فصل44معاینه آفات قضیب

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

.

فيموزس پره فيموزس    Balanitis  قرحات قضيب

Herpes progenitalis  شانکروئید شانکــر

Granuloma inguinal  لمفوگرانیولوم مغبنی پپيلوما - کارسینوم (اپیتلـیـوما )

 فصل 44

  معاينه آفات قضيب

      تاريخچه  :-  در اطفال ؛ اگر جريان ادرار باريک بوده ، ويا بصورت قطرات سقوط نمايد بايد بطرف فيموزس توأم ويا بدون Pinhole meatus فکرگردد.

 • در واقعات مشکوک ، اگر قرحات Venereal (يا زهروی) فکر گردد ، دوره تفريخ آن بين مواجه شدن به انتان و تظاهر قرحه سوال شود.  ــ در واقعات شانکر Hunterian    3 تا 4 هفته را .  ــ  در واقعات شانکروئيد   3 تا 4 روز را دربر ميگيرد.

 • درواقعات يورتريت گونوری حاد؛ اول مريض سوزش شديد ( Smarting )، ويا حس خارش و سوزش ( Tingling ) در مياتوس خارجی در روز های نزديک بعـد از انتان احساس می نمايد. درنتيجه ؛

 ـ افـرازات قيحی خارج گرديده ومريض از درد Burning (يا سوخت)، ويا سوزش در زمان تبول شاکی بوده وبرای تسکين درد تقاضای ادويه مینمايد.

 • زمانيکه مريض از درد درقضيب شاکی باشد ، سوال گردد که آيا در زمان تبول، ويا به تعقيب تبول، ويا مستقل ازتبول درد پيدا ميگردد ويا چطور؟

 ـ  در زمان تبـول درد از سبب يورتريت حاد ، پروستاتيت ، آبسی پروستات ، جسم اجنبی وعبور سنگ بوجود ميآيد.

 ـ به تعقيب تبـول ؛ معمولاً درد در سنگ مثانه ، التهاب T.B مثانه ، وتومور مثانه واقع ميگردد.

 ـ درد مسـتـقـل ازتبـول؛ ميتواند که در يورتريت حاد ، Balanoposthitis ( التهاب رأس وغلفه قضيب )، پره فيموزس، Herpes وکارسينوم پيشرفته واقع گردد.

 • بعضی اوقات يورتريت سبب انفلتريشن در داخل Corpus Spongiosum ( نسج اسفنجی اطراف احليل ) گرديده ويکحالتی از انحنای قضيب را بوجود می آورد که بنام Chordee ياد ميشود، که دراينحالت قضيب در زمان انتعاذ خميدگی دردناک پيدا نموده ومقعـريت آن بطرف پائين ( خلف ) ميباشد.

معاينه موضعی

     بصورت سيستماتيک  (i) غلفه يا Prepuce.  (ii) فوحه خارجی احليل يا Meatus.  (iii) رأس قضيب يا glanse. و (iv) جسم قضيب بخاطر قرحه ، احمرار ، اذيما ، افـراز مثانه ويا وزيکول ويا پنديدگی تفتيش گردد که آيا کدام انومالی ولادی مانند Pinhole meatus ( فوحه خارجی احليل مانند نوک سنجاق کوچک ميباشد) و Epispadiasis ويا Hypospadiasis موجود است . در واقعات Hypospadiasis ديده شود که آيا قضيب بطرف پائين انحنا دارد.

    فلهذا اکنون غلفه طوری کش يا ريترکت شود که فيموزس وهر نوع آفت تحت غلفه کشف و تشخيص گردد. ديده شود که آيا Pinhole meatus موجود است ؟ بايد دانست که :

 • انکشاف فيموزس توأم با موجوديت افـرازات دريک مرد مسن تا زمانيکه درنتيجه معاينات بعـدی ، وبعـد از شق طولانی {یا Slitting } بالای غلفه ثابت شود که کارسينوم نبوده چيزی ديگری است بايد بقسم کارسينوم تحت غلفه رسيدگی شود.

 • بعضی اوقات مريض بايک غلفه فيموتيک که بطرف عقب تاج یا glanse قضيب کش شده است مراجعه مینمايد که بنام پره فيموزس ياد ميشود.اينحالت علاوه بر Constriction (تضیقی ) يک خبر مخبروی از اذيمای غلفه ميباشد.

ـ اگر پنديدگی ويا قرحه دراينجا موجود باشد باالترتيب مطابق فصل 2  و 4   معاينه شود.

 •   يک شـانکر Hunterian بـدون درد ميباشد ، کنارهای آن مشخص یا Well-defined وسخت یا indurated بوده ، و قاعـده آن مانند يک دکمه جس ميگردد.

 • شانکروئيـد متعـدد بوده و دردناک ميباشد. کنارهای آن نامشخص یا ill-defined و اذيماوی بوده و قيح افـراز مینمايد. اينها (شانکروئيد) بنام "Soft Sore’s" ياد ميشود. زيرا که در اينجا induration وجود ندارد. اين هردوآفت احتمالاً اگرهمزمان در يک شخص پيدا گردد ، تفريق آنرا بی نهايت مشکل میسازد.

  •  Venereal Warts ويا کانديلوما اکوميناتا، توسط موجوديت اندفاعات پپيلوماتوزی خصوصاً در ناحيه Corona ( اکليلی یا تاج ) قضيب شناخته ميشود.

•  اپيتيليوما ازجمله معمولترين growth های جديده درقضيب بوده و بقسم يک تومور بدون درد، ويا يک قـرحه آغاز می نمايد. تظاهر Cauliflower يا گل کرم مانند  تومور ، ويا کنار های بلند وچپه شده قرحه توأم با قاعـده سخت (یا indurated) وصف پتوگنومونيک آفت ميباشد. در تفريق قـرحه خبيثه از Phagedena بايد بخاطر داشت که در کارسينوما ،  تومورهميشه تخريبات وسيع را بوجود ميآورد .

• در اشتباه يورتريت ؛ بايد توسط انگشت اول وانگشت شهادت احليل بشکل دوشيدن فشار داده ( Stripped) شود تا افرازات قيحی ظاهر گردد. اگر افـرازات موجود باشد بايد برای باکتريولوژی فرستاده شود. • درتمام آفات قضيب معاينه غـدوات لمفاوی مغبنی وExternal iliac فوق العاده مهم ميباشد(ش325). درکارسينوم قضيب بزرگ شدن غدوات لمفاوی هميشه بدين معنی نيست که اينها ميتاستاتيک هستند، درمناصفه واقعات اينها از اثر   التهاب ميباشد. احتمال ميتاستازس بايد تنها در زمانی تصور گردد که غدوات بصورت وصفی مانند سنگ سخت باشد.

ش325- طریقه جس غدوات لمفاوی  External iliac . بخاطر جس نمودن باید ران قبض گردد تا عضلات بطن استرخا نماید

     معاينه عمومی :-

 اگر ندبه شفا شده شانکر Hunterian درقضيب دريافت گرديد ، بايد که بدن مريض بخاطر Rash های سفلتيک پاليده شود. اين اندفاعات (يا Rash ) اولاً درجذع و بعـداً به تدريج در Limbs به شمول وجه راحی دست ، و وجه اخمسی قـدم انتشار و وسعت پيدا می نمايد.

 • اينها ميتواند بقسم Macular ( اندفاعات احمراری کوچک )، Papular ( اندفاعات مدور کوچک جلدی )  Pustular ( تجمع قيحی قابل ديد در فوليکولهای موی ويا در مسافات عرقيه )، ويا Rupoid ( اندفاعات تفلسی ضخيم وتاريک مشابه قشر صدف در سفليس نکس کننده ثانوی مؤخر) تظاهر نمايد .

 •  نواحی مرطوب ؛ مثلاً نواحی مقعـد و دهن بخاطر کانديلوما معاينه و مشاهده گردد.

      تحقيقات اختصاصی:-

  (1) افرازات از نظر باکتريولوژي به شمول Dark - ground illumination بخاطر Spirochete Pallida معاينه گردد.

  (2) بيوپسی اخذ گردد.

  (3)  تست  W.R  و Kahn   اجرا گردد.

تشخيص تفريقی امراض قضيب

     فيموزس :-

 يکحالتی است که دهنه فـوحه غلفه آنقـدر تنگ ومتضيق بوده که بطرف عقب تاج ( Corona ) قضيب نميتواند کش گردد. عموماً ولادی بوده واکثراً با Pinhole احليل توأم ميباشد. Smegma (ماده سفيد پنيرمانند ) در داخل کيسه غلفه تجمع نموده احتمال دارد آنقـدر خشک وضخيم گردد که Concretions  ( کتله سخت سنگ مانند ) را بسازد.

 •  درکاهل ؛ سبب فيموزس ميتواند انتان ويا کارسينوم باشد که در سطح تحتانی غلفه واقع گرديده است.

     پره فيموزس :- 

اين اصطلاح زمانی بکار ميرود که غلفه فيموزی با فشار به عقب ناحيه اکليلی قضيب کش شده و دوباره ارجاع شده نتـواند. با اذيمای قابل ملاحظه غلفه و glanse همراه گرديده که اينحالت اگرفـوراً تداوی نگردد ميتواند تفسخ را بوجود آورد. اگر فشار بسيار شديد نباشد حالت برای مدت طولانی دوام مينمايد.

   Balanitis (التهاب تاج قضیب یا glanse ) و posthitis ( يا التهاب غلفه ):-

عموماً از سبب انتان گونوکوک بوجود آمده لاکن از اثر انتانات ديگر نيز پيدا شده ميتواند. افـرازات قيحی بايد بخاطر ارگانيزم سببی آن معاينه شود.

     قرحات ويا Sore’s قضيب :-

 اسباب آن ميتواند حالات ذيل باشد:

  (i) التهاب غلفه و رأس قضيب يا Balanoposthitis  (ii)  Herpes اطراف ناحيه تناسلی  (iii) شانکروئيد ( قرحه دردناک از سبب مقاربت جنسی). (iv) شانکر. (v) granuloma venereum . (vi) لمفوگرانيلوم مغبنی. (vii) پپيلوما ( Venereal Wart ). و (viii) کارسينوما – قرحات گوماتوزی و توبرکلوزی نادر است.

    HERPES  PROGENITALIS :-

 درحالت مقـدم آن؛ درد عصبی توأم با خارش itching وتخرشيت ميباشد.

 • مرض متصف است به تشکل وزيکول و Pustules ( فوليکوليت قيحی ) درسطح داخلی غلفه ويا رأس قضيب.

 • اگر وزيکول ها موجود باشد تشخيص آن مشکل نبوده ، لاکن زمانيکه تقيح و تقرح واقع شود تفريق آن از Venereal Sore’s مشکل ميگردد. مشابه Venereal Sore’s نبوده ، و غـدوات لمفاوی مغبنی التهابی نميباشد.

    شانکروئيد يا Venereal Sore’s :- 

عامل آن بسيل Ducrey’s بوده ، دوره تفريخ آن چند روز است بعـوض آنکه چند هفته باشد. مرض بقسم زخم يا Sores های متعدد دردناک ظاهر گرديده ونظر به حاد بودن التهاب ، کنارهای آن اذيماوی ونامشخص (ill - defined) ميباشد. غـدوات لمفاوی مغبنی که التهابی گرديده تمايل زياد به تقيحی شدن دارد.

     شانکر ( Hunterian ):- 

عامل اين قرحه Spirocheta Pallida ميباشد.

 • بعـد از دوره تفريخ 3 تا 4 هفته ، بقسم قرحه بدون درد درهرقسمت از نواحی رأس و غلفه ويا قضيب پيدا گرديده که کنار های آن Well - defined بوده ، و از سطح قـرحه بلند و قاعـده آن indurated ( سخت) ميباشد.

 • ارگانيزم درافـرازات سيروزی درتحت مایکرسکوپ (در Dark-ground illumination  ) تثبيت ميگردد.

 • غـدوات لمفاوی مغبنی بزرگ گرديده ، Firm ( قوام معتدل ) و Shotty (یا در لمس مدور وسخت) ميباشد و تمايل به تقيح ندارد.

•  در واقعات مؤخر تست W.R مثبت ميباشد.

    Granuloma Inguinale (يا Granuloma Venereum):-

 بعـداز يک دوره تفريخ چند روز مختصر، مرض بقسم يک ضخامه نودولار جلدی شروع نموده که احتمالاً تقرحی ميگردد. فوق العاده ساری(یا Contagious) بوده و نواحی تناسلی ، قضيب ، شفتان صغير ويا مغبنی را مصاب ميسازد. ارگانيزم سببی آن Donovan bodies ميباشد.

    لمفوگرانيولوم مغبنی ( لمفوگرانيولوم وينريوم ):-

بعد از دوره تفريخ 3 تا 4 هفته ، آفت درقضيب ، بقسم وزيکول ( آبله )، Papul ويا قـرحه آغاز نموده که به تدريج غايب ميگردد. لاکن غـدوات لمفاوی مغبنی بصورت مشخص بزرگ، وجعناک والتهابی (یا Climatic bubo )، و باز گرديده ، سينوس ها را بوجود ميآورد. عامل مرضی آن ويروس بوده که ازفلتر گذشته وتوسط تست Frei’s تشخيص ميگردد. در رکتوم ؛ بعضی اوقات اين مرض سبب تضيق ميشود.

     پپيلوما :-

 ( بنام کانديلوما اکوميناتا يا Venereal Wart نيزياد ميشودعامل آن ویروس است ). اکثراً اينها زيادتر درناحيه اکليلی قضيب پيدا میگردد. یک تبارزخشن یا مانند گل کرم بوده ، خشک و، جسیم است . نظر به عـدم موجوديت induration در قاعـده آن، به آسانی ازکارسينوم تفريق ميگردد ( فصل2 ش 9 ص 16).

     Condylomas Lata -

 سبب کاندیلوما لاتا سفلیس ثانوی بوده ، برعکس پپیلوما، این لشم ، مرطوب ، و پهن میباشد. (ش 326 )

.

.. . .

 تصاویراز(  fig.of Brooksidpres.org Military/OBGYN/Textbook/Vulva/2syphmale)

اشکال 326- کاندیلوما لاتا؛ در یک قضیب، و درمهبل ؛ به تبارز لشم ، مرطوب، و پهن آن توجه شود

     کارسينـوما ( اپيتليوما ):-

معمولترين شکل آن سکواموزسل کارسينوم ميباشد. وشکل بسيار نادر آن کارسينوم Collumnar-celled بوده که ازغـدوات Tyson’s (غده غلفه) منشه ميگيرد. اين غـدوات درجوانب Frenum موقعيت دارد.

 ( Frenum يک ساختمان التوايي مخاطی کوچک بوده که در سفلی رأس قضيب قراردارد )

    اسباب –

 معمولاً در آنهای واقع ميگردد که در زمان infancy ( تاماه 14 بعـد ولادت) ختنه نگرديده اند. سبب آن ميتواند تخريش باشد که از اثر Smegma حفظ شده بوجود آمده است. دراينجا حالت پيشقدم کانسری معين، مثلاً Leukoplakia ( افرازات سفيد پنير مانند) glans ، ويا پپيلومای که مدت طولانی راکد مانده است ديده ميشود.

     منظره کلينيکی :- 

يکحالت بدون درد بوده ، لذا مريض ناوقت برای هدايت مراجعه می نمايد.

 • تومورحتی مانند گل کـرم ويا قـرحه خبيثه تشکل نموده وکنار آن به خارج چپه گرديده ، قاعـده آن نيز سخت ميباشد.

 • بعضی اوقات تومور در بالای سطح تحتانی غلفه که تنگ يا باريک بوده واقع گرديده  و فيموزس يگانه تشخيص است که بصورت اشتباه گذاشته ميشود. در بعضی واقعات ، شق طولانی ظهری بايد اجرا شود تا مرئي گردد که در تحت غلفه چه قرار دارد. بالآخره :

 • غـدوات لمفاوی مغبنی و External iliac مصاب گرديده ، ومرگ ميتواند از سبب خونريزی اوعيه External iliac ويا Femoral که توسط ميتاستازس غـدوات لمفاوی Eroded ( سائيده و تخریب ) شده بوجـود آید.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 2 دیسـمبر 2013

موخذ ومنابع

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

        professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2-  Condyloma acuminata fig from simple-health-secrets.com copyright   2013

3 – Condyloma lata fig from Universty hospital for infectious disease the Naw England journal of

      Medicine  copyright   2013

4-  (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update   : 20 October 2008)