فزیولوژی ریوی و تنفسی

فیزیولوژی ریـوی و تنفسی

    مـقـدمـه :-   خون شریانی به انساج مختلف بـدن توسط دو سیستم رسانیده میشود .

    -  یکی قـلـبی وعایی    –     و دیگری سیستم تنفسی

   •  دوران ریـوی کاملاً دهانه قلبی را همراهی نموده ، درجریان بلند خون ، فشار داخل شریانی را پائین

نگهمیدارد . چنانچه اگر با دوران سیستمیک مقایسه شود ، شراین ریـوی دارای جـدار باریک ، و عضلات ملساء وعایی کمتر داشته و اساساً مقویت فقیر دارد . ساختمان اوعیه ، gravity ، تاثیرات میخانیکی تنفس ، فکتورهای عصبی و هورمونی ، عوامل هستند که جریان خون ریوی را کنترول میکـند.  مقویت اوعیه ریوی بوسیله O₂ نیز تغیر نموده ، که سبب تقبض اوعیه میشود. اگر محرک هیپوکسی برای مدت طولانی ادامه پیدا کند، تقبض اوعیه با بازسازی همراه گردیده؛ منجر به فرط فشار ریوی میشود. برعلاوه اینها ، فکتور های جنتیکی و محیطی  نیز میتوانند  به پیشرفت فرط فشاری خون ریوی مساعدت کند.

 درشرایط نورمال ، اندوتیلـیوم یک مانعه یا سرحـد جـدی را میسازد، که بطور فعال هومیوستازس(حالت داخلی مثلا Na⁺ ، K⁺ ، و pH) مایع بین الخلالی را تنظیم میکند. انتان والتهاب این سـرحـد هومیوستازس نورمال را بمخاطره انداخته ؛  منجر به افزایش قابلیت نفـوذیه  و ایجاد اذیما میشود.

        ریــــه هــا : -

   • ریـه ها قادر نیست که به تنهایی برای تنفس توسع نماید ، زمانی توسع میکند که حجم جوف صدر تزاید نماید . این عملیه بوسیله عضلات تنفسی از طریق حجاب حاجز ، و عضلات بین الضلعی که اضلاع قفس صدری را بیشتربه خارج میکشاند اجرا میشود .

   • در زمان زفـیـر عضلات استرخا نموده ، و ریـه ها به وضعیت استراحت خود برمیگردد.

   • در زمان زفـیر جبری؛ یکتعداد عضلات کمکی درعنق وبطن به قوت عمل نموده ، و قفسه صدری را به داخـل کشانیده، حجم جوف صدری کاهش مییابد. اکنون Functional Residual Capacity (FRC)  کاهش یافته ، لاکن ریه ها کاملا تخلیه نـشده ، ویک مقـدار کمی هوا در معـبر هوایی باقی می ماند .

   •   وظیفه اولی تنفسی را ؛ تبادله گاز بین ریــه ها و خـون ، و تثبیت  O₂ بالای خون وریــدی و اطراح CO₂  میسازد ، که بوسیله یک سلسله عملیه ها اجرا میشود .

   -  عملیه اولی ؛ آن ونتلیشن بوده که در اینحالت یکمقـدار هـوا از خارج در ناحیه اسناخ توسط عملیه شهیق داخل و در زفـیر خارج میشود.

   - عملیه دوم ؛ انتشار(Diffusion ) میباشد ، که هوای شهیق به تماس صمیمی با شعـریه های ریـوی که آوکسیجن فقیر دارد قرار گرفته ، ودراینحالت درامتدادغشای شعریـوی اسناخ یا Blood- air barrier که بشکل ظریف در تعادل قرار دارد ، تغیرات O₂  و CO₂ دیده میشود . این غشای نفیس ( به ضخامت تقریباً 0.5 –2 μm) در حـدود 300 ملیون چین خوردگی یا  التوای alveoli را در بر گرفته ، یک سطح وسیع وبزرگ را (تقریباً  بین 70 تا m² 145 ) درساحه برای تبادله گاز مهیا میسازد.

   - عملیه سوم ؛ دوران شعریـوی ریــه ها میباشد که دراینحالت خـون وریـدی بشکل مساوی درتمام اسناخ تقسیم میگردد .

  • -  در بحث فزیولوژی ریـوی؛ دراینجا مروری که بالای - وظیفه ریــه ها - ظرفیت ریــه ها - ونتلیشن ریـوی - دوران - و میخانیکیت تنفس میگردد ، به تغیرات آن ، درامراض ریـوی باید توجه شود .

       حـجـم هـوا :-

  1 – هـوای جـاری ( TV)– عبارت از آن مقـدار هـوا است که در زمان یک تنفس عادی داخل و خارج میشود .

  2 – حجم ذخیروی شهیق (IRV )- –آن مقدار هـوا است که درآخر یک شهیق عادی به حــد اعظمی گرفته میشود .

   3 - حجم ذخیروی زفـیـر ( ERV)- آن مقـدار هـوا است که درآخر یک زفـیـر عادی به حــد اعظمی خارج میشود.

   4 - حجم هوای باقیمانده  (RV )- آن مقدار هـوا است که درآخر زفـیـر جبـری در ریــه ها باقی میماند .

      ظرفیت ( Capacities ) :

    1 – ظرفیت مجموعی ریــه ها  ( TLC ) :- آن مقـدار هـوا است که درآخر یک زفـیـر جبـری در ریــه ها دیده میشود .

    2 - ظرفیت حیاتی ( VC):- آن مقدار هـوا است که بوسیله یک زفـیـر و شـهـیق جبـری در ریــه داخل و خارج میشود .

    3 - ظرفیت شـهـیقی ( IC):- آن مقدار هـوا است که درآخریک شهیق عادی به حـد اعظمی در ریــه ها داخل میشود .

    4 - ظرفیت هوای باقیمانده ( FRC) - آن مقـدار هـوا است که درآخیر زفـیـر عـادی ؛ در معبـر هوایی ( ازانف، تا برانکیول ها و الویولای) در ریــه ها باقی میماند.

   • -  این معبر بنام فضای مرده یا راکـد (یا dead space) یاد شده و تقریباً  150ml هوا را احتوا میکند ، که عین ترکیب هوای سنخی را دارا میباشد ، و در تبادله گاز (O₂ و CO₂) سهم نمی گیرد. ویا اگر در اسناخ میرسد تبادله نه شده یا ناچیز است.

    - مثلا اگرهوای جاری 450ml قبول شود؛ یعنی 450ml هـوا در وقت شـهیق در اسناخ داخل شده که از جمله این مقدار هـوا ؛ مقدار 150ml آن هوای فضای راکد باقیمانده میباشد که ترکیب آن عیناً ترکیب هوای سنخی است ؛ بنابراین ،  زمانیکه هوای فضای راکد دراسناخ داخل شود در ناحیه اسناخ در فشار قسمی اوکسیجن( PO₂ ) صعود PCO₂ ، و در فشار قسمی کاربن دای اوکساید(  PCO₂ ) نزول PO₂ پیدا نمیشود . زیرا ؛ در هـوای اولی یا فضای مرده  که در اسناخ داخل میشود کدام فرقی وجود ندارد .  فلهذا ، از مقـدار 450ml هـوای جاری تنها به اندازه 300ml برای تبادله گازات در هـر شهـیـق قابل استفاده میباشد ، نه تمام آن .

    - زمانیکه در وقت شـهیق دو چند هـوای دیگر (یعنی 300 ملیلیر) در اسناخ داخل شود  PO₂ صـعـود نموده ، و  PCO₂ نزول میکند ، و از 450ml هوای شـهیقی ؛ 150ml هوای آخری آن در فضای مرده باقی مانده که درتبادله هیچ رول ندارد و در زمان زفیر به خارج اطراح میشود. 

    هایپو ونتلیشن :-

 - در هایپو ونتلیشن ؛ از 450ml هوای شـهیقی ، 150ml هـوای فضای مرده ؛ دراسناخ داخل شده و درعوض آن هوای شـهیـقی در فضای مرده باقی میماند که دراینحالت ونتلیشن اسناخ صفر است ، یعنی هوای خارجی در اسناخ داخل نمیشود

     •  عـوامل ذیل سبب هایپو ونتلیشن میشود :

   1 – اخـذ مقـدار زیاد مورفین و یا باربیتورات ها، و ترضیض دماغی که سبب انحطاط مرکز تنفسی میشود.

   2 – تشوش درسیستم انتقالی عصبی عضلات تنفسی ؛ مثلاً تشوش نخاع شوکی در پولیومیالیت.

   3 -  حالات مزمن عضلات تنفسی .

   4 – کم شدن حرکات صدری – مثلا در حالات شدید آرتریت ، و کایفـوزس .

   5 – کـم شدن حرکات ریـــه – مثلا درحالات انصباب پلورایی ، پنموتوراکس و امراض دیگر.

   6 – امراض ریـــه - دراینحالت ؛ وظیفوی ریــه ها مختل گردیده تنقیص بوجود می آید . مثلا  ؛

         –    در اتلکتازیس .    -    تنقیص درحالت انبساطی اسناخ . و  –     در آفات انسدادی .

      تاثیر هایپوونتلیشن در گازات خـون :-

      •  در هایپوونتلیشن ، همیشه کمبود O₂  و تراکم  CO₂  پیدا میشود . در حالات شدید هایپوونتلیشن ، اگر O₂ به یک غلظیت زیاد تنفس شود ، بقـدر کافی درخون شریانی تثبیت میگردد. اگر ونتلیشن اسناخ به اندازه کافی باشد به همان اندازه CO₂ اطراح میگردد ، لاکن اگر ونتلیشن اسناخ به اندازه کافی نباشد اطراح  CO₂  هم ناتام میباشد ، یعنی ونتلیشن اسناخ برای اطراح   CO₂خون حتمی و ضروری است .

     تنظیم ونتلیشن :-

   از اثر هایپوونتلیشن ؛ Anoxemia ویا کمبود O₂  و تراکم  CO₂  و اسیدوزس تنفسی(یا تنقیص PH) بوجود آمده ، که این حالت ، سبب فعال شدن میخانیکیت های معاوضوی میشود . با وجود که فعالیت این سه میخانیکیت ازهم فرق نسبی دارد ، با آنهم بافعال شدن این سه میخانیکیت معاوضوی ؛ در ونتلیشن ریـوی ازدیاد دیده میشود .

   1 – تاثیرات انوکسیمی :- در ناحیه شریان ثباتی ابـهـر بعضی آخذه های کیمیاوی ( Chemoreceptor ) دیده میشود که این آخذه ها در اثر انوکسیمی خون شریانی ، و تنقیص فشار قسمی PO₂ ، تنبه گردیده که بشکل عکسوی هـوای جاری و مقـدار تنفس را زیاد میسازد. این آخـذه ها زیاد حساس نبوده واز همین سبب در حالات شدید انوکسیمی ، بشکل عاجل و فعال ونتلیشن تنفسی را نمیتواند زیاد بسازد.

   2 – تـاثـیـرات تراکم CO₂ :- در حالت نورمال مرکز تنفسی در مقابل تزاید  PCO₂  خون شریانی بسیار حساس بوده ، به همین لحاظ دراثر تراکم  PCO₂ ، مرکز تنفسی بشکل فـوری و شدید فعال شده ، و در نتیجه ؛ در هـوای جاری و ونتلیشن اسناخ تزاید بوجود میآید.

      ونتلیشن نا متوازن ( Uneven ):-

    • - در حالت نورمال ونتلیشن اسناخ بشکل تام مساوی نیست ، و در بسیاری از مریضان مزمن ریــوی بشکل غیر مساوی تبدیل میشود . ازاثر ونتلیشن غیرمساوی بعداً عـدم کفایه تنفسی بوجود میآید . در تمام هایپوونتلیشن های ریــوی بشکل ثابت انوکسیمی ، هایپوکسیمی یا تراکم CO₂ واسیدوزس تنفسی بوجود میآید ، ازاثر ونتلیشن غیرمساوی انوکسیمی بوجود آمده ، لاکن بصورت حتمی تراکم  CO₂  دیده نمیشود ، یعنی ازاثر هیـپـرونتلیشن معاوضوی ، میتواند مقدار CO₂ خون ، زیاد اطراح شود ؛ لاکن در درجه اشباع O₂  ازدیاد دیده نمی شود.

       انتـشــار (Diffusion):-

     • - تبادله گازات بین هوای سنخی و خون شعریوی وریدی ، بوسیله یک عملیه فعال اجرا نگردیده ، بلکه بوسیله یک عملیه منفعل انجام میشود که این کار بوسیله عضلات تنفسی (ونتلیشن اسناخ) و بطین راست ( دوران ریـوی) صورت میگیرد ، ساختمان که در بین هـوای شهیقی و دوران شعریوی ریـوی دیده میشود بنام غشای شعریوی سنخی( Alveolar-capillary membrane)  یاد میشود .

    • - غشای شعریوی سنخی ازقسمت های مختلف ساخته شده . بخاطر اینکه مالیکول O₂  با هیموگلوبین یکجا شود و اوکسی هیموگلوبین را بسازد باید ازساختمانهای غشای شعریوی سنخی عبور نماید ، و به همین ترتیب مالیکولهای CO₂  از خون شعریوی ریـوی ازطریق این غشاء به اسناخ میگـذرد . بصورت عمومی سطح غشای شعریوی سنخی در حدود تقریباً 50 برابر سطح بـدن قبول شده است .

     • - عملیه ظرفیت انتشار در دو میخانیکیت ریــوی ذیل متضرر میشود :

   1 – تنقیص در تمام سطح غشای شعریوی اسناخ : این حادثه یا از اثر صدمه امراض ریــوی ویا از اثر استیصال جراحی ریـوی پیدا میشود .

   2 - تنقیص درقابلیت نفوذیه غشای شعریوی سنخی : این حالتی است که ازاثر اذیما، فیبروزس ، و ترشحات حجروی درغشای شعریوی سنخی ، ضخامه بوجود آمده و درنتیجه ؛ درقابلیت نفوذیه غـشاء  تنقیص بوجود می آید.

   • - اگرغشای شعریوی اسناخ ماؤف شود در انتشار  O₂تنقیص بوجود آمده ؛ و در نتیجه آن هایپوکسیمی ، انوکسیمی پیدا شده ، لاکن تراکم  CO₂  از سبب خرابی Diffusion پیدا نمیشود ، زیرا که انتشار CO₂نسبت به انتشار O₂  بیست مراتبه زیادتر است ، لاکن اگر عملیه انتشار به اندازه خراب شود که سبب تراکم  CO₂  شود ، دراین وقت مالیکولهای O₂ از اسناخ بطرف خون قطعاً انتشار نمیتواند ، که دراینحالت زندگی نا ممکن میشود.

      دوران ( Circulation ):- ریـه ها همزمان و پیوسته با قلب کار می کنند تا O₂ به تمام بدن برسد.

    • - در ریــه ها خون از دو طریقه میرسد   1 - دوران شریانی ریـوی  و  2 - دوران شریانی قصبی .

دوران شریانی ریـوی	دوران شریانی قصبی
1 – خون وریــدی بوسیله  بطین راست به ریــه ها فرستاده میشود.  2 – خون  شـریانی ذریعه 4 وریــد ریـوی به ازین چپ فرستاده میشود.  3 – از 96 تا %98 دهـانه بطین چپ بوسیله این سیستم انتقال میکند.  4 – وظیفه اولی آن تبادله گازات میباشد	1 - خون شـریـانی بوسیله  ابـهـر به ریــه ها فرستاده میشود.  2 – خون وریــدی بوسیله  وریــد ریـوی به ازین چپ فرستاده میشود.  3 – از 2 تا %4 دهـانه بطین چپ بوسیله این سیستم انتقال میکند.  4 – وظیفه اولی آن تغـذی شجـره قصبی میباشد

    • - خون شعریه های ریــوی بطرف تمام اسناخ ریــوی بشکل مساوی جریان می نماید . درحالت استراحت ؛ جریان خون شعریوی ریــوی در یک دقیقه به 5 لیـتر ، و به همین قسم ونتلیشن  اسناخ 4 لـیتر در یکدقیقه قبول شده است ، بدین لحاظ نسبت V ( ونتلیشن) بر P (پرفیزیون)  4:5  ویا 0,8 میباشد( V:P= 4:5 or 0,8 ) . اگر این نسبت نورمال  V:P= 4:5 ادامه پیدا نکند انوکسیمی پیدا میشود .

    • - ازنظر کلینیکی ؛ علت انوکسیمی خون شـریانی را اکثراً تغیرات مهم نسبت  V:P میدانند .  اگر در یک ناحیه ویا نواحی بیشتر ریــه ها ، جریان خون در ناحیه اسناخ زیاد شود سبب تراکم  CO₂  نمیشود ؛ زیرا که از اثر تراکم  CO₂  مرکز تنفسی تنبه گردیده ؛ که درنتیجه ؛ تعداد تنفس زیاد میشود و CO₂  خون  اطراح شده ، تنقیص می یابد .

      شـنت اناتومیکی :-

    • - شـنت اناتومیکی یک کانال وعایی است ، بـدون آنکه ، خون بطرف اسناخ رفته و در تماس اسناخ با  O₂ اشباع شود ، خون وریــدی را در خون شریانی ، جریان ودریناژ میکـند . بدین لحاظ تبادله گازات دراین خون اجرا نشده ، و به اینقسم درجه اشباع اوکسیجن خون شریانی تنقیص میکند . اما CO₂  به نسبت هایپـرونتلیشن معاوضوی به اندازه نورمال دیده میشود.

     • -  شـنت اناتومیکی غیرنورمال در قلب ، ریـه و در نواحی دیگر میتواند پیدا شود. فستول شریانی وریـدی در ریـه ها بشکل هیمانجیوما و اشکال دیگر تصادف میکند . در ناحیه قلب از سبب نقصان بین الاذینی و بین البطینی  و همچنان عوامل دیگر بوجود می آید.

   مقـدار گازات در خـون وریـدی و شـریانی :

	پی اچ pH	PO2	درجه اشباع  O2	PCO2
درخـون شـریانی	7,4	95 mm Hg	97%	40mm Hg
درخـون وریـدی	7,37	40mm Hg	75%	46mm Hg

   انـوکسیمی شـریانی :-

    انوکسیمی ویا تنقیص O₂  درخون شـریانی تنها بوسیله چهار میخانیکیت قلبی ریـوی پیدا میشود :

   1 – در حالت هایپوونتلیشن اسناخ .  2 – متضرر شدن عملیه انتشار (Diffusion) .

   3 – در اثر تغیرات نسبت V:P  .    4 – در اثر شنت اناتومیک .

   • - ازجمله این 4 عـوامل سببی :

   - تنها هایپوونتلیشن اسناخ ؛ سبب تراکم  CO₂ در خون شریانی میشود . به همین قسم :

   - شنت اناتومیکی یگانه حالت سببی انوکسیمی است ، که با تداوی اوکسیجن اصلاح نشده و بهبودی دیده نمی شود .

   -  اسیدوزس تنفسی -  یگانه سبب آن ، هایپوونتلیشن اسناخ قبول شده است .

   • -  تست های وظیفوی میتواند بخاطر تعین حجم ، و ظرفیت ریـــه ها اجرا شود

       محـافـظـت :-

ریـه ها خصوصیات متعدد داشته که انرا در مقابل انتان محافظت مینماید. طرق تنفسی توسط اپیتیلیل ، و Cilia ( تبارزات موی مانند یا ذغابات) که ضربان منظم داشته فرش گردیده و مخاط را انتقال میدهد.

  -  این یک Mucociliary clearance و یک سیستم دفاعی مهم در مقابل انتان منتقـل شده ازهـوا میباشد . زرات گرد و خاک و بکتیریا ازهـوای شهیق در سطح مخاط جـذب شده ، و با حرکات و فعالیت منظم  Cilia به علوی بطرف بلعـوم کشانیده میشود . همچنان :

  -  فـرش ریــه هـا ؛ امونوگلوبین A  را ترشح نموده که در مقابل انتان تنفسی ریــه ها را وقایه میکند ،  Goblet cells مخاط را ترشح نموده ، که دارای مرکبات متعـدد ضد مکروبی مانند defensins و  Antiproteases  و انتی اوکسیدیت میباشد ، برعلاوه که ریـه ها را فرش نموده ،همچنان دارای حجرات مکروفاژ ، و immune یا معافیتی نیز میباشد ، ومیکروبهای که داخل ریـه شود ، آنرا تخریب و پارچه نموده ومی بلعـد که این عملیه بقسم فگوسایتوزس شناخته شده ، و حجرات dendritic آن دارای آنتیجنِ هستند که فعالیت اجزای سیستم معافیتی مانند T-cells  و B-cells  را مساعد میسازند .

   وظایف دیگر :-

    ریــه ها علاوه بر وظیفه تنفسی یکتعـداد وظایف دیگرنیز دارد . اینها عبارتند از:

  - نگهداری homeostasis ( موازنه عناصربین الخلالی مثلاً  Na⁺ ، K⁺ ، و pH ،)، و کمک در تنظیم فشار خون بقسم یک بخش از سیسستم  Renin–angiotensin system .

  - فـرش داخلی اوعیه دموی آن ، انزایم معکوس کننده انجیوتنسین (یا (ACE)  angiotensin-converting enzyme ) را ترشح میکند ، و این یک انزایمی است که تغییر angiotensin I  را به angiotensin II  تسریع مینماید .

  -  ریه ها با اخراج  CO₂ در تنفس در تعادل فزیولوجیکی اسیدوباز خون ( acid-base homeostasis ) سهیم بوده ، و  همچنان رول محافظوی را نیز دارد . یک چند نوع مواد را ؛ مثلاً prostaglandins ، leukotrienes  ، serotonin   ، و bradykinin را از خون در میان ریــه ها افـراغ میکند .

  - ادویه و مواد دیگر میتواند در ریـه ها جـذب ، تغیر شکل (modified)، ویا دفع گردد .

  -  ریـه ها علقات کوچک خون را از وریـد فلتر نموده  ، و از داخل شدن آن در شرایــن و ازکاهش جریان خون شریانی جلوگیری میکـند( ازcausing strokes).

  -  ریـه ها همچنان نقش مهم و اساسی را  در تکلم دارد ، و ارتباط آواز صوتی (vocal sounds )، و غیرصوتی یا paralanguage را توسط هـوا و جریان هوا آماده میسازد ، مثلا در اثر یک حادثه ناگهانی که دفعتاً انسان تکان خورده ونفس عمیق میگیرد و یا آه میکشید (sighs and gasps).

   -  تـدقیقات جدید رول ریه را در تولید صفیحات دمویه نیز پیشنهاد میکند .

    حالت کلینیکی –

      امبولیزم ریــوی (یا PE ) Pulmonary Embolism : - بندش شریان ریـوی مربوط به موادی است که از نواحی بعـیده بـدن می آید . امبولای بسیار معمولی عبارتند از : 

      - تـرمـبـوز  -  همیشه از وریـد دیستال یا بعیده  منشه گرفته و مسؤل واقعات بیشتر میباشد .

      - امبولی شحمی  Fat -  که به تعقیب کسر عظام ، ویا جراحی اورتوپیدی پیدا میشود .

      - امبولی هوایی  Air  -  بعـد ازآنکه در اورده عنق ، کـنول (canulation) گـذاشته شد پیدا میشود(از اثر بی توجهی ، ویا وضعیت دادن غلط به مریض) .

      - تاثیرات امبولیزم ریـوی - امبولی باعث کاهش جریان دوران یا perfusion  در ریــه گردیده ، که منتج به کاهش اوکسیجینیشن خون ، و رکودت تدریجی خون در بطین راست قلب میشود .

     -  منظره کلینیکی آن dyspnoea   (نفس تنگی یا عسرت تنفس)، درد صدر ، ســرفـه ، و heamoptysis (یا سـرفـه خونـدار)، و tachypnea  (تنفس سریع غیر نورمال) میباشد .

     • -  احتمالاً استفاده ازمعیارهای خوب کلینیکی طبی در تشخیص و ارزیابی  PE  کمک میکند .

     • - تـداوی قطعی آن شامل تداوی با  anticoagulation  ، و  thrombolytic   میباشد . که این جسم امبولس را کاهش داده و از علقات بیشتر جلوگیری میکند .

   تهیه و ترجمه - دوکتور محمد کاظم پوپل  ( نشر 24 میزان 97)

      مـؤخــذ :

          1 - Fundamentals of  Internal Medicine

         2 – Wikipedia org.

         3 – Anatomy & physiology  of  the  Respiratory System

این بخش اناتومی و فزیولوژی ریـه - نظر به تقاضای دوستان تهیه شد ؛ اما :

دوکتورصاحبان جوان که بخاطر تخصص خود کار مینمایند مباحثه فیزیولوژی تنفسی را که در چپتر 1 (بخش فزیو پتالوژی جراحی (در زیر بالای  فزیولوژی تنفسی  کنترول تنفس کلیک کنید ) که قبلاً  در این آدرس نشر شده نیز ببینند .

http://sehat-ba-hama.blogspot.com/2014/04/blog-post_12.html

فزیولوژی تنفسی . کنترول تنفس

  دوم – بخاطر بخش های دیگر -  در ستون طرف راست ؛ در زیر آرشیف بالای تاریخ ها کلیک کنید – مثلاً از تاریخ سال 2012 (2 ) یعنی دو فصل دراین سال نشرشده که فصل 1 و 27 است) از شروع اخذ مشاهده  وبعد تاریخ 2013 (57 ) یعنی 57 بخش دارد) و به همین ترتیب میتوانید بخش اناتومی و تخنیک عملیات -   پتالوژی جراحی  -    و کمک های اولیه   -  و دیگران آنرا  دریابید  ویا

  سوم - درپائین پائین  در   زیر ویندوز  در

( طرف راست پست جدیدتر  -  مرکز  صفحه اصلی   - در  چپ پست قدیمی تر ) را کلیک کنید

صفحه عناوین دیگر بازمیشود. وبه همینطور باز کلیک کنید  به همین ترتیب منظم تمام بخش را میتوانید ببینید . 

( محصلین عزیز و هم مسلکان گرامی این وبلاگ را با هم مسلکان عزیزم میتوانید شریک سازید)