اناتومی جراحی و اپروچ جراحی فقرات رقبی

 اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

  - 13 -

اناتومی جراحی واپروچ جراحی  فـقـرات

 

 مورفـولـوژی ستـون فقـرات   -  ستون فقرات رقبی مقعـریت خلفی یا Lordosis دارد   -  ستون فقرات صدری مقعریت قدامی یا Kyphosis دارد، طویل بوده و خفیف تقریباً  40 درجه تمام تمایل انحنای آن میباشد. -  ستون فقرات قطنی انحنای Lordosis  دارد.

ـ در کلیشه رادیو گرافی قدامی خلفی ستون فقرات بصورت مستقیم معـلوم گردیده و ـ اگر انحراف جنبی داشته باشد Scoliosis میباشد.

    در وضعیت ایستاده ، مفصل فقره پنجم قطنی و اول عجزی L5S1  بطرف قدام 45 درجه تمایل داشته، و دراینصورت مرکز فشار یا Shear Stress  به حـد اعظمی بالای قرص یا دیسک بین فقره پنجم قطنی و اول عجزی L5S1 میباشد

(Shear Stress  مثلاًمانند باز وبسته شدن قیچی تمام فشار بالای یک نقطه ثابت که مرکز است وارد میگردد)

اناتومی جراحی و اپروچ جراحی فـقـرات رقـبی

 (Cervical Spine)

    ــ   به استثنای فقـره اول و دوم ، از فقره سوم تا هفتم رقبی باهم متشابه میباشد.

     الف – جسم فقره :-

 جسم فقره کوچک وبیضوی بوده  سطح علوی آن مستعرض و کمی مقعـر میباشد.ش111

     ب – نتوی مستعـرض Proc. Transversus :-

 در ناحیه خلفی وحشی جسم فقره قرارداشته در موقعیت قدامی وحشی سویق وصل میباشد. درعلـوی دارای یک مقعـریت  بوده که از آن جـذر عصبی بطرف وحشی سیر نموده ، و از عقب شریان فـقـری Vertebral Artery میگذرد. همچنان دارای Foramen Vertebral ( ثقبه فقری ) بوده که در میان آن شریان فقـری ، و وریـد فقری، باالترتیب از قدام به خلف  ورید ، شریان ، و جذر عصبی قرار دارد.

     ت – سویق ( Pedicles ):-

عبارت از یک تبارز یا برآمدگی عظمی در ناحیه خلفی و وحشی جسم بوده ، و قوس خلفی Lamina را با جسم وصـل میکند.

     ث – سطوح مفصلی

Articular Facetes :-

 این سطوح در قسمت اتصال نتوی مستعـرض و سویق قرار دارد.

    -  سطح مفصلی علوی :- این سطح به زاویه 45 درجه بطرف علوی و خلفی تمایل دارد.

    -  سطح مفصلی سفلی :- این سطح بشکل هموار و بیضوی بوده بطرف قدامی و سفلی تمایل دارد.

     ج – قوس خلفی ( Lamina  و  Proc. Spinosus  ):-

  Lamina ازنظر ساختمان ضعیف و نازک میباشد.

     نتوی شوکی یا Spine فقـره کوچک بوده و در دو قسمت چاک ومنشعب یا Bifid  میباشد به استثنای فقره هفتم که طویل بوده و Bifid  نه میباشد

     د – کانال فقری ( Vertebral Canal ):- بصورت مثلثی و  بزرگ میباشد.

     2-عظم اطلس :-

     جسم :- این عظم دارای جسم نبوده و توسط Odontoid Process دوباره ظاهر گردیده که قسمت از C2  یا محور ( Axis  ) میباشد.

     قـوس قـدامی Anterior Arches:- این قـوس دوکتله وحشی را بشکل Hypochordal bow (قوس rode مانند) باهم متحد ساخته که دارای یک سطح مفصلی کوچک در وجه خلفی بوده وبا Odontoid مفصل میشود.

     کتله جنبی و سطوح مفصلی Lateral Mass & Articular Facetes :- کتله جنبی در علوی دارای سطح مفصلی بزرگ بوده که با لقمه عظم قـفـوی مفصل میشود. در افقی مقعـر میباشد.

     اربطه مستعـرضه یا Lig.Transversus دربین کتله از قـوس خلفی بطرف قـوس قدامی سیر دارد.

     نتـوی مستعـرض :- در وحشی کتله جنبی قرار دارد. قـوی و بزرگ بوده که عضلات را برای حرکات دورانی اهرمی ، و حرکت اطلس را (همچنان رأس را) بدور Odontoid آماده میسازد ، و زروه یا Tip آن در قدام مسـتوئید قابل جس میباشد.

 شریان فقری Vertebral Artery :-

 در علوی ازمیان فورامین فقری گذشته و بزودی بطرف عـقـب دور خورده بعداً در انسی بدور قسمت خلفی کتله جنبی و در بالای قوس خلفی قرار گرفته و از تحت اربطه Atlanto Occipital

خلفی در بین کانال فقری داخل گردیده بعـداً بطرف علوی رفته از میان Foramen Magnum داخل قحف میشود. ش112

     عصب رقبی اول :-

 بطرف وحشی درعـقـب کتله جنبی بین قوس خلفی و شریان فـقـری داخل شده و بعـداً بطرف قـدام به امتداد کنار وحشی کتله جنبی در انسی شریان فقـری سیر مینماید.

     قوس خلفی :-  این قـوس دو کتله جنبی را در خلف باهم وصل نموده و در ناحیه فـوقانی قسمت قـدامی سطح علوی دارای یک میزابه برای عبور Vertebral Artery  میباشد. این عظم دارای نتوی شوکی نمی باشد.

     3- عظم محور ( فقره دوم رقبی C2  یا  Axis  ) :-

    جسم :- جسم این عظم در وجه علوی خود دارای Odontoid میباشد.

    Odontoid   با قوس قدامی و اربطه مستعرض عظم اطلس وصل میشود.

     ســطح مفصـلی :-

    سطح مفصلی عـلـوی :- در قسمت خلفی وحشی  Odontoid  در ناحیه اتصال جسم ونتوی مستعرض قرار داشته و با سطح مفصلی ( Facet  ) سفلی کتله جنبی عظم اطلس مفصل میشود. ( مفصل مایل به سفلی و وحشی میباشد).

    سطح مفصلی سفلی :- درخلف نتوی مستعـرض قرار داشته بطرف سفلی و قدام متمایل بوده و بشکل Facet سفلی تپیک مشاهده میگردد.

     نتوی مستعرض :- این نتو دارای فورامین فقری بوده که از آن شریان عبور مینماید، و جذر عصبی از عقب شریان میگذرد.

     قوس خلفی :- این قوس ، نتوی مستعرض و سـویق را در خلف باهم پیوست میسازد. سطح مفصلی آن در اتصال سویق که متمایل به قدام میباشد قرار دارد. شوک آن  Bifid  است.

مــفــا صــل

    1- فقرات رقبی Typical  (  از فقره سوم تا فقره هفتم رقبی  ) :-

در هر سویه مفصلی بین الفقری 3 مفصل موجود بوده و یک مثلث را میسازد که قاعـده آن در خلف میـباشد.

    قرص بین الفقـری inter Vertebral Disc :- این قرص عبارت از غضروف لیفی مفصلی بوده ( فقرات قطنی دیده شود ) که حرکات محدود قبض قدامی ، خلفی ، بسط ، قبض وحشی ، و تدور را اجازه میدهـد.

     مفصل خلفی :- سطح مفصلی آن بین Facet علوی فقره سفلی ، و Facet  سفلی فقره فوقانی قرار داشته و حرکات قبض قـدامی خلفی ، و بسط ، و قبض وحشی ،   و تـدور را اجازه میدهـد.

     اربطه ها :-

 سطح مفصلی توسط کپسول احاطه گردیده است.

- اربطه طویله قدامی، وخلفی یا

Lig.Longitudinal Anterior +Posterior که درقدام وخلف جسم قرار دارد در مقابل دیسک متوسع گردیده و در آن اتصال پیدا میکند. بر عکس در مقابل جسم باریک میگردد و درآن اتصال ندارد.

    - اربطه Lig. Flavum -

این اربطه برنگ زرد بوده در نزدیک کنار قدامی سفلی Proximal Lamina  اتصال داشته بطرف سفـلی سیر نموده در مجاورت کنار علوی Lamina  تحتانی وصل میگردد. این نسج الاستیکی، حرکات بین الفقـری را اجازه داده ، و نخاع شوکی را در خلف بین Lamina   محافظت مینماید. ش113 و114

    - اربطه Lig.inter Spinusus –

این اربطه ضعیف بوده و بر عکس آن Lig.Supra Spinusus  قوی میباشد.

    - اربطه Lig.Notch –

یک اربطه ضعیف بوده از عظم قـفـوی تا شوک فقره هفتم رقبی فرود می آید.

    - اربطه Lig.inter Transversus –

این اربطه نیز از جمله اربطه های  قوی میباشد.

     2- مفصل Atlanto Occipital  :-

     سطح مفصلی یا Synovial Joint :-

 این مفصل دارای دو سطح مفصلی بوده که هر کدام آن در جنبی وحشی موقعیت دارد. این سطح مفصلی به استقامت قدامی خلفی بزرگ بوده و دارای شکل بیضوی میباشد . فورامین مگنوم در انسی آن و شریان در وحشی آن قرار دارد. از نظر حرکات در این مفصل عموماً حرکات قبض ، بسط ، و اشاره با سـر ( Nodding the Head ) اجرا میگردد .

     اربـطــه :-

 اربطه وکپسول در اطراف مفصل ارتکاذ دارد. اربطه Atlanto Occipital قدامی ، و خلفی نازک وغشایی بوده در کنار علوی قوس مربوطه اطلس و در اطراف علوی کنار فورامین مگنوم اتصال پیدا میکند. ش112

     ثبـات ( Stability ):-

 مقاومت وثبات این مفصل مربوط به اربطه قفـوی محوری ، و عضلات قصیره Para Vertebral  میباشد.

     3- مفصل اطلسی محوری یا Atlanto Axial :-

    الف -  Odontoid  : - Odontoid  در قدام با قوس قدامی اطلس و در خلف با اربطه مستعرض اطلس وصل میباشد. کانال فقری و نخاع شوکی در خلف Odontoid  قرار دارد.

     ب -  Synovial Joint -

 دو  Synovial Joint   دربین  Articular Facetes  موجود بوده که حرکات تدوری را بین محور و عظم اطلس اجازه میدهـد.

     ت – اربـطــه :- اربطه های آن متجانس و منظم بوده ، بین عظم محور ، و اطلس و عظم قحف قرار داشته و سیستم مفصلی را تقـویه می نماید.

حــر کـا ت

   ــ   حرکات قبض قفـوی اطلسی Atlanto Occipital  به اندازه  70  درجه

   ــ   حرکات بسط  Atlanto Occipital  به اندازه  70  درجه  

   ــ   حرکات تدوری Atlanto Axial  به اندازه  70  درجه در هر استقامت. 

   ــ   همچنان حرکات قبض جنبی Tilting  از فقـره سوم تا فـقـره هفتم رقبی  به اندازه  45  درجه به هر دو جوانب اجرا شده میتواند.

عـضـلا ت

     1- عضلات عمیقه intrinsic :-

 در این گروپ ؛ عضلات بین الفقـری و عضلات فقـری قفـوی شامل بوده که وظیفه آن قرار ذیل است :

ــ    از گروپ وحشی ، وظیفه آن قبض وحشی عنق.

ــ   و از گروپ قدامی ، وظیفه آن قبض قدامی عنق میباشد.

ــ   تعصیب یا innervation آن بصورت قطعـوی یا Segmental است.

 

     2- عضلات سطحی یا Extrinsic عنق :-

 بدو گروپ تقسیم میشود.

 الف - گروپ خلفی وحشی :- 

دراین گروپ عضله  Trapezius شامل میباشد. مبحث شانه دیده شود.

 ب - گروپ قدامی وحشی :- 

متشکل از سه عضله  اسکالینوس میباشد. به ضفیره  عضدی مراجعه شود.

    عضله استرنوکلوئیدو مستوئید :-

 این عضله از حدبه مستوئید توسط حزمه ترقوی به نهایت انسی ترقوه ، و توسط حزمه قصی به سطح علوی Manubrium میرود. توسط عصب Accessory تعصیب میشود. (ش115)

     وظیفه :-

  تدور رأس بطرف مقابل ، و قبض جنبی رأس به عین طرف بوده ( دیدن به بالا و شانه مقابل Up and over the opposite Shoulder ) و هر گاه هردو عضله مشترکاً تقلص نماید سبب قبض عنق بقـدام میشود.

     ارتبـاطـات     :-

ازناحیه تحتانی قسمت سفـلی الی¹ امتداد کنار قدامی قسمت فوقانی عضله با  شیت Carotid  ارتبا دارد.

    ــ    عصب Accessory از میان قسمت علوی آن میگذرد یا سیر می نماید.

   ــ    ضفیره عضدی یا Plexus Brachialis  در مثلث خلفی عنق در عقب کنار خلفی عضله ظاهر میشود.

ارتباطات فقـرات رقبی

     الف - شیت Carotid 

در قدامی وحشی تا جسم فقرات رقبی موقعیت دارد.

     ب - مـری Esophags –

 در قدام خط متوسط مستقیماً بالای وجه قدامی جسم فقره موقعیت دارد.

     ت – در قدام مری -

 ترخیا همرای عصب راجعه یا Laryngeal Nerve قرار دارد که در این ناحیه عصب کنار خلفی وحشی ترخیا را عبور یا تعـقیـب نموده که باید در جریان عمل جراحی از نظر دور نباشد.

     ث – شریان فقـری در فورامین فقره ششم رقبی داخل گردیده و در میان فورامین بطرف علوی تا فقره اول رقبی صعود می نماید ، و وریـد فقـری در وحشی شریان فرود آمده و فقرات رقبی را در فقره ششم ویا هفتم رقبی ترک میکند(ش116).

     ج  - غـده تـایـروئیـد - اطراف ترخیا را ، در قسمت  فقره ششم ویا هفتم رقبی پوشانیده است .

     ح – عصب Phrinic ( از C3  تا C5  بمیان میآید ) در قدام عضله اسکالینوس قرار دارد.

استطباب جراحی

    استطباب خلفی : - درحالت ذیل  استطباب دارد :

   i -   در صورتیکه عدم ثبات یا instability موجود باشد فیوز نمودن فقرات رقبی اجرا میگردد.

   ii-   ارجاع باز در کسور ، و یا در خلع .

   iii-   بخاطر استکشاف Exploration کانال نخاعی ،  و کـورد.

    استطباب وحشی : -  درحالت ذیل  استطباب دارد :

     i-   فیوز نمودن فقره  

     ii-  بیوپسی جسم فقره 

     iii-   توبر کلوز جسم فقـره

     iv-   خارج ساختن تومور فقره  

     v-   و خارج ساختن   قرص بین الفـقـری .

تخنیک جراحی

     اپـروچ خـلـفی :-

 مریض در بالای میز به وضعیت مکبه قرار داده شده ، و رأس آن توسط یک حلقه متحرک استوار نگهداشته شود.

 ـ اگر فقرات رقبی ثابت نبود در ترکشن جا داده شود. ناحیه قـفـوی تراش گردیده پاک باشد

    شق جلدی :- شق جلدی در خط متوسط ، از ناحیه قفـوی یا Occiput  تا فقره صدری اول یا T1 اجرا گردد. همچنان درهرقسمت خط این شق ، میتوان نظر به ضرورت ، شق جلدی را اجرا نمود. مرکز شق باید در بالای ناحیه ماؤفه باشد.

     تسلیخ :- درخط متوسط ، درهر دو طرف نتوی شوکی تسلیخ اجراگردیده وچاک گردد ( بشکل Bifid  در هر دو طرف  Proc.Spinosus اجرا شود پلان بدون خونریزی میباشد) عضلات  Para Vertebral خلفی از تحت پیریوست با ملایمت از Spine و Lamina الی مفصل خلفی قطع گردیده و بطرف وحشی ریترکت شود.

  ــ  Lamina نازک بوده و به آسانی می شکند . باید احتیاط نمود تا شریان فـقــری ماؤف نه شود.

  ــ  بخاطر آشکار ساختن کانال فقـری و نخاع شوکی ( Spinal Cord )، ریزکشن قسمی یا مکمل Lig.Flavum  و  Laminectomy   ضرورت بوده که بسیار به دقت اجرا گردد. لاکن این عملیه خطرناک بوده و باید  Duramatter و کورد ، که فوراً در تحت لگامنت و Lamina  قرار دارد ماؤف نه شود.

  ــ    سویه آنرا میتوان با جس نمودن Spine و یا نتوی فقره رقبی هفتم که بزرگ میباشد تثبیت نمود. زیرا که قوس خلفی اطلس دارای Spine نمی باشد ، ـ ویا اینکه یک علامه یا سوزن در  Proc.Spinosus گذاشته شده و کلیشه رادیو گرافی جنبی اخذ گردد. در کلیشه رادیو گرافی ناحیه مطلوبه تثبیت شده میتواند.

  اپروچ قـدامی از فـقــره سوم رقبی C3  تا اول صدری T1  

( طریقه Bodgley و Bailey ) :-

     وضعیت - مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده خریطه ریگی بین هر دو شانه گذاشته شود. رأس بطرف مقابل دور داده شود. اگر رأس غیر ثابت بود در ترکشن جا داده شود.

    شـق جـلدی -  شـق جـلدی به امتداد کنار قدامی عضله استرنوکلوئیدومستوئید طرف راست، 2 سانتیمتر از دیستال منشه آن ، تا ارتکاذ آن اجرا گردد. ویا در هر قسمت خط این ناحیه ، شق را میتوان اجرا نمود.

     تسلیخ :- عضله  Platyzma در مسیر همان خط شق جلدی قطع گردیده و صفاق Pretrachea  در عین خط ، در جایکه عضله استرنوهایوئید ، و عضله استرنو تایروئید قرار دارد شق شود.

ــ  شیت کروتید با انگشت محافظت گردد.

ــ  کنار قدامی عضله استرنوکلوئیدومستوئید ازساختمانهای مجاور آن ، توسط تسلیخ کند جدا ساخته شود. بعـد ازآن توسط تسلیخ کند که توسط انگشت و یا Peanut  اجرا میگردد ، در پلان بین ترخیا ، مری وغـده تایروئید در خط متوسط ، و شیت کروتید در وحشی به ملایمت پیش برده شود. این ساختمانها به آهستگی به سمت مقابل ریترکت شود. ( البته شیت کروتید را به یکطرف ، و ساختمانهای خط متوسط را بطرف دیگر ) .

ــ  وریـد  Midle thyroid جدا ولیگاتور شود.

ــ     بخاطر آشکار ساختن فقره هفتم رقبی ، و اول صدری ، اوعیه inferior thyroid جدا گردیده ولیگاتور شود. ( باید توجه نمود تا عصب راجعه حنجره در قسمت سفلی شق ماؤف نه شود ).

ــ     صفاق قرب الفقری Pre vertebral  و Lig.Longitudinal در خط متوسط آن شق شده و جسم فقره بصورت  Sub Periosteal آشکار گردیده و توسط اکسریز با گذاشتن علامه فلزی سویه را میتوان تثبیت نمود.

  اپروچ فمی ، از فقره اول تا دوم رقبی 

    C1C2( Fang & Ong ) Trans Oral :-

   قبل از عمیات باید مریض ترخیوستومی شود .

 وضعیت - مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده وبه رأس مریض زیاد بسط  ( Hyper extended ) داده شود وهایپوفارنکس بسته ( یا Pack ) گردد. شراءالحنک (یا Soft Palate ) بالای خود آن دور داده شده ، و خیاطه گردد تا  Nasopharynx آشکار و مرئی شده بتواند.

 شـق جـراحی - شـق از قدام حدبه اطلس شروع گردیده و به امتداد خط متوسط به اندازه 5 سانتیمتر بطرف سفلی ادامه داده شود.

 تسلیخ :- پیریوستیوم شق گردیده ، و جدار خلفی Pharyngeal بطرف وحشی ، با پیریوستیوم منعکس گردد و Flap که جدا گردیده خیاطه تثبیتی زده شود تا قوس قدامی اطلس ، و جسم عظم Axis قابل دید گردیده و آشکار شود.

2- معاینات کلینیکی عنـق و ساحه فـقـرا ت رقبـی 

     دراین مبحث بررسی روی فـقـرات رقبی و ساختمانهای تقویه کننده . . . . . ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  29 جنوری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

و