ضفیره عضدی وتخنیک رسیدن به ضفیره

 اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه ( Surgical Anatomy & Surgical Approeches )

 اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

اطــــرا ف  عــلـــو ی

ضفیره عضدی وتخنیک رسیدن به ضفیره

Approach of the Plexus Brachialis

     A ) مثلث خلفی عنق  (Posterior Triangle of the Neck)- توسط ساختمانهای ذیل ساخته شده است :

-  سرحد قدامی آن توسط کنار خلفی عضله استرنوکلوئیدومستوئید

- سرحد خلفی آن توسط عضله Trapezius     ( ش 1 )  و

 -  سرحد سفلی آن ، توسط ثلث متوسط عظم ترقوه ساخته ومحدود گردیده است .

 

 

 .

   

و

1 – ساختمانهای سطحی مثلث از سطح به عمق عبارتند از :  - جلد Skin  - شحم تحت الجلدی یا Sebcutaneous Fat - عضله Platyzma -  نسج Adipose و – وریـد External Jugular-Vein. { ازنسج ادیپوز شعبه حسی فوق الترقوی Plexus Cervical یا ضفیره رقـبـی ( C2C3C4 ) عبور می نماید  ، و وریـــــد  External Jugular-Vدر قـدام عضله استرنوکلوئیدومستوئید بصورت عمودی فرود آمده وصفاق رقبی را سوراخ نموده وبعـد زاویه قدامی " Corner" مثلث را عبور نموده و در وریـــد تـحـت تـرقـوی دریناژ میگردد }  (  ش 2 ).      2 – صفاق رقبی (Cervical Fascia )

– بقسم طبقه پوش کننده ( investing Layer) عضله استرنوکلوئیدومستوئید و عضله Trapezius  را پوشانیده وبین آن امتداد پیدا نموده و مثلث را عبور مینماید.  

     3 – عضله Omo -hyoid -  به امتداد زاویه قدامی مثلث سیر داشته نسبت به ترقوه و عضله استرنوکلوئیدومستوئید عمیق بوده وتوسط حجاب که از طبقه investing Layer  صفاق رقبی مِیآید پوش گردیده است

     4 - نسج Adipose وغدوات لمفاوی میباشد  که از اینها اقسام ذیل عبور میکند :  

Ÿ- عصب Accessory N (  C1C2C3C4C5  و زوج XI قحفی ) که به عضله استرنوکلوئیدومستوئید وعضله Trapezius  میرود

 Ÿ– شریان Superficial Transvers Cervical که از جذع درقی رقبی ( Thyro-Cervical) منشه گرفته به عضله Trapezius   میرود( ش3 ).

 Ÿ- شریان Supra Scapular  که از جذع درقی شروع گردیده واز بین عضله Omo –hyoid وعضله اسکالینوس قدامی گذشته و بعداً در خلف از بالای فرورفتگی یا ثلیمه (Notch) کتفی به عضلات فوق الشوکی وتحت الشوکی کتف میرود. وبالآخره

Ÿ– ورید External Jugular –V  که این ورید در ورید تحت الترقوی دریناژ میگردد. 

      5 – طبقه عمیق – عبارت است از :   

  

   a)- عضلات- Scalenus قـدامی ، Scalenus   متوسط ، وScalenus  خلفی، که قسمت زمین مثلث را تشکیل میدهـد. تمام آن از فقرات رقبی منشه گرفته ، دو عضله اولی آن در ضلع اول ، وعضله خلفی آن در ضلع دوم ارتکاذ میکند.

   b) - شریان Subclavian  که در بالای ضلع اول بین Scalenus قدامی و Scalenus متوسط قرار دارد( از وحشی  Scalenus قدامی واز انسی اسکالینوس انسی میگذرد). بعداً به شریان Axillary  تبدیل گردیده وزاویه قدامی مثلث را عبور نموده ، از طریق خلف ترقوه در ابط میرود ( ش 5).  

    c)- جذع ضفیره عضدی ( Trunks of Brachial Plexus ) در فوق وعـقـب شریان قرار دارد.

    d)- عصب Phrenic Nerve دربالای وجه قدامی  Scalenus قدامی قرار داشته ودر زمان فرود آمدن عضله را از انسی به وحشی عبور مینماید.

     e)- ورید تحت الترقوی (Sub clavian Vein  ) درقـدامی سفلی شریان قرار داشته ضلع اول را از قدام اسکالینوس قدامی عبور مینماید ، وهمین عضله شریان را از ورید جدا میسازد. (ش4 و 5)

      B ) نـاحـیه تـحـت التـرقـوی  یا( infra Clavicular Region    ) :

     1- – ساختمانهای سطحی  آن از سطح به عمق عبارتند از:

 جلد  - انساج تحت الجلدی Sebcutaneous tissue – عضله دلتوئیـد وعضله Pectoralis major . – وریـد سیفالیک در میزابه دلتوپکتورال (Cephalic Vein in Delto Pectoral Groove). – شریان Thoraco acromialis وشعبات آن . – اعصاب Anterior thoracic Nerve. و – صفاق Clavi pectoral  که عضله Pectoralis Minor را پوشانیده است.

     2 – ساختمانهای عمیق ( Deep structure ) آن از سطح به عمق عبارتند از:

 - صفاق عمیق.  - پوشش صفاقی (یا Fascial envelope) که پاکت وعایی عصبی را پوشانیده. – شریان وورید Axillary . - کورد وشعبات Plexus Brachialis.

          ( ش6  - ضفیره عضدی را وعضلات را که  در ماؤفیت Erb’sPoint متضرر میشود نشان میدهد)

     C) ضفیره عضدی (Plexus Brachialis):

     1- جـذور:- شعبات Anterior Primary rami  که از جذر C5C6C7C8T1 میآید بین Scalenus قدامی و Scalenus متوسط قرار دارد ( ش4 و5 و6)

    2- جذع ( Trunk): - در نزدیک کنار وحشی عضله اسکالینوس جذر C5 با C6  یکجا شده جذع علوی را میسازد ، و C7 به جذع متوسط امتداد پیدا نموده همرای آن یکجا میشود – و C8 با T1 یکجا شده جذع سفلی را میسازد . جذع در ناحیه سفلی در مثلث خلفی قرار دارد.

     3- Division ( انقسام )- درخلف ترقوه ؛ هرجذع به شعبات قدامی ، و خلفی تقسیم میشود

     4- کورد ( Cords)

• کورد وحشی (Lateral )؛ ازیکجا شدن شعبه قدامی جذع علوی وجذع متوسط تشکیل شده است (ش7).

• کورد انسی ( Medial)؛ از شعبه قدامی جذع سفلی میآید.

• کورد Posterior ( خلفی )؛ ازیکجا شدن هر سه شعبه خلفی بوجود میآید.

 Cords با قسمت یا Part اول شریان Axillary  نزدیک گردیده ( ازکنار وحشی ضلع اول تا کنار علوی Pectoralis Minor )، وبعد Part دوم را دور زده ( از خلف Pectoralis Minor )، وسپس شعبات جداگانه به اطراف ناحیه یا   Part  سوم شریان میدهـد ( درحدود سفلی Pectoralis Minor یا حدود سفلی Teres major ).

      5- شعبات Branches :

    a) از جذر یا Roots  آن سه شعبه یا عصب خارج میشود {  (3)from roots}.

  i – عصب کتفی خلفی ( Dorsal Scapula ازC5 میآید) که بطرف خلف به عضله رومبوئیـد وعضله Levator Scapula میرود.(عقب شانه را دور زده بطرف کتف بالا میشود).

  ii - عصب تحت الترقوی N.Subclavia میباشد که از C5C6 میآید.

  iii- عصب صدری طویله میباشد که از C5C6C7 میآید ، از خلف تا Serratus Anterior میرود (به قدام میرود)

      b ) از جذع Trunk– یک عدد خارج میشود.

- عصب Supra Scapular (از C5C6 منشه میگیرد) بطرف خلف از میان Notch کتف به عضله فوق الشوکی ، وتحت الشوکی که اولی تبعـد دهنده اساسی عضد، وعضله دومی تدوردهنده وحشی عضد میباشد میرود.

     c) از انقسام ( یا from division ) آن عصب اضافی منشه نمیگیرد.

      d) از کورد 13 عصب خارج میشود (From Coards - 13)

             از کورد  وحشی Lateral Cord   -   سه عصب خارج میشود.

- عصب  Lateral Anterior Thoracic N. که از C5C6C7 میآید. این عصب بطرف قدام در Pectoralis major میرود ( ازنظر وظیفه تقرب دهنده عضد ، تدور دهنده انسی  و قبض کننده بازو میباشد ).

- عصب Musculo Cutaneous N. که ازC5C6C7 میآید به عضله کوره کوبرخیالس (تقرب کننده عضد) Biceps، وعضله برخیالس ( قبض کننده مرفق، و Biceps ساعد را مستلقیه Supination میسازد) وجلد طرف وحشی ساعـد میرود.

- حزمه وحشی عصب متوسط Lateral Head of Median N.   از   C5C6C7 میآید.

            از کورد متوسط یا Medial Cord – 5 عصب خارج میشود.

  - عصب Medial Anterior Thoracic N.  که از C8T1 میآید ، بطرف قدام در عضله Pectoralis Minor ( پایان کننده شانه ) وعضله Pectoralis major  میرود.

  - عصب (of arm) Medial Brachial Cutaneous N. که از T1 میآید، جلد نصف سفلی طرف انسی بازو را تعصیب میکند.

   - عصب (of Fore arm) Medial Ante Brachial Cutaneous N. که از C8T1 میآید ، به جلد ساعـد میرود.

   - عصب Ulnar N.  که از C7C8T1 میآید ، به عضله Flexor Carpi Ulnaris ( که از C7 میباشد ) ونصف انسی عضله Flexor Digitorum Profundus  (که از C8 میآید) وعضلات intrinsic (که از T1 میآید) میرود.

     - حزمه انسی عصب متوسط Medial Head of Median N. که از C8T1 میآید از قدام پارت سوم شریان Axillary را عبور نموده وبا حزمه وحشی یا Lateral Head عصب میدیان وصل میشود.

                    از کورد خلفی یا Posterior Cord – 5 عصب نشئت میکند.

     - عصب Upper Scapula که از C6 میآید به عضله تحت کتفی ( تدوردهنده انسی عضد ) میرود.

    - عصب Thoraco Dorsal N. که از C6C7C8 میآید به عضله Latessimus dorsi (مقربه وتدوردهنده انسی و باسطه عضد) میرود.

     - عصب Lower Scapular N. که از C6C7 میآید به عضله Teres major(مقربه وتدوردهنده انسی) وعضله تحت الکتفی میرود.

     - عصب Axillary که از C5C6 میآید به عضله Teres minor (تدوردهنده وحشی عضد) وعضله دلتوئید (مقـربه ومقبضه ، توسط الیاف قدامی، وباسطه توسط الیاف خلفی میباشد) وجلد بالای دلتوئید میرود. 

      - و دیگر آن عصب Radial میباشد که از C5C6C7C8T1 میآید.

ماؤفیت ضفیره عضدی

         این ضفیره بین دو قطعه متحرک که یکی آن فقـرات رقبی ودیگر آن شانه میباشد قرار دارد.

  

    A) ماؤفیت ضفیره علوی یا Upper Plexus  :

 (این ضفیره از جذر C5C6 بعضاً از C7 میآید ) ماؤفیت آن بنام فلج Erb’sParalysis یاد شده که از سبب ترکشن پیدا میشود. مثلاً درترضیض زمان ولادت ( دراعتلان Breech ) ازاثرکشش و حرکت تدوری که در سرحد یا اتصال ( Landing ) دو نقطه یعنی رأس وشانه وارد میگردد پیدا میشود.

 علایم سؤشکل تپیک آن Policeman’s tip بوده که به حالت ذیل میباشد (ش8 و9).

- عضد بحالت تقرب وتدور انسی .

-  مرفق بحالت بسط.

- ساعـد بحالت مکبه . و

- بند دست خفیف بحالت قبض میباشد

ش 8   - فلج ارب  در طرف چپ

ش  9  - فلج ارب  در طرف راست

• درصورتیکه عضلات ذیل فلج شده باشد ترمیم آن ناممکن است :

    عضله  M.Serratus anterior، عضله  M.Levator scapula، وعضله M.Rhomboid . زیرا که آفت در پراگزیمال بوده ، وجذر آن حتماً مصاب گردیده است که غالباً از کورد جدا شده ویا تحت کشش قرار گرفته است ( مایلو گرافی در تشخیص کمک کرده میتواند.)

     B) ماؤفیت ضفیره سفلی (Lower Plexus injury (C8T1 some time C7  :

دراینجا اکثراً عصب Median وهم خصوصاً عصب  Ulnar ماؤف میشود.

     فلج KLUMPK PARALYSIS :-

 •  این نوع فلج از سبب کشش در حالات ذیل پیدا میشود :

   - در ترضیصات زمان ولادت ( بازوی بسط ویا دراز در اعتلان Breech )

   -  از اثر افتیدن در بالای بازو که وسعت آن زیاد باشد (فرط بسط).  -  از اثر کش شدن بازو در ماشین آلات.

     وسعت فلج Extent of  Paralysis ؛ در بند  دست ، و قابضه های انگشتان پیدا شده ، تمام عضلات  intrinsic را دربرمیگیرد.

  •  اعراض آن- Clawed hands از سبب تشوش تعصیب عضلات  intrinsic (T1 ) دست. – و

 ــ  ازبین رفتن حسیت وجه انسی بازو ، ساعد، ودست ( از سبب ازبین رفتن عصب  Ulnar ) میباشد.

 •  ترمیم آن ناممکن است درصورتیکه اگر با سندروم Horner’s یکجا باشد ، زیرا ؛ علت آن این  است که اغلباً جذور از کورد کنده شده میباشد .

 ( این سندروم "  Horner’s  " متصف است با تقبض حدقه ، چشمهای فرورفته ویا ظاهر شدن Enophthalmus  ، باریک شدن Fissure پلک چشم یا Palpebral ، هایپرایمی یا سرخ شدن رخسار ، وعدم موجودیت عرق در سمت ماؤفه از باعث از بین رفتن تعصیب یا فلج عصب سمپاتیک رقبی ) .

    C) ماؤفیت کورد :

کورد  عموماً توسط کشش ویا جروحات وخــذۀ یا ( فیر مرمی ، چاقو، تصادمات ترافیکی ) مجروح میشود.

     1 – مجروحیت کورد  وحشی : سبب فلج عضلات ذیل میشود:

- فلج عضله Biceps ، وعضله برخیالس ( توسط عصب MusculoCutaneous Nerve تعصیب میشود) وعضله Flex.Carpi Radialis  و عضله Pronator Teres (که تعصیب آن توسط عصب میدیان میشود)

      2-  مجروحیت کورد خلفی : سبب حالات ذیل میشود:

- تدور انسی وتبعـد عضد (عصب آن از Subscapular و Axillary میآید )، بسط مرفق وبند دست ، و مفصل میتاکارپوفلانجیل (عصب آن از Radial میآید)

      3- مجروحیت Medial Cord :- سبب فلج عضلات ذیل میشود:

- قابضه های بند دست (به استثنای Flex.Carpi Radialis)   -  قابضه های انگشتان. و  -   تمام عضلات intrinsic ، که اساساً از سبب فلج مشترک عصب Median  و Ulnar بوجود میآید.

استطباب استکشاف جراحی

Indication for Surgical Exploration

   درحالات ذیل بصورت استکشافی عملیات گردد :

    1- جروحات باز ، و جروحات وخذۀ ( Open, Penetrating wound )؛

  i- دراینحالت عاجلاً مداخله گردد ، زیرا امکان دارد که با جروحات وعایی یکجا باشد.

  ii - بصورت مقدم دفعتاً ترمیم عصب توصیه نه شود . باید منتظر بود تا زخم پاک وبسته شود.

     2- در ترضیضات کند ضفیره (Closed Plexus injury)؛

   i- اگر بهبودی از 2 تا 3 ماه (60 تا 90 روز) حاصل نه شده واحیا نگردید. 

   ii–در نیورومای دردناک  و

   iii– در درد های سببی ( Causalgia) استطباب دارد.

ترمیم نمودن ضفیره علوی نسبت به ضفیره سفلی نتیجه بهتر میدهـد. لاکن بآنهم نتیجه آنقدر خوب نیست. این قابل بحث نیست که زخم در کجا موقعیت دارد نتیجه آن مهم میباشد.

مداخله جامع در ضفیره عضدی

Comprehensive Approach to the Brachial Plexus

این عملیه میتواند که در مقابل ویا در ناحیه که زخم موقعیت دارد ویا مربوط به زخم میباشد اجرا گردد. این اپروچ قابل توسعه بوده ، بطرف پراگزیمال ویا دیستال میتواند امتداد داده شود . اما شق مستعـرض به نسبت اینکه امتداد داده شده نمیتواند توصیه نمیشود.

     وضعیت :-

 مریض دربالای میز به استجای ظهری قرار داده شود. یک بالشت هموار بین شانه های آن گذاشته شود . رأس مریض بطرف مقابل دور داده شود . بازوی آن آزاد باشد.  مطابق شکل ذیل

.

  fig from Anatomyandart.com

شـــق جــــلـــدی :-

 شق جلدی 4 سانتیمتر از فوق ترقوه ، از حاشیه قدامی عضله استرنوکلوئیدومستوئید شروع گردیده وبطرف وحشی وموازی با ترقوه امتداد داده شود .

 وبعـد ازعبورعضله استرنو کلوئیدومستوئید، اتصال ثلث متوسط وثلث وحشی ترقوه را تصالب یا Cross نموده وبعـدازآن شـق در حاشیه کنار قـدامی عضله Deltoid بطرف Axilla تعقیب گردیده وپیش برده شود. سپس 2  انچ بطرف خلف دور خورده ، وبعداً بطرف سفلی امتداد داده شود.

  Above the Clavicle یا در فـوق ترقـوه –

- انساج تحت جلدی و عضله Platyzma شق گردد

 -External Jugular V قطع و لیگاتور شود

– ارتکاذ ترقوی عضله استرنوکلوئیدومستوئید قطع شود

 – عضله Omo -hyoid قطع ویا ریترکت شود

 – شریان Transvers Cervical قطع ولیگاتور شود

- عصب Phrenic بطرف انسی ریترکت شود

- درصورت ضرورت عضله Scalenus نیز قطع شود. (ش 10 و11 درشکل فوق در تسلیخ دیده شود)

fig from jewse-e-medicalstudent.com

  درتحت ترقـوه Below the Clavicle – 

- وریـد Cephalic قطع ولیگاتور شود 

- عضله Pectoralis major یک سانتیمتر دورتر از ارتکاذ آن قطع وبطرف انسی سفلی ریترکت شود

- صفاق Clavi-Pectoral بصورت طولانی شق شود 

- وتر عضله Pectoralis minor قطع گردد {عظم ترقوه در ناحیه متوسط با اره جگلی (Gigli Saw ) جدا شود ، و وتر در تحت ترقوه قطع گردد }

•- اگر وریـد Axillary  بطرف وحشی ریترکت شود عصب Ulnar دیده میشود.

•- اگر وریـد Axillary  بطرف انسی ریترکت شود شریان Axillary دیده میشود.

•- اگر شریان Axillary  بطرف انسی ریترکت شود عصب Median  دیده میشود

•- اگر Axillary A+V  و عصب Ulnar بطرف وحشی ریترکت شود عصب Radial دیده میشود ( درخلف well posterior) 

    بستن زخم :-  ترقوه Plate گردد ویا با Pin در داخل تثبیت شود . عضله Platyzma  و جلد دوباره خیاطه شود . و از بنداژ Velpean  ، ویا Spica ( مربوط به نوع جراحی است ) استفاده گردد.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم و استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد  به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل   (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر  21 دیسـمبر 2013

منابع و موخذ

1-Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

17- Veina jugular  from quislet.com     2013

18-   fig from Anatomyandart.com  2013

19- fig from jewse-e-medicalstudent.com  2013

اناتومی جراحی شانه

     A)  مفاصل شانه :- شانه متشکل از 4 مفصل است . . . . .  . . .  ادامه دارد