اناتومی جراحی و اپروچ جراحی ران ( فخذ )

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی 

   8

اناتومی جراحی واپروچ جراحی ران ( فـخـذ )

Surgical Anatomy of  Thigh

     جسـم فـخـذ  Femoral Shaft :- فخذ از جمله عظام طویله بوده ، طویلترین و بزرگترین عظم بدن را میسازد. خفیف انحنا داشته که محدبیت آن بطرف قدام و وحشی میباشد. از دو ثلث علوی و وجه وحشی تمام طول خط خشن منشه برای عضلات میدهـد. وجه قدامی عظم فخذ در ثلث سفلی توسط بورسای فوق رضفـوی از عضلات جدا گردیده ( قسمت از Knee Joint Synovium میباشد ) که این بورسا  لغزش و یا حرکت gliding عضله Quadriceps  را در زمان قبض و بسط زانو آسان میسازد.

    خط خشن یا Linea Aspera :- این خط ( کنار ) در سه بر پنجم قسمت مرکزی وجه خلفی فخذ متبارز میگردد. شفه انسی خط خشن بطرف علوی توسط خط حلزونی وخط  inter Trochonteric Line امتداد پیدا نموده ومنشه را برای عضلات آماده میسازد   (درش53 و54 درحوصله ببینید)  که با الترتیب از انسی به وحشی ارتکاذ آن قرار ذیل میباشد.

      i- عضله Vastus Medialis ( از تمام طول آن )  - 

     ii - عضله Adductor Brevis ( از نصف علوی )

     iii- عضله Adductor Longus (از نصف سفلی)  

     iv- عضله Adductor Magnus ( از تمام طول آن )

     v- عضله Gluteus Maximus (از نصف علوی)  

     vi- حزمه قصیره عضله Biceps  (از نصف سفلی)  و

     vii-  عضله Vastus Lateralis ( از تمام طول آن).

عـضــلا ت

    عضلات Quadriceps  :- 

تعصیب آن توسط جذور  L2L3  صورت گرفته لاکن عمدتاً عصب آن از L4 ویا عصب Femoral میآید . وظیفه آن باسطه زانو میباشد.

     ــ  عضله Rectus Femoris :-

 یک عضله مغزلی ( Fusi formis) بشکل پـر مانند (Bipenate) دو طرفه بوده در قدام Vasti  قرار دارد. توسط دو حزمه از شوک حرقفی قدامی سفلی و کنار علوی اسیتابولوم منشه میگیرد. توسط وتـر مشترک (یا Common Quadriceps Tendon ) در قطب علوی رضفه میرود ( ش65).

     ــ عضله Vastus Lateralis :-

 توسط اپونیوروزس از نصف علوی وحشی کنار خط خشن منشه میگیرد.  الیاف عضلی منحرفاً بطرف سفلی وانسی سیر داشته در ناحیه جنبی با وتر مشترک Quadriceps  یکجا میشود. الیاف رتینـاکولار یا Tendinous آن در جنب رضفه و اربطه رضفه قرار دارد. بعـد ازآن ؛ توسط اتساع که پیدا مینماید به قسمت قدامی کاندیل وحشی قصبه میرود.

     ــ  عضله Vastus Medialis :-

 این عضله از خط حلزونی شفه انسی خط خشن و کنار انسی فوق کاندیل منشه میگیرد. بعـد ازآن ، بطرف سفلی وقدام درطرف انسی وتر مشترکه Quadriceps  سیر نموده والیاف سفلی عضله بصورت افقی در کنار انسی رضفه امتداد پیدا نموده که ( از خلع وحشی جلوگیری میکند ) الیاف رتینـاکولار آن در کنار انسی وتـر رضفه رفته و تا کنار قدامی کاندیل انسی قصبه امتداد پیدا میکند.

     ــ  عضله Vastus inter medius :-

 این عضله در تحت سه عضله دیگر Quadriceps قرار داشته ، از دو ثلث علوی قدامی وسطح وحشی فخذ منشه گرفته ، به سطح عمیق وتر مشترکه Quadriceps  میرود.

     - عضله  Sartorius :- به فصل قبلی در Hip   مراجعه شود.

     عضلات گروپ مقـربه ها (Adductorius)  عبارتند از : (درفصل قبلی در  حوصله دیده شود)

    - عضله Adductor Brevis  

    - عضله Adductor Longus   

    - عضله Adductor Magnus     و

    - عضله Gracilis  . (ش 58-61)

     عضلات  Hamstring :- عبارتند از: (درفصل قبلی در حوصله  Hip   دیده شود)

   - عضله Biceps Femoris   

   - عضله Semi-Tendinosis    

   - عضله Semi-Membranosis  به  Hip   مراجعه شود.

شــــر ا یـن

     شریان Femoral :- این شریان از ادامه شریان External iliac بوجود آمده است (ش62 ).

     درثلث علوی ران (in Upper third of Thigh)- در مثلث فخذی بین وریـد Femoral  و عصب Femoral  که ورید در انسی شریان و عصب در وحشی شریان میباشد (   N – A -V ) قرار دارد (ش66B)

     مثلـث فـخـذی یا Femoral  Triangle :- درناحیه انسی ران ، درجایکه شیت فخذی ختم گردیده و برای   N- A-V  اجازه عبور میدهد  قرار دارد.  کنار های این مثلث عبارتند از :-

    ــ  کنار وحشی آن توسط  عضله Sartorius - 

    ــ   کنار انسی آن توسط  قسمت انسی عضله Adductor Longus - 

    ــ    در عـلـوی توسط اربطه Lig. ingiunal احاطه گردیده است.

    ــ  زمین مثلث در وحشی توسط عضله ایلیوپسوواس ، ودر انسی توسط  Pectineus   و  Adductor Longus ساخته شده است.

.

     در ثلث متوسط ران (in Middle third of Thigh):- در ثلث متوسط در قنات یا کانال Sub Sartorial که بنام کانال Hunter  نیز یاد میشود قرار دارد، که در اینجا شریان Femoral  همرای عصب Saphenous  ( یک شعبه از عصب Femoral  میباشد ) و  وریـد Femoral  یکجا سیر و کانال را عبور میکند.

     ساختمان کانال  Sub Sartorial -(ش61) در قـدام و وحشی توسط عضله Vastus Medialis ، در خلف در علوی توسط Adductor Longus ، و در سفلی توسط Adductor Magnus  احاطه گردیده است. سقف کانال توسط صفاق و عضله Sartorius  ساخته شده است.( این کانال توسط John Hunter جراح انگلیسی در قرن 17 بیان شده است) 

     در سرحد ثلث متوسط وثلث سفلی :- بطرف خلف در میان ( Opening ) Hiatus در Adductor Magnus رفته و به شریان Popliteal تبدیل میشود (ش66 و 67). از نظر شعبات به  Hip   مراجعه شود. شعبه کبیر آن عمیق ( Profound ) میباشد.

     مسیر شریان فخـذی یا  Femoral از روی جلد در ران طوری تعین ونشانی میگردد که ران بحالت تبعـد وتدور وحشی قـرار داده شده و در دو ثلث علوی خط که حدبه Adductor را در نقطه مرکزی خط که شوک حرقفی قدامی سفلی را به ارتفاق عانه وصل میسازد اتصال داده شود ودر روی جلد علامه گذاری گردیده ونشانی شود.

( از نظر کلینیکی ؛ بندش شریان فخـذی معمولاً در دو نقطه بوجود می آید. یکی فقط در ناحیه که شریان درقـدام ران از تحت اربطه مغبنی در مثلث فخــذی میگذرد ، و دیگر در ناحـیه که شریان فـخـذی از میان Adductor Hiatus { یا Add.Canal} بطرف عقـب در جوف مابضی داخل میشود ).

اعـصــا ب

     عصب Femoral :- این عصب عضله Sartorius وعضله Quadriceps راتعصیب میکند (به Hip مراجعه شود).

     عصب سیاتیک :- 

ــ (دربخش قبلی در Hip ببینید). در ران عمیقاً درعضلات Hamstring داخل گردیده و در ناحیه متوسط ران توسط حزمه طویله عضله Biceps Femoris  تصالب یا Crossed میگردد. سیر و اشتراک شریان با عصب سیاتیک ( از سفلی گلوتیل ) وسیع میباشد. بشکل عصب مابضی یا Popliteal Nerve انسی ، و وحشی از قسمت سفلی ران در جوف مابضی (Popliteal ) داخل گردیده ، شعبات آن در قسمت های مختلفه بین ضفیره Sacral وسفلی ران واقع میگردد.

 شعبات دیگر به تمام عضلات  Hamstring و قسمت ischial عضله Adduct.Magnus میدهد(ش63 و   68).

فســیا لا تـا

صفاق عمیق آن مکملاً ران را احاطه نموده ، که شامل غشای بین العظمی بین گروپ عضلات کبیره ران نیز میباشد ( این گروپ عضلات عبارتند از  گروپ عضلات باسطه ها و گروپ عضلات قابضه ها )

     Ÿ  درقسمت علوی- در iliac Crest و اربطه مغبنی ، و ischio-Pubic Ramus  و Sacral یا عجزاتصال دارد.

     Ÿ  در سفلی - در کاندیل قصبه و در جنبی عظم رضفه و اربطه رضفه اتصال دارد. ( همرای رتیناکولار کوادریسپس ملحق میگردد )

 صفاقŸ           ilio- tibial tract - این ساختمان طویل بوده و یک band ضخیم را درناحیه وحشی Fascia Lata  میسازد که ارتکاذ Tensor Fascia Lata و دو ثلث عضله Gluteus Maximus به آن رسیده ، و خود آن در منظره قدامی وحشی حدبه کاندیل وحشی قصبه ارتکاذ میکند.

اسـتطـباب جـراحـی

  1- استطباب خلفی وحشی : - در حالات ذیل استطباب دارد.

        i- تمام اقسام کسور جسم ، بخاطر تطبیق I.M nail   ویـا  Plate.  

       ii- کسور Sub trochonteric  .

      iii- درکسور Supra Condylar بخاطرتطبیق Nail plate  ،    درصورت ضرورت توأم با Medial Approaches یا اپروچ    انسی   ( طریقه Henry )  اجرا میگردد.

      iv-  اوستیومیالیت  

      v-  اوستیوتومی فخذ و فوق کاندیلار  

      vi-  بخاطر استکشاف عصب Popliteal وحشی  

      vii- تثبیت اپیفیزس با میتافیز توسط  عملیه جراحی یا  Epiphysiodesis  .

   2 - استطباب وحشی ( ناحیه  Trochonteric ):-

     i -   بخاطر Closed Reduction  ارجاع وتثبیت با Nail plate  در کسور  Sub capital  و  Trans Cervical  و کسر انترتروکانتریک.

     ii -   بخاطر ارجاع باز  یا Open Reduction  و   Nail plate   درکسر انترتروکانتریک .

  3 – استطباب انسی یا  Medial  :-  در کانال Sub Sartorial (یا کانال Hunter  )

      -   استکشاف وترمیم اوعیه فخذی یا   Femoral    در این کانال .

   4 - استطباب انسی (طریقه Henry ) :- در سطح خلفی دیستال فخذ:

       i -   کسر فوق کاندیلار  

       ii -   اوستیو تومی Supra Condylar Osteotomy  .

      iii-   و   Epiphyseodesis .

  5 - استطباب خلفی ( طریقه Bosworth ): -

      i-   استکشاف عصب سیاتیک در  ران .  

     ii-   تومور های خلف جسم فخذ . 

اپروچ جـراحـی

    1- اپروچ خلفی وحشی ( طریقه The Turnpike ): -

 این تخنیک برای تمام طول فخذ قابل ا ستفاده میباشد.  عملیه جراحی در هر ناحیه این خط  شق جلدی استعمال شده میتواند.

     وضعیت -  مریض در بالای میزعملیات بوضعیت پهلو قرار داده شده وطرف که پائین است (  زانو و Hip
آن) قبض باشد. کلیه ازطرف قدام وخلف بحالت استرخا بوده و Leg  مورد کار آزاد باشد.

     شـق جـلدی - شـق جـلدی از قاعـده تروکانتیرکبیر شروع شده ومستقیماً بطرف ناحیه متوسط  Condyl  وحشی فخـذ امتداد داده شود.

     تسـلـیخ :- Fascia Lata  بطول کنار قدامی ilio- tibial tract  شق گردد. ـ Vastus Lateralis  از حجاب بین العضلی وحشی تسلیخ گردیده و دور شود. ـ  بعد ازآن عضله بطرف قدام ریترکت گردد. ـ حجاب بین العضلی وحشی تاخط خشن تعقیب گردیده و اوعیه متثقبه جدا و لیگاتور شود ( که شعبه از Profounda Femoris  میباشد).

ـ  سمحاق جدا گردیده و Vastus inter medius  با سمحاق تا اندازه که ضرورت باشد به قدام منعکس شود.

ـ  در ناحیه فوق کاندیلار ، صفاق Fascia Lata  بصورت مستعرض شق گردیده وباید متوجه بود که در جوف فوق رضفه ( Supra Patellar Pouch ) داخل نه شوید.

 ــ برای استکشاف عصب  Popliteal وحشی میتوانیم شق را بطرف سفلی که مفصل زانو را عبور نموده تا رأس وعنق شظیه ( Fibula )  برسد امتداد بدهیم .

    2 - اپروچ وحشی :-

  بخاطر رسیدن در ناحیه تروکانتریک و علوی جسم فخذ ، از این اپروچ اسـتـفاده میشود.

     وضعیت -  مانند فوق به پهلو وضعیت داده شود.

     شـق جـلدی - شـق جـلدی از 5 سانتیمتری پراگزیمال قدام تروکانتیرکبیر شروع گردیده و بطرف ناحیه خلفی وحشی تروکانتیر امتداد داده شده ، وبعـداً بصورت عمودی وموازی با جسم فخذ بطرف سفلی به اندازه تقریباً 10  تا 15   سانتیمتر پیش برده شود.

     تسلیخ :  ــ Fascia Lata  بطرف سفلی شق گردیده وبطرف علوی همرای قیچی فقط در خلف Tensor Fascia Lata تسلیخ گردد. بعـد ازآن Vastus Lateralis  مرئی وقابل رویت ( دید ) میگردد.

  ـ   Vastus Lateralis   از منشه آن بصورت مستعرض از Ridge  سفلی ترکانتیر کبیر قطع گردیده ، بعـد به امتداد طول آن یک سانتیمتر از بالای خط خشن از منشه آن جدا گردد

 ـ  اوعیه Perforating Vessels را قبل از اینکه قطع گردد آنرا لیگاتور نمائید.  (  در غیر آن اگر به امتداد خط خشن یا Linea Aspera  ریترکت گردد خونریزی که از آن بوجود میآید کنترول شده نمیتواند ).

 ـ  پیری اوستیوم یا سمحاق شق گردیده و Vastus intermedius  و Vastus Lateralis   به قدام ریترکت گردد تا وجه وحشی و وجه قدامی وحشی مرئی گردد.

 ـ  اگر عضله  Vastus inter medius  و Vastus Lateralis  بصورت تحت سمحاقی ( Sub Periostealy ) بیشتر تسلیخ گردیده ، و ناحیه قدامی وحشی کپسول Hip Joint از قسمت ارتکاذی آن در خط inter trochanteric line شـق شود در اینصورت میتوان قاعـده عنق فخـذ را در ناحیه قدامی برهنه وآشکار ساخت.

 ـ این اپروچ در Hip Joint  میتواند که به اپروچ قدامی وحشی ( طریقه Watson-Jones) تغیر داده شود. ـ ویا اگر ضرورت پیدا شد بطرف سفلی الی زانو امتداد داده شده میتواند.

    3 – اپروچ انسی :-

 برای رسیدن در کانال Sub Sartorial  بخاطر اوعیه مورد اسـتـفاده قرار میگیرد.

     وضعیت - مریض در بالای میز به استجای ظهری طوریکه ران بحالت تبعـد و تدور وحشی باشد قرار داده شود.

     شـق جـلدی - شـق جـلدی درثلث متوسط در کنار قدامی عضله  Sartorius  تعقیب گردیده و تا قدام Adductor Magnus پیش برده شود.

     تسلیخ :- عضله  Sartorius  همرای وریـد Long.Saphenous بطرف خلف ریترکت گردد.  بعد ازآن صفاق شق شود تا  اوعیه Femoral  آشکار شود.

    4 - اپروچ انسی (طریقه Henry ):-

این شق برای رسیدن در سطح خلفی فخذ در جوف مابضی بکار میرود

     وضعیت - مریض در بالای میز به استجای ظهری طوریکه Leg بحالت تبعـد و تدور وحشی باشد قرار داده شود.

     شـق جـلدی - شـق جـلدی  بطول 15 سانتیمتر از پراگزیمال حدبه Adductor شروع گردیده و موازی با وتـر Adductor Magnus تا حدبه ( Tubercle ) قطع گردد. بعـدازآن به اندازه 5 سانتیمتر بطرف مقابل آن ( یا سفلی Beyond ) گذشته وکمی خلف تر امتداد داده شود.

      تسلیخ :- تسلیخ بطول  کنار قدامی عضله  Sartorius  اجرا شده و بعـدازآن عضله بطرف خلف ریترکت گردد ( در Synovium  داخل نـه شوید). در این عملیه ، Adductor Tendon  آشکار گردیده که این قسمت همرای Vastus Medialis یکجا به قـدام ریترکت گردد تا وجه خلفی فخـذ و اوعیه Femoral  و عصب Posterior Tibial.N.  آشکار گردد. پاکت وعایی عصبی بطرف خلف ریترکت گردد. در ساحه مطلوبه میرسید.  

    5 - اپروچ خلفی ( طریقه Bosworth ): - دراین طریقه احتیاط گردد که عصب سیاتیک توسط Rough handling ( وسایل دست داشته واجراأت خشن ) مجروح نـه شود.

   وضعیت - مریض در بالای میز بوضعیت  مـکـبـه    قرار داده شود

   شـق جـلدی - شـق جـلدی بشکل عمود در خط متوسط از التوای Gluteal  تا زروه جوف مابضی  اجرا گردد.

     تسلیخ :- صفاق عمیقه شق گردیده تا اینکه قسمت علوی جسم مرئی گردد.  تسلیخ بین حزمه طویله Biceps  و Vastus Lateralis  اجرا شود. بعـدازآن Biceps  بـه انسی ریترکت گردد.

   برای پیدا کردن قسمت متوسط جسم -  عضله Vastus Medialis  بطرف انسی و عضله  Vastus Lateralis  بطرف وحشی ، هردو از منشه آن  ریترکت گردد.

   برای پیدا کردن قسمت سفلی جسم فخذ - تسلیخ بین Biceps  و Semi-Tendinosis  اجرا گردد.   Biceps  با عصب سیاتیک بطرف وحشی ریترکت گردد.

   برای پیدا کردن تمام جسم فخـذ -  حزمه طویله Biceps  بطرف سفلی جدا گردیده ، وهمرای عصب سیاتیک بطرف انسی ریترکت گردد. بخاطر اینکه از ماؤف شدن عصب سیاتیک جلوگیری بعمل آید باید که عضله Biceps  بطرف وحشی ریترکت نــه شود . با مرئی شدن خط خشن ، توسط تسلیخ  Sub Periostealy ، فخذ قابل دید میگردد.

    6- اپروچ قـدامی:- دراین مداخله تمام عضلات جدا میگردد. چون سبب محدودیت حرکات زانو میشود فعلاً توصیه نـه میشود.

  9

انتومی جراحی مفصـل زانـو و  رضـفـی فـخـذی 

     عظم فخـذ Femoris :-

 در سفلی دارای دو کاندیل بیضوی میباشد ، . . . . . ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  23 جنوری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

و