فصل38معاینه واقعات رکتال

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحیشامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

خونريزی مقعـدی دسچارچ قيح و مخاط عادت غيرنورمال  امعـا پرولپس رکتوم

پوليپ رکتوم کارسينوم رکتوم هيموروئيد و-  فسور انال

تضيق رکتوم فستول  عجان فستول ، ویا سینوس عجان درموئید منتن

فصل 38

  معاينه واقعات رکتال

 تاريخچه : شايد مريض ازخونريزی، آمدن قيح ومخاط، درد ويا وضعيت غيرنورمال امعا ويا پرولپس شکايت نمايد

    1- خونريزی (Bleeding ) مقـعـدی :-

• اگريک طفل ازسبب خونريزی مقعـدی آورده شود، بايد تا وقتی بالای آن تشخيص Polyp Rectal گذاشته شود که اين تشخيص توسط معاينات مقعـدی رد گردد. 
سوالات به ارتباط مقـدار خونريزی و رنگ خون ضايع شده تنظيم گردد. مثلاً  آیا ؛

•  رنگ سرخ روشن Bright Red است؟ ( ازکانال مقعـدی یا Anal canal ميآيد)

• رنگ تاريک يا Dark است؟( از رکتوم ويا کولون ميآيد )، ويا

• رنگ سيا یا قیر مانند است (مثلاً Melana است) ؟ ( از intestine بالاتر از Lig. Tritz  ميآيد).

ـ  ارتباط آن با تغـوط پرسان گردد. آيا دراثنای فعـل تغـوط ميآيد، ويا مستقـل ازآن ؟

• اگرخونريزی در وقت فعـل تغـوط که مواد غايطه بسيار سخت بوده واقع گردد وخون سرخ روشن باشد وهمچنان تمام لگن ويا کمود را بصورت پاشيده يا Spatters آلوده نمايد بصورت يقين تشخيص Piles ( هيموروئيد یا بواسیر ) داخلی گذاشته ميشود.

•  در Anal Fissure  - خون تازه بشکل رگه های خطی ( Streak ) در طرف که آفت موجود است در بالای موادغايطه که سخت است ديده ميشود.

• خـونريزی هايکه در اوقات به غير از زمان تغـوط پيدا ميشود اکثراً از سبب  Piles (اصطلاحی بواسیر) های پرولپس شده ، پرولپس غير رجعی رکتوم  ويا هيماتوم Per anal  ميباشد.

     2- دسچارچ قيح ويا مخاط :-

 • در فستول Anal - اکثراً ملوث شدن لباس همرای افرازات قيحی که از سينوس ميآيد شکايت ثابت مريض ميباشد.

 • در کارسينوم تقرحی رکتوم - اکثراً مريض به يکمقدار قابل ملاحظه قيح بشکل خونآبچه ، و افرازات وافـر در زمان فعـل تغـوط خارج مينمايد.

    3- د ر د :- بايد بخاطر داشت تمام حالات پتالوژيکی پايانتراز Hilton’s Line (یا خط ميزابۀ بين معصره داخلی وخارجی) دردناک بوده، لاکن بالاتر از اين خط به مدت طولانی تا زمانيکه درجدار رکتوم محدود باقی مانده است بدون درد ميباشد. التهاب، ويا ارتشاح infiltration در اطرف جدار رکتوم احتمالاً دردناک ميباشد. در ارتباط ماهيت درد سوال شود، که آيا بشکل لق زدن Throbbing است؟ ( مثلاً درآبسی Anorectal )، ويا شديد سوزنده Sharp cutting است؟ ( مثلاً در فسورمقعـدی یا Anal ديده ميشود). از ارتباط آن با فعـل تغـوط پرسان گردد .

 •  در فسور مقعـدی  Fissure Anal- درد ثابت بوده وعرض عمده آن ميباشد. با فعـل تغـوط شروع نموده ، و بعضاً تا يک مدتی بعـد از فعـل تغوط دوام ميکند.

 • در فستول انال – درد بشکل وقـفـۀ intermittent ميباشد. زمانيکه فستول مسدود گردد قيح تجمع نموده و درد بوجود ميآيد . درد به تدريج تا وقتی زياد ميشود که تجمع قيحی توسط فشار که وارد مينمايد باز گردد. زمانيکه تجمع يا Collection قيحی تخليه گرديد درد به تدريج تسکين ميشود.

 • Piles های غير اختلاطی - مطلقاً بدون درد بوده ، لاکن زمانيکه به انتان ثانوی ويا اختناق Strangulation اختلاط نمايد دردناک ميشود.

 • کارسينوم رکتوم – بايد بخاطر داشت که بدون درد شروع مينمايد ، اگر درد ظاهر گرديد دلالت به انتشار آن به انساج حجـروی حوصله ويا ضفيره عجزی Sacral Plexus مينمايد. ( سبب درد های دو طرفه سياتيک ميشود ).

    4- غيرنورمال بودن عادت امعـا :-

درکارسينوم رکتوم عادت امعا تغيرنموده وماهيت آن مربوط به موقعيت تومورميباشد ، که آيا دراتصال Pelvirectal در Ampulla قرار دارد ، ويا درکانال Anal واقع گرديده است.

 • تومور که دراتصال Pelvirectal ويا درکولون سگموئيد بوجود ميآيد عموماً از نوع Annular ميباشد. مقـدم ترين عرض آن ؛ زياد شدن قبضيت درآنهايي است که عادت معايي منظم داشته اند.

 • تظاهر تومور در امپولا ؛ زيادتر سبب احساس مملويت در رکتوم گرديده و مريض احساس مينمايد که بعـد از فعـل تغـوط امعای آن کاملاً تخليه نـگرديده است.

 ـ اگر تومور تقـرح نمايد يک تجمع وذخيره (يا Accumulation ) از مخاط ، قيح ، خون ، و مواد غايطه در اثنای شب بوجود آمده و در برخاستن از بستر مريض دفعتاً عاجل به تغـوط مجبور گرديده که اينحالت بنام اسهال Spurious morning ياد ميشود.

 • اگر growth درناحيه سفلی کانال Anal واقع گردد ميتواند شکل غايطه را حتی بقسم Pipestem ( ساقه يا پايپ ) ويا Tapelike ( مثل نوار باريک) تغير بدهـد.

     5- پـرولـپس :-

اگر مريض حکايه نمايد که در زمان فعـل تغـوط بعضی اوقات چيزی ازمقعـد آن خارج ميگردد، احتمالاً او از پرولپس ، پوليپ ، ويا Piles داخلی شکايت مينمايد. سوال گردد پرولپس که همرای فعل تغـوط پائين ميشود بصورت اتوماتيک ، ويا با تيله نمودن آن دوباره ارجاع ميشود؟. حتی بعضاً مريض با يک پرولپس مراجعه مينمايد که از مدت  2  تا  3  روز ارجاع نگرديده است. همچنان به ارتباط طول کتله که خارج گرديده سوال شود.

 ـ اگرخارج شدگی خفيف باشد پرولپس قسمی است(مثلاً تنها پرولپس غشای مخاطی) درحاليکه اگرزياد تر از 2 انچ باشد، پرولپس مکمل ويا Procidenta ميباشد(مثلاً پرولپس تام، يا تمام طبقات رکتوم all coat of the rectum)

     تاريخچه سابقه :-

 • قبضيت های عادی اکثراً سبب Piles داخلی ميگردد .اما ؛

 • در يکواقعه فستول Anal – اکثراً يک تاريخچه سابقه آبسی Anorectal که حتی بصورت بنفسهِ باز، ويا شق گرديده موجود ميباشد. بعضی اوقات تاريخچه T.B سبب آنرا ميسازد. همچنان ميتواند که از اثر اختلاطات Ulcerative Colitis ، مرض Crohn’s  وکارسينوم کولوئيد رکتوم وغيره بوجود آيد.

 •  در واقعات پرولپس – اکثراً درتاريخچه ، سابقه  Dysentery ( پیچش ) ويا اسهال شديد موجود ميباشد. تحليل رفتن مريض سبب ضعيفی قوه رکتال ميگردد که اين ضعيفی همراه با Tenesmus ( درد تاب وپیچ)  که در Dysentery واقع ميشود سبب ميشود تا پرولپس پيشرفـت نمايد.

     تاريخچه فاميلی :- پوليپوزس بقسم يک مرض ارثی شناخته شده است. همچنان تاريخچه فاميلی از فسور ، Piles وغيره اکثراً از طرف مريض حکايه ميشود.

معاينه رکتال

     وضعـيت دادن مريض :-

(1) وضعيت ظهری يا Dorsal – مريض به استجای ظهری خوابيده وHips آن قبض ، وجراح درطرف راست آن ايستاده شود. اين وضعيت خصوصاً زمانی انتخاب ميشود که مريض بوضعيت های ديگربسيار ناتوان باشد.همچنان دراين وضعيت بقسمی که اگرهمرای دست چپ بالای هايپو گاستريوم فشارآورده شده و درعين زمان انگشت شهادت دست راست در رکتوم داخل وبطرف علوی درمقابل دست چپ پيش برده شده و تيله گردد معاينه Bimanual  نيز اجرا شده ميتواند. اما اين وضعيت ، برای تفتيش نواحی اطراف مقعـد يک وضعيت مناسب نمي باشد.

(2) وضعيت جنبی چپ ( Sims )- اين يک وضعيت استندرد ميباشد ، مريض به پهلوی چپ خوابيده ، حوصله و زانوی آن خوب قبض گردد. اين وضعيت برای تفتيش ناحيه Perianal وپروکتوسکوپی زمانيکه اشتباه کارسينوم در اتصال Pelvirectal باشد مناسب ميباشد.

(3) وضعيت جنبی راست - دراين وضعيت ، ناحيه Pelvirectal تمايل سقوط به پائين وبطرف مقعـد دارد و ميتواند به انگشت معاينه کننده برسد.

(4) وضعيت سجـده يا Knee Elbow – بهترين وضعيت برای جس نمودن پروستات و Seminal Vesical ( قنات منوی) ميباشد به شرط آنکه حالت عمومی مريض اجازه بدهد.( وضعيت Knee Elbow  وضعيت سجده است که صدراز ميز بلند ميباشد ، اما در Knee Chest  صدردر ميز تماس دارد )

    اول رکتوم همرای انگشت ، و بعـد با ديدن ( Visually ) به کمک پروکتوسکوپ وسگموئيدسکوپ معاينه گردد. قبل از آنکه معاينه انگشت اجرا شود بايد که ناحيه مقعـدی بسيار به دقت تفتيش و جس گردد.

     تفـتـيش :-

•  بخاطر موجوديت Anal tags ( بواسير خارجی ) Sentinel Pile ( بواسير صرف جلدی )، فستول مقعـدی ، سينوس Pilonidal ، کانديلوما ، کارسينوما (ش 279 و 280 ) ، پنديدگی ، قرحه وغيره بسيار به دقت تفتيش گردد. برای رويت بهتر لازم است که کنار های مقعـد بسيار به ملايمت از هم دور گردد.

 • Anal tags درهـر ناحيه اطراف مقعـد ميتواند پيدا شود. لاکن موضع بواسير Sentinel Pile کم ويا زياد ثابت بوده درخط متوسط خلفی ، موقعيت اختيارمينمايد.

 • Sentinel Pile  با فسورانال همراه گرديده که بشکل يک قـرحه خطی يا يک درز ( Crack ) درکانال مقعـدی تظاهرمينمايد. نهايت سفلی فسور فقط زمانيکه کنارهای مقعـد ازهم دور گردد ديده شده ميتواند. اجرای اين عمليه بينهايت سبب درد ميشود. اما ؛

 • اگر فستول در مقعـد دريافت گرديد، به فاصله فوحه يا Orifice آن ازمقعـد و وضعيت آن توجه گردد که آيا درقدام ، ويا اينکه در خلف خط فرضی (يا imaginary Line ) که مقعد را بصورت مستعرض عبور مينمايد موقعيت دارد. وضعيت خروجی مجراي فستول درمقعـد يک مفکوره برای محل فوحه داخلی آن ميدهد. فـوحه خارجی که اگردرعقب خط فرضی قرارداشته باشد مسيرآن بطرف فوقانی ويا قـدام پيشرفت مينمايد. لاکن اگر دراطراف  ½1 انچ از مقعـد باشد، فوحه داخلی آن درخط متوسط خلفی بين دو معصره دريافت خواهد گرديد، ومسير فستوليزی آن قوسی ميباشد. اگر فوحه خارجی درقدام خط موقعيت داشته باشد لاکن در داخل ½1 انچ ازمقعـد باشد، فوحه داخلی آن درعين خط جذری ( Radical Line ) قرار داشته ، ومسير فوحه خروجی مستقيم ميباشد (Goodsall’s  rull ش281).

 • سينوس Pilonidal بصورت تپيک درخط متوسط در نهايت عصعص ديده ميشود.

• اگرتاريخچه پرولپس موجود باشد از مريض سوال گردد تا حد ممکنه زور بزند قسميکه در زمان فعـل تغـوط زور ميزند. اگر لازم بود مريض بوضعيت Squatting  ( وضعيت نشستن برای تغـوط در صحرا نه در بالای کمود ) نشانده شود و به اندازه و خصوصيت کتله که خارج شده توجه گردد. - اگر برآمدگی کمتر از يک انچ Partial باشد اين يک پرولپس قسمی بوده ،  در  حاليکه اگر زيادتر از 2  دو انچ  خارج شده باشد بايد بقسم پرولپس تام بررسی گردد.

ش 280 – کارسینوم رکتوم که کانال مقعـدی نیزشامل آفت گردیده است ش 279- کاندیلوم مقعـدی، که مشابه اپیدرموئید کارسینوم میباشد ء

•  Pile های داخلی ثابت و دوامدار ازطريق مقعـد ميتواند خارج گردد در اينواقعه کتله خارج شده به قطعات يا Segment تقسيم گرديده ، درحاليکه کتله خارج شده در يک  پرولپس نامکمل Slit (يا چاک) قدامی خلفی ميداشته باشد. بعضی اوقات ديده شده که يک پوليپ وهم نادراً يک تـغـلـف ازفوحه مقعـدی بيرون برآمده است.

  جــــس :-

 يک پنديدگی ويا يک قرحه بطريقه عمومی معاينه گردد. هرنوع کتله سخت و وجعناک درپهلوی مقعـد معمولاً ازاثرآبسی ischiorectal ميباشد. لذا نبايد بخاطر تموج آن انتظارکشيده شود.

• درتغـلـف یا  intussusception اغفال شده اگر زروه آن ازطريق مقعـد خارج گرديده باشد از پرولپس به آسانی تفريق شده ميتواند، به دقت انگشت بين کتله خارج شده وکنار مقعـد داخل يا جا داده شود. اين عمليه درتغـلـف امکان پذير بوده لاکن در پرولپس مکمل امکان ندارد.

• اگر اسپزم شديد در معصره ، ويا يک  وجع حاد در Anal Fissure موجود باشد ، مصلحت درآنست که اين عمليه اجرا نگردد. زيرا که سبب درد شديد گرديده و کدام معلومات مفيد حاصل شده نميتواند.

     معـاينـات با انگشت يا Digital :-

  راجع به معاينه توشه رکتال بايد قبلاً به مريض گفته وفهمانده شود. درزمان معاينه با دهـن باز به آرامی تنفس نمايد. دراول ؛ کنار مقعـد Lubricated يا چرب ولغزنده گردد. در زمان چرب نمودن تا وقتيکه انگشت به تدريج بداخل رکتوم داخل شود خفيف بالای مقعـد همرای Pulp يا نرمه انگشت فشار آورده شود نـه با نهايت انگشت. سختی يا induration و آبسی های کوچک اگر در ناحيه Perianal موجود باشد بايد که بين انگشت شهادت که درداخل کانال مقعـدی است وانگشت اول که بيرون است جس گردد. مثلاً جس نمودن Bidigital . بعـداً بصورت سيستماتيک معاينه گردد، اول مجرا يا Lumen با محتويات آن ، دوم جدار رکتوم ، وسوم ساختمانهای اطراف رکتوم ، و در آخر معاينه Bimanual اجرا گردد. 

    A- در Lumen  -

زمانيکه کتلات سخت غايطی ( يا Scybalous ) موجود باشد مريض قبل از معاينه اگر اماله گردد برای اجرای عمليه کمک بزرگ مينمايد. جسم اجنبی اگر موجود باشد جس شده ميتواند. زروه تغلف بعضاً گاهگاهی در زمان مؤخر آن ( Late Case ) ميتواند لمس گردد. اگر کتله مستقـل از جدار رکتوم لمس گرديد وهم اگر انگشت را اجازه داد تا در اطراف آن داخل گردد ، بصورت واضح از حالت پنديدگی که مربوط جدار رکتوم است تفريق ميگردد. در انسداد  intestinal ؛ ميتواند که رکتوم آنقـدر متوسع باشد که با انگشت جدار آن تا وقتيکه خم نگردد لمس شده نتواند و اينحالت بنام Balloning of the Rectum  ياد ميشود.

    B- در جـدار  -

 بصورت بسيار قوی نميتوان گفت که Piles داخلی تا وقتيکه اختلاط نمايد قابل جس نيست . اينها توسط تفتيش از طريق پروکتوسکوپ تشخيص ميگردد. Piles التهابی مزمن ، و ترمبوزی ميتواند لمس گردد.

• درفستول Anal ؛ که غالباً در بالای خط متوسط خلفی بين معصره های خارجی وداخلی موقعيت اختيارمينمايد، فوحه داخلی آن معمولاً درمرکز يک ساحه تصلبی بقسم يک فرورفتگی کوچک جس ميگردد. اما؛

• تشخيص قرحه زمانی گذاشته ميشود که غشای مخاطی رکتوم خصوصيت ملسايي ( Smoothness ) نورمال خود را از دست داده باشد ، کنار قرحه بايد به بسيار دقت بخاطر تصلب ( induration) و چپه شدن ( Eversion ) که منظره پتوگنومونيک قرحه خبيثه ميباشد جس گردد. يک قرحه برعلاوه کارسينوما ، ازسبب سفليس ، T.B ، Dysentry ، گنوريا ،  قرحه سفليس ( Chanchroid ) Soft Sore وغيره نيز ميتواند بوجود آيد. ماهيت قرحه توسط تاريخچه و تجريد ارگانيزم سببی آن تعين ميگردد.

• پوليپ رکتوم –

 بقسم يک تومور مدور نرم تقريباً به اندازه يکدانه انگور بوده درتحت انگشت نظر به سويق يا Pedicle طولانی که دارد لغـزش مينمايد. امکان دارد که از مقعـد بيرون کشيده شده بتواند. درمعاينه به رنگ احمراری آن و تمايل خونريزی آن توجه گردد.

     در معاينه ؛ بعضی اوقات دريافت ميگردد که ليومن انقباضی وتنگ بوده که نظر به آن تشخيص تضيق يا Stricture رکتوم گذاشته ميشود. بوضعيت و وسعت انقباض ، خصوصيت غشای مخاطی درمحل تضيق ، که آيا تقرحی است ويا ضخيم توجه گردد. بايد بخاطر داشت که تضیق ليومن رکتال ميتواند از سبب فشارباشد که از خارج بالای ليومن وارد شده است که - دراينحالت سطح مخاطی Mucous بصورت دقيق لشم ميباشد. يک تضيق ميتواند سليم ويا خبيث باشد. - تضيق سليم مانند ديافراگم که در مرکز آن يک فوحه واضح Clean- cut موجود است لمس ميگردد وحتی از سبب تروما ، عمليات ، ويا فيبروزس بعـد از التهاب نیز ميتواند بوجود آيد، و - درحالات التهابی خصوصاً درخانم ها ، بايد بخاطر داشت که لمفوگرانيولوم مغبنی ؛ که يک شکل ازمرض Venereal ( مقاربتی Sexual ) است از سبب ويروس اولترامايکرسکوپيک بوجود ميآيد. به ارتباط تاريخچه سابقه ، از genital sores ( قرحه سفليتيک ناحيه تناسلی ) و Bubo مغبنی ( غدوات بزرگ التهابی وجعناک درناحيه مغبنی از سبب سفليس وگنوريا وغيره انتان) استجواب گردد. - تضيق  خبيثه بقسم سخت و غيرمنظم جس گرديده و اکثراً  تقـرحی ميباشد.

• درکارسينوم رکتوم ، معاينه رکتال بسيار مهم ميباشد. % 90 ازکارسينوم رکتوم توسط معاينه انگشت لمس ميگردد. لاکن بدبختانه که اکثراً اين معاينه ساده غالباً اغفال ميشود.

• کارسينوم در رکتوم معمولاً در اتصال رکتوسگموئيد، و در امپولا ، ويا درکانال مقعـدی واقع ميشود.

• زمانيکه growth (تومور) در نزديک فـوحه مقعـد واقع گردد نظر به موجوديت درد آن زود  تشخيص ميشود.

• تومور ناحيه اتصال رکتوسگموئيد از نوع انقباضی ( تضيقی ) بوده ، وتوسط انگشت ، سختی يا Hardness ناحيه تضيقی آن ميتواند جس گردد وهمرای عنق يک رحـم  که بسيار سخت گرديده فـرق نـه ميشود.

• درامپولا ؛ تومور از نوع Prolifirating ( ارتشاحی يا تکثير ازحجرات مشابه )، ويا ذغاباتی Papilliferous  بوده ، ويا ميتواند که بقسم قرحه Excavated ( حفاری يا چقر) باشد که دارای سختی بوده وکنار های آن چپه گرديده ، در زمان معاينه بسيار به آسانی خون ميدهد . تعين گردد که به چه مقـداری ازمحيط دايره رکتوم ، مصاب growth گرديده است. کوشش گردد که growth توسط انگشت حرکت داده شود و درجه انفلتريشن آن توسط تثبيت بودن تومور همرای ساختمان های مجاور آن ، مثلاً از خلف با عجز و Coccyx، ودر قدام با مثانه و پروستات ( ويا رحم و مهبـل ) تعين گردد. بايد بخاطر داشت که :

- اگر تومور  تا يک مدت زياد به Fascia Propria  رکتوم محدود بماند ، تحرکيت خود را حفظ ميکند.

     C- ساختمانهای اطراف رکتوم – 

 نيز بصورت سيستماتيک، قداماً ، جنباً ، خلفاً ، توسط جس استکشاف گردد.

     در قـــد ا م  Anteriorly –

ساختمانهای اناتوميکی اين منظره عبارتند از: ، پروستات ، قنات منوی ، قاعـده مثانه ، وجوف Rectovesical عجان در ذکور و - رحـم ، مهبل ، وجوف Recto-Uterine ( جوف دوگلاس ) درخانمها.(معاينه پروستات ، قنات منوی ، و قاعـده مثانه در فصل طرق بولی مناقشه شده است)

•  نظر به بی توجهی ، ویا بی تجـربه گی امکان دارد که بالای رحم اشتباهـاً تشخيص تومور ويا سـنگ مثانه گذاشته شود. 

(خاطره - خانمی بعـداز اخـذ کلیشه رادیوگرافی مثانه، تحت تشخیص سنگ مثانه بستر و عملیات گردید، اما دیده شد که خیالی را که رحم داده بود، در فلم رادیوگرافی؛ رحم آن اشتباهاً سنگ فکرشده بود. سنگ نداشت ).

• اگر انگشت اشاره کاملاً داخل رکتوم شود، جالب است که نهايت آن تقريباً يک انچ بالاتر از زمين جوف دوگلاس ميرسد ( تقريباً به اندازه مناصفه اين فاصله در مرد ها ). موجوديت قيح ، خون ، ميتاستازس خبيثه ( مثلاً ميتاستازس از کارسينوم معـده )، ويا تخمدان های که بزرگ شده باشد ميتواند لمس گردد.

     درجنی Laterally-

 اين ساختمانها عبارتند از: ischiorectal ، اپندکس حوصلی ( تنها در طرف راست )، نفير ها ( Fallopian Tubes )، وتخمدانها ، شريان های internal iliac ، نهايات سفلی رحم ، وجدارعظمی حوصله.

     جوف ischiorectal  غالباً محل آبسی بوده و بقسم يک پنديدگی حساس بی نهايت وجعناک در جنبی رکتوم جس ميگردد. معاينه رکتوم کمک کننده قـوی درتشخيص اپنديسيت حوصلی، التهاب نفير ها Salpingitis ، و Salpingo - Oophoritis ميباشد.

• موجوديت Tenderness در طرف راست در قسمت بالايي دلالت به اپنديسيت مينمايد. درحاليکه وجع دو طرفه خصوصيت Salpingitis ميباشد. در ليکاژ حمل خارج رحمی بعضاً يک کتله قابل جس برای روز ها باقی خـواهـد ماند. - سنگ نهايت سفلی حالب ويک انيوريزم شريان internal iliac نادراً ميتواند کشف گردد.

• التهاب و تومور جـدار عظمی حوصله و همچنان نادراً خلع مرکزی مفصل Hip  ويا کسر Pelvic girdle (  حلقه یا چوکات حوصلی ) نيز ميتواند که با توشه رکتال آشکار شود.

    خلفاً Posteriorly :- مقعريت عجز وعصعـص جس گردد و به هرنوع حالت پتالوژيکی اگر باشد توجه شود. در يکواقعه مشکوک Coccydynia، عصعص بين انگشت شهادت از طرف داخل رکتوم، وانگشت Thumb از طرف خارج محکم گرفته شود، و بقسمی حرکت داده شود که هر نوع حرکات غير نورمال و وجعناکی اگر باشد کشف گردد.

     معاينات Bimanual – اين معاينه بخاطر تعين وسعت يک پنديدگی بطنی وارتباط آن با ساختمان های حوصله ضروری ميباشد. در ختم معاينات انگشت – هميشه نهايت انگشت معاينه کننده بخاطر خون ، قيح ومخاط ديده شود.

     معاينه بطنی :- دريک کارسينوم انقباضی که درناحيه اتصال Pelvirectal موقعيت دارد کولون نازله وسگموئيد ميتواند توسط مواد غايطه سخت مملو گردد ، که در جس يک مفکوره يا اثر از تومور Solid را ميتواند بـدهـد. لاکن توسط ظاهر شدن علامه Pitting ( نقش فشار) در بالای کتله غايطه از اين اشتباه ميتواند جلوگيری شود. کبد بخاطر ميتاستازس ثانوی معاينه گردد. اگر يرقان ، ويا مايع آزاد در بطن موجود بود تدقيق و توجه شود.

     غدوات لمفاوی – جس نمودن گروپ حوصلی مشکل است. اگر growth در مقعـد موقعيت داشته باشد غـدوات لمفاوی مصاب ميگردد.

ش282-پروکتوسکوپی بوضعیت سجده .  A ) وسیله اول بطرف سره مریض تیله گردد تا کانال مقعدی راعبور نماید.     B ) بعد ازان بطرف عجز تیله گردد

تحقيقات اختصاصی          پروکتوسکوپی :-  مريض بوضعيت جنبی چپ ويا بوضعيت سجـده بوده پروکتوسکوپ چرب وگرم گرديده و به احتياط در رکتوم داخل گردد. وسیله اولاً به استقامت محـور کانال مقعـدی داخل کرده شود، بطورمثال، بطرف علوی وبطرف جـلـو (بطرف سره ) تا وقتيکه کانال مقعـدی را عبور نمايد(ش282) و بعـدازآن به استقامت خلف پيشبرده شود تا در رکتوم صحيح داخل گردد. اکنون  Obturator(ميله يا پستون داخل

 پروکتوسوپ ) کشيده شود وداخل رکتوم وکانال مقعـدی به کمک روشنی مناسب چراغ ديده شود. Piles داخلی ، فسور، قرحه وتومور اگر موجود باشد ديده شده ميتواند. زمانيکه پروکتوسکوپ به عقب کشیده شود Piles در داخل پروکتوسکوپ پرولپس مينمايد. به موقعيت Piles قسمیکه بوسیله بیجا شدن شعبه علوی شريان هيموروئيدال تعين میشود توجه شود. دراينجا يک شعبه در طرف چپ ، ودو شعبه در طرف راست ميباشد. فلهذا دراينجا سه Piles ابتدائي يا اصلی موجود است. بصورت مختصر ؛ جنبی چپ ، خلفی راست ، وقدامی راست باالترتيب بوضعيت 3  و 7  و 11  بجه  ساعت درحالت که مريض بوضعيت نسايي ( Lithotomy Position ) باشد موقعيت دارد ( مثلاً اگر يک ساعت در مقابل مقعد گرفته شود). يک چند Piles ( 4  تا 5  عدد ) ثانوی اکثراً ميتواند که دربين ابتدائي آن بوجود آيد.

     سگموئيدسکوپی :- مريض بايد بوضعيت سجـده باشد. دراينحالت احازه میدهد که عروات معايي بطرف قدام سقوط نموده و رکتوم توسط هـوا منبسط گردد. دراينوقت رکتوم توسط يک وسيله که با بالون ارتباط دارد خفيف هـوا داده شود. رکتوم منبسط ساخته شده سگموئيدسکوپ به احتياط تحت رويت مستقيم داخل کرده ميشود. قرحه ، growth ، دايورتيکول وغيره ، ديده شده ميتواند. اگر ضرورت بود بخاطر بيوپسی يکپارچه از growth  اخذ شود.

خونريزی های مقعــدی

    اسباب آن زياد است . دفع خون تازه ( ازکانال انال )، ويا خون تاريک ( از رکتوم ويا کولون ) در اينجا رسيدگی ميشود. لاکن Melena ( که از امعای رقيقه ويا بالاتر از آن ميآيد ) شامل اين تصنيف نيست. آنهایکه مربوط جراحی ميباشد عبارتند از:

 اسباب Anal؛
 (i) جرحه يا زخم .  (ii) بواسير Piles  .  (iii) فسور.  (iv) کارسينوما.   (v)  تمزق هيماتوم  Peri-anal .

  اسباب رکتال آن ؛
  (i) جرحه .  (ii)  پوليپ .  (iii)  کارسينوما  (iv) Colitis  تقرحی  (v) پرولپس وغيره.

 اسباب کولونی آن؛
  (i) پوليپ .  (ii)  کوليت تقرحی  (iii)  کارسينوما.  (iv) دايور تيکول.  (v)  مرض Crohn’s . (vi)  ischemic  colitis .  (vii) تغلف.   (viii) Endometriosis[1]    وغيره. 

اسباب ديگر آن - مثلاً
 تب  Enteric ، آميبيک ، ديزانتری بسيلی ، توبرکلوز ، قرحات سفليتيک ، پورپورای Henoch’s ، وپرازيت های Bilharzia hematobia ( مربوط جراحی) ميباشد.

      تـدقـيـقـات :- 

اولاً به  عمر مريض توجه شود.

 • در اطفال:-  اسباب آن عبارتند از پوليپ ، پرولپس ، و تغلف ، که اینها برعلاوه امراض هيموراژيک عمومی مانند پورپورای Henoch’s ، هيموفيلی ، ليوکيميا و [2]Scurvy  میباشد.

 • در کاهـل ؛ معمولترین سبب آنرا Piles میسازد، و ميتواند فسور نيز باشد.

 • در اشخاص مسن ؛ اکثراً سبب آنرا کارسينوم رکتوم ، ويا کولون سگموئيد ميسازد. انذفه حتی مستقيماً از کارسينوم  ويا از Piles ثانوی که از سبب کارسينوم علوی ميباشد بوجود ميآيد.

     تاريخچه :- قرارذيل تنظيم گردد:

 (1) سوال گردد که آيا خونريزی در زمان فعـل تغـوط پيدا ميشود؟( مثلاً از داخل رکتوم ميآيد )، ويا مستقـل از فعـل تغـوط ميباشد ؟ ( مثلاً طوريکه در Piles پرولپس شده ويا پوليپ ويا فـستول انال پيدا ميشود).

 (2) مقدار خونريزی در Piles های داخلی وافـر ميباشد.

 (3)  رنگ خون ؛ آيا سرخ روشن است؟ مثلاً در Piles ، پوليپ ، فسور و جرحه ، ويا تاريک است مثلاً درکارسينوم رکتوم وکولون.

 (4) آيا مخلوط با مخاط است  ويا دسچارج وافر دارد؟. مثلاً در تغـلف ودايزنتری خون با مخاط مخلوط میباشد، و در کولیت تقرحی  و مرض Crohn’s  خون با مخاط ويا قيح مخلوط ميباشد. درکارسينوم متغييـر بوده ، ويا خون تازه توأم با افرازات وافر دفع مينمايد.

 (5) آيا خونريزی بدون درد است ؟ ( مثلاً در بواسير) ويا دردناک است ؟ (مثلاً درفسور).

 (6) اگر خونريزی يکجا با بعضی چيزهای باشد که از مقعـد بيرون ميآيد، بايد بطرف پرولپس رکتوم، پوليپ ويا پرولپس بواسير داخلی فکر نمود. اگرمحل آفت مشکوک باشد، تشخيص با معاينات رکتوم (توسط معاينه انگشت وسامان) ومعاينات بطن، ومعاينات راديولوجيکی با اماله باريوم ويا باريوم فمی ( Barium meal) تثبيت ميگردد. بعضی اوقات بخاطر دريافت محل، وسبب خونريزی، از Contrast enema ، کولونوسکوپی فايبراوپتيک و آنجيوگرافی وغيره استفاده بعمل ميآيد. دراین اواخربخاطر تشخیص از Videocapsule endoscpie نیز استفاده میشود.

     منظره تشخيصی امراض مختلفه که سبب خونريزی مقعدی ميگردد بصورت خلاصه عبارتند از :

     1- هيموروئيد (Piles داخلی):-

 عرض معمولی آن خـونريزی بدون درد بوده در زمان فعـل تغـوط که غايطه سخت باشد ديده ميشود. خون آن سرخ روشن بوده واکثراً فورانی Jets، ودر لگن بشکل پاشيده ومنتشر Spattering ميباشد. تشخيص آن توسط پروکتوسکوپی تثبيت ميشود.

     2- فسور انال :-

 يکحالت بينهايت دردناک بوده وتوأم با علامه اسپزم معصره مقعـدی ميباشد. مريض اکثراً از مشاهده خون بشکل خطی درکنار مواد غايطه که سخت است حکايه ميکند. تشخيص آن با ديدن Sentinel Pile ( یا صرف دکمه بواسير جلدی) تائيد ميگردد که بقسم يک مسير تقرحی از کنار خلفی مقعـد از خط متوسط آن بطرف علوی در کانال مقعـد تا يک فاصله ادامه دارد.

     3- پوليـپ :

- معمولاً در اطفال پيدا شده ، خونريزی آن بدون درد بوده و اکثراً زياد ميباشد.

 درمعاينه رکتوم ؛ بشکل يک پنديدگی مدور (مانند آلوبالوی سرخ روشن سويقدار یا Pedunculated Red Cherry ) تظاهر نموده که از انگشت معاينه کننده لغزيده ودور ميشود.

     4- تومور Villous يا پپيلوما :-

 معمولاً درکاهلان ديده شده ، وميتواند به کارسينوم سير نمايد. ماهيت آن سليم بوده و بوسيله تحرکيت و قاعـده نرم آن مشخص ميگردد.

     5- پرولپس :-

 هميشه خونريزی ندارد. در زمانيکه اگر معصره دربالای کتله که خارج گرديده ، فشار آورده و کتله دوباره ارجاع شده نه تواند خونريزی واقع ميشود.

     6- کارسينوما :

- خونريزی ميتواند مستقيماً ازکارسينوما ويا از Piles  ثانوی که از سبب کارسينوم که درناحيه علوی ترآن پيدا گرديده بوجود آيد. تشخيص آن بوسيله قرحه سخت که بوجود آمده صورت ميگيرد.( قبلاً بحث شده )

تضيـق رکتـوم

       اسـباب :-

1-  Stricture یا تضيق ولادی ليومن که در سويه غشای مقعـد واقع ميشود ميتواند که همراه ، ويا بدون  فستول ولادی ( رکتو وجينال ، ويا رکتو وزيکال ) باشد.

     2- تروماتيک :-

(i) ترضيض رکتوم - ميتواند فزيکی، مثلاً جرحه وخـذۀ ، impaction رأس طفـل درزمان ولادت ، ویا کيمياوی باشد مثلاً زرق ماده irritants بخاطر تداوی هيموروئيد.

 (ii) وهم بصورت مشابه تضيق از سبب بي احتياطی در جدا ساختن جلد ويا غشای مخاطی در زمانيکه عمليه جراحی بالای هيموروئيد، فستول ، Villous growth ، پوليپ وغيره اجرا گردد بوجود آيد . همچنان عمليات whitehead’s با وجود که يک عمليه طولانی تر نبوده بآنهم تضيق میتواند بوجود آيد . زيرا ؛  هيموروئيد داخلی که ليگاتور شده نکروز و تفسخ يا Slough نموده وبعـد ازجـدا شدن در سطح آن نسج گرانيوليشن تشکل مينمايد. در زمان پروسه شفا اگر توسط  Digitation ( توسع دادن توسط داخل کردن انگشت) متکرر از التصاق نسج گرانيوليشن جلوگيری نه شود تضيق بوجود ميآيد.

     3- بعـد از حالت التهابی Post inflamatory :-

 بعـد از حالات التهابی در زمان پروسه شفای قرحات ، مثلاً از سبب سفليس ، گونوريا ، Soft sore ، توبرکلوز ، Bilharziasis ، پيچش ، وغيره کانترکشن نسج ندبی ( Cicatricial contraction ) بوجود آمده که زمينه  مساعـد را به تضيق ميسازد. گروپ لمفـوگرانيولوم مغبنی ، که يک شکل از مرض مقاربتی ( Venereal ) بوده وعامل آن ويروس اولترا مايکرسکوپيک است نيزشامل آن ميباشد. اين مرض در خانمها معـمول بوده و بقسم يک Sore (به اصطلاح زخم یا آفت Popular جلدی ويا مخاطی) در جـدار خلفی مهبل شروع مينمايد. تست Frei’s intradermal  تائيد کننده است (فصل2 صفحه 26  ديده شود ).

     4- تشنجی Spasmodic :-
 با وجود که تضيقات تشنجی دايمی نيست اگر هنوز زود تداوی نه شود ميتواند بطرف Fibrous Stenosis سير نمايد.

     5- نيوپلاستيک :-

 ميتواند سليم باشد مثلاً پوليپوز ،  Villous  growth ؛ زيادترين آن که معمول است نوع تضيق خبيثه بوده ويا کارسينوم نوع  Annular ( يا حلقـوی ) ميباشد.

     در تحقيقات :-
 تاريخچه سببی تضيق بايد بسيار به دقت اخذ گردد ، و پرسان شود که آيا از زمان ولادت موجود بوده ويا بعـد از تروما ، عمليات ويا قرحه رکتوم بوجود آمده است. همچنان معاينه رکتوم ( توشه رکتال ) مکمل اجـرا گردد. يک تضيق سليم ، مانند يک فوحه در يک حجاب يا Diaphragm  لمس ميگردد. غشای مخاطی در محـل تضيق ، لشم ، نرم و متحرک ميباشد. درحاليکه در حالات خبيثه غشای مخاطی ، نودولار ، سخت و تقـرحی لمس گردیده  و در نهایت انگشت ( Finger  stall ) ميتواند خون موجود باشد.

فستول عجان

     اسباب و تشخيص

     1-فستول مقعدی یا Fistula - in- ano –
 اينحالت معمولترين فستول درناحيه عجان (یا Perineal ) ميباشد. تشخيص آن با تاريخچه سابقه آبسی مقعـدی که شق ، ويا خود آن باز گرديده است ميشود که سبب و منشه فستول را ساخته است. اين ميتواند که با رکتوم ارتباط  تام ، ويا ناتام داشته باشد. بعضی اوقات مسير فستول و سيع وبزرگ میباشد.

  - نوع Horse-Shoe آن - با هـريکی ازجوف ischio-rectal ارتباط ميداشته باشد. همچنان Proctitis ( التهاب رکتوم ) توبرکلوزیک ، کوليت تقرحی ، مرض Crohn’s، کارسينوم کولوئيد رکتوم ، لمفـوگرانيولوما Bilharziasis ميتواند نيز سبب فستول در مقعـد شود.

     2- فستول احليل  :-
 ازنتيجه آبسی های اغفال شده قرب الاحليل ( Peri urethral ) که ابتدا به تضيق احليل منجر شده بوجود ميآيد. زمانيکه آبسی بازگرديده ويا شق شود ادرار در وقت تبول از طريق زخم بيرون ليکاژ مينمايد. در اينجا يک Fibrous Tract سخت تشکل نموده وميتواند که درعلوی دراحليل راه پيدا نمايد. وهم ميتواند بصورت واحد ويا متعـدد باشد که به آن اصطلاح Watering Can (یا آبپاش) عجان را بکار می برند. ( صفحه  38 ديده شود ).

     3- فستول ويا سينوس که باعـظـم ارتباط دارد –
 استثناءً - يک سينوس در ناحيه عجان ميتواند که از اثر اوستيومياليت ( پايوجنيک ويا توبرکلوزی ) حدبه اسکيوم  Tuber ischii ، عجز ويا عصعص بوجود آيد.

     4- سينوس Pilonidal :-
 بخاطرکه در داخل آن يک مجموعه از موی ( hair tuft ) است به اين نام ياد ميشود، وعموماً در internatal cleft ( چاک buttock ويا ميزابه بين دو gloteal ) نزديک نهايت عصعص موقعيت دارد.

     5- درموئيد منتن Infected Postanal Dermoid :-
 يک درموئيد که در قدام عصعص قرار دا شته زمانيکه منتن گرديده وباز شود ، ميتواند که بقسم يک سينوس در عجان پيشرفت نمايد. اگر فلم اکسريز بعـد از تطبيق Lipiodol اخذ گردد تمام مسير های فستوليزی به وضاحت ميتواند ديده شود.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر26 نومبر 2013

منابع و موخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 -- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3- (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

4-17  - Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay

        Author is Altha Roberts Edgren.  Update on  14 / 8 / 2006

5--  DOROLAND’S   ILLUSTRATED 27^th  Edition  medical dictionary . Pheladelphia:W.B.Saunder

6-

---

 [1] - Endometriosis يکحالت از انساج است که دقيق کم ويا زياد مشابه غشای مخاطی رحم ميباشد و بصورت تپيک دارای گرانيول های  اندومتريال بوده وعناصر Stromal بصورت انحرافی يا اضافی در موقعيت های مختلف جوف حوصله واقع ميشود

 [2] -   Scurvy  از اثرفقـدان ويتامين ث C درغـذا بوجود ميآيد علايم آن ؛ اسفنجی شدن بيره ها ، متمايل شدن غشای مخاطی و جلد به هيموراژي ، ضعيفی ، کمخونی ،  وتصلب قـوی ماهيچه های عضلی  و ساق ها ميباشد