اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی
شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
فصل36 بقیه بطن مزمن
تشخيص تفـريقی
قرحه مزمن معـده یا گاستريک :-
• وقوعات آن در مرد ها نسبت به خانم ها زياد بوده واکثراً در اشخاص لاغـر که عمر شان بين 20 تا 40 سال ميباشد ديده شده است.
ــ حملات درد بصورت متناوب بوده که درفاصله (interval ) بين حملات هر درد مريض بصورت مکمل احساس بهبودی ميکند.
ــ زمانيکه مرض پيشرفت نمايد مدت دوام حملات طولانی تر گرديده وفاصله بين آن کوتاترميشود؛ بالآخره زمانيکه مرض اختلاطی گردد( مثلاً التصاق با پانقراص، انسداد پايلوريک، يا کارسينوما) فاصله ميان حملات ازبين ميرود.
ــ عرض بسيار ثابت آن درد بوده که ¼ تا ½2 ساعت بعـد ازغـذا پيدا شده ، و مربوط به محل قرحه ميباشد که آيا قرحه در موقعيت بلند بطرف Cardiac قرار دارد ويا اينکه درنزديک پايلور قرار دارد ، و اکثراً مانند ساعت Clock-Like منظم ميباشد. به هر اندازه که غـذا ثقيل باشد به همان اندازه درد شديد ميباشد. سوزش، و درد مبهم يا Dull aching وصف آن است.
ــ زمانيکه قرحه در پانقراص نفوذ(يا Penetrate) نمايد، ازاینطريق درد به خلف انتشار(Piercing ) مينمايد.
ــ درد قرحه معـده در ناحيه اپيگاستريوم ويا بالاتر ازآن در Xiphisternum احساس گرديده وميتواند که بطرف خلف منتشر گردد.
ــ زمانيکه معـده بصورت بنفسهِ خالی شود ويا اينکه مواد القلی اخذ نمايد و يا توسط استفراق که خود مريض آنرا تحريک مينمايد، اکثراً درد تسکين گرديده و آرام ميشود.
ــ استفراق و Haematemesis ( استفراق خوندار) معمولاً موجود است.
ــ اشتهای مريض خوب بوده ، لاکن از ترس درد غـذا کمتر اخذ ميکند . احتمال دارد که وجع در دوره خفا (يا quiescent) موجود نه باشد. اگرباشد عميق در ناحيه mid epigastrium موقعيت داشته وبصورت ثابت ميباشد.
• Test meal نشان ميدهد که منحنی اسيد نسبت به نورمال ، نسبتاً بلند ويا فقط فوق نورمال است . احتمال دارد که دربعضی ازسمپل ها ، خون موجود باشد.
• اگر درکليشه راديوگرافی که با باريوم ميل اخذ گردد Niche (یا فرورفتگی رواق مانند) ويا Crater (فوحه آتشفشان مانند) درانحنای صغير معده ديده شود تشخيص قطعی است
قرحه مزمن اثنا عشر :-
اکثراً مريض جوان بوده هميشه مصروف، و غـذای خود را با عجله وشتاب زدگی بصورت متناوب بفاصله های غيرمنظم حتی بين سگرت کشيدن وصدای تيلفون اخذ مينمايد.
ــ درد ½2 تا 4 ساعت بعـداز اخذ غـذا وقتيکه معـده خالی گردد ظاهـرميشود، مثلاً Hunger pain .
ــ مشابه درد معـده نبوده، صبح وقت قبل از صبحانه پیدا میشود.
ــ هرقـدرغـذا ثقيل باشد، فاصله درد طولانیتر، لاکن درد شديدتر ميباشد. درد درمناصفه راست اپيگاستريوم، ويا درهايپوکاندريوم طرف راست موقعيت دارد.
ــ درد با گرفتن غـذا تسکين ميشود.
ــ مريض حتی گيلاس شير ويا بسکيت را پهلوی بستر خود انتقال ميدهد تا در زمان درد اخذ نمايد.
ــ استفراق و Haematemesis نادر بوده لاکن Melaena زياد معمول است.
ــ اشتهای آن خوب بوده، Tenderness فقط درجدار کنار وحشی عضله مستقيمه بطن در طرف راست درتحت کنار ضلع دريافت شده ميتواند.
• تست غذایی یا Test meal يک Climbing Curve ( قوس صعـودی ) ويا يک Hurry Curve را که توأم با اسيديتی بلند است نشان ميدهد. Bile موجود نميباشد.
• در فلم راديوگرافی Ulcer Crater نادراً مشاهده گرديده، لاکن سـؤ شکل قوس يا Cap اثناعشر اکثراً ديده ميشود.
تضيـق پـايـلــور :-
در مريضان دیده ميشود که هميشه از سابقه قرحه اثناعشر ويا پايلوريک شاکی بوده و اکنون از درد فوری بعـد از اخذ غـذا ، و استفراق شکايت ميکند. مقدار مواد استفراق زياد بوده وحاوی مواد غذايي هضم ناشده که 2 يا 3 روز قبل صرف نموده ميباشد.
ــ درتفتيش ، حرکات استداری معـده بشکل توپ مانند که از طرف چپ ، بطرف راست عبور يا Passing ميکند وصفی وپتوگنومونيک ميباشد.
ــ درمعاينه باريوم ميل ديده ميشود که معده بزرگ بوده، وغذا برای 6 ساعت ويا اضافه تر ازآن درمعده باقی ميماند
قرحه ناحيه گاسترو جيوجينل :-
اين قرحه يکی از اختلاطات تصادفی گاستروجيوجينوستومی بوده که معمولاً در دوسال بعد ازعمليات ويا اينکه پس ازعمليات بوجود ميآيد.
ــ استفراق خوندار معمولاً عرض مقدم آن ميباشد.
ــ منظره ديگر آن تقريباً مشابه قرحه اثناعشر بوده لاکن تناوب یا Periodicity آن وضاحت کمتر دارد.
ــ درد بسيار شديد بوده که از طرف چپ سـره بطرف حفره حرقفی طرف چپ انتشار ميکند که برای آن وصفی ميباشد.
ــ استفراق اکثراً زياد بوده وتسکين مکمل میدهد، اما مؤقتی ميباشد.
ــ قرحه گاستروجيوجينل نسبت به قرحه پپتيک به تثقب تمايل بيشتر دارد . بعدازآن ، درکولون مستعرض نفـوذ يا Penetration نموده فستول گاستروکوليک ، ويا فستول گاسترو جيوجينوکوليک را ميسازد که استفراق غايطی حقيقی و اسهال را بوجود ميآورد.
• در معاينه اکسريز با باريوم ميل - باريک شدن دهنه (يا Stoma) گاستروجيوجينوستومی و انقباض Spastic معـده و جيوجينوم میتواند دیده شود. Crater (یا دهانه آتشفشان مانند) حقيقی قرحه نادراً ديده ميشود .
کارسينومای معـده :-
منظره کلينيکی آن مربوط به موقعيت وخواص growth ميباشد که آيا در جسم معـده واقع گرديده است ( مثلاً شکل مخفی يا insidious type آن ) ، ويا اينکه در يکی از نهايات واقع گرديده است ( مثلاً شکل انسدادی آن )، ويا اينکه بصورت غير منتظره در قرحه گاستريک پيدا گرديده است فرق ميکند .
1 - نوع مخفی یا خاموش یا The Insidious Type :-
تاريخچه آن عموماً کوتاه ميباشد . اعراض مقدم آن عبارت است از:
( i ) احساس مملويت ( Fullness )، سنگينی ( Heaviness )، ونارامی ( discomfort ) بعـد ازغـذا درعلوی بطن . ناراحتی گرچه کم بوده ، مگر قبل از غذای ديگر نادراً بصورت مکمل از بين ميرود
( ii ) بی اشتهايي يا anorexia دارد.
( iii ) بي علاقگی وعدم دلچسپی (apathy ) دارد. و
( iv ) احساس ضعيفی نيز بوجود ميآيد .
زمانيکه اين اعراض در يک شخصی که زيادتر از 35 سال عمر دارد و قبل از آن کاملاً سالم بوده ، ظاهر گردد ، وبعد از تداوی طبی بدون تغير باقی بماند ، تا وقتيکه با تحقيقات بعـدی تشخيص قطعی آن حاصل گردد تشخيص کارسينوم گاستريک گذاشته شود.
ــ درد اکثراً غايب بوده ، ويا اينکه منظره مؤخر آن ميباشد.
ــ درصفحه مقدم آن ، در معاينه فزيکی هر ابنورماليتی صريحاً واضح شده نميتواند.
ــ اعراض مؤخر آن استفراق بوده که مقاومت کسب نموده ، لاکن ( برعکس قرحه پپتيک ) دراینجا با آن تسکين بسیارکم حاصل ميگردد.
ـ کمخونی ، باختن وزن ، وبی اشتهايي نيز بوجود ميآيد. وهمچنان ؛
ـ درد اپيگاستريک ثابت بوده که با غـذا ويا استفراق بهبودی حاصل نميکند.
ـ لاغر شدن يا emaciation ، يرقان ، وحبن از اعراض ديگر آن ميباشد که بصورت مؤخر پيدا ميشود .
درمعاينه فـزيکی ؛ جلد روی بطن ازسبب ضايع شدن شحم تحت جلدی بشکل Wrinkled ( چملک يا چين خورده ) و غيرارتجاعی ميباشد.
ــ بعضی اوقات نودول های تحت جلدی در ناحيه سروی مشاهده ميگردد.
ــ تومور وقتی کشف ميگردد که در ناحيه اپيگاستريوم ويا هايپوکاندريوم طرف راست قرار داشته ، ويک کتله حساس ( يا Tender )، غير منظم وسخت را که با تنفس حرکت مینمايد ويا آنکه Fixed باشد تشکيل نمايد.
ــ زمانيکه بصورت ثانوی کبد مصاب گردد ، کبد بزرگ گرديده ، بسيار سخت ونودولار ميشود.
ــ اگر تموج مايع ( Fluid Thrill ) ويا تغير اصميت ( Shifting dulness ) موجود باشد دلالت به حبن مينمايد که علت آن :
( a ) غده لمفاوی ميتاستاتيک ، در Partal hepatis بوده که سبب انسداد Partal Vein گرديده ، ويا
(b ) از اثر پريتونيوم کارسينوماتوزميباشد.
ـ عقـدات لمفاوی فوق الترقوی طرف چپ ( Virchow’s ) بزرگ وسخت ميباشد.
ـ در معاينه رکتال و يا مهبلی ميتاستازس حوصلی(یا Krukenberg’s tumour ) آشکار ميگردد.
ـ دريافت های تائيد کننده آن Achlorhydria درتحلیل عصاره معده (یا gastric analysis) ، و Occult blood درمواد غايطه ، و نقیصه مملویت یا Filling defect در فلم رادیوگرافی ميباشد.
2 – شکل انسدادی آن :-
( a )- تومور که در ناحيه Cardiac واقع گردد مشابه کارسينوم مری ميباشد.
( b ) –تومور یا growth معمولاً زيادتر ، نزديک Pyloric end واقع گرديده که عرض مقدم آن استفراق ميباشد. منظره کلينيکی آن مشابه تضيق پايلوريک بوده که از اثر قرحه پپتيک بوجود ميآيد .
در کارسينوما -
( i ) تاريخچه آن کوتاه است ، چند ماه محدود است.
( ii ) نارامی ويا درد ، با استفراق تسکين نميشود.
( iii ) بي اشتهايي ، دلبدی واستفراق ثابت است . استفراق وافر بوده حاوی خون تغير خورده بشکل چای تيره يا Coffee ground ميباشد .
( iv ) باختن وزن دارد.
( v ) کتله ميتواند که موجود باشد ويا هم نباشد .
( vi ) فلم راديوگافی با باريوم ميل تائيد کننده است.
در تضيق بعـد از قـرحه پپتيک - از مدت های زياد طولانی تاريخچه قرحه پپتيک را اظهار مينمايد .
نارامی متناوب و متقطع بوده و با استفراق نمودن بصورت کامل تسکين و آرامش حاصل مينمايد.
ــ بی اشتهايي ودلبدی نداشته ، واگر داشته باشد بسيار نادر است ، اما استفراق ثابت است . در مواد استفراقی نادراً خون ديده ميشود.
ــ در کليشه راديوگرافی بقايای باريوم ميل حتی بعـد از 6 ساعت ديده ميشود.
3 – نوع قرحه پپتيک :-
امکانيت بوجود آمدن کارسينوما بصورت غير منتظره در قرحه گاستريک وجود داشته و شناخته شده است . لاکن فيصدی بعضی اختلاطات ديگر قابل سوال است . در حالات ذيل اشتباه خباثت ميرود :
( i ) تناوب يا Periodicity حملات از بين رفته ، تسکين مؤقتی يا Remission کوتاه گرديده ويا نميباشد .
( ii ) وصف درد قرحه که بشکل سوزش تيز بود جای آنرا درد گنگ dull ache ثابت گرفته ، که با غـذا شدت اختيار مينمايد.
( iii ) اشتهای خوب که در قرحه گاستريک داشت جای آنرا بی اشتهايي گرفته باشد.
(iv) دلبدی معمول گرديده ، واستفـراق نمودن ، مانند سابق تسکين نميدهد ، و ميتواند که استفـراق بشکل چای تیره یا Coffee ground باشد.
( v ) باختن وزن بسيار سريع است .
فتق حجاب حاجزی Hiatus Hernia -
عبارت از پرولپس قسمت از معـده از طريق فوحه دخولی مری يا Esophageal Hiatus در جوف صدر ميباشد وبه اشکال ذيل ديده ميشود :
(i) Sliding type 85%
(ii) Paraesophageal (Rolling) Typ 10% (iii) نوع مختلط %5 .
معمولاً در عمر متوسط ، و خانم هایکه شحمی و نسبتاً مسن هستند ، دستخوش اين حوادث ميشود.
ــ شکايت عمده آن سوزش معـده ( مثلاً در وقت خم شدن بشکل که انسان بند بوت خود را بسته ميکند شدت مینماید )، آرغ زدن ( یا Belching)، و Reflux یا آمدن اسيد
ش270- اکسری باریوم میل باالترتیب از چپ به راست فتق نوع Sliding tipe و
نوع Rolling tipe حجاب حاجزی را نشان میدهد
ــ همچنان اعراض فوق ميتواند همرای اعراض که از اثر فتق درصدر بوجود ميآيد توأم باشد ، مثلاً سـؤ هاضمه انتفاخی يا flatulent dyspepsie ، مملویت یا Fullness ، عسرت تنفـس ، درد ناحيه علوی بطن ، تکيکاردی وغيره . همچنان احتمال دارد که مريض با اختلاطات از مري ، مانند عسرت بلع يا Dysphagia ، هيماتوميزس خفيف ، ويا کمخونی وغيره مراجعه کند . با تحقيقات اختصاصی مثلاً اکسريز با باريوم ميل ، وايزوفگوسکوپی وغيره حالت آن تشخيص شده ميتواند (ش270).
سنگ کـیسه صـفـرا یا Cholelithiasis و
التهاب مزمن کیسه صفراChronic Cholecystitis :-
بصورت کلاسيک مريض يک خانم شحمی که در حدود 40 سال دارد ميباشد(مردها هم اکثراً مصاب ميشود). شکايت عمده آن احساس انتفاخ بطن ويا سؤ هاضمه انتفاخی بعـد ازغـذا ميباشد. در بسياری واقعات قبل از آنکه غـذا ختم شود مريض احساس انتفاخ بطن نموده ، که توأم با احساس بسيار زياد خوردن غـذا ميباشد ، وفکر ميکند که زياد غذا اخذ نموده ، فلهذا مريض لباسهای خود را در بدن آزاد ميسازد.
ــ بعضی اوقات لرزه مخصوص يا Peculiar chillness ( goose-skin) توسط مريض احساس ميگردد.
ــ اکثراً مريض از درد های حقيقی در طرف راست در قسمت علوی عضله مستقيمه بطن که زيادتر در زاويه سفلی کتف طرف راست انتشار ميکند شکايت دارد.
ــ اعراض عموماً با اخذ غـذای شحمی شديد ميشود ( سؤهاضمه وصفی qualitative dyspepsia دارد).
ــ اکثراً مريض کوشش مينمايد که تسکين مؤقتی را با آرغ زدن وحتی با استفراق نمودن بدست بيآورد. لاکن تسکين مؤقتی نادراً مانند قرحه پپتيک فراهم ميگردد.
ــ دلبدی معمولاً زياد ديده ميشود.
ــ يرقان علامه Chole cystitis نميباشد ، لاکن زمانيکه Cholangitis همرای آن يکجا شود احتمال دارد که يرقان خفيف ديده شود.
ــ درسنگ کيسه صفرا ، اعراض فوق الذکر، توسط درد های اسپزموديک هايپوکاندريوم طرف راست ( Biliary Colic ) تحت شعاع قرار گرفته ، و دفعتاً بصورت آنی ظاهر گرديده که برای تشخيص سنگ صفراوی وصفی ميباشد.
ــ درمعاينه، علايم بسيارمهم ديگر آن عبارت از Murphy Sign ميباشد (مثلاً اول درد ، دوم استفـراق و در آخر تب).
ــ کیسه صفرا احتمال دارد که قابل جس باشد . مشاهده معاينات اکسريز آن دربخش بطن حاد ذکر شده است.
Hydrops of the Gall Bladder :-
زمانی تشخيص گذاشته ميشود که مريض چندين حمله کوليک را گذشتانده ، ودر آخير، حتی يکی آن تخفيف نگرديده که حمله ديگر آن بصورت آنی زود ظاهر ميگردد . وبعـدازآن:
ــ يک پنديدگی بشکل مدور ويا اِهرامی Pyriform در محل موقعيت کيسه صفـرا ظاهر ميگردد.
(هایدروپس ، "یا میوکوسل" کیسه صفرا- یک حالت توسع زیاد کیسه صفرا بوده که از اثر تجمع زیاد میوکوئید ویا مایع سیروزی بوجود میآید. علت آن میتواند که سنگ کیسه صفرا باشد، و معمولاً زیاد ازاثر آفات سیستم صفراوی میباشد . مصابین سنگ کیسه صفرا در اهالی امریکا 15-20% تقریباً یک ملیون راپور داده شده است)
سنگ قنات عمده صفراوی Stone in the Common Bile Duct :-
شکايت تپيک مريض عبارت از :
( i ) کوليک های متناوب
( ii) يرقان متناوب که به تعقيب هرحمله کوليک پيدا ميشود.و
(iii) تب های متناوب ومتقطع یا(charcots) intermittent ميباشد که سه پايه Cholelithiasis را ميسازد.
ــ بايد خاطر نشان ساخت که واقعات غير وصفی آن نيز نادر نيست؛ در %20 واقعات آن بدون درد ، وتقريباً در %50 واقعات بدون تاريخچه يرقان ، و در %80 واقعات بعضاً از لرزه ، تب شکايت نداشته اند ديده شده است .
ــ اين آفت بايد از کارسينوم رأس پانقراص تشخيص تفريقي گردد .
کارسينوم پانقراص :-
کارسينوم ، اکثراً رأس پانقراص ، وبعضی اوقات جسم پانقراس ، ونادراً زنب پانقراص را مصاب ميسازد. در مرد ها اکثراً زياد ديده ميشود. درد متقطع درعلوی بطن که باغـذا شدید میشود، باختن وزن ، بی اشتهایی ، اسهال، تغـوط شحمی (یاSteatorrhea)، یرقان توأم با خارش و ادرار تاریک داشته که نظر به موقعیت ، اعراض آن فرق میکند
کارسينوم رأس پانقـراص :-
گرچه اين واقعه اکثراً بدون درد شرح گرديده ، مگر هنوز هم درد نادر نبوده وبه شکل عرض اولی قبل از يرقان ظاهر ميگردد . بصورت کلاسيک يرقان به شکل پيشرونده وعميق گرديده لاکن بعضاً در تظاهر وپيشرفت آن وقفه يا intermission نيز بوجود ميآيد . نظر به قانون Courvoisier Law ( در بطن حاد ذکر شده ) کيسه صفرا بزرگ ميگردد . درمعاينه ؛ تومور نادراً قابل جس ميباشد . بسيار نادر دريافت ميگردد که کبد بزرگ گرديده باشد . حبن تنها در واقعات مؤخر آن موجود ميباشد .
کارسينوم جسم و زنب پانقـراص :-
عرض اصلی آن درد در ناحيه اپيگاستريوم است . وصف اساسی درد پانقراس
ــ انتشار آن بطرف خلف ميباشد. زمانيکه مريض به استجای ظهری قرار گيرد درد زياد گرديده ، و وقتيکه حالت نشسته اختيار کند نسبتاً تخفيف ميشود . فلهذا مريض اکثراً شب را بحالت نشسته سپری نموده ، دست های خود را بالای صدر خود قبض يا folded مينمايد
سـؤ هاضمه اپنديکولار :-
مريض از اعراض dyspeptic شکايت نموده ، که قرحه پپتيک را بفکر ميآورد. بايد از قرحه پپتيک معده تشخيص تفريقی گردد.
ــ درشکل اپنديکولار شروع درد بعـداز غـذا بينهايت متغيير ميباشد. استفراق ميتواند موجود باشد. لاکن بالای تسکين مؤقتی تاثيرندارد، حالانکه در قـرحه پپتيک تسکين ميشود . گرچه احتمال دارد که در يک دوره معين اعراض تخفيف گردد.
• درصفحه interval - برعکس قرحه پپتيک، مريض نادراً فارغ از اعراض ميباشد.
در معاينه - دريافت های اصلی آن ، Tenderness مشخص در بالای اپندکس ميباشد. اگر در نزديکی ها از گذشتاندن تاريخچه اپنديسيت حاد مريض شکايت نمايد تشخيص dyspepsie اپنديکولار تقريباً يقينی ميشود.
• معاينه اکسريز با باريوم ميل نادراً کمک کننده است . موجودیت Tenderness یا وجع ، ويا Fixity ارگان در معاينه تحت Screen ، نقاط تشخيصي اضافی را آماده ميسازد .
پانکراتيت مزمن :-
پانکراتيت مزمن يک مرض نامعمول نبوده ، اکثراً با کولی سيستيت ويا Cholelithiasis يکجا ديده ميشود . مريض از اعراض dyspeptic شکايت ميکند . درد در ناحيه اپيگاستريک اکثراً ثابت ميباشد . در صورت اسهال وافـر که دارای شحم هضم ناشده در مواد غايطه بوده وهم مترافق با ضعيفی وباختن وزن سريع ( يا rapid wasting ) باشد بصورت قـوی اظهار آفت فوق ميرود . در معاينه احتمال دارد که يک پنديدگی سخت در ناحيه اپيگاستريوم جس گردد. بعضی اوقات
ــ اگر ارگان کوچک ، چملک ومنقبض ( shrunked ) و سخت یا Sclerose گرديده باشد احتمال دارد که جس نه شود . اگر در معاينه مواد غايطه Steatorrhea ( موجوديت زياد شحم در غايطه ) ، و Creatorrhoea ( موجوديت الياف عضله مخطط در مواد غايطه ) موجود باشد عدم کفايه پانقراص یا Pancreatic insufficiency ثابت ميگردد .
سقوط احشاء یا Visceroptosis ( مرض Glenard’s ) :
• اکثراً نزد خانمها ديده ميشود.
ــ درسـقـوط ( يا Ptosis) معـده ، معده در روی اثناعشر قرار گرفته ، و امکان دارد که اثناعشر اعراضی از خود نشان بدهد که اشتباهاً قرحه پپتيک فکرگردد.
ــ زمانيکه مريض ايستاده شود ، برجسته شدن يا buldging هايپوگاستريوم واضح گرديده ، وبيجا شدن کبد ، طحال ، وکليه ، بطرف پائين بکلی واضح وآشکار ميشود.
ــ همچنان معاينه راديوگرافی در تعين نمودن وضعيت احشاء کمک کننده است .
مرض Crohn’s و Diverticulitis :- ( در بخش کتله بطنی ديده شود )
Ulcerative Colitis :-
معمولاً بين عمر 20 تا 30 سال، زيادتر درخانم ها نسبت به مرد ها ديده شده است.
ــ مريض با اسهال مخاطی يا چرکی ، ويا خونآبچه يا Blood staining مراجعه ميکند . ممکن درد و نارامی بطن موجود باشد. خواص مهم اين مرض تسکين مؤقتی (يا Remission ) و عود (Relapses ) دوباره آن ميباشد.
ــ در ممالک که در منطقه تروپيک قرار دارند کمتر ويا نادراً ديده ميشود.
ــ در شکل مزمن وعود کننده آن از اثر اسهال ، مريض به تدريج ضعيف و ناتوان ، وانيميک گرديده ، و
ــ در شکل انفلاقی حاد يا Acute Fulminating type آن حرارت بلند بوده ( تقريباً 103 تا 104 درجه فارنهايت ) واسهال پی درپی لاينقطع incessant که حاوی خون وقيح ميباشد ، مريض را ضعيف ولاغر ميسازد.
ــ اختلاط ميگاکولون توکسيک منظره آن بوده و ممکن مريض باتثقب کولون آورده شود . اختلاط ديگر آن تضيق یا Stricture ، کارسينوما ، پسودوپوليپوزس ، هيموراژی ، آبسی های اسکيورکتال ، فستولهای مقعدی ، آرتريت ، سيروزس کبدی ، ankylosing spondylitis ، اريتيمانودوزوم ، پايودرمی گانگرينوزوم ، انيميا و غيره ميباشد.
ــ واقعه با سگموئيدسکوپی واماله باريوم تشخيص شده ميتواند .
POLYPS :- تصنيف پولـيپ :
MULTIPLE
|
SOLITARY
| |
Polyposis Coli
|
Adenoma , Papilary adenoma,
Villous Papilloma
|
A-Neoplastic
|
Juvinile , Peutz- Zepher’s
|
Juvinile , Peutz- Zepher’s
|
B-Hamartoma
|
Benign Lymphoid Polyposis , Pseudo
Polyposis of Ulcerative Colitis
|
Benign Lymphoid Polyps
|
C-Inflamatory
|
Familial Polyposis Coli :-
قسمکه از نام آن معلوم است ارثی بوده ، از طريق genes انتقال مينمايد. پوليپ های متعدد زيادتر در رکتوم ، وکولون سگموئيد ديده شده ، مگر بعضاً تمام کولون مصاب شده ميتواند. مريض اسهال که حاوی مخاط وخون ميباشد از ابتدای عمر دارد.
ــ درمعاينه رکتال يک ويا دو پوليپ دريافت خواهد گرديد. با سگموئيدسکوپی ، کولونوسکوپی، واخذ کليشه راديوگرافی بعد از اماله ، تشخيص واضح شده ميتواند (ش271).
کارسـينوم کـولون :-
تومور نوع Cauliflower ویا Fungative (گل کرم مانند) آن در مناصفه کولون طرف راست ، وتومور نوع Annular ويا Scirrhous آن در مناصفه کولون طرف چپتصادف مينمايد . منظره کلينيکی مربوط به موقعيت تومور ميباشد که در مناصفه طرف راست ، ويا آنکه درمناصفه طرف چپ قرار دارد.
منظره کلينيکی درمناصفه طرف راست –
با وجود آنکه growth ازنوع هايپرتروفيک است ، محتوی امعا بشکل مايع بوده ، و انسداد منظره اولی آن نمي باشد. مريض از اعراض مبهم (Vague) معين، مانند بي اشتهايي ، ضعيفي ، انتفاخ بطن ، سؤهاضمه وغيره شکايت دارد . انيمي اکثراً موجود است . احتمال دارد که مريض تنها اسهال داشته ويا اينکه بصورت متغيير اسهال و قبضيت داشته باشد .
دريافت بسيار مهم آن که و صف تشخيصی دارد
| 
ش271) – کلیشه اکسریز با اماله باریوم پولیپ های متعدد کولون را نشان میدهـد
|
موجوديت Lump در ناحيه سيکوم ويا کولون صاعـده ميباشد .
منظره کلينيکی درمناصفه طرف چپ -
در اينجا محتوی امعا جامد بوده ، و تومور از نوع Annular Type ميباشد . مريض از زياد شدن قبضيت شکايت داشته که بخاطر درحرکت آوردن امعا به مقـدار زياد Purgative (مسهـل) ضرورت دارد.
ــ تومور جس نميگردد . چيزی که جس ميگردد عبارت از مملوبودن کولون در فوق تومور يا growth ميباشد که توسط Pitting on Pressure ( باقی ماندن چاپ انگشت از اثر فشار) بالای مواد غايطه تثبيت ميگردد.
ــ در هر واقعه، تشخيص توسط اکسريز بعـداز اماله باريوم (ويا اخذ ازطریق فمی در واقعات growth سيکوم ) تثبيت ميگردد.
ــ در کليشه اکسريز نقيصه مملويت يا Filling defect در کولون ديده ميشود.
ميگاکولون مقـدم (يا مرض Hirschsprung’s ):-
شکل فاميلی داشته ، و عموماً در سه روز اول بعـد از ولادت ، در يک پسربچه که سال اول حيات آن است واقع ميگردد . منظره وصفی وپتوگونومونيک اينحالت عبارت از زياد شدن تدريجی قبضيت و انتفاخ بطن توأم باموجوديت پرستالزس قابل رويت ميباشد . در توشه رکتال ، ديده ميشود که رکتوم خالی بوده ويک انقباض تضيقی يا Constriction در ناحيه رکتوسگموئيدل جس ميگردد . بعـد از خارج کردن انگشت ، باد يا Flatus ، وميکونيوم خارج مينمايد .
ميگاکولون کسبی ويا ثانوی :-
در کاهل واقع گرديده ، مشابه نوع Primary Type نميباشد ، انتفاخ امعای غليظه الی کانال Anal امتداد پيدا ميکند .
امـرا ض سـروی
A - فستول سروی :-
(1 ) فستول غايطی – از اثر باز بودن قنات Vitello-intestinal Tract بوجود ميآيد
(2) فستول ادراری - از اثر باز بودن Urachus بوجود ميآيد.
(3) فستول سپتيک – از اثر انتان ، تشکل آبسی وانفجار يا Bursting آن بوجود ميآيد . بعضی اوقات در داخل جوف سپتيک سنگ سروی تشکل ميکند . هر آبسی داخل بطنی ، ميتواند که از طريق سـره ليک گرديده و سينوس ، ويا فستول سروی را بسازد .
B - Entero Teratoma :-
(بنام تومورRaspberry وادينوم سروی نیزیاد ميشود) اين واقعه از اثر پرولپس ميوکوزای نهايت ديستال Vitello – intestinal duct که از بين نرفته است پيدا ميشود. ( از ادامه ناحيه پراگزيمال آن دايورتيکول ميکل منشه ميگيرد). اين يک تومور Red Raspberry مانند را بوجود آورده که تمايل به نذف دارد.
دايورتيکول ميکل :-
%2 از وقوعات را ميسازد ، که تقريباً به اندازه 2 انچ طول داشته وموقعيت آن در حدود مقابل ميزانتير ( Antimesenteric ) بوده وتقريباً بفاصله دو فـوت دور تر از دسام ايليوسيکل در ايليوم واقع ميشود. مشابه دايورتيکول Jejunal که از کنار ميزانتيريک نشئت ميکند نميباشد. اختلاطات ذيل را ميدهد :
1 – التهاب يا دايورتيکوليت ميکل مشابه اپنديسيت حاد .
2 – انسداد امعا ، حتی توسط باند های نسج فيبروتيک apex دايورتيکولوم ، ويا توسط Volvulus ( تاب و پيچ ) که در اطراف باند واقع گرديده است ، ويا نادراً توسط تغلف صورت ميگيرد . apex آن يک شکل از heterotropic mucosa بلع شده ميباشد (دايورتيکولوم خود آن inverted نميشود ) .
3 – قرحه پپتيک از سبب Heterotropic Gastric Mucosa در قاعـده دايورتيکولوم بوجود آمده واين خود ميتواند که با خونريزی مقعـدی يکجا باشد ويا حتی تثقب نمايد .
4 – Littre’s Hernia - اين اصطلاح زمانی بکار ميرود که دايورتيکولوم ميکل در داخل کيسه فتقيه قرار داشته باشد .
C - اندومتريوما –
تشخيص اينحالت در يک خانم که در عمر14-45 سال (یا Child bearing age ) است ، زمانی گذاشته ميشود که تاريخچه خونريزی سـروی، درهرعادت ماهـوار (در زمان menstruation ) فراهم گردد . اين مشابه growth رحم ، ويا Ovary ميباشد .
D- کارسينوما :-
(1) Primary growth سروی وقتی واقع شده ميتواند که عـقـدات لمفاوی هردو ابط يا Axilla ، و هردو groin (یا مغبنی) شامل ومصاب شده باشد .
(2) کارسينوم ثانوی ميتواند که بصورت مقدم از معـده ، کولون ، ovary ، و ثـد يـه انکشاف نمايد .
اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
(بزودی- آفات پتالوژیکی ترضیض اوعیه ، قحف ، صدر ، بطن در بخش اختصاصی درپتالوژی جراحی نشر میگردد)
هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )
تجدید نظر21 نومبر 2013
منابع و موخذ
1 - CLINICAL METHODS in SURGERY by K . DAS M.B. (Cal
professor and Head of the Department of Surgery, R. G. Kar Medical College Hospital.
2 - Manuele Therapie Del II Wervelkolom Behandeling Aan van der El 2005
3- (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda , MD 20894
of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)
4-17 - Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay
Author is Altha Roberts Edgren. Update on 14 / 8 / 2006
5 -Abdominal trauma fig From Wikipedia, the free encyclopedia 5 september 2013
6 - DOROLAND’S ILLUSTRATED 27th Edition medical dictionary . Pheladelphia:W.B.Saunder
7- Liver Trauma Image Author : Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS,FRCP,FRCR; Consultant Radiologist
and Honorary Professor, North Manchester General Hospital Pennine Acute NHS Trust , UK
Chief Editor: Johan Karani, MBBS, FRCR fig. from Medscape . Aug 7- 2013
8 - journal from eMedicine Medescape 2013
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر