فصل14 معاینه ماؤفیت قـدم

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل 14

معـاينـه قـدم

معاينات کلينيکی در فصل عمومی ديده شود. منظره اختصاصی آن قرار ذيل است :

   تاريخچه :- اگر مريض از درد شکايت دارد سوال گردد که محل واقعی آنرا نشان بدهد. اکثراً آنقدر تپيک ميباشد که دلالت به تشخيص آن ميکند. مثلاً درد بين رأس

ميتاترس سوم و چارم که در مجاورت جنبی انگشت سوم وچارم قدم انتشار ميکند دلالت به Mortan’s metatarsalgia ، و درد در تحت Navicular دلالت به Strain (کشش یا تمزق عضله) قـدم ، و درد در  قدم عقبی یا Heel دلالت به  Bursitis  تحت کالکانيوس ميکند.

معاينات فـزيکی

      تفـتـيـش :-

 به شيوه قدم زدن مریض دقیق توجه شود .

- اگر کدام ابنورمالتی موجود بوده و عنق القدم ثابت (Fixed ) باشد ، قدم بدون ارتجاعيت يا باز وبسته شدن بلند ميگردد. از مريض سوال شود که بطور يکسان بالای هر دو قدم خود ايستاده شده  و شکل قدم ، انگشتان قدم ، و همچنان شکل قوس طولانی قدم آن مشاهده گردد.

- در Flatfoot   ويا  Pes planus  قوس طولانی قدم هموار ميباشد.  فلهذا ناحيه Navicular برجسته (يا Bulge) بوده ، در حاليکه در Clawfoot ويا Pes cavus قوس طولانی قـدم بلندتر از حالت نورمال ميباشد.

 - همچنان قوس عرضانی قدم نيز مشاهده گردد. در  Dropped transverse arch  قـدم عريض تر تظاهر مينمايد.

      جــــس :-

 نقطه اعظمی وجع پالیده شود . وجع موضعی در بالای ناحيه خلفی حدبه کالکانيوس دلالت به Apophysitis کالکانيوس ميکند. ووجع درتحت پاشنه پای اکثراً از سبب   Bursitis تحت کالکانيوس ميباشد ، در حاليکه وجع در بالای Spring Ligament  (يا اربطه Calcaneonavicular plantar ) درصفحه مقدم Flatfoot  ميباشد. در   Mortan’s metatarsalgia ، وجع  بين رأس ميتاترس سوم و چارم موقعيت دارد.

      حرکات :-

 مشاهده گردد که چقـدر حرکات ، فعال  Active  توسط مريض ، ويا غير فعال Passive  توسط جراح اجرا شده ميتواند. ويا اينکه هيچکدام آن اجرا شده نه ميتواند.

     قدرت عضلی :-

 مشاهده گردد که آيا کدام گروپ از عضلات، فلج ، ضعيف ولاغـر یا Wasting ، ویا تشنجی يا Spastic  شده است ؟ از مريض سوال گردد که سؤشکل را توسط کانترکشن عضلات فعال اصلاح نمايد. بخاطرفعاليت عضلات ساق  از مريض سوال گردد که پاشنه پای ( قدم عقبیٰ یا Heel) خود را از زمين بلند کند.  مشاهده گردد که اين عمليه را  به کدام اندازه اجرا کرده ميتواند.

     عکسات :-

 عکسه پلانتار ، Ankle Jerk ،  Ankle clonus ، و Knee Jerk بطريقه های عمومی تحريک گردد. در آفت نوع Upper motor neuron  عکسه يا Jerk شديد بوده  و همچنان Clonus نیز موجود میباشد.

    -( Ankle clonus يک سلسله حرکات عکسوی غير نورمال قـدم است که بوسيله قبض ظهری آنی قـدم تحريک گرديده و سبب تغيير تقلص یا کانترکشن و استرخای عضلات Triceps Sura ميگردد).

    حسيت Sensation :-

 ساحه ضياع حسيت درد، حرارت، و حسيت تماس جزء وار تعين گردد (اعصاب محیطی دیده شود)

     مقياس :-

 طول اطراف سفلی تعين گردد ، کوتاهی آن ميتواند که از سبب Talipes Equinus باشد.

      معاينات زانو ، Hip  ، و Spine :-

 بعضاً چندين سؤشکل همزمان يکجا نزد مريض ديده ميشود. مثلاً  Flatfoot  ، انحراف وحشی زانو يا  Genu Valgum ، و Coxa Vara ،  اسکوليوزس ، و Torticollis .

  ـ در  Talipes Equino Varus  ، معاينه ستون فقرات بخاطر  Spina bifida  نبايد فراموش شود.

      معاينات اختصاصی :-

 معاينات راديولوجيکی اجرا گردد وعکس العمل الکتريکی عضلات فلجی در واقعات اختصاصی تست گردد.

تشخيص

      سؤاشکال قدم و انگشتان قدم (ش 151) عبارتند از:

     1-  Talipes :- انواع مختلف آن وجود دارد و عبارتند از : 

   (i)  Talipes Equinus – دراين سؤشکل ، قدم قبض اخمصی يا Plantar flexion داشته ، ومريض بالای انگشتان قـدم خود ، بدون آنکه پاشنه پای آن زمين را تماس کند راه ميرود.

   (ii) Talipes Calcaneus - دراين سؤشکل ، قدم قبض ظهری داشته ، و مريض بالای پاشنه پای خود قـدم ميزند.

  (iii) Talipes Varus - دراين سؤشکل ، پاشنه پای نسبت به خط متوسط ساق تمايل انسی دارد مثلاً وجه اخمصی قدم يا Sole بطرف انسی مشاهده ميشود. فلهذا مريض دربالای کنار وحشی قدم راه ميرود.

  (iv) Talipes Valgus - دراين سؤشکل ، پاشنه پای نسبت به خط متوسط ساق تمايل وحشی دارد. برعکس Talipes Varus ميباشد. مريض در بالای کنار انسی قـدم راه ميرود.   Talipes Calcaneu Valgus ، و  Talipes Equinovarus دو نوع مختلفه آن بوده ، که اولی آن بسيار زيادترديده ميشود.

   Club foot يا Talipes Equinovarus :-

 يک سؤشکل قدم بوده که پاشنه پای ( Heel ) نسبت به خط متوسط ساق بطرف انسی تمايل داشته و قدم قبض اخمصی Plantar flexion را اختيارمينمايد. اينحالت با بلند بودن کنار انسی قـدم ( Supination ) وبيجا شدن قسمت قدامی قدم طوريکه انسی تر از محور عمودی ساق قرار گرفته حالت تقرب يا Adduction را اختيار مينمايد. قوس اين نوع قدم بلندتر از حالت نورمال قرار داشته ، Cavus ميباشد. لذا Club foot نيز ياد ميشود. با اينکه ولادی است ميتواند با Spina bifida يکجا باشد . خلاصه اينکه اين سؤشکل دارای سـه اصل يا Elements ذيل ميباشد.

   (a) Equinus ،  (b) Varus ( يا انحراف انسی inversion )،   و (c) تقرب. دو شکل آن وجود دارد. نوع  ولادی  و  کسبی .

 •   نوع  ولادی آن با توجه به نقاط ذيل شناخته ميشود:

  (i)  از زمان ولادت موجود ميباشد. 

  (ii) اکثراً دو طرفه است. 

  (iii)  جلد ، انساج تحت الجدی وعضلات آن نورمال است.

  (iv) موجوديت فرورفتگی خطی ( Crease )، که اين فرورفتگی وجه اخمصی قدم را بصورت مستعرض در طرف انسی عبور نموده و بعـداً ؛ زمانيکه  طفل راه ميرود

[1] Callosities  و بورسا در کنار وحشی ، ويا حتی در ظهری قـدم در واقعات تداوی ناشده پيشرفت مينمايد.

   • نوع کسبی آن – اکثراً يکطرفه بوده وتغيرات تروفيک را در جلد نشان ميدهد. ميتواند که سرد ، آبی ، و بدون شحم تحت الجلدی باشد. بنابراين ؛ بدون کدام  Crease مستعرض ميباشد.

ـ عضلات آن Flaccid يا شُل و Wasted ضعيف و لاغر ( مثلاً در Infantile Paralysis ) بوده ، ويا ميتواند تشنجی يا Spastic ( از سبب آفات Upper motor neuron  ) باشد.

 ـ عظام Leg  سمت ماؤفه نظر به طرف سالم آن باريکتر مي باشد.

     2 -   Flatfoot   ويا  Pes planus  :-

 حالتی است که يکی ويا زيادتر از قوسهای قدم ازبین رفته قدم هموار و پهن ميباشد، خصوصاً قوس طولانی قدم . Flatfoot ميتواند که از نوع اناتوميکی ، ويا  فزيولوژيکی باشد:

   نوع اناتوميکی آن ميتواند که از سبب؛

 (1) تدور وحشی قصبه.

 ( 2) انحراف وحشی زانو يا  Genu Valgum.

 (3)  وضعيت Equinus  قـدم ، ویا  

 ( 4) وضعيت Varus يا انحراف انسی  قـدم قـدامی ( يا Fore foot ) باشد.

    نوع فـزيولوژيکی آن عبارتند از : 

1) تغيرات ولادی توأم با تالوس عمودی ( قدم شکل کشتی ).

2) Infantile Flatfoot  – حالت قبل از آنکه طفل قدم زدن را بياموزد ميباشد.

3) Middle aged Flatfoot  - بصورت انفرادی در يکواقعه شحمی شُل يا Flabby obes ميباشد. 

4)   Postural Flatfoot همراه با ضعيفی عضلات Intrinsic  قدم ، توأم ويا بدون نقيصه وضعيت ديگر مثلاً کايفـوزس وغيره. 

5) Temporary Flatfoot - به تعقيب بيماری مزمن ثابت طولانی ، وقتيکه مريض برای بار اول بالای قدم های خود ايستاده ميشود ، قدم های آن هموار گرديده ومريض از فشار و يا  Strain قدم شکايت ميکند. مثلاً از کشش اربطه Calcaneonavicular سفلی.

     Spasmodic Flatfoot  -

 بصورت مطلق و مستقـل از اثر اسپزم عضلات Peroneal بوجود ميآيد . زيادتر در اطفال ذکور بين عمر 12-16 سال ديده ميشود. اکثراً سبب آنرا اتحاد Tarsals ميسازد، مثلاً موجوديت Bar يا تبارز عظمی يا غضروفی غير نورمال از کالکانيوس درعظم تالوس ويا عظم Navicular .

 • اين اسپزم اغلباً از سبب حرکات ناقص مفاصل Subtaloid و Midtarsal بوجود ميآيد.

   تشخيص آن با مشاهده کنار انسی قدم صورت ميگيرد. مقعريت يا Concavity قدم به عوض نورمال، پهن بوده ويا حتی محدبيت (يا Convexity ) آن توأم با برجستگی Tarsal Navicular ميباشد.

•  اگر بوت های مريض معاينه گردد مشاهده ميشود که کف وکری آن از طرف انسی زياد فرسوده شده وطرف داخل بوت اکثرا بطرف انسی وبطرف پائين متبارز میباشد .

• در اينجا دو علايم فزيکی نزد مريض موجود است. بصورت مختصر ؛ يکی محدوديت حرکات مفاصل Tarsal ، و ديگر وجع موضعی دربالای اربطه Spring ( اربطه سفلی Calcaneonavicular )

      3 – ( Splayfoot ) Transvers Flatfoot :-

 دراينحالت قـوس مستعـرض Fore foot سقوط نموده ، وسبب وسيع شدن Fore foot توأم با Callosities در تحت رأس ميتاترسها ميشود. مريض بوسيله پائين فشارآوردن بالای انگشتان قدم قادر به بلند کردن رأس ميتاترسها اززمين نمي باشد. با بکار بردن فشار دربالای Fore foot ازهرجوانب که باشد درد تمايل به تسکين پيدا مينمايد قسميکه دربلند شدن Transvers arch يا قوس مستعرض مينمايد.

    4- Clawfoot يا Pes Cavus :-

 مشابه Claw hand  ميباشد. سؤشکل شامل است به بلند شدن قوس قدم توأم با قبض ظهری ويا حتی لغزش قسمی يا Subluxation ظهری درمفاصل ميتاترسوفلانجيل و قبض اخمصی مفاصل inter phlangeal . ضعيفی ويا فلج عضلات interossei وعضلات Lumbrical که از اثر فلج infantile ويا آفات ديگر Cord بوجود ميآيد سبب اين سؤشکل ميشود.

     5- Hallux Rigidus ( Stiff toe ):-

 حالتی است که در آن قبض ظهری محدود و دردناک بوده و توأم با ثابت بودن وضعيت قبض اخمصی  Plantar flexion   ميباشد.

     6- Hallux Valgus :- (ش152) 

انگشت اول قـدم از مفصل ميتاترسوفلانجيل تبعـد ( انحراف وحشی ) مينمايد. قسمت انسی رأس ميتاترس اول از سبب پيشرفت نشونمای اوستيوفايتيک "یا Bunion " و انحراف انسی یا Varus ميتاترس اول، اکثراً يک علامه متبارز را ميسازد .  بورسای کسبی يا Adventitious bursa ، که مستعـد به التهاب تقيحی وسينوس میباشد زیاد پیشرفت مينمايد.  اينحالت اکثراً دو طرفه ميباشد. انگشتان ديگر قـدم با هم يکجا جمع ( يا  Crowded ) شده ، و انگشت دوم قـدم ميتواند که بشکل انگشت چکشی Hammer  toe باشد. اگر بوت های آن معاينه گردد ديده ميشود که بوت های آن کوتا ونوک تيز بوده که سبب اين حادثه گرديده است.

{* Bunion - برجستگی غيرنورمال منظره انسی رأس ميتاترس اول است ، که با تشکل بورسا همراه گرديده ومنتج به بيجا شدگی وحشی انگشت اول قدم ميشود }

      7- انگشت چکشی یا Hammer  toe :-

 اين سؤشکل اکثراً همراه با يکی ازحالات قبل الذکر ميباشد. اکثراً انگشت دوم اما گاهگاهی انگشت سوم وچارم قدم مصاب ميشود(ش153). اين سؤشکل متصف است به فرط بسط مفصل ميتاترسوفلانجيل ، فرط قبض مفصل انترفلانجيل اول ، و فرط بسط مفصل نهايي . دراينجا Corn ( تبارز يا قرن ) ويا بورسا اکثرا در ناحيه ظهری مفصل انترفلانجيل اول بوجود ميآید .

.  ش 153 - A و B) انگشت Hammer  toe. و  C) Claw Toe .و D) انگشت د وم  Claw Toe  و 3و4  Hammer 

      8- سؤاشکال نادر ولادی :-

 دراينجا ميتواند که انگشتان قدم بسيار زياد باشد ، ويا هيچ موجود نباشد ، ويا قدم چاک يا Bifid باشد. اينها اکثراً يکجا با سؤاشکال ولادی انگشتان ميباشد.

     انتانات قـدم :

- عين انتانات که در دست به ارتباط آن مناقشه صورت گرفته ، دراينجا با بعضی تغيرات نظر به خصوصيت ناحيه اناتوميکی آن نيز واقع شده ميتواند. در اخمصی قـدم (Sole )؛ دو Plantar Space وجود دارد ، يکی سطحی وديگر آن عميق ميباشد که هردو توسط Plantar aponeurosis  از هم جدا گرديده است.

     انتانات Superficial Fascial Space  اخمصی ميتواند که محدود باشد به :

     1) مسافه Web Space.     2) مسافه بين انگشتان.       3)  Heel Space .

     انتانات Deep Fascial Space اخمصی ميتواند که درهريکی ازچار Fascial plane که بين پنج طبقه اخمصی قراردارد واقع گردد.

 تشخيص آن بوسيله تاريخچه وخذه یا Prick ، درد ، وجع ، و پنديدگی صورت ميگيرد. مانند واقعات دست ، پنديدگی زياد در بالای ظهری قـدم حتی اگر قيح در تحت Sole  قرار داشته باشد بوجود ميآيد.

     قــرحـات :-

 در Perforating Ulcer –

سبب آنرا ازبين رفتن عصب (يا denervation ) ميسازد ، که حتی اگر ازاثر ترضيض ويا پتالوژيکی بوجود آمده باشد . قرحه در بالای نقطه مرکزی برجستگی ، درناحيه که تحت فشار است ، مثلاً در Heel (پاشنه یا قدم عقبی)، ويا در Ball (يا کتله محجم ) انگشت اول ويا انگشت کوچک بوجود ميآيد. اکثرا ً  Probe را ميتوان عميق تر ازعظم که برهنه شده عبورداد

 Ÿ قرحه  Ingrowing toe-nail -

اين بقسم گرانيوليشن کتلوی لحمی که تمايل به افرازات دارد در پهلوی ناخن انگشت اول قـدم تظاهر نموده و بسيار دردناک ميباشد. از Subungual exostosis که اين نيز يک سطح از گرانيوليشن داشته واز اثر اصطکاک فشار کتله عظمی سخت که در عمق آن است و در واقعيت امر که ناخن توسط growth بيجا شده است تفريق ميگردد.

 Ÿ Melanoma شکل خبيثه -

همچنان قـدم يک محل معمولی آن ميباشد. اينحالت با داشتن رنگ تاريک دريک تبارز مدور به آسانی تشخيص ميشود.  Epithelioma  نيز در اينجا واقع ميگردد.

 قرحه   ( Mycetoma ) Madura Foot -

در کشور های تروفيک هميشه بايد مد نظر باشد. اساساً يک آفت مزمن موضعی بوده ، پيشرفت آن بطی است ، دراين آفت جلد ، تحت جلد ، صفاق ، وعظم تخريب ميشود. عامل آن گروپ انتانات مختلف است بشمول اکتينومايکوزس ، و فنگس های حقیقی. بصورت کسبی از اثر تروما ويا تلقيح ازمنشه اگزوجينس آن نيز بوجود آمده و اکثراً قـدم مصاب ميگردد. با وجود آن  درنواحی ديگر نيز پيدا شده ميتواند. مرض با تشکل يکتعـداد نودولهای بدون درد شروع مينمايد. آفت ابتدايي آن پنديدگی و اذيما بوده که با تشکل گرانيوليشن ، وآبسی تقيحی همراه ميگردد (ش 154). بعـداً باز گرديده قرحات متعـدد ويا سينوس های افرازی را ميسازد که در آن گرانيول ها به رنگ سيا ، ويا زرد ، ويا به رنگ احمراری افراز ميگردد. 

بالآخره ؛ قـدم فـوق العاده پنديده و اذيماوی ميشود.

. اشکال    154       - Madura Foot  و نودول های متعدد درقدم.  .

پنديدگی :- Corn ، و  Callosities در نواحی بوجود ميآيد که بصورت متناوب تحت فشار قرار ميگيرد.      •Ÿ Corn معمولاً در نواحی پيدا ميشود که بصورت نورمال جلد آن نازک ميباشد. مثلاً در وجه ظهری قدم ، زيرا فشار دراينجا در بالای يک ناحيه بسيار محدود واقع ميشود.  Ÿدرحاليکه Callosity در نواحي پيدا

ش 154 - Madura Foot  تخریبات عظمی در رادیوگرافی

  ميشود که جلد آن بصورت نورمال ضخيم است. مثلاً  دروجه اخمصی قدم، زيرا که دراينجا فشار دربالای يک ساحه وسيع تقسيم ميشود. Corn   شکل  Conical wedge  (یا مخروطی ) داشته که زروه آن بطرف عميق ميباشد ، وبا اعصاب مواجه گرديده آنرا دردناک ميسازد.

 Ÿ گانگليون نيزدر ظهری قدم ميتواند بوجود آيد چنانچه در دست بوجود ميآيد.

 Ÿ بورسا های اتفاقی یا Adventitious ميتواند که سطحی تر از وتـر اشيل بوجود آيد. مملو بودن هر يکی از نواحی جنبی وتـر اشيل ، ميتواند ازاثر التهاب بورسای که درتحت آن قرار دارد ، ويا ازاثر انصباب مفصل عنق القدم باشد.

لاکن در حالت انصباب مفصلی ،  قـدام مفصل نيزمملو ميباشد. ( ص 138 و139 ديده شود).

درد های قـدم

      نظر بـه موقعيت درد ، قرار ذيل تصنيف ميشود :

    الف – درد قـدامی قـدم  Forefoot

يا  Metatarsalgia :-

 شش سبب عمده آن عبارت است از:

1)  Transvers Flatfoot (ص 149 ديده شود).

2) Claw Feet يکجا با Claw toes که توأم با  درد  قسمت تحتانی رأس ميتاترسها بوده ، چنانچه ميخواهند که وزن را بصورت مستقـل بالای ساحه محدود تحميل نمايد.

3)  تشوش انگشت اول قـدم ( Hallux) ، مثلاً شخی ، انحراف وحشی وغيره ميتواند بقسم Metatarsalgia ظاهرگردد.

 4) Morton’s  metatarsalgia و 
يا Plantar digital neuritis   یا

( التهاب عصب اخمصی انگشتان ) :–

 در اينجا فيبرونيوروما اکثراً عصب انگشت سومی را فقط قبل از آنکه به شعبات انقسام نمايد ماؤف ميسازد. يک خانم که عمر متوسط دارد ، از درد هاي بين رأس ميتاترس سوم وچارم که بطرف قدام درمجاورت وجوانب انگشتان سوم وچارم انتشاردارد شکايت مينمايد. وبا دور کردن بوت ها وبا فشردن و Squeezing ويا مساژ قدامی قـدم تسکين ميشود.

  5) کسر مارش (يا فشاری Stress ) معمولاً رأس ميتاترس سوم را ماؤف ميسازد. اينحالت بصورت خاموشانه در سربازان که برای مدت طولانی مارش را تعقيب ميکند ديده ميشود. دراينجا پنديدگی و اذيما در بالای ناحیه ظهری ميتاترس ماؤفه ميباشد. درکليشه راديوگرافی کسر خطی يا Crack که توأم با Callus فوق العاده زياد ميباشد بعـد از 2-3 هفته ديده ميشود.

 6) مرض Freiberg’s - عموماً در پسربچه ها ودختران جوان ديده ميشود. دراينجا معمولاً اوستيوکاندريت دررأس عظام ميتاترس دوم ، و نادراً در ميتاترس سوم پيدا گرديده که يک کتله عظمی وجعناک را ميسازد که نزد شان جس ميگردد. درکليشه راديوگرافی چنانچه در مرض Perth’s ديده ميشود دراينجا نيز مشاهده ميگردد که اپيفيزس متکاثف وهموار ميباشد.

      ب – درد قـدم وسطی Midfoot  ويا Foot Strain :-

 درد آن از سبب تحت فشارقرارگرفتن اربطه سفلی Calcaneonavicular  بوده ، و زمانی بوجود ميآيد که قـدم بصورت سريع از اثر ضعيفی عضلات قصيره اخمصی ، به سرعت هموار گرديده وتحت فشار و کشش قرار گيرد (مثلاً بعـد از مدت طولانی که محکوم به بستر باشد).

    ت – درد Heel :-

 درد Heel ( قدم عقبی يا پاشنه پا )  نيز به شعبات ذيل تقسيم ميشود.

  (a)  درد داخل Heel ، مثلاً در کسر ويا امراض کالکانيوس ( اوستيومياليت ويا تومور ) آرتريت مفصل Subtaloid .

  (b) درد خلفی Heel  (ش 155 )، مثلاً  در التهاب بورسای Retrocalcanean  و التهاب بورسای Retro - Achillis  ،  Apophysitis

کالکانيوس ( مرض Sever’s )،  تمـزق و Paratendinitis  وتر اشيل ، و

 (c)  درد تحت Heel  مثلاً  در  Bursitis  تحت کالکانيوس  ( Policema’s heel )،  و Plantar Fascitis .

تبارز عظمی در سفلی کالکانيوس      یا ( Calcanean  Spur ):- از سبب تعظم که در نهايت Calcanean  صفاق Plantar رخ ميدهد بوجود مي آيد. مريض از درد تحتانی پاشنه پا شکايت داشته که شامل وجع موضعی دوامدار در اينجا ميباشد.  فلم اکسريز – يک نموی عظمی و،  Spur ( يک تبارز عظمی يا حدبه است) را که بطرف قدام از سطح تحتانی کالکانيوس تبارز يا Project مينمايد نشان ميدهد.

. ش 155  - Spur یا تبارز عظمی درسفلی کلکانیوس

اکنون عقيده برآنست که وجع از سبب Spur نبوده بلکه از سبب التهاب اقسام رخوه ويا از بورسای تحت Spur  ميباشد ( در Bursitis تحت کالکانيوس ) ( ش 155). اتفاقاً دراينجا Spur های ديده وشناخته شده است که فقط تصادفی بوده ، و بدون کدام اعراض ميباشد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  ) 

تجدید نظر4 نومبر 2013

منابع و موخذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

3- Tennis Elbow Secrets Revealed Treatment System

4 - Bennett’s Fracture dislocation fig from Physioroom.com

5- fig. from MendMeShop ®  © 2011

6 – fig from Orthopaedic  Care Synergy Orthopaedic  group /  Singapore

7- fig. from Pain behind kneecure.om / hammertoe- surgery

8- Fig D from  Emedicine.medscap.com

9- Fig D from  Madura Foot ..JPG – Wikimedia .C

10- Fig D from  Mycetoma Madura Foot ..JPG static framar bg./ snimiki / zabolyavaniya

11- Fig D from  Get rid of Calcaneal heel spurs .

P

12 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

13 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23,   2008

14- (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National

      Institute of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October   2008)

15- National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health 21-8  -2007

16 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg, March,  13    , 2007

17- Springer Link Date – December    2007

18- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

19- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

p

---

[1] -      Callosities هايپرپلازی يا نشوونمای موضعی طبقه قرنی اپيدرم از سبب فشار يا اصطکاک ميباشد