اناتومی جراحی واپروچ جراحی مچ یا مفصل بنـد دسـت وکارپ ها

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 5

اناتومی جراحی واپروچ جراحی مفصل بنـد دسـت و کارپ هـا

     قطار عـلـوی -  عظام کارپ از کعبره بطرف زند عبارتند از (ش )  :

    a) عظم  Scaphoid ( درقـدام دارای یک حدبه بوده وارواء دموی آن از طریق خلفی وقطب سفلی صورت میگیرد) 

    b) عظم  Lunatum ( ارواء دموی آن ازقـدام وقطب خلفی میآید )  

    c) عظم  Triquatrum (در قدام آن عظم پزیفورم قرار دارد )   

    d)   عظم   Pisiform ( یک عظم سسموئید در وترعضله  Flexor Carpi Radialis  میباشد )

    قطار سفلی -  عظام کارپ از کعبره بطرف زند عبارتند از :

    a) عظم Trapezium (under the Thumb ) -  درقدام دارای یک میزابه بوده که در وحشی توسط یک قنزعه یا Ridge محدود گردیده ودر میزابه آن وتر عضله   Flexor Carpi Radialis  قرار دارد.

   b) عظم تره پیزوئید   (just inside) Trapezoid  وجه سفلی آن با میتاکارپ دوم مجاورت دارد.

   c) عظم Capitate  ( بزرگترین عظم کارپ بوده که در سفلی با میتاکارپ دوم، سوم، وچارم مفصل میشود ).

   d)   عظم   Hamatum  ( درقدامی انسی دارای تبارز چنگک مانند میباشد).

      تـظـاهـر مـراکـز تـعـظـمـی :-

- از عظم Capitate در سال اول   ــ   عظم Hamatum  در سال دوم   ــ    عظم Triquatrum در سال سوم   ــ   عظم Lunatum در سال چارم     ــ   عظم Scaphoid در سال پنجم     ــ    عظم Trapezium  در سال ششم     ــ    عظم Trapezoid  در سال هفتم    و  ــ    عظم Pisiform  در 10 تا 12 سالگی تظاهرمی نماید ( این عظم تنها یگانه عظم سسموئید است که منظماً تثبیت و Fit نمیشود).

 بخاطر باشد که عظم Triquatrum در سال سوم تظاهر نموده  و تظاهر مرکزی آن منظماً انکشاف نموده، و در چوکات Carpals بشکل مدورتعـقـیب میگردد.

مـفـا صـل

   مـــچ یا مفصل بنـد دسـت (Wrist joint):-

    سطح نهایت سفلی کـعـبـره :- این سطح درعـلـوی وحشی توسط غشای مفصلی پوشیده شده است که به زاویـه 15 درجه به قـدام بطرف راحی دیده میشود.

       سطح نهایت سفلی عـظـم زنــــد :- این سطح  توسط غضروف لیفی مثلثی پوشیده شده است که در انسی با استیلوئید عظم زنـد و در وحشی با کنار انسی اپیفیز کعبره وصل میشود. ( ش)

ــ  عظم Scaphoid همرای کعبره مفصل میشود ــ  عظم Lunatum در علوی با کعبره وغضروف لیفی مثلثی مفصل گردیده، ودر وحشی با  Scaphoid ودر انسی با Triquatrum مفصل میشود ــ  عظم Pisiform  دروجه قدامی Triquatrum قرار داشته ، با کدام عظم دیگر مفصل نمیشود.

  - اربــطـــه ها :-

 ــ  اربطه Lateral Colateral Lig. از استیلوئید عظم کعبره به عظم اسکفوئید میرود. 

 ــ  اربطه Medial Colateral Lig. از استیلوئید عظم زنـد ( ازیک سانتیمتری علوی استیلوئید کعبره) به تریکواتروم میرود.

ــ  اربطه Piso metacarpal  و  Piso hamate هردو از پزیفورم به چنگک عظم  Hamatum وقاعده میتاکارپ پنجم میرود. کپسول ودیگر اربطه های بین العظمی مفصل را مقاوم و بهتر نگهمیدارد.

      مفصل بین عظام کارپ (inter Carpal Joint):

 مفصل  inter Carpal  بین قطار علوی وقطار سفلی قرار دارد.

 ــ   عظم اسکفوئید در سفلی با تره پیزوئید ، تره پیزیوم ، وکپیتاتوم مفصل میشود.  ــ  عظم لوناتوم در سفلی با کپیتاتوم و عظم هامیتوم مفصل میشود. – عظم تریکواتروم در سفلی باعظم هامیتوم مفصل میشود.

- مفصل کارپومیتاکارپ :

 ــ عظم تره پیزیوم دارای سطح مفصلی بشکل Saddle-Shaped بوده که با میتاکارپ اول یا Thumb و میتاکارپ دوم مفصل میشود.  ــ   عظم تره پیزوئید با میتاکارپ دوم مفصل میشود. ــ   عظم کپیتاتوم با میتاکارپ دوم و سوم مفصل میشود. ــ عظم هامیتوم با میتاکارپ چارم وپنجم مفصل میشود.

حـر کا ت

  در بـنــد دســت :- در بند دست حرکات قبض 80 درجه، وحرکات بسط 70 درجه، وانحراف انسی 30 درجه ، انحراف وحشی به اندازه 20 درجه، وحرکات Circumbduction  اجرا شده میتواند.

  درمفصل inter Carpal :- این مفصل حرکات  gliding محدود دارد.

    درمفصل Carpo- Metacarpal :- حرکات قبض وبسط این مفصل محدود بوده ، که زیادترین محدودیت در میتاکارپ پنجم ، وکمترین آن در میتاکارپ دوم مشاهـده میشود.

مفصل  Carpo- Metacarpal اول - حرکات قبض ، بسط ، تقرب ، تبعد ، دورانی ( Circumbduction ) ، و اشتراک تمام حرکات یا Combination داشته وحرکات آخرالذکراز سبب که وجه مفصل شکل Saddle-Shaped را دارد امکان پذیر میباشد.

مجاورت قـدامی

 A) طبقه سطحی :- از سطح به عمق عـبارتند از: 

   a) جلد وانساج تحت الجلدی.

   b)  شعبات سطحی عصب راحی که از عصب Ulnar  و عصب Median   میآید. 

    c)  وتر عضله Palmaris Longus .

   d) عضله  Abductor Polic Brevis عضله Opponence  ( که از Flexor Retinaculum منشه میگیرد).(ش)

و 

 B ) طبقه متوسط (Middle Layer ):- دراین طبقه Flexor Retinaculum ضخیم بوده در حدبه اسکفوئید وکنار وحشی عظم تره پیزیوم وعظم پزیفورم ، و در فوق طرف انسی بارزه عظم هامیتوم (Hook of Hamatum) وصل میباشد. حوافی علوی رتیناکولوم در سویه قابضه ، در التوای جلدی بند دست قرار دارد. رتیناکولوم سقف تـونـل کارپال را تشکیل نموده ، ومنشه برای عضلات تیـنار وهیپوتیـنار میدهـد(ش). 

عصب Median دراین ناحیه عمیقتر از رتیناکولوم قابضه عبور نموده ، و اگر توقیف گردد منتج به  Carpal tunnel Syndrom میشود.

 این سندروم متصف است به ضیاع وظیفه،  Numbness و Tingling دروحشی دست ، درناحیه که توسط عصب Median  تعصیب میشود . همچنان ضعیفی واتروفی عضلات Thenar وهم تشوش بعضی از حرکات (Motor) را بوجود میآورد . تداوی آن قطع کردن  Retinaculum و آزاد ساختن عصب ازتحت فشار میباشد.

..

  C)  تـونـل کارپال :-  دراین تونل از سطح به عمق عبارتند از

 ــ  عصب Median  - (مانند سایر عصب نرم ، سفید کمرنگ بوده همرای اوعیه دموی به امتداد سطح قدامی سیر دارد) در طرف وحشی وتـر عضله  Flex. Digitorum Superficial  تا وسط آن ، وبعـد از آن درقـدام وتر Flex. Digitorum Superficial   تا  Index سیر وموقعیت اختیار میکند. (ش )

 دربند دست؛ مجروحیت آن میتواند سبب Carpal tunnel Syndrom شود. اعراض آن :

ــ  ضیاع حسیت درساحه که توسط عصب Median تعصیب میشود.

ــ   فلج قابضه های طویله بند دست (به استثنای دو Ulnar Flexor).

ــ اتروفی عضلات  Thenar ، توأم با ضایعه متقابل انگشت اول. 

ــ  از دست دادن Pronation ، که مربوط به ناحیه ترضیض میباشد که درناحیه بند دست است ویا درناحیه مرفـق.

ــ   خلاصه که چین خوردگی ؛ ضیاع وظیفه انگشت اول وضیاع حسیت جلد راحی دست را بوجود میآورد.

ازجمله چار وتر عضله  Flexor Digitorum Superficial  ؛  وتر متوسط ، و انگشت حلقوی بسیار سطحی بوده و از انگشت کوچک و انگشت اشاره عمیق تر میباشد.(ش)

ــ    اوتار عضله Flexor Digitorum Profundus  - هر چار وتر آن در یک قطار افقی قرار داشته که این اوتار با Flex. Digit. Superficial  دارای یک شیت ساینوویال مشترک میباشد.

 ــ وتر عضله Flex.Palmaris Long. - بسیار وحشی بوده ، که در یک شیت ساینوویال جداگانه قرار داشته ، واز وتر عضله Flexor Carpi Radialis  توسط حجاب که از Flexor Retinaculum میآید جدا میشود.

   ــ  وتر عضله Flexor Carpi Radialis - بصورت جداگانه در شیت ساینوویال و Fibrous Tunnenel  در میزابه تره پیزیوم قرار دارد.

   ــ   زمین تونل کارپال - از هفت عظم کارپال تشکیل شده است. 

   D)  شریان وعصب زندی (Ulnar – N+A):-

  ــ  عصب Ulnar  از وحشی عظم پزیفورم ، سطحی تر از Flexor Retinaculum عبور نموده، بعـد ازآن بطرف انسی Hook عظم هامیتوم در جایکه به شعبات نهایی سطحی وعمیق تقسیم  میشود میرود.(ش

  ــ  شعبه نهایی سطحی آن حسی بوده ، حسیت انگشت کوچک وحسیت قسمت انسی انگشت حلقوی را به عهده دارد.

  ــ   شعبه نهایی عمیق آن از عضلات هیپوتینار عمیق رفته ، وبطرف وحشی دور خورده ناحیه بین العظمی راحی (Palm) و اوتار Long Flexor را عبور نموده به تمام عضلات Intrensic میرود.( به استثنای عضلات  Flex. Polic. Brevis     وعضله Opponence Pollic.  و  Abd. Pollic. Brevis و دوعضله Lumbrical  وحشی ).

این عصب معمولاً درناحیه اپیکاندیل انسی ماؤف میشود.

درماؤفیت عصب Ulnar ؛ سؤشکل Claw-Hand  ؛ از اثر فلج عضلات کوچک دست که توسط عصب Ulnar تعصیب میشود بوجود میآید. علت آن ازبین رفتن کنترول بالای عضلات intrinsic دست میباشد که بیلانس را بین قابضه های طویله و اوتار باسطه آماده می سازد . در نتیجه سبب فرط بسط میتاکارپوفلانجیل وقبض interphlangeal  میشود.

ــ    شریان Ulnar – نیز به دو شعبه نهایی، سطحی ، وعمیق تقسیم  میشود.

ــ  شعبه سطحی آن بطرف وحشی راحی دست ، بین Palm Fascia و اوتار قابضه طویله سیر نموده ، و همرای شعبه سطحی شریان  Radial  قوس شریانی سطحی راحی (Superficial palmar Arch) را میسازد (ش).

ــ شعبه عمیق آن مسیر شعبه عمیق عصب Ulnar  را تعقیب نموده ، وبا شعبه عمیق  Radial وصل گردیده قوس شریانی عمیقه راحی دست یا  Deep Palmar Arch  را میسازد (ش)

مجاورت خلفی

A)  - ارتباطات خلفی در سویه اپیفیز سفلی کعبره و عظم زنـد ، از طرف وحشی بطرف انسی از تحت Retinaculum Extensor  قرار ذیل میباشد :  (ش)

i- وتـر Abductor Polic Longus و Ext.Polic Brevis  که دارای تونل لیفی وشیت مفصلی مشترک بوده در بالای میزابه طرف وحشی کعبره قرار دارد.

 ii- وتر Ext.Carp.Radialis.Brevis و Ext.Carp.Rad.Longus میباشد که در شیت سینوویال وشیت لیفی مشترک در بالای میزابه طرف وحشی وجه خلفی کعبره قرار دارد. شیت سینوویال در سفلی بشکل حرف Y جدا گردیده که هر یکی آن برای یک وتر میباشد.

 iii – وتر Ext. Polic Longus

 

      

     iii – وتر Extensor Polic Longus  در یک شیت سینوویال جداگانه از قسمت انسی حدبه یا Lister Tubercle عبور نموده وبه قدام انگشت اول ختم میشود. 

  iv – وتر Ext.Digitorum.Longus   و  Extensor indicis  در انسی وجه خلفی کعبره از بین شیت سینوویال و Common Fibrous  میگذرد.

  v – وتر Ext.Digitiminimi. شیت سینوویال جداگانه داشته ، ودربین کعبره وزند قراردارد.

   vi – وتر Ext.Carp.Ulnaris در بالای میزابه خلفی زند، فقط در وحشی استیلوئید درشیت سینوویال  وفایبرس جداگانه  قرار دارد. رتیناکولوم باسطه  از شیت فایبرس ساخته شده که از طرف وحشی این رتیناکولوم ، عصب Radial عبور نموده و در سه برچارم وحشی جلد ظهری دست، وخلف انگشت اول وانگشت دوم وسوم و نصف وحشی انگشت حلقوی یا چارم میرود (ش).

 B)  مثلث تحت استیلوئید کعبره (یا Anatomical Snaffbox or Triangular):- این مثلث بین وتر عضله Ext.Polic Longus  و وترعضله Ext.Polic Brevis قرار داشته و وتر عضله Abductor Polic Longus مستقیماً از وحشی وتر  Ext.Polic Brevis میگذرد. (ش)

ــ در علوی توسط استیلوئید عظم کعبره احاطه شده و زمین آنرا عظم اسکـفـوئید و تره پیزوئید  میسازد.

ــ عصب Radial از سطح این مثلث گذشته جـلـد وحشی دست را تعصیب میکند - شریان   Radial زمین مثلث را ( از تحت اوتار ) در سفلی به استقامت خلفی عبور نموده تا مسافه بین قاعده میتاکارپ اول ودوم میرسد ( در بین حزمه عضله بین العظمی ظهری اول). سپس شریان از میان این مسافه به قدام سیر نموده، ودر طبقه عمیق راحی دست ( Palmaris ) رسیده وبا شعبه عمیقه شریان Ulnar  وصل میگردد. بعـد از آن قوس عمیقه شریان راحی یا Deep Palmar Arterial Arch  را میسازد.

اسـتطباب عملیات

        استطباب ظهری( Dorsal (Posterior) بخاطر:

 i- فیوز نمودن Radio- Carpal  ویا Radio Meta Carpal . 

  ii– بخاطر Synovectomy بند دست ومفصل intercarpal اجرا میشود.

        استطباب وحشی :- بخاطر

i- Styloidectomy عظم کعبره (خارج ساختن استیلوئید ). 

   ii– در مفصل کاذب اسکفـوئید ( بخاطر فیوز نمودن graft ویا Screw ) . 

 و  iii- بخاطر فیوز نمودن بند دست Wrist Fusion استعمال میگردد

        استطباب قدامی :- بخاطر

     i - ارجاع در خلع عظم لوناتوم.  

     i i  -   فیوز نمودن Scapho-Lunate . 

  وiii -بخاطر Synovectomy  بند دست و مفصل بین کارپ inter carpal اجرا میگردد.

        استطباب انسی :- بخاطر

   i -  خارج ساختن رأس وعنـق زنـد (Darrach ).    و

   ii    -  خارج ساختن Triangular Fibrocartilage  استفاده میشود

اپروچ جراحی

    1- اپروچ خلفی : -

   وضعیت -  مریض به استجای ظهری باشد. شانه بحالت تبعـد باشد. مرفق به اندازه 90 درجه قبض گردد. ساعـد بحالت مکبه بوده  و بازوی مریض آزاد باشد.

     شـق جـلدی :- شـق جـلدی بشکل S اجرا گردد طوریکه مرکز طرف مستعـرضه شق جلدی در بالاس وسط قسمت بند دست وموازی با مفصل بند دست باشد اجرا گردد.

      تسلیخ - شیت لیفی اوتار باسـطه  پیدا گردیده و Retinaculum Extensor در طول آن ، و در طرف انسی ویا در طرف وحشی ویا در ناحیه مرکزی جدا گردد. ( نظر به ضرورت رویـت یا Exposure  اجرا شود) اوتار باید ماؤف نه شود. اوتار بطرف انسی ویا بطرف وحشی ریترکت شود تا کپسول معلوم گردیده  و بعـد از آن کپسول شق شود تا به ساحه مطلوبه برسـید.

   2 - اپروچ جنبی یا وحشی :- ( برای استیلوئید عظم کعبره و عظم اسکـفـوئید )

    وضعیت - وضعیت مریض مانند فوق بوده لاکن ساعـد بحالت تدور طبیعی میباشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی بطول هشت سانتمیتر به شکل Bayonet shape ( سر برچه یا) از فوق کنار قدامی وحشی میتافیز سفلی کعبره شروع گردیده ، و بطرف سفلی تا استیلوئید کعبره امتداد داده شود. بعدازآن بصورت تدریجی به زاویه خلفی دور داده شود که Snaff box را درخلف به استقامت سفلی عبور نماید اجرا  گردد . در کنار خلفی Snaff box  دوباره به اندازه 2 سانتیمتر شق بطرف دیستال دور داده شود.

     تسلیخ :- اوتار عضله Ext.Polic Brevis  و  Abduct. Polic Longus وشریان Radial بطرف قـدام ریترکت شود.  و وتر Ext.Polic Longus به خلف ریترکت شود.  بخاطر آشکار ساختن اسکـفـوئید ومفصل بند دست ، اربطه Lateral Colateral Lig. وکپسول بطول آن شـق شود. شریان Radial  وشعبه حسی عصب Radial  که به انگشت اول میرود محافظت گردد.

   3 - اپروچ قدامی :-

    وضعیت - وضعیت مریض بالای میز عملیات مانند فوق بوده لاکن ساعد بحالت مستلقیه باشد.

    شـق جـلدی -  شـق جـلدی بصورت مستعرض موازی با التوای سفلی قابضه ( Distal Flexor Crease ) اجرا شود، ویا بصورت طولانی بشکل خفیف قوسی اجرا گردیده وتا جایکه امکان دارد Crease یا التوای جلدی تعقیب گردد.

    تسلیخ :- صفاق سطحی شق شود. عصب Median  پیدا وتشخیص گردیده محافظت شود. (زمانیکه در تحت وتر Palmaris Longus ظاهر میشود باید متوجه بود تا ماؤف نـه شود). Flexor Retinaculum در ناحیه زنـد شق گردد.

 اگر شق از Flexor Retinaculum بطرف راحی دست امتداد داده شود باید که اولاً شعبه حرکی عصب Median  تشخیص داده شده محافظت گردد. بعـدازآن عصب Median  و اوتار Palmaris Longus و Flex.Polic Longus بطرف وحشی ، و وتـر Flexor Digitorum Superficial و Profundus Flex. Digitorum به انسی ریترکت شود. بعدازآن کپسول مفصلی شق گردیده تا نهایت سفلی کعبره ، عظم لوناتوم وعظم اسکفوئید مرئی گردد

  4 - اپـروچ انـسی :- 

     وضعیت – وضعیت مریض بالای میز عملیات مانند فوق بوده لاکن ساعـد بحالت مکبه باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی بصورت طولانی کمی مایل بشکل قوسی که مرکز آن بالای استیلوئید عظم زند باشد اجرا گردد. اما شعبه خلفی جلدی عصب Ulnar  قـــطــــع نــــــه شــــــود .

    تسلیخ :- کپسول و Medial Coltateral Lig. بصورت طولانی شق گردیده تا تریکواتروم ، استیلوئید زند و رأس زند ، و مثلث غضروفی لیفی ( Triangular Fibro Cartilage ) آشکار گردد.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  19 جنوری تجدید23 مارچ 2014

6

اناتومی جراحی واپروچ جراحی دست

عظام میتاکارپ (  Five Metacarpal  ):

عظام میتاکارپ پنج عدد بوده که از طرف وحشی ( انگشت اول ) بطرف انسی  . . . . .  ادامه دارد

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA