فصل12 معاینه انفرادی مفاصل.3-آفات مفصل حرقفی فخـذی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 فصل12 

قسمت3- معاينه مفصل حـرقـفـی فخـذی (یا Hip )

    بايد بخاطر داشت که درواقعات امراض Hip عمر با ارزش ميباشد. بطور مثال خلع ولادی از زمان ولادت تا پنج سالگی، مرض  Perthe’s ، و لغزش اپيفيزس ( Adolescent Coxa Vara ) از 5-10 سالگی ، اوستيوآرتريت بالاتر از عمر 40

سالگی ، وآرتريت توبرکلوزيک با وجود که دراطفال عموميت دارد اما درهر سن وسال واقع شده ميتواند.

 • درآرتريت توبرکلوزيک اولين عرض آن سستی ولنگيدن يا Limp ميباشد. درد ميتواند که در Hip باشد ويا اکثراً زياد در زانـو انتقال مينمايد ، زيرا که هردو مفصل توسط عين اعصاب تعصيب ميشود. بطورمثال عصب فخـذی ، سدادی ، وسياتيک .

•    با تخريب شدن غضاريف مفصلی درد ازطرف شب تزايد مينمايد (Night starts یادمیشود).

     شيوه قـدم زدن ( Gait ):-

 شيوه قدم زدن مريض دقيق مشاهده گردد. اگر يک مريض يک Hip  دردناک داشته باشد ازچوب دستی يا عصاچوب استفاده نموده ومعمولاً آنرا دردست مقابل خود ميگيرد. اگر مريض لنگش داشته باشد مشاهده گردد که آيا بالای طرف سالم لنگش دارد ( Lurching ) ويا بالای طرف مصاب شده.

 •  درآرتريت ؛ مريض بالای طرف سالم تکان (يا Lurches ) ميخورد ، سبب آن اين است که بخاطر جلوگيری از درد در جريان قدم زدن مريض عاجلاً وزن را از بالای طرف ماؤفه دور مينمايد. ازطرف ديگر ،

 •  درخلع ولادی يکطرفه و Coxa Vara لنگش مريض درطرف سمت ماؤفه ميباشد.( بنام Trendelenburg’s gait ياد ميشود ). اين روش بخاطر آن است که تا تمايل خم شدن حوصله را بالای طرف سالم زمانيکه طرف از زمين بلند ميگردد خنثی بسازد. ( تست Trendelenburg’s ديده شود )

 •  رفتار Waddling gait ( رفتار مرغابی مانند در اثر استحاله ) بصورت وصفی در خلع ولادی دوطرفه  و در Coxa Vara دو طرف ديده ميشود.

     آماده ساختن برای معاينه :-

 مريض بايد مکملاً برهنه گردد به استثنای ناحيه تناسلی ، ودر خانمها ثديه ها که پوشيده ميباشد.

•  اول معاينه در بالای يک بستر نسبتاً سخت اجرا گردد ، وبعـداً بحالت ايستاده اجرا گردد.

•   در مرحله معاينه مقدماتی ؛ در بالای بستر ديده شود که حوصله با اطراف سفلی در تطابق است ويا خير. اگر نباشد کوشش گردد که باهم در توافق آورده شود.

    تفتيــش :-

     1 – حالت Attitude :-

 حالت حوصله تنها به ديدن تعين شده نميتواند. طبيب بايد که وضعيت حوصله ( آيا خم شده است ويا نيست ؟)، وانحنای ستون فقـرات را مشاهده نمايد ( آيا انحنای خلفی Lordose ، ويا انحنای قدامی دارد؟).

 • بايد دانست هرنوع Fixity مفصل Hip توسط حرکات ستون فقـرات بهبودی حاصل مینماید. اگرمفصل Hip چه بوسيله اسپزم عضلی ويا فيبرس بحالت قبض، یا تبعـد، ويا تقرب Fixed شده باشد حرکات معاوضوی وجبری حوصله ، و فقرات قطنی باالترتيب احتمالاً جای حرکت آنرا اشغال مینماید و به اين قسم سؤشکل ابتدايي را مخفی ميسازد. چنانچه سؤشکل ثابت به اشکال يا طريقه های ذيل ميتواند تظاهر نمايد.

   سؤشکل ثابت قبض :-

 اين سؤشکل توسط Lordosis ستون فقرات قطنی مخفی ميگردد. اگر يک مريض که در وضعيت Recumbent (یااستجای ظهری،  پهلو) است سوال شود که Hip خود را بسط نمايد حتی اگر سؤشکل ثابت موجود باشد ، مريض قادر خواهد بود اين عمليه را اجرا نمايد. لاکن دراين زمان فـقـرات قطنی آن بعـوض اينکه دربالای بستر بصورت نورمال مستقيم گردد Lordosis را نشان ميدهـد(ش126)، که اينحالت با گذشتاندن دست درتحت فقرات قطنی کشف شده ميتواند.

• درجه Lordosis مربوط به مقدار سؤشکل قبض مخفی شده بوده و بصورت صحيح توسط تست Thoma’s تعين شده ميتواند. دراين تست کلاسيک زانوی طرف نورمال قبض ( Bent )، و همزمان ران آن بالای بطن تا وقتي قبض گردد که دست بين فقرات قطنی وبستر گذشتانده شده نتـواند. بطورمثال ؛Lordosis ناحيه قطنی بکلی از بين رفته و اجازه گذشتاندن دست را نه ميدهد. در اين زمان ديـده خواهـد شد که ران طرف ماؤفه بصورت اتوماتيک قبض گرديده و Hip در چند درجه دریکحالت قبض تثبيت ميگردد. بايد دانست ، دراين قبض ثابت ؛ زاويه را که ران با بستر ميسازد اندازه گردد. نبايد ران بيشتر از نقطه که انحنای فقرات قطنی غايب گرديد زيادتر قبض گردد ، خصوصاً در اطفال مانوره های قـوی حوصله را از بستر بلند نموده و سؤشکل مبالغـوی را نشان ميدهد.

ش 127-A شوک حرقفی قدامی علوی درسمت ماؤفه درسویه بلندتر قرارداردکه این دلالت به مخفی شدن سؤشکل تقربی میکند.(B) توسط قبض نمودنLimb ماؤفه خط interspine شکل افقی را به خود میگیرد. به درجه قبض ثابت توجه شود

ش 126-  A نشان میدهد که حتی اگر سؤ شکل Fixed Flexion  موجود باشد مریض میتواند که مفصل Hip خودرا توسط خم نمودن فقرات قطنی به قدام بسط نماید.  (B) تست توماس-(تکست دیده شود).توجه گردد که سؤشکل قبض Hip(زاویه در Hip نشان داده شده) بدون تغیر باقیمانده است. سؤشکل قبض ثابت توسط زاویه F که توسط بستر و ران ساخته شده اندازه گردد.

     سؤشکل ثابت تبعـد ویا تقـرب :- 

•  يک Limb که تبعـد ثابت دارد توسط قبض جنبی فقرات قطنی ويا Scoliosis همزمان با تحدب ساختن بطرف سمت ماؤفه بصورت اصلی آورده ميشود. حوصله پائين خم گرديده سبب طولانی شدن آشکارای Limb ميگردد. بصورت مشابه ،

• يکعضو ثابت تقربی ، ميتواند که بصورت موازی با همقطار آن آورده شود که دراينجا Scoliosis بوجود آمده وتوأم با متبارزشدن يا محدب شدن بطرف سمت سالم آن ميباشد ، حوصله بطرف بالا خم ( Tilted ) گرديده سبب کوتاهی آشکارای عضو ميشود.

•  بخاطر تعين نوع سؤشکل- يک خط طوری کشيده شود که هردو شوک حرقفی قدامی علوی را به هم وصل نمايد.

•  بصورت نورمال اين خط عرضانی يا افقی بوده وبا خط وسطی بدن ( mid line ) يک زاويه قايمه را ميسازد.

•  در موجوديت سؤشکل تبعـدی ويا تقربی، حالت عرضانی آن از بين ميرود.

•  درشکل تبعـدی ، شوک حرقفی قدامی علوی درسويه نسبتاً پائين تر قرار ميگيرد ، در حاليکه:

 •  در شکل تقربی  در سويه بلندتر دريافت ميگردد. حدود وحالت سؤشکل ، و زاويه سؤشکل قرار ذيل تعين شده ميتواند :

•  Limb مصاب شده فقط از فوق عنق القدم گرفته شده وبه تدريج تبعـد ويا تقرب داده شود تا ران مقابل را عبور کند.

•  نظر به موجوديت سؤشکل ، تا وقتی تبعـد ويا تقرب داده شود که خط بين شوک ها ، بصورت افقی آمده ويک زاويه عمود را با خط متوسط بدن بسازد (ش127).

• اکنون زاويه Fixed Abduction يا تبعـد ثابت ويا Fixed Adduction یا تقرب ثابت تعين گردد. همچنان ميتواند واقعه بقسم ذيل باشد: 

     سؤشکل Medial Rotation ويا Fixed Lateral :-

 سؤشکل تدوری مانع بلند شدن پای از زمين نميگردد ، لذا حالت معاوضوی درستون فقرات ديده نميشود. سؤشکل هميشه آشکار باقي مانده و با مشاهده استقامت سطح قـدامی رضـفه ويا انگشتان قـدم وقتيکه قـدم يک زاويـه عـمود را با ساق بسازد تعين ميگردد.

 •  بصورت نورمال ، طرف سفلی خفيف تدور وحشی دارد.

 • اگر رضفه ويا Toes(انگشتان قدم) متوجه سقف اطاق باشد دلالت به تدور انسی ميکند.

 • درموجوديت علايم سؤشکل تدوری ، تغيرات متشابه در استقامت سطح قدامی رضفه ويا نهايات انگشتان قـدم ميتواند موجود باشد.

 •  آيا عضو ماؤفه کوتا است ؟ اينحالت به آسانی ميتواند تعين شود. خصوصاً دراطفال توسط قبض نمودن هر دو ران بالای مفصل Hip ، که زانونیز قبض باشد، با مقايسه نمودن سويه هر دو زانو تعين ميگردد.

•  اين تست بصورت اختصاصی در آن خلع های ولادی مفصل Hip اجرا ميگردد که يکطرفه باشد.

    حالات اختصاصی که درآفات معين مفصل Hip واقع ميشود: نظر به حالت آن فرق ميکند.

 •  درآرتريت T.B مفصل Hip ؛

در صفحه اول (صفحه Synovitis ) – زمانيکه انصباب داخل مفصلی ظرفيت اعظمی را در داخل مفصل اختيار نمايد وضعيت خفيف قبض ، خفيف تبعـد ، وتدور وحشی فراهم ميگردد.

 • حالت قبض ، بوسيله خم شدن حوصله به قـدام و Lordosis قطنی مخفی ميگردد.

 • حالت تبعـد ، بوسيله خم شدن حوصله بطرف پائين واسکوليوزس توأم با Convexity یا تحدب بطرف محل ماؤفه اصلاح ويا کم ميشود.همچنان نظربه خم شدن حوصله به پائين بنام صفحه Apparent Lengthening نيز ياد ميشود.

  درصفحه دوم (صفحه Arthritis)- با فـروکش شدن انصباب ، وضعيت آن به يکی از حالات ذيل ؛ مانند تقبض ، تقرب ، وتدور تغير نموده ، چنانچه مريض ترجيح ميدهد که بالای طرف سالم استراحت کند. اينحالت آن توسط اسپزم Adductor های قوی محافظت ونگهداری ميگردد. وضع قبض آن ، قسميکه درفوق تذکر رفته مخفی شده، تقرب بوسيله خم شدن حوصله بطرف علوی بالای محل يا طرف ماؤفه منتج به اسکوليوزس توأم با Convexity بطرف سالم ميشود. به نسبت اينکه حوصله بطرف علوی تحدب نموده اينحالت بنام صفحه  Apparent Shortening نيزياد ميشود.

  درصفحه سوم (صفحه Erosion )- رأس فخـذ توسط اسپزم  Adductor ها در بالای وجه ظهری ilii  نظربه تخريبات قسمی ، از طريق ناحيه تخريب شده اسيتابولوم خلع ميگردد ( علت آن لغزش غير نورمال آزاد فخـذ میباشد ). حالت صفحه دوم اغـراق آميزگرديده به عـوض آن کوتاهی واضح وآشکارا بجای ميماند( بنام Real Shortening ياد ميشود).

 • علاوه بر T.B ، خلع های پتالوژيکی درآرتريت های سپتيک وتايفـوئيد نيز واقع شده ميتواند. بايد بخاطرداشت که خلع در تمام اين واقعات از اثر تغيرات در ناحيه خلفی بوده ، وعين سؤشکل را ميدهد. بطور مثال ، قبض ، تقرب ، وتدور انسی .

•  دراينجا بايد دانست که عين نوع سؤشکل همچنان در خلع خلفی تروماتيک نيز ديده شده ميتواند.

   در Coxa Vara :–

 يک حالت تدور وحشی توأم با تقـرب خفيف ديده ميشود که علت آن میتواند Eversion فخذ (چپه شدن ، یا تدور) باشد که ازاثر جدا شدن اپيفيزس علوی در Adolescence  (یا نوجوان) بوجودآمده است.

   در خلع ولادی Hip :-

 درزمانيکه طفل برهنه گردد، خصوصاً در واقعات دو طرفه آن حالت Lordosis  همراه با برجستگی غير ضروری در بطن و Buttock (اصطلاحی سورین) بزودی آشکار خواهد گرديد. برعلاوه آن در اينجا ، مشاهده ميگردد که در واقعات يکطرفه ميزابه بين شفه ( Labia ) و ران غير متناظر گرديده واکثراً التوی جلدی اضافی در بالای طرف انسی ران موجود ميباشد. در واقعات دو طرفه مسافه يا Space  فقط در تحت عجان وسيع ميگردد.

     2 – ضمور ياتحليل عضلی ( Muscular Wasting ):- عضلات ناحيه ايليوی ، ران ، وساق بسيار به دقت تفتيش ، وبا سمت طرف مقابل مقايسه گردد. در T.B مفصل Hip ، ضمورعضلات يک علامه مقـدم وثابت آن ميباشد. بايد بخاطر داشت که پهن شدن Buttock یاسورین و از دست دادن التواأت گلوتيل قسماً از اثر قبض Limb ، برعلاوه از ضمور عضلی آن موجود ميباشد.

   3 – پنديدگی:- در انصباب داخل مفصلی – ميتواند که يک مملويت منتشر در قسمت علوی مثلث فخـذی   ديده شود.

•  درآرتريت T.B – در مثلث فخـذی (یاScarpa  ) ويا درناحيه گلوتيل ميتواند که يک آبسی بارد (Cold  ) کشف گردد.

     جــــــس  :-

    1- وجـع :- بهترين تحريک وجع در مفصل ، بکار بردن فشار ثابت ( نه بشکل تکان يا Jerk ) دربالای تروکانتير کبير ميباشد. از وارد کردن هرنوع تکان ( Jerking ) که اکثراً همرای مشت زدن ( تست Anvil ) در بالای پاشنه پای طرف بسط شده بکار برده ميشود بهتر است اجتناب شود.

•  با آوردن فـشار دربالای عنق فخـذ مثلاً در ناحيه کمی پايانتر از اربطه مغبنی ، فقط دروحشی شريان فخذی ، درصفحه فعال  T.Bميتوان وجع را تحريک نمود.

    2 - تروکانتير کبير بصورت مقايسوی با طرف سالم جس گردد. آيا وسيع است؟ ديده شود که اگر کدام بيجا شدگی درعلوی موجود باشد بامشاهده وضعيت آن وارتباط آن با شوک حرقفی قدامی علوی تعين گردد.

 •  اگر تروکانتيرکبير بطرف علوی بيجا شده باشد ، رأس فخذ در تحت عضلات گلوتيل جستجو گردد. تبارز عظمی رأس فخذ اکثراً در زمانی جس شده ميتواند که ران بوضعيت قبض و تقرب آورده شود.

     3 – عضلات Buttock یا سورین وعضلات ران بخاطر تحليل وضعيفی عضلی ( Wasting ) جس گردد.

     4 – پنديدگی :- زمانيکه انصباب داخل مفصل Hip ، مانند آرتريت تقيحی در اطفال ، بقسم پنديدگی متموجی دربالای ناحيه متوسط مغبنی ويا فقط انسی تراز آن بطورقابل ملاحظه موجود باشد ، بايد که درنواحی ذيل بخاطر آبسی بارد  نيز جستجو گردد:

 (i) در قدام و انسی تر از تروکانتيرکبير.

 (ii) در خلفی ناحيه گلوتيل ويا

 (iii) درطرف انسی اوعيه فخـذی. و

 (iv) درآبسی های داخل حوصلی که نادراً ميتواند ازسبب تثقب اسيتابولوم باشد

ـ چنين آبسی ها نظر به ثقلت آن بطرف پائين در جوف ischiorectal fossa  فرود آمده وبعـد ازبازشدن فستول مقعـدی را ميسازد.

    5 – شريان فخـذی که از بالای رأس فخـذ عبور ميکند جس گردد. زمانيکه اين تائيد کننده عظمی، چنانچه در خلع ولادی از بين برود ، در اينجا مشکلات زياد در جس نمودن شريان بوجود ميآيد که بنام Vascular sign of Narath ياد ميشود . همچنان در مثلث فخذی بصورت مقايسوی مقاومت از بين ميرود که علت آن عين چيز ميباشد.

     حـرکـا ت :-

 حرکات مفصل Hip عبارتند از قبض ، بسط ، تبعـد ، تقرب ، تدور ، وحرکات دورانی فعال وغير فعال یا Circumduction (ش128 تا130) .   وسعت ودرجه اين حرکات متغيير بوده وبصورت مستقـل ازهم فرق دارد. بهترين رهنما آنست که مفصل Hip مقابل بحالت نورمال قرارداده شود. بنابرين مقايسه درجه حرکات با طرف سالم فوق العاده مهم ميباشد. درجه متوسط حرکات قرار ذيل است:

• درقبض- درصورتيکه امکان قبض زانو موجود بوده وسطح قدامی ران به تماس بطن آورده شده بتواند تا 140 درجه .

•  قبض مفصل Hip درزانوی بسط زيادتر از زاويه عمودی قبض شده نميتواند. فشار وکشش عضلات Hamstring از قبض کامل جلوگيری ميکند.

• بسط یا Extension تقريباً 10 تا 15 درجه .

• تبعـد تقريباً 30 تا 40 درجه  -

• و تقرب تقريباً 30 درجه ، مثلاً Limb ميتواند که ثلث متوسط ران ديگر را عبور کند.-

•  تدور انسی تقريباً 30 درجه .-

•  تدور وحشی تقريباً 45 درجه (ش128 تا 130).

     درقبض از بی معـلوماتی یا بی توجهی میتواند که تدورانسی با تدوروحشی مغشوش گردد، لاکن گذاشتن دست بالای ران مشکل را حل میکند.

    هردو حرکات Active  و Passive  مفصل Hip نیز تست گردد. حوصله در زمان تست نمودن توسط طبیب ثابت نگهداشته شود. معلومات مفيد وسودمند در ارتباط حرکات فعال نزد اطفال حاصل شده نميتواند زيرا آنها منتظر تعقيب ودستور نميباشند. در اثنای مانوره بايد که Limb به ملايمت محکم گرفته شود خصوصاً در اطفال.

   درمفصل Hip حرکات مختلف قرار ذيل تست گردد :

  1- قبض یا Flexion–

 حوصله ازپهلو با يک دست محکم گرفته شود(ش133)، و زانوی طرف ماؤفه را با دست ديگر محکم گرفته و مفصل Hip آن قبض گردد. درجه امکانيت قبض بدون آنکه سبب حرکت حوصله شود مشاهده گردد. در صورت سؤشکل قبض ثابت ، درجه قبض آزاد حقيقی که دراينجا موجود است بطريقه ذيل تثبيت شده ميتواند:

 ـ اول تست Thoma’s اجرا گردد (ش126)، درحالتيکه ران طرف سالم هنوزهم به تماس بطن است ( به اينطور حوصله استوار وثابت ميگردد ) کوشش گردد که  Hip  ماؤفه قبض گردد. هرنوع خم شدن ران بيشتر از وضعيت قبض ثابت ، که اگر در مفصل امکان داشته باشد دلالت به درجه از قبض آزاد يا Free Flexion ميکند.

  2- بسـط Extension :- اگر سؤشکل قبض در Hip  موجود نه باشد ، بسط ميتواند تست گردد. در موجوديت سؤشکل قبض ، واضح است که Limb ماؤفه اجازه کدام بسط را نخواهـد داد . اينحالت بعـد ازآنکه Limb سمت ماؤفه وضعيت قبض ثابت را در ختم تست توماس اخـذ مینمايد با کوشش در بسط دادن Hip  که بوسيله بکار بردن فشار از بالای زانو بطرف پائين بکار میرود به آسانی آشکار میگردد. با اجرای آن ملاحظه ميگردد که :

ـ  بسـط اولين و مقـدم ترين حرکت است که در T.B مفصل Hip محدود گرديده است .

   3 – تبعــد Abduction :- در اطفال حوصله با يک دست کنترول ميگردد ، فلهذا نهايت انگشت کلان وهمچنان نهايت انگشت متوسط به تماس هر دو شوک حرقفی قدامی علوی قرارداده شود ، ودراينصورت خفيف ترين حرکت حوصله ميتواند کشف گردد. اما درکاهلان، بسيار مشکل است که هردو شوک حرقفی قدامی علوی همزمان با انگشتان يک دست لمس گردد. بنابرين ، Cresta iliaca همرای يک دست گرفته شود. بعـداً تست تبعـد بالای طرف مربوطه اجرا گردد. اول سمت سالم وبعـداً سمت ماؤفه طوريکه Leg به آهستگی محکم گرفته شده به ملايمت تبعـد داده شود. دراينصورت درجه تبعـد امکان دارد که بدون حرکت حوصله تعين گردد.

   4 – تبعــد در قبض Abduction in flexion :- از مريض سوال گردد که مفصل Hip وهمچنان مفصل هر دو زانو را تا وقتی قبض نمايد که عقب هردو قـدم آن در پيشروی سورین یا Buttock قرار گيرد. بعـد از آن برای مريض اجازه داده شود که ران های خود را که در حالت قبض است از هم دور ساخته و بطرف بستر سـقـوط بدهد.

 •  دراطفال، درجه نورمال آن تقريباً 90 درجه است . با پيشرفت عمر درجه آن کاهش می يابد . لاکن حتی در زمان کهولت هنوزهم امکان تبعـد موجود است . مشاهده گردد که آيا طرف ماؤفه درعين وضعيت همقطار طرف سالم خود قرارگرفته ميتواند؟ چون اين اولين حرکت است که اکثراً درآرتريت T.B مفصل Hip محـدود ميگردد ، لذا توانمندی اجرای اين حرکت در ملاحظه  رد کردن آفت يک قانون است.

   5 – تـقــرب Adduction :- طوری تست گردد که اول Limb بلند گردد وبعـدازآن از بالای ران طرف مقابل درحاليکه حوصله محکم گرفته شده عبور داده شود. مشاهده گردد که آيا پای یا Limb تحت معاينه ، ران طرف سالم را در ثلث سفلی عبور ميکند ويا در ثلث متوسط ويا در ثلث علوی عبور ميکند.

   6 – تدور Rotation :- درصورتيکه Hip کاملاً بسط شده بتواند ، تدور تست ميگردد ،

 (a)  توسط حرکت دادن Limb از پهلو همرای دست که در ناحيه سفلی ران جا داده شده ، ويا

 (b)  اول مريض به استجای بطنی ( مکبه ) خوابانيده شود بعـداً زانوی آن به زاويه عمود قبض گردد و Leg  به هردو جوانب به پهلو ( Side to Side ) حرکت داده شود(ش130).

  (c) در تمام واقعات حرکات تدوری قرار ذيل بهتر تست شده ميتواند ؛ ران بالای جذع و همچنان ساق بالای ران (هردو) به زاويه عمود قبض گردد و بعـداً  قدم را محکم گرفته و بوسيله آن  ران بـطرف انسی وهم بطرف وحشی تدور داده شود. زمانيکه حرکات تست ميگردد اگر اسپزم عضلی موجود باشد به آن توجه گردد .

 • علامه  Gauvian’s بوسيله اجرای حرکات تدوری در Hip که بسط باشد تحريک ميگردد. که اگر عضلات مفصلی کانترکشن يا تقلصات اسپزموديک را مانند عضلات بطن نشان بدهد ، موجوديت آن دلالت به آن ميکند که مرض فعال است. لاکن ، عـدم موجوديت آن هميشه آفت فعال را ترديد ويا رد نميکند. محدوديت حرکات نظر به ماهيت ماؤفيت  مفصل Hip فرق ميکند . بصورت مناسب بقسم ذيل خلاصه شده ميتواند.

ـ محدوديت حرکات به هر استقامت که باشد منظره وصفی تمام آرتريت ها به شمول آرتريت T.B ميباشد.

ـ  در Coxa Vara – دراينجا محدوديت زياد در تبعـد و تدور انسی بوده درحاليکه تقرب و تدور وحشی نه تنها اينکه آزاد است بلکه اکثراً مبالغـوی ميباشد.

ـ  در مرض Perthes’ – تبعـد وتدور انسی نسبت به حرکات ديگر بسيار زياد محدود ميگردد.

ـ  درخلع ولادی Hip ؛ حرکات بدون درد بوده ، حرکات تبعـد و تـدور به درجه های مختلف محدود ميباشد ، حرکات قبض و بسط آزاد و مکمل بوده ، درحاليکه حرکت تقرب شديد يا زياد ميباشد.

   معاينه بخاطر ثبات يا Stability :-

   1– Ortolani’s ‘Sign of the Jerk – اين علامه مقـدم ترين علامه پتوگنومونيک در خلع ولادی Hip ميباشد. هردو مفصل ، Hip  و زانو ، بوسيله محکم گرفتن Limbs  قسمیکه در( ش131) نشان داده شده قبض گرديده و به اينصورت حوصله تثبيت ميگردد. اکنون ران همان طرف که تست ميگردد به تدريج تبعـد داده ميشود. آواز داخل شدن (يا Click of entrance )، زمانيکه رأس فخـذ به داخـل جـوف اسيتابولوم ميلغـزد ، وهم صدای خروج (يا Click of exit ) از اسيتابولوم در زمانيکه فشار آزاد ميگردد احساس ميشود.

.

  2 – تست Barlow’s  :- (ش132) اين تست بايد در تمام اطفال جديدالولاده اجرا گردد تا اگر خلع ولادی Hip موجود باشد بصورت مقدم کشف گردد. تداوی اينحالت دراين صفحه نسبتاً آسان بوده ( لذا هر طبيب اطفال بايد آنرا بخاطر داشته باشد ). انگشت متوسط هر دست بالای تروکانتيرکبير گذاشته شده وانگشت اول در ناحيه  groin گذاشته شود بوسيله فشار متناوب توسط اين انگشتان ، رأس فخـذ ميتواند که داخل وخارج اسيتابولوم گردد. اين (داخل وخارج شدن) تنها در خلع های ولادی Hip و Dysplasia جوف اسيتابولوم واقع شده ميتوانتد.

   3 – تست Telescopic :- ( ش133) درتعين خارج بودن رأس فخذ از اسيتابولوم وموقعيت گرفتن آن در ظهری ilii مثلاً درخلع های ولادی وپتالوژيکی Hip  کمک به سزای ميکند. يک دست در بالای کنار جنبی حوصله که فقط تروکانتيرکبير را تماس کند قرار داده شود و بعـد ازآن هميشه Hip به زاويه عمود قبض گرديده وسپس از قسمت فوقانی زانو بطرف پائين به امتداد محور فخذ فشار وارد گردد. حرکت تروکانتير کبير توسط دست که دربالای حوصله  گذاشته شده است درک شده ميتواند

    4- تست  Trendelenburg :- ( ش134)  در هرحالت که مفصل Hip بی ثبات شود اين تست مثبت خواهد بود ، سبب آن بيکفايتی در ميخانيکيت تبعـد مفصل ميباشد. دراين ميکانيزم، رأس فخـذ درساکت آن (دراسيتابولوم) بحيث نقطه اتکا  يا Fulcrum ، طول رأس و عنق فخـذ بحيث LEVER  يا مانعه ، وعضله Gluteus Medeus بحيث  Power يا قـوه بکار ميرود. بصورت نورمال ، وهم زمانيکه مريض بالای Limb نورمال خود ايستاده شود ، حوصله تمايل دارد که بطرف ديگر از اثر gravity خم گردد ، دراینجا عضله Gluteus Medeus طرف نورمال ، تقلص نموده وحوصله را خفيف بطرف بالا کش مينمايد تا ازخم شدن جلوگيری شود. لاکن؛

• وقتيکه مريض بالای سمت ماؤفه ايستاده ميشود حوصله بطرف سمت مقابل آن ( سمت سالم ) سقـوط ميکند که اين افتيدن از اثر بيکفايتی در ميکانيزم تبعـد ميباشد.

• اين تست برای هـرمرض اختصاصی پتوگنومونيگ نبوده ، لاکن هرگاه در يکی ويا زيادتر، دراین سه جزء ميکانيزم ( نقطه اتکا ، مانعه و، قـوه ) اختلال وارد گردد مثبت خواهد گرديد بطور مثال رأس فخذ از موقعيت ثابت آن ميتواند بيجا باشد ( مثلاً در خلع های ولادی و پتالوژيکی Hip )،ویا رأس وعنق ميتواند که کوتاه باشد ( مثلاً در خلع های ولادی ، کسر عنق فخذ Nonunited ، آرتريت سپتيک و T.B  توأم با تخريب زياد رأس ، مرض Perthe’s ، و Coxa Vara  وغيره ) ويا اينکه عضله Gluteus Medeus از اثر نزديک بودن منشه و ارتکاذ آن ويا از اثر ضعيفی ذاتی ، ويا فلج بيکفايت شده باشد. مثلاً در خلع Hip ، و پوليومياليت حاد قدامی ميتواند که این تست مثبت باشد.

        اندازه ومقياس MEASUREMENT:- يک طريقه مهم در معاينه کلينيکی ميباشد.

  1- طول :-

 بايد که اندازه ، از مرکز اسيتابولوم اخـذ گردد ، چونکه کدام سرحد سطحی دراين نقطه موجود نيست ، لذا اندازه  از نزديک ترين سرحد مناسب آن اخذ ميگردد. بطور مختصر از شوک حرقـفی قـدامی علوی . چون اين نقطه در وحشی محور حرکی  Hip  موقعيت دارد. بنابرين ؛ فاصله از شوک حرقفی قدامی علوی الی خط مفصلی زانو ( Joint Line ) در زمانيکه  Limb  بحالت تبعـد باشد کوتاتر بوده ، ودر زمانيکه درحالت تقرب باشد طويلتر ميباشد. فلهذا قبل ازآنکه اندازه اخذ گردد ، اولاً خط بين دو شوک ( يا inter spinous ) به سويه افقی يا عرضانی آورده شود که نظر به Limb ماؤفه ، با اجرای فعـل تبعـد ويا تقرب صورت میگیرد، بعـدازآن Limb سالم به عين وضعيت Limb ماؤفه آورده شود. اگر  Limbماؤفه سؤشکل تقربی داشته باشد احتمالاً ضرورت ميشود تا  Limbسالم نيز تقرب داده شود و اندازه طول عضو اخذ گردد. چنانچه در ارتباط آن در ترضيضات Hip (ش112 ) شرح شده .

   2 – تفا وت ظاهـری طـول ( Apparent Discrepancy in Length) :-

 اگر انحنای جنبی حوصله اصلاح شده نتواند لازم است که تفاوت آشکارای آن از يک نقطه ثابت خط متوسط جذع اندازه گردد. مثلاً از Xipho sternum ( یا زيل خنجـری) الی مليولوس های انسی هردو ساق ، بقسمي که اطراف سفلی در خط موازی باجذع قرار داده شود.

   3 – کوتاهی فـوق تروکانتيرکبير –

 اينحالت با رسم نمودن مثلث Bryant’s ، خط Nelaton’s  وغيره تعين ميگردد. که دربخش ترضيضات ازآن تذکربعمل آمده است. تروکانتيرکبير بطورقابل ملاحظه درخلع Hip ، وجدا شدن اپيفيزس علوی فخذ (Coxa Vara ) وبه يک اندازه خفيف دروقتکه رأس فخـذ Eroded (یا سائیده ، فرسوده، تخریب) شده باشد مثلاً در آرتريت تقيحی ، مرض Perthes’ ، اوستيوآرتريت وغيره بلند ميگردد.

   4 – ضمورعضلی ( Muscular Wasting )-

 محيط دورانی هر دو، ران وساق در نقاط مناسب ، از شوک حرقفی قدامی علوی بطرف پائين در ران ، واز خط مفصلی زانو بطرف پائين درساق بصورت مقايسوی اندازه وتعين گردد.

   عقدات لمفاوی درامتداد اوعيه External iliac با جس نمودن عميق درفوق اربطه مغبنی لمس گردد. برعلاوه حالات التهابی ، اين غدوات در T.B مفصل Hip  نيزميتواند بزرگ شود.

معاينه Spine ومفصل Sacro iliac در فصل 18 مراجعه شود.

    معاينه رکتال  - درآرتريت T.B ؛ اگر اشتباه آبسی داخل حوصله موجود باشد معاينه رکتال  بايد اجرا گردد.

    را د يـو گـرا فـی :- به نقاط که در فصل يازده مناقشه شده توجه شود ، خط Shenton’s رسم گردد (ش135).

• اين خط از ادامه انحنای کنارعلوی فوحه سدادی به امتداد کنار سفلی عنق فخذ بوجود آمده وبصورت نورمال يک خط قوسی ميباشد.

• درتخريبات رأس عظم فخذ مثلاً درآرتريت Hip ، ويا مرض Perthe’s اين خط خفيف تخريب ميگردد. حالانکه در خلع بصورت واضح يا grossly مشوش ميشود. 

.

• در T.B مفصل Hip ، مقدم ترين علامه که اولاً ظاهر ميگردد Haziness ( تيره گی ومغشوشيت) عظام بوده چنانچه دريک Bad Film توأم ويا بدون ساحه Rarefaction (يا کاهش کثافت و وزن بدون تغير حجم ) در مثلث Babcock’s (ش136) ويا درناحيه علوی اسيتابولوم ديده ميشود. فضا يا Space مفصلی در اثر انصباب زياد ميگردد.

• درصفحه بعـدی؛ ازاثر تخريبات سطوح مفصلی ، سرحد جداگانه نهايات مفصلی ازبين رفته وتوأم با کاهش مسافه مفصلی ميباشد.

• درصفحه آخری ؛ ناحيه علوی اسيتابولوم بيشتر تخريب و رأس فخذ را که deformed شده ، اجازه ميدهد تا در ظهری ilii که eroded شده است خلع گردد، که بعـداً بنام traveling or wandering acetabulum ياد ميشود. اين نوع خلع به آسانی توسط ترسیم خط Shenton’s  و مشاهده انقطاع خط ازمسیر آن تعين شده ميتواند.

• درمرض Perthe’s رأس فخذ پهـن (یا Flattening )، قطعـوی ومتکاثف ( Condensation ) معلوم ميشود. مسافه داخل مفصلی بعـوض اينکه مانند آرتريت Hip  تنگ شده باشد برخلاف اکثراً فراخ شده دريافت ميگردد.

 •  بخاطر تشخيص لغزش اپيفيزس ( Adolescent Coxa Vara )؛ در صفحه مقـدم آن ، يک راديوگرافی خوب جنبی ضرورت است ، بخاطر اينکه اگر تنها کليشه قدامی خلفی معاينه گردد بيجاشدگی های خفيف به آسانی از نظر دور ميماند.

 •  اپيفيزس علوی فخذ بطرف خلف وسفلی بيجا ميگردد (ش137). ـ زاويه جسم با عنق فخذ به درجه های مختلف تغيرمينمايد.

 •  درجه نورمال آن دريک طفل تقريباً 150 درجه ودرکاهل تقريباً 127 درجه ميباشد.

 • عنق بطرف بالا تيله و تدور وحشي نموده وسبب متبارز شدن زيادتر تروکانتيرصغير ( Lesser ) ميشود.

در خلع ولادی – در فلم راديوگرافی ديده ميشود که رأس فخـذ بطرف علوی بيجا بوده ، وسبب انقطاع خط Shenton’s  گرديده است. ـ اپيفيزس فخـذ هميشه کوچکتر ازنورمال ميباشد.

ـ عنق فخـذ Anteverted ( منحرف به قـدام ) بوده ودر فلم راديوگرافی تصوير آن نظر به اينکه Super imposed ( سايه آن يکی بالای ديگر آمده ) گرديده بصورت واضح ومناسب ديده نميشود.

ـ اگر خلع نسبتاً متوسط ( mild ) باشد بخاطر کشف آن تست ذيل تعقيب شود:

    در فلم راديوگرافی دو خط کشيده شود ؛ يکی خط مستعـرض که بصورت واضح از ميان اسيتابولوم عبور نمايد ، وخط ديگر آن از کنار علوی جوف اسيتابولار سقوط داده شود ( يعنی عمود بطرف پائين ).

ـ بصورت نورمال ، اپيفيزس رأس فخذ در پائين خط مستعرض و در انسی خط عمودی قرار دارد ، درحاليکه

ـ رأس مخلوعه برعکس آن در فوق خط مستعرض در وحشی خط عمودی قرار ميگيرد. (ش138).

• با ترسيم زاويه اسيتابولار یک مفکوره از پیشرفت سقف اسيتابولارمیتواند فراهم گردد(ش139). زاویه نورمال سقـف اسيتابولار ( Roof ) تقريباً 22 درجه بوده، لاکن در خلع ولادی Hip  اين زاويه به 40 تا 45 درجه تزايد مينمايد.

تشخيص تفريقی

    توبرکلوز مفصل Hip :- دريک طفل ، ويا يک طفل جوان (يا Adolescent )، لنگش ، درد ( موضعی ويا منتشردر زانو )، فرياد شبانه " Night cries "، و سؤشکل پيدا گرديده ، که اينها برعلاوه اعراض عمومی مثلاً تب شبانه ، عرق شبانه و ضياع وزن ميباشد.

 ـ در معاينه ؛ سؤشکل وصفی آن در مراحل مختلفه آن در صفحه 127  ديده شود. ضمور عضلی ومحدوديت حرکات در تمام استقامت ها موجود بوده ، فلم راديوگرافی تثبيت کننده است(ش136).

   درمرض Perthe’s {* اوستيوکاندريت اپيفيزس رأس فخذ ؛  Pseudo Coxalgia  }:-

عموماً پسر بچه های به عمر 5 تا 10 ساله مصاب ميگردد. نزد مريض لنگش موجود است. ضمور عضلی ميتواند موجود باشد. لاکن برجسته نيست. محدوديت حرکات تبعـد ، و تدور انسی موجود است. حرکات قبض و بسط اکثراً به درجه نورمال وجود دارد. دريافت های اکسريزدرفلم راديوگرافی کاملاً وصفی ميباشد.

                                                                                                                                                          

{{*برعلاوه اوستيوکاندريت فوق، موقعيت های ديگر اوستيوکاندريت را نيزميتوان بخاطر داشت ؛ 1- اوستيوکاندريت رأس فخذ ( درمرض Legg - Perthe’s )،.  2-  ‘Ring’ epiphysis  جسم فقرات (درمرض Scheuermann’s ).   3- عظم نويکولار (در مرض Kohler’s ).   4- عظم لونات ( درمرض Kienbock’s ).    5- اپيفيزس رأس ميتاترس دوم وسوم (درمرض Freiberg’s ). – ودو حالت ديگر آن ،  6- Apophysitis توبرکل قصبه (در مرض Osgood –Schlatter’s ).  و 7 –  Apophysitis کالکانيوس (درمرض Sever’s ) که درسابق به مثل اوستيوکاندريت تائيد ميگرديد ، اکنون عقيده برآنست که از سبب کشش مزمن دربالای اپيفيزس نشوونمايي باالترتيب توسط وتر رضفی Pattelar ويا وتر کالکانيوس بوجود آمده است ( بنام Traction  Osteochondritis ياد ميشود)}}

    Coxa Vara ( Adolescent ):-

 اکثراً اطفال ذکور بين عمر10 تا 16 ساله مصاب ميگردد ، تاريخچه بعضی اشکال ترضيض اکثراً موجود بوده ، و اعراض آن درد و لنگش ميباشد. رفتار آن مانند رفتار مرغابی Wadling بوده ويا بالای سمت مصاب شده عميق يا پائين( dipping ) ميشود. درحالت ايستاده شدن Leg آن بحالت تقرب يا Adducted وتدور وحشی ميباشد. قسميکه ملاحظه ميگردد حرکات  تبعـد Abducted ، وتدور انسی بسيار زياد محدود بوده ، درحاليکه حرکات تقرب وتدور وحشی آزاد ، و اکثراً مبالغـوی ميباشد. ضعيفی وضمور عضلی بسيار کم ميباشد. تظاهر اکسريز دلچسپ بوده ، قبلاً ذکر شده.

  خلع ولادی Hip :-

 اينحالت معمولاً در دختر ها دیده شده ، اولين علامه آن زمانی ديده ميشود که طفل به قدم زدن شروع مينمايد.

• در خلع دوطرفه ، شيوه رفتار آن مشابه رفتار مرغابی ميباشد و

ـ درواقعات خلع های يکطرفه ، رفتار آن به شيوه تکان خوردن ( يا لکات خوردن Lurching ) به سمت ماؤفه ميباشد.

• درواقعات دو طرفه ، Lordosis  و فراخ شدن عجان بصورت واضح موجود است.

ـ در واقعات يکطرفه Scoliosis وکوتاهی ، وغيرمتناظر بودن ميزابه شفـَوی فخذی (یا Labiofemoral grooves ) هميشه به مشاهده ميرسد. حرکات بدون درد بوده ، تبعـد وتدور محدود است. « علامه وعايي يا Vascularity » و «  Sign of Jerk » تست Telescopic ، و علامه Trendelenburg هميشه مثبت است.

• علايم راديوگرافيکی آن قبلاً ذکر شده است. Arthrography مثلاً زرق ماده Diodone ( بمقدار 3 مليليتر) در داخل  مفصل ، در تعين ارجاع مسدودشدگي ، مثلاً در تضيق Hour – glass constriction کپسول و Limbus  ياحاشيه آن ( ابروی اسيتابولوم ديده شود) کمک کننده است.

تست Trendelenburg–  مريض مستقيم ايستاده وبرهنه گردد، عقب آن طرف معاينه کننده باشد. ازمريض سوال شود که اول يک پای خود را ، وبعداً پای ديگر خود را بلند کند. وقتيکه وزن بالای طرف ماؤفه آورده شود، حوصله سمت سالم بعـوض اينکه بلند گردد به پائين سـقـوط ميکند ، که اینحالت در تشوشات ميکانيزم Gluteus medius ديده ميشود، چنانچه درسؤشکل عنق فخذ ، خلع مفصل Hip ، وضعيفی ويا فلج عضله Gluteus medius نیز واقع ميگردد.

   خلع پتالوژيکی Hip  :-

 اين نوع خلع درآرتريت های T.B ، سپتيک ، تايفـوئيد ، وپنموکوک واقع ميشود. تشخيص آن نظر به تاريخچه ، منظره کلينيکی خلع خلفی و اخذ راديوگرافی صورت ميگيرد.

 -  اوستيوآرتريت ، آرتريت گنوکوکسيک ومرض Charcot’s  درفصل11 صفحه  91  و  92  ديده شود.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  ) 

تجدید نظر3 نومبر 2013

منابع وموخذ درختم فصل12

معاينه مفصل زانو وجوف مابضی

   شيوه رفتاريا Gait :- در زمان قدم زدن طرز برداشتن قـدم مريض ديده شود. درموجوديت سؤشکل قبض ، مريضلنگش دارد.

  ادامه دارد