اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical
Anatomt & Surgical Approech
اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی
- 9 -
اناتومی جراحی و اپروچ جراحی مفصـل
زانـو و رضـفـی فـخـذی
عـظـم
فــخــــذ Femoris :-
در سفلی دارای دو کاندیل بیضوی میباشد ، که محور
طولانی آن به استقامت قدامی خلفی قرار دارد . کاندیل انسی نسبت به کاندیل وحشی
طویل تر بوده ، که در خلف توسط Notch
بین القموی ، هر دو کاندیل از هم جدا گردیده است.
اما در قدام وسفلی در خط متوسط باهم پیوست بوده و یک میزابه را برای رضفه
میسازد.
جدار وحشی میزابه رضفوی (
درجنب کاندیل ) نسبت به جدار انسی بزرگتر و بسیار متبارزتر میباشد.
عظم قـصـبه یا Tibia :- قصبه دارای دو کاندیل
بوده ، کاندیل وحشی نسبت به کاندیل انسی
کوتاتر میباشد. هرکدام آن بشکل بیضوی هموار حفظ گردیده ، و سطح مفصلی آن قسماً با Meniscus پوشیده شده است.
- انتر کاندیلار- بین دو کاندیل قرار داشته و
دارای دو حدبه یکی انسی و دیگری وحشی میباشد که هردو حدبه آن در مرکز inter Condylar موقعیت دارد. ( ش68 - 71 )
- Tuberosity در قدام ، در قسمت اتصال اپیفیز و میتافیز
نهایت علوی قصبه قرار دارد.
- نظر به ارتکاذ ساختمانها در
ناحیه انتر کاندیلار در قدام ، و در خلف عبارتند از :
- قرص انسی (
Medial Meniscus ) ، اربطه متصالبه قدامی ، Meniscus وحشی ، حدبه ها
و Meniscus وحشی ، و Meniscus انسی ، واربطه متصالبه خلفی ( MAL - LMP )
رضـفـه یا Patella :-
رضفه یک
عظم سسموئید در وتر Quadriceps
میباشد. بشکل مثلثی بوده قاعـده آن
در علوی قرار داشته که درآن وتر Quadriceps ارتکاذ میکند. جوانب آن توسط الیاف رتیناکولار
و Flate Tendinous احاطه
گردیده ، و در زروه آن Lig.Patellar ارتکاذ میکند. وجه خلفی رضفه در سه بر چارم حصه
علوی آن توسط غضروف مفصلی پوشیده شده است. این سطح توسط یک Ridge مدور به سطح مفصلی وحشی ( این
نسبت به انسی بزرگتر است )، و سطح مفصلی انسی جدا گردیده که تنها با میزابه رضفـوی
عظم فخذ مفصل را میسازد
قرص بین المفصلی Menisci
:- اینها ساختمانهای غضروفی لیفی بوده که در مقطع عرضانی به شکل مثلثی میباشد.
ضخامت قاعـده آن بطرف محیط قصبه بوده و سطح علوی آن مقعـر است. Meniscus
انسی بشکل C بوده باز وبزرگ میباشد . Meniscus وحشی بشکل حلقوی( O )
بوده بسته وکوچکتر میباشد. محیط آن با قصبه توسط کپسول مفصلی اتصال پیدا نموده ،
به استثنای ناحیه وحشی ، که در آنجا وتر عضله Popliteus داخل میشود.
ــ قرص
انسی یا Medial Meniscus :- با
الیاف اربطه جنبی انسی ( Medial Colateral Lig. ) اتصال دارد
ــ قرص وحشی Lateral Meniscus :- در خلف با الیاف Popliteal اتصال دارد. قطب ( Horn ) قدامی و قطب خلفی هر Meniscus
بصورت ثابت در قسمت انتر کاندیلار قصبه اتصال داشته ، و هر دو قطب قدامی توسط
اربطه مستعـرضه Lig.
Transversus
باهم پیوست شده است . Menisci بدون اوعیه میباشد.
کپسول ، اربطه ، و مفصل
کپسـول :- کپسول در کنار غضروف مفصلی در
بالای فخذ اتصال داشته ، در خلف ، در فوق Notch بین کاندیلار ، اما در قدام ، در کنار رضفه
ارتکاذ میکند . لاکن در علوی توسط Supra Patellar Pouch یا جوف
فوق رضفوی تثقب گردیده است .
در سفلی ؛ در محیط Meniscus ، و در کنار علوی قصبه ارتکاذ دارد، و
استثناءً در قسمت فوق کاندیل خلفی فخذ
ضخات آن کمتر است. کپسول خلفی وحشی دارای یک عظم سسموئید کوچک نیز میباشد که
بنام Fabella یاد میشود
وتـر رضفی یا Patellar Tendon :- وتر رضفـوی ضخیم وقـوی
بوده همرای Quadriceps به تمام
طول رضفه رفته از پراگزیمال تا قطب سفلی رضفه ارتکاذ نموده و سپس در سفلی به Tuberosity قصبه میرود.
ــ الیاف Retinacular و اتساع Quadriceps :- الیاف رتینا کولار از Vastus Lateralis و Medialis به جنب رضفه و وتـر Patella وسعت پیدا نموده ، بعـدازآن بطرف قدام کاندیل قصبه نیز امتداد پیدا
مینماید و تمام آن دوباره کپسول را تقـویه میکند
ــ اربطه Medial
Colateral Lig. :- این اربطه هموار
بوده از اپیکاندیل انسی فخذ شروع میشود. الیاف عمیق آن به Meniscus انسی و کنار انسی کاندیل قصبه میرود. الیاف سطحی آن
، بطرف سفلی وقدام تا 10 سانتیمتر در جسم قصبه پایان میشود. بعـدازآن ، در سفلی کاندیل
در تحت پنجه قاز رفته و از اینها توسط Bursae جدا میشود.
( وتر Sartorius ، Gracillis ، و Semi-Tendinosis پنجه قاز یا Pes-anserinus را میسازد).
ــ اربطه Lateral
Colateral Lig. :-
یک اربطه مدوره بوده از اپیکاندیل وحشی فخذ بطرف سفلی وعقـب سیر داشته در قدام
استیلوئید رأس شظیه در تحت وتر عضله Biceps ارتکاذ
میکند. ارتکاذ کپسولار ندارد.
ــ اربطه Oblique
Posterior Lig. :- این اربطه یک اتساع از وتر عضله Semi-Membranosis بوده که بطرف علوی و وحشی در وجه ظهری کپسول
میرود.
ــ اربطه Lig.
Cruciatum Anterior :- (
این اربطه داخل کپسولی بوده لاکن خارج سینوویال میباشد ) از قسمت انسی وقدام جوف
بین کاندیل قصبه شروع شده به علوی ، خلفی و، وحشی در قسمت خلفی سطح انسی کاندیل
وحشی فخذ در ثلیمه (Notch ) بین کاندیلار میرود. از خلع قدامی قصبه در
بالای فخذ جلوگیری میکند (ش72).
ــ اربطه Lig.
Cruciatum Posterior:- ( این اربطه داخل کپسولی بوده لاکن خارج سینوویال میباشد ) از قسمت
خلفی وساحه خلفی بین کاندیل قصبه شروع شده به علوی ، قدامی و، انسی در قسمت قدامی
سطح وحشی کاندیل انسی فخذ میرود( اربطه متصالبه قدامی را تصالب مینماید). از خلع
خلفی قصبه در بالای فخذ جلوگیری میکند .
ــ ساینوویوم Synovium
:- یکجا با کپسول ، و کتله شحمی ( Plica alaris or Fat pad
) ناحیه ظهری وتر رضفه ، و اربطه متصالبه را پوشانیده و بورسای فوق رضفـوی را به
اندازه 6 تا 8 سانتیمتر در فوق رضفه در تحت Quadriceps
تشکیل نموده و لغزش وتـرعضله Quadriceps را در
بالای فخذ آسان میسازد.
عـضـلا ت
- عضلات باسطه ها یا Extensor
:- میکانیزم Quadriceps در بخش Hip ، و
بخش ران دیده شود
- عضلات قابضه ها یا Flexor
:- میکانیزم Hamistring و Sartorius و Gracillis در Hip، و ران دیده شود.
ــ وتر عضله Biceps
Femoris قسمت
پراگزیمال جنبی وحشی جوف مابضی را میسازد،
ــ و Semi-Tendinosis و Semi-Membranosis قسمت پراگزیمال جنبی انسی جوف
مابضی را میسازد.
عضله Gastrocnemeus :-
ــ ( توسط عصب Tibialis Posterior
که ازجذور S1S2 میآید تعصیب میشود) توسط دو حزمه از وجه خلفی
قسمت سفلی فخذ ، یکی آن از فوق کاندیل وحشی فخذ و دیگرآن از فوق کاندیل انسی فخذ
منشه میگیرد. هر دو حزمه از خلف کاندیل بطرف سفلی پایان گردیده، و دریک نقطه متوجه
شده با یکدیگر در Mid-Calf ( قسمت محجم یا متوسط ساق) با
هم ملحق میگردد. عضله در قسمت علوی خود کنار جنبی سفلی انسی و کنار جنبی سفلی وحشی
جوف مابضی را تشکیل
میدهد. الیاف عضلی در Mid-Calf دوباره به Apponeurosis یا وتر عریضه تبدیل میشود. بعـدازآن با وتر Soleus یکجا شده وتر اشیل را میسازد. این قسمت یگانه ناحیه آفت پذیردرجسم اشیل
میباشد.
عضله Plantaris
:- ( توسط عصب Tibialis Posterior تعصیب میشود). این عضله یک عضله کوچک بوده وتر
آن طویل میباشد. از قسمت سفلی کنار فوق کاندیل وحشی منشه میگیرد. بعـد ازآن بطرف
سفلی بالای Soleus
در تحت Gastrocnemeus
سیر نموده در وتر اشیل ارتکاذ میکند.
عضلات تدور دهنده (Rotator)
عضله Popliteus :- ( توسط عصب Tibialis
Posterior که ازجذور L4L5S1 میآید تعصیب میشود). از ساحه مثلثی نهایت علوی
وجه خلفی قصبه ازفوق Soleal Line شروع میگردد. قسمت
وحشی عضله ، وتری بوده که بطرف علوی ، قدام و وحشی سیر نموده ، از بین کپسول مفصلی
زانو ، و از جنبی Meniscus وحشی
عبور مینماید.
بعـد ازآن ، در سطح وحشی کاندیل وحشی پایانتر از
ارتکاذ لگامنت جنبی وحشی فخـذ ارتکاذ میکند. اما قسمت
انسی وتر عضله در عقب Meniscus وحشی و کپسول ارتکاذ میکند.(ش73- 75 )
وظیه آن -
تدور دهنده وحشی فخذ بالای قصبه و تدور دهنده انسی قصبه بالای فخذ میباشد.
به همین طور زانوی Unlocks یا باز را و همچنان قابضه ها
را قادر به قبض زانو میسازد و از Crush شدن Meniscus وحشی در بین کاندیل جلوگیری میکند ( زانو را
قبض نمی نماید).
جوف مابضی Popliteal
Fossa :-
درخلف زانوقرارداشته. در وحشی توسط Biceps ؛ در انسی توسط Semimembranosus و Semiteninosus ؛ و در سفلی توسط
حزمه انسی، وحزمه و حشی Gastrocnemius
احاطه شده است. در علوی جوف ؛ از انسی به وحشی شریان Popliteal ، و ریـد Popliteal ، و عصب سیاتیک یا Tibial ( با الترتیب N+V+Aمیباشد) قراردارد. اما
درسفلی جوف برعکس آن تغیر میخورد( A+V+N میشود ش77)
اوعـــــیــــه
شریان مابضی (Popliteal
Artery ):- در Hiatus ( یا قنات ) Adductor
Magnus ( در سرحد اتصال ثلث متوسط وثلث سفلی ران ) از ادامه
شریان Femoral
بوجود میآید. بعـد ازآن ، این شریان بطرف سفلی وخفیف وحشی سیر نموده عمیقاً در جوف
مابضی در بالای فخذ موقعیت ا ختیار مینماید، و سپس در بالای کپسول مفصلی ، وبعـد
ازآن در بالای عضله Popliteus سیر
مینماید قرار میگیرد. درسطح این شریان از وحشی به انسی ورید Popliteal عبور نموده
، ودر سطح انسی اینها عصب Medial Popliteal
سیر مینماید. در نزدیک کنار سفلی عضله Popliteus ، شریان به
شعبات شریانی قصبی Art.Tibialis
Posterior و Art.Tibialis
Anterior تقسیم میگردد(ش76)
شعبات که به اطراف زانو میدهـد ( در جریان عملیات به آسانی
قطع گردیده و خونریزی زیاد میدهـد ) عبارتند از:
ــ شریا ن Superior Medial Genicular :- این شریان
بطرف انسی در فوق کاندیل فخذ در تحت Semi-Membranosis و Adductor
Magnus سیر مینماید.
ــ شریا ن Superior
Lateral Genicular :- این شریان بطرف وحشی در فوق کاندیل وحشی در تحت Biceps
سیر مینماید.
ــ شریا ن inferior Medial Geincular :- این شریان
بطرف انسی به دور کاندیل انسی قصبه در تحت
حزمه انسی Gastrocnemeus و Medial Lig.
سیر مینماید.
ــ شریا ن inferior Lateral Genicular :- این شریان بطرف
وحشی به امتداد سطح خارجی Meniscus وحشی در تحت حزمه وحشی عضله Gastrocnemeus و Popliteus و Lateral
Lig. سیر نموده که تمام شعبات تفممی غنی
را در اطراف مفصل زانو تشکیل میدهـد.
ــ وریــد مابضی (Popliteal
Vein ):- توسط ورید قصبی Vein Tibialis Post. + Ant. در نزدیک کنار سفلی عضله Popliteus تشکل نموده ، و وریـد دیگری که در آن دریناژ و تخلیه ( tributary
) میشود ورید Saphenous قصیره بوده که در وحشی عصب جلدی خلفی Calf بین دو حزمه Gastrocnemeus قرار دارد. بعداً بطرف علوی وانسی بین شریان (
شریان عمیق است) و عصب Popliteal انسی ( عصب سطحی است ) سیر نموده ، و تا ناحیه Hiatus عضله Adductor Magnus میرود. بعداً در آنجا به ورید
Femoral تبدیل میشود.
اعـصـا ب
(a
- عصب Medial Popliteal
:-
(عصب متذکره از
جذور L4L5S1S2S3 میآید) این عصب در قسمت فوقانی جوف مابضی
سطحی تر از هر دو اوعیه Femoral
داخل میشود. بعـدازآن مستقیماً درقسمت متوسط جوف مابضی بطرف سفلی تا زاویه سفلی
فرود آمده در ساختمانهای قسمت خلفی ساق بین دو حزمه Gastrocnemeus ( که در سطح عصب قرار دارد و عصب در تحت این عضله میباشد ) و Soleus
( عمیق تر از عصب قرار دارد) تا ناحیه که
به عصب Posterior Tibial Nerve تبدیل میشود میرود.
شعبات آن :-
ــ شعبه Muscular
آن:- به عضله Gastrocnemeus ، و عضله
Plantaris و عضله Popliteus میرود.
ــ عصب Sural یـا Posterior Cutaneus Nerve of Calf :-
بطرف سفلی از بین هردو حزمه Gastrocnemeus ( سطحی تر از عضله) در سطح
آن گذشته و بعـد ازآن همرای
ورید Saphenous قصیره در طرف خلفی Malleolus وحشی سیر نموده ، جلد کنار وحشی قدم ، و انگشت
کوچک قدم را تعصیب میکند (ش 78).
ــ شعبه توأمیه یا Comunicating آن :-
آز Popliteal وحشی وعصب Musculo Cutaneus N. میآید.
(b-
عصب Lateral Popliteal
:-
(عصب متذکره از
جذور L4L5S1S2 میآید) این عصب بطرف اسفل و وحشی، در تحت
ناحیه انسی وتر عضله Biceps سیر نموده ، بعد ازآن، جوف مابضی را بطرف سفلی
و وحشی ترک نموده از سطح حزمه وحشی عضله Gastrocnemeus در طرف شظیه گذشته اطراف عنق شظیه را بطرف قدام
دور زده ( پایانتر از رأس شظیه ) از فوق منظر علوی وحشی شظیه در Peroneus Longus میرود.
در Peroneus Longus به شعبات جلدی عضلی Musculo Cutaneus N. و عصب Anterior Tibial تقسیم میشود.
شعبات آن عـبارتند از :
یکی عصب جلدی وحشی ساق (Lateral Cutaneus Nerve of Calf ) که به قسمت محجم ساق
میرود. و دیکر آن عصب توأمیه سورال Sural Comunicating Nerve میباشد.
(c - شعبات مفصلی Articular :- از شعبه خلفی عصب Obturator میآید ( همرای شریان Popliteal سیر دارد)
(d – شعبات infra Patellar Cutaneus :- از عصب Saphenous نشئت
کرده (همرای شریان Femoral
در نهایت سفلی قنات Sub Sartorial که
بنام کانال Hunter نیز
یاد میشود سیر نموده ، بعدازآن به انسی از تحت Sartorius یکجا
با ورید Long Saphenous تا قدم میرود ) جلد فوقانی قدام زانو ( اکثراً
در شق تخنیک نوع Para Patellar قطع میشود )، و سطح قدامی ساق، و انسی ساق را تعصیب میکند.
حــر کا ت
(a – در مفصل رضفـی فخـذی :- عظم رضفه بطرف علوی و سفلی در میزابه رضفـوی inter Condylar فخذی لغزش نموده و برتری میخانیکیت Quadriceps را بهبودی می بخشد.
در نتیجه :- در قوه Quadriceps ، در حالت بسط مفصل زانو به اندازه %30 افزودی بوجود میآید. لذا تاجایکه امکان
داشته باشد رضفه حفاظت گردد ( Save the Patella ).
(b – در مفصل زانو :- در زمان بسط و قبض زانو کاندیل فخذ در لغزیدن بالای کاندیل قصبه سهم داشته
و Menisci حرکت آنرا بطرف قدام و خلف در بالای کاندیل
قصبه رهنمایی میکند. در اثنای 15 درجه آخری بسط ، فخذ در بالای قصبه تدور انسی
نموده که این حرکت در حالت بسط ، زانو را بسته ( تثبیت) مینماید.( بدین قسم
ایستاده شدن بدون تقلص یا Contraction عضلی امکان پذیر میگردد )
این تدور قسماً در زمانی صورت میگیرد که
کاندیل انسی فخذ نسبت به کاندیل وحشی طویل تر باشد.
قبل
از آنکه زانو بسط شود قبض شده میتواند. در اینحالت باید زانو Unlock باشد ( تدور وحشی فخذ بالای قصبه ) که این عمل
توسط کانترکشن عضله Popliteal
پیدا میشود.
وزن
عضویت در قدام زانوی Lock شده گذشته ، و از باز شدن
تصادفی جلوگیری میکند.
حرکات
وحشی قصبه بالای فخذ؛ زمانیکه زانو بسط تام یا زیاد باشد صفر است، و به درجه کم به
اندازه 10 درجه زمانیکه زانو قبض باشد امکان پذیر میباشد ( کپسول خلفی وحشی، و خلفی
انسی استرخا مینماید). هردو زانو باهم مقایسه گردد.
حرکات
قدامی خلفی قصبه، در بالای فخذ به یک درجه کمی محدود در زمان قبض موجود بوده و در
زمان بسط صفر میباشد.( هردو زانو مقایسه شود). ثبات زانو مربوط است به کپسول ،
لگامنت، و عضلات (خصوصاً Quadriceps )
استطباب جراحی
1- استطباب قدامی انسی :-
بخاطر :
- خارج ساختن غشای مفصلی Synovectomy
- Patellectomy (یا خارج ساختن رضفه ) در آرتریت رضفی فخذی
- در Chondro malascia یا نرم شدن غیر نورمال غضروف
- در Osteo artheritis بخاطر دور نمودن اقسام رخوه مرضی از زانو (یا House
cleaning)
- بخاطر Arthroplasty
که قسماً یا مکملاً دوباره جابجا میگردد.
- بخاطرترمیم درتمزق Anterior Cruciat
Lig. (اربطه متصالبه قدامی) و یا لگامنت
جنبی انسی ، و کپسول.
- بخاطر Ligamentoplasty در تمرق سابقه اربطه.
- Tendon Transfer’s ( بخاطرانتقال وتـر) برای استوار نگهداشتن محور انسی.
- Trans Position (یا تغیر موقعیت دادن) اربطه رضفه.
- درOsteochondral Femoral
Fracture یا کسرعظمی غضروفی فخذ
- در کسور بیجا شده یا فشرده شده داخل مفصلی
کاندیل انسی قصبه.
- بخاطر اوستیوتومی قصبه در Genu
Valgum ( انحراف وحشی یا زاویه بخارج) ، ویا
Genu Varum ( یا انحراف به انسی ) ویا Debridment
زانو.
2- استطباب Medial
Para Patellar :- بخاطر :
i - Arthrotomy استکشافی.
ii - Menesectomy انسی.
iii - intra Medulary Nailing در کسور قصبه
iv - دور ساختن
انساج نرم وسست یا اقسام رخوه ( در Souris
articularis )
و v- در Septic Arthritis بخاطر دریناژ استفاده میشود.
3- استطباب قدامی مستعرض :-
بخاطر :
i- فیوزیون زانو
Knee Fusion
ii- Patellectomy در کسور چندین پارچۀ رضفه.
iii- ارجاع وتثبیت
داخلی در کسر رضفه ( Reduction and internal Fixation of Fracture Patella )
4 - استطباب قدامی وحشی : بخاطر
|
i - کسر کاندیل وحشی قصبه .
ii
- ترمیم اربطه جنبی وحشی ، و کپسول .
|
ii- کسر کاندیل وحشی فخذ .
|
5- استطباب مستعرض وحشی :-
بخاطر :
- Menisectomy وحشی .
6- استطباب خلفی وحشی :-
بخاطر: -
i- خارج ساختن
جسم اجنبی آزاد که در این ناحیه محدود شده است . ii
- به منظور دریناژ
iii - آزاد ساختن
اقسام رخوه ، و طویل ساختن وتر .
7- استطباب خلفی :- بخاطر: -
- استکشاف پاکت وعایی عصبی ( Exploration
of Neuro Vascular Bundle )
- خارج ساختن سیست بکرز ( Excision
of Baker’s Cyst )
- باز کردن کپسول خلفی Posterior
Capsulotomy
- ترمیم
اربطه متصالبه خلفی Posterior Cruciate.Lig.
8- استطباب خلفی انسی :-
بخاطر: -
i - دور ساختن
انساج سست و آزاد Loose ii - بخاطر
دریناژ
iii - بخاطر آزاد
ساختن انساج نرم ( اقسام رخوه )، و طویل ساختن
وتـر از این طریقه ها استفاده میشود.
اپــروچ جـراحـی
دقــت و تــوجــــه
:- نقاط که باید بخاطر بوده و همیشه به آن توجه شود.
ــ قبل ازشق نمودن باید که درتحت انستیزی ، زانو بسیار
دقیق دوباره معاینه شود. زیرا که این عملیه
یک مداخله جراحی در مفصل بوده وباید بخاطرداشت که زانو به انتان بسیارمساعـد بوده،
و درصورت گرفتن انتان عواقب ان وخیم است.
ــ اگر ضرورت بود که تورنیکت استعمال گردد هیچوقت
از یکنیم ساعت زیادتر گذاشته نه شود. سپس زخم خشک ( Pack ) گردیده ، و ناحیه تحت فشار گرفته شود تا خون ندهد، و
برای 10 دقیقه تورنیکت آزاد گردد. در اینوقت ساق و انگشتان قدم معـاینه گردیده تا
ثابت شود که دوران دموی دوبارره پیدا و اعاده گردیده است. بعـدازآن تورنیکت برای یک ساعت ( 60 دقیقه) دوباره تطبیق شده
میتواند.
ــ پیریوست اطراف زانو دور ساخته نه شود. زیرا که تکلس Peri-Arthicular را تحریک خواهد نمود.
ــ
در ساینویوم تنها از Cat-gut ساده
استفاده گردد. زیرا ، خیاطه های که جذب نمیشود. امکان دارد که سبب انصباب مفصل
زانو گردد.
ــ خیاطه های که قابل جذب
نمی باشد در کپسول و اپونیوروزس عضلی استعمال گردد نــــــه در Synovium .
ــ تمرینات فعال Quadriceps ( قبل از عملیه جراحی فکر
گردد ) روز دیگر در تحت پلاستر در صورتیکه اگر کدام مضاد استطباب موجود نباشد شروع
گردد.
ــ باید بخاطر داشت که موفقیت تـداوی
، بدون فزیوتیراپی فعال ، عالی نبوده زیان آور خواهـد بود.( بدین معنی که زخم مریض خوب میگردد، اما زانوی خود را از دست
میدهـد).
1- اپروچ قدامی انسی (طریقه Lan enbeck ):-
این روش یک طریقه
عمومی میباشد.
وضعیت -
مریض در بالای میز به استجای ظهری قرار داده شده و طرف سفلی آزاد باشد.
شـق جـلدی - شـق جـلدی از 10 سانتیمتری
فوق رضفه از کنار انسی وتـر Quadriceps شروع گردیده و بعدازآن ، بطرف دیستال به قسمی که در اطراف انسی رضفه یک کمی
انحنا داشته باشد امتداد داده شود. سپس خفیف عمیق تر از خط متوسط ، و فقط انسی تر
از Tubercle قصبه پیش برده شود.
اگر انحنای دور
رضفه زیاد Sharp بود جلد بالای رضفه احتمال دارد تموت وتفسخ ( Slough ) نماید.
تسلیخ :- صفاق شق گردیده و همچنان شق
بین Vastus Medialis و وتـر Quadriceps ، و کپسول و ساینویوم
در عین خط اجرا گردد. الیاف
رتیناکولار ، کپسول و ساینویوم در یک سانتیمتری انسی رضفه شق گردد. بعـدازآن شق به کنار انسی لگامنت رضفه
امتداد داده شود.
رضفه بطرف وحشی ریترکت گردد ( میتواند که به وحشی خلع
شود) وزانو قبض گردد تا Compartment قدامی وکاندیل انسی قصبه ومیتافیز آن نمایان گردد. توسط
امتداد دادن شق بطرف پراگزیمال و یا
توسط جدا ساختن قسمی اربطه رضفه بطرف انسی از حدبه قصبه ساحه دید را میتوان زیادتر ساخت.
2- اپروچ Medial Para
Patellar :-
این عملیه مداخله در مناصفه شق سفلی
اپروچ قبلی میباشد، که خصوصاً در Menisectomy های انسی استعمال
میگردد. بخاطر دید واضح قسمت Horn
یا قطب خلفی از Meniscus انسی ، بخاطراینکه تا متیقـن بود که قسمت از این قطب درخلف باقی نه مانده ، شق ثانوی
عمودی بطول 8 سانتیمتر، در عقب اربطه جنبی انسی ، در میان کپسول و ساینویوم اجرا گردد. این
شق یک منظره واضح در قطب خلفی و اتصال یا Attachment محیطی خلفی ، و اتصال
قصبی اربطه متصالبه خلفی یا Lig.Cruciat.Posterior میدهـد.
3- اپروچ قدامی مستعـرض :-
وضعیت - مریض در بالای میز به استجای ظهری
قرار داده شده و طرف سفلی آزاد باشد.
شـق جـلدی - شـق جـلدی مستعرض، که خفیف انحنا داشته و محدبیت آن
بطرف سفلی باشد ، از نقطه متوسط وجه انسی زانو شروع گردیده ، و به نقطه متوسط وجه
وحشی زانو امتداد داده شود. مرکز شق بالای
رضفه باشد ( در کسور رضفه )، ویا در فوق مفصل زانو ( برای جراحی
مفصل زانو)
تسلیخ :- در بالای مرکز مفصل زانو ،
صفاق، وتـر رضفه، رتیناکولار واپونیوروتیک عضله Quadriceps شق گردد. بعدازآن ، در عین خط مستعرض ، کپسول
و ساینویوم شق گردد. رصفه بطرف پراگزیمال ریترکت گردیده تا قسمت قدامی مفصل زانو آشکار گردد.
4 - اپروچ قـدامـی وحشـی (طریقه Kocher) :
- این طریقه مساوی به اپروچ قدامی انسی نمی باشد.
وضعیت -
مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده خریطه ریگی در تحت
حوصله در طرف که مداخله صورت میگیرد گذاشته شود. طرف سفلی مربوطه آزاد باشد.
شـق جـلدی
- شـق جـلدی فوراً از وحشی از 8 سانتیمتری پراگزیمال رضفه شروع شده ، بطرف سفلی
یک سانتیمتر وحشی تر از رضفه امتداد داده شود.
بعدازآن ، بطرف انسی تا
3 سانتیمتر در پایان Tuberosity قصبه دور داده شود.
هیچوقت خط متوسط را نباید عبور کرد. زیرا در صورت شق نمودن این ناحیه
زمانیکه مریض زانو میزند ( Kneels )
دردناک است.
تسلیخ :-
رتیناکولار و الیاف اپونیوروتیک، در خط متوسط شـق جـلدی شق گردد. بعدازآن، کپسول و ساینویوم نیزشق
گردد. رضفه بطرف انسی ریترکت گردد
(بطرف انسی خلع شده نه میتواند )
قسمت وحشی مفصل ، کاندیل وحشی قصبه و میتافیزعلوی قصبه نمایان گردیده و قابل رویت
میشود. برای مرئی ساختن کاندیل وحشی فخذ شـق بطرف پراگزیمال امتداد داده
شود.
5- اپروچ مستعـرض وحشی ( طریقه Bruser ):-
وضعیت -
مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری باشد. زانو کاملاً بحالت قبض باشد.
پاها آزاد باشد.
شـق جـلدی
- شـق جـلدی از نزدیک خط مفصلی فقط از وحشی وتـر رضفه شروع گردد . بعـدازآن به امتداد خط مفصلی بطرف خلف تا
محور عمودی شظیه ادامه داده شود.
تسلیخ :- ilio-tibial tract به استقامت الیاف آن از هم جدا ساخته شود. لگامنت جنبی
وحشی که بصورت استرخا در نهایت خلفی شق قرار دارد قطع نـه شود. ilio-tibial
tract
ریترکت شده و شریان Genicular سفلی وحشی تشخیص گردیده و محافظت گردد، ویا جدا
گردیده لیگاتور شود. ساینویوم شق گردیده تا Meniscus وحشی مرئی گردد.
6- اپروچ خلفی وحشی (طریقه Henderson ) :-
وضعیت -
مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری باشد. زانو بحالت قبض و پاها آزاد
باشد.
شـق جـلدی
- شـق جـلدی ازقسمت متوسط وجه وحشی ران به اندازه 10 سانتیمتراز فوق کاندیل وحشی
فخذ شروع گردد. بعد ازآن ؛
مستقیماً بطرف سفلی ران تا کنار خلفی وحشی کاندیل وحشی امتداد داده
شود. سپس شق به آهستگی از عقب فقط تا نهایت قدامی رأس شظیه دور داده شود.
( دراینصورت از صدمه عصب Popliteal
وحشی جلوگیری بعمل میآید )
تسلیخ - تسلیخ درقسمت علوی شـق جـلدی ، در مسیر خط یا
درز ( trace )
وجه قدامی حجاب بین العضلی تا خط خشن اجرا گردد . کاندیل وحشی فخذ نمایان گردیده ،
بعدازآن منشه اربطه جنبی وحشی ( Lateral
Colateral Lig. ) فخذ تشخیص میگردد. وتـر Popliteus بطرف خلف ریترکت گردد ( بین وتـر Biceps Femoris و Lateral Lig. قرار دارد). کپسول و ساینویوم بصورت
طولانی شق گردد.
7- اپروچ خلفی وحشی :-
این
اپروچ از نظر اناتومی بسیار مهم بوده ، و متوجه خطرات آن باشید ( اناتومی آنرا
دقیق باید بدانید ). دراینجا Flexion Crease یا التوای قابضه درعقب زانو از 2 تا 3 سانتیمتر بطرف پراگزیمال خط مفصلی زانو قرار دارد.
وضعیت -
مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای بطنی یا مکبه باشد.
شـق جـلدی
- شـق جـلدی بشکل S اجرا
گردد. خط شـق جـلدی از 5 سانتیمتری پراگزیمال
یا علوی عضله Semi-Tendinosis شروع گردیده وتا مفصل زانو
تعقیب شود. بعدازآن به اندازه 5 سانتیمتر
بطرف وحشی الی حزمه وحشی عضله Gastrocnemeus امتداد داده شود. بعداً بطرف سفلی به اندازه 5 سانتیمتر بطرف دیستال پیش برده شود.
تسلیخ
:- عصب جلدی خلفی Calf
یـا "Sural N."
که در تحت صفاق در زیر هردو حزمه Gastrocnemeus قرار دارد تشخیص داده شود ( وریـد Saphenous قصیره در
وحشی عصب ، صفاق Popliteal
را تثقب نموده ، و در ورید Popliteal داخل میشود).
بعداً عصب Sural N. را بطرف علوی الی منشه آن که
از عصب ( Medial Popliteal ) Post. Tibial
N. میآید مسیر آن تعقیب گردد.
- عصب Medial Popliteal کلید تسلیخ در جوف مابضی میباشد. مسیرعصب
Medial Popliteal
بطرف دیستال پیدا گردد. شعبات آن که در هر دو حزمه Gastrocnemeus و عضله Soleus ( مشترک با اوعیه) میرود محافظت
گردد.
مسیر عصب Medial Popliteal
بطرف علوی تعقیب و پیدا گردد تا اینکه عصب Lateral Popliteal پیدا شود.
بعـدازآن مسیر عصب Lateral Popliteal بطرف سفلی در تحت وتـر عضله Biceps میباشد تعقیب و پیدا گردد.
عصب جلدی
وحشی Calf
حفاظت گردد.
- شریان و
ورید Popliteal مرئی ساخته شود "نسبت به عصب Medial
Popliteal عمیق میباشد".
اوعیه Genicular علوی تشخیص داده شده محافظت گردد. اوعیه Popliteal به ملایمت ریترکت
گردد.
Compartment خلفی انسی مفصل بین حزمه انسی عضله Gastrocnemeus و Semi-Membranosis باز گردد. منشه Tendinosis از حزمه انسی Gastrocnemeus بطرف وحشی ریترکت گردد ( دراینصورت اوعیه Popliteal محافظت شده
میتواند).
Compartment خلفی وحشی
بین
حزمه وحشی عضله Gastrocnemeus و وتـر عضله Biceps باز گردد.
8- اپروچ خلفی وحشی ( طریقه Henderson )
وضعیت -
مریض در بالای میز به استجای ظهری، ران بحالت مبعده ، و زانو حالت 25 درجه قبض ، و پاها آزاد باشد قرار داده شود.
شـق جـلدی
- شـق جـلدی ازحدبه Adductor Tubercle
شروع گردیده ، وموازی به اربطه جنبی انسی در قدام اوتار Sartorius ، Gracillis ، Semi-Tendinosis ، و Semi-Membranosis فـرود آورده
شود.
تسلیخ :- کپسول در خلف اربطه جنبی انسی
شق گردد تا در ناحیه یا Compartment
خلفی انسی زانـو داخل شده بتوانید.
10
اناتومی جراحی
ســا ق
جسم عـظـم قصبه Tibial Shaft:-
جسم قصبه دارای سه وجه وسه کنار میباشد . .
. . . ادامه دارد
هم مسلکان و محصلین عزیز- بخاطرتنظیم استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر
موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را
ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )
تتریخ نشر 24 جنوری 2014
منابع و موخذ
Bibliography
1- Campbell
2 -Grant’s Atlas of Anatomy
3 -Gray’s Anatomy
4- Henry’s Extensile Exposures
5- Cours Superieurd’
Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1
6- Kapln : Surgical Approaches to the neck,
Cervical Spine and Upper Extremity
7- Lecture delivered by Dr. J.V. Fowles WAK
and ICH
8- Lecture delivered by Dr. S.G. Sperling
9 - Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 8
10- I
E.W. Surgical Anatomy of the hand CIBA Symposium
11- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology
Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and IX
10- Judet.R.
Gudet, J. and Letournel, Eri,
Fracturs of the Acetabulum : Classification and
Surgical Approaches for open reduction
.Journal of Bone and Joint Surgery
11- Cours Superieurd’
Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22
12- Cours Superieurd’Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1
and 14 Last’s
Anatomy
13- Atlac of Tichnics in Surgery – Madden
14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de
Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23
15- Atlas of Surgical Operation. Zollinger.
16- ATΛAC. AHATOMMИИ ЧEΛOBEKA
و
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر