اناتومی جراحی و اپروچ جراحی حوصله یا لگن خاصره

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی 

 7

اناتومی جراحی و اپروچ جراحی اطراف سفلی

حوصله یا لگن خاصره (  Pelvis)

   1- حوصله یک ساختمان بشکل حلقوی بوده که از اتصال سه عظم بوجود آمده است. در خلف توسط دو سطح مفصلی عجزی حرقفی ، و در قدام توسط مفصل غضروفی لیفی ( Fibro Cartilagineus ) در ارتفاق عانه درخط متوسط با هم پیوست میگردد .( ش51)

 مفصل حرقفی عجزی بشکل منحرف بوده که تنها در رادیوگرافی منحرف دیده شده میتواند. این مفاصل توسط اربطه های بسیار قوی تقـویه گردیده است. هرمناصفه حوصله ( حرقـفـه) از سه عظم ilium  و ischium  و Pubis ساخته شده است.

  2- حوصله ستون فقرات را استوار نگهداشته و برای هردو فخذ جای میدهد.

   3- در حالت ایستاده، مجرای دخولی مستقیم حوصله (inlet of the true pelvis) یک زاویه 45 درجه را در قدام میسازد. بدینطور رأس (Top) عجز نیز یک زاویه 45 درجه را میسازد. همچنان Disc بین الفقری قطنی عجزی یا  L5S1  نیز منحرف میباشد (ش51).

شوک حرقفی قدامی علوی ، و ارتفاق عانه (Symphysis Pubis) در عین خط عمودی قرار دارد.

  4- مفاصل Hip نظربه محورمرکزی عضویت درقدام قرارداشته ( نظر به مرکزثـقـل فـوراً درقدام جسم  S2  قرار میگیرد) که به اینطور Hip بصورت دقیق در زمان بسط توسط تقبض عضلات بسته یا Lock میشود.

 محور بطرف قدام زانو عبور کرده ، که به این قسم زانو در حالت بسط بدون تقبض عضلات بصورت میخانیکی Lock میشود وایستاده شدن را برای چندین ساعت بدون خستگی عضلی امکان پذیر میسازد.

     5- ثلیمه کبیر ورک (یا Great Sciatic Foramen):- Apex آن به استقامت خلفی شوک حرقفی قدامی سفلی قرار دارد. این ثلیمه توسط وتر عضله Piriformis به دو قسمت علوی وسفلی تقسیم شده که از میان فوحه علوی آن اوعیه وعصب Gluteal علوی ، و از میان فوحه سفلی آن اقسام ذیل عبور میکند:

  • اوعیه وعصب Gluteal سفلی.

  • اوعیه وعصب internal Pudendal . 

  • عصب سیاتیک ( دراینجا آماده انقسام بـه وحشی وانسی میباشد).

  •  عصب که به عضله Obturator internus  و  Quadratus Femoris  میرود.

    6- اربطه Sacro Spinousis و ischial spine - فوحه کبیر سیاتیک را از فوحه صغیر سیاتیک جدا نموده  که از فوحه صغیرآن عضله Obturator internus عبورمیکند( فوحه کبیر درعلوی و فوحه صغیر در سفلی اربطه است ).

    7- حدبه اسکیوم ischial tuberosity ( دو عدد بوده که در بالای هردو حدبه آن انسان می نشیند ) در قسمت وحشی خلفی سفلی فوحه Obturators وخلفی سفلی اسیتابولوم قرار دارد. در کلیشه رادیوگرافی قدامی خلفی حوصله ، حدبه اسکیوم قسمت سفلی ترین آنرا میسازد.

    8- ساختمان Pubic Rami توسط فـوحه  Obturator  که در سفلی انسی اسیتابولوم قرار دارد به دو قسمت علوی و سفلی جدا شده است.

   9- شوک حرقفی قدامی علوی یک علامه خوب وقابل جس میباشد ، که از آن اربطه مغبنی ( ingiunal ) بطرف انسی وسفلی در حدبه Pubis میرود. از تحت این لگامنت عصب Femoral ( در وحشی) وشریان و وریـد A+V iliac externa ( در انسی) در کانال فخذی ( محل فتق فخذی) عبور نموده وبعداً به ران میرود.

   10- شوک حرقفی قدامی سفلی ( Spina iliaca anterior inferior) در فوق زاویه قدامی وحشی اسیتابولوم قرار داشته ، ودر جریان تسلیخ یک رهنمای خوب برای رسیدن در چوکات اسیتابولوم میباشد.

    11- iliac crest – این ساختمان در تمام طول آن قابل جس بوده و یک عظم اسفنجی (Concellous ) خوب در ربع قدامی وربع خلفی برای graft میباشد.

    12- شوک حرقفی خلفی علوی (یا Spina iliaca posterior Superior) قابل جس بوده وعاجلاً در وحشی Dimple ( ساختمان دندانه دار است) در فوق مفصل عجزی حرقفی قرار میگیرد ( خالی بودن آن در جلد ، در اطفال و در خانم ها وضاحت دارد ).

     13- جوف اسیتابولوم بین دو Column عظمی قوی قرار دارد که در ناحیه قدامی آن ilio pubic بوده و عبارت از قسمت علوی ارتفاق عانه ، و ناحیه قدامی سفلی ایلیوم میباشد. در ناحیه خلفی آن ilio ischiatic بوده که عبارت از قسمت عمودی اسکیوم وقسمت خلفی سفلی ایلیوم میباشد.

مفصـل حرقـفـی فخـذی ( HIP JOINT )

این مفصل از نظر ساختمان قوی وثابت میباشد.

 جـوف اسیتابولوم  یا Vinger Cup :-   Acetabulum توسط سه قطعه عظم ( ایلیوم ، اسکیوم ،  Pubis) ساخته شده است. این جوف بصورت تدریجی توسط سه شعبه غضروفی که در مرکز اسیتابولوم با هم وصل میگردد تشکیل شده و به استقامت 45 درجه بطرف وحشی وسفلی تمایل دارد. نصف یک کره بوده و توسط یک ابروی غضروفی لیفی عمیق گردیده ( مانند جوف گلینوئید در شانه ) است ش51.

  غضروف مفصلی مانند نعـل اسپ بوده، که بشکل سرچپه از بالا به پایان میباشد. دهانه آن در سفلی باز بوده بنام Acetabular Notch  یاد میشود که با هم توسط اربطه مستعرض اسیتابولار بشکل پل پیوست میگردد. مرکزاسیتابولوم درداخل نعـل اسپ توسط شحم مملومیباشد. اربطه داخل مفصلی رأس فخذ از تحت اربطه مستعرض اسیتابولار از میان Notch ، کتله شحمی (Fat pad) مرکزی را عبور نموده و به Notch  قسمت انسی سفلی رأس فخذ ارتکاذ میکند.  شریان در لگامنت متذکره از شریان  Circumflex انسی فخذ میآید که یک شعبه از شریان عمیق Femoral میباشد.

    رأس فـخـذ (Femoral Head) :- تقریباً بـه اندازه سه  بر پنجم  حصه یک کره مکمل بوده ،  در داخل خود توسط غضروف مفصلی ( به استثنای ناحیه ارتکاذی اربطه رأس ) پوشیده شده است. در استقامت علوی 135 درجه به انسی و  15 درجه بـه قدام تمایل دارد.  ش53و54

    ارواء دموی :- ارواء دموی آن عمدتاً از اوعیه   Retinacular  میآید که یک شعبه انسی وحشی از اوعیه منعکسه یا Circumflex  فخذی میباشد. این اوعیه در سطح عنق در تحت رتینـا کولوم مفصلی قرار داشته و گروپ کبیر آن در خلفی سفـلی میباشد.

    شریـان رأس :- این شریان در  داخل لگامنت بوده تنها یک ساحه کوچک را در اطراف ارتکاذ آن ارواء مینماید.

   ناحیه نشوونمایی رأس (growth plate ):- این قسمت در امتداد عرضانی قاعـده رأس قرار داشته ومحدبیت آن بطرف مفصل میباشد. مرکز تعـظمی رأس در سال اول بعـد از ولادت ظاهر میشود.

اربـطــه و کپسـول

   کپسول :- در چوکات اسیتابولار( به استثنای فوحه Notch ) وصل میباشد. در خلف در قسمت متوسط عنـق فخذ ودر قدام در خط بین inter trochanteric line اتصال دارد . قسمت زیادتر عنـق فخذ داخل کپسولی بوده ، لذا اهمیت آن در آن  است که انتانات عنق فخذ میتواند در داخل مفصل حرقفی فخذی مستقیماً انتشار کند که همیشه مدنظرباشد. غشای مفصلی Synovium آن در تحت اربطه مستعرضه اسیتابولار تا شیت اربطه رأس امتداد پیدا میکند. ش52

     اربطه ها ( Ligament (Strong :- اربطه های مفصل حرقفی فخذی قـوی بوده ، قرار ذیل است :

     اربطه ilio-femoral Lig. :- این اربطه بشکل Y بوده ( Y-shaped Lig. Of Bigelow ) که از شوک حرقفی قدامی سفلی شروع گردیده، شعبه وحشی آن بـه ناحیه عـلوی خط inter trochanteric رفته ، اما شعبه انسی آن بشکل حلزونی پایان گردیده تـا قسمت سفلی inter trochanteric line میرود. این اربطه در زمان بسط وتدور انسی ، فخذ را ثابت یا Tight میسازد .

      اربطه ورکی فخذی ischio Femoral – در خلف بوده از عقب اسیتابولوم با کپسول در فخذ میرود.

      اربطه عانی فخذی Pubo-Fmoral – در سفلی قرار دارد از فخذ بـه عـانـه ( Pubis ) میرود.

حــر کا ت مفصل حرقـفـی فـخـذی

حـر کا ت مفصل حرقفی فخذی قرار ذیل است :

  Ÿ- قبض حوصله 120 تا 150 درجه Ÿ– در حالت خنثی صفر درجه Ÿ- فرط بسط Hyper extension  از صفر تا 15 درجه Ÿ– تبعد در بسط ویا در قبض45 تا 60 درجه. Ÿ–تقرب در بسط یا قبض 20 تا 30 درجه Ÿ– تدور وحشی ( در زمان بسط یا قبض ) 30 تا 45 درجه Ÿ– تدور انسی (در زمان بسط یا قبض) 60 تا 90 درجه Ÿ– و حرکات Circumbduction آن توأم با تمام حرکات دیگر میباشد. حـر کا ت مفصل حرقفی فخذی در حالت که مریض به استجای ظهری در یک سطح هموار وسخت قرار داشته باشد اندازه گردد. حوصله بوضعیت دقیق توسط ران مقابل تثبیت گردد و بعـداً حرکات آن اندازه شود. مثلاً تست Thomson برای Flexion Contracture مفصل حرقفی فخذی اجرا میشود.

   تست  Thomson - مریض به استجای ظهری بوده و Leg سالم آن قبض گردد تا به صدرتماس کند. دراین زمان فقرات قطنی حالت هموار را اختیار نموده وزاویه را که طرف مقابل آن با Hip  میسازد سؤشکل قبض میباشد.

عنق فخذ وناحیه تروکانتریک

     عنق فخذ یا Femoral Neck :- قسمت زیادتر آن داخل کپسولی میباشد.  زاویه[1]  عنق وجسم فخذ در کاهل 130 تا 140 درجه میباشد. در انحراف وحشی یا Valgus زاویه راس وعنق اضافه تر از 140 درجه بوده ، و در انحراف انسی یا Varus زاویه راس وعنق کمتر از 130 درجه میباشد. ش54

 ــ  زاویـه Anteversion عنق (یا زاویه قدامی عنق)- این مربوط به مرتسم مستوی میباشد که از سطح Coronal Plane رضفه کشیده میشود در اطفال 40 درجه یا زیادتر ، ودر کاهـل 15 درجه میباشد. تاثیر قدم زدن بصورت مستقیم این زاویه را کاهش میدهـد.   ش53   ش54    ش55

 

  پلان اناتومیکی :- دریک جسم مثلاً زمانیکه  MRI یا CT  ویا کلیشه از فقرات اخذ میگردد و یا زوایای یک جسم مثلاً زاویه عنق فخذ تعین میشود همیشه اصطلاح مستوی ویا پلان ذکر میشود. لذا دانستن آن مهم میباشد. ( ش55 )

Ÿ Coronal Plane  - پلان یا مستوی است که جسم متذکره را ازمرکز آن به دو قسمت قدامی وقسمت خلفی تقسیم میکند. مثلاً بدن از انسان ، جسم فخـذ ، عظم رضفه وغیره .

Ÿ Sagittal plane - پلان است که یک جسم را ازمرکز آن به دو قسمت جنبی طرف راست، و طرف چپ  تقسیم میکند.

Ÿ  Transverse Plane  -  پلان یا مستوی است که یک جسم را ازمرکز آن به دو قسمت علوی وقسمت سفلی تقسیم میکند. بنام پلان افقی ، پلان مستعرض ، پلان محوری یا Axial plane هم یاد میشود.

   ناحیه تروکانتیریک :- بین تروکانتیر کبیر ( درخلفی وحشی عنق میباشد) و تروکانتیرصغیر( درخلفی انسی سفلی عنق میباشد) قرار دارد. خط انترتروکانتیریک هردو تروکانتیررا در قدام باهم وصل مینماید و inter trochonteric Crest در خلف در مرکز باحدبه Quadrate پیوست میشود. هر تروکانتیر نقطه تعظمی جداگانه دارد.

    ساختمان عظمی :- قسمت راس، عنق، وناحیه تروکانتیریک عظم فخذ، ازعظم اسفنجی ساخته شده است. این ساختمانها از دو سیت رواقی Trabiculla بوجود آمده ، که هر دو سیت بصورت Coronal Plane میباشد. یک سیت این Trabiculla بشکل قوسی بوده که محدبیت آن بطرف علوی میباشد. از قسمت سفلی راس شروع ، تا قاعده تروکانتیر کبیر وناحیه متکاثف ومقاوم جسم عظم میرود ( Varus force ).

    سیت دیگر Trabiculla نزدیک به عمودی بوده که از قسمت علوی راس به پائین وکمی وحشی تا Converged Calcar فخذ ( یک قشر ضخیم و قوی در سطح سفلی عنق فخذ میباشد ) ودر انسی قشر جسم میرود این تربیکولا در مسیر تربیکولای ایلیوم که از فوق اسیتابولوم میآید امتداد پیدا مینماید.

عـضــلا ت

عضـلات ناحـیه قـدامی ایلیـوی

   عضله Psoas :-

 ( توسط ضفیره قطنی که از L2L3 میآید تعصیب میشود ) از مجاورت Disc  و جسم فقـرات بین D12  تـا L5  واز امتداد قوس لیفی ، بالاتر از قطعه شریانی که در اطراف جسم فقره سیر دارد ، و ازنصف انسی سطح قدامی Proc.Transvers قطنی شروع گردیده از قدام عضله iliacus  گذشته در جوف iliac یکجا با این عضله از تحت اربطه Lig.ingiunal  در بالای چوکات حوصله رفته و قسمت از زمین یا فرش مثلث فخذی را میسازد. بعدازآن کپسول مفصل حرقفی فخذی را عبور نموده و بطرف خلف دور خورده در تروکانتیرصغیر ارتکاذ میکند و Bursa را بین فخذ و وتـرمیسازد. همچنان توسط یک شیت ضخیم احاطه گردیده که در توبرکلوز های فقـری آبسی Psoas را محدود میسازد. اعصاب ضفیره قطنی یا Lumbar Plexus در میان عضله قرار داشته ، وحالب بـه استقامت قـدامی انسی عضله موقعیت دارد. فعالیت عضله نظر به حالت آن میباشد. فلهذا درحالت ایستاده تدور دهنده انسی Hip وهم قابضه قوی Hip ، خصوصاً وقتیکه Hip به اندازه 30 درجه ویا زیادتر آماده قبض گردد میباشد.

    وتر ایلیوپسوواس زمانیکه چوکات حوصله را عبور میکند در پایان عضله قرار میگیرد. ش56 و ش62

    عضله iliacus :- ( توسط عصب Femoral  که از L2L3 میآید تعصیب میشود ) ازوجه انسی ایلیوم ( Fossa iliaca ) منشه گرفته با عضله Psoas ملحق گردیده و وظیفه مشابه را اجرا میکند.

عضلات قصیره تدور دهنده وحشی ران

تمام این عضلات در خلف قرار  دارد (ش  57 -63  و 64).

   عضله Piriformis :-

 ( توسط جذور S2S3 تعصیب میشود ) از قدام جسم  S2S3S4 منشه گرفته وبعداز آن  ازمیان ثلیمه یا فوحه کبیر سیاتیک عبور نموده وثلیمه را به دو قسمت علوی وسفلی جدا میسازد. بعداً در زروه تروکانتیرکبیر توسط یک وتـر مدور بزرگ ارتکاذ میکند. همچنان یک سرحد یا علامه بسیار خوب را دراپروچ خلفی Hip میسازد.

    عضله Obturator internus :-

 ( توسط جذور L5S1S2 تعصیب میشود ) ازداخل غشای Obturator واطراف Obturator Fossa منشه گرفته ازمیان ثلیمه صغیرسیاتیک عبور نموده بعـد ازآن بطرف قدام به زاویه مستقیم دور خورده در قسمت علوی وجه انسی تروکانتیرکبیر در تحت عضله  Piriformis  ارتکاذ میکند.

    عضلات GEMELLI  :

عضله Gemelus Superior :-

 این عضله در امتداد کنار علوی عضله Obturator internus سیر نموده ، توسط جذور L5S1S2  تـا  عضله Obturator internus تعصیب میشود

     عضله  Gemelus inferior :- این عضله در امتداد کنار سفلی عضله  Obturator internus سیر نموده ، توسط جذور L4L5S1  تـا  عضله Obturator internus تعصیب میشود.

   هردو Gemelus به امتداد کنارعلوی وسفلی عضله  Obturator internus  در ثلیمه صغیر سیاتیک گذشته در تروکانتیرکبیر در فوق و در تحت عضله Obturator internus ارتکاذ میکند.

   عضله Obturator Externus :-

( توسط شعبه خلفی عصب Obturator  که ازجذور L2L3L4 میآید  تعصیب میشود ) ازسطح خارجی غشای Obturator  وعظم اطراف آن منشه گرفته در قاعـده سطح انسی Digital Fossa تروکانتیرکبیرمیرود.

   عضله Quadratus Femoris :-

( توسط جذور L4L5S1 تعصیب میشود ) ازکنار وحشی حدبه اسکیوم منشه گرفته ، یک عضله هموار و وسیع بوده بطرف وحشی در تحت عضله Obturator Externus    وموازی با آن سیر مینماید. بعداً درحدبه Quadrate ( در Crest متوسط inter trochonteric) ارتکاذ میکند.

عضلات  Tensor Fascia Lata   و  Gluteal

     عضله Gluteus Maximus :-

( توسط عصب Gluteal  سفلی که ازجذور L5S1S2 میآید  تعصیب میشود ). این عضله کتله وحشی عجزی را تشکیل داده از ناحیه خلفی علوی ایلیوم ( ار فوق خط Gluteal خلفی) و از خلف اربطه Sacro tuberous منشه میگیرد. دو ثلث آن در Fascia Lata و ilio-tibial band ، و یک ثلث آن در Gluteal Ridge (در Linea Aspera یا کنار وحشی علوی خط خشن عظم فخذ) ارتکاذ میکند (ش58 ).

    وظیفه مهم آنرا بسط ران ، و تدور وحشی ران میسازد. همچنان عضله وظیفه Hip  و زانو را در وقت ایستاده شدن در حالت ثابت قرار میدهد، وهم تمام ساختمانهای عقبی Hip  را که عبارتند ازمفصل حرقفی فخذی، هر دو Notch  عجز، عضلات قصیره تدور دهنده وحشی ، عصب سیاتیک ، ونهایت علوی عضلات  Hamstring میباشد پوشانیده و نسبت به التوای مستعرض Gluteal  پایانتر میآید.( این التوا از اثر بسط مفصل حرقفی فخذی بوجود میآید).

   عضله Gluteus Medius :-

( توسط عصب Superior gluteal  که ازجذور L4L5S1 میآید  تعصیب میشود). از سطح خارجی ایلیوم پایانتر از حدبه و خط خلفی گلوتیل و فوق خط متوسط گلوتیل منشه گرفته و در علوی سطح خارجی تروکانتیرکبیر ارتکاذ میکند. وظیفه آن ؛ تبعد دهنده ران بوده واگر Leg ثابت باشد طرف علوی را مقابل حوصله خم میکند. در زمان قدم زدن ، قسماً حرکات Hip  مربوط به آن میباشد ( زیاد تر در خانم ها ). تست Trendelen burgs برای ضعیفی عضلات Gluteus Medius  اجرا شده میتواند.

    تست Trendelen burgs - دراین تست مریض بصورت مستقیم ایستاده شود. برهنه باشد. خلف آن بطرف معاینه کننده باشد. برای آن هدایت داده شود که اول یک پای خود را بلند کند ، وبعد پای دیگر خود را بلند کند. در حالت نورمال حوصله طرف مقابل بلند میشود. اما درحالت غیر نومال وقتیکه وزن بالای طرف ماؤفه تحمیل میشود حوصله طرف مقابل (سالم) بعوض اینکه بلند گردد پایان سقوط میکند.( تشوش میکانیزم  Gluteus Medius را میتوانید در سـؤشکل عنق فخذ، خلع مفصل حرقفی فخذی، و ضعیفی ویا فلج عضله Gluteus Medius  ببینید ).

     عضله Gluteus Minimus :-

(نیز توسط عصب Superior gluteal  که ازجذور L4L5S1 میآید  تعصیب میشود). از وجه وحشی ایلیوم ازمیان خط متوسط وسفلی گلوتیل منشه گرفته درقدام تروکانتیرکبیر درتحت Gluteus Medius  ارتکاذ میکند. شعبه عمیق شریان Gluteal و عصب Superior gluteal  از بین Gluteus Medius  و Gluteus Minimus میگذرد که باید مد نظر باشد. وظیفه آن ؛ تبعد وتدور ران بوده و در قدم زدن کمک مینماید.

     عضله Tensor Fascia Lata :-

( توسط عصب Superior gluteal  که ازجذور L4L5S1 میآید  تعصیب میشود ). از سطح خارجی ایلیوم از پایان ثلث قدامی Crest  منشه گرفته   بعـد ازآن به ilio tibial tract  تبدیل گردیده و از آنجا به کنار قدامی وحشی کاندیل وحشی قصبه میرود. عضله حالت استوار نگهداشتن حوصله را بالای رأس فخذ، و کاندیل فخذ را بالای قصبه حفظ نموده در زمان ایستاده شدن بالای Hip وهمچنان در قبض زانو وهم در زمان قـدم زدن کمک میکند.   ش56 و 58

  ــ   وظیفه آن Complex  بوده، در تبعـد ، قبض وتدورانسی ران ، ودر بسط زانو رول دارد.

  Ÿ ــ   اگر کانترکتور این عضله بوجود آید ( مثلاً در مرض پـولـیـو) سـؤشکل ذیل را بوجود میآورد :

  i- در حوصله :-

 - حوصله از قدام بدور محور Coronal (یا وحشی) خم میشود.

 - طرف علوی به پهلوی سمت مقابل خم میگردد (منحرف گردیدن حوصله).

 - در نتیجه سبب آفت Lordo Scoliosis قطنی میشود.

  ii- درمفصل حرقـفـی فـخـذی :

- حالت تبعـد Abduction، و

- همچنان حالت قبض Flexion از سبب کشش بوجود میآید.

  iii- در زانــو :-

   a) حالت قبض زانو را بوجود میآورد ( زیرا که در قبض خفیف زانو ارتکاذ ilio tibial tract  در خلف محور قابضه زانو بوده وبیشتر آنرا قبض مینماید ).

   b) انحراف وحشی قصبه یـا Valgus of Tibia را بوجود میآورد.

   c) تدور وحشی قصبه یـا External Rotation of Tibia  را نیز بوجود میآورد.

   تمام سـؤاشکال متذکره از سبب کشش عضله فوق الذکر بوجود میآید.

عضلات Hamstring

تمام آن از حدبه اسکیوم منشه گرفته ( به استثنای حزمه قصیره Biceps فخذ)، مفصل حرقـفی فخذی (Hip ) را بـسط و زانو را قبض مینماید.

     عضله Semi-Membranosis :-

( توسط شعبه انسی عصب سیاتیک که ازجذور L4L5S1 میآید  تعصیب میشود ). از ناحیه علوی وحشی خلفی حدبه ischial tuberosity منشه گرفته ، بعد ازآن توسط اتساع از خط منحرف درسطح خلفی قسمت میتافیز علوی قصبه ، خلف کپسول مفصل زانو، و در ناحیه تحتانی Medial Colateral Ligament زانو درعظم و در خط منحرف انسی خلفی کاندیل قصبه ارتکاذ میکند.

     عضله Semi-Tendinosis :-

( توسط شعبه انسی عصب سیاتیک که ازجذور L4L5S1 میآید  تعصیب میشود ). یکجا با حزمه طویله عضله Biceps از ناحیه سفلی انسی حدبه اسکیوم منشه گرفته ، و سطحی تر از عضله Semi-Membranosis قراردارد. توسط وتـر مدوره طویله ( به آسانی قابل جس میباشد) در طرف انسی علوی جسم قصبه در عقب ارتکاذ Sartorius ، و در خلف و پایانتر از ارتکاذ عضله Say Grace before Tea) Gracillis ) ارتکاذ میکند. این سـه وتر در محل ارتکاذی خود پنجه قاز یا (goose’foot)Pes-anserinus را میسازد. ش60 و59

     عضله Biceps Femoris :-

حزمه طویله آن توسط شعبه انسی عصب سیاتیک که ازجذور L4L5S1 میآید، و حزمه قصیره آن توسط شعبه وحشی عصب سیاتیک که ازجذور L5S1 میآید تعصیب میشود. یگانه عضله  Hamstring  میباشد که در طرف وحشی زانو میرود.

حزمه طویله آن از حدبه اسکیوم ، و حزمه قصیره آن  از قسمت سفلی خط خشن (  Linea Aspira) و کنار فوق کاندیل وحشی منشه میگیرد. حزمه طویله آن Semi-Membranosis  را عبور نموده و بطرف وحشی وسفلی در عقب ران از سطح عصب سیاتیک گذشته با حزمه قصیره یکجا میشود. بعد ازآن توسط وتـر ( دراینجا بـه آسانی قابل جس بوده وعصب Popliteal  وحشی در انسی آن قرار دارد) در رأس عظم شـظیه در قدام Proc.Styloid ارتکاذ میکند.

عضلات Sartorius  و  Rectus Femoris

     عضله  Rectus Femoris :-

توسط عصب Femoris که ازجذور L2L3L4 میآید  تعصیب میشود ).  یگانه عضو گروپ کوادریسپس است که مفصل حرقفی فخذی را عبور نموده و توسط دو حزمه منشه میگیرد. حزمه مستقیم آن از شوک حرقفی قدامی سفلی منشه گرفته و حزمه دیگر آن منعکسه بوده که از کنار علوی جوف اسیتابولوم ( رهنمای خوب به کناراسیتابولوم میباشد) و از قدام کپسول مفصل حرقفی فخذی منشه میگیرد. هر دو حزمه توسط یک وتر بزرگ در قطب علوی رضفه ، و بعـداً همرای هر سه وتر Vastus یکجا از طریق وتر Patella بـه Tubercle قصبه میرود (ش56 و59). 

و

     عضله  Sartorius :- توسط عصب Femoris که ازجذور L2L3 میآید  تعصیب میشود ). این عضله از شوک حرقفی قدامی علوی منشه گرفته ، بعد ازآن در طرف انسی در قسمت علوی جسم قصبه رفته (  ران را از وحشی به انسی از قدام کوادریسپس عبور مینماید)، و در قدام  Gracillis  و   Semi-Tendinosis ارتکاذ مینماید. از نظر وظیفه - تبعد و تدور دهنده وحشی ران  و -   قابضه زانو میباشد. - حرکت هردو طرف همزمان در وقت خیاطی منتج بوضعیت چارزانو یا Squatting  میشود. از این لحاظ بنام Sartorius یـاد میشود. 56 و59

عضلات گروپ انسی ( مقـربه ها )

     عضله  Adductor Magnus :-

توسط شعبه خلفی عصب Obturatoruis که ازجذور L2L3 میآید تعصیب میشود. لاکن حزمه ischial آن توسط شعبه خلفی عصب سیاتیک که از L4L5 میآید تعصیب میشود. این عضله از سفلی ischial Pubic Ramus وحدبه اسکیوم منشه میگیرد.  شعبه Part of Rami آن توسط یک شیت عضلی هموار درخط خشن وکنار فوق کاندیلار انسی ارتکاذ میکند و شعبه ischial tuberosity آن توسط وتـر ( به آسانی قابل جس میباشد ) به حدبه Adductor در قسمت متوسط کنارعلوی کاندیل انسی فخـذ ارتکاذ میکند. ش59 -61 

     اوعیه فخذی (Femoral ) در فاصله ( ثقبه یا gap) ارتکاذ عضله از بین شیت هموار و وتـر عبور می نماید و شراین متثقبه یا Perforating Arteries از میان 3 یا 4 ثقبه از ناحیه ارتکاذی شیت هموارمیگذرد ( from Rami)

عضله  Adductor Brevis :-

توسط هردوشعبه Obturatoruis که ازجذور L2L3L4 میآید تعصیب میشود. از سطح خارجی Pubic Rami از فوق وانسی Adduct. Magnus منشه گرفته بطرف وحشی در قدام Add. Magnus  رفته ودر قسمت علوی خط خشن ارتکاذ میکند. این عضله هر دو شعبه عصب Obturator را از هم جدا میسازد.

     عضله  Adductor Longus :-

توسط شعبه قدامی عصب Obturator که ازجذور L2L3L4 میآید تعصیب میشود. این عضله طویلتر نازکتر وزیادتر منحرف بوده ودر قدام Adductor Brevis قرار دارد. از قدام جسم Pubis  منشه گرفته ، بعـد ازآن به تمام طول خط خشن ارتکاذ میکند. تقرب کننده خوب فخذ و تـدور دهنده انسی فخذ میباشد. شریان Femoral را از شریان  Profunda جدا میسازد.

     عضله  Pectinus :-

توسط عصب Femoris  که ازجذور L2L3 میآید وهمچنان بعضاً توسط عصب Accessory Obturatorius  نیزتعصیب میشود . از فوق و عین سطح Adductor Longus و از خط Pectineal ( کنار علوی) عظم Pubis منشه گرفته ، بعـد ازآن در جسم فخذ در تحت تروکانتیرصغیر در قدام Adductor Brevis ارتکاذ میکند. وظیفه آن تقرب وتدور انسی ران بوده همرای Adductor Longus  و ilio Psoas  زمین مثلث فخذی را میسازد

     عضله  Gracillis :-

توسط شعبه قدامی عصب Obturator که ازجذور L2L3L4 میآید تعصیب میشود. از کنار سفلی Pubis و سفلی Pubic Ramus منشه گرفته ، بعـد ازآن بصورت عمودی در کنار انسی ران پائین گردیده ، در قسمت علوی سطح انسی قصبه در عقب Sartorius ، در فـوق وقـدام عضله Semi-Tendinosis ارتکاذ میکند. وظیفه آن تقرب ران و قبض زانو میباشد.

شــــــر ا یــــن

       1- شریان فـخـذی Femoral Art. :-

 این شریان از ادامه شریان External iliac بوجود آمده بعـد ازآن از قدام مفصل حرقفی فخذی در ثلث علوی ران گذشته ودر مثلث فخذی بین ورید وعصب قرار میگیرد ( ورید در انسی و عصب در وحشی شریان است).

 پایانتر از نقطه متوسط خط ، که شوک حرقفی قدامی علوی را به ارتفاق عانه وصل مینماید جس شده میتواند.

 ــ   شعبه کبیر این شریان عمیق بوده از قسمت خلفی 2 تا 5 سانتی متر پایانتر از اربطه مغبنی شریان را ترک نموده وبطرف سفلی در عقب عضله Adductor Longus  تا ثلث سفلی ران میرود (ش62).

     شعبات آن :- یکی شریان Circumflex فخذی وحشی، ودیگر منعکسه یا Circumflex انسی بوده که هر دو شریان در اطراف نهایت پراگزیمال فخذ با هم تفمم نموده، و شعبه به اربطه راس فخذ میدهـد. شعبات دیگر آن سه یا چار شعبه  Perforating میباشد.

    2- شراین Gluteal :-

    الف- شریان Superior Gluteal :- این شریان از جمله بزرگترین شعبه internal iliac بوده ، از میان ثلیمه

کبیر سیاتیک از فوق عضله Piriformis حوصله را ترک نموده ، عضلات Gluteal  و  ilium  را ارواء نموده و بعـد از آن بایکدیگر تفمم مینماید (ش63)

     ب – شریان inferior Gluteal – نیزشعبه از internal iliac بوده واز بین ثلیمه کبیر سیاتیک از تحت عضله Piriformis حوصله را ترک نموده ،  بعـداً به عضلات Gluteal  وعضلات تدوردهنده وحشی ران ، وعصب سیاتیک رفته  و بعـد از آن بایکدیگر تفمم مینماید. 

     3- شریان Obturator :-

 – نیزیکی ازشعبه internal iliac بوده ازطریق میزابه قسمت علوی فوحه  Obturator ، حوصله را ترک نموده ،  بعـد ازآن شعبه انسی وشعبه وحشی، به عضلات گروپ انسی و عضلات Hamstring و عضلات Obturator داده  و بعـداً بایکدیگر تفمم مینماید.

اعـصـا ب

     1 ضفیره قطنی Lumbar Plexus :-

 این ضفیره از Primary ramy قـدامی L1L2L3L4  در Psoas تشکل مینماید. شعبات آن عبارتند از:

    a- شعبه عضلی که Segmental بوده از  D12L1L2L3L4 میآید.

    b- شعبه ilio hypogastric  و

    c- شعبه ilio ingiunal  که هر دوی آن از L1  نشئت میکند، و

   d- شعبه Genito Femoral از L1L2  منشه میگیرد. این سه شعبه آخرالذکر عصب جلدی میباشد.

    e- عصب Nervus Cutaneous Femoris Lateralis :- از L2L3 منشه گرفته و از تحت اربطه مغبنی ، فوراً از انسی شوک حرقفی قدامی علوی میگذرد.( meralgia para esthesisa میدهد درد آن در ران احساس میشود)

   f - عصب Femoral :-

 از L2L3L4 منشه گرفته ، عضله پسوواس را از کنار وحشی آن  ترک نموده در حوصله بین عضله پسوواس و Iliacus فرود آمده ، و در وحشی اوعیه iliac Extern قرار میگیرد. بعد ازآن، از تحت اربطه مغبنی داخل مثلث فخذی میشود. سپس به شعبات تقسیم گردیده عضلات Sartorius ، Pectineus  وتمام هر چار عضله کوادریسپس را تعصیب میکند. همچنان شعبات دیگر آن عبارت از شعبات inter mediate ، شعبات جلدی انسی ، و عصب Saphenous میباشد.{ عصب توأم با شریان فخذی تا متوسط ران (mid tigh ) میرود } (ش 62 )

 ــ     شریان Circumflex وحشی :- این شریان بطرف وحشی بین شعبات عصب Femoral سیر نموده ، شعبه که به کوادریسپس و Saphenous  میرود عمیق بوده وبستر Rest آن سطحی تر از شریان اصلی میباشد.

     g- عصب Obturator :- این عصب از تشعب قدامی L2L3L4 بوجود آمده  با شریان  Obturator  یکجا از میان فوحه Obturator  حوصله را ترک نموده ، و بعـداً به دو شعبه قدامی، وخلفی تقسیم گردیده که از هم توسط عضله Adductor Brevis جدا میشود.

    شعبه قدامی آن عضلات Gracilis ، وعضله Adductor Longus و عضله  Adductor Brevis و مفصل حرقفی فخذی را تعصیب میکند.

     شعبه خلفی آن عضله Obturator Externus  و  Adductor Magnus را ( به استثنای حزمه ischial )، بعضاً Adductor Brevis  را تعصیب نموده وهم شعبه به امتداد شریان Femoris  و  Popliteal  تا مفصل زانو میدهد.

 ( درد رجعی آن در Hip تظاهر مینماید که مدنظر باشد)

    h- عصب Accessory Obturator – اگر موجود باشد از L3L4  میآید. مفصل حرقفی فخذی و Pectineus را تعصیب میکند.

     2- ضفیره عجزی ( Sacral Plexus ) : -

از Primary Rami قدامی S1S2S3 (  L4L5 (Lumbo Sacral Trunk که در عقب شریان internal iliac ، رکتوم وصفاق حوصله قرار دارد ، در بالای Piriformis  تشکل نموده و به شعبات قدامی و خلفی تقسیم میگردد. شعبات آن قرار ذیل است :

    a- شعبه عضلی :- شعبات که از S1S2  منشه میگیرد در Piriformis  میرود.

Ÿ شعبات که از L5S1S2  منشه میگیرد درعضله Obturator  internus  و عضله  Gemelus Superior میرود.

 Ÿ شعبات که از L4L5S1  منشه میگیرد درعضله Quadratus Femoris  و عضله  Gemelus inferior میرود.

   b- عصب Superior Gluteal از L4 L5 S1منشه میگیرد.- عصب  inferior Gluteal از L5 S1 S2 منشه میگیرد

   c- عصب Posterior Cutaneous Nervw of Thigh و Perforating Cutaneous N. هـردو از S2 S3  میآید.

   d - عصب سیاتیک :-

   از   جذور     L4 L5 S1 S2 S3  منشه گرفته ، حوصله را بطرف خلف ازمیان ثلیمه کبیر سیاتیک از تحت وتـر  Piriformis ، در اتصال ثلث علوی و متوسط  خط که شوک حرقفی خلفی سفلی را به حدبه اسکیوم وصل میکند ترک مینماید.

 ــ    بعد ازآن بطرف وحشی ومنحرفاً به سفلی در بالای اسکیوم و در بالای عضله  Obturator internus و Gemelli میگذرد.  در اینجا در خلف مفصل حرقفی فخذی قرار گرفته و به آسانی در اثر خلع خلفی مفصل حرقفی فخذی ماؤف شده میتواند.

   ــ  بعـد ازآن از بالای عضله Quadratus Femoris (از سطح آن) مستقیماً بطرف سفلی میگذرد. در اینجا عصب بطرف انسی بین حدبه اسکیوم و تروکانتیرکبیر قرار میگیرد.

 ــ  حدبه اسکیوم در طرف انسی عصب ، و تروکانتیرکبیردر وحشی عصب بوده ، لذا زرقیات داخل عضلی در ربع علوی وحشی ایلیوی محفـوظ میباشد.

 ــ  عصب در تمام مسیر آن در Buttock ( اصطلاحی سورین ) توسط عضله  Gluteus Maximus پوشیده شده است.

  ــ  داخل شدن عصب در ران نسبت به عضلات  Hamstring  عمیق بوده ودر بالای Adductor Magnus  ( در سطح آن) قرار میگیرد. شعبات از جذع ( Trunk ) به تمام عضلات  Hamstring  از Popliteal Component  انسی ( به استثنای حزمه قصیره Biceps  که از Popliteal Component وحشی میآید)، و از ناحیه ischial (انسی) بـه Adductor Magnus میدهـد.

     3- ضفیره  Hypogastric & Pelvic Plexus  :- 

    Anatomic Nervous System

    ضفیره Hypogastric :- این ضفیره در قـدام Lumbar و فقـره اول عجزی ( ناحیه Sacral Promontory ) بین دو شریان Common iliac قرار دارد.

    ضفیره Sympathetic Plexus :- دو ضفیره حوصلی(Pelvic Plexus) از ضفیره Hypogastric Plexus  بوجود آمده و از آن مشتق میشود.

ــ   در ذکور اینها در جوانب رکتوم ، پروستات ومثانه قرار دارد. 

ــ  در اناث اینها در جوانب عنق رحم ( Cervix ) ومثانه قرار دارد.

 ــ  اعصاب پره سمپاتیک آن از S2S3S4  بوجود میآید.

 ــ    Pelvic Plexus  و  Hypogastric Plexus  معصره غیرارادی (involuntary ) رکتوم ومثانه را در هردو جنس کنترول مینماید. 

  •   انتعاذ قضیب و دفـق Semen  را در مرد ها نیز کنترول میکند. در اثر ماؤف شدن ضفیره Hypogastric ، در اثنای Fusion قدامی مسافه دیسک بین الفـقـری L5S1 میتواند که عـدم کفایه یا impotence در انتعاذ قصیب و یا عـقـامت ( عـدم کفایه دفق Semen ) در مردها بوجود آید .

استطباب جراحی

     الف- استطباب قـدامی :- در حالات ذیل میباشد

     1)- استطباب اپروچ ilio-Femoral (طریقه Smith-Peterson):- بخاطر  

      i- تر میم پلاستی Cup  مفصلی ( Cup arthroplasty) 

      ii-  درینا ژ  Hip

      iii - فیوز نمودن intra- articular  همرای graft و یا بدون graft . 

     iv - خلع قدامی Hip

     v- پلاستی جوف حقی Acetabuloplasty  

     vii - آزاد کردن اقسام رخوه در Hip Contractor  

    vi -  اوستیوتومی  Pelvis  

    2- مداخله ilio-ingiunal ( طریقه Judet ):- در حالات ذیل میباشد

    i- کسر قـرن قـدامی جوف حقی  Anterio Column of Acetabulum  .   

    ii - کسر مستعرض اسیتابولوم . 

     iii- بخاطر Arthrotomy  عجزی ایلیوی ( در ناحیه خلفی شق ) 

    iv - کسر هر دو Acetabular Colum  .

     ب )– استطباب وحشی :-

   1- استطباب قدامی وحشی (طریقه Watson-Jones ) در حالات ذیل استطباب دارد.

   i - ارجاع کامل مفصل حرقفی فخذی ( Total Replacement of  Hip )

   ii - ارجاع باز و ارجاع داخلی کسر Subcapital ویا کسر Trans-Cervical

      2- استطباب اپروچ خلفی وحشی(طریقه Gibson): - در حالات ذیل میباشد

     i- ارجاع باز  Subcapital ویا کسر Trans-Cervical

    ii -   Surgical fusion of Joint ) Arthrodesis )  فیوز نمودن مفصل توسط عملیه جراحی

    iii  -  بخاطر آتروپلاستی (  Total  و یا Cup )

     ت - استطباب اپروچ خلفی ( طریقه  Osborne-Moore ):-

  در حالات ذیل میباشد

   i- Arthroplasty  و دوباره جابجا ساختن فخذ ( طریقه Moore- Tomson ). 

   ii-   فیوز نمودن intra-arthicular  همرای graft و یا بدون graft .

   iii-  کسر چندین پارچۀ غیر رجعی ویا کسر Unstable Subcapital .  

   iv- بخاطر آرتروپلاستی  - درخلع خلفی غیر رجعی   - در بیجاشدن کسر خلفی  - در کسر شفه خلفی اسیتابولوم - در کسر Column خلفی اسیتابولوم  

    v-  در آرتریت سپتیک مفصل حرقفی فخذی ، بخاطر دریناژ نمودن

   vi-   اوستیومیالیت عنق فخذ . و   

   vii-  بخاطر خارج ساختن رأس وعنق فـخـذ ( طریقه  Girdle Stone )

    تـو جـــه –

 ــ  شـق قـدامی خونریزی بسیار دارد.

 ــ   شق خلفی بهترین شق برای اوستیومیالیت عنق یا آرتریت سپتیک میباشد.

 ــ   زیرا که ثقـلـت یا gravity بـه دریناژ کمک میکند.

 ( همیشه کار وعملیه مطابق نوعیت و طبیعت آفت اجراء گردد، نـه مخالف آن )

اپروچ   یا  عـمـلـیه  جــراحــی درحـوصـله

     الف ) Approaches قـدامی ( طـریق عمـلـیه رسیدن به سـاحه مطـلـوبه از طرف قـدام )

    1- عملیه یا اپروچ ilio-Femoral (طریقه Smith-Peterson):-

 این طریقه یکطریقه صریح و سریع بوده لاکن خون دهنده میباشد.

    وضعیت - مریض در بالای میزبوضعیت استجای ظهری باشد. طرف سفلی آزاد باشد

     شـق جـلدی - شـق جـلدی یک سانتیمتر پایانتر از Crista iliaca  شروع گردیده ، ودر تحت آن بطرف قدام موازی به Crista iliaca الی شوک حرقفی قدامی علوی پیش برده شود. بعـدازآن شـق جـلدی بطرف سفلی بطول 15 سانتیمتر درقدام ران امتداد داده شود طوریکه موازی با کنار وحشی عضله Sartorius  باشد اجرا گردد.

    تسلیخ :- Tensor Fascia Lata از Crest جدا ساخته شود و بطرف وحشی یکجا همرای عضلات Gluteus Minimus   و  Gluteus Medeus الی مفصل حرقفی فخذی ریترکت گردد. عضله Sartorius و Rectus Femoris بطرف انسی ریترکت گردد ( اوعیه و عصب Femoral محافظت گردد ).

 ــ   حزمه منعکسه عضله مستقیمه فخذ یک رهنمای خوب برای پیدا نمودن کنار سقف اسیتابولار میباشد که جدا ساخته شده و ریترکت گردد. کپسول بشکل T  شق گردیده، وساختمان های که کنار اسیتابولار را پوشانیده نیزبصورت T الی امتداد جسم و محور عنق فخذ شق شود. بعـد از قطع نمودن اربطه راس ( رباط مدوره یا Lig.Teres ) با اجرا نمودن عملیه فرط بسط Hyper Extension ، تقرب وتدور وحشی فخذ ، خلع در Hip بوجود آمده که Hip به قدام خلع شده میتواند.

    2-  عملیه ilio-ingiunal ( طریقه Judet ):-

این طریق همیشه برای تمام ناحیه داخلی عظم حوصله اجرا میشود.

     وضعیت - مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شود.

     شـق جـلدی - شـق جـلدی از امتداد دو ثلث قدامی Crista iliaca  شروع گردیده ، وبعداز شوک حرقفی قدامی علوی خفیف انحنا داده شده و به نقطه یک تا دو سانتیمتری در فوق ارتفاق عانه ( Symphysis Pubis) امتداد داده شود.

   تسلیخ :- عضلات بطنی در تمام طول آن در Crest  عجزی ایلیوی از شوک حرقفی قدامی علوی تا به شوک حرقفی خلفی علوی جدا ساخته شود.ــ اپونیوروزس عضلهOblique Externus   فقط در فوق اربطه مغبنی و فوق فوحه یا Ring خارجی مغبنی از شوک حرقفی قدامی علوی تا خط متوسط اربطه شق شود. ــ عضلات  Oblique internus  ومستعرضه بطنی را از منشه مغبنی آن شق وجدا نمائید تا عضله ایلیوپسوواس مرئی گردد.ــ همچنان صفاق عضله ایلیوپسوواس نیز شق شود. ــ عضله ایلیوپسوواس و عصب Femoral  همرای درین پنروز ریترکت گردیده  و هم  Spermatic Cord  نیز با پنروز ریترکت گردد.( اگر خانم بود رباط مدوره قطع گردد ).ــ وتـر عضله مزدوج ( عضله    Oblique internus  و عضله مستعرضه بطنی جدار خلفی کانال مغبنی را تشکیل میدهد )  فقط از فـوق ارتکاذ آن جدا ساخته شده و بعـدازآن ؛ بخاطر آشکارساختن جوف ریتزیوس ( جوف خلف Pubis ) توسط تسلیخ کند جدا وآزاد گردد، و اوعیه Femoral  با پنروز ریترکت گردد.

  دراین اپروچ ساختمانهای ذیل آشکار شده میتواند :

   •  اگر عضله ایلیوپسوواس و عصب Femoral  بطرف انسی ریترکت گردد ساختمانهای ذیل آشکار میشود

    -   تمام حدبه ایلیاک (iliac Crest) 

    -         تمام سطح داخلی ایلیوم

    -     مفصل حرقفی عجزی 

    -  ناحیه خلفی وحشی مجرای دخولی حوصله یا Pelvic inlet .

   •  اگر ( اوعیه Femoral و Spermatic Cord  بطرف انسی ویا بطرف وحشی ریترکت گردد ساختمانهای ذیل واضح میشود :

    -   تمام قسمت علوی Pubic Ramus و قسمت های قدامی ایلیوم ، از شوک حرقفی قدامی علوی    تا Symphysis Pubis ( Column قدامی اسیتابولوم ) 

   -     سقف اسیتابولوم   Roof of Acetabulum  

   -      ناحیه مدخل قدامی حوصله ( Pelvic inlet )

   •  اگر اوعیه بطرف انسی و عضله پسوواس بطرف وحشی ریترکت گردد ساختمانهای ذیل آشکار میشود:

    - ربع وحشی ( حوصله ) سطح داخلی ایلیوم که جدار انسی اسیتابولوم را میسازد

   -  Notch یا ثلیمه کبیر سیاتیک   -  قرن  خلفی اسیتابولوم (  یا ilio- ischiatic column )

    تــرمـیـم  :- عضلات پلان به پلان همرای طرف مقابل آن  ترمیم شود .

  ــ   دریناژ پنروز گذاشته شود.

      ب – اپروچ های وحشی :-

    1- عملیه قدامی وحشی (طریقه Watson-Jones ):-

 ــ   این اپروچ یکطریقه مناسب وخوب  بوده نذف کمتر دارد

     وضعیت - مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده خریطه ریگی در تحت حوصله در طرف که مداخله صورت میگیرد گذاشته شود. طرف سفلی مربوطه آزاد باشد.

    شـق جـلدی -  شـق جـلدی یک انچ پایانتراز شوک حرقفی قدامی علوی شروع گردیده ، بطرف سفلی وخلف تروکانتیرکبیر پیش برده شود. بعد ازآن مستقیماً بطرف سفلی ران به اندازه تقریباً 15 سانتیمتر به امتداد محور فخذ پیش برده شود.

    تسلیخ :- Fascia Lata  در قسمت سفلی شـق جـلدی ، شق شود.ــ بعد ازآن ؛ مسافه بین عضله Tensor Fascia Lata  و عضله Gluteus Medeus  شق گردد ( پلانی است که خون نـه میدهـد ) ــ عضله Tensor Fascia Lata  بـه قـدام ریترکت گردد که با ریترکت آن مسافه واضح وروشن در قـدام عنق فخذ ورأس فخذ بوجود آمده که دراینصورت کپسول قدامی قابل دیـد میگردد.ــ کپسول به امتداد طول آن شق گردد.  ــ عضله  Vastus Lateralis از منشه آن از تحت سمحاق بخاطر واضح شدن ومرئی شدن قاعـده تروکانتیرکبیر وناحیه پراگزیمال جسم فخذ تسلیخ گردد.

 ــ  بخاطربوجود آوردن رویت فراخ تر که ساحه وسیع دیـده شده بتواند الیاف قـدامی عضله  Gluteus Medeus از تروکانتیرکبیرجدا شود، که بعـد از اجرا نمودن این عملیه قاعـده تروکانتیرکبیر وناحیه پراگزیمال جسم فخـذ بصورت وسیع آشکار میگردد.

       2- اپروچ خلفی وحشی ( طریقه Gibson - Kocher & Langenbeck): -

این اپروچ یک عملیات بزرگ مطابق به Merle - D - aubigne  میباشد

     وضعیت -  مریض در بالای میزعملیات بوضعیت پهلو یا جنبی قرار داده شده وطرف که پائین است (  زانو و Hip
آن) قبض باشد. کلیه ازطرف قدام وخلف بحالت استرخا بوده و Leg  آزاد باشد.

     شـق جـلدی - شـق جـلدی به فاصله  6  سانتیمتر از قدام شوک حرقفی خلفی علوی از تحت Crista iliaca شروع گردیده ، سپس بطرف سفلی وخفیف از قدام به خلف قطب علوی تروکانتیرکبیر ادامه داده شود. بعد از آن ، به اندازه 12 سانتیمتر بطرف سفلی درخلف تروکانتیرکبیر به امتداد عظم فخذ پیش برده شود.

   تسلیخ :-  Fascia Lata  در امتداد طول آن در قسمت دیستال شـق جـلدی شق شود. بعـد ازآن ؛ــ شق در صفاق عمیقه بطرف علوی در طول کنار قدامی Gluteus Maximus ادامه داده شود.ــ با تبعـد دادن Hip در اینجا میتوان میزابه را جس نمود. عضلات بطرف خلف و قـدام ریترکت گردد. با ریترکت نمودن این عضلات تروکانتیرکبیر و عضلات تدوردهنده های قصیره وحشی Hip درخلف عنق فخذ آشکار وقابل دید میگردد.ــ بصورت مشابه وتر عضله Piriformis  ( قسمت علوی ترین تدوردهنده وحشی است که در کنار علوی عنق فخذ قرار دارد )  ومسافه بین آن و عضله Gluteus Medeus ریترکت گردد. ــعضله Gluteus Medeus و Gluteus Minimus  به فاصله یک سانتیمتر از ارتکاذ آن از تروکانتیرکبیر جدا ساخته شود وبه قدام ریترکت گردد.

ــ بعداز اجرا نمودن این عملیه اکنون قسمت علوی کپسول مفصلی وهمچنان قسمت قـدامی کپسول مفصلی دیده شده میتواند.

ــ کپسول مفصلی به امتداد طول آن در سطح علوی آن شق گردد و از قسمت نهایت انسی ( در طرف اسیتابولوم ) ونهایت وحشی (در طرف تروکانتیرکبیر) بصورت مستعرض شق گردد. ــ  Hip ( توسط قبض نمودن وتبعـد وتدور وحشی ) به قدام بیجا ساخته شود.  بعـد از اجرا نمودن این عملیه به ناحیه مطلوبه میرسید.

    ترمیم - بسته نمودن کپسول قدامی از خلع دوباره جلوگیری مینماید.

          ت- اپروچ خلفی ( طریقه  Osborne-Moore ):-

     وضعیت -  مریض در بالای میزعملیات بوضعیت پهلو یا جنبی قرار داده شده ، زانو و  Hip طرف تحتانی  آن قبض باشد.  کلیه ازطرف قدام وخلف بحالت استرخا بوده و Leg طرف مطلوبه آزاد باشد.

     شـق جـلدی :- شـق جـلدی فقط ازوحشی قسمت دیستال شوک حرقفی خلفی علوی شروع گردیده ، بعـدازآن بطرف سفلی و وحشی موازی با الیاف عضله Gluteus Maximus تا زاویه خلفی علوی تروکانتیرکبیر پیش برده شود.

   بعدازآن مستقیماً بطرف سفلی به امتداد کنار خلفی تروکانتیرکبیر به اندازه 10 سانتیمترادامه داده شود.

     تسلیخ :- عضله Gluteus Maximus  در مسیر الیاف آن موازی با شق جلدی Split وجدا گردد. ارتکاذ عضله Gluteus Maximus  از Fascia Lata درسفلی شـق به امتداد طول آن نیز جدا ساخته شده  وبه ران تدورانسی داده شود.

  ــ  بعدازآن ، وتر عضله   Piriformis پیدا وتشخیص داده شده جدا گردد. همچنان عضله Gemelli  و Obturator- internus ( اگر ساحه دید وسیع تر ضرورت گردد عضله Quadratus Femoris نیز جدا شده میتواند) یک سانتیمتراز ارتکاذ آن از تروکانتیرکبیر جدا شود.ــ همین عضلات تدور دهنده قصیره وحشی به انسی ریترکت گردد. اینها عصب سیاتیک را که در سطح آن و در تحت عضله Gluteus Maximus  قرار دارد محافظت میکند.ــ عنق فخذ ، کپسول خلفی، وشفه خلفی اسیتابولوم قابل دید میگردد.ــ کپسول خلفی بشکل T  شق گرددــHip    توسط قبض نمودن و تقرب وتدور انسی بیجا ساخته شده میتواند.

اناتومی جراحی ران  ( فخـذ )

     جسم فخذ   :- فخذ از جمله عظام طویله بوده . . . .ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  22 جنوری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

---

[1] - این زاویه توسط خط عمودی سفلی که در مرکز جسم فخذ و خط که به امتداد مرکز عنق فخـذ رسم میشود بوجود میآید