فصل35 معاینه بطن حاد بخش اول

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

تصنیف درد بطن حاد Boa’s Sign MC Burney’s Sign  Rebound Tendernes Rovsing’s   Sign  Cope’s  Psoas  Test  Baldwin’s  Test  Cope’s Obturator Test اپنديسيت حاد Acute Cholecystitis   Acute Pancreatitis

Acute Salpingitis دایورتیکولیت حاد کولون حوصلی    Acute Pneumococcal Peritonitis   Acute Regional ileitis تثقب قرحه پپتيک - تثقب قرحه تايفوئيد  انسداد حاد امعا Paralytic ileus  Acute intussusception

Volvulus of the Sigmoid Colon    Gall  Stone ilieus Mesenteric Vascular Occolusion  Uraemic Distension  Ruptured Ectopic Gestation یا تمزق حمل خارج رحمی تدور سيست مبيض 289 5- کولیک- ( Colic  های Biliary   - Renal   - Intestinal  - Lead  و- Appendicular   )

فصل 35 

معـا ينه بطـن  حـا د

بخش اول

اصطلاح بطن حاد به تمام حالات که سبب درد حاد ، در بطن گرديده  بکار برده ميشود. اين حالت ميتواند که عمليه جراحی عاجل را ايجاب نمايد ، ويا هم ضرورت نداشته باشد.

    تصنيف درد بطن حاد -  درد بطن بصورت وسيع  قرار ذيل ميتواند تصنيف گردد :

     الف  -  د ر د  هايکه از ارگانهای ميان خالی منشه ميگيرد ، حتی علت آن ميتواند که فرط حرکات استداری يا Hyperperistalsis  ( اسپزم )، ويا انتفاخ واتساع ( Stretching) باشد .

ــ اگر سبب آن فـرط حرکات استداری باشد درد بقسم متقطع وکوليکی (griping ) بوده که بصورت وصفی همزمان با هرضربان حرکات استداری بوجود ميآيد .

ــ درحاليکه ؛ اگر سبب درد ، انتفاخ بطن باشد درد آن بصورت دوامدار ميباشد.

 • سوال در اينجاست که هميشه ، درد که از اعضای ميان خالی منشه ميگيرد به سمت آن ساحه که در آنجا عصب سوماتيک توزيع ، و ارگان توسط قطعه  از کورد آن تعصيب گرديده است انتقال ميکند . بطورمثال،

ــ در اپنديسيت ؛ درد(درابتدا) در بالای اپندکس احساس نگرديده ، لاکن در بالای ناحيه سروی ويا کمی بالا تر از آن احساس ميگردد (زیرا که اپندکس توسط عصب صدری T9-T10 تعصيب ميشود). بصورت مشابه،

ــ دردهای کوليک کليوی در ناحيه مغبنی یا groin ، خصيه، و ناحيه انسی ران انتقال ميکند ، مثلاً به استقامت توزيع عصب genitofemoral    ــ همچنان عين سگمنت L1  و L2  حالب را نيز تعصيب ميکند.

•   اگر عـلـت درد اسپزم باشد تا اندازه  زياد  با  وارد کردن فشار تسکين ميشود.

     ب  -  درد که از پريتوان جـداری منشه ميگيرد ، علت آن تخريش بوده که از سبب خون ، اکزوديت التهابی ، ويا محتوی احشای ميانخالی بوجود ميآيد.

ــ درد آن دوامدار بوده به وصف سوزنده وحتی شديد احساس ميگردد. موقعيت درد بصورت موضعی ، دربالای ناحيه پريتوان جداری که تخريش گرديده است ميباشد ، مثلاً  

ــ  در حفره حرقفی طرف راست در واقعات اپنديسيت حاد ، ودر هايپوکاندريوم طرف راست در واقعات کولی سيستيت حاد ، که با وارد کردن فشار ، هميشه درد شديدتر ميشود .

       ت  -  درد هايکه از اثر کشش (یا Pulling )، ويا تدور ميزانتير بوجود ميآید چنانچه در تدور سويق ارگانهای مختلف ديده ميشود ، مثلاً در تدور تخمدانها ، طحال وغيره .

       ث-  درد های رجعی ويا انتقالی دربطن ميباشد که از فقرات ويا نخاع شوکی منشه گرفته ودر بطن انتقال ميکند. چنانچه در تخريب (یا Caries ) فقرات ،  و Tabes dorsalis  ديده ميشود .

       تاريخچه :  در تاریخچه شکايت مريض بصورت سیستما تیک  و مفصل اخذ گردد.

خاطره – مریض جوانی از اهل طب (نرس شفاخانه) که وضعیت عمومی آن کاملاً خوب بوده واز درد بطن شکایت مینمود. دلبدی استفراق و تب نداشت (نتیجه خون وادرار آنرا بخاطرندارم چون وقت زیادگذشته). توسط دوکتوران داخله و جراحی مسئله بطنی نزدش رد گردیده بود، اما زمانیکه مشوره خواستند، در معاینه بطنی ، دیده شدکه بطن آن نرم بوده، شخی و حساسیت نداشت . با فشار درناحیه مغبنی کدام عکس العمل نشان نداده میگفت صرف بسیارخفیف درد احساس میکند. در تاریخچه شب ، و شب قبل دوشب مواتر الکول اخذ نموده بود . تحت تشخیص اپندیسیت ناحیه بازگردید ، دیده شد که جوف حوصله مملو از قیح است ، که یک لیتر قیح سکشن گردید . بعـداز سکشن و پاک کردن ناحیه ، درکنترول دیده شد که اپندکس گانگرین نموده است. احتمالاً علت مغشوش شدن وتغیر لوحه مریضی آن اخذ الکول بود . فلهذا به تمام ادویه ، خوراکه و نوشابه و غیره را که مریض اخذ نموده و یا مینماید باید مدنظر گرفته شده و توجه شود.

      1-  د ر د  PAIN  :

     Time of Onset (a) زمان شيوع :- در اپنديسيت ، درد اکثراً درساعات مقـدم صبح ، و از تثقب معـده در جريان روز شروع گرديده  و مريض اکثراً از طرف شب به شفاخانه آورده ميشود.

     Mode of  Onset (b)  چگونگی شروع :- درد  در کوليک ، تثقب ،  و تدورسويق آنی ميباشد . در انسداد حاد  امعا ، درد در آغاز شديد نبوده ، لاکن بزودی شدت آن زياد ميشود . بخاطر باشد که درد بطن حاد با توصيه مسهلات مخرش تسريع ميگردد ( مثلاً در اپنديسيت حاد ، وانسداد امعا ) ، همچنان توسط فشار يا straining  مثلاً  در تثقب ،  و يا توسط  تکان خوردن يا Jolting  مثلاً  درکوليک کليوی نيز زياد ميگردد .

      Site of Pain (c) موقعيت درد :- بخاطر رسيدن به تشخيص بسيارکمک کننده است ، چنانچه اکثراً دلالت به تأثر و مصاب  بودن عضو يا ارگان تحتانی آن ميکند. از مريض سوال شود که محل درد را با نوک يک انگشت خود نشان بدهد. اگر درد منتشر ويا زياد عميق باشد ، او تمام دست خود را بکار خواهد برد به عوض اينکه يک انگشت خود را  در موقعيت درد بکار ببرد . درد درناحيه اختصاصی بطن ميتواند موضعی باقی بماند ، ويا تغيرمکان ومهاجرت نمايد ، ويا به نواحی مختلف انتقال نمايد.

     Shifting of Pain ( d )  تغير مکان درد :- در اپنديسيت حاد  ،  درد  بصورت وصفی اساساً  اول در بالای ناحيه سره وی  ويا ناحيه اپيگاستريک احساس ميگردد ( Referred  Pain ياد ميشود ) ، و بعـداً در حفره حرقفی طرف راست  به نسبت  وقوع تخریش پریتوان جداری و پريتونيت جداری تغيـر مکان ( Shifts  ) مينمايد.

      Migration  of  Pain (e )  انتشار درد :- اينحالت خصوصاً  در پريتونيت منتشر  واقع ميشود . در تثقب حاد قرحه  پپتيک ،درد اولاً درناحيه علوی درطرف راست بطن احساس گرديده ؛ و بالآخره  از اثرفرود آمدن محتوی معده که به نسبت ثقلت کثافت آن بطرف پائين در Right paracolic gutter (میزابه جنبی کولون راست) صورت ميگيرد ، درد بطرف پائين در حفره حرقفی طرف راست انتشار نموده واپنديسيت حاد را ميتواند تقليد نمايد.

- زمانيکه اگر مريض از اپنديسيت حاد حکايه نمايد ، شکايت درد در حفـره حرقفی طرف چپ دلالت به آن ميکند که پريتونيت منتشر گرديده است.

  

   Reffered  Pain (f ) رجعت ياانتقال درد :- زمانی درد انتقالی يا Reffered  گفته ميشود که درد  در بعضی نواحی ديگر، که توسط عين سگمنت مانند ناحيه ماؤفه تعصيب گرديده است احساس شود. با يک چند مثال محدود ميتوان آنرا واضح ساخت  ( ش243).

   ــ در آفات معـده ، اثناعشر ، و جيوجينوم ( تعصيب از T5 to T8  )، درد در ناحيه شرسوفی احساس ميگردد.

   ــ در مصابيت ايليوم و اپندکس (  تعصيب از T9 & T10 ) ، در اطراف سره احساس ميگردد ؛ در حاليکه؛

   ــ در واقعات کولون ( تعصيب از T11& T12 ,  L1 & L2 )، درد در ناحيه هايپوگاستريوم احساس ميگردد.

   ــ حجاب حاجز توسط عصب Phrenic  (که از C3,4 & 6  وعمدتاً از C4 ميآيد) تعصيب ميشود، که  عين سگمنت با توزيع جلدی فوق شانه  و با عصب فوق  ترقوی  ( C4,& 5 ) مربوط بوده و ارتباط دارد. لذا ؛

 • هرنوع تخريش سطح تحتانی حجاب حاجز توسط هر يکی ، ازحالات اگزوديت التهابی ، محتوی معـده ، ويا خون ، چنانچه درکولی سيستيت حاد ، تثقب قرحه پپتيک وتمزق طحال واقع ميگردد ، باالترتيب به شانه مربوطه طرف نزديک ، درد آن  انتقال مينمايد .

 ــ در واقعات مشکوک ، اگر قدم را  از ختم بستر به  اندازه  18 انچ  بلند نمائيم  اين علامه را ميتوان تحريک نمود.

 ــ درکوليک کليوی ، درد از ناحيه قطنی به ناحيه groin ، خصيه ، و در ناحيه انسی ران ، مثلاً در امتداد  توزيع عصب genitor – femoral (L1 & L 2 ) ، که همچنان حالب نيز توسط عين سگمنت تعصيب ميگردد انتقال ميکند .

 ــ  درد کوليک صفراوی ، از هايپوکاندريوم طرف راست به زاويه سفلی کتف طرف راست انتقال مينمايد زيرا که کيسه صفرا  توسط سگمنت صدری 7 تا 9  برعلاوه از عصب Vagus  نيز تعصيب  ميشود .

 ــ در تخريش پلورای جـداری چنانچه در پلوريزی ديافراگماتيک ، و پنمونيای قاعـده ريـه واقع ميگردد  ، درد  در جدار بطن انتـقال نموده ، و اختلال بزرگ را در تشخيص بوجود ميآورد .

   Charactar of Pain (g ) وصف درد :- دردهای زجـرت دهنده متقطع يا intermittent griping کوليکی ، سوزش ثابت تثقب قرحه پپتيک ، درد های حالت نزع يا Agonizing پانکرياتيت حاد ، و تدور بکلی وصفی هستند.

 • فهميده شود که آيا وصف درد تغيير ميخورد ؟ مثلاً زمانيکه درد کوليکی انسداد حاد امعا به سوزش ثابت تغيير نمايد ، دلالت به آن ميکند که پريتونيت جانشين آن گرديده است.

 • تنقيص درد هميشه يک علامه خوب نمياشد .- در اپنديسيت حاد بدين معني است که اپندکس گانگرينوزی از اثر فشار، تثقب نموده است.- درصفحه ثانوی تثقب پپتيک ، با وجود که مرض انتشار نموده است شدت درد کاهش ميآبد. زيرا، سبب آن اين است که محتوی مخرش معده توسط اگزوديت پريتوانی رقيق ميگردد.

  

      Effect of Pressure in Pain (h )  تاثير فشار بالای درد : - در درد های کوليکی ، وارد کردن فشار درد را کم ميسازد . اما برخلاف در وتيره التهابی شدت درد را زياد ميسازد .

       ( i ) ارتباط درد با فعـل طبيعی :- مثلاً آيا با تنفس ، تبول وغيره ارتباط دارد؟  در پلوريزی ديافراگماتيک زمانيکه مريض تنفس عميق مینمايد شدت درد زياد ميشود. و در زمان فعل تبول درد ويا  Strangury ( ادرار نمودن قطره قطره ودردناک ) اکثراً در سنگهای حالبی ، آبسي حوصلی ، و اپنديسيت حوصلی ديده ميشود .

        How Relieved Pain ( j )  درد چطور تسکین میشود؟ :- توسط استفراق ، يا با بکار بردن فشار ، ويا بصورت اتوماتيک ممکن تسکين مؤقتی فراهم گردد ، و باز دوباره درد پیدا شود ،  چنانچه در کوليک واقع ميشود.

 ــ تسکين مؤقتی ميتواند با تغير وضعيت نيز فراهم گردد ، مثلاً دردهای پانکرياتيک در زمانيکه مريض به استجای ظهری باشد شدت مينمايد ، لاکن زمانيکه می نشيند ويا به استجای بطنی بخوابد تسکين ويا کـم ميشود .

  

    2-  استفراق  VOMITING  : -

  

     (a - ارتباط استفراق با درد :- استفراق در واقعات اپنديسيت ، کوليک صفراوی ، کليوی ، پانکرياتيت و ... ، ميتواند بزودی بعـد از درد شروع نمايد . در انسداد امعا ، شروع آن مربوط به موقعيت انسداد ميباشد ، مثلاً

ــ  در انسداد علوی ، استفراق هميشه همزمان با درد ظاهر ميگردد.

ــ  درانسداد نهايت سفلی ايليوم ، استفراق در شروع پيدا نخواهد گرديد ، لاکن بعداز چند ساعت محدود پيدا ميگردد.

ــ  درحاليکه در انسداد امعای غليظه استفراق غايب بوده ، ويا منظره بسيار مؤخر آن ميباشد .

     Frequency  and Quantity - ( b  تسلسل و مقـدار : - استفراق در انسداد حاد امعا ، و پانکرياتيت حاد ثابت ، مسلسل ، و وافر ميباشد.

ــ درصفحه مقدم اپنديسيت حاد، استفراق يک دوبار، ويا  بعضاً زياد  بوده  لاکن  بعـداً ميتواند قطع  شود؛ اگر پريتونيت عمومی بوجود آمده باشد استفراق دوباره ظاهر ميگردد. درتثقب قرحه پپتيک، استفراق منظره عمومی نميباشد. ميتواند که يک ويا دوبار تنها درصفحه شروع باشد.

ــ در صفحه دوم ، غايب بوده ، لاکن ؛

ــ در صفحه آخر به شکل و وصف استفراقات  پريتونيت منتشر تعقيب خواهد گرديد. ( در پائين ديده شود)

     Charactar  of  Act ( c  خصوصيت عمل استفراق :- دو نوع آن قابل تفريق است .

 (i) در انسداد علـوی امعا ، استفراق فـورانی بوده و به قـوت به مقـدار زياد خارج مينمايد.

 (ii) در پريتونيت عمومی و انسداد فلجی (يا Paralytic ileus ) استفراق مسلسل خاموش ( بشکل غيرفعال ) ، به قسم نشخـوار يا Regurgitation و پرشدن دهن ميباشد .

     Vomitus ( d ماده اسـتـفـراقی :  

 ــ در پريتونيت ، اکثراً تاريک نسواری و پارچه های آن مخلوط با خون تغير خورده ميباشد.

 ــ  در انسداد امعا ، اولاً محتوی معـده ، بعـداً محتوی آن از اثناعشر ( صفراوی ) وباالآخره ، محتويات امعای علوی ( غايطی ويا بوی غايطی) دفع مينماید . استفراق غايطی حقيقی بی نهايت نادر است .  اينحالت در فستول گاستروکوليک واقع ميشود . 

 ــ  استفراق Colics  هميشه صفراوی بوده ؛ البته ، اگر قنات Common Bile Duct  کاملاً بلاک يا مسدود شده باشد صفـرا  موجود نمی باشد .

       3 -  امــعــــا :-

 قبضيت مطلق ، توقف هردو غايطه وگازات ، در اکثر حالات بطنی خصوصاً در انسداد حاد امعا و پريتونيت معمول است ، لاکن تاريخچه يک بار فعـل تغوط در آغاز انسداد امعا نامعمول نيست.

 •  دراپنديسيت حوصلی  ويا آبسی حوصلی ، تخريش رکتوم با Tenesmus همراه گرديده ( مثلاً زور زدن دردناک وغير مؤثر درفعل تغوط ) که مترافق با دفع مخاط و خون ميباشد .

 • دراطفال ، دفع متکرر مخاط وخون از طريق مقعـد زمانيکه با لوحه انسداد امعا توأم باشد قوياً دلالت به تغـلـف يا intussuception  حاد ميکند . 

• خون وغايطه گنديده دلالت به ترومبوز ميزانتريک مينمايد.

  

    4 -  MICTURATION  تـبـــول :-

 مشکلات درفعـل تبول اکثراً درسنگ حالب موجود ميباشد. اگرسنگ در نهايت سفلی حالب التصاق داشته باشد، مريض از Strangury ( مثلاً تبول متکرر قطره قطره دردناک) شکايت مي نماید .

 • برعلاوه از امراض سيستم بولی ؛ درحالات التهابی ارگانهای که در مجاورت مثانه ، و حالب قرار دارد  نيز Strangury  ميتواند موجود باشد ، مثلاً در پريتونيت حوصلی ، و اپنديسيت حاد حوصلی .

 • اگر اپندکس التهابی در بالای حالب قرار داشته باشد ، حتی هيماتوريا واقع گرديده که طبيب اغـفـال ميگردد.

      تاريخچه شخصی :-

درخانم ها ، تاريخچه تحيض يا menstrual  بايد اخذ گردد. در عـدم موجوديت تحيض دردناک ( Dysmenorrhea) اگر جريان تحيض با درد شديد شروع نمود ، اشتباه تمزق حمل خارج رحمی ميرود که بايد مدنظر باشد. زيرا که اکثراً تاريخچه دوره غيابت يا missed period در اين قسم واقعات ديده ميشود.

 • در صورت Salpingitis  گونوکوکسيک حاد ، افرازات مهبلی چرکی ميباشد که بايد پرسان گردد.

      تاريخچه سابقه :- 

(1) در تثقب حاد قرحه معـده ، ويا  اثناعشر ، اظهار تاريخچه  قرحه پپتيک  مثلاً  ارتباط  قطعی درد  با غـذا ، استفراق خوندار يا  Hematemesis ، ويا تغوط سيارنگ يا  Melena ، در اکثر واقعات موجود ميباشد مگر نـه  در تمام واقعات .

(2) در واقعات مشکوک اپنديسيت حاد  ،  وکوليک کليوی ،  ويا  صفراوی ، تاريخچه  طولانی حملات سابقه ، اگر موجود باشد تشخيص تائيد خواهد گرديد.

(3)  تاريخچه  انتفاخ  وسؤهاضمه ، ودرد در بالای هايپوکاندريوم طرف راست  ويا يرقان ، در حملات حاد آفات سيستم صفراوی ميتواند موجود باشد.

(4) در سنگهای  طرق بولی  تاريخچه  سابقه کوليک کليوی ،   ويا هيماتوريا ميتواند موجود باشد.

(5) در انسداد امعا ،  تاريخچه عمليات بطنی سابقه ، چنين به نظر ميـرسد که سبب آن باندها ، ويا التصاقات ميباشد.

معـاينات فـزيکی

     1 – وضع ظاهری :-

دريک بطن حاد، مريض يک تظاهرخاص وجهی و بطنی را ( Facial Expression ) بخود اختیار میکند که يک داکتر مجرب به کمک آن ميتواند واقعات  بطنی را از واقعات غیربطنی مشخص، وتفريق نمايد .

- درشکل پيشرفته ، وجه هیپوکراتیک انکشاف مینماید، چنانچه درصفحه آخری پريتونيت و يا درانسداد امعا ، زجرت وجه ، چشمان تابناک و عرق سرد سطحی آنقدر وصفی ميباشد که يکبار ديده شود ديگر فراموش بیننده نمی گردد. ديهايدريشن وجه نيز بسيار تپيک ميباشد. مريض دارای چشمهای فرو رفته يا Sunken Eye ، ووجه يا رخسارکش شده ، و زبان خشک ميباشد.

 • در يک خانم که درعمر Child- bearing باشد درموجودیت تنفس gasping ( نفس زنان ) و خسافت حالت نزع بايد که بطرف تمزق حمل نفيری يا Tubal gestation متوجه بود.

 • در پانکرياتيت هيموراژيک حاد که کبودی يا Lividity های اختصاصی، و يا آبی بودن وجه ( سيانوزس )، که اکثراً وصف آن فکر ميگردد هميشه مشاهده نه گرديده ، لاکن کولپس بــه درجه های مختلف هميشه موجود ميباشد .

    2 -  Attitude يا وضعيت :- 

در واقعات معين اپنديسيت ويا کتله اپنديکولار ، مريض يک وضعيت قبض حوصله را بخود اختيار مينمايد که علت آن تخريش عضله ايليوپسواس میباشد.

 • در يک کوليک شديد حتی مريض خود را قات نموده ، ويا دريک حالت نزع ، به جوانب تاب وپيچ خورده و وضعيت آرام را جستجو ميکند که بيفايده است ، در حاليکه ؛

 • درپريتونيت معمولاً مريض ترجيح ميدهد که بکلی آرام باقی بماند. زيرا که حرکت درد را زياد ميسازد.

 • در پريتونيت پيشرفته و بعـداز عمليات ، مريض زياد متهيج بوده سرخود را از چپرکت پائين و لباسهای خود را از بدن دور انداخته وهيچ چيز معـلـوم نمی شود که او را آرامش بدهد.

       3 – نـبـض :-

 بخاطر تشخيص مقدم ؛ نبض يک رهنمای خوب وکمک کننده نميباشد . درصفحه مقدم بسياری از حالات بطن حاد ، مثلاً اپنديسيت ، انسداد حاد امعا ، تثقب قرحه پپتيک، تعداد نبض، حجم و فشارآن نورمال باقی ميماند.

 ــ در هيموراژی های داخلی نبض به بسيار زودی سريع ميگردد.

 ــ در پريتونيت منتشر نبض سريع وحجم آن کم يا خيطی ميشود.

 ــ در انسداد حاد معايي ، نبض بصورت مطلق يک رهنمای نا اميد کننده است . زيرا که برای يک مدت طولانی قناعت بخش باقيمانده ، تا اينکه دفعتاً حجم  و فشار آن سقوط نموده  و تعـداد آن زياد گرديده ، و تمايل به برگشت نورمال ندارد.

      4 –  تنـفــس :-

 به استثنای هيموراژی های داخلی ، نادراً  تعـداد تنفس در حالات بطن حاد بلند ميرود. در زياد شدن تعداد تنفس که توأم با حرکات جدار انف يا  Ala nasi  باشد بايد که مستقيماً به امراض صدری توجه گردد . با تزايد تعداد تنفس بايد نسبت نبض بر تنفس ( puls – respiration  ratio ) گرفته شود. در پنمونيای مقدم ، درد های انتقالی ازصدر در بطن تقريباً معمول است .

       5 – حـرارت :- 

حرارت نادراً بلند ميباشد ؛ درحقيقت خواندن حرارت پائين معمولاً درصفحه مقدم ديده ميشود. اگر حرارت به 104 درجه فارنهايت بلند برود ، نه بايد که با يک بطن حاد معامله گردد .

 • در يک واقعه تپيک اپنديسيت حاد حرارت خفیف بلند ميرود ؛ همچنان ترتيب اعراض اکثراً تصادف ميکند ، مثلاً اول درد ، دوم استفراق و در آخر  تب ميباشد ( که بنام  Murphy’s Syndrom  ياد ميشود ).

      6 – زبـا ن :-

 فرض ميکنيم که زبان يک معيار برای حالت سيستم هضمی باشد ، بايد معلوم گردد که خشک است ؟ ويا مرطوب ، باردار يا  Coated  ؟ 

ــ  زبان خشک دلالت به ديهايدريشن ميکند ، 

ــ  زبان خشک و نسواری دلالت به توکسيمی ميکند . حتی در صفحه مقـدم اپنديسيت حاد ، زبان فقط خشک بوده و بار خفيف  دارد.

معـاينـه بطـن

   تفتیش :-

 مريضی درسال 1355 هـ ش درشفاخانه بست تحت تشخیص انسداد معايي، بدون آنکه  نواحی فتقیه آن دیده شود بستر شد. بعداً در بالای ميزعملیات دیده شد که فتق دارد، درجریان عملیات دیده شد که علت انسداد فتق مختنق فخذی که گانگرین نموده بود میباشد. فـلهذا :

بخاطرتفتيش باید که تمام بطن و نواحی فتقیه الی ناحيه مدخـل وريد سفينوس يا Saphenous Opening  برهنه و آشکار ساخته شود ( نزد اناث اکثراً توجه نگردیده ، تفتیش نمیشود ). تحت روشنی کافی دقیق بحالت ایستاده ، و استجای ظهری معاينه اجرا گردد تا کدام اشتباهی مانند فوق رخ ندهد. و وقت که برای نجات مریض با ارزش است ضایع نگردد . لذا :

     1 – اول تمام فـوحات و مخـرج ( Orifices ) فتقيه تفتيش گردد.

  ــ  بخاطر پاليدن فتق  فخـذی  نبايد که مشاهـده  مدخل  وريد سفينوس مانند مریض فوق الذکر بدون توجه  فراموش گردد.

    2 – حوافي يا Contour  بطن :- در انسداد حاد معايي انتفاخ به تدريج پيدا گرديده و بعضاً تا وقتي زياد از آن نه گذرد آشکار شده نميتواند 

 ــ در واقعات انسداد امعای رقيقه ، انتفاخ مرکزی ميباشد.

 ــ در انسداد امعای غليظه محيطی بوده و 

 ــ  در واقعات  Volvulus  سگموئيد غير متناظر میباشد .

 ــ در کوليک کليوی و کوليک صفراوی کدام تغيری در حاشيه بطن آشکار نمی شود .

      3 - حرکات تنفسی :- درحالت نورمال ، بطن و صدر هردو در تنفس اشتراک ميکند ، مثلاً  در زمان شهيق هردو انبساط مينمايد . اگرجدار بطن انبساط نـه نمايد علت آن تخريش وسيع  و منتشر پريتوان میباشد که از اثر پريتونيت منتشر بوجود آمده است ، مثلاً از سبب تثقب قرحه ، ويا از اثر خونريزی در جوف پريتوان درتمزق حمل خارج رحمی . لاکن بصورت موضعی محدود شدن حرکات جدار بطنی در زمان تنفس ، تنها در بالای اورگان التهابی واقع ميگردد ، مثلاً در ناحيه هايپوکاندريوم طرف راست در واقعات کولی سيستيت ، ويا در حفره حرقفی طرف راست ،  در واقعات اپنديسيت .

    4 -  حرکات پيرستالتيک يا استداری : -

 در حالت نورمال ، حرکات استداری مشاهده نميشود. اگر موجود  بود بايد دقيق مراقبت شود ،

  ــ پيرستالزس وصفي شکل دررفتگی های قطعـوی يا  Ladder  Pattern ميتواند که در انسداد ناحيه ديستال امعای رقيقه به مشاهده برسد ، درحاليکه در انسداد امعای غليظه ، امواج پيرستالتيک ضعيف ميتواند که در ناحيه هر دو Flank  وناحيه سروی که از طرف راست بطرف چپ حرکت ميکند ديده شود.

 • در واقعات Volvulus کولون سگموئيد، امعای متوسع ثابت بوده، و مانند يک قطعه تاير يا تيوب هوادار بزرگ ميباشد . بايد توجه و تفکيک گردد که حرکات پيرستالتيک خفيف قسمت پايانی که به آسانی ديده ميشود با هايپر پيرستالتيزم تعبيـر نـه شـود.

   5- جستجـو بخاطر پنديدگی نبضان دار  يا  Pulsatile Swelling :- در واقعات ليک شدن  انيوريزم  بطنی ، مريض با بطن حاد مراجعه ميکند . يک شخص کاهل با تشخيص فتق مختنق سروی بسترگرديد. در تفتيش کتله نبضاندار در فوق سره ديده شد. با جس آشکار گردید که نبضان ، شکل توسعی دارد .در تسليخ بعد از مرگ مشاهده شد که انيوريزم ابهر بطنی بوده است .

    6 – جـلـد :- بعضاً درآن ناحیه جلد که حرارت بخاطر تسکين درد بکار برده شده، لکه های بشکل آبله ديده ميشود

 • Patches یا داغ های اکيموتيک در ناحيه کمر که بنام  Grey Terner’s Sign ياد ميگردد در پانکراتيت حاد ديده ميشود ، ویا بعضاً لکه های بیرنگ نزدیک اربطه مغبنی که بنام  Fox Sign یاد میشود در واقعات نادر پانکراتیت هیموراژیک دیده میشود.  ويا کبودی های آبی رنگ  در اطراف سره که بنام  Cullen’s  Sign ياد ميشود  ، ميتواند که در تمزق حمل خارج رحمی نیز به ملاحظه برسد.

      جـــــــس    PALPATION   :-

 در زمان جس ، بايد که بطن مريض در حالت استرخا باشد . بخاطر برآورده ساختن اين مقصد :

(a) برای مريض هدايت داده شود که پای آن منظم باشد ، ويا بهتر است که يک بالشت سخت در زير زانوی آن گذاشته شود تا عضلات بطن استرخا نموده واز تقلص عضلات که سبب قبض پاها ميشود جلوگيری گردد تا بهتر جس شده بتواند

(b) برای مريض فهمانده شود که به آرامی از طريق دهن تنفس نمايد.

(c) در زمستان دستها با مساژ يا مالش ويا با شستن با آب گرم ، گرم ساخته شود. (d) داکتر جراح به آرامی در پهلوی مريض بنشيند. بعداً؛ (e) در زمان جس نمودن ، انگشتان همراه با کف دست بصورت هموار بالای جدار بطن گذاشته شده و به ملایمت جس گردد( ش244) ، نه آنکه بصورت مستقيم با نهایت انگشتان بشکل سيخ زدن در جدار بطن فرو برده شود . • اگر بطن بصورت خشن جس گردد تقلص عضلی بصورت اردادی بوجود

ش 244-درجس،انگشتان دست هموار بالای بطن گذاشته شده وبه ملایمت حرکت داده شود نه بشکل سیخ زدن. بخاطر استرخای بطن بهتر است یک بالشت زیرزانو های مریض گذاشته شود

 آمده که با Rigidity عضلی غير ارادی اشتباه خواهد شد.

 (f) طبيب بايد که جس نمودن را از دور ترين قسمت ساحه مرضی شروع نمايد . مثلاً در صورت درد در حفره حرقفی طرف راست ، عمل جس نمودن از هايپوکاندريوم طرف راست شروع گرديده بعـد از جس نمودن ديگر نواحی ، در آخر ناحيه مرضی به ملايمت جس گردد.

     1- Hyperesthesia  يا فرط حساسيت جلدی  :- اگرالتوای جلدی وشحم تحت الجلدی نسبت به جدار بطن به ملايمت بلند کرده شود  و يا اينکه جلد با سنجاق خفيف ضربه و يا وخذه گردد Hyperesthesia  تحريک ميشود.

 • فرط حساسيت جلدی درناحيه مثلث  Sherren’s  Triangle[1]   ( ش247) از نظر بعضي اطبا يک رهنمای خوب درتشخيص اپنديسيت حاد قبل ازعمليات ميباشد .

 • اگر دربعضی ازحالات، بعـد ازمدتی فرط حساسيت غايب گردد  دلالت به تثقب اپندکس گانگرين شده مينمايد.

 • Boa’s Sign:- اين علامه عبارت از تحريک  Hyperesthesia (یا  فـرط حساسیت ) در ناحیه  بين  ضلعی  9  تا  11  ، درخلف ،  در طرف راست بوده ، که مثبت بودن آن دلالت به کولی سيستيت مينمايد.

  2 - Tendernessيا وجع :-  وجع دربالای عضو که مصاب التهاب گرديده است ثابت ميباشد.

 • دراپنديسيت حاد زمانيکه ناحيه  MC Burney[2]  با نهايت انگشت فشار داده شود وجـع تحريک ميگردد که بنام MC Burney’s Sign ياد ميشود.

 • ازمريض سوال شود که ساحه وجعناک را نشان بدهد. اگر ناحيه را معين کرده نتوانست، سوال شود سرفه نمايد.

 • در زمان سرفه ، درد شديد تيز درناحيه که درد مبهم دارد احساس ميگردد . درجه و وسعت درد مدنظر باشد.

• در اپنديسيت حاد؛ انتشار درد ازحفره حرقفی طرف راست بـه حفره حرقفی طرف چپ دلالت بـه پريتونيت منتشر ميکند، که ازسبب تثقب اپندکس گانگرينه شده ميباشد. دراينصورت بايد عاجلاً عمليات اجرا گردد. • درتثقب قرحه پپتيک، درد، حساسيت ، وعلايم ديگر دفاعيه عضلی (ياmuscle  guard  ) از هايپوکاندريوم طرف راست بطرف حفره حرقفی طرف راست انتشار ميکند ( محتوی معـدوی نظر به ثقلت آن در امتداد ميزابه کولون يا Para colic gutter راست پائين ميشود ) که بعضاً بصورت غلط اپنديسيت حاد تشخيص گذاشته ميشود.

ش245- طریق تحریک Rebiund Tenderness درتکست دیده شود

     Rebound Tenderness :-  با دست به تدریج و ملايمت در زمان تنفس در جريان هر صفحه زفير ،  بالای بطن فشار آورده شود ( ش245).  زمانيکه دست دفعـتاً دور گردد مريض احساس درد شديد نموده و زجرت درد در وجه هـويدا ميگردد که در اينحالت  Sign  مثبت است.

 • Rebound Tenderness اکثراً در پريتونيت از هرسببی که باشد ، به شمول اپنديسيت حاد به مشاهده ميرسد . اين تست در زمانيکه تشخيص پريتونيت گذاشته ميشود اجرا نگردد ، زيرا که مريض را ناراحت ميسازد . باالمقابل  وجع یا Tenderness  دربالای عضو التهابی با قرع نمودن ملايم ، بهتر تعين شده ميتواند .

 • در واقعات مشکوک وحالت چاقی اين تست برای تعين  پريتونيت ارزش خود را دارد.  تظاهر اين تست در انسداد حاد معايي ، اختناق معايي را بفکر ميآورد که مد نظر باشد.

   تست R.N-Cooper- ، د ر مريضان چاق ؛ ازمريض سوال شود که به وضعيت جنبی طرف چپ باشد ، جدار بطن در اين وضعيت در حالت استرخا قرارگرفته احشا بطرف چپ پایان لغزيده و اپندکس التهابی مستقيماً تحت جس قرار ميگيرد ، لذا  Tendernessیا وجع  اپنديکولار خوبتر درک شده ميتواند .

 • درد بطن ؛ باید از امراض صدری که درد آن نيز از صدر دربطن انتقال مينمايد تفريق گردد (مثلاً از پلوريزی ديافراگماتيک و يا پنمونيای قاعـده ريه ).

 • در شکل بطنی ، جلد بطن زیاد حساس یا  Hyperesthatic  بوده زمانيکه جلد بطن با دست تماس گردد  تکان خورده خود را  بـه عقب ميکشاند. اما اگر درد شکل انتقالی يا Reffered از مرض صدری باشد ، برعکس آنست ، که اگر در بطن فشار به تدريج  وارد گردد  مانند پريتونيت  درد  تحريک نمي شود .

• فشار بيشتر از حفـره حرقفی طرف چپ بطرف سيکوم ، Tenderness  را در اپنديسيت تحريک میکند ( ش246)، اما نـه در واقعات Reffered Pain (Cope) یا درد انتقالی ازصدر.

ش246- تحریک وجع اپندیکولار. ( تکست دیده شود)

 • در اپنديسيت حاد ؛ برعلاوه وارد کردن فشار مستقيم در ناحيه MC Burney  ، ميتود های مشخص غيرمستقيم ديگر نيز وجود دارد که وجع را تحريک نموده و به تشخيص تفريقي کمک بزرگ مينمايد .

  Rovsing’s   Sign :- فشار تيز بالای حفره حرقفی طرف چپ ، درد را در حفره حرقفی طرف راست تحريک ميکند .علت آن تغير آنی بهـم پيچيدن (يا Coils )  ايلـيـوم در طرف راست بالای اپندکس التهابی ميباشد.

    Aaron’s Sign :- علامه است که اگر فشار دوامدارملایم دربالای نقطه MC Burney وارد گردد درد انتقالی یا refferd pain  درناحیه  اپیگاستریک احساس میشود.

      Cope’s  Psoas  Test :-  در اپنديسيت شکل   Retrocecal ، عضو التهابی بالای عضله  Psoas major قرار دارد که اگرعضله متذکره تحت کشش قرارگيرد درد تحريک ميشود. اين عمليه کشش توسط   بست نمودن ران و Hip  اجرا شده ميتواند. در اينجا عضله تحت کشش قرار گرفته  و درد تحريک ميشود.  (ش247) .

       Baldwin’s  Test :-  تست ديگری برای تشخيص اپنديسيت Retrocecal ميباشد . دراين تست نهايت انگشت در ناحيه فلانک گذاشته شده  و فشار داده ميشود . بعداً برای مريض هدايت داده شود در حالت که زانوی های آن  درحالت بست باشد  پای راست خود را از بستر بلند نمايد . تست زمانی مثبت است که مريض از شديد شدن درد شکايت نمايد ،  و يا اينکه پای بطرف پايان سـقـوط نموده  و تظاهر زجرت در وجه آن  مشاهده گردد.

ش248-Copes Obturator Test - در اپندیسیت حوصلی؛ اگرعضله Obturator internus توسط قبض و تدور انسی ران تحت کشش قرار گیرد مریض از درد شکایت میکند

ش247  Copes PsoasTest - اگراپندکس التهابی بالای عضله پسواس قرارداشته باشد بسط ران سبب درد میشود. به موقعیت مثلث Sherren’s triangle  توجه شود

        Cope’s  Obturator  Test :- دراپنديسيت شکل حوصلی ، قسميکه عضو التهابی در بالای عضله  Obturator internus قراردارد ، با اجرای عمل قبض نمودن Hip  وتدور انسی ران ، زمانیکه عضله متذکره تحت کشش قرار گيرد مريض از درد شکايت ميکند (ش248).

    3 -  Muscular Rigidity ( Muscle  guard ) :- در اهميت اين علامه زياد تاکيد نميگردد . تخريش پريتوان جداری از هرسبب که باشد بصورت عکسوی Rigidity  يا شخی عضلی را بوجود خواهد آورد ( مثلاً از اثر اگزوديت التهابی ، خون ، و محتويات اورگانهای ميان خالی وغيره در بطن ) اين وتيره عين وتيره محافظوی بوده که در واقعات تخريشی هر Serous cavity ديده ميشود . مثلاً کم شدن حرکات جدار صدر در واقعات تخريشی پلورای جداری . محدود شدن حرکات مفاصل در تخريش غشای مفصلی ، و شخی عنق  درميننجايتس مثال های محدود اين وتيره ميباشد .

      بخاطر احساس دفاعيه عضلی جس به ملايمت صورت گيرد . برای واضح ساختن شخی خفيف عضلی بايد که همرای انگشتان دست بصورت هموار در نواحی مختلفه بطن جس نمودن بشکل لغزاندن يا حرکت دادن دانه حبوبات يا يک دانه نخود ( Pill-Rolling ) اجرا گردد. بعضاً جس نمودن با هر دو دست در جس کمک ميکند، به قسم که يک دست بالای دست ديگر گذاشته شود و جس صورت گيرد ، دست که در بالای بطن در تماس قرار دارد بشکل غير فعال قرار داده شود. در اينصورت جس بهتر اجرا شده ميتواند.

در جريان جس نمودن ، دست دفعتاً در بطن فرو برده نه شود ، زيرا مريض از ترس آنکه صدمه نه بيند ، بطن خود را شخ خواهد گرفت ، اين شخی يا Rigidity  یک شخی ارادی بوده که اگر انکشاف نمايد ، فعل جس نمودن را بينهايت مشکل خواهد ساخت. بخاطر رهايي از اين حادثه بايد با روش وسلوک ملايم اطمينان و اعتماد مريض را حاصل نمود.

 برای مريض گفته شود که با دهن باز مکمل تنفس نمايد اگر شخی ارادی باشد Muscle  guard  نبوده در زمان زفير از بين ميرود ، که اين از بين رفتن دو طرفه ميباشد . Muscle  guard از اثر اسپزم عکسوی بوده ، ودر بالای يک قطعه يا سگمنت جدار بطن ثابت وموضعی ميباشد که هميشه مربوط به ناحيه Tenderness است .

 • موجوديت دفاعيه عضلی يا  Muscle  guard ، در قسمت نصف علوی عضله مستقيمه بطن در طرف راست ولو اگر خفيف هم باشد ، که با جس احساس درد آنی در بالای عين ناحيه تحريک گردد ، بشکل قوی دلالت به تثقب قرحه پپتيک نموده و ايجاب مداخله عاجل جراحی را مينماید . جراح نبايد برای  Rigidity  تمام بطن انتظار بکشد ،  زيرا که Rigidity  تمام بطن علامه مؤخر حالت ميباشد .

 • در اپنديسيت ، محل  Rigidity نظر بـه موقعيت اپندکس فرق ميکند .

ــ در اپندکس Para caecal شخی در حفره حرقفی طرف راست ميباشد.

ــ در اپندکس Retrocaecal  شخی درناحيه قطنی يا Loin ميباشد.

ــ در اپنديسيت نوع حوصلی ميتواند که شخی در جدار قدامی بطن موجود نـه باشد.

ــ  در اپنديسيت شکل حوصلی و  Retrocaecal  ميتواند که شخی در عضله پسواس ( تست Cop’s psoas ديده شود ) ودر بالای عضله  Obturatore internus  ( تست Cop’s Obturator ديده شود ) تعين شود، که باالترتيب اين مربوط به تماس عضوالتهابی در بالای اين عضلات بوده  وآنرا تخريش ميکند .

 • اگر کدام عواملی برای تخريش پريتوان جداری موجود نباشد شخی عضلی پيدا نميشود ، مثلاً در کوليک.

 • در انسداد حاد معايي ؛ درصفحه مقدم آن ، شخی غايب بوده ، اما زمانيکه پريتونيت تأسس نمايد بوجود می آيد.

 • تظاهرشخی درصفحه مقدم انسداد حاد امعا، دلالت به آن ميکند که توأم با اختناق داخلی است. بايد بخاطرداشت که در پريتونيت مؤخر توأم با توکسيمی شديد مثلاً درPerforation محرقه  ودر پريتونيت بعـد ازعمليات ، شخی عضلی خفيف بوده ويا حتی موجود نميباشد که علت آن خسته شدن و از کار افتيدن ميکانيزم محافظوی عضويت ميباشد.

 • بخاطرتفريق Rigidity  که از اثر پلوريزی ديافراگماتيک ، و تثقب قرحه پپتيک بوجود ميآيد ، ازمريض سوال شود که با دهن باز تنفس نمايد .

 ــ اگر پلوريزی شکل ديافراگماتيک باشد در وقت  زفير شخی بطنی کـم ميشود ، اما در تثقب قرحه کم نميشود.

    4 -  Swelling پنديدگی :- زمانيکه يک پنديدگی ويا يک تومور احساس گرديد بايد که به شکل عمومی معاينه گردد يعنی راجع به موقعيت ، اندازه ، شکل  وفورم ، قوام ، تحرکيت وغيره آن معلومات حاصل گردد.

 • در اپنديسيت حاد ؛ ميتواند که پنديدگی درحفـره حرقفی طرف راست احساس گردد.

 ــ ، درصفحه مقـدم ، کتله حساس يا Tender ، تثبيت ،  وبدون  وضاحت  يا ill-defined بوده ، لاکن :

 ــ زمانيکه تحليل يا Resolution گرديد بصورت مؤخر متحرک و  Well-defined  ميگردد.

 • در انسداد حاد معايي ؛ اگر برای يک چند دقيقه محدود دست بصورت هموار بالای بطن گذاشته شود ، تقلص حلقه يا Coils امعا بقسم سخت و نرم ،  باالترتیب در  زير دست احساس ميگردد . همچنان بصورت متشابه ؛

 ــ در تغلف یا  intussuception ؛ همزمان با حمله کوليک ، سختی بقسم کتله ساسچ مانند ) ( sausage-shaped  در تحت انگشتان جس کننده  ديده و لمس ميشود .

    5 – جس نمودن نواحی فتقيه :- اگر اشتباه اپنديسيت حاد موجود باشد نواحی فتقيه حتماً جس گردد،  زيرا که در تفتـق بـه اندازه يک انگشت، لاپراتومی غير ضروری بصورت غــلــــــط اجرا خواهد گرديد

    قـــرع یا PERCUSSION  :-

 چنانچه قبلاً دربحث  Rebound Tendernes  تذکر بعمل آمد بخاطر تعين  موضعی ساختن  وضع ارگان التهابی ، قرع بملايمت بکار برده ميشود . در قرع ؛ Resonance (طبليت يا هوا ) ، و Dullness (اصميت يا خشک يا کر بودن)  در ناحيه نیز تثبیت شده ميتواند.

    1 – Shifting Dullness :- موجوديت مايع آزاد را در جوف کبير پريتوان با تغیر موقعیت اصمیت یا  Shifting Dullness ميتوان درک نمود. زمانيکه مريض به استجای ظهری قرار داده شود ، مايع  نظر به  ثقلت آن در ناحيه قطنی ، و امعا در مرکز بطن بصورت آزاد شناور ميگردد ، بنابرين در بطن طبليت و در ناحيه قطنی اصميت قرع ميگردد . 

 • قـرع از مرکز بطن شروع  و در طرف فلانک ( قطنی) ادامه داده شود . اگر ناحيه  قطنی اصميت داشت مريض بملايمت به  پهلوی مقابل تغير وضعيت داده شود ( ش249) . بعـد از مدت انتظار ، مايع را نظر به ثقلت آن بقدر کافی اجازه عبور بطرف پايان داده که بايد ناحيه دوباره قرع گردد .- اگر اکنون در ناحيه  مربوطه با قرع نمودن تکراری بعوض اصميت ، طبليت موجود بود دلالت به مايع آزاد مي نماید . 

 ــ اگر مقدار مايع کم باشد  تنها زمانی با قرع تعین شده میتواند که برای مریض وضعيت سجده یا Knee - Elbw داده شده ( در صورتيکه  اين وضعيت را اجازه  بدهـد ) و بعـداً بالای مرکزبطن قرع اجرا گردد دراینحالت اصميت فراهم ميگردد .

 ــ  اکنون زمانیکه مريض به استجای ظهری قرار داده شود مقدار زياد مايع در جوف حوصله تجمع نموده و بنابرین ناحيه قطنی میتواند طبليت باشد.

      حالات زيادی وجود دارد که باعث پيدا شدن مايع آزاد در جوف بطن ميشود که عبارتند از : تثقب قرحه پپتيک ، ويا تيفوئيد،   پانکراتيت حاد ، و تمزق حمل خارج رحمی وغيره . 

ش250 - درناحیه اصمیت کبدی درامتداد خط متوسط ابطی تقریباً 3 انچ بالاتر از کنار ضلع ، اگر توسط قرع  طبلیت ظاهرگردید، دلالت به موجودیت گاز در تحت حجاب حاجزمیکند.

ش249 - تحریک  علامه Shifting dullness در استجای ظهری . ناحیه فلانک که در قرع Dull بوده، اگر مریض به پهلوی دیگر دور داده شود Resonant دریافت گردد، این علامه موجود و مثبت است

      Fallacy اغفال کننده :- زمانيکه برای مريض اماله داده شود، ويا انتفاخ امعا موجود باشد، Shifting Dullness (یا تغیر موقعیت اصمیت) حتی درعدم موجوديت مايع آزاد ميتواند موجود باشد ، که علت آن موجوديت مايع درداخل کولون صاعده ونازله بوده و زمانيکه مريض به پهلو دور داده شود بوجود ميآيد .

     2 – Obliteration of Liver Dullness حذف اصميت کبدی :- اين علامه زمانی بهتر فهميده شده ميتواند که به امتداد خط متوسط ابطی یا Mid axillary درساحه کبدی، خصوصاً بصورت تقريبی 3 انچ بالا تر از کنار ضلعی قرع اجرا گردد. اگر Resonance يا طبليت جای اصميت کبدی را گرفته باشد دلالت به موجويت گاز در تحت حجاب حاجز را مينمايد که ازاثر تثقب معـده، اثناعشر، وامعا بوجود ميآيد ( ش250).

 ــ  عدم موجوديت اين علامه در تثقب استثنا قرار داده نه شده ( بعضاً موجود نمي باشد) و زمانی مثبت ميباشد که ليکاژ کافی بوده وهـوا تحت حجاب حاجز را اشغال نموده  باشد.

• در جس نمودن با مسافه زياد بطرف قدام  ويا بطرف پايانی ، وقتيکه احشای ميانخالی تحتانی از سبب گاز انتفاخی باشد ( حتی به اندازه متوسط ) نیز Resonance ميتواند احساس گردد.

   Fallacy:- اگرانتفاخ قابل ملاحظه درامعا ويا امفزيمای ريوی موجود باشد بالای Dullness نورمال ساحه کبدی تاثير نموده ، بنابراين بالای اين علامه زمانيکه انتفاخ شديد بطن ويا امفزيمای ريوی موجود باشد اعتماد نـه گردد.

      اصـــغــــا :-

 اصغای بطن در تشخيص تفريقی بسيار با اهميت بوده که بايد فراموش نــه شود. 

ـ در پريتونيت منتشر، بطن خاموش بوده  ـ  اما درانسدا حاد ، آوازهای پرستالتيک زياد ميشود . خواص صدای آوازهای معايي تغير ميخورد.( بصورت نورمال آوازهای معايي بشکل تيک تيک يا  Clicksيا شرشر gurgles شنيده ميشود ) لاکن در انسداد معايي بشکل آواز ضربت فلز يا metallic tinkles ، ويا قرقر چلم Borborygmi شنيده ميشود . درواقعات پيشرفته انسداد معايي ويا پريتونيت ، نظر به انسداد فلجی که بوجود ميآيد صدای آواز های معايي غايب بوده ، آواز های تنفسی ، وقلبی  بشکل تعجب آور شنيده ميشود . گاهگاهی آواز های Friction  در پريتونيت شنيده ميشود .

  اندازه نمودن بطن : - درصورت مفکوره اندازه نمودن انتفاخ ، بصورت تکرار در سويه سره ميتوان اندازه گيری نمود

      معـاينــه رکــتال :-

 در واقعات عاجل بطن حاد ، اگر معاينات ، بدون توشه رکتال اجرا گردد کامل نيست.

• کارسينومای شکل Annular  درواقعات انسداد امعای غليظه با نوک انگشت ميتواند جس گردد .

•   Bulging جدار قدامی رکتوم توأم با  Tenderness دلالت به آبسی حوصلی مينمايد .

• در اپنديسيت شکل حوصلی ، جدار طرف راست حوصله بينهايت دردناک ميباشد.

• در تثقب قرحه پپتيک اکثراً در Rectovesical  poach وجع یا Tenderness تحريک شده ميتواند. در دريافت های  بطن حاد ، معمولاً پنديدگي يا ballooning (يا مملو باهـوا) رکتوم  تصادف ميکند که بدون کدام وضاحتِ مشخص ميباشد .

 • در تغلف يا intussusception  نهايت انگشت با مخاط وخون چرکی بشکل جلی برنگ سرخ خشتی ( یا Red current Jelly  ) آلوده ميباشد حتی اگر بوی مواد غايطه هم نداشته باشد .

       معاينه مـهــبــلــی :- تمام افرازات معاينه گردد .

 ــ در Salpingitis حاد ، افرازات چرکی بوده هردو Fornices حساس ميباشد خصوصاً طرف چپ .

  ــ در تمزق حمل خارج رحمی (يا  Ectopic gestation ) عنق رحم نرمتر جس گرديده ، وهر نوع حرکات عنق رحم  ، درد  را  تحريک ميکند .

معاينه عمومی

زمانيکه دريافت های بطنی از نظر محاسبه اعراض نظر به شکايت مريض کافی نباشد طبيب بايد که اسباب خارج بطنی را مد نظر گرفته  و بـه معاينات ذيل اقدام نمايد :

  

     1 – صدر وجدار صدر :- درتمام واقعات عاجل بطن حاد ، صدر معاينه گردد. در واقعات پلوريزی ديافرا گماتيک ، وپنمونيای قاعدوی اکثراً درد ازصدر در بطن انتشار ميکند.

• با انعکاس درد از لوب متوسط ولوب علوی ريـه راست در هايپوکاندريوم طرف راست ، بصورت غلط تشخيص کولی سيستيت حاد گذاشته شده ميتواند.

 • انتقال درد از لوب سفلی ريـه راست به حفره حرقفی طرف راست اشتباهاً اپنديسيت را به خاطر ميآورد که اگر با انتفاخ توأم باشد مغشوش کننده است. دريافت های تپيک پنمونيا نادر نيست که اين اشتباه را بوجود ميآورد، لاکن موجوديت تب ، و تنفس  زود زود ، و پايان بودن نسبت وتناسب نبض بر تنفس  ، اشتراک Ala nasi وغايب شدن تنفس وزيکولار دلالت به آن ميکند که مريض مراقبت گرديده  و بايد انتظار کشيده شود.

       در واقعات اطفال :- تست کامپرسشن صدری کمک کننده است بقسمی اجرا ميگردد که ناحيه پايانی صدر از دو جوانب ، فشار داده ميشود . اين عمل در واقعات صدری سبب تشويش ( distress = sorrow ) مريض گرديده ، اما در واقعه بطنی نميشود. گاهگاهی از جدار صدر نيز درد در بطن انتقال ميکند ، مثلاً در حالات  Herpes zoster اعصاب بين الضلعی پايانی.

      2 – کيسه سفن و Spermatic Cord  بخاطر تثبيت و دريافت شواهدی از فيلاريازس ؛ مثلاً پنديدگی ، Tenderness و احمرار جستجو و معاينه گردد. زيرا که از سبب لمفانجيت خلف پريتوان درد حاد بطن ميتواند بوجود آيد، که اين بکلی يک حالت گمراه کننده است. به ارتباط تب های وقفهِ همزمان با حمله Funiculitis  ( التهاب قنات اسپرمتيک ) پرسان گردد . ممکن مريض از انتشار درد  از ناحيه  groin  بـه کمر  و يا از کمر به ناحيه  groin  وخصيه  مانند کوليک کليوی حکايت کند . تب عموماً موجود بوده  و اکثراً بلند ميباشد .

      3 -  معاينه Spine :- درد بطن ميتواند که از نتيجه کامپرشن نخاع شوکی ويا اعصاب بين الضلعی باشد که از اثر گرانيوليشن انساج  در مرض   Pott’s    بوجود ميآيد .

     4 – معاينه حدقه يا Pupile ، و Ankle Jerks  ، و Knee Jerks :- بحران يا Crisis معـدوی Tabis Dorsalis نظر به درد حاد حالت نزع ، و استفراق که در زمان بحران بوجود ميآيد ، ميتواند که يک بطن حاد را تقليد نمايد .  تاريخچه درد خفيف یا Lightining Pain واضح در Leg ، و حدقه Argyll Robertson ( مثلاً حدقه در مقابل نور عکس العمل نشان نميدهد ، لاکن عکسه Accomodation را دارد ) ، و از بين رفتن Ankle Jerks  و Knee Jerks  تشخيص را ثابت ميسازد .

   همچنان درترومای بطن، اگردرمعاينه اول نظرقطعی بوجود نيآمد معاينه تکراری بطن يک امرحتمی است

تدقيقات اختصاصی

  معاینات خون، تست وظیفوی کلیه وکبد، کلسیوم سیروم،  سيروم Amylase و Lipase ، تعین گازات خون شریانی ، اکسری صدر ، اکسری بطن ( بخاطر کشف"Sentinel loop"علامه  توسع اثناعشر ، و سنگ صفراوی که % 10 رادیوپک بوده وهم بخاطر تثقب احشای داخلی )، و همچنان اولتراسوند ، CT scan اجرا گردد.

     1 – معاینه خـو ن :- ليوکوسيتوزس دلالت به حالت التهابی ميکند. معاینه سيروم  Amylase ، وسیروم Lipase بخاطر تشخیص پانکراتیت حاد اجرا گردد. در پانکراتيت حاد: 

 a ) – سيروم  Amylase در 24 تا 48 ساعت اول به حد اعظمی آن از 200 تا 2000 واحد بلند ميرود. بعـداً بطرف نورمال بازگشت مينمايد ( نورمال آن از 80 تا 150 واحد است ).-  اما سيروم   Lipase  در 4 تا 8 ساعت اول بلند رفته ودر 7 تا 14 روز بعـد از تداوی بطرف نورمال بازگشت میکند.-  سيروم  Amylase ، در % 10 واقعات حاد میتواند نورمال باشد .{ در پانکراتیت مزمن (depleted acinar cell mass) Hypertriglyceridemia  بوجود میآید}.-  سيروم  Amylase  بصورت کاذب ، درامراض غدوات لعابیه ( ترفع Salivry amylase ) ودر Macroamylasemia  نیز بلند میرود.

 • اگرسویه Lipase تقریباً از2.5  تا  3 چند Amylase  بلند باشد دلالت به پانکراتیت از سبب الکول میکند.

 •  درپراکتیک : بعضاً ضرورت میشود که سيروم  Amylase ، و Lipase هردو را تعین نمائید. زیرا که بعضی حالات غیر پانکریاتیت بشمول Macroamylasemia ، و بعضی از کارسینوما وجود دارد که سبب بلند رفتن سيروم  Amylase میشود، اما  Lipase نورمال باقی میماند.

• معمولاً چنین فکر میگردد که سيروم Lipase زیاد حساس و اختصاصی  نسبت به سيروم  Amylase درتشخیص پانکراتیت حاد میباشد. 

• گرچه Amylase بصورت وسیع  قابل قبول واستفاده درآماده ساختن درتشخیص صحیح است، مگر Lipase  بخاطر تشخیص پانکراتیت حاد ترجیح داده میشود.(لاکن بعضی ها بصورت انفرادی علویت آنرا طرفداری  نمیکند).  

  b )- اندازه  کلسيوم سيروم  پايان  ميآيد. زيرا  که کلسيوم  در  تشکل صابون کلسيوم بـه مصرف ميرسد . 

  c)  بيليروبين سيروم بلند ميرود .  

  d)- deoxyribonuclease I ، و ليوسين امينوپپتايديز ( LAD )، و Lecithinase  A  در سيروم بلند ميرود . 

  e )- و در پانکراتيت هيموراژيک Methaemalbumin در سيروم بلند ميرود .

     2 – فشار خـون :- در خونريزی های داخلی ، در شاک ، ودر کولپس ؛ فشار پايان ميباشد.

     3 -  معاينه ادرار :- دوام استفراق توأم با تزايد تدريجی انتفاخ بطن که در يوريميا پيدا ميشود بعضاً بصورت اشتباه ميتواند که تشخيص انسداد حاد معايي گذاشته شود. معاينه ادرار ( مثبت بودن البومين و Cast و پايان بودن کثافت مخصوصه ادرار ) رمز مفيد است که ميتواند از لپراتومی هاي که خطر را در قبال خود دارد جلوگيری کند.

 ــ همچنان اجرا نمودن معاينه ادرار ارزش های کمکی خود را  در تشخيص ، کوليک کليوی ، Pyelitis  ،  و مرض شکر دارد. 

 ــ   تخمين نمودن Diastas  ادرار يک تست لابراتواری مهم در پانکراتيت های حاد مشکوک ميباشد ، در پانکراتيت حاد معيار Diastas بـه 500 واحد يا زيادتر ميرسد ( نورمال آن 10 تا 30  واحد است )

     4 – امـالـه :- از توصيه اماله های غير مشخص در واقعات حاد بطن جداً جلوگيری شود. هيچ چيز زيادتر از اين مضر نيست که اماله در يک واقعه پريتونيت داده شود . اگر پريتونيت بصورت واضح درک نـه  گرديد ، اماله بصورت قطع داده نه شود .

•  يگانه موضوع مناسب توصيه اماله يکی انسداد امعا ميباشد . زيرا قبضيت های بسيار سخت يا Obstinate ميتواند که انسداد حاد امعا را وانمود سازد . لاکن مريض با دادن Turpentine Enema بهبودی زياد حاصل ميکند.

• در انسداد حاد امعا دو تست اماله ارزش زيادتر دارد. در اماله اول ، امعای پايانی تخليه ميگردد . نتيجه اماله دومی که بعـد از دو ساعت فاصله داده ميشود با تشخيص همراه ميباشد .

 • در موجوديت انسداد ، مايع اماله ثانوی در داخل باقی ميماند ، ويا اينکه بدون مواد غايطه بيرون ميشود ، ومريض کدام بهبودی حاصل نميکند ، حالانکه در قبيضت Obstinate بهبودی حاصل ميکند .

    5 – معاينه اکسريز :-   درجايکه گرفتن اکسريز سهل باشد ، معاينات اکسريز برای رسيدن به نتيجه تشخيص کمک ميکند.  

• در انسداد حاد امعا ( ش 251)، در کليشه که به حالت ايستاده گرفته شده باشد سويه های متعدد مايع وگاز بملاحظه ميرسد.

•  در واقعات تثقب معـده ، اثناعشر، وامعـا ، درکليشه ايستاده ویا نشسته ، هـوا در تحت حجاب حاجز ديده ميشود.

• در واقعات مشکوک تثقب معـده واثناعشر، به اندازه 20 تا 30 مليليتر هـوا ازطريق تيوب انفی معـدوی داخل معـده ساخته شود و بعـداً کليشه راديوگرافی به وضعيت نشسته اخذ گردد. موجوديت گاز درتحت حجاب حاجز تشخيص را ثابت ميسازد ، وبصورت مشابه gastrograffin نيز ميتواند استعمال گردد که تثقب را نشان ميدهـد .

• در واقعات مشکوک gall stone ilus ، خيال سنگ تشخيص را قطعی ميسازد. موجوديت هـوا در Bile و Hepatic ducts  تشخيص را تائيد ميکند (ش253).

• در واقعات intussusception اجرای Screening  و  Skiagraphy بعـداز اماله باريوم ارزش خاص درتشخيص واقعه دارد. در intussusception بعـدازاماله باريوم درکليشه راديوگرافی منظره تشخيصی آن علامه Pincer–Shaped ending (یا مشابه طوس قره) ميباشد (ش252). اين عمليه همچنان برای ارجاع بنفسهِ intussusception نيزکمک ميکند.

• در پانکراتيت حاد بعضاً هـوا در اثناعشر وحلقه اول جيوجينوم ديده ميشود. علامه  Stewart’s مثلاً ممـلو بودن زاويه کبدی ، وطحالی از هـوا ، و خالی بودن

.

ش252- به نهایت Pincer-shaped (شکل طوس قره مانند) اماله بایوم توجه شود که منظره تشخیصی تغلف میباشد.

ش251- در فلم اکسریز سویه های های متعـدد مایع و گاز در انسداد حاد معایی توسط فکتور نشان داده شده

کولون مستعرض آنرا تائيد مينمايد. از بين رفتن خيال کليوی ، وپسوواس ، وخیال رقيق مايع در بين هوای که حلقه ileal  coil   را مملو نموده همچنان تائيد کننده اين واقعه ميباشد .   در کولی سيستيت حاد با اجرا نمودن کولی سيستوگرافی داخل وريدی همرای  Biligrafin ميتواند قنات صفراوی مرئي گردد . لاکن کيسه صفرا ديده شده نميتواند. اگر قنات صفراوی وکيسه صفرا مشاهده گرديد اين يک واقعه Cholecystitis نميباشد. بخاطر تفريق کوليک کليوی از کوليک اپنديکولار  I.V.P.  بسيار مهم ميباشد.

ش 253- موجودیت گاز در شجـر صفراوی که توسط تیر نشان داده شده دلالت به  gall-stone ileus  میکند

     6- CT scan - بخاطر تشخیص تفریقی پانکراتیت حاد ازواقعات دیگر بطنی که جدی میباشد مثلا  تثقب قرحه ، استطباب دارد . بعد از شروع اعراض تا 48 ساعت اول CT  بطن اجرا نگردد زیرا میتواند CT  نورمال باشد.

دریافت های  CT scan به کتگوری های ذیل تصنیف میشود :

• دریافت های  داخل پانقراصی (Intrapancreatic) – مانند بزرگ شدن منتشر ویا قطعـوی ، اذیما ، حباب های گاز ، سیست کاذب و آبسی پانقراص ( این از 4 تا 6 هفته بعـد از وقوع رخ میدهـد).

 • دریافت های  Peripancreatic / Extrapancreatic – مثلاً حاشیه غیرمنظم پانقراص ، ازبین رفتن شحم قرب پانقراص ، اذیمای خلف پریتوانی ، مایع در جوف صغیر پریتوان ، مایع در جوف قـدامی اطراف کلیه (Pararenal)

 • دریافت های  Locoregional- علامه Gerota’s fascia ( ضخیم والتهابی شدن صفاق Gerota’s ، که قابل دید میشود)، حبن پانقراصی ، انصباب پلورایی ( درمقطع اساسی جوف پلورا دیده میشود)، Adynamic ileus .

Balthhazar   Scoring  for  the  Grading   of   Acute  Pancreatitis

The CT  Severity Scor  is the sum of the  CT  Grade  and Necrosis Grade  Scores.

CT  Grade   Score

CT Grade Points	Appearance   on  CT	CT Grade
0   points	Normal  CT	Grade  A
1   points	Focal or diffuse enlargement of the pancreas	Grade  B
2   points	Pancreatic  gland abnormalities and peripancreatic inflamation	Grade  C
3   points	Fluid collection in  a single  location	Grade  D
4   points	Two or more fluid collections and / or gas bubbles in or adjacent  to pancreas	Grade  E

 .Necrosis  score

        7 – لاپراتومی استکشافی :- در بعضی مواقع خاص تا زمانيکه لاپراتومی استکشافی اجرا نشود تشخيص نميگردد.

اسباب بطن حاد

         A ) -  اسباب داخلی  :

       1 - التهاب يا Inflamation :- مثلاً در اپنديسيت حاد ، پانکراتيت حاد، کولی سيستيت حاد، Salpingitis حاد ، پريتونيت پنموکوکسيک حاد ، ديورتيکوليت حاد ،  Regional Ileitis حاد .

       2 –  تثقب  : - مثلاً در قرحه پپتيک و قرحه تايفوئيد وغيره .

       3 – انسداد حاد امعا :-

             ( a ) ميخانيکی :  

  i ) انسداد در داخل ليومن  ، مثلاً از سبب سنگ صفراوی ، کرم اسکاريس ، غايطه سخت وغيره  

   ii) انسداد  از جدار - مثلاً در تضیق توبرکلوزیک ، تومور یا growths ، و تغلف.               iii ) خارج از جدار – مثلاً در باند ها ، التصاقات ، فتق داخلی وخارجی ، تدور  ، تومور وغيره.

   

           ( b )  توکسيک – مثلاً  انسداد فلجی یا پره لايتيک ايليوس .

           ( c )  نيوروجنيک – مثلاً  Hirschprung’s  disease .

        ( d ) وعايي يا  Vascular  - مثلاً انسداد اوعيه ميزانتريک از سبب امبوليزم ، و يا ترومبوزس .

  

       4-  هيموراژی – مثلاً در تمزق حمل خارج رحمی  ، تمزق بنفسهِ طحال ملاريايي .

       5-  تدور سويق يا  Torsion of Pedicle - مثلاً  تدور سيست تخمدان یا Overian ، طحال وغيره .

       6- کوليک :-  مثلاً     a) درکوليک صفراوی    b) کليوی   c)  اپنديکولار   d)  ومعايي .

B          )  اسباب خارج بطنی :-

    1 – حالات صدری :- مثلاً پلوريزی ديافراگماتيک ، پنمونيای مقدم ، پنموتوراکس بنفسهِ ، پريکارديت ، ترمبوزس اوعيه اکليلی و خناق صدری یا  Angina pectoris .

    2 – حالات خلف پریتوانی Retroperitoneal - مثلاً يوريميا ، Pyelitis ، لمفانژيت خلف پريتوان (یا Filaria )، و ليک شدن انيوريزم ابهر و Dietl’s crisis و غيره .

    3 – امراض Spine  ونخاع شوکی  ،  و اعصاب بين الضلعی   مثلاً  در  مرض  Pott’s  ، اوستيو مياليت حاد فقرات ظهری سفلی  ، و  فقـرات قطنی  ،  بحران معـدوی  ،  Tabis dorsalis  ،  نيورالجی عصب بين الضلعی ، و Herpes zoster عصب بين الضلعی سفلی  .

    4 - امراض عمومی- مانند محرقه، ملاريا، انفلوانزای بطنی، پورپورا، ديابت، فيلاريازس، Small pox  وغيره

  

   در اطـفـال –   خصوصاً حالات ذيل مد نظر باشد :

  1)  اپنديسيت حاد .

  2)  تغلف ، 

  3)   انسداد معايي ،  congenital occlusion  يا انسداد ولادی ، کرم اسکاريس  يا Round worms  ، ويا توسط باند ها به شمول بقايای  Meckelian  . 

  4)  Pyloric  stenosis  از سبب هايپرتروفی   ولادی  

 5) پريتونيت مقدم  

 6 )   Acute non specific mesentric lymph adenitis   

 7 ) دايورتيکوليت ميکل.

      در اناث -  به حالات ذيل توجه شود :

  1) - تمزق حمل خارج رحمی 

  2) – تمزق  Lutein cyst     

  3 ) –  تدور Ovarian cyst      

  4)-  Salpingitis حاد   

  5) –  تمزق آبسي  Tubo-ovarian .

تشخيص تفريقي بطن حاد

1- در واقعات التهابی.  2- تثقب.   3- انسداد حاد معايي.   4- هيموراژيک  و تدور.   5-  ودر کوليک.

 1- در واقعات التهابی

      اپنديسيت حاد :- اگر .  .  .  ادامه دارد

(بزودی- آفات پتالوژیکی ترضیض اوعیه ، قحف ، صدر ، بطن  در بخش اختصاصی درپتالوژی جراحی نشر میگردد)

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر18 نومبر 2013

منابع و موخذ در ختم فصل ذکر شده

---

[1] - ابعاد مثلث Sherren’s  Triangle را خطوطی تشکيل ميدهـد که سه نقطه را ، که عبارت از سره ، شوک حرقفی قدامی علوی طرف راست ، و ارتفاق عانه ميباشد با هم وصل مينمايد.

2 - MC Burney’s  Point - اگر يک خط از شوک حرقفی قدامی علوی طرف راست به سره رسم گردد يکنيم تا 2 انچ دور تر از شوک ، اين نقطه است.  و فعلاً دوکتوران نقطه اتصال ثلث وحشی ومتوسط را نقطه مکبورنی قبول کرده اند