اساسات و رهنمای
کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی
شامل
تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
اثر –
دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
|
فهرست مطالب
اعراض فرط فشارداخل
قحفی
اعراض محراقی یا موضعی
معاينه اعصاب
قحفی Cranial –
( يا N.Olfactory
- N.Optic
- اعصاب Oculomotor ،
Trochlear ، و Abducent )
تست حرکات چشم
فلج عصب Oculomotor
فلج عصب Trochlear
|
فلج عصب Abducent
عصب Trigeminal
عصب Facial
عصب Auditory
تست Rinne’s
عصب Glosso pharyngeal
عصب Vagus
عصب Accessory
عصب Hypoglossal
تدقیق وظایف حرکی، حسی
تست عکسات
|
تومورGiliomas
( آستروسایتوما، اولیگودندروگلیوم،
اسپانجيوبلاستوما-
ميدولوبلاستوم
ا- گليوبلاستوم
مولتيفورم- اپندیموما ")
- Meningioma
ادينوم نخاميه
نيوروفيبرومای Acoustic
توبرکلوما
تشخيص تومور داخل قحفی
علامه Romberg’s -
|
فصل 17
تدقيق تومورهای مشکوک داخل قحفی
عمـروجـنس :- ميدولا بلاستوما ؛
تومور زمان طفوليت بوده بين عمر5 تا 10 ساله ديده ميشود. پسران نسبت به دختران
زيادتر مصاب ميگردد. اسپانجیوبلاستوم پولار ؛ جوانان را مصاب
نموده درحاليکه
گليوبلاستوم مولتيفورم ؛ درذکور کاهل واقع ميشود. آستروسايتوم؛ درهر سن وسال واقع
شده ميتواند. اَکوستيک نيوروفيبروما قبل ازعمر 30 ساله عموميت
ندارد.
شکايت :- اعراض که دلالت به موجوديت
تومور دماغی نمايد به دو گروپ عمده تقسيم ميشود.
(a) اعراض
که از سبب فـرط فشار داخل قـحـفی بوجود ميآيد عبارتند از:
1- سـردردی :-
سردردی يک عرض
بسيار ثابت است. به شکل اشتدادی يا Paroxysmal وزياد در
مقـدم صبح بوده ، ويا ازاثر آن از خواب بيدار ميشود. در صفحه آخـری؛ شديد
ودوامدار گرديده ، مريض به يک حالت نيمه شعـوری قرار ميگيرد .
ــ
زمانيکه سردردی در
يکطرف محدود باقی بماند دلالت به تومور
همان سمت مینمايد.
ــ سردردی های قفـوی که تمايل
انتشار بطرف پايان درعنق دارد عموماً در تومورهای Subtentorial واقع
ميشود.
ــ سردردی های دو طرفه صدغی Bi
temporal وصفی برای تومور Pituitary ميباشد.
2- استفراق :-
بقسم يک عرض تومور
دماغی ، مانند سردردی در صبح وقت یا early morning پيدا میشود.
اکثراً با دلبدی يکجا نبوده ، با آنهم اين ثابت نيست.
ــ گريک طفل ازسردردی و استفراق قبل ازصبحانه
شکايت نمايد بايد که بطرف ميدولا بلاستوما دماغی فکر گردد.
3- مغـشوش شدن رويت Dimness
of Vision :-
از اثر Papilloedema بوجود آمده که در صفحه مقـدم
تومور Subtentorial رخ ميدهد.
(b) اعراض محراقی ويا موضعی آن عبارتند از:
1- با حمله Twitching (یا تقلص
مختصر عضلات ارادی اسکليت ) ، Paresis يا کرختی
ویا ضياع حسيت در هردو قـدم و اطراف
سفلی آغاز مينمايد. بالآخره در
يکطرف بــدن انتشار نموده که دلالت بر Parasagittal Meningioma در سمت مقابل مینمايد.
2- حملات صرعه ، وصفی برای
توموری است که لوب دماغی را مصاب نموده است. بعداً ؛ برسامات ذايقـوی ( Taste ) ويا
استشمام بوی ( Smell ) از اثر استيلای حسيت ( aura )، ميتواند که پيشقدم حمله صرعه
گردد که بنام Uncinate fits یاد میشود. این حملات صرعه یا تشوش شعـورکه توأم با برسامات حس ذايقه و بوی
ميباشد از ناحيه Uncinate لوب Temporal منشه
ميگيرد.
3- اعراض دماغی يا Mental ، مانند تغير شخصيت
، Stupidity کودنی ونافهمی ، خلای حافظه ، ازدست دادن
قوه تمرکز فکری وغيره ، معمولاً در تومور های لوب جبهی يا Frontal زياد ديده ميشود.
معاينات فـزيکی و موضعی
Gigantism و اکرومیگالی
در هايپـر پيتوتريزم ، و جاگزينی شـحـم تحت الجلدی درهايپـو پيتوتريزم
، وصفی ميباشد.
وجه مدور ، زياد شدن موی ها ، خطوط ارغـوانی Purple
striac دلالت بر ادينوم
بزوفيل پتويتری( سندروم کوشنگ ) مينمايد .
ــ براديکاردی منظره
عمومی فرط فشار داخل قحـفی ميباشد.
ــ تکیکاردی احتمالاً در
تومور Subtentorial موجود بوده ، برخلاف توقع ، فشار خون نادراً بلند ميباشد.
ازنظر
مو ضعی :
1- وجع ؛ دربالای ناحیه که تومور
درتحت آن قراردارد ميتواند وجع موجود باشد. خصوصاً در واقعات مننجيوما.
2- پنديدگی ؛ اگر موجود باشد بايد
بطريقه عمومی معاينه شود. در مننجيوما ، اکثراً ضخيم شدن Scalp و معـوج
شدن اوعيه ( Engorged veins ) قحفی مشاهده ميگردد.
بعضاً در بالای آن آواز منتشر Bruit میتواند شنيده شود.
3- در واقعات ترضيضی ؛ بخاطر کسر
فشرده شده پاليده شود.
معاينه سيستم عصبی
1-
حالت دماغی ، و وظيفه ذهنی( intellectuel ) :
(a) حافظه آن تعين گردد که خوب است ويا
متضرر شده است؟ به ارتباط درک چگونگی حادثه ، از مريض تاريخچه سابقه سوال
شود.
(b) تدقيق ديگر وظايف تکلم ميباشد. همچنان
آيا مريض با دست راست کار ميکند ويا با دست چپ؟ وظايف تکلم دراشخاص دست راسته ،
درنصف کره دماغی طرف چپ قراردارد ، واز ديگر برعکس آن.
ــ تست بخاطر Aphasia حرکی مانند از دست دادن
قـدرت تقرير ( بدون آنکه عضلات تکلمی آن فلج شده باشد )، و - بخاطر Agraphia
مثلاً از دست دادن قدرت تحرير ( بدون آنکه
عضلات تحرير آن فلج شده باشد ) که در آفات قشر دماغ بوجود می آيد ، و - تست Word - deafness بطور
مثال عدم توانايي درک از سوالات که از آن ميشود مثلاً در سوال که از او ميشود که
انف خود را لمس نمايد ويا لبخند بزند در اجرای آن عدم توانايي نشان ميدهد (
درحاليکه نقيصه شنيدن وجود ندارد )، و - تست
Word - Blindness یا عـدم توانايي درک در
نوشتن سوالات ميباشد ( در حاليکه نقيصه رويت وجود ندارد ) اجرا گردد.
2- معاينه اعصاب
قحفی Cranial
Nerves:-
عصب شامه يا N.Olfactory :-
آيا
مريض ميتواند بوی را احساس نمايد ؟ از دست دادن احساس بوی (يا Anosmia )، از سبب مننجيوما
در ميزابه Olfactory ويا از اثر تومور در قاعده
لوب جبهی بوجود ميآيد. اما تحريف وسؤتعبير( يا Parosmia) احساس
شامه ميتواند که درآفت Uncinate gyrus
موجود باشد.
عصب باصره N.Optic :-
درزمانيکه درجه ضياع رويت تست وتعين ميگردد از مريض سوال شود که حروف مختلفه را
بخواند ويا انگشتان را شمار نمايد. درواقعات که مناسب است معاينات افتلموسکوپی و Primetry بخاطر
تعين وسعت محيط ساحه ديد بايد توسط يک متخصص ورزيده اجرا شود. ساحه رويت بصورت
تقريبی طوری ميتواند تعين گردد که ازمريض سوال شود که رأس خود را راست ومستقيم
گرفته به يک نقطه ثابت بدون حرکت نگاه کند. بعـداً يک شی کوچک درمقابل آن حرکت
داده شود. مثلاً يک قلم ازمحيط به مرکز ساحه رويت ، اول بصورت افقی ، و بعـداً
بصورت عمودی آورده شده وساحه رويت تعين شود.
|
• کوری يا Blindness مناصفه ساحه رويت
يکی یا هر دوچشم بنام Hemianopia ياد
ميشود.
• اگر مناصفه عين سمت ( چشم راست وچپ ) ساحه رويت هردوچشم را مصاب نموده باشد
|
(fig. from . trialx.com)
|
بنام Homonymous hemianopia ياد ميشود (Fig161a). اين حالت در آفات Optic Tract و Optic radiation رخ ميدهد ، و
• اگر مناصفه وحشی
ساحه رويت درهردو طرف مصاب شده باشد بنام Bitemporal hemianopia ياد ميشود که دلالت به آفت Chiasmal ( ناحيه تصالب عصب Optic )ميکند. مثلاً در تومورنخاميه ، و Supra sellar cyst وغيره.
• اگرتومورغـده نخاميه
بالای Chiasma از پايان فشار وارد نمايد ، Hemianopia درشروع ، در ربع علوی
بوجود ميآيد. درحاليکه دريکواقعه Supra sellar cyst حالت Hemianopia بقسم نقيصه در ربع سفلی
ظاهر ميشود ، زيرا که اول سطح منظره علوی Chiasma در مضيقه قرار ميگيرد.
اعصاب Oculomotor ، Trochlear ، و Abducent :-
(a) حــدقــه هـا ؛ اندازه وشکل آن
ديده شود. آيا بصورت غيرنورمال متوسع گرديده ؟(مثلاً درفلج Oculomotor )، ويا تقبض
نموده ؟ (مثلاً درآفت Pontine ). آيا
درمقابل نورعکس العمل نشان ميدهد؟ که اين با انداختن نوردرحدقه ها تست ميگردد. عکس
العمل تطابق يا accommodation با سوال نمودن از مريض که اول به
يک فاصله نگاه کند ، و بعداً درانگشت که در پيشروی
آن گرفته شده نگاه کند تست ميگردد. در حالت نورمال ، در هر واقعه حدقه
ها تقبض مينمايد.
(b) تست حرکات چشم (یا
Ocular)؛ مريض سرخود را ثابت نگهداشته وسوال گردد که چشم های خود را بطرف
راست ، بطرف چپ ، بطرف علوی و بطرف سفلی ، درهراستقامت حرکت بدهد. هرنوع محدوديت
حرکات مشاهده و تعين شود.
ازمريض سوال گردد که آيا درکدام استقامت Diplopia ( دوبینی
) دارد؟. مشاهده گردد که آيا مريض انحراف چشم يا Squint ، سقوط
جفـن علوی يا Ptosis ، ويا Nystagmus دارد ؟ موجوديت Nystagmus (حرکات ريتميک سريع غيرارادی کره عين بشکل افقی ، عمودی ،
ويا دورانی است) دلات به آفت Cerebellum ، ويا
از ساختمان Vestibular ميکند.
آيا انحراف مزدوج (يا Conjugate deviation ) دارد؟ ( مثلاً هر
دو چشم در عين زمان به يکطرف بصورت دوامدار حرکت نموده تکان ويا شور ميخورد ) اگر چنين باشد به
استقامت آن توجه شود.
درآفات نيم کره دماغی ؛ استقامت چشم ها بطرف
سمت ماؤفه فلجی ميباشد ، نه بطرف سمت ماؤفه تخرشی . اما ؛
در آفات Pons برعکس ، انحراف يا حرکت
چشم ها بطرف سمت ماؤفه تخرشی ديده ميشود نه بطرف سمت ماؤفه فلجی.
دربعضی ازآفات Cerebellar انحراف نشيبی يا Skew deviation ديده ميشود. مثلاً يک چشم آن بطرف بالا وچشم
ديگر آن بطرف پايان انحراف داشته يا نگاه ميکند.
فلج عصب Oculomotor :- فلج کامل
اين عصب منتج ميشود به :
(i) سقوط جفن یا Ptosis – از اثر
فلج Levator Palpebral علوی، و
(ii) Externo inferior Squint يا انحراف
وحشی سفلی- ازاثر فعاليت بلا مانع
عضله External Rectus (عصب Abducent )، وعضله منحرفه
علوی يا Superior Oblique (عصب Trochlear )؛ و
(iii) ناتوانی در حرکت دادن کره عين به
انسی ویا بطرف علوی. و
(iv) توسع
حدقه توأم با ازبين رفتن عکسات در مقابل نور ، و تطابق يا accommodation . و
(v) Diplopia .
فلج عصب Trochlear :-
دراينجا حرکات طرف سفلی ، وطرف وحشی کره عين متضررگرديده و اگر کوشش نماید که بعضی
حرکات را اجرا کند Diplopia بوجود ميآيد.
فلج
عصب Abducent:- دراينجا انحراف انسی internal
Squint موجود بوده ومريض نميتواند که چشم خود را بطرف وحشی Out
ward حرکت بدهد ، اگرکوشش گردد که بعضی حرکات را اجرا نماید Diplopia بوجود ميآيد.
عصب Trigeminal :- وظيفه
حرکی آن :-
(a) دروقتکه مريض دندانهای
خود را بسته نمايد عضلات Masseter و Temporal آن همزمان جس گردد .
(b) با سوال از مريض که دهن
خود را باز نمايد ، فک آن نسبت به سمت ماؤفه انحراف خواهد نمود که علت آن فلج Pterygoid ميباشد.
وظيفه حسی :-
(a) تمام حسيت در وجه که توسط سه
شعبه عصب Trigeminal
تعصيب ميشود ميتواند از بين برود. حسيت منضمه ، غشای انفی ،
ودو ثلث قـدامی زبان نيز متضرر ميگردد. در واقعات ثابت دوامدار تقرح
قرنيه ميتواند بوجود آيد.
(b) حسيت ذايقه
یا Taste - از مريض سوال گردد که زبان خود را بيرون بکشد ، بعـدازآن ؛ در
بالای دو ثلث قدامی زبان آن نمک ، شکر ،
وکنين ، تطبيق شود. در اين جريان مريض بايد سخن نـه زند. لاکن چيزيکه در ذايقه
احساس ميکند بنويسد ويا به اشاره بفهماند.
عکسات :-
تست عکسه عطسه Sneezing (با
تحريک " tickling " غشای ميکوزا )، وعکسه قرنيه اجرا گردد. اگر عصب فلج شده
باشد اين عکسات موجود نميباشد.
عصب Facial :- دراينجا
مشاهده ميگردد که التوای انفی شفـوی (یا Nasolabial) وميزابه جبهی (Furrow of the brow ) درسمت ماؤفه وضاحت کم
دارد. زاويه « يا کنج » دهن بطرف سمت سالم کش شده ميباشد.
وظيفه حرکی Motor :- از مريض سوال
گردد:
(i) در وقتکه زاويه دهن بطرف سالم کش ميشود دندان های خود را
نشان بدهد.
(ii) از مريض سوال گردد
که پف نمايد ، رخسار سمت فلجی نسبت به سمت سالم آن بسيار زيادتر متوسع ميشود (ش161).
(iii) از مريض سوال گردد که چشم های خود را بسته
نمايد. در سمت ماؤفه قادر به بسته کردن آن نمی باشد. اگر کوشش شود که اجرا گردد
ديده خواهد شد که کره عين بطرف بالا ميرود.
(iv) از مريض
سوال گردد که ابروی خود را بطرف بالا حرکت بدهد. ديده ميشود که سمت فلجی بدون حرکت
باقی می ماند.
درفلج Supranuclear ( آفات Upper motor
neurone ) ناحيه علوی وجه ازآفت دورباقی می ماند. زيرا که توسط Bilateral
cortical تعصيب ميشود.
عصب
Auditory :- قـدرت شنوايي مريض طوری تست
گردد که چشم های مريض بسته بوده ، ويک عـدد ساعت به تدريج به گوش آن نزديک آورده
شده و فاصله را که ميتواند بشنود تعين گردد. چنانچه قدرت شنوايي توسط مصابيت های
ديگر به غيراز دخالت Auditory نيز ميتواند از بين برود. تست Rinne’s بايد
اجرا شود.
تست Rinne’s :- تست
شنوايي است که گوش مقابل تحت پوشش پنجه اهتزازی 256 Hz ، و512 Hz ، و 1024 Hz، قرار
داده ميشود. دراين تست بصورت متناوب ساقه يا دسته پنجه اهتزازی بالاي نتوی مستوئيد
عظم صدغی يا Temporal بفاصله ½ انچ از مياتوس گوش خارجی تا وقتی گذاشته ميشود
که ديگر شنيده نتواند. بعـد دور گردیده عاجلاً فقط ازخارج به گوش نزدیک شود،
- اگر Conduction یا شنوایی
ازطریق هـوا نسبت به Conduction یا شنوایی ازطریق عظم زيادتر
باشد ، دلالت به شنوايي نورمال ، ويا ضياع شنوايي Sensorineural ميکند.
- اگر Conduction عظم نسبت
به Conduction هـوا زيادتر باشد ، دلالت به ضياع شنوايي Conductive می نمايد.
عصب Glosso
pharyngeal :- بخاطر ضياع حسيت ثلث خلفی زبان و عقب Pharynx ؛ اول بالای يک نصف
، و بعد بالای نصف ديگر ، همرای Probe تست گرديده و فرق آن ملاحظه گردد.
عصب Vagus :- از
مريض سوال گردد که دهـن خود را باز نمايد و بعـد همرای اسپاتولا زبان آن فشار داده
شده و زمانيکه مريض آه ميگويد حرکات حنک يا Palate آن
مراقبت شود. درحالت فلجی مناصفه حنک که مصاب گرديده است غير متحرک باقی می ماند.
عصب Accessory :- عضله
استرنومستوئيد بخاطر فلج تست شود. از مريض سوال گردد که روی خود را در وقتيکه در
بالای زنخ آن همرای دست قـوه مقاومت بکار ميرود بطرف ديگر دَور بدهد. عضله که فلج
شده متبارز نميگردد. ( معاينه عنق ديده شود). تست بخاطر عضله Trapezius نيز اجرا
شود. (معاينه اعصاب محيطی ديده شود).
|
عصب Hypoglossal :- عضله genioglossus را که وظیفه آن تیله کردن زبان به قـدام میباشد تعصیب میکند. ازمريض سوال گردد، زبان خود را بيرون بکشد، درفلج یکطرفه؛ نهايت زبان بطرف سمت فلجی انحراف ميکند ، که ازاثر بیکفایتی فعالیت سمت ماؤفه میباشد. همچنان مريض نميتواند زبان خود را بطرف ديگر حرکت بدهـد.
در واقعات ثابت متداوم ، مناصفه
زبان که مصاب شده اتروفی آن واضح ميشود.
|
فلج عصب Hypoglosal
fromWinkingskull.com
2010
|
3- تدقيقات وظايف حرکی :-
(a) يک مريضکه ميتواند قدم بزند واطراف علوی خود را آزادانه بتواند حرکت بدهد ، از کدام فلج واضح شاکی نميباشد. بخاطر فلج ويا ضعيفی گروپ های مختلفه عضلات ، بايد تدقيق شود. (معاينه عصب محيطی ديده شود).
(b) بايد درجه همآهنگی
فعاليت عضلات تعين گردد. از مريض سوال شود که :
(i) مرفق خود را بسط داده وبعدازآن،
درحالت که چشم های آن بسته است ، انگشت شهادت خود را درنهايت انف خود تماس بدهد.
در موجوديت عـدم همآهنگی مريض قادر به اجرای آن نميباشد.
(ii) حرکات سريع مکبه و
مستلقيه ساعـد، درحالتکه مرفق آن به زاويه قايمه قبض باشد امکان نداشته ويا بطی
ميباشد. مثلاً در واقعات آفات Adiadochokinesia
) Cerebellar ).
(iii) ازمريض سوال شود که
ايستاده شده قـدم های خود را باهم درتماس وچشم های خود را پت نمايد. هر نوع تمايل
آن به افتيدن دلالت به مثبت بودن علامه Romberg’s ميکند.
• Nystagmus نيز يکی ازعلايم عدم همآهنگی يا inco -
ordination ميباشد.
(c) مقاومت يا Tone عضلی تعين
شود. نظربه مشاهدات ، درمقابل حرکات Passive ، مقدار
مقاومت عضلات ضعيف وشُل به آسانی ازعضلات Spastic ميتواند
تفريق گردد. شخی عضلات عنق در آفات Cerebellar ديده
ميشود. مثلاً در Medulloblastoma .
(d) به حرکات غير
ارادی توجه گردد. مثلاً به Tics ( يا اختلاج ماهيچه عضلی) ، و Tremor يا رعشه
، و Athetosis که اين يک degrangement یا اختلال است که حرکات
غيرارادی بصورت بطی و لاينقطع تشکل نموده ، خصوصاً در دست شديد
ميباشد. شکل حرکات نوشتن بينظم ميشود. اينحالت ميتواند بعـد از هيمی پليجی واقع شود. بقسم Post Hemiplegic chorea شناخته شده ، که بنام mobile spasm نيز ياد ميشود وغيره.
. ش 162 وضعیت انگشتان درحرکات Athetosis
4- تدقيقات وظايف حسی
:-
(a) حساسيت جلدی تست گردد ( آفات
عصبی محيطی ديده شود )
(b) حسيت مفصل :- اگر چشم های مريض
بسته باشد آيا ميتواند که بگويد مفصل قبض است ويا بسط؟ آيا وضعيت مفصل را ، بعـد از حرکات آن به
استقامت های مختلف فهميده ميتواند ؟
(c) از بين رفتن حسيت Stereognostic ( درک
استحکاميت يا جامديت ) مثلاً ناتوانی درشناخت
واندازه اشيا مثلاً بکس چاقـو
وغيره ، وصفی برای آفات Sensory Cortex ميباشد.
ش 163 Babinski’s Sign دیده شود
(ش
از Plantar reflex Wikipedia.org modified september .2013 )
5- عکسات Reflex:-
(a) عکسه Plantar :- درسرحد انسی ویا
وحشی قـدم توسط یک آله کند که سبب درد و ناراحتی نگردد به شکل خط يا خراشه کش شود.
• درحالت نورمال
انگشت اول قـدم قبض اخمصی ميشود( Flexor response )، که
بنام عکسه Plantar یاد میگردد. لاکن
• درحالت پتالوژیکی که Babinski’s Sign یاد میشود دلالت به
ماؤفیت سیستم عصبی مرکزی میکند. مثلاً در آفات Pyramidal Tract ، و بصورت نورمال
درنوزاد يا infants که Tract هنوز Myelinated
نه شده برعکس قبض اخمصی ، انگشت
اول قـدم قبض ظهری گردیده ویا بسط
خواهد ماند که Babinski’s Sign مثبت
است (ش163).
•
علامه Babinski’s برعلاوه مرض دماغی که ماؤفیت در Corticospinal
tract تأسس نموده دلالت به ماؤفیت Upper motorneuron در نخاع
شوکی درناحیه صدری، ویا درناحیه قطنی، نیز می نماید.
•
گاهگاهی عکسه Plantar پتالوژیکی یگانه علامه اولی و مخبروی وتیره
مرضی بوده که مهم میباشد ، لذا عکسه غیرنورمال واضح Plantar اکثراً ایجاب تدقیقات وسیع نیورولوژیکی ، به
شمول CT scan دماغی،
ویا MRI نخاع شوکی ، و همچنان
تدقیق بذل قطنی ( مایع دماغی شوکی ) را مینماید.
(b) عکسه
اشیل یا Ankle Jerk :- قدم خفيف قبض ظهری گردد
تا وتر اشيل تحت کشش قرار گيرد( ش 164).
وارد کردن ضربه خفيف درخلف وتــر منجربه تقلص آنی ماهيچه ساق
گرديده و سبب قبض سريع اخمصی قدم ميشود.
(c) Ankle Clonus :- (ش165) زانوی مريض خفيف قبض ، و Leg آن با يک
دست تقـويه گردد. درحاليکه دست ديگر در وجه اخمصی قـدم در Fore
foot قرار دارد ، قدم دفعتاً قبض ظهری یا Dorsi Flexion ساخته شود. اگر فشار خفيف در ( Sole ) Plantar pedis وارد گردد درقـدم اهتزازات يا Oscillating بوجود خواهد آمد. اينحالت يک وصف
پتوگنومونيک ماؤفيت سيستم Pyramidal ميباشد.
(d) عکسه
زانو Knee Jerk :- مريض طوری بنشيند که يک زانوی آن ديگر آنرا عبور یا Crossed نمايد.
اگر نشسته نميتواند زانوی آن به شکل قبض در دست طبيب قرار گيرد (ش166). اکنون همرای کنار دست ويا چکش قرع بالای
اربطه رضفه ضربه تيز وارد گردد. ديده ميشود که اربطه Quadriceps به زودی
تقلص نموده وبا يک تکان پای آن بسط ميشود.
(e) عکسه Cremasteric :- اگر با خراشه يا کشيدن خط در
ناحيه علوی انسی ران توسط يکوسيله نوک تيز اين عکسه تحريک شود مشاهده ميگردد که
خصيه ها بطرف بالا کش ميشود.
(f) عکسات بطنی :- تحريک جدار بطن
بوده که با کشيدن خط موازی با کنارضلع ، و iliac Crest تحريک
ميشود. مشاهده حرکات سره دلالت به تقلص عضلات بطن مينمايد. اين عکسات درآفاتPyramidal
Tract از بين ميرود.
(g) تست Triceps
Jerk :- درحالت که مرفق بوضعيت قبض باشد اگردر بالای اوليکرانون يک ضربه يا Tap خفيف
وارد شود ، تقلص عضله تری سپس را بوجود ميآ ورد.
(h) تست Biceps
Jerk :- مرفق مريض با دست چپ گرفته شود طوريکه انگشت اول در بالای Biceps جا داده
شود ، و وارد کردن يک Tap دربالای انگشت Thumb معاينه کننده ، تقلص Biceps را تحريک
ميکند. بايد بخاطر داشت که ، درآفات سيستم Pyramidal ، تمام
عکسات عميقه ويا وتر بشکل مبالغـوی زياد گرديده و بعضی اوقات آنقـدر
زياد ميباشد که اهتزاز يا Clonus ميتواند تحريک شود. عکسات
سطحی ويا جلدی کاهش نموده و يا از بين ميرود ( مثلاً عکسات بطن
) ويا تغير ميخورد مثل عکسه پلانتار ( علامه بابنسکی )
معاينه عمومی
1-
گوش ها وانف معاينه شود ، زيرا در زمان دوره Otitis (التهاب گوش) مزمن
ميتواند آبسی های Cerebral (یا مُـخ) و Cerebellar (یا مُـخیخ) بوجود آيد.
2- موجوديت Nevi در وجه اکثراً دلالت به مصاب بودن مشابه در
دماغ مينمايد.
3- صدر ، ريـه ها بايد از نظر Bronchiectasis ( توسع
مزمن Bronchi بوده که متصف است با تنفس
بوي ناک « يا Fetid » وسرفه
اشتدادی وتقشح قيحی مخاطی )، آبسی ريوی ، کارسينوم برانشها وغيره مکملاً معاينه
شود. زيرا که انتشار آن از ريه ها به دماغ زياد عموميت دارد . همچنان در ارتباط
بلغم خوندار يا Hemoptysis ، وسرفه
مزمن و باختن وزن استجواب گردد.
4- بطن بخاطر موجوديت تومورهای ابتدايي
معاينه شود چنانچه آفت دماغی ميتواند بصورت ثانوی باشد.
5- معاينه رکتوم ضروری است. خصوصاً در
واقعات پروستات در ذکور توجه خاص گردد.
تحقيقات اختصاصی
برعلاوه
معاينات ادرار و خون { بشمول W.R ، يوريا ، N.P.N ، و E.S.R }، تعقيب
تدقيقات اختصاصی ذيل اساسی ميباشد:
1- بذل قطنی Lumbar
Puncture :-
در فرط فشار مايع دماغی شوکی (يا C.S.F ) نه بايد اجرا شود. وهم در واقعات اذيمای
حليمه يا Papilloedema مضاد استطباب است.
(a) فشار
بايد توسط مانومتر اندازه گردد. بصورت نورمال 120 ملیمتر آب
ميباشد. فشار بلندتر از 160
مليمتر دلالت به فرط فشارداخل قحفی ميکند. اگرفشار بلند
باشد بايد به يک مقدار بسيار کم دريناژ گردد. چنانچه دراينجا هميشه خطر فتق لوب
Temporal درميان Tentorium Cerebelli و ازMedulla درميان
ثقبه کبير قفـوی موجود است.
• با وجود آنکه
تومورهای دماغی اکثراً توأم با فرط فشارداخل قحفی ميباشد.
مگر با آنهم هنوز در بذل
قطنی ، فشارنورمال وحتی اندازه آن پايانتر ديده شده است.
|
(b) تعـداد
حجرات آن در بسياری واقعات بصورت واضح بلند نمی باشد. لاکن در % 10
واقعات بلند ميرود. در Gilioma زياد ديده ميشود. معمولاً
کمتر از 50 حجره دريافت ميشود. لاکن دراثر نکروز Gilioma خبيثۀ که با بطين
|
 |
يا Ventricle اتصال داشته باشد میتواند زيادتر از 100 حجره دریافت گردد.
(c) موجوديت پروتئين –
بعضیاوقات در نيوروفيبرومای عصب Auditory و Meningioma بطور قابل ملاحظه تزايد پروتئين دريافت ميگردد. درحالت بعـدی؛ ميتواند
زيادتر از 500mg ويا حتی
زيادتر باشد. بصورت نورمال ، موجوديت پروتئين در فرط فشارمايع دماغی
شوکی به اندازه 20-30mg /100 ميباشد.
مقـدار پروتئين بصورت عمومی در واقعات تومورال زياد ميشود. موقعيت تومور دراينجا
مهم بوده ، در تومورهای Intraventricular ويا Paraventricular سويه پروتئين در C.S.F بلند
ميرود.
(d) Wassermann
Reaction در C.S.F نيز بايد تست شود.
2- راديوگرافی :-
اگر Skull CT.Scan ، ویا کليشه راديوگرافی مستقيماً از قحف اخـذ
گردد بسياری از حقايق را واضح ميسازد.
(a) زمانيکه فشارداخل
قحفی بلند باشد نقاط ذيل مد نظر گرفته شود :
(i) از هم جدا شدن Suture (یا بافت مسننه مانند مفصلی ) قبه قحـف دراطفال.
(ii) علايم چکشی ، ويا تظاهرات « Beaten Silver » قحـف ( این علامه ؛ خیال های رقیق مدور یا بیضوی شکل است
که در فلم رادیوگرافی ازسطح داخلی قبه قحـف از اثر فـرط فشار داخل قحـفی دیده میشود)
(b) در Meningioma -
(i) در قحف سه
نوع ماؤفيت ديده ميشود ، تخريب يا سائيدگی سطحی ( Erosive )، ضخامه
، و تصلب يا Sclerotic .
ــ اولی آن
اکثراً در قبه قحـف واقع ميشود وآخری آن در قاعـده قحـف رخ ميدهـد. در حاليکه :
ــ ضخامه يا هايپرتروفی عظمی ( يا Hyperostosis
= Exostosis ) در هر ناحيه پيدا شده ميتواند.
(ii) ميزابه های اوعیه یا Vascular از سبب
اَوردۀ سحايايي که معـوج گرديده بزرگ ميشود.
(c) Astrocytoma نيز تکلس
را نشان ميدهد. Oligodendroglioma
تقريباً % 40 تکلسی ميباشد.
(d) Supra sellar cyst – خيال يا Patchy تکلسی برای آن وصفی ميباشد. فراخ بوده ، مگر
اکثراً Sella turcica
سطحی وکم عمق توأم با Erosion واضح و آشکارای نتوی Clinoid ميباشد.
(e) ادينوم غـده نخاميه سبب
بزرگ شدن فص نخامی ميشود. وسعت آن فوق العاده زياد بوده ونادراً منظم ميباشد. در حقيقت اسباب خارج
نخامی را ازبزرگنمايي فص نخامی تفريق ميکند ( ازinternal hydrocephalus, Supra
sellar cyst).
(f) بيجا شدن غـده نخامی (يا Pineal
body ) که کلسيفايد شده عبارت از تغير موقعيت جسم نخامی يا Pineal shift بوده ، دلالت به تومور بزرگ در
نصف کره مقابل مينمايد.
(g) زيادتر از مناصفه واقعات کرانيوفارنجيوما ،
تکلس را نشان ميدهد. لذا راديوگرافی صدربخاطر محراق ابتدايي ريـوی اخذ گردد. زيرا
که درکارسينوم برانشها قبل از تظاهر اعراض صدری ، % 30 مريضان با اعراض دماغی
مراجعه ميکند.
3- Ventriculography ؛ با تطبيق يک کنول
دماغی در هر يکی از بطين جنبی از طريق فوحه يا Hole - bored که در 7
سانتيمتری فوق Occipital
protuberance خارجی و 3 سانتيمتری از خط متوسط ساخته ميشود اجرا ميگردد.
استقامت کنول به سمت حدقه عين طرف پيش برده يا رهنمايي ميشود. بطين تقريباً به عمق
5 سانتيمتری از سطح پيدا گرديده ، و 5 مليليتر مايع آهسته آهسته کشيده شود و بعـوض
آن يک کمی کمتر از 5 مليليتر هوا داخل کرده شود.( تا افزايش حرارت بدن را اجازه
بدهد )، وبعـداً راديوگرافی عاجلاً اخذ گردد. هر نوع تغيرات در Size ، شکل و
وضعيت سيستم بطينی بصورت واضح در ونتريکولوگرافی ديده شده ميتواند. Myodil
Ventriculography را با تطبيق يا گذشتاندن 1.5
ml Myodil
از طريق شعبه يا Horn قدامی بطين وحشی ميتوان اجرا کرد.
4- انسيفالوگرافی
:- اخذ کليشه راديوگرافی بعـد از معاوضه C.S.F ، توسط هـوا ويا اوکسيجن از طريق
بذل قطنی ويا بذل Cisterna ( فضای است که در آن C.S.F ذخيره ميشود) ميباشد. اول بذل قطنی اجرا گرديده وميز عمليات تقريباً
45 درجه خم ساخته شود وبلندترين رأس مريض باشد ، بعـد از آن در مقابل هر 11 ml مايع
بمقدار 10 ml اوکسيجن زرق گردد الی تقريباً 45 ml داخل
کرده شود. وعاجلاً فلم راديوگرافی اخذ گردد. درکليشه راديوگرافی گاز در قاعده Cisterna ودر بالای Cortex در Ventricles ديده
خواهد شد.
5- آنجيوگرافی کروتيد
:- عمليه اخذ راديوگرافی عاجل بعـد از زرق 8-10 ml ماده Hypaque
45% درشريان کروتيد ميباشد. سه فلم جنبی بفاصله های هر دو ثانيه اخذ
گردد. اين عمليه با زرق بيشترتا وقتيکه فلم قدامی خلفی اخذ گردد تعقيب ميشود.
وضعيت تومور را ميتوان توسط انحراف اوعيه Cerebral تعين نمود. همچنان
اين ميتود درظاهر ساختن موجوديت يا عدم موجوديت
انيوريزم (ش 168) ويا تومور های آنجيوماتوز مثلاً Meningioma نيزکمک کننده است.
6- آنجيوگرافی
ونتريکولار :- بمقدار ml30
ازماده Hypaque 50% به اين مقصد زرق ميشود. حتی به ميتود رتروگراد
از طريق شريان Brachial ويا Femoral ويا اپروچ افقی Horizontal
فقط در فوق اطلس تطبيق ميشود.
7- الکتروانسيفالوگرافی
:- يک ميتود عصری درتعين موقعيت تومور دماغی ميباشد. زمانيکه تومور Cerebral با قشر
نورمال مقايسه شود از نظر الکتريکی راکد ( dead ) ميباشد. تومور ها امواج Delta و Theta را در
بالای سطح وارد ميکند. گاهگاهی يک رهنمايی کليدی را ميدهد که درکدام طرف آنجيوگرافی کروتيد اجرا گردد.
( ش 168) انیوریزم را که ازشریان Basilar منشه گرفته در دو منظره مختلف
در آنجیوگرام CT.Scan دماغ ، توسط تیرک نشان میـدهـد.
( fig of aneurysm of basilar artery from Radiology info. Org.CT Head 2013 )
8-
بيوپسی :- يک نمونه يا Sample از تومور توسط کنول دماغی در زمان Ventriculography ويا Punch اختصاصی چناچه توسط Jackson ديزاين
شده فراهم شده ميتواند.
9- اکوانسيفالوگرافی
:- در اينجا بيجا شدگی ساختمانهای خط متوسط در فوق Tentorium توسط
انعکاس امواج صوتی که از ساختمانهای هر دو جوانب قحف صورت ميگيرد ودر اين
ساختمانها قطع ميشود ميتواند کشف گردد. تغير زياد تر از نيم سانتی متر توسط اين
تخنيک آشکار ميگردد.
10- Seintillation -
encephalograhy :- برای اين مقصد از سيروم البومين انسانی که iodinated شده استفاده ميشود. بعـد از دادن ، آيزوتوپ ،
در روز سوم آن Scanning اجرا ميگردد.
11-
Gammacamera:- عصری ترین میتود میباشد که درکشور های اروپایی اکنون مورد استفاده قراردارد.
آن ابنورمالتی های
وظیفوی را که در Echo که با Röntgen
اجرا میشود دیده شده نه تواند در Scan
را که این کمره میسازد دیده شده میتواند. این بدین مفهوم نیست که ارگان چه نوع شکل
دارد اما وظیفۀ را که اجرا میکند نیزخوب نشان میدهد. دراینجا مرکب رادیواکتیف زرق
گردیده وبالآخره دیده میشود که ارگان چطوروچه قسم عکس العمل نشان میدهد. با این
کمره تقریباً 50 نوع تدقیق اجرا شده میتواند که زیادترین آن بخاطردیدن و تدقیقات Onchologisch ( تومور شناسی ) میباشد. همچنان
بخاطر تدقیقات قلبی، اسکلیت ، وکلیه نیزمیتواند اجرا شود. کمره در اطراف مریض دور
خورده و فوتوهای مقطعـوی اخذ میدارد. در اطراف ارگان که دور میخورد طبقات کوچک عضو
دیده شده میتوند وهمچنان از هر چار جوف قلب Scan
اخذ شده میتواند.
تصنيف تومور های دماغی
بهترين تصنيف آن عبارت است از. A) خارج
دماغی Extra cerebral B) داخل دماغی intra Cerebral
A- تومور های خارج دماغی عبارتند از :
1)
مننجيوما 2) نيورومای اکوستيک. 3) ادينوم
نخامی. 4) کرانيو فارنجيوما. 5) تيراتوما 6) کولستياتوما. 7) پين يالوما. 8) کوردوما. 9) رتينوبلاستوما.
B - تومور
های داخل دماغی عبارتند از :
1) گليوما .
2) کارسينوم ميتاستاتيک. 3)
هيمانجيوما. 4) سيست کولوئيد. 5) ساکروما ، و 6) توبرکلوما.
1- Giliomas ( 43% ):- نظر به صفحه پيشرفت آن از حجرات glial به اشکال
يا Subdivided ذيل تقسيم ميشود.
(a) Astrocytoma – يک
تومور سليم بوده از نسج Neuroglial کاهل ستاره مانند يا Star -
shaped ساخته شده است. در هرسن وسال واقع شده ميتواند.
ــ دراطفال مخیخ یا Cerebellum را مصاب
نموده ، درحاليکه در کاهـل لوب جبهی را معمولاً زياد مصاب ميسازد.
(b) Oligodendroglioma نيز يک
تومور حجره کاهـل بوده ، و حجرات آن دارای يک عمليه تأخيری (يا Stunted ) کوتا
ميباشد. در کاهل ناحيه عميق مخ یا Cerebrum را مصاب
ميسازد.
(c) اسپانجيوبلاستوما
از حجرات اوليه يک قطبی ويا دو قطبی ( Unipolar-bipolar ) منشه
ميگيرد وعموماً Optic chiasma ، بطين سوم ، و هايپوتلموس را در يک جوان مصاب ميسازد.
(d) ميدولوبلاستوما - يک توموربسيار زياد خبيث بوده و Vermis (
ساختمان کرم مانند است ) را در Cerebellum دراطفال مصاب ميسازد. به سرعت نمو
نموده درتمام نصف کره های دماغی ودرسحايای نخاعی جوانه (Seedling) های
ميتاستازی را نشان ميدهد.
(e) گليوبلاستوم مولتيفورم – از
نتيجه استحاله يا degeneration خبيثه از Astrocytoma
که قبلاً وجود داشته منشه گرفته
وبنابرين در Cerebrum در اشخاص ذکورکاهـل واقع ميشود و اينها دارای تمام حجرات glial مختلف به
شمول gaint cells ميباشد.
(f) Ependymoma - يک
تومور نامعمول بوده وزيادتر در بطين چارم دريافت ميگردد. از نظر عمر دهه دوم و سوم را مصاب ميسازد. اين تومور ها نموی بطی
داشته وخباثت آن کم است.
2- Meningioma ( 18% ):- اين
تومور اساساً يک تومور سليم بوده ، و از ذغابات یا Villi ارکنوئيد منشه ميگيرد. نظر به موقعيت آن به
نامهای آن ياد ميشود. مثلاً بنام Para Sagital زمانی یاد میشود که
به امتداد طول سينوس علوی موقعیت داشته باشد ، وبنام Frontobasal وقتي یاد
میشود که در Ciribriform palate جناح سفينوئيد ، و
توبرکولوم Sellae بوجود آمده باشد ، و بنام Posterior وقتي یاد
میشود که در زاويه CerebelloPontine و فورامين Jugular بوجود
آمده باشد.
3- ادينوم نخاميه :- سه نوع
ميباشد. - کروموفوب – اسيدوفيل - و بيزوفيل .
(a) کروموفوب ادينوما – معمولاً درخانم های بين عمر 20 تا 50
ساله دیده ميشود ، سردردی و Hemianopia ( نقيصه
يا کوری نصف ساحه ديد ) منظره وصفی آن ميباشد.
(b) اسيدوفيل ادينوما
– نظر به توليد کتلوی هرمون growth توسط حجرات اسيدوفيل وممانعت Basophil Sex
Secretion ، سبب gigantism در اطفال واکروميگالی در
کاهـل ميشود.
(c) بيزوفيل ادينوما سبب پيدا شدن کوشنگ سندروم
ميشود. اناث را زيادتر مصاب ميسازد. دراينجا ذخيره شحم درجذع ، عنق و وجه ديده
ميشود.
4- نيوروفيبرومای Acoustic :- اين
يک تغيرکلی زياد از تومور Subtentorial داشته و درکاهلان رخ ميدهد.
5- تومور های ميتاستاتيک :-
معمولترين محل ابتدايي آن ريه ها ميباشد. کانسر ثديه ، ادينوکارسينوم کليه ،
کارسينوم امعا ، کارسينوم پروستات ، نيوروبلاستوما ، ميلانوم خبيثه وغيره نيز به
دماغ ميتاستازس ميدهد.
6- توبرکلوما :- معمولاً در
اطفال واقع گرديده و اکثراً متعـدد ميباشد. زيادتر Cerebellum را نسبت
به Cerebrum مصاب ميسازد. يک کتله کروی شکل که قـوام آن معتدل و Well defined ميباشد ساخته و اعراض وعلايم تومور را توليد
مينماید.
تشخيص تومورهای داخل قحفی
از نظر کلينيکی ، نظر به
اعراض عمومی وموضعی آن اجرا ميگردد.
اعراض عمومی آن ؛ سردردی ، استفراق ،
و dimness (یا مغشوش) شدن رويت ، براديکاردی ، وتأخر دماغی يا Retarded Cerebration ميباشد که از اثر فرط فشارداخل قحفی پيدا
ميشود.
ــ در تومور های Mid line وفـص خلفی ، اينحالت به زودترين فرصت بوجود
ميآيد.
ــ در تومور های لوب جداری و تمپورال زودتر ، و در
تومور های جبهی بعدتر بوجود ميآيد.
ــ در Meningioma ، شروع
آن مؤخر بوده چندين سال را دربر ميگيرد. ازاين جهت عـدم موجوديت اين اعراض تومور
قحفی را رد ساخته نميتواند.
سندروم های موضعی :- مربوط به محل
تومور است :
در تومور های لوب جبهی(Frontal)- (i) تغيرات در شخصيت. (ii) ضعيفی وجه طرف
مقابل. (iii) عدم توانايي در شمار نمودن صحيح ، از اثر دخيل
شدن ساحه Broca’s درطرف چپ در اشخاص دست راسته بوجود ميآيد.
در تومور های لوب جداری یا Parietal - در
اينجا (i) Astereognosis ، مثلاً
ناتوانی در شناخت ، Size ، شکل و فرق تشکل اشيا. (ii) مبالغوی شدن عکسات
عميقه. و
(iii) ضعيفی سمت مقابل
موجود ميباشد.
در تومور های لوب Temporal :- در
اينجا، (i) Aphasia يا نتوانستن سخن زدن ،
(ii) Hemianopia نقيصه يا کوری نصف ساحه (iii) Uncinate
fit توأم با برسامات بوی درآفات Uncinate gyrus (یا چين
خوردگی های سحايای دماغی ) ديده ميشود.
در تومور های لوب Cerebellar :- در
اينجا حالت های ذيل ديده ميشود (i) Ataxic gait يا شيوه
راه رفتن بی موازنه توأم با علامه Romberg’s Sign. (ii) Asthenia يا ضعيفی توأم با از بين رفتن عکسات وتری. (iii) Strabismus یا حول ( انحراف
چشم بطرف انف یا انسی، اصطلاحی چشم کانج) (iv) Nystagmus (یا حرکات ریتمیک
سریع غیر ارادی کره عین ، بشکل افقی،عمودی، دورانی، ویا مخلوط و .... )
(v) شخی عنق .
{علامه Romberg’s - حرکات موجی يا نوسانی بدن است ، زمانيکه مريض ايستاده شده وپاهای خود را با
هم نزدیک به تماس هم ، وچشم های خود را بسته نماید می افتد اين علامه در Tabis
dorsalis نيز مثبت است }
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )
تجدید نظر7 نومبر 2013
منابع و موخذ
1 -
CLINICAL METHODS in SURGERY
by K . DAS M.B.
(Cal
professor and Head of the Department of Surgery, R. G. Kar Medical College Hospital.
2- Concise system of Orthopaedics and
Fractures II edition APLEY SOLOMON London
3 –Academic
Dictionaries and Encyclopedias 2000 - 2013
4-fig N.Optic.
from . trialx.com. Org.uk 2012
5 – Hypoglosal nerve paralysis fig. from Winkingskull.com 2010
6 –
Position of finger in movement of athetosis. From Dorland’s, 200
7 – fig. from Plantar reflex
Wikipedia.org modified September .2013
8 - fig of aneurysm of basilar
artery from Radiology info. Org.CT Head 2013
9 – fig. of silver beaten
appearance. skull x ray from Radiopaedia .org 2013
/
10 - Mayo Foundation for
Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008
11 - Timoty
C and V . Hain, M.D. All right
reserved. Last saved of September 23, 2008
12 - (U.S.Nnational
Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda ,
MD 20894
Institute of Health Department &
Human Serice Page Last update : 20 October 2008)
13 - National
Cancer Institute U.S. National Institute
of Health 21-8-2007
14 - Basra
15- Springer Link Date – December 2007
16- Peter Lunaček
Aarnoudt Wagemaker Vierde druke : 2003
17- South Warwickshire PCT(2005).Algorithm for
management of leg ulcer
18- Plantar reflex
Wikipedia.org modified september .2013
/
k
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر