اناتومی جراحی بازو و مفصل مرفق

اناتومی جراحی و تخنیک جراحی رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

3

اناتومی جراحی  بازو   و  مفصـل  مرفـق

    A ) عضـد (Humerous ):

   ـ  میزابه Radial :- این میزابه از وجه خلفی عضد ازطرف علوی بطرف سفلی و وحشی بشکل حلزونی Spiral دور خورده که در بین آن شریان عمیقه Brachialis وعصب Radialis قرار دارد .

ــ  منشه حزمه وحشی عضله Triceps وارتکاذ دلتوئید در فوق میزابه بوده واز حزمه انسی تری سپس در سفلی میزابه میباشد ، و هردو منشه توسط میزابه از هم جدا گردیده است .

  ـ  میزابه Bicepital :- این میزابه قداماً در ربع علوی جسم عضد بین حدبه صغیر، وحدبه کبیر قرار دارد. حدبه صغیر در انسی نهایت علوی این میزابه بوده ، وحدبه کبیر در وحشی علوی آن میباشد.

    ــ  ارتکاذ عضله Deltoid :- این عضله درحدبه یا Tuberosity که در قسمت متوسط وجه وحشی عضد قرار دارد به شکل V (   یا  V- shaped) ارتکاذ میکند.

 ـ    عضله  Coraco-Brachialis :- این عضله در وجه انسی فقط پایانتر از سویه ارتکاذی دلتوئید ارتکاذ میکند.

 ـ  عضله Brachialis :- این عضله از مناصفه سفلی وجه قدامی عضد منشه میگیرد وبه حدبه زند و Proc.Coronoid زند ارتکاذ میکند.

  ـ   امتداد کنار وحشی Supra Condylar عضد :-  در این کنار از علوی به سفلی عضلات ذیل ارتکاذ میکند :

 عضله Brachio-Radialis و  - عضله Ext.Carp.Rad.Longus و - باسطه های توأمیه یا Common Ext.Orign (C.E.O) ( اینها عبارتند از عضله Ext.Carp.Radialis.Brevis، عضله Ext.Digitorum.Commonis ، عضله Ext.Carp.Ulnaris ، و عضله Supinator ) قرار دارد.

اناتومی جراحی مفـصـل مـرفـق

     مرفـق متشکل از سه مفصل میباشد.

a) مفصل Humero-Ulnar یا عضدی زندی:

در مفصل عضدی زندی ؛ بکره عضد همرای حفره بکره زندی (یا Trochlear Notch) مفصل میشود. بکره عضد در قوس علوی زندی که توسط  Olecranon  و Coronoid ساخته شده مانند یک پیچ یا Nut محکم گردیده است. 

 -  در حالت قبض ، بعضی حرکات وحشی امکان دارد اجرا شود

 -  در بسط مکمل (infull Extension) قسمت وحشی مفصل بسته یا Locked گردیده حرکات وحشی را اجازه نمیـدهـد .

  ــ   Olecranon  و Coronoid داخل جوف کپسولی بوده لاکن خارج ازسینوویال میباشد.

     b) مفصل کعبری عضدی Radio-Humeral :-

 رأس کعبره با لقمه یا Capitulum عضد مفصل میشود . لقمه عضد در قدامی علوی وقدامی سفلی توسط غضروف مفصلی پوشیده شده لاکن در خلف نمیباشد. رأس کعبره بشکل یک استوانه یا سلندر کوتاه بوده که در علوی نسبتاً مقعـر و با غضروف مفصلی پوشیده شده است.

     c) مفصل کعبری زندی علوی :-

 محیط رأس کعبره درناحیه جنبی انسی با Radial Notch عظم زند مفصل گردیده ، و Facet آن تا کنار سفلی قسمت وحشی بکره ادامه پیدا مینماید. اربطه مدوره یا Annular ligament ، رأس کعبره را که در داخل مرفـق جا دارد در وضعیت کامل آن محافظت میکند . این اربطه در کنار قدامی و خلفی Radial Notch عظم زند وصل میباشد.

  

       مراکـز تعظمی ناحـیه مرفـق :

   a)  نهایت سفلی عضد :- لقمه در عمر سه سالگی (Epi* است) - اپیکاندیل انسی در عمر 5 سالگی(Apo* است) - بکره یا گوتک (Trochlea ) درسال هفتم (Epi است)- واپیکاندیل وحشی درعمر11 سالگی(Apo است) معلوم میشود. لقمه ، واپیکاندیل انسی و بکره در عمر 14 سالگی باهم پیوست گردیده ودر عمر 16 تا 17 سالگی با جسم Fused مینماید. اپیکاندیل وحشی بصورت جداگانه تقریباً در عمر 20  سالگی با جسم یا Shaft   فـیـوز مینماید.

  b) نهایت علوی زند :- اولیکرانون درعمر11 سالگی (Epi است) و Coronoid بصورت نقطه جداگانه تظاهرمینماید.

      رأس کعبره :- این نهایت در عمر 4 سالگی تظاهر مینماید.

{* Epi  به مفهوم  Epi - physis بوده ، بدین معنی که درنموی طولانی سهم میگیرد}

{* Apo به مفهوم  Apo - physis بوده ، بدین معنی که درنموی طولانی سهم نـه میگیرد }

کپسول واربطه

هرسه قسمت مرفق دارای یک جوف سینوویال مشترک میباشد . کپسول در ناحیه علوی جوف Olecranon  و Coronoid  در اطراف کنار مفصلی  Trochlear Notch زندی و در اربطه مدوره یا Lig.Annularis ارتکاذ نموده وبا Lig.Colateral  کعبری ، و زندی امتداد پیدا مینماید. میتافیز سفلی عضد قسماً داخل کپسولی میباشد.

    Medial Colateral Lig.  :- از اپیکاندیل انسی بقسم سه دسته الیاف یا Band’s تقسیم گردیده که به امتداد کنار انسی Trochlear Notch و Proc.Coronoid ارتکاذ میکند . عصب Ulnar بعـد از آنکه از خلف اپیکاندیل انسی واز بین حزمات Ext.Carp.Ulnaris عبور نمود در بالای لگامنت قرار میگیرد.

    Lateral Colateral Lig.  :- از اپیکاندیل وحشی بشکل هموار یا مانند پکه خارج گردیده وهمرای اربطه مدوره یکجا میشود . الیاف خلفی آن از بالای اربطه مدوره عبور نموده وبه کنار وحشی زند ارتکاذ میکند.

عـضــلا ت

عضلات قسمت قدامی وخلفی بازو از هم توسط حجاب بین العضلی انسی و وحشی جدا گردیده است (ش )

    1  - عضلات قسمت قدامی بازو   :-

   - عضله  Biceps :- ( توسط عصب جلدی عضلی C5C6 تعصیب میشود) حزمه طویله آن ازحدبه فوق عنابی ، وحزمه قصیره آن از Proc.Coracoid  منشه گرفته وتوسط وتـر مشترک در خلف حدبه Bicepital در طرف انسی پراگزیمال جسم کعبره ارتکاذ میکند. ارتکاذ ثانوی آن توسط اپونیوروزس در کنار خلفی زنـد میرسد

( از نظر وظیفه قابضه مرفق ، ومستلقیه یا Supinator  قوی ساعـد با مرفق بوده ، به زاویه مستقیم مرفق را قبض مینماید).

Ÿ 

   - عضله  Coraco-Brachialis ( توسط عصب جلدی عضلی که از C7 میآید تعصیب میشود).

   - عضله Brachialis :- ( توسط عصب جلدی عضلی جذرکه از C5C6 میآید وعصب Radial تعصیب میشود) ازپایان عضله دلتوئید شروع شده در Proc.Coronoid عظم زنـد ارتکاذ میکند.( وظیفه آن قابضه مرفق میباشد) (ش )

 

     2- عضلات قسمت خلفی بازو  :-

  - عضله  Triceps:- ( توسط جذر C7C8  و عصب Radial  تعصیب میشود) توسط وتر مشترک به اولیکرانون ارتکاذ میکند.

  - عضله Anconeus :- باسطه مرفق میباشد. این عضله یک پارت از عضله Triceps  بوده ویک شیت عضلی نازک را میسازد که رأس کعبره را پوشانیده است

    3- عـضـلات سـاعـد :-

   - عضله Brachio-Radialis :- ( توسط جذر C5C6  و عصب Radial  تعصیب میشود) از دو ثلث علوی کنار فوق کاندیل وحشی عضد منشه گرفته ودر Proc.Styloid عضم کعبره میرود.  Supinator ( مستلقیه ) ساعـد و قابضه مرفـق میباشد .

 قسـماً وجـه جنبی مناصفه بازو ومرفق

   - عضله Ext.Carp.Rad.Longus :-( توسط جذر C5C6  وعصب Radial  تعصیب میشود) از ثلث سفلی کنار فوق کاندیل عضد منشه گرفته ودرخلف قاعـده میتاکارپ دوم ارتکاذ میکند. باسطه و تثبیت کننده بند دست میباشد.

  - عضلات سطحی قـدام ساعـد :- این عضلات ازقدام اپیکاندیل انسی، و ازناحیه Commen Flex.Orign(C.F.O) منشه گرفته وقسمت قدامی انسی مفصل مرفق را عبور نموده ، بطرف سفلی سیر مینماید . اینها فعالت کمتر دارند.

   - عضلات سطحی خلفی ساعـد :- این عضلات از قدام اپیکاندیل وحشی منشه گرفته ، وازطرف عـلوی ، قسمت وحشی مفصل مرفـق را عبور نموده بطرف سفلی میرود. ازنظر وظیفه فعالت کم دارد.

- عضله Supinator :- { توسط عصب بین العظمی که از C6 میآید تعصیب میشود } این عضله یک عضله عمیقه قسمت خلفی ساعـد بوده که توسط الیاف عرضانی عمیق از Supinator Crest عظم زند ، فقط پایانتر از Radial Notch ، وهمچنان توسط الیاف منحرفه سطحی ، از خلف اپیکاندیل وحشی واربطه جنبی وحشی و اربطه مدوره یا  Lig.Annularis منشه میگیرد. بعـد ازآن عضله بطرف وحشی در خلف کعبره گذشته ، اطراف کعبره را بطرف قدام دور زده ویا پوشانیده ودر عنق کعبره در فـوق خط منحرف یا Oblique Line کعبره ارتکاذ میکند (ش) .

 اهمیت آن دراینجاست که عصب Posterior inter Osseous Nerve  از بین منشه هردو حزمه گذشته به ساعـد میرود.

شـــر ا  یــــن

     شریان بازو یا Brachial Artery :- 

این شریان از ادامه شریان Axillary بوجود آمده و در مسیر خود ، در کنار انسی   Biceps  در قدام حزمه طویله ، وحزمه انسی Triceps وبعـداً Coraco-Brachialis وبعـداً Brachialis  قرارمیگیرد( ش  ). ( مسیر آن در بازوطوری تعین میشود که یک خط مستقیم از زروه یا Apex ابط تا به نقطه مرکزی قدام مرفق کشیده شود که این خط ، مسیر آنرا تعین میکند)

  - در علوی بازو  موقعیت شریان قدامی انسی بوده  ،  و

  -   و در سفلی  بازو ، قدامی میشود.

  - عصب Ulnar در علوی بازو، در ناحیه انسی شریان قرار دارد.

 - عصب Median در علوی بازو از شریان وحشی تر ودورتر بوده ، وبعدازآن، از قدام ؛ شریان را عبور نموده ، و در سفلی بازو در انسی شریان قرار میگیرد.

   ــ درناحیه مرفق- شریان در انسی وتر Biceps بوده ، و توسط Bicepital Apponeurosis پوشیده شده است.

      شـعـبـا ت :- 

  a) شعبه Profounda Brachii در خلف باعصب  Radialدر میزابه Radial قرار داشته، با شراین اطراف شانه و شراین اطراف مرفق تفمم مینماید.

  b) شعبه Nutrient در فوحه تغـذی که نزدیک ارتکاذ عضله Coraco-Brachialis است داخل میشود.

  c) شعبه Ulnar Colateral که باعصب Ulnar میباشد.

  d) شعبه دیگر آن فـوق بکروی یا Supra Trochlea میباشد.

شریان Brachialis در نهایت خود فقط در زیر خمیدگی مرفق در سرحد علوی عضله Pronator Teres به دو شعبه که یکی آن شریان  Radial  ، و دیگر آن شریان  Ulnar  میباشد تقسیم میشود.

اعـصــا ب

  1- عـصـب متوسط یا Median :-

 این عصب از کورد انسی و وحشی که از C5C6C7C8T1 نشئت میکند بوجود میآید.

    ــ در علوی بازو  درطرف وحشی شریان  Brachialis  قرار داشته ، ودر سویه ارتکاذ عضله  Coraco-Brachialis از قدام ؛ شریان را عبور نموده وبعـد به امتداد طرف انسی شریان سیر مینماید ودر ساعـد بین دو حزمه Pronator Teres داخل میشود ( در بازو شعبات نمیدهد) ش  

 .

   2- عـصـب زنـدی یا Ulnar :-

 این عصب از  Medial Cord   که از جذر C8T1 بوجود میآید نشئت میکند.

   - در علوی بازو  درطرف انسی شریان Brachialis قرار داشته ، ودر سویه ارتکاذ عضله  Coraco-Brachialis حجاب بین العضلی را سوراخ نموده ، در سفلی بین غشای بین العضلی ( که در قدام آن میباشد) وحزمه انسی Triceps (  که در خلف آن میباشد ) گذشته، بعـداً در میزابه بین اپیکاندیل انسی واولیکرانون داخل شده واز تحت سقف لیفی گذشته بعد از آن عصب ، قسمت انسی اربطه جنبی انسی مرفـق را عبور نموده و بین دو نهایت Flex.Carp.Ulnaris  در ساعـد داخل میشود.

     شعبات آن در بازو :- شعبه عضلی به Flex.Carp.Ulnaris میدهـد.

      3- عصب کعبری یا Radial :- 

این عصب از کورد خلفی که ازجذور C5C6C7C8 نشئت میکند بوجود میآید. بعـداً این عصب بطرف خلفی وحشی ، و سفلی میزابه Radial عضد را تعـقیـب و آنرا دور زده مستقیماً بالای سمحاق قرار میگیرد. بعدازآن غشای بین العضلی وحشی را در سویه ارتکاذ  Coraco-Brachialis سوراخ نموده ، وبطرف سفلی درقدام حجاب بین العضلی میان Brachio-Radialis  و Brachialis سیر نموده سپس از قدام اپیکاندیل وحشی ومفصل مرفق در ساعـد از تحت شیت Brachio-Radialis  عبور وادامه پیدا میکند. (ش ) .عصب Radial زیادتردرکسور جسم عضد ماؤف گردیده وWrist-Drop  علامه ماؤفیت آن میباشد. فلج باسطه های طویله انگشتان - تشوش قبض وحشی (Radial deviation) دست -  و تشوش حرکی ( بسط و تبعـد ) انگشت اول را بوجود میآورد

  

            - شعبات آن در بازو :- (ش )

  ــ  شعبه عضلی Muscularis:- این شعبه به هر سه حزمه Triceps ، وعضله Brachio-Radialis  و  Ext.Carp.Rad.Longus  وقسمت وحشی عضله Brachialis میرود.

   ــ عصب Posterior Cutaneous Nerve of Arm :- این عصب از ناحیه Axilla عصب را ترک میکند وبه جلد خلف بازو میرود.

    ــ  عصب Lower Lateral Cutaneous Nerve of Arm :- به سفلی بازو میرود. و دیگری آن :

    ــ  عصب Posterior Cutaneous Nerve of Fore arm  میباشد.

   ــ   شعبه Posterior inter Osseous  یا  Deep Motor Branches :- یک شعبه بزرگ آن میباشد. عصب Radial را از قدام اپیکاندیل وحشی ترک نموده ، وبعـداً قدام مفصل مرفق را عبور نموده سپس بطرف عقب دور خورده ، از تحت Brachio-Radialis واز میان هردو حزمه Supinator در خلف ساعـد میرود.

 4 - (C5C6C7 Lateral Cord)Musculo Cutaneous Nerve:- این عصب نیز از کورد وحشی که از جذور C5C6C7 بوجود میآید نشئت میکند . عضله  Coraco-Brachialisرا سوراخ نموده بطرف وحشی از میان Biceps ( که درقدام آن میباشد)  و Brachialis( که درخلف آن میباشد) گذشته عصب جلدی وحشی ساعـد را در قدام عصب  Radial  میسازد.

       - شعبات آن در بازو :- شعبه عضلی در  Coraco-Brachialis  و Brachialis و Biceps میدهـد.

استطباب استکشاف جراحی

    A) استطباب  جراحی در عـضــد : درحالات ذیل میباشد:

     1 - استطباب قدامی وحشی :- 

   i- بخاطر اوستیوتومی 

   ii-  بخاطر ارجاع باز وهم بخاطر internal fixation در کسور جسم عضد 

   iii-  درتومورها 

   iv-  درحالات اوستیومیالیت ویا توبرکلوز جسم عضد 

   v-  وهم بخاطر استکشاف عصب  Radialدر ثلث سفلی عضد استطباب دارد.

    2 - استطباب وحشی :- 

   i -  بخاطر استکشاف عصب  Radialدر قسمت متوسط عضد.

   ii  -  بخاطر ارجاع باز وهم بخاطر internal fixation  کسور سفلی میتافیز عضد

     3- استطباب خلفی :- 

    i - بخاطرNeurolysis (یا آزاد ساختن عصب از التصاقات واز تحت فشار)، خیاطه ویا graft عصب  Radialدر میزابه عضد.

   ii - انتقال وتر Tendon Transfer ، و Episcope ( یا از نظر وظیفه برعکس حالت قبلی آوردن ) ناحیه ثانوی، که دراینصورت Teres major و Latissimus Dorsi بطرف خلف تا وجه خلفی وحشی عضد انتقال داده میشود که از تدور انسی به تدور وحشی برگردانیده ( یا Convert) میشود، وبرعکس وظیفه قبلی وظیفه اجرا میکند.

    4- استطباب انسی :- بخاطر پیدا نمودن شریان Brachialis ، وعصب Ulnar ویا عصب  Median درقسمت متوسط بازو  استطباب داشته  و اجرا میگردد.

اپروچ جراحی در بازو

     1 - اپروچ قدامی وحشی (طریقه Thompson- Henry):- دراین طریقه شق را میتوان بزرگ ساخت.

    وضعیت - مریض در بالای میزبوضعیت استجای ظهری باشد. بالشت در زیر شانه آن گذاشته شود. بازو آزاد باشد.

    شـق جـلـدی :- شق جلدی از مناصفه منشه و ارتکاذ عضله دلتوئید از میزابه دلتوپکتورال شروع گردیده ، به امتداد سرحد قدامی دلتوئید تا ناحیه ارتکاذی سفلی آن ادامه داده شود . بعـداً بطرف سفلی وکمی قدامی تر درطول سرحد وحشی عضله  Biceps  فـقـط تا فوق مفصل مرفق ادامه داده شود.

 

   .     msdlatinamerica.com

     تسـلـیـخ :- عضله دلتوئید بطرف وحشی و عضله  Biceps و وریـد Cephalic بطرف انسی ریترکت شود.

     بخاطر رسیدن به وجه وحشی عضد - شق طولانی درمیان عضله Brachialis اجراء گردد که دراین حالت ، ناحیه مقطوعه وحشی عضله Brachialis ، عصب Radial را که آنرا تعصیب مینماید حفاظت میکند ، وشریان Brachialis و عصب  Median درانسی شق قرار میگیرد.

     بخاطر آشکارشدن عضد – هردوطرف یا ناحیه عضله Brachialis  که قطع گردیده از هم ریترکت گردد. همچنان عضله  Biceps به انسی وعضله  Brachio-Radialis به وحشی ریترکت شود. این شق قابل توسعه بوده به آسانی میتوان که آنرا بطرف پراگزیمال وهم بطرف دیستال شق امتداد داد.

     بخاطر اپروچ یا رسیدن به عصب Radial درثلث سفلی بازو ، بعوض اینکه عضله Brachialis  قطع گردد ، شده میتواند که به انسی ریترکت گردد ، وعضله  Brachio-Radialis به وحشی ریترکت شود.

    2 - اپـروچ  وحشی :- بخاطر رسیدن درنصف سفلی عضد ، و عصب Radial اجـراء میگردد.

   وضعیت - مریض در بالای میزبوضعیت مکبه ، که بازو بحالت تبعـد و تدور انسی ، ویا استجای ظهری که بازوصدر را عبورکند قرارداده شود.

    شق جلدی :- شق جلدی بصورت عمود از اپیکاندیل وحشی تا نقطه ارتکاذی عضله دلتوئید امتداد داده شود.

     تسـلـیـخ :- حجاب بین العضلی بین عضله Triceps ( درخلف است) وعضله  Brachio-Radialis(درقدام است) تعقیب گردد. عصب Radial درقدام قراردارد. لاکن درنزدیکی نهایت پراگزیمال شـق ، عصب Radial ازمیان حجاب بین العضلی عبور مینماید، که بسیار احتیاط گردد تا عصب ماؤف نـــه شود. ( ش  )

     3- اپروچ خلفی :

    وضعیت - مریض به استجای ظهری که ساعـد صدرراعبورنماید، ویا به استجای مکبه که بازوآزاد باشد قرارداده شود.

    شق جلدی :- شق جلدی در خط متوسط  بازو  اجرا  گردد.

     تسـلـیـخ :- حزمه طویله عضله Triceps بطرف انسی، وحزمه وحشی آن بطرف وحشی ریترکت شود. دراینصورت عصب  Radial  در میزابه  Radial  قابل دید میشود. در صورت ضرورت شـق را میتوان طوری بزرگ ساخت که بطرف علوی به امتداد کنار خلفی عضله دلتوئید امتداد داده شود، وبطرف سفلی به امتداد عضله  Triceps  تسلیخ یا جدا گردد.

     4- اپروچ انسی :

    وضعیت - بوضعیت که بازو به اندازه 90 درجه تبعـد وتـدور وحشی داشته، و بازو آزاد باشد قرار داده شود.

    شق جلدی :- اولاً یک خط ازاپیکاندیل انسی به مرکز ابط ( Axilla ) کشیده شود وبعـد ازآن شق جلدی درمیان خط که اپیکاندیل انسی را به مرکز ابطی وصل میکند اجرا  گردد. بدینصورت که- شق جلدی درثلث دوم یا متوسط این خط اجرا  گردیده وهمچنان این شق را میتوان در صورت ضرورت به هردو استقامت امتداد داد.

 

     تسـلـیـخ :- تسلیخ درخلف ویا در قدام وریـد Basilic اجرا  گردد. Ÿ صفاق عمیقه شق گردد وباید احتیاط نمود تا عصب Ulnar  را که عاجلاً در تحت آن موجود است قطع نـه شود.Ÿ در قدام عصب Ulnar شریان  Brachialis و عصب Median  قرار دارد که دور از خاطر نه باشد.Ÿ عضد و ارتکاذ عضله  Coraco-Brachialisواضح ساخته شود. شریان  Brachialis و عصب Median  بطرف قدام و عصب Ulnar بطرف خلف ریترکت گردد.

 Ÿ اگرضرورت بود که شق بطرف پراگزیمال وسعت داده شود بسیار احتیاط گردد تا عصب Radial  که از ابط (Axilla) بطرف عضد در میزابه Radial  عضد میگذرد ماؤف نه گردد.

       نکات رهنمودی ضم جراحی مرفق :

در جراحی مرفق تشخیص وتعین تمام جهات و وضعیت ومسافه آن همیشه در هروقت وزمان ضروری میباشد.

• شق جلدی همیشه باید در التواء (یا Crease) جلدی تعقیب گردد. ازبرجسته شدن عظم اجتناب شود. کوشش گردد که پلان جداکردن (Cleavage) بصورت طبیعی اجرا گردیده وازماؤف شدن ساختمانهای مهم اجتناب شود.

Ÿ خونریزی توسط بسته نمودن تورنیکیت کنترول گردیده وبعـد از عملیات Splint مناسب گذاشته شده وپانسمان که با فشار مناسب باشد وهم سکشن دریناژ اجرا گردد میتواند که مفید واقع شود.

     در سویه مرفـق :- مفصل مرفق درناحیه باسطه یا Extensor ، مانند منظره انسی ومنظره وحشی سطحی بوده ، درحالیکه در وجه قدامی یک مقـدار عضلات مهم موجود بوده که این کتله عضلات پاکت وعایی عصبی را پوشانیده ومحافظت میکند. دیگر اینکه Anterior Flexor Approaches نادراً استعمال میگردد.

برجستگی عظمی مجدداً بسیار ثابت ظاهر گردیده  و سرحـد Peri arthicular آن به آسانی قابل جس میباشد وهم باید اپیکاندیل وحشی ، و اپیکاندیل انسی عضد و Proc.Olecranon و Crest تحت الجلدی زنـد تثبیت گردیده و ممکن است که رأس کعبره جس گردد که البته در بین جلد ولگامنت سفلی اپیکاندیل وحشی قابل جس میباشد.

 همچنان مجاورت وارتباطات اناتومیک مرفق در سویه های مختلفه آن رسیدگی شود.

  در سویه اپیکاندیل عضد :

در خلف آن – وتر Triceps مشاهـده گردیده که در کنار انسی خود یک ارتباط ثابت با عصب Ulnar  که از پایان اپیکاندیل انسی میگذرد دارد. قسمت های سطحی وتحت جلدی اپیکاندیل عضد وعصب در مقطع عرضانی (Cross-Section) آن واضحاً معلوم میشود.

   در منظره خلفی - عصب Ulnar مستقیماً بالای اپیکاندیل انسی وحدبه Proc.Coronoid قرار دارد. لذا در Expose ساختن موقعیت این عصب اکثراً موضوع مهم مجروح شدن آن است .

• عصب Radial از Capitulum توسط عضله Brachial  جدا گردیده وشعبه بین العظمی خلفی عصب Radial از وحشی عنق کعبره در  Supinatorمیگـذرد.

- Elsver Ltd 2005. Standring: Gray’s Anatomy 39e – www.graysanatomyonline.com

     ازطرف قدام – در تحت صفاق عمیق جوف Ante Cobital ، عصب Median وشریان Brachial  و وتر Biceps در بالای عضله Brachialis  قرار داشته وآنرا پوشانیده است، ومنظره قدامی اپیکاندیل انسی توسط Flexor Pronator ، و اپیکاندیل وحشی توسط گروپ عضلات Extensor Supinator پوشیده شده است.

    در مقطع مستعـرض :

• شریان Brachialis و عصب Median درقدام مفصل مرفق ظاهر گردیده که توسط عضله برخیالس پوشیده شده است. این پاکت وعایی عصبی وعضله از طرف داخل توسط پارچه های عظمی متحرک آفت پذیر بوده مشابه ترضیضات که از طرف خارج بالای عضویت وارد میشود میباشد.

• عصب Ulnar  در خلف بین عضله  Triceps  وحجاب بین العضلی عضله انسی بفاصله تقریباً یک تا دو سانتیمتری عظم و وتر قرار دارد. در قسمت حرکت دادن ناحیه سفلی وتـر عضله Triceps  باید گفت که به نسبت موجودیت عصب Ulnar  باید احتیاط لازم نمود.

• عصب Radial درقدامی وحشی بوده وبا عضله Brachial  تماس آزاد دارد . از عضد توسط الیاف وحشی Brachialis جدا گردیده و در سفلی در سویه  Tuberosity  کعبره ارتباطات اناتومیکی متغییر دارد.

ـ  وتر عضله Biceps با حدبه کعبره در تماس بوده و عصب Median  از تحت عضله Pronator Teres  به استقامت انسی تنها شعبات به عضلات قابضه و Pronator میدهد.

ـ عصب Ulnar  بین عضد وحزمه زنـدی عضله  Flex.Carp.Ulnaris  وضمناً از بالای حدبه Proc.Coronoid  میگذرد.

 Triceps  علاوه براینکه در Proc.Olecranon  در تماس میباشد در صفاق باسطه عمیق سـاعـد نیز تماس دارد.

    اپروچ خلفی وحشی –

این طریقه در مرفق قابل تغیر بوده ومحفوظ میباشد. استطباب آن در کسور نهایت سفلی عضد وخلع مرفق که ارجاع باز آن ضرورت باشد میباشد. اینطریقه برای Arhroplasty یا Arthrodesis وکشیدن اقسام رخوه ویا جسم اجنبی از قسمت خلفی مفصل نیز قابل استفاده میباشد. برعکس آن ؛ داخل شدن به جوف قدامی مفصل ویا ساختمانهای آن از اینطریق ساده و آسان نبوده مشکل میباشد. وضعیت دادن مریض ونهایات آن ممکن است که فرق داشته باشد. لاکن وضعیت بهتر آن آنست که مریض به استجای ظهری بوده ساعـد آن بالای صدر قبض باشد.

    رهنمـا برای اپروچ خلفی وحشی  -  اپیکاندیل وحشی عضد، وکنار وحشی فوق کاندیل، و اپیکاندیل انسی، واولیکـرانون میباشد. کنار تحت جلدی زنـد باید که جس گردد. گرچه دراین اپروچ ساختمانهای ضروری یا حیاتی(Vital) کمی به مخاطره میافتد، مگر باید بخاطر باشد که عصب Ulnar  در کنار انسی عضله Triceps  بسیار نزدیک بوده مستور میباشد. عصب Radial  نیز در میزابه حلزونی خود آفت پذیر میباشد.  اگر شق بطرف سفلی بالای برجستگی زنـد دورتر از کعبره امتداد داده میشود، باید متوجه شعبه بین العظمی عصب Radial  دراین نقطه بود.

   تخنیک شامل است به :

شق جلدی طولانی موازی به کنار وحشی وتـر عضله Triceps  و Proc.Olecranon الیٰ صفاق عمیق اجرا شده و Flap  جلدی تثبیت شود. بعـداً :

• صفاق عمیق باز گردیده و وتـر عضله Triceps  از Ridge وحشی فوق کاندیلار بطرف انسی آزاد ساخته میشود که دراینحالت نهایت سفلی خلفی وحشی عضد، Olecranon و کپسول خلفی بهتر مشاهـده میشود.

• با منعکس کردن سمحاق وآشکار ساختن عظم، در نزدیک انقسام inverted-V-shaped  وتر سفلی عضله Triceps   یک ساحه دیـد وسیع را درساحه اجازه میدهـد. دیگر اینکه موقعیت عصب Ulnar   باید بخاطر باشد.

• شق را میتوانم بطرف سفلی تا رأس وعنق کعبره که در Ridge متوقف گردیده امتداد بدهیم. اقسام رخوه به یکطرف از Ulna بلند شود ( البته همرا Peri osteal Elevator بلند میشود). اکثراً Exposureویا طریقه اجرا میگردد که رسیدن به Capitulum را بهتر آماده بسازد.

    در اپروچ وحشی – راس کعبره و منظرف وحشی مرفق قابل دید شده وهمچنان جوف قدامی نیز دیده شده میتواند.

اساس استطباب این اپروچ را رسیدن به راس کعبره و  Capitulumمیسازد. تا وقتیکه راس کعبره قطع نگردد منظره خلفی مفصل وقسمت انسی مفصل قابل دید نمی باشد.

    وضعیت مریض – معمولاً بوضعیت مکبه میباشد که دست آن بالای یک تخته مناسب بازو قرار داده شده ویا اینکه بوضعیت استجای ظهری دست مریض بالای صدر بوده وشانه بحالت تقرب وساعد بحالت قبض قرارداده شود. دراین لحظه سرحد در تحت الجلدی ؛ اپیکاندیل وحشی، اولیکرانون وراس کعبره میباشد. کتله عضلی باسطه های توأمیه درقدام شق قرارمیگیرد.

• عصب Radial وشعبات مربوطه آن در اینطریقه احتمال دارد که از اثرکشش زیاد مجروح گردد .

• جـذع عمده عصب دراینجا بین عضله  Brachio-Radialis و عضله  Brachialis بوده که هردوی آن به استقامت قدامی Capitulum و راس کعبره میباشد. دراینجا شعبه بین العظمی عصب Radial  به دور منظره وحشی عنق کعبره دورخورده وپخش میگردد که باید تمام آن محافظت گردد.

    شق جلدی - شق جلدی بطول 10 تا 15 سانتیمتر که مرکز آن در فوق اپیکاندیل وحشی باشد اجرا گردیده وبطرف سفلی طوری ادامه داده شود که از عقب کتله عضلی باسطه ها عبور نماید. بعـدازآن

Ÿ صفاق عمیق باز گردد تا فاصله بین عضله Anconeous و عضله  Ext.Carp.Ulnaris دیده شود. این فاصله میتواند که با جدا ساختن قسمتی از منشه عضلات فوق الذکر زیادتر پیش برده شود.

Ÿ  با منعکس یا چپه نمودن این ساختمانها ناحیه وحشی کپسول مفصلی را وهمچنان اربطه Annular را میتوان آشکار ساخت وزمانیکه اربطه جدا کرده شود مفصل عضدی کعبری با راس وعنق کعبره واضح وقابل دید خواهـد شد.

     در اپروچ  قـدامی – مفاد این اپروچ محدود بوده ، واصولاً برای پیدا کردن اوعیه Brachial  و عصب Median  که توأم با کسر فوق کاندیلار ویا بدون آن باشد مورد استفاده قرار میگیرد. همچنان برای خارج ساختن اجسام اجنبی آزاد ، ودوباره پیوند ساختن وتر عضله  Biceps ویا وتر Brachialis  که جدا ومنفصل شده باشد نیز استعمال میشود.

 در این طریقه منظره انسی مرفق نیز دیده شده میتواند. حالانکه دیدن منظره کعبری (یا وحشی) مفصلی آن زیادتر میسر بوده و آماده دیدن میباشد.  درخصوص ریزکشن باید بسیار دقیق بود.

  Ÿ  قسمکه اگر پاکت وعایی عصبی ترضیضی گردد، درآنصورت فلج ویا اسکیمی از سبب Spasm اوعیه Brachial حاصل میشود که باید همیشه مدنظر باشد.

  Ÿ درناحیه سفلی - شریان Brachialis  ، عصب Radial  و عصب Median  یکی از ساختمانهای مهم و بزرگ دیگر دراین اپروچ میباشد که از نظر دور نباشد.

     شق جلدی – یک شق جلدی بشکل Z ( Z-shaped ) درخط عرضانی موازی با التوای قابضه اجرا  گردد.

وریـد Cephalic وعصب جلدی وحشی در انساج تحت جلدی در طرف وحشی بوده ، حالانکه وریـد Basilic وپارت جلدی عصب Median  ساعـد دراینجا در منظره انسی قرار میگیرد. صفاق بصورت عمیق دربین کنار انسی عضله  Brachio-Radialis  در وتر Biceps  باز گردد. درناحیه سفلی زخم ممکن با شریان Radial  که دراین ناحیه Biceps  را عبور مینماید تصادف نمائید وهمچنان امکان دارد که شراین راجعه Radial را لیگاتورنمائید که تمام این ساختمانها مـدنظرگرفته شود تا ازتخریبات بیشتر جلوگیری شود.

 بعد از بیجا نمودن عضله  Brachialis بطرف انسی ، قسمت کپسول که قدام مفصل را پوشانیده آشکار خواهد شد.

   دراپروچ انسی – مفاد این اپروچ نیز محدود بوده مگر گاهگاهی ضرورت میافتد که اجر گردد. احتمالاً برای تغیرموقعیت دادن ( یا Transplantation) عصب Ulnar ویا همزمان برای Flexoro plasty  استعمال میگردد، ویا برای رسیدن در کسور Trochlea ،  ویا اپیکاندیلار انسی اجرا میگردد.

 وضعیت - مریض به استجای ظهری در بالای میز خوابیده وطرف مربوطه بالای تخته بازو گذاشته شده وبعداً بازو بحالت مبعـده وتدور وحشی قرار داده شود.

 - بخاطر باشد که سرحد ، ناحیه اپیکاندیل انسی و  Ridge  فوق کاندیلار و Proc.Coronoid  میباشد.  در ناحیه عمیق ؛ صفاق گروپ عضلات Flexor Pronator موجود بوده که در منشه توأمیه خود باهم یکجا گردیده یک کتله متبارز را میسازد وهم عصب Ulnar  مستقیماً درعقب اپیکاندیل انسی و بستر حدبه Proc.Coronoid  قرار دارد که اتفاقاً موجودیت آن ثابت بوده وباید حفاظت گردد.

اپروچ میتواند درعقب اپیکاندیل انسی اجرا گردد. وبدین طریق از پیدا شدن ندبه برجسته در بالای ناحیه متبارز عظم جلوگیری میشود. Flaps جلدی ظریف بوده وصفاق بصورت عمیق، درعقب اپیکاندیل انسی شق گردد که به این قسم فوراً عصب Ulnar  ظاهر میشود. درعلوی امکان دارد که عصب در سطح عضله Triceps  تعقیب گردد ودر سفلی مشاهده میگردد که دربین حزمات عضله  Ext.Carp.Ulnaris غایب میشود. حجاب بین العضلی انسی مانند یک طبقه صفاق محکم از پراگزیمال تا اپیکاندیل انسی موجود میباشد. این صفاق نیز باید شق گردد تا تغیر موقعیت دادن عصب Ulnar را اجازه بدهـد.

 Ÿ  اگر گروپ عضلات Flexor Pronator  از منشه آن انفصال میگردد باید دقت شود تا عصب Median را که در قدام ناحیه ، در محل که در تحت عضله Pronator Teres  قرار میگیرد مجروح نـه شود. خلاصه اینکه :

      B) استطباب جراحی در مـرفـق :- درحالات ذیل میباشد:

   1- استطباب خلفی مرفق : 

   i- کسر T  مانند درقسمت سفلی عضد. 

  ii- در کسرفوق کاندیلار که غیر رجعی باشد 

  iii- بخاطر Arthroplasty در مرفـق

  iv-  بخاطر Fuse نمودن مرفق  و  v- در خلع مرفق که تداوی نگردیده باشد .

   2- استطباب خلفی وحشی : 

   i - بخاطر کشیدن رأس کعبره 

   ii- بخاطرارجاع رأس کعبره (دراطفال).   و 

  iii - در آرتریت سپتیک  بخاطر دریناژ کردن.

    3- استطباب وحشی :  

   i- بخاطرارجاع کسر کاندیل وحشی  

   ii - بخاطرخارج ساختن Capitulum مکسوره  و

   iii-   بخاطرSynovectomy (با Approaches  انسی)

    4- استطباب قدامی وحشی :   

  i- برای استکشاف عصب  Radial در مرفق  

  ii-  بخاطرمرئی ساختن قسمت پراگزیمال کعبره و حدبه  Bicepital Tuberosity  .

   5- استطباب قدامی:    

    i- بخاطرمرئی ساختن شریان  Brachialis   و

    ii-  و شریان  Radial  و

    iii- شریان Ulnar.  و

  iv - عصب Median .

   6- استطباب انسی:    

    i- در کسر کاندیل انسی  

   ii -  در Avulsion (جدا شدن یا تمزق) اپیکاندیل انسی  

   iii- در توقیف یا incarceration اپیکاندیل انسی  درمفصل 

   iv- بخاطر استکشاف عصب  Ulnar و

   v- بخاطرتغیرموقعیت دادن (یا Transposition ) عصب Ulnar به قدام  

   vi- بخاطر Synovectomy ( با شق وحشی ).  و 

  vii- بخاطر انتقال عضلات Steindler  درفلج قابضه های مرفق (یا Steindler muscles Transfer For elbow flexor paralysis  ) استطباب دارد.

اپـروچ در مـرفــق

     تورنیکت بخاطر جلوگیری از خونریزی استعمال گردد.

    1- اپروچ خلفی Posterior(Compbell)→the autoroute :

    وضعیت – مریض بوضعیت جنبی، طوری بالای میز قرار گیرد که بازوآزاد بوده و 90 درجه به شانه قبض باشد ومرفق نیز 90 درجه قبض باشد ویا اینکه به استجای ظهری قرارداده شود وبالشت در زیرشانه آن گذاشته شود، و بازو در بالای صدر آزاد باشد.

    شق جلدی :- شق جلدی در خط متوسط خلفی  بازو 3  انچ  بالاتر از Olecranon شروع شود ، وکنار وحشی Olecranon  را تعقیب نموده ، و بعد از آن سرحد تحت الجلدی ( خلفی ) زنـد را  تا  3  انچ تعقیب نمائید.

     تسـلـیـخ :- (عصب Ulnar درعقب اپیکاندیل انسی  پیدا ومحافظت گردد) Triceps  یا اینکه به امتداد آن تا Olecranon شق شود وهردو نصف با پیری اوستیوم عظم زند به وحشی ریترکت شود، ویا اینکه تسلیخ به هردو طرف  Triceps ادامه داده شود که بعـد ازآن اولاً میتوان آنرا به یکطرف ریترکت نمود وبعـداً بطرف دیگر ریترکت نمود. میتافیز سفلی وناحیه کاندیلار عضد ، ونهایت پراگزیمال زنـد مرئی میگردد.

     بسته کردن :- عضلات خیاطه گردد . اگر Triceps  عموداً جدا ساخته شده بود بعد از عملیات امکان تمرینات فعال موجود است که میتواند اجرا نماید.

   2 - اپروچ خلفی وحشی (طریقه Kocher) :-

    وضعیت – مانند اپروچ وحشی به مریض وضعیت داده شود.

    شق جلدی :- شق جلدی مانند طریقه وحشی بوده لاکن در قسمت سفلی یک انچ بطرف خلفی وانسی تا حدود تحت الجلدی عظم زنـد انحنا یا دور داده میشود.

     تسـلـیـخ :- تسلیخ درناحیه بازو بین Triceps وعضله  Brachio-Radialis و Ext.Carp.Rad.Longus  اجرا  گردد. درناحیه ساعد ، بین Anconeous (انسی) و Ext.Carp. Radialis  (وحشی) اجرا گردد. عضلات از اپیکاندیل وحشی عضد بطرف قدام وخلف منعکس (Reflect) گردیده، وبخاطر مرئی ساختن کاندیل وحشی و رأس کعبره کپسول بصورت طولانی جدا (Divided) ساخته شود که بعـد از جدا نمودن کپسول ساختمانهای فوق الذکر آشکار شده میتواند.

    3 - اپروچ وحشی :- 

    وضعیت - مریض در بالای میزبوضعیت استجای ظهری باشد. بالشت در زیر شانه آن گذاشته شود. بازو آزاد باشد.

    شق جلدی :- شق جلدی 3  انچ  بالاتر از مرفق شروع گردیده ، وکنار وحشی فوق Condylar  تا Epicondyl  وحشی تعقیب گردد. بعـداً به اندازه   2  تا 3  انچ در فوق وحشی ساعـد امتداد داده شود.

     تسـلـیـخ :- تسلیخ در بازو بین Triceps (حزمه وحشی) و Brachio-Radialis (درقدام)، وتسلیخ در ساعد بین باسطه های طویله بند دست (Ext.Carp.Rad.Longus و Ext.Carp.Radialis.Brevis) در قدام ، وگروپ باسطه های سطحی در خلف ( از منشه باسطه های توأمیه یا مشترک المنشه from Common Ext.Orign) اجرا  گردد.

    Ÿ برای آشکار ساختن اپیکاندیل وحشی  ، عضلات باسطه های طویله از تحت پیریوست تسلیخ گردد. این تسلیخ بطرف قدام وخلف به هردو طرف پیش برده شود.

    Ÿ رأس کعبره وقتی آشکار ومرئی میشود که کپسول باز گردد وبه ملایمت ارتکاذ کعبری عضله Supinator جدا ساخته شود

شق بطرف پراگزیمال یا علوی بصورت مستقیم الی ارتکاذعضله دلتوئید وسعت داده میشود. 

   Ÿ در قسمت سفلی شق در ساعـد – شعبه حرکی عمیقه عصب Radial که در ساعـد داخل گردیده باید مجروح نـه گردد. در صورت مشکوک بودن باید پیدا گردیده وحفاظت گردد.

   4 - اپروچ قدامی وحشی (طریقه Henry):- 

    وضعیت - مریض بوضعیت استجای ظهری که شانه بحالت تبعـد 90 درجه و External Rotation ( تدور وحشی) بوده وساعـد بشکل مستلقیه ( یا Supination ) ، و بازو آزاد باشد بالای میز قرار گیرد.

    شق جلدی :- شق جلدی 2 تا 3  انچ  بالاتر ازمفصل مرفق ، از حدود وحشی عضله  Biceps شروع گردد. و وتر Biceps را بطرف سفلی یا دیستال تعقیب نموده ، بعداً بطول کنار انسی Brachio-Radialis امتداد داده شود.

  تسـلـیـخ :-عضله Biceps  و Brachialis  بطرف انسی، وعضله Brachio-Radialis بطرف وحشی ریترکت گردد.

 Ÿ همچنان عصب Radial  پیدا و بصورت مشابه بطرف وحشی ریترکت گردد.

Ÿ کپسول مفصلی بصورت طولانی شق شود تا Capitulum ورأس کعبره آشکار ومعلوم شود.

Ÿ بخاطر مکشوف ساختن قسمت پراگزیمال جسم کعبره ،  بسیار به دقت عضله Supinator منعکس یا (Reflect) گردیده و بطرف وحشی ریترکت گردد ( که دراینصورت شعبه حرکی عمیق عصب Radial محافظت خواهـد گردید).

     بسته نمودن :- اساس آن ترمیم اربطه Annular میباشد تا اینکه رأس وعنق کعبره خارج ساخته شده ودور گردد.

   5 - اپروچ قـدامی  : -

    وضعیت - مریض بوضعیت استجای ظهری که بازو بحالت 90 درجه تبعـد و External Rotation ( تدور وحشی) بوده وساعد بحالت  Supin  ، و بازو آزاد باشد بالای میز قرار گیرد.

    شق جلدی :- شق جلدی بشکل S ( S-shaped ) اجرا  گردد. بطوریکه قسمت مستعرض آن التوای قابضه مرفق را عبور نماید، وناحیه پراگزیمال شق به انسی ویا به وحشی باشد، و دیستال شق برعکس پراگزیمال باشد.

     تسـلـیـخ :- تسلیخ در وحشی بین عضله  Biceps و عصب Radial اجرا گردیده ، ویا اینکه درانسی بین  Biceps وپاکت وعایی عصبی ( شریان Brachialis  و عصب Median ) اجراء گردد. سپس بطرف خلفی وانسی تا حدود تحت الجلدی عظم زند انحنا داده شود. Ÿ اگرعضلات از اپیکاندیل وحشی عضد بطرف قدام وخلف منعکس گردیده و کپسول بصورت طولانی جدا وانقسام شود،  کاندیل وحشی و رأس کعبره قابل دید شده وآشکار میگردد.

   6- اپروچ انسی :-

    وضعیت - مریض به استجای ظهری، و شانه بحالت تبعـد و تدور وحشی باشد. بالشت در زیرشانه و بازو آزاد باشد.

    شق جلدی :- شق جلدی به اندازه 5  سانتیمتر از پراگزیمال اپیکاندیل انسی شروع شود. بعـد ازآن فقط از قدام اپیکاندیل عبور داده شود وبطرف سفلی بشکل خط عمود تا 5 سانتیمتر امتداد داده شود.همچنان قسمیکه عصب Ulnar  از خلف اپیکاندیل انسی  گذشته و Medial Colateral Lig. را عبور مینماید تشخیص وپیدا گردیده محافظت گردد.

    هردو حزمه Flex.Carp.Ulnaris جدا گردد تا عصب Ulnar تعقیب شود. { بصورت کورکورانه هیچوقت نزدیکی ومجاورت عصب واوعیه قطع نـه شود} همیشه نوک قیچی ونوک کارد تحت نظر باشد.

    Ÿ اگرکپسول بصورت طولانی شق گردد قسمت انسی مفصل مرفق آشکار ومرئی میگردد. اما Exposure بزرگتر با اجرا نمودن اوستیوتومی در اپیکاندیل انسی بهتر حاصل شده میتواند.

    Ÿ بخاطررسیدن به کپسول قدامی مرفق و وجه قدامی نهایت دیستال عضد ، عضله Brachialis به امتداد محور الیاف آن ، بصورت طولانی شق گردیده وهر دو پارت بطرف وحشی و انسی ریترکت گردد.

 هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  12 جنوری 2013

4

ســاعــد

       عـظـم کـعبـره Radius :- وجه قدامی آن هموار بوده ، . . . . ادامه دارد

بع ومنابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

17 -  MMG 2001

18 - © 2008 Encyclopaedia Britanica.inc

19- Elsver Ltd 2005. Standring: Gray’s Anatomy 39e – www.graysanatomyonline.com

20- msdlatinamerica.com    2014

ک