کمک اولیه در ترضیض نخاع شوکی

    کمک اولیه 5 در ترضیض نخاع شوکی

2- ترضیض نـخــاع شــوکـی

   اسباب : سبب آنرا کسورفقرات ، خلع ، و زخم وخذۀ میسازد. تقریباً %90 زخم های نخاع شوکی از اثر ترضیضات کند که در ناحیه C5- C6, T11-L1-T4-T6  موقعیت دارد بوجود می آید.

   تشـخـیص :-

  1- خصوصاً درموجودیت ترومای شدید قحف، ترومای متعدد، وتسممات اکثرا تشخیص به تأخیر میافتد. در مشکوک بودن از ترومای نخاع جـدی محافظت شود. همیشه بعداز تصادم موتر، سقوط ، وزخم وخذۀ درنزدیک فقرات به ترومای نخاع فکر کنید. نتوی شوکی بخاطر وجـع و پنیدگی جس شود. فلج ویا ضعیفی (بخاطر کورتیکو اسپاینل ترکت )، حسیت با وخذه سنجاق (بخاطر اسپاینوتلمیک ترکت)، حسیت عمیقه (بخاطرکولومن خلفی)، وعکسات معاینه شود.

  2- در توضیح آفت نخاع شوکی ؛ سویه ماؤفیت جلد وعضله که توسط عصب واحـد تعصیب میشود درج گردد.

  (خالی از مفاد نیست که سویه حسی " جلد" را بدانید ؛ از حُلیمه T4 ، زیل خنجری T6، ازسره  T10  و  Pubisیا ارتفاق عانه T12 است. از حرکی یا عضلی : تبعد شانه C5  ،  قبض مرفـق  C5-C6 ، بسط مرفـق C7   ، قـبض انگشت C8  ، قبض   Hip یا حرقفی فخذی      L1-L2 ، بست زانو L3-L4  ، قبض زانو  L4-L5-LS1 ، انگشت قدم S1-S2  ، معصره مقعـدی S2-S3-S4  میباشد).

  3- نخاع درناحیه  L1-L2 ختم میشود. زخمی شدن نخاع پایان تر ازاین سویه ؛ جـذر زنب الفرس را متضرر میسازد

  4- تشخیص ترضیض های شدید داخل بطنی ؛ میتواند در موجودیت ترضیض نخاع شوکی اشتباه شود.

  5- درشاک اسپاینل : عکسات یا حرکات ارادی در ناحیه دیستال یا پایانتر از سویه ترضیض وجود ندارد . اینحالت دفعتا بعد از ترضیض پیدا و گذری میباشد. زمانیکه بعضی عکسات دوباره بازگشت نمود ، لاکن حسیت دیستال ویا کنترول حرکی ارادی نداشته باشد ، بقسم ماؤفیت نخاع بدون چانس بازگشت وظیفوی رسیدگی شود . عکسات سکرال ( عکسات مقعدی و Pubocavernosus ) در شاک نخاعی معمولاً در 24 ساعت اول بازگشت مینماید.

درترضیض نامکمل حبل نخاعی :

 1- حبل قـدامی : قـدرت وتوانایی ، حسیت درد و حرارت را از دست میدهد.

 2- سندرم خلفی کورد : حسیت Proprioception ( حسیت نهایت عصب حسی )، حفظ قـوه و حسیت درد و حرارت را از دست میدهد.

 3- سندرم Brown-Sequard ( عموماً بعـد از زخم خنجری پیدا میشود): درعین طرف (یا Ipsilateral) فلج تشنجی یا Spastic، و از دست دادن ارتعاش (یا Vibratioin ) واحساس موقعیت ، درپایان ازسویه زخم . / و در سمت مقابل (یا Contralateral) ازدست دادن حسیت درد و حرارت در پایان از سویه زخم دیده میشود.

   کسور مشخـصه فـقـرات رقبی :

  1- کسور عظم اطلس : – نوع بسیار معمولی آن کسر کامپرشن بست قوس خلفی است که یک کسر ثابت میباشد. با Hard collar تداوی گردد. ودیگر آن – کسر Jefferson’s : کامپرشن عمودی و کوبیده شدن کتله وحشی اطلس توسط کاندیلوس عظم قفوی میباشد. یک کسر بی ثبات بوده ؛ ضرورت است که قحف برای 8 هفته ترکشن شود.

   2- کسر نتوی اودونتوئید : برای 8 هفته ترکشن شود. بی ثباتی و non- union آن عمومیت داشته ، و برای فیوزیون به عملیات ضرورت دارد.

  3- کسر حلق آویزان( Hangman’s ): ماؤفیت فرط بست توأم باکسر و خلع C2-C3  بوده ، تقریبا ً برای 6 هفته ترکشن شود.

  4- خلع فقره C7-T1 : اکثرا بخاطر ارجاع ایجاب عملیات را میکند. در ماؤفیت فقرات رقبی ، ترکشن قحف( از 2 تا 5 کیلوگرام وزن) معمولا برای 6 تا 8 هفته اجرا میشود. دربسیاری ماؤفیت های عنق اهتمامات آن بوضعیت طبیعی آن گرفته شده و بشکل  Lordosis محافظت و نگهداری شود ؛ بعداز مدت اساسی ترکشن ، رادیوگرافی جنبی اخذ گردد ، و اگر علایم بی ثباتی موجود بود، ترکشن برای 2 تا 3 هفته دیگر ادامه داده شود . بعد از دور کردن ترکشن مریض از Hard collar  استفاده نماید. تقریبا 12 هفته بعداز مجروحیت ؛ تحت نظر مراقبت فوق العاده مسلکی طبی رادیو گرافی قبض/ بست فراهم گردد. اگر درد ویا حس سوزنک زدن یا   Paraesthesia پیدا گردیدعملیه توقف داده شود.

   ترضیضات صدری قطنی :

 اهتمامات بسیاری واقعات آن بقسم محافظوی با استراحت بستر از 8-12 هفته گرفته میشود. در کسور بی ثبات و ماؤفیت قسمی نخاع شوکی ممکن بخاطر فیوریون به عملیات ضرورت شود.

   پروسه تشخیصی :

  1- در رادیوگرافی : در واقعات مشکوک آفات فقرات رقبی ؛ فقره T1 باید قابل رویت باشد. منظره اختصاصی که دهن باز باشد خیال آنرا نشان خواهد داد. ضخامت اقسام رخوه اضافه تر از 5 ملیمتر در قدام C5 ویا اضافه تر از 2 بر3 ضخامت جسم فقره دلالت به ماؤفیت مهم در ساختمانهای قدامی میکند . متوسع بودن علوی منصف میتواند از سبب کـسر فقره صـدری باشد.  و

   2- تـومـوگـرام .

   3-  CT scon   .

   4- MRI scon    .

   5- مایلوگرام که در واقعات نادر اجرا میشود ، تماما در تشخیص کمک میکند.

   اهتمامات عمومی :

  1- هرچه زودتر بدون تأخیر باالترتیب ازهرنوع شاک موجوده ویا هایپوکسی ویا از ماؤفیت ثانوی حبل نخاعی جلوگیری شود. 

  2- ماؤفیت نخاع شوکی اکثراً توأم با هایپوتنشن از اثر نبودن قوه سمپاتیک در ناحیه دیستال ماؤفیت میباشد. بلند نگهداشتن قـدم در بستر ویا ادویه های سمپاتیکوممیتیک ممکن ضرورت شود. استفاده ازهوا دادن MAST suit (پطلون های اختصاصی است) قسماً میتواند مفید واقع شود.

  3- در مریضان کوادری پلیجی خطر عدم کفایه تنفسی موجود است. به ونتلیشن توجه شود.

  4- هرنوع خلع موجوده ارجاع و غیرمتحرک ساخته شود. وقتی عملی شده میتواند که مریض بوضعیت مناسب و تـرکشن قرار داشته باشد.

  5- بعد از ترضیض نخاع شوکی معمولاً فلج معایی ( Paralytic ileus ) واقع میشود. ازتیوب انفی معـدوی برای دریناژ استفاده شود.

  6- در زخم های وخـذۀ ، انتی بیوتیک اساسی است.

  7- در مثانه فولی کتیتر تطبیق شود. بعداً کتیتیر به وقفه های متناوب تبدیل شود، این عمل از یکطرف خطر انتان را کاهش میدهد، و از طرف دیگر تریننگ مثانه را برای ادرار نمودن به جلو می اندازد یا تأسیس مینماید.

  8- از زخم بستر جلوگیری شود؛ در هردو ساعت مریض دور داده شود، به تغـذی و حفظ الصحه خوب توجه شود.

  9- توصیه استیروئید به دوزاژ اعظمی در 8 ساعت اول ، انزار را بهتر میسازد. (میتایل پردنیزولون از شکل غلظ شده آن 30mg/kg که 5,4mg/kg  فیساعت ، برای 24 ساعت اول تعقیب میشود).

   10- از ترمبوز وریـد عمیقه (یا DVT ) وقایه وجلوگیری شود .

  11- تشنج عضلی یا Spasticity میتواند مدتی  بعداز شاک نخاعی پیدا شود. با فزیوتیراپی تداوی شود ، اگر ضرورت بود ازادویه های ذیل :  Baclofen (در سویه نخاعی عمل میکند)،  Dantrolene sodium (در سویه عضله عمل میکند)، و دیازیپـام استفاده شود.

  12-  پایلوگرافی وریدی یا IVP بخاطر تدقیق آفات انسدادی طرق بولی منظماً تعقیب شود.

  13- هایپرتنشن از سبب فرط فعالیت سمپاتیتیک پائینی ناحیه آفت حبل نخاعی : اینحالت امکان دارد با مملویت مثانه ویا حالات دیگر داخل بطنی تسریع شود. فکتور های سببی دور شود.

    انــزار :

   •    قطع کامل نخاع انزار خراب دارد . تداوی موثر ندارد.

   •   در قطع قسمی نخاع ؛ بسیاری مریضان بهتر میگردد. در زخم وخـذۀ زیادتر مریضان دوباره احیا میشود.

   اشتباهات که معمولا واقع میشود:

     –   فراخ بودن منصف علوی :- در پهلوی تمزق ابهر ترضیض نخاع نیزفکر شود.

    –  رادیوگرافی ناکافی فقرات رقبی :- باید که بشمول T1 نیز گرفته شود. در واقعات اختصاصی به توموگرام یا CT scon رسیدگی و توجه شود.   –   توصیهSoft cervical collar  هرنوع آفت فقرات رقبی را محافظت نمی کند. اما توصیه Hard collar  بعضاً محافظت میکند . خریطه ریگی و  ترکشن  Halter محافظت بهتر مینماید.

      اشتباهات که معمولا در مریضان ترضیضی واقع میشود :

    1- زخـم های وخـذۀ عـنق :

  الف)- نشاندن مریض مجروح وریــدی. پرابلم : دراینحالت خطر آن امبولیزم هوایی است.

  ب)- ناکامی در دریناژ پنموتوراکس کوچک درمریضکه تحت مشاهده است : پرابلم آن ؛ وقتیکه مریض با ونتیلاتور ارتباط داده شود خطر پنموتوراکس فشاری موجود است.

  ت)-  تطبیق مایع وریدی درعین طرف که زخم عنق دارد :   پرابلم آن : لیکاژ مایع از زخم میباشد .

   2- ترضیض صـدر :

  •- صدر فرو رفته ( Flail chest ): گازات اساسی خون میتواند نورمال باشد. با وجودآن ممکن مریض بسیار به سرعت خراب شود. (مهم است که Oximetry  نبض ، و گازات خون دیده شود).

  •- پنموتوراکس فشاری(یا Tension ): تشخیص آن باید کلینیکی باشد. اکسریز مؤخر فاجعه را آشکار میسازد.

  •- فراخ بودن منصف علوی به تعقیب حادثه ترافیکی ویا سقوط : در پهلوی تمزق ابهر ؛ به ماؤفیت نخاع فکر شود.

  •- زخـم صدری که ازآن هوا داخل( Sucking) و خارج ( Blowing) میشود: قبل از آنکه دریناژ شود نباید بسته و خیاطه شود . زیرا ممکن سبب پنموتوراکس فشاری شود.

   3-  ترضیض بـطـن  :

  • درزخم های وخذۀ بطن که تحت مشاهده است نباید انتی بیوتیک ویا انلجزیک داده شود. زیرا اعراض و علایم مهم را تحت پوشش قرارداده مخفی خواهد ساخت و شما را اغفال مینماید.

  •- لواژ منفی بطن اهمیت ترضیض داخل بطنی را مستثنی قرار نمیدهد. در تثقب حجاب حاجزی و احشای میان خالی اکثرا نتیجه منفی کاذب میدهد.

  •- معاینه رکتال و مهبلی را نباید حذف کنید ، خصوصا در حادثات ترافیکی و کسور حوصله .

   4- ترضیض اوعیه محیطی :-

 موجودیت نبض اوعیه محیطی ، ماؤفیت مهم اوعیه را مستثنی نمی سازد . همیشه با طرف نورمال مقایسه شود ( نبض و تفاوت فشار یا Doppler pressure جـس و دیده شود، اگر قابل استفاده باشد).

  5- کسور حوصله  :

 در غفلت از معاینه رکتال و مهبل ؛ میتواند آفات مهم از نظر دور مانده و اغفال شوید.

  6- مجروحیت فکی علوی وجهی یا Maxillo-facial :

 نظر به احتمال خطر مسدودیت طرق هوایی . بسیار به سرعت میتواند مریض خراب شود. به انتیوبیشن مقـدم ویا ترخیوستومی رسیدگی و توجه شود.

   7- سندرم قطعـوی (Compartmental): نبض همیشه در سندرم کمپارتمنل موجود بوده ، و رنگ جـلـد گلابی میباشد. نبودن  نبض و خاسف بودن جلد علایم مـؤخـر آن است.

   8- جروحات ناریه و انفجاری :

  •- درانفجار بمب : بدون آنکه شواهدی از صدمه بیرونی موجود باشد میتواند جروحات مهم داخلی داشته باشد.

  •- جروح ریــه ازسبب سرعت بلند ، به توره کوتومی روئتین ضرورت ندارد.

(( اشتباهات معمولی و ارزیابی اساسی ، ترومای رأس و نخاع ، گزیدگی انسانی و حیوانی در بخش های خود شان درج شده است ))

کمک های اولیه نظر به درخواست  عزیزان نشرشد و  ادامه دارد

(( برای دریافت مطالب دیگر - در ستون طرف راست ؛ درزیر آرشیف بالای مـاه /یا  تاریخ ها کلیک کنید – صفحه دیگر باز میشود فصل ها را به ترتیب می بینید . بخاطر دریافت فصل های قبلی و فصل بعـدی آن ؛ در آخر صفحه - در زیر

( در طرف راست پست های جدیدتر  - در مرکز  صفحه اصلی   - در  چپ پست های قدیمی تر ) 

نوشته است بالای پست های جدیدتر  ویا  پست های قدیمی تر کلیک کنید صفحه عناوین دیگر بازمیشود وفصل های مورد نظر خود را دریافت کنید . وبه همینطور باز کلیک کنید تا تمام فصل ها را دریافت کنید)). 

-          

( هم مسلکان عزیز ؛ وبلاگ {{ مطالب درسی برای محصلین طب }} را اگر مفید میدانید لطف نموده بخاطر استفاده با هم مسلکان ومحصلین طب شریک سازید، و درخیر جاری شریک شوید ) تشکر  .

جــمــعـــه 2 جـون 2017

  تهیه ؛ ترجمه و کمپیوتر – دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

  منابع:

  1 - Reprinted with permission from :  Demetriades  D.A Guide to the management  of trauma. 

      4^th  Edition .  University of the  Witwterstrand    1993

  2 – The“Glasgow Coma Scale”clinical application in Emergency Department”Emergeny Nurse, 14(8):30-5-2006