کمک اولیه در ترضیض قحفی و ترضیض نخاع شوکی

کمک اولیه 4 در ترضیض قحف و نخاع شوکی

1- ترضیضات قـحـفـی

ترضیض قحف میتواند شامل ماؤفیت Scalp ( یا جلد مشعر رأس)، قـحـف ، دماغ  و اوعـیه باشد.

   مجروحیت جلد رأس :- تمزق جلد رأس میتواند خونریزی قابل ملاحظه داشته باشد( با خیاطه عمیق کنترول شود).

  • هیماتوم تحت غشای گالیا ممکن حجم قابل توجه داشته باشد. (اما به نسبت موجودیت خطر انتان بذل نه شود).

   -  انتانات  Scalp از طریق اورده  Emissary میتواند به داخل دماغ انتشار نماید.

  مجروحیت قحـف : کسورقحف نظر به سالم بودن جلد ناحیه آن ، موقعیت ، شکل و، بیجاشدگی آن بیان میشود. مثلا ؛ خطی ، فشرده ، مرکب، ویا کسر قاعده قحف.  – کسر قحف میتواند توسط انگشت ؛ رادیوگرافی ؛ یا کلینیکی تشخیص شود. اما   ؛  تشخیص کسر قاعده قحف اکثرا کلینیکی میباشد . مثلاً :

    –  افرازات مایع دماغی شوکی از انف ؛ و یا  –  از گوش دارد.      –   کبودی اطراف چشم دارد.

    –    کـبـودی در عقب گوش دارد ( علامه Battle,s) .

     مـاؤفـیـت دمـاغ :-

   - شاک دماغی Cerebral Concussion :- کدام پتالوژی ندارد ، شاک عصبی بوده ، ضیاع شعور گذری است. نبض سريع ، و خیطی بوده، تنفس آن زود زود و سطحی است. عضلات نرم و شُل است. فشار خون پايان است.

   – کانتوزیون :- کبودی درسطح دماغ  فقط در تحت ناحیه مکسوره ، یا زیرعظم جبهی ویا عظم تمپورال دارد.

   – تـمـزق یا Laceration :- در اینجا ماده دماغی پاره شده است.

  -  اذیمای دماغی :- در حجرات گالیا ، شیت مایلین و در مسافه بین الحجروی موضعی میباشد ، منتج به بلند رفتن فشار دماغی شده ، ومیتواند ارواء دموی دماغ را خراب بسازد.

     تصنیف ماؤفیت دماغ :-

  1 -  ماؤفیت ابتدائی دماغ ؛ که در زمان ترضیض واقع شده وغیر قابل بازگشت میباشد عبارتند از :

     –   تمزق  –   کانتوزیون   –    مجروحیت آگزون در white matter از اثر قوه تدوری .

  2 –  ماؤفیت ثانوی دماغ ؛ که درمراحل بعـدی پیدا میشود،  قابل وقایه و بازگشت بوده، سبب آن حالات ذیل میباشد:

      •  اسباب خارج دماغ ؛ مانند  –   شاک و –   هایپوکسی .

      •  اسباب داخل دماغی ؛ مانند  –    هیماتوم    –   اذیمای دماغ   –   انتان   و –   هایدروسیفـل.

    خونریزی های داخل دماغ :

    • هیماتوم خارج دیورا :- اکثرا از اثر تمزق شریان Middle meningeal  ویا سینوس وریـدی پیدا میشود. معمولا در ناحیه تمپورال و Parietal یا جداری واقع شده واکثرا توآم با کسر میباشد.

     • هیماتوم تحت دیورال :- – انذفه حاد تحت دیورال – ازاثر خونریزی انساج زخمی شده ، ویا از اورده که مرتبط بین قشر و سینوس وریدی است بوجود آمده در ساعات اول تظاهر میکند.  ودیگر

  -  انذفه مزمن تحت دیورال است که بعد از چند روز ، هفته یا ماه تظاهر میکند.

    •  هیماتوم داخل دماغ : غالبا در تحت ناحیه  قشر که کانتوزیون ( یا فشرده ) شده واقع میشود.

    •  هیماتوم تحت ارکنوئید : اعراض وعلایم میننجایتس را میدهد. مانند سردردی ، ترس از روشنی ، شخی عنق

و تب . خون اکثرا در مایع دماغی شوکی جذب میشود. در آینده میتواند از اثر انسداد Villi یا ذغابات ارکنوئید ویا  Basal cisterna سبب هایدروسـیفـل شود.

پرابلم عمده مریض درهیماتوم داخل دماغی ازاثر تفتق لوب تمپورال در بین تنتوریوم و کامپرشن ساقه دماغ میباشد.

   • اعراض و علایم عبارتند از:- –  توسع حدقه عین طرف از اثر کامپرشن عصب زوج سوم . درصفحه مقدم میتواند تقبض گذری داشته باشد ، که سبب آن تنبه عصب میباشد.  –  تحت فشار بودن شـعـور ازاثرکامپرشن یا فشار آوردن تشکل رتیکولار.  –  hemiparesis (ضعیفی عضلی یا فلج قسمی یکطرفه) درسمت مخالف از اثر فشار Peduncle  (یاساقه) دماغی.   –  برادیکاردی . –  بلند رفتن فشارخون   –  و تنفس غیر منظم

      اهتمامات عموومی   احیای مجدد اساسی :

   •   درماوفیت دماغی ؛ آخرین نتیجه وظیفوی مربوط است به ؛ درجه تداوی کافی و قابل توجه اساسات ذیل :

  –  ونتلیشن کافی مطمئن  –  کنترول خونریزی خارجی  –   اصلاح هایپوتنشن  –   و دریناژ  هیموپنموتوراکس.

         ( هــا یـپــــو کـــسی دمــاغـــی انـــزار  را    خــرابـــتــر مـیـســازد).

  • مریضانیکه شعور ندارد انتیوبیشن شود.  –   ونتلیشن معمولی قابل مباحثه است.

  •  ترضیض رأس به تنهایی هایپوتنشن نمیدهد ، به استثنای مراحل آخری؛ ویا که توأم با ترضیض فقرات رقبی باشد.

  اگر فشار خون پایان باشد بخاطر خونریزی خارجی ویا داخلی ویا ترضیض فقرات رقبی  پالیده شود.

  • رأس وعنق ؛ تا زمانیکه ترضیض فقرات رقبی رد شود بشکل طبیعی نگهداری شود. از ترکشن هالتر ویا ازخریطه ریگی در پهلوی عنق کار گرفته شود.  • –  تیوب انفی معـدوی تطبیق شود تا از انتفاخ بطن و انشاق جلوگیری گردد.

   معاینات فزیکی :-

  –  بعداز احیای مجـدد( مثلا تنفس کافی و ؛ فشار سیستولیک بلند تر از 100)، سویه شعـور مریض ارزیابی گردد. از  GCS استفاده شود. درجه یا score اصغری آن 3 و اعظمی آن 15 است. درجه کمتر از 8 دلات به آفت شدید دماغی میکند و محتاطانه برخورد شود.

  – حـدقه ها ( اندازه آن ، عکی العمل آن در مقابل نور) کنترول شود.  –  انف و گوش بخاطر لیکاژ خون ویا مایع دماغی شوکی کنترول شود. – بخاطر اکیموز اطراف چشم ویا عقب گوش ( کسر Basilar ) کنترول شود.  – اعصاب قحفی چک شود.  – ماؤفیت عنق (مانند شخی عنق ، وجع ، فلج علایم مشکوک اند) رد گردد.  – علایم حیاتی ( فشار خون، نبض ، تنفس، حرارت). –  ترضیضات دیگرآن چک شود.

   تست های تشخیصی :-

  • رادیوگرافی ساده قحفی (بخاطر کسر، هـوا در بطینات ویا در مسافه تحت ارکنوئید ، تغیر ساختمانهای تکلسی خط متوسط ) دیده شود. کسر خطی خطر هیماوم داخل قحفی را 400 مراتبه زیادتر میسازد.

  • رادیوگرافی فقرات رقبی درتمام مریضان غیر شعوری وآنهایکه اعراض مشکوک ( وجع موضعی ، اعراض نیورولوجیکی) دارد اجرا شود.

   • تست CT scon  یک وسیله مهم تشخیصی میباشد: اگر وسیله در دسترس باشد ، تمام مریضان که تاریخچه ضیاع شعور، یادفراموشی ، تحت فشاربودن سویه شعوری ، سردردی شدید و علایم موضعی دارد باید تدقیق CT scon شود. بالآخره اگرمریض خرابترشد ممکن CT scon ضرورت شود.  • آنجیوگرام شریان کروتید ( با ورود CT scon استفاده محدود دارد)، در جروح وخذۀ مهم میباشد.

   • بـذل قطنی : بخاطر تشخیص انذفه تحت ارکنوئید ویا میننجایتس اجرا شود.

   درموجودیت فرط فشار داخل قحفی استطباب ندارد.

   •  درجه GCS دیده شود . (معاینه درجه بندی GCS به حساب نمره در جدول)

درجه باز کردن چشم ها		بهترین درجه عکس العمل حرکی	بهترین درجه عکس العـمل زبانی
4 - بنفسهِ باز میکند 3- در مقابل صدا باز میکند 2- در مقابل تنبه درد باز میکند 1- در تنبه ؛ عکس العمل ندارد	6- در مقابل دستور ؛ دارد 5- در تنبه درد موضعی ؛ دارد 4 - در تنبه درد خود را کش میکند 3- درتنبه درد خارج  قشر دماغ دارد 2 - در تنبه درد خارج  دماغ 1- در تنبه  شُــل است			5- تطابق دارد 4- گیچی دارد 3- کلمات غیر منسجم میگوید 2- صدای غیر قابل فهم دارد 1-  عکس العمل ندارد

      اهتمامات اختصاصی :

  1- تمام مریضان که کسور قحـف ، تاریخچه ضیاع شعور، Fits ، سردردی جـدی ، یادفراموشی، شعور تحت فشار،

 ونقیصه محراقی دارند باید بستر شود. اگر مشکوک بودید مثلا در نوزاد ویا مریضی که زیاد نوشیده باشد بستر شود .

    (  Fits = حرکات نامناسب غیرارادی است مانند اختلاج ؛ صرعه  )،

  2- کسور بسته غیر اختلاطی ؛ از نظر اعراض  2-3 روزتحت مشاهده گرفته شود. انتی بیوتیک ضرورت ندارد.

  3-  کسور مرکب ؛ چند روز تحت مشاهده باشد انتی بیوتیک وقایوی داده شود.

  4- کسر قاعـده قحف ( Basilar ): دوزاژ واحد انتی بیوتیک وقایوی داده شود.

  •  بخاطرلیکاژ ، انف و گوش را مسدود نه سازید ، زیرا خطر مننجایتس موجود است. مریض بحالت نیمه نشسته قرار داده شود. اگر مایع دماغی شوکی اضافه از 10 روز دوام نمود،  مداخله جراحی مورد بررسی قرار گیرد.

  5- کسور فشرده : اگر کسر مرکب باز بوده، بلند نمودن آن ممکن وقوع انتان را کاهش دهـد. در کسور فشرده بسته بلند کردن آن توصیه نمی شود. بلند کردن ، نتیجه نیورلوجیکی ویا خطر صرعه را بهتر نمی سازد.

   6- ترضیض قحفی که سبب کومای طولانی میشود: بصورت روئتین ادویه ضد اختلاج (مثلا Epanutine300m/day ) برای چندین ماه میتواند توصیه شود.

   7- اختلاج یا Convulsions: همرای دیازیپام کنترول شود. ادویه ضد اختلاج تقریبا برای یک سال داده شود.

   8- پارچۀ کسری از داخل قحف نباید دورکرده شود. بعدازفراهم کردن انجیوگرام، باید توسط جراح عصبی دیده شود.

   9- درشواهد تشوش وظیفوی ساقه دماغ : (مانند – شعورافسرده – توسع ثابت حدقه – علایم موضعی – برادیکاردی – فشار خون بلند) – ادویه Lasix  بمقـدار 0,5-1mg / kg  ویا منیتول 1g/kg اضافه تر از 20 دقیقه توصیه شود.

 – اگر مریض به سرعت بطرف خراب شدن میرفت ، Burr holes بدون هر نوع تدقیات استطباب دارد.

 – CT scon در مریضان که ثبات نسبی دارد اجـرا شود.

   10- بلند رفتن فشار داخل قحفی : در 2-3 روز اول بعداز ترضیض بسیار شدید میباشد. با مخلوط کردن مدل  تداوی ذیل میتوان اهتمامات آنرا گرفت:  –  کتله ماؤفه که قابل دریناژ است توسط جراحی دور شود(مثلاً هیماتوم).  –  مایع دماغی شوکی از بطـیـن دریناژ شود.  –  حرارت نورمال بـدن حفظ شود ، که این باعث کاهش میتابولزم دماغ میشود. – پایان بودن pCO2 بین 25-30 بدین معنی است که ؛ فرط تهویه است( پایان بودن CO2 یا کاربن دای اوکساید سبب تقبض اوعیه دماغی شده به اینقسم اذیما را کم میسازد). این مرحله قابل بحث است. –  دیـوریزس گردد ؛ Lasix 0,5-1mg/kg  وریدی داده شود. ازاستیروئید بمقـدارعادی استفاده نمیشود. ومقدار زیاد آن قابل بحث است.

   11- مریضان با علایم نیورولوجیکی محراقی ( مثلاً حـرکی ، تـکلـم ، نقیصه رویت و غیره) در عدم موجودیت علایم کامپرشن ساقه دماغ : با CT scon ارزیابی میشود.

  12- مریض با یک اندازه شعورتحت فشار لاکن بدون نقیصه محراق نیورولوجیکی : با CT scon ارزیابی شود.

  13- در اطفال دلبدی و استفراق معمول است. علایم پیشبینی ندارد. عرضی تداوی شود.

  * تـوجــه : اگرسویه شعور مریض خراب شود ویا علایم  Localising انکشاف کند با نیورولوجست عاجل مشوره شود

    استطباب CT scon ؛ اگر: –   درجه  GCS که 12 یا کمترباشد   –  ودر بدتر شدن شعور مریض   –    اختلاج   –  سردردی شدید  –  بهبودی نیافتن سویه شعوری مریض  –  و علایم نیورولوجیکی استطباب دارد. در بسیاری مراکزکه منابع کافی دارند CT scon را آزادانه اجرا میکنند. مثلاً اگر تاریخچه ضیاع شعور ویا یادفراموشی باشد بدون درنظرداشت GCS  اجرا میکنند. تقریبا %4 مریضان با GCS  از 13 تا 15 آفت دماغی قابل دریناژ دارد .

     اهتمامات مریضان غیر شعـوری :-

  1- تنفسی : انـدوترخـیال تیوب تطبیق شود ( نیزوترخیال بهتر است).    –    اگر انتیوبیشن دوامدار لازم دیده شد ، ترخیوستومی شود.   –   افرازات منظم سکشن شود.   –   اوکسیجـن مرطوب داده شود.

  2- مایعات و الکترولایت: ازاضافه مشبوع ، و تشوش الکترولایت اجتناب شود، خصوصا در چند روز اول بحرانی.

  3- تـغـذی : به تغـذی انفی معـدوی توجه شود . به تغذی فمی امیدوار نباشید.

  4 – در مثانه ؛ از فولی کتیتیر و یا کاندم دریناژ استفاده شود.

  5- جلوگیری از زخم بستر: در هر دو ساعت مریض دور داده شود، تغذی خوب شود، به حفظ الصحه توجه شود.

  6- متوجه اختلاطات باشید تا جلوگیری شود . مثلاً از پنمونیا ، انتان طرق بولی، میننجایتس ، وانتان مزمن تحت دیورال ، هایدروسیفل ، دیابت بی مزه ، و افرازات نامناسب انتی دیورتیک هرمون یا ADH.

   اختلاطات مؤخـر :-

  1- سندرم بعـد Concussion(یاشاک عصبی) – سردردی -  گیچی  Dizziness - تمرکزفکری وحافظه ضعیف . تداوی اختصاصی ندارد. بسیاری مریضان بعدازگذشت روزها و ماه ها بهبودی حاصل مینمایند.

  2- هیماتوم مزمن تحت دیـورا : درهفته ها یا ماه های بعد ترضیض میتواند بوجود آید، خصوصا درمریضان مسن تر

  3- هایدروسیفل : ممکن به تعقیب انذفه تحت ارکنوئید پیدا شود.

  4- لیکاژ مؤخر CSF : به تعقیب کسر قاعـده قحـف  در هفته ها حتی سال  های بعداز ترضیض ممکن بوجود آید.

  5- صرعه بعـد ترضیض : در زخم های مرمی ، کسور فشرده ، هیماتوم داخل قحفی ، میننجایتس ، و Fits مقدم (یا حرکات غیرارادی) عمومیت دارد. اکثرا در سال اول پیدا میشود.

   6- فستول Carotid cavernous: مریض از سردردی ، حس آواز در سـر ، چشم برجسته (Proptosis   ، یا  Exophthalmos ) شکایت داشته ؛ و اکثرا زیاد ناتوان میباشد.

   7- انیوریزم داخل قحفی : اکثرا بعـد از زخم های وخـذۀ پیدا میشود. وبالآخره   8- اتـروفـی دمـاغ .

   اشتباهات عـمـده :

    • ترضیض قحف به تنهایی هایپوتنشن نمی دهد . به ضیاع خون وترضیض ضمایم فقرات رقبی نیز توجه شود.

    • در واقعات فرط فشار داخل قحفی ، فشار بلند خون دفعتاً اصلاح نشود. زیرا ؛ فشار بلند برای پرفیوزیون یا جریان خون دماغ مفید تر است. • ترضیض صغـیره رأس(GCS از 13 تا 15) میتواند با آفت مهم داخل قحفی توأم باشد . به تاریخچه ضیاع شعور ویا یادفراموشی توجه شود ، باید با CT scon  تدقیق شود.

2- ترضیض نـخــاع شــوکـی

   اسباب : سبب آنرا کسورفقرات ، خلع ، و زخم وخذۀ میسازد. تقریباً %90 زخم های نخاع شوکی از اثر  . . . . .   ادامه دارد

چارشنبه 31 می 2017

    منابع ترجمه  در بخش بعدی ذکر شده 

(( برای دریافت مطالب دیگر - در ستون طرف راست ؛ درزیر آرشیف بالای تاریخ ها کلیک کنید – صفحه دیگر باز میشود فصل ها را به ترتیب می بینید . بخاطر دریافت فصل های قبلی و فصل بعـدی آن ؛ در آخر صفحه - در زیر

( در طرف راست پست های جدیدتر  - در مرکز  صفحه اصلی   - در  چپ پست های قدیمی تر ) 

نوشته است بالای پست های جدیدتر  ویا  پست های قدیمی تر کلیک کنید صفحه عناوین دیگر بازمیشود وفصل های مورد نظر خود را دریافت کنید . وبه همینطور باز کلیک کنید تا تمام فصل ها را دریافت کنید)). 

-          ( هم مسلکان عزیز ؛ وبلاگ {{ مطالب درسی برای محصلین طب }} را اگر مفید میدانید لطف نموده بخاطر استفاده با هم مسلکان ومحصلین طب شریک سازید، و درخیر جاری شریک شوید ) تشکر  .