فصل43معاینه پندیدگی ناحیه سفن

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

تست تمـوج Fluctuation  تست نيمه شفافيت تست اجاعیت  Extravasation ادرار هايدروسل تونيکا وجينال هيماتوسل

Pyocele  Harnia Testis آرشيت حاد اپيديديموآرشيت

توبرکلوز بربخ گومای خصيه تومور خصيه هايدروسل  Ensycted بربخ تدور خصیه آبسی Periurethral

فصل 43

 معاينه پنديدگی  ناحـيه سـفـن

      تاريخچه :- مدت ، طريقه شروع ، وسير آن سوال وتعين گردد.

 •  درهيماتوسل عموماً يک تاريخچه ترضيض موجود بوده  که به تعقيب آن پنديدگی فـوراً پيدا گرديده و بعـد برای يک مدت طولانی به جسامت کامل خود باقيمانده است. از طرف ديگر؛

 • درتومور های خبيثه خصيه ، تاريخچه ترضيض ميتواند موجود باشد که از آغاز بصورت بطی پيش رفته ، و بعضی اوقات آنقـدر خاموشانه پيشرفت مينمايد که حتی مريض ازآن غافـل ميباشد و بدون آنکه ازخصيه شکايتی داشته باشد از موجوديت کتله درناحيه اپيگاستريک که از اثر Depositis ثانوی درغـدوات لمفاوی ميباشد شکايت مینمايد.

 • در يکواقعه تدور خصيه معمولاً يک تاريخچه Strain موجود ميباشد.

 • در اشتباه فيلاريازس دراستجواب بايد در باره حمله تب های Periodic که توأم با درد و پنديدگی قنات اسپرماتيک و سفن ميباشد پرسان گردد. زيرا که اين منظره وصفی انتان فيلاريازس ميباشد.

 • اگر اشتباه Extravasation ادرار موجود بود ، سوال گردد که آيا از سبب ترضيض Bulb (يا پياز) احليل بوده، ويا علت آن بازشدن آبسی Periurethral ميباشد که ازاختلاط تضيق گنوکو کسيک بوجود آمده است.

 • موجوديت تاريخچه سفليس درتشخيص gummatous orchitis ، و تاريخچه T.B  در بربخ یا Epididymiits توبرکلوزيک کمک بزرگ مينمايد.

 • آنهايکه در Pitch ( بقايای تقطير آب ويا مواد که آب داده ميشود ) و يا  Tar ( يا قير ) کار ميکنند اکثراً وقوع کارسينوم سـفـن که يک مرض وظيفوی ميباشد نزد شان ديده ميشود.

معاينه موضعی

      تـفـتـيــــش  –

     1 – پنـديـدگی  :-

 به وسعت ، جسامت وشکل آن توجه شود که آيا درامتداد قنات اسپرماتيک درناحیه مغبنی توسعه پيدا نموده است ؟

• درهايدروسل های تونيکا وجينال ، يک کشش و انقباض خاص در اطراف پنديدگی اکثراً به مشاهده ميرسد که کاملاً وصفی ميباشد. همچنان منظره ديگر هايدروسل وجينال حتی درحالت استراحت، خصوصاً که اگر Tense ( کش شده ) باشد تمام سفن بوضعيت Stand - out ( برجسته ) ميباشد.

 • سيست های سه به سه نیز بعضی اوقات در جلد سفن ديده ميشود. اينها به شکل نودول های مدور به جسامت های مختلف برنگ سفيد مايل ويا زرد مايل تظاهر نموده و ميتواند بصورت پراگنده (یا Scattared ) در تمام سفـن باشد.

     2- جلد وانساج تحت الجـلدی :-

 • ازبين رفتن Rugosity ( يا التواأت وچین خوردگی) جلد سفـن، دلالت به Epididymitis (يا التهاب بربخ ) توبرکلوزيک ميکند. ناحيه بخاطر احمرار ، اذيما ، قرحه ، سينوس ، فستول و پنديدگی تفتيش گردد.

 •  اذيمای سـفن  و قضيب ميتواند که ازاثر سلوليت ، Extravasation ادرار، فيلاريا، و بلاک شدن اوعيه لمفاوی توسط حجرات کانسری ، ويا بلاک شدن به تعقیب گرفتن مقطع ويا جدا کردن غـدوات لمفاوی مغبنی باشد ، ویا برعلاوه حالات فوق؛ ازاثرحالات طبی معين مثلاً نفريت وعدم کفايه قلبی پيدا شده باشد.

 • اگراشتباه انتشاريا Extravasation ادرار موجود باشد ناحيه عجان بخاطر آبسی قرب الاحليل ( Periurethral ) پاليده شود. آبسی درتحت جلد باز گرديده وادرار درعجان ، سفن ، قضيب وناحيه سفلی جدار قدامی بطن انتشار مينمايد. در موضوع بيجا شدن آب درجلد سفن و قضيب، حالت شفافيت جلدی ازاثر تراکم آب بکلی روشن ميباشد. بايد بخاطر داشت که يکتعـداد زياد واقعات که هايدروسل قيحی ناميده شده ، هايدروسل قيحی نبوده درحقيقت سلوليت سفن ميباشد و تونيکا وجينال عاری از انتان بوده است.

  • بعضاً ضخامت جلد و انساج تحت الجـلدی سفن ميتواند آنقـدر بزرگ باشد که سفن جسامت يک خربوزه ( Water - melon ) را بخود اختيار نمايد (مثلاً Elephantiasis Filariasis )، و قضيب در پنديدگی سفن غرس شده  ميباشد.

 • بعضی اوقات جلد قضيب بصورت مشابه ضخيم شده که از سبب آن قضيب بلند وبرجسته گرديده وبنام قضيب " Ram’s horn " ياد ميشود (ش 320 و321).

ش 320-  Elephantiasis کیسه  سـفـن ؛ قضیب در پندیدگی کیسه  سفن غرس گردیده است

. ش 321- Elephantiasis (Filarial) کیسه سفن توأم با قضیب  Ram’s horn   را نشان میدهد

  Lymph Scrotum  تظاهر ديگر فيلاريازس است که جلد سفـن يک التوای مبالغـوی را نشانداده و توأم با Vesicle ( يا آبله ) میباشد . که این وزيکول ها دارای مايع شفاف ويا خفيف مکدر بوده و توسط Friction يا مالش تمزق نموده و لمف اگزودی وافـر ازآن خارج میگردد که بنام لمفـوراژی ياد ميشود.

     قرحات سفـن (  فصل4 ديده شود ) ؛ خصوصاً بوضعيت و وصف قرحه توجه شود .

 •  قرحه گوماتوزی که از اثر پیشرفت گومای خصيه بوجود ميآید در قـدام سفـن قرار داشته در حاليکه:

 •  قرحه T.B که سبب آن  Epididymits توبرکلوزيک ميباشد در خلف کيسه سفن به ملاحطه ميرسد .

 • اگر خصيه Anteverted باشد ( مثلاً خصيه بعـوض آنکه در قدام  باشد در خلف قرار دارد که اين يک ابنورمالتی  بسيار نادر است ) دراينجا موقعيت قرحه برعکس ميباشد.

 • بالآخره ؛ دراثر انتان ، بعضی اوقات  خصيه از ميان سفن خارج گرديده  و بقسم يک کتله granulating (  فتق خصيه ) تظاهر مينمايد .

 • اگرفستول ادراری موجود باشد اکثراً از طرف مريض نشان داده ميشود. تعداد آن ، وضعيت و غيره آن ديده شود.

 • بعضاً بصورت نادر شايد مريض از سبب گانگرين سفـن مراجعه کند . اسباب آن نامعـلوم است و بنام گانگرين (Fournier’s gangrene) idiopathic ياد ميشود.

     3- Impulse در ســــرفــه :-

 از مريض سوال گردد که سرفه نمايد. Ring خارجی بطن درزمان سرفه بخاطر موجوديت Impulse ديده شود.  Bubonocele (یا فتق نامکمل مغبنی يا فخذی)، ويا حتی فتق تام مغبنی ميتواند با هايدروسل وجينال يکجا باشد واحتمال دارد از طرف معاينه کننده که تمام توجه خود را به کيسه سفن معطوف ساخته و اين تست ساده را اجرا نه نمايد اشتباه رخ دهد.

     جـــس :-

 پنديدگی هايکه کاملاً سفنی باشد قسمت عـلـوی آن بصورت واضح وآشکارا معـلوم و لمس ميشود.

    1- جــــلــد :-

 در قرحه ؛ خصوصاً قاعده آن جس گردد، و ديده شود که آيا ، التصاق با خصيه ( مثلاً قرحه گوماتوزی ) ويا با Epididymis دارد ؟(مثلاً قرحه T.B ).  دريکواقعه فتق خصيه ، خصيه نميتواند از کتله نکروتيک که خارج گردیده مجزا باشد. جلد بايد بخاطر هرنوع ضخيم شدگی ها لمس گردد.

 • درElephantiasis قـوام آن معتدل يا Firm  جس ميگردد. اگر اذيماوی باشد علامه نقش فشار (یاPits  ) قسميکه درحالات التهابی ودر Extravasation ادرار باقی مينمايد در اينجا نيز ديده ميشود.

 • در فستول ؛ مسير آن لمس گردد تامعـلوم شود که آيا با احليل ارتباط دارد؟

    2- پنـديـدگی :-

 خصوصيت عمومی پنديدگی تعين گردد ( فصل 2 ديده شود ) به هر نوع ترفع حرارت موضعی، وجعناکی ، وسعت ، جسامت ، شکل ، سطح ( که آيا لشم است، نودولار است ويا نامساوی يا نامتجانس Uneven )، کنار و قـوام آن که آيا سيستيک است ويا جامد توجه گردد.

• معمولترين پنديدگی های سيستيک عبارت از هايدروسل وجينال ميباشد، مثلاً تجمع مايع شفاف يا Serous  در تونيکا وجينال .

•  دو علايم اساسی هايدروسل عبارت است از   -  تموج  و -  نيمه شفافيت. 

      تســــت تـمــوج Fluctuation :-

 ميتودی را که K.DAS  بخاطر تحريک تموج هايدروسل بکاربرده قرارذيل ميباشد : قطب علوی پنديدگی   

بين Thumb  و انگشتان يک دست طوری محکم گرفته شود که پنديدگی را Tense و ثابت نگهدارد. اکنون توسط Thumb وانگشتان دست ديگر بالای قطب سفلی فشار وارد گرديده و تعين ميگردد که آیا انگشتان که در قطب علوی پنديدگی قرار دارد توسط بيجا شدن مايع از هم دور ميشود؟(ش322). ميتود معمولی تحريک تموج تنها توسط دو انگشت در کتله هایکه بصورت آزاد قابل تحرک باشد ارزش کم دارد. زيرا حرکت پنديدگی در کتله ( مثلاً در تمام آن ) يک نشانه کاذب را در باره موجوديت تموج نشان ميدهد.      تست نيمه شفافيت يا Tranclucency :- اين تست بهتراست که درتاريکی اجرا شود. اگرچراغ دستی در ناحيه جنبی کيسه سفن که متوسع گرديده گذاشته شود روشنی قرمز سرخ در سرتاسر وسعت پنديدگی ظاهر خواهد گرديد. Tranclucency توسط يک رول ويا يک استوانه کاغذی ميتواند تست گردد.

. ش322- طریقه بهتر تحریک تموج را در یک هایدروسل نشان میدهد. ( تکست دیده شود)

 • چراغ دستی درعقب کيسه سفن گذاشته نه شود، (عموماً توسط شاگردان اشتباه ميشود )، زيرا که خصيه در مسير روشنی قـرارميگيرد. توسط Tranclucency ، وضعيت خصيه ميتواند موضعی گردد.

 • اين عمليه قبل از Tapping هايدروسل اجرا گردد. طبيب بايد با Fallacies (يا اغفالات ) اين تست آشنا باشد.

 • در هايدروسل ، کيسه ويا جلد ويا هر دوی آن اگر بسيار ضخيم باشد ميتواند اين تست منفی باشد. لاکن؛

 • در يکواقعه فتق در يک طفل، اگر امعا ( جدار آن در اطفال نازک است ) با گاز متوسع شده باشد ، ميتواند تست مثبت باشد.

 • پنديدگی های سيستيک ديگر در کيسه سفن عبارت از Spermatocele ( توسع سيست بربخ ويا شبکه خصيوی که دارای اسپرم است) وسيست اپيديديم  بوده که دومی آن شفاف درخشان (يا Brilliantly translucent ) ميباشد. اينها در خلف و فوق خصيه قرار داشته، وخصيه درعلوی وخلف با آنها درتماس ميباشند. بنا براين؛ خصيه ميتواند بصورت مشخص از آن جدا گردد ( در هايدروسل برعکس آن  ميباشد ). از طرف ديگر اينها مانند هايدروسل وجينال کش شده يا Tense  نميباشد.

   تست ارجاعيت :-

 در اين تست سفن بلند گردیده و به ملايمت بالای پنديدگی فشار وارد ميگردد. هايدروسل ولادی و واريکوسل تقلیل پذیر یا قابل ارجاع ميباشد. از قبل یا دراول بطن بخاطر حبن معاينه گردد زيرا که هايدروسل ولادی اکثراً با پريتونيت T.B همراه ميباشد.

   Impulse قابل جس :-

 • جذر سفن همرای انگشت اول و انگشتان ديگرگرفته شود وبه مريض گفته شود که سرفه نمايد.

 • در هايدروسل ولادی ، و واريکوسل و در Varix لمفاوی Impulse  بشکل رعشه يا  Trill لمس گرديده ، اما؛

 • در فتق برعکس آن ، impulse بشکل انبساطی يا Expansile لمس ميگردد .

 ـ   خصيه ، بربخ ، وقنات اسپرماتيک نیز معاينه گرديده و ارتباط شان با پنديدگی تعين گردد.

 • خصيه های که در هايدروسل وجينال بوده نظر به مايع عميق که اطراف آنرا از قدام ، از وحشی واز انسی احاطه نموده وتحت فشار يا Tense ميباشد نسبتاً به مشکل جس ميگردد. ( بربخ در منظره خلفی آن قرار دارد ). اما؛

 • درحالت هايدروسل ثانوی ، خصيه و بربخ ميتواند به آسانی لمس گردد. زيرا مقدار مايع در تونيکا وجينال کم بوده وفشار آن  قسميکه در هايدروسل پرايمری ميباشد آنقدربلند نميباشد.

    3- خصــيه :-

خصيه ميتواند درسـفـن موجود نباشد ( مثلاً خصيه اکتوپيک ، Undescend ، و Retractile ). اگر موجود باشد، بوضعيت آن توجه گردد که نورمال است؟ ويا برعکس؟( مثلاً بطرف خلف ديده ميشود ). جسامت آن که آيا نورمال است ويا نسبت به نورمال کوچک ويا بزرگ است؟ آيا احساس Testicular موجود است؟ مثلاً اگر در بالای خصيه فشارملايم وارد گردد، احساس درد و تهوع مخصوص نزد مريض پیدا میشود.

 • اگر اشتباه خباثت موجود باشد خصيه بصورت درشت فشار داده نه شود. زيرا احتمال دارد که حجرات خبيثه جدا شده و در وريد ويا کانال لمفاوی داخل گردد. اگر خصيه بصورت آشکارا بزرگ گرديده باید وسعت آن به امتداد قنات اسپرماتيک ، جسامت ، شکل وسطح آن ( که آيا لشم است ويا نودولار )، کنار آن ، قـوام آن ( متجانس است ويا غير متجانس)، تحرکيت وغيره آن مانند ديگر پنديدگی ها بررسی گردد.

 • اگر حرکات آن محدود بود توجه به علامت مقدم ، اپيديديم توبرکلوزيک گردد ، همچنان وزن آن توسط بيلانس نمودن ارگان بوسيله وجه راحی دست تعین گردد.

 • خصيه ها درنيوپلازم هيماتوسل سابقه نسبتاً سنگين ميشود. لاکن بصورت مقايسوی درگومای خصيه خفيف ميباشد.

     4- بربخ یا Epididymis :-

 بصورت نورمال، بربخ بقسم يک نوار يا Band هموار لمس گرديده و درمنظره خلفی خصيه اتصال دارد. globus magor ( يا رأس )،  جسم و globus minor (يا زنب ) آن  جس گردد.

 • اين ارگان در T.B ، بصورت مشخص بزرگ ، نودولار و سخت سنگ مانند ( Craggy ) جس ميگردد.

 • درفيلاريازس ؛ بربخ بزرگ و قـوام آن معتدل ( Firm ) جس گرديده ، لاکن اگر هرنوع نرمی در داخل بربخ که قـوام معتدل داشته باشد کشف گردد بصورت قـوی مساعـد به  T.B  ميباشد.

 • خصيه ها معمولاً توسط Mumpse ( کله چرک ) ، سفـليس وتومور(یاgrowth ) جديده ماؤف ميگردد. درحاليکه؛ اپيديديم در T.B ، گونوريا ، انتان بسيل Coli وسيست ها متأثر ميشود.

 • محل پنديدگی تعين گردد که آيا در خصيه است ويا در اپيديديم . لهذا اگر اپيديديم درمسير آن تعقيب گردد تشخيص واقعه را ميدهد. زيرا ؛ سفليس در ابتدا خصيه را مورد حمله قرار داده اما T.B ، اپيديديم را مصاب ميسازد.

 • دراينجا بهتر است که اصطلاح  Syphilitic Orchitis  و  T.B.Epididimitis بکار رود بعـوض آنکه در هر واقعه Epididimo Orchitis  استعمال شود. دريکواقعه مؤخر؛ با وجود که مرض يک ارگان را مصاب مينمايد ميتواند به ديگری انتشار نمايد.

 • در فيلاريازس هر دو خصيه و اپيديديم ، هر دو همزمان مصاب ميگردد.

     5- حويصل اسپرماتيک :-

 حويصل همزمان ازهر دوطرف بين انگشت اول وانگشت شهادت در سفن از جذر آن جس گردد. Vas deferens ( قنات ناقله ) بقسم يک طناب يا حبل سخت ( Whipcord ) که بين انگشت اول وانگشت شهادت لغزش مينمايد شناخته ميشود. در پهلوی قنات ، بصورت نورمال يکتعـداد رشته ها والياف لمس گرديده که اينها الياف عضله Cremaster ميباشند. اسپرماتيک کورد در التهاب اپيديديم حتی اگر حاد ويا مزمن باشد ضخيم و وجعناک ميگردد. قنات يا Vas  عموماً ضخيم گرديده و در T.B.Epididimitis استثناءً بشکل دانه تسبيح لمس ميشود.

 • Cord یا حویصل درسفليس اشتراک نميکند.

 •  تومور ( growth ) خبيثه ميتواند به امتدادعلوی کورد وسعت پيدا نماید.

 • واريکوسل بصورت وصفی مانند يک کيسه مملو از کرم لمس گردیده ، در حاليکه ؛

 • Lymph varix درلمس نرم وخمير مانند ميباشد.

 • برعلاوه تست قابليت ارجاعی ، باید تست Impulse درسرفه نيز اجرا شود.  Trill مايع حتی در هرواقعه آن ميتواند بدست آيد. لاکن در واريکوسل نسبت به Lymph varix ( Filarial ) بسيار زياد قابل ارجاع ميباشد.

6- غــدوات لمفـا وی :- دراينجا بسيار مهم است تا بخاطر داشت که تنها لمف جلد سفن ، درغـدوات مغبنی ميرسد. اما  - لمف از خصيه و از بربخ درغـدوات لمفاوی  Pre  و Para-aortic دريناژ ميشود، در سويه که شريان Testicular از شريان ابهر منشه ميگيرد ، مثلاً در سويه خط Transpyloric (ش323). اين بخاطر واقع ميگردد که خصيه ها درناحيه قطنی انکشاف می يابد. بنابرين ، ارواء دموی ، لمفاتيک ، و تعصيب آن بايد دراین ناحيه ارتباط داشته باشد.

(ش 323 ) میتاستازس ثانوی را در غـده لمفاوی در واقعه تومور خبیثه از خصیه که برداشته شده است نشان میدهد .  کتله در علوی بطن قرار دارد.

ــ در اشتباه growth  خصيـوی جس غـدوات لمفاوی فـوق الترقـوی عين ارزش را دارد .

ــ حجرات خبيثه درامتداد قنات صدری مهاجرت نموده و غـدوات لمفاوی اين گروپ را نیز مصاب ميسازد.

معاينه عمومی

     1- کليه :-

 درموجودیت اشتباه T.B بربخ ، کليه ها نيز معاينه گردد . T.B  بولی اکثراً بصورت تام با T.B  تناسلی همراه ميباشد. همچنان در باره تسلسل بول ، هيماتوريا ، درد کمر واعراض ديگر T.B کليوی سوال شود.

 •  زمانیکه به تازگی یک تاريخچه ارتقاء واريکوسل در يک مریض که عمر متوسط دارد موجود باشد، معاينه کليه ادينوکارسينوم ( هايپرنفروما ) را آشکار خواهد ساخت که تومور در داخل وريد کليوی رشد نموده است . 

     2- ريـه ها :- در واقعات اختصاصی ، ريه ها بخاطر حادثات T.B  ريوی و ميتاستازس ثانوی پاليده شود.

     3- اگر اشتباه  Orchitis گوماتوز ميرفت بخاطر Stigmas  سفلتيک پاليده شود.

    4- معاينه رکتال :- در مصابيت های خصيه و بربخ اهميت اين معاينه نميتواند فوق العاده باشد. قنات منوی Seminal vesical  وپروستات اکثراً در T.B بربخ ماؤف ميشوند. اينها بصورت سخت و نودولار لمس ميگردند.

تحقيقات اختصاصی

    بــــــذ ل :- 

 در پنديدگی های سيستيک مشکوک ، ماهيت مايع بذل شده برای تعين تشخيص بسيارکمک کننده است.

 ـ درهايدروسل؛ مايع آن مانند ادرار معلوم ميشود.

 ـ دراسپرماتوسل و Chylocele، مايع شيرمانند بوده، درحاليکه؛

 ـ درسيست اپيديديم صاف بيرنگ Clear ميباشد.

 ـ مايع که ازهيماتوسل ( درصفحه مقدم آن) واز growth خبيثه خصيه بذل گردد تلوين خون را دارا ميباشد.

 ـ در هايدروسل ثانوی بذل ضروری است تا جس خصيه وبربخ آسان شود.

  •   تدقيقات ديگر نظر بحالت تصور اجرا گردد. در واقعات Epididimo Orchitis حاد ، بطور مثال 

ــ مساژ پروستاتيک و تثبيت گونوکوک در نمونه ( Smear ) که گرفته شده کدام شکاکيت را درشناخت حالت باقی نمی ماند.

ــ  در فيلاريازس؛ خون بخاطر ازينوفيلی ومايکروفيلاريا معاينه گردد.

ــ درT.B بربخ؛ تدقيقات سيستم بولی اساسی مي باشد که اجرا گردد (مثلاً معاينه ادرار، سيستوسکوپی، پايلوگرافی، کلچراختصاصی برای بسيل T.B، تلقيح درحيوان و غيره).

ــ بعضی اوقات تست Aschheim Zondek درتومورهای خبيثه خصيه مثبت ميباشد (مثلاً در Chorion epithelioma ). اجرای لمفانجيوگرافی درواقعات تومورهای خبيثه خصيه بخاطرمعلوم نمودن که آيا غـدوات لمفاوی

ناحيوی مصاب گرديده است ويا خير بسيارمهم و با ارزش ميباشد.       اسباب پنديدگی های سفن را  حالات ذيل میسازد:         1- درجـلد - Boil ، سرخباد ، Soft sore ، شانکر سخت ، سيست های سه به سه ، Wart ، پپيلوما، واپيتليوما.      2- در انساج تحت الجلدی - سلوليت، Lymph scrotum ،( Filarial ) Elephantiasis ،  Extravasation ادرار(ش324) ، اذيمای عموی ازاثرنفـريت . ودیگر اسباب آنرا :     3- در تونيکاوجينال- هايدروسل وجينال، هيماتوسل، Pyocele ويا هايدروسل تقيحی، Chylocele، هايدروسل ثانوی. انواع ديگر هايدروسل، مانند هايدروسل ولادی و Infantile ، هايدروسل کورد ، و هايدروسل کيسه فتقيه (که این منشه برای پنديدگی های مغبنی سفنی ويا سفنی نظر به وسعت وانبساط آن ميدهـد) ميسازد.      4- در خصيه – سبب آنرا تدور خصيه ، فتق خصيه ، آرشيت

ش324)- مسیرانتشار اضافی وبیرونی یا Extravasation ادرار را نشان میدهد. ادرار در زمان تبول ازطریق آبسی قرب الاحلیل (یا P.A ) درجوف سطحی عجان  ( یا S.P.P.) درتحت صفاقColles (یا F.C ) فرار میکند. بعداز آن درکیسه سـفـن ، قضیب و جدار قدامی  بطن در تحت صفاق  اسکارپا( F.S ) انتشار میکند. یک قسمت مثانه (یا BL )، واز رکتوم  ( Rec.) نیز در رسم نشان داده شده است

حاد ، آرشیت سفلتيک، و growt جديده که غالباً خبيث بوده، و دیگر تيراتوما و Seminoma  میسازد . و

     5- در بربخ – اپيديديم حاد (گونوکوکسی، کولی بسيل، بعـد پروستاتکتومی)، اپيديديموآرشيت تحت الحاد ( فيلاريال ) ، اپيديديميت مزمن ( توبرکلوزيک )، سيست بربخ واسپرماتوسل سبب آنرا میسازد.

     6- در اسپرماتيک کورد -  تدور ، واريکوسل ، Lymphangiectasis  و ، Lymph varix  .

     7- در احليل – آبسی های قرب الاحليل (یا Periurethral )، و انتشارخارجی (یا Extravasation ) ادرار .ودیگر 

     8- درعظم Pubic - التهاب و حالات پتالوژيکی ديگرسبب آنرا میسازد.

تشخيص تفريقی

  داءالفیل کیسه سفن یا  Elephantiasis  of  the  Scrotum  و Lymph  Scrotum  :-

 ( در  فصل تظاهرات جراحی فيلاريا ديده شود )

    Extravasation ادرار :-

 بصورت بنفسهِ در واقعات تضيق احليل به تعقيب آبسی های قرب الاحليل ، ويا ميتواند که درتمزق احليل اگر مريض بعـد ازمجروح شدن ادرارکند پيدا وپيشرفت نمايد. بخاطرتشخیص Extravasation ادرار فهميدن منظره کلينيکی حالت اساسی ميباشد. ادرار از Bulbous احليل که معمولترين محل آفت ميباشد خارج گرديده و درجوف سطحی عجان تجمع می نمايد. جوف به استثنای قدام درتمام جوانب خود نظر به اتصال صفاق Colles وحشياً با Ischiopubic rami ، وخلفاً با صفاق سفلی ديافراگم يوروجنيتال مسدود ميباشد. فلهذا ؛

 •   ادرار بطرف جلو در پلان تحت الجلدی سفن ، قضيب و ناحيه سفلی جدار قدامی بطن ، عميق تر از صفاق اسکارپا ، چنانچه عميق تر از صفاق Colles شروع نموده سير و فرار می نمايد (ش323).

 • ازجدار بطن ؛ پائين بطرف ران مطابق قوه ثقـل ( gravitate ) حرکت کرده نميتواند. زيرا که صفاق اسکارپا در صفاق فسيا لاتا در ران وصل ميباشد. تشخيص آن نظر به تاريخچه سابقه انتان گونوکوک ، تضيق احليل ، و آبسی قرب احليل ، که توسط پنديدن عجان ، سفن ، قضيب ، وناحيه سفلی جدار قدامی بطن تعقيب گرديده گذاشته ميشود.

 • پنديدگی که ماهيت اذيما را داشته و کاملاً استيلا شده باشد ، حالت Water logged (بيجا شدگی آب ) آن به بسيار آسانی توسط کشش ويا فشار دادن جلد، وفشاریا Pinching سفن و قضيب به آسانی تعين شده ميتواند. حرارت بلند رفته که توأم با Rigor وتوکسيمی شديد ميباشد.

 • در واقعات اغفال شده ، اگر مريض زنده باقی بماند جای آنرا تفسخ اشغال نموده و فستول بولی تشکل می نمايد.

     هايدروسل تونيکا وجينال ويا هايدروسل وجينال :-

 معمولترين پنديدگی های سفن را تشکيل داده با علايم وتست های ذيل تشخيص ميگردد.

   (a) توسط تست تموج. و       (b) تست نيمه شفافيت .

 • اگر جلد سفن ويا جـدارکيسه ضخيم باشد Translucency به مشکل ميتواند فـراهم گردد. همچنان ؛ خصيه هميشه مجزا از پنديدگی لمس شده نميتواند، زيرا که تمام اطراف آن به استثنای خلف آن توسط مايع احاطه گرديده است.

 • مايع که در داخل تونيکا وجينال تجمع نموده برنگ زرد مايل بوده وکثافت مخصوصه آن از 1015  تا 1025 فرق ميکند. دارای نمکهای غيرعضوی، تقريباً  % 6  البومين، يکمقداری فبرينوجن، کولستيرين، ونادراً فيلاريای کاهل ميباشد.

اشکال تظاهرات پنديدگی سـفـن 

     هـيـمـاتـوســـل :-

 اکثراً تاريخچه ترضيض موجود بوده واز ابتدای حادثه ديده شده ميتواند. دريک واقعه جديده، بقسم يک پنديدگی با قوام معتدل، وجعناک و Non-translucent تظاهر نموده ، و تموج ميتواند تحريک گردد.

 - دريکواقعه سابقه که راکـد مانده زياد اشتباهات رخ ميدهد ، زيرا که دراينجا پنديدگی سنگين ، سخت و اکثراً نظربه ضخيم شدن جدار آن Non-fluctant گرديده ، ومشابه يک growth خبيثه ميباشد.

• بطورخلاصه؛ تاريخچه طولانی، وثابت باقی ماندن بعـداز يک Enlargement مختصر وعـدم موجوديت ميتاستازس، نقاط هستند که تشخيص هيماتوسل را تقـويه ميکند.

اشکال تظاهرات پنـدیـدگی سـفـن

   Pyocele ويا هايـدروسـل تقـيـحـی:-

 بايد ذهـن نشين نمود بسياری واقعات که بنام Pyocele ياد ميشود درحقيقت سلوليت انساج تحت الجلدی توأم با انتان بسيار خفيف تونيکا وجينال ميباشند.

• اگر در بالای ناحيه سالم یک هايدروسل ، فشار نسبی وارد گردد وجع را در یکواقعه هايدروسل قيحی بصورت نسبی تحريک می نمايد، اما نه دريک واقعه سلوليت.  دربعضی واقعات ، تونيکا وجينال  وهم انساج تحت الجلدی هردو مصاب ميشود.

     Chylocele :- ( تظاهرات جراحی فيلاريا ديده شود ).

     هـايـدروســل ثـانـو ی :-

 هميشه با تمام واقعات اپيديديموآرشيت حاد ويا مزمن ، وآرشيت سفلتيک ، و % 30  در واقعات اپيديديموآرشيت توبرکلوزيک ، و % 15 در واقعات  growt جديده ديده ميشود. مقدار مايع عموماً کم بوده و پنديدگی شُـل يا Lax ميباشد. لذا همرای انگشت در ميان آن ميتوان فشار داد تا خصيه لمس گردد.

 • اگر بخاطر دريافت حالت Primary کدام مشکلی موجود باشد، بذل هايدروسل بخاطر آشکار ساختن حالت پتالوژيکی خصيه و بربخ کمک بزرگی می نمايد.

    هايدروسل ولادی و Infantile ، هايدروسل کورد ، و هايدروسل کيسه فتقيه :- ( فصل قبلی  ديده شود )

      Harnia Testis :-

 اين اصطلاح زمانی بکارميرود که کتله granulating ازطريق فـوحه درتونيکا وجينال ويا جلد سفن تفتق نمايد علت آن جرحه وخذۀ سپتيک ويا انتان تقيحی خصيه ميباشد. ميکانيزم فتق عبارت ازآنست که در انتان خصيه ، فشار درداخل تونيکا وجينال زياد گرديده ، که درنتيجه ؛ ازاثرتزايد قوه بالای غشا ، درغشا فوحه بوجود آمده ونظر به ماهيت Elasticity  وقابل انقباض يا Contractility که دارد محتوی آن بيرون تفتق می نمايد. اينحالت درگوم که Burst نموده نظر به تخريب تونيکا البوجينا توسط ارتشاح سفلتيک ميتواند بوجود آيد.

     آرشيت حاد :- 

عموماً درکله چرک ، محرقه ، و در تب های ديگر بوجود ميآيد. ارگان بصورت متجانس بزرگ شده ، بينهايت دردناک ، و وجعناک ميگردد. دراينجا " هايدروسل حاد" و بعضاً تأسس تشوشات يکجا با پنديدگی غـده Parotid ميتواند بوجود آيد. تقيح منظره عمومی آن نميباشد. اتروفی خصيه از بقايای معمولی مرض ميباشد.

     اپيديديموآرشيت حاد :-

 عموماً از اثر اختلاط يورتريت گونوکوکسيک ، زمانيکه افـرازات احليل قطع گردد بوجود ميآيد. مرض از globus minor  بربخ شروع نموده و درتمام بربخ وخصيه انتشار می نمايد. درمعاينه اينها پنديده بوده و وجعناک ميباشد. تشخيص آن توسط تاريخچه ، ودريافت گونوکوک در افـرازات که بعـداز مساژ پروستات بدست ميآيد تائيد ميگردد. اپيديديموآرشيت حاد برعلاوه که درانتان گونوکوکل بوجود ميآيد، بعـداز کتيترايزيشن، التهاب مثانه ، پروستاتکتومی وغيره نيز ميتواند بوجود آيد. اينها نسبت به واقعات گونوکوکل زيادتر مساعـد به تقيح وانفجار ميباشد.

 ــ تنها درصفحه مقدم اپيديديميت ، اپيديديم ميتواند جدا از خصيه، حساس و بزرگ لمس گردد.

- جلد سفـن احمراری بوده و با کتله التصاق دارد ، در اين صفحه (صفحه مقـدم) مساژ پروستات استطباب ندارد.

     اپيديديموآرشيت تحت الحاد :-

 برعلاوه انتانات پايوجنيک ، دراینجا فيلاريازس نيز سبب بزرگ شدن خصيه وبربخ گرديده که ill-defined ميباشد. بخاطر تائيد تشخيص بايد موجوديت تظاهرات ديگری فيلاريازس پاليده شود.

    تـوبـرکلـوز بــربـــخ T.B.Epididimitis  :- 

دراينحالت  globus minor (دراین عموميت دارد)، ويا globus major ويا تمام بربخ بزرگ گرديده نودولار ميشود. نودول ها سخت، غيرمنظم ، درشت يا Craggy، و وجعناک ميباشد.

درصفحه مقـدم آن ، بعضی جراحان دريافت نموده اند که تحرکيت نورمال خصيه در سفن محدود گرديده وجلد سفن چين خوردگی يا Rugosity نورمال خود را از دست داده است. بعـدازآن ؛ نودول نرم گرديده ويک آبسی بارد را ساخته ، که باجلد سفن در خلف التصاق می نمايد.

 بالآخره ؛ آبسی باز گرديده ويک سينوس ويا قرحه تپيک توبرکلوزي را بوجود آورده وقيح رقيق يا Thin ازآن افراز ميگردد. در اسپرماتيک کورد عموماً ديده ميشود که قنات يا Vas ضخيم گرديده و نادراً مانند دانه تسبيح ميباشد. خصيه ها تا هنوز هم نورمال باقی می ماند . در تونيکا وجينال مايع موجود ميباشد ( در % 30).

 • درمعاينه رکتال ؛ دريافت ميگردد که حويصل منوی Seminal Vesical وپروستات سخت بوده وغيرمنظم ميباشد. در واقعات مشکوک ؛ معاينات کانال سيستم بولی بايد اجرا گردد.

    گومای خصيه :-

 •  درگوما ؛ خصيه 2 تا 3 مراتبه بزرگترمیگردد. • درشروع ؛

 •  لشم بوده هيچگاه دردناک و وجعناک نمیباشد.  احساس Testicular آن بصورت مقـدم ازبين ميرود.

 • درتمام واقعات آن در تونيکا وجينال مايع موجود بوده ، بربخ وقنات اسپرماتيک نورمال است.

 • تاريخچه سابقه مواجه شدن به مرض مقاربتی که به تعقيب آن شانکر سخت و Rash پيدا گرديده موجود ميباشد.

 • بايد که بخاطر Stigmas های ديگر سفلتيک، همچنان Clutton’s joint (یا انصباب موضعی متناظر، بدون درد ، خصوصاً درمفصل زانو درسفليس ولادی )، التهاب اذن داخلی ، و interstitial keratitis وغيره جستجو اجرا گردد.

• اگر تداوی نگردد گوما با جلد سفن درقدام التصاق نموده که در قدام ، نرم و به تحليل و تجزيه (یا Break down ) مصاب گرديده يک قرحه تپيک گوماتوزی را ميسازد. ( فصل4 صفحه 37 ديده)

     تومور های خصيه :-

 تومور های سليم آن نادر است. از جمله تومورهای خبيثه برعلاوه کارسينوم امبریونال که شامل کوريون اپيتليوما بوده ، دو نوع عمده ديگر آن Teratoma  و Seminoma ميباشد.

 • ازنظر کلينيکی، تفريق Teratoma  از Seminoma مشکل است.

 • Teratoma درعمر بين 20-30 سالگی و Seminoma درعمر بين 30-40  سالگی ديده ميشود.

 • شروع مرض مخفی بوده ، و ماه های محدودی را دربرميگيرد. مريض از سبب يک پنديدگی خصيوی که بدون درد ، لشم ويا نودولار است مراجعه نموده که حتی خصيه بصورت متجانس بزرگ گرديده قـوام آن معتدل ميباشد. ( مثلاً در Seminoma )، ويا قـوام آن غيرمنظم ودارای ساحه سيستيک ميباشد. (مثلاً در Teratoma ).

 • هايدروسل ثانوی در % 10 واقعات آن بوجود ميآيد. بعـدازآن ؛ دردناک گرديده، لاکن بسيار وجعناک نميباشد.

 • احساس Testicular بعداً ازبين ميرود. بربخ دربالای تومورمسطح یاFlattend گرديده وهم احتمال داردلمس نگردد

 درصفحه مقـدم ؛ اسپرماتيک کورد آزاد بوده لاکن بعـداً تومور درامتداد اوعيه لمفاوی کورد وسعت پيدا ميکند. ميتاستازس آن ازطريق لمفاوی زياد بوده و درغـدوات Pre aortic  و  Para aortic  در ناحيه که شريان Testicular ازابهرمنشه ميگيرد واقع ميشود.

 • درصفحه بعـدی ؛ غـدوات فوق الترقـوی چپ ( Virchow’s ) مصاب ميگردد، وهمچنان از طريق جريان خون نیز انتشار نموده در ريـه ، عظام ، کبد ودماغ ميتاستازس ميدهد. اگر برای يک مدت طولانی بدون تداوی باقی بماند با جلد که آنرا پوشانیده التصاق نموده وبا تقـرح و Fungation (يا سمارق مانند)، همراه ميگردد.

 •  تست Aschheim Zondek مثبت ميباشد. خصوصاً در کوريون اپيتليوما.

     سيست ها ( ويا هايدروسل  Encysted بربخ ):-

Cyst در هرناحيه بربخ ميتواند بوجود آيد. لاکن معمولاً در  globus major ديده ميشود.

(a) Multiple Cysts يک پنديدگی بشکل قطعـوی ( Lobulated ) وتموجی ميباشد که بصورت واضح وشفاف شعاع را انتقال ( Brlliantly Translucent ) ميدهد.

(b)  يک Spermatocele درمنظره علوی وخلفی خصيه اتصال داشته ، ويک Cyst است که درآن Translucent بسيارفقير ميباشد. هردو نوع Cyst فوق، ازهايدروسل وجينال که نيز Translucent ميباشد قرارذيل تفريق ميگردد:

(i)  اينها در خلف خصيه موقعيت دارد.

(ii)  خصيه بصورت مشخص ، مجـزا از پنديدگی ميتواند جس گردد.

(iii)  جدار آن نازک ( Thin-walled ) بوده واينها مانند هايدروسل بشکل Tense جس نميگردد .

(iv) ماهيت مايع بذل شده ، که از Cyst  بربخ بدست ميآيد شفاف مانند آب ميباشد ، ومايع که از Spermatocele بدست ميآيد مانند آب جو ( Barley water ) ميباشد. درحاليکه مايع بذل شده ازهايدروسل برنک مانند ادرار ميباشد.

(c)  Cyst  هايداتيد Morgagni  در اينجا نادر بوده ، وبصورت تپيک ، در منظره علوی خصيه واقع ميگردد.

   واريکوسل و Lymphangiectasis :- ( فصل 41 ص 377  و 378  ديده شود )

     تــــد و ر (يا Torsion) خـصـیه :-

 تـدور ميتواند که در Spermatic Cord ، ويا تنها درخصيه که اگر Mesorchium [1] آن طويل باشد واقع شود. اينحالت معمولاً با خصيه که بصورت مؤخـر ، ويا خصيه که ناقص فـرود آمده همراه ميباشد. مريض غالباً يک پسربچه بعـداز سن Puberty (13 تا 16 ساله) بوده ، و از درد زجـردهنده (يا Sickening pain ) حاد آنی موضعی در خصيه که پنديده وبزرگ گرديده ویا ازدرد سفلی بطن شکايت ميکند. لـذا :

 •  در درد سفلی بطن در یک پسر بچه باید همیشه خصیه معاینه شود.  اکثراً دلبدی واستفراق موجود میباشد.

 • جلد ناحيه پندیده اذيماوی واحمراری گرديده ، خصیه حساس و بطرف بالا کش شده بوده و بعـدازآن وقتيکه جای آنرا نکروز استيلا نمود درد تخفيف می يابد. اگر تا 3- 4 ساعت مداخله جراحی نه شود اتروفی ميکند.

 •  اينحالت بايد از اپيديديموآرشيت حاد تفريق گردد.

ـ در تدور وقـوع آن آنی بوده ، و کدام تاريخچه يورتريت موجود نميباشد.

ـ اگر خصیه بالای ارتفاق عانه بلند گردد درد زیاد گردیده ، حالانکه در اپیدیدیمیت درد کم یا خاموش میشود.

ـ درصفحه مقـدم ؛ اپیدیدیم بقسم غیرنورمال درقـدام نسبت به خلف لمس میشود. بعـداً پندیدگی پیشرفت نموده و از دریافت این علامه جلوگیری میکند.  احتمال دارد با فتق اختناقی اشتباه شود. لاکن نبودن خصيه در کيسه سفن نيز واضح بوده توجه را جلب ميکند.

ـ همچنان بايد بخاطر داشت که بعضاً فتق همراه با خصيه  Retained يا نگهداری شده بوده امکان دارد اختناق نمايد و سبب اشتباه زياد در تشخيص شود.

(   Mesorchium یک بخشی از ميزنتيری پرايمري بوده که خصيه رشيمی را پوشانيده و درزمان کهولت بقسم التوا بين خصيه و بربخ ظاهر ميگردد  ) 

    تدور قسمی - دراینجا تاریخچه سابقه مختصر درد های مشابه، که احتمالاً خود آن تسکین شده ، با دلبدی و استفراق موجو د میباشد. اما

ـ تسکین درد میتواند علامه بهبودی نبوده ازسبب گانگرین باشد که باید متوجه بود.

     آبسی Periurethral :-

 هميشه بقسم اختلاط درتضيق احليل پيشرفت نموده وفقط در ناحيه پراگزيمال احليل واقع ميشود. تشخيص آن زمانی گذاشته ميشود که توسط جس درناحيه عجان کتله وجعناک دريافت گردد. جلد روی آن احمراری و اذيماوی ميگردد. بعضی اوقات احتباس ادرار نيز بوجود ميآيد. اگر تداوی مناسب آن اجرا نگردد Extravasation ادرار را در قبال خواهد داشت. (قبلأ بحث شده)

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 1 دیسـمبر 2013

منابع و موخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

        professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 -  Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3-  (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update   : 20 October 2008)

 4- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

---

[1] -  Mesorchium یک بخشی از ميزنتيری پرايمري بوده که خصيه رشيمی را پوشانيده ودرزمان کهولت بقسم التوا بين خصيه وبربخ ظاهر ميگردد