ابنورمالیتی های pO₂ و pCO₂  شریانی و بیلانس اسیدوباز اصلاح شود.

   4- در مقابل تداوی دوایی و Cardioversion  پاسخ ضعیف میدهد.

    فـبـریلیشـن بـطـینی :-   ش6 

   1- بعـد از تائید غیابت نبض عاجلاً احیای مجدد قلبی ریوی و دیفبریلیت شروع شود.

   2- اگر دیفبریلیشن موفـق نبود ادرینالین ، لگـنوکائین و Bretylium tosylate میتواند داده شود.

   تکیکاردی وسیع QRS کامپکس : 

(   تکیکاردی بطینی :- ) ش 7 

- افزایش بینظمی های رجعی (با ” اشاره شده ) فعالیت مستقل ازینی را نشان داده ؛  و بنابران تشخیص تکیکاردی بطینی را تقویه مینماید.

      حــــــا د :

   1- اگر مریض فشار پایان، یا بیکفایتی قلبی دارد، یا Angina آن شدید است  -  cardiovert شود . با شوک 50J syncgronised DC  شروع شود.

  2- لگنوکائین ؛ در تکیکاردی رجعی مفید است – بمقدار 1mg/kg اضافه تر از 5 – 10 دقیقه داده شود و هم 2 تا

4mg فیدقیقه از طریق انفیوزیون حفظ شود.

   3- ادویه Bretylium tosylate بمقدار5-10-mg/kg  در هر 6-8 ساعت از طریق وریدی در اریتمی مقاوم مفید بوده ؛ اما میتواند سبب هایپوتنشن وضعیتی شود.

  4- در بیماری حاد - از Amiodorone (یک انتی اریمیک توسع دهنده اوعیه قلبی است) میتوان استفاده نمود.

      مـزمـن : بهتر است در یونت اختصاصی برای مدت طولانی کنترول شود.  Sotalol , amiodorone و Mexilitene اگر درست داده شود یک ادویه خوب است.

   بلاک درجه دوم قـلـبی  – در پراگزیمال حزمه His  :ش  8 –

    این تصویر  block را  در ناحیه اتصال AV  که به احتشاء جدارسفلی میوکارد اختلاط کرده نشان میدهد.

مدت زمان * Wenckebach (طویل شدن مدت فاصله   PR قبلی بدون ارتباط موجه P) و QRS کامپلکس با نهایت pinpoint وباریک را در سویه اتصال AV نشان میدهد.

((* Wenckebach = یک شکل بلاک قسمی قلب بوده متصف است به طویل شدن شدید مدت فاصله P-R تا وقوع پاسخ بطینی ؛ چنانچه این سلسله دوام میکند.))

   1- معمولا اریتمی سلیم است مگرعـرضی باشد .

    2- اگر مراقبت دقیق (مثلا در ICU) امکان ندارد، یک Pacing lead موقت استطباب دارد.

  (بلاک درجه دوم قلبی  – در دیستال حزمه His  ش  9

توسع کامپلس QRS سویه بلاک را در پایان یا distal حزمه His پیشکش میکند( Mobitz Type II ).

   1- اکثراً به بلاک مکمل قلبی پیشرفت میکند.

   2- استطباب Pacemaker را دارد ( این وسیله است که ریتم قلب را تنظیم میکند).

   3- اگر عرضی آنی یا شدید است ، تا  Pacemaker به دسترس قرار گیرد ؛ اتروپین 0.6-1mg  وریدی ویا Isoprenaline 0.5μg/min از طریق وریدی انفیوزد شود.

     بلاک مکمل قـلـب - در distal حزمه His :( ش 10 )

 

 فاصله کامپلس QRS به یک سرعت بطی ( 33 فیدقیه) بقسم ریتم بطینی یا idioventricular شناخته شده و سویه بلاک موضعی را پایانتر از حزمه His نشان میدهد . به ریتم  مستـقـل (یا آزاد dissociated ) ازینی  80 فیدقیقه توجه شود.

   1 – درجه سرعت idioventricular pacemaker میتواند با دادن اتروپین 0,6-1mg وریدی ویا با انفیوزیون بمقدار  0.5μg/min ایزوپرینالین Isoprenaline تسریع شود.

    2- Pacemaker  استطباب دارد.

(Pacemaker – یک آله کوچک بوده که بخاطرکمک وکنترول ریتم غیرنورمال قلبی درصدر ویا بطن جابجا میشود)

محصلین گرامی این وبلاگ (( مطالب طبی برای محصلین طب)) یا

یا (  sehat-ba-hama.blogspot.com ) را با محصلین دیگر طب شریک سازید.

   مـنــابـع ترجمه :

   1- Kathrada F H. Pifall in the ECG diagnosis of myocardial infarction. S Afr J Cont Med Educ. 1986

  2- Adaptedfrom. A Guide to the Management of commen Medical Emergencies  3^rd

      Edition. Department of  Medicine .University of  Wirwaterstrand

  3- A Guide to the Management of commen Medical Emergencies  in Adult . 3^rd

      Edition. Department of  Medicine .University of  Wirwaterstrand

    کمکهای اولیه 16 

 ( ص 6.22)

شـاک انـافـلاکـتیک

   شاک Anaphylactic :–  . .  .ادامه دارد