فصل45 تظاهرات جراحی فیلاریازس

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

مطالب فصل40 -  تظاهرات جراحی فيلاريازس

A-  التهاب فیلاریال  B- انسداد اوعیه لمفاوی  C-انسداداوعیه لمفـاوی بافبروزس بعد D- انسداد و تمزق اوعيه لمفاوی

Elephantiasisیا داءالفیل - Elephantiasis کیسه سفن و قضیب  Elephantiasis اطراف سفلی

Elephantiasis بازو ، و ثدیه   Chyle uria  Lymph Uria  Chylo cele

فصل 45

تظاهرات جراحی فيلاريازس

     سبب آن Wuchereria bancrofti ميباشد و توسط پشه که ميزبان بين البينی آن است انتقال می نمايد. زمانيکه پشه منتن انسان را گزيد، لاروای آن درمحل گزيدگی جلد را وخذه نموده وبعـد آنرا عبور، وخود را به کانال لمفاوی ميرساند. درآنجا رشد ونمو نموده بشکل کرم کاهـل تبديل ميشود. سپس بعـداز القاح، کرم مؤنث لاروا را توليد نموده که درخون حتی درميان شعریه ها یا Capillaries ها ميتواند دوران نمايد. جسامت آن µ7  معادل R.B.C ميباشد.

 •  مايکروفيلاريا در خون دوران نموده و کدام آفت را بوجود نمي آورد. اما ؛

 •  آفات پتالوژيکی از سبب کرم های کاهـل ، که پرازيت اوعـيه لمفاوی و غـدوات لمفاوی ميباشد بوجود ميآيد.

     تظاهـرت پتالوژيکی آن قـرار ذيل تصنيف ميگردد : بشکل -

    A- التهاب  - بشکل تب فيلاريال ، لمفآنجايتس  و لمف ادينيت ؛ فونيکوليت، سلوليت، تقيح  و گانگرين شدن سـفـن و Leg و نواحی ديگر، اپيديدیموآرشيت، التهاب نفيـر وتخمدان يا Salpingitis and Oophoritis ، نادراً Synovitis ، آرتريت و Myositis.

    B- بندش اوعيه لمفاوی ، پيشقدم توسع و معـوج شدن  - Lymphangiectasis ويا Lymph varix ، Lymphadenovarix ، Lymph scrotum ، و هايدروسل.

    C- بندش اوعيه لمفاوی و بالآخره فيبروزس-Elephantiasis of  the scrotum  ، Legs ، Breast، Vulva وغيره.

    D- بندش اوعيه لمفاوی وبالآخره تمزق -  Chyluria  ويا Lymphuria که مربوط به بندش است که آيا درفـوق ويا در پايان Cisterna chyli است ؛ Chylocele ، Chylous ascites ، Chylothorax ، Chylous diarrhea وغيره.

    A- التهـاب

     بايد بخاطر داشت که التهاب نه تنها از سبب محصولات توکسيک که از کرم ها آزاد ميشود بوجود ميآيد، بلکه از سبب مداخله ارگانيزم های ثانوی ، مثلاً از اثر استرپتوکوک ويا استفلوکوک نيز بوجود ميآيد.

    1- تب فيلاريال :- 

شروع تب آنی بوده و توأم با اعـراض مخبروی لرزه Chill  و تشنج ( Rigor ) ميباشد.

 ـ حرارت به 103 تا 104 درجه فارنهايت(39.4 – 40Cº) بلند ميرود. حملات آن بشکل Periodic يا دورۀ ميباشد.

 • تمام اعراض فـوق در تب مــلا ريا   نيز موجود بوده ، و از آن طوری تفريق ميگردد که :

 ـ  در فيلاريال ؛ حمله تب همزمان توأم با وجعـناکی و پنديدگی اسپرماتيک کورد ويا سفن ديده ميشود.

    2- لمفآنجايتس :- 

تشوشات اساسی آن اکثراً بسيار شديد ميباشد.

 • درماؤفیت اطراف علوی، یا سفلی؛ اوعيه لمفاوی نهايات بقسم خطوط احمرای دربالای جلد تظاهرمينمايد. ش327

 • در ماؤفیت يکواقعه سفن ؛ جلد احمراری ، اذيماوی و گرم بوده وعـقـدات لمفاوی ناحيوی هميشه التهابی ميشود.

 • اگر لمفاتيک خلف پريتوان به مرض مصاب شود، مانند "بطن حاد" تظاهر مينمايد.

• تشخيص چنين حالات توسط تاريخچه تب فيلاريال، و درمعاينه سفن ؛ نظر به وجعناکی وضخامه اسپرماتيک کورد گذاشته ميشود.  • حملات ميتواند آنقدر وخيم باشد تا اگر فـوری تشخيص و تـداوی  نه شود حتی کشنده خـواهـد بود.

ش327 لمفانجیت به خط احمراری توجه شود (fig.from www.atlasdermatologico.com.br)

    3- لمف ادينيت :-

 •  لمف ادينيت حاد بصورت ثابت همرای لمفآنجايتس توأم ميباشد ، معمولاً غـدوات لمفاوی مغبنی مصاب گرديده ، بزرگ ، وجعناک وگرم ميشوند.

 • درشکل تحت الحاد آن که اکثراً عموميت دارد غدوات بصورت مزمن بزرگ باقي مانده و زياد وجعناک نميباشد .

• وصف پتوگنومونيک آن تاريخچه تب های دورۀ همزمان توأم با حملات Tendernes غدوات ، و موجوديت مايکروفيلاريا در  Blood drawn  از طرف شب ميباشد.

    4- فـونی کوليت :-

 مرض با تشوشات اساسی مثلاً تب بلند ، Rigor ، استفراق وغيره ، و موجوديت درد حاد در اسپرماتيک کورد و خصيه آغاز مينمايد . درمعاينه ؛ ديده ميشود که :

 •  کورد بسيار ضخاموی گرديده ، فوق العاده حساس وجعناک و اذيماوی ميباشد. خصيه و بربخ نيز التهابی ميگردد.

 •  بعـدازآن ؛ زمانيکه سلوليت شروع وجاگزين گرديد تشخيص واضح ميشود .اگر زود تداوی نگردد ، احتمال دارد که این حالت به تقيح خاتمه يابد. بعضی اوقات از فتق مختنق به مشکل تفريق ميشود.

    5- تظاهرات متوالی سلوليت، تقيح و گانگرين

؛ خصوصاً ميتواند انساج فيلاريال سفن و اطراف سفلی را متأثر بسازد. همچنان در پهلوی انتان ، حالت ضعيفی مريض يک رول مهم را در پيشرفت اين اختلاط بازی ميکند.

    6- اپيديديمو-آرشيت :- 

 عموماً بشکل تحت الحاد سير نموده ، و globus کبيرۀ بربخ را اولتر مصاب ميسازد.

 • بربخ پنديده بوده و نسبت به نورمال سخت تر ميباشد.

 •  منظره جنبی digital fossa (یا فرورفتگی ميان بربخ وخصيه) توسط التصاقات التهابی ازبين ميرود.

 •  بعـدازآنکه خصيه در آفت شامل گرديد ؛ بزرگ و Firm گرديده ، و احساس Testicular آن کاهش مينمايد.

 •  بعضی اوقات ؛ موجوديت هايدروسل مانع جس نمودن مناسب ارگان ميگردد.

         تشخيص تفـريقی

 •   از T.B بربخ  ؛ بوسيله موجوديت تاريخچه تب های دورۀ ، و موجوديت ايزينوفيلی و تظاهـر مايکروفيلاريا درخـون محيطی تـفــریـق ميشود.

 •  Craggy (يا درشتی ) که پيشقـدم آبسی بارد در  T.B و تشکل سينوس ميباشد ویا میگردد موجود نمي باشد .

 •   همچنان ؛  در معاينه رکتال ؛ دیده میشود که قنات منوی در آفت شامل نميباشد. 

   7- التهاب نفير و تخمدان :-

 اينحالت نادر بوده تنها زمانی اشتباه آن ميرود که تاريخچه حمله درد های دورۀ در حوصله ، توأم با تب موجود باشد. موجوديت مايکروفيلاريا در خون قـوياً دلالت به آن مينمايد.

    8- Myositis  و Arthritis و Synovotis :- بی نهايت نادر است .

 B- انسداد اوعيه لمفاوی

     بندش اوعيه لمفاوی از سبب تخريش ( ازاثر توکسيک ويا ميخانيکی ) فيلاريای کاهـل مرده ويا زنده بوجود ميآيد. و بعـداً سبب  توسع ، Tortuosity  ( معـوج وخم وپيچ ) و Pouching ( جوف بزرگ) اوعيه لمفاوی ميگردد.

   1- Lymphangiectasis يا Lymph varix  :-

 اين به مفهوم توسع اوعيه لمفاوی بوده ومنظره وصفی ماؤفيت فيلاريال ميباشد. خصوصاً اوعيه لمفاوی که مصاب ميگردد آنهای هستند که در اسپرماتيک کورد ، سفن ، اطراف سفلی و درانساج حجروی خلف پريتوان قرار دارند. نظربه توسع اوعيه لمفاوی قنات اسپرماتيک ، پنديدگی سيستيک طويله چندين جوفه يا multi locular بوجود آمده که اينحالت کسبی بوده ، و بنام" هايدروسل منتشر کورد" ياد ميشود.

   2-  Lymph adeno varix:-

 اينحالت ازسبب مسدود شدن جريان لمف درغـدوات لمفاوی بوجود آمده وعموماً زيادتر گروپ مغبنی مصاب ميگردد . اکثراً مرض بصورت مخفی ، بدون درد آغاز نموده و مريض از حمله تب های پيريوديک شاکی ميباشد. غـدوات بزرگ گرديده ، و هنوز هم اگر فشار داده شود ، قـوام آن نرم يا Soft  ميباشد. بعضی اوقات زمانيکه کتله جس گردد ، يک احساس بدست ميآيد که مشابه لمس نمودن حلقات تيوب رابری ميباشد.

    3- Lymph scrotum :-

 اين اصطلاح زمانی بکار ميرود که لمفاتيک جلد سفن به توسع و Tortousity  (خم وپیچ) دچار شده باشد. جلد سفـن يک حالت چين خوردگی مبالـغـوی و Riddled ( غربال مانند ) توأم با وزيکول های به جسامت مختلف ( از سر سنجاق تا يک دانه مهره ) که  دارای مايع شفاف ويا خفيف مکدر ميباشد نشان ميدهد.

 • وزيکول ازاثر اصطکاک، تمزق نموده ومنجر به خروج مقـدار وافـرلمف اگزوديت ميگردد(لمفـوراژی ياد ميشود)

 • انتانات ثانوی بسيار به سهولت دربعضی مواقع پیدا ميشود. اما ؛

 •  بعـداز خاموش شدن انتان جلد سـفـن ضخيم باقيمانده ، لاکن نرم ميباشد.

 •  بعـدازآن ؛ از اثر فيبروزس تدريجی ميتواند که  Elephantiasis  بوجود آيد.

    4- هايدروسل :-

 انسداد لمفاوی ميتواند منجـر به انصباب در داخل تونيکا وجينال گردد که اينحالت يکی از تظاهرات بسيار عادی فيلاريال ميباشد. شيوع آن ميتواند حاد ويا مخفی باشد. اکثراً ، تاريخچه تب فيلاريال ويا اپيديديمو آرشيت موجود ميباشد. مايع داخل کيسه ميتواند شفاف باشد. لاکن اکثراً مکدر است. نادراً ، حاوی فيلاريای کاهل ميباشد.

 C- انسداد اوعيه لمفاوی با فيبروزس بعـدی

    داءالفیل یا Elephantiasis :-

 ازسبب انسداد لمفاتيک ؛ رکودت لمف و فيبروزس ، درانساج که لمف آن قطع شده بوجود ميآيد. مرض باالترتيب اتفاق ميافتد ، بدين معنی ، که اول تب فيلاريال ، بعـد Lymphangitis ، بعـدتر  Stagnation  ( يا احتقان و رکودت لمف) ، وبالآخره Elephantiasis  بوجود میآید.

    درصفحه مقدم ؛ بعـداز يک حمله التهابی؛ ناحيه پنديده و اذيماوی گرديده ، وبا فشار علامه Pitting ( نقش فشار ) باقی ميماند. زمانيکه حمله خاموش گرديد ، پنديدگی تا اندازه ارجاع وکاهش می يابد. لاکن نادراً به  Status quo ante (یا وضعیت موجوده قبلی) ميرسد.

 •  باحملات بعـدی جسامت پنديدگی بيشتر بزرگ گرديده و قوام آن زياد Firm (سخت ترمعتدل) ميگردد که علت آن رشد زياد نسج منظم ميباشد. رکودت لمف زمينه مساعـد را برای رشد مبالغـوی فيبروبلاست ها آماده ميسازد.

 •  بالآخره ، قوام معتدل یا Firm از بين رفته وبا فشار علامه چاپ انگشت يا Pitting ديده نميشود.

 •  جلد بی نهايت ضخيم گرديده که توأم با فيبروزس وافـر در تحت آن ميباشد.

 •  با پيشرفت اندفاعات زخ مانند ( Warty) سطح جلد غيرمنظم گرديده معـوج  وچین خورده (يا Rugose ) ميشود.

 •  از اثر انتان و بيکفايتی تغـذی در نسج فيبروزی ؛ تقرح ،  تقيح ،  و گانگرين ميتواند واقع شود.

 •  Elephantiasis نواحی مختلفه ايجاب توجه را مينمايد که بعضاً بايد تدقيق و رسيدگی شود.

   داءالفیل کیسه سفن یا Elephantiasis of the Scrotum :-

 اینحالت ازجمله زيادترين تظاهرات فيلاريازس ميباشد. نظربوضعيت مربوطه سفن و استرخای زياد (ياشُل  Laxity) که انساج تحت الجلدی آن دارد، احتقان و رکودت لمف (ياStagnation) به وسعت قابل ملاحظه ميتواند جاگزين گردد . در نتيجه ؛

 • پنديدگی ميتواند که جسامت يک خربوزه بزرگ را ، ويا حتی بزرگتر از آنرا بخود اختيار نمايد.

 • ضخامه در بسياری ازقسمت های مربوطه سفن آغاز نموده وبطرف علوی وسعت پيدا مینمايد. دريکواقعه؛ اگر ضخامه تأسس نموده باشد، ضخامه اعظمی درپائين ترين قسمت ، وضخامه اصغـری در جذر سفن ( بالا ترين) ميباشد.

 • درمقطع ؛ جلد هايپرتروفيک قسمت خارجی ترين طبقه آنرا تشکيل ميدهد. درتحت اين طبقه ، يک طبقه فيبروتيک متکاثف يا Dense  قرار دارد. دربين اين طبقه وخصيه که توأم با هايدروسل ميباشد ، کتله جلاتينی که لمف آن قطع شده(يا Lymph-logged) بقسم نسج شحمی که بنام Blubbrey tissue ياد ميشود شناخته شده است موقعيت دارد (يا Blubberisa is a Jelly Fish) .  قطب سفلی خصيه در پائين سـفـن توسط gubernaculum هايپرتروفی شده خصيه ، مقاوم ميگردد. اکثراً خصيه از اثر فشار و فـقـدان تغـذی آن  به اتـروفـی دچار ميشود. ش320

.  ش 320-  Elephantiasis کیسه سـفـن ؛ قضیب  در پندیدگی کیسه سفن غرس گردیده است

. ش 321- Elephantiasis (Filarial) کیسه سفن توأم با  قضیب  Ram’s horn را نشان میدهد

.    Elephantiasis of  the  Penis :-

 دراینجا انساج تحت الجلدی قضيب توأم با سفن مصاب گردیده ، اما قضیب بصورت مستقل نادراً دخیل به آفت ميگردد. بعضی اوقات قضيب بی نهايت ضخيم و شکل خود را از دست داده (یا  distoredشده) که علت آن عدم تساوی کانترکشن نسج هايپرتروفيک فيبروزی و صفاق اطراف آن میباشد.  بعضاً اين ارگان  که distored (بـد شکل) و پنديده بوده بنام "Ram’s horn penis" ياد ميشود.

در بعضی مواقع ديگر، قضيب درداخل کتله سفن کاملاً غرس يا دفـن گرديده، وفوحه یا Orifice آن بوسیله هايپرتروفی غلفه تشخیص میشود، چنانچه بقسم کانال طولانی بطرف علوی تا رأس يا  glans  قضيب سير می نمايد. (ش321)

  Elephantiasis اطراف سفلی:-

 ماؤفیت معمولاً يکطرفه بوده و اولين دفعه پنديدگی درظهری قـدم مشاهده ميگردد. بالآخره بطرف علوی انتشار نموده اکثراً تا زانو، و نادراً تا مفصل Hip joint ميرسد. چون پنديدگی زياد گرديده لذا التواأت طبيعی عنق القدم به التواأت برجسته تغيرشکل مينمايد. همچنان درکيسه سفن اندفاعات Warty در سطح جلد سفن ظاهر ميگردد. در نسج فيلاريال، مداخله انتان توسط ارگانيزم ثانوی مانند فـوق نيزبکلی زياد است ش328

. Fig of HxBenefit Health informatiom  Elephanthiasis of the leg

. ش328 داءالفیل  ثــدیــه و پای Fig.from Tropical Medicine Central Resourceش328 Elephanthiasis of the Breast and leg

      داءالفیل ( یا Elephantiasis ) بازو ، ثديه ، و Vulva :-

 اين اعضا نادراً مصاب ميگردد. قبل ازانکشاف Elephantiasis ، در اينجا حملات Lymphangitis ، امکان دارد که مانند واقعات سـفـن و يا اطراف سفلی تکرار شود. ضخامه در ثديه مانند سفن در بسياری نواحی مربوطه آن آغاز نموده و بطرف علوی پيشرفت ميکند. جلد و انساج تحت الجلدی هايپرتروفیک گردیده ، لاکن نسج غـدوی ثديه مصاب نمیشود. جلد از انساج تحتانی آن بلند يا Picked up شده نميتواند . با فشار انگشت علامه Pit  باقی  نمي ماند. ش328

 D- انسداد و تمزق اوعيه لمفاوی

     انسداد اوعيه لمفاوی منجربه آن توسع گرديده ، و زمانيکه فشار داخل آن بلند برود خارج ازآن نفـوذ نموده و حتی Chyle ويا لمف فرار مينمايد. اينحالت مربوط به آنست که آيا انسداد درفـوق ويا درتحت Cisterna chyli قرار دارد. امکان دارد که Chyle همرای ادرار خارج گردد که "بنام Chyluria" ياد ميشود ؛ ويا همرای مواد غايطه خارج گردد که بنام "Chylous diarrhea "ياد ميشود ؛ ويا در جوف های مختلفه بدن که سيروم ويا مشابه سيروم یا Serous را افـراز مينمايد تجمع نمايد. چنانچه در تونيکا  وجينال بنام " Chylocele "ياد ميشود. در جوف پريتوان بنام " Chylous ascites " ياد ميشود .  در جوف پلورا بنام Chylothorax ياد ميشود.

    Chyluria :–

 انسداد قنات صدری منجر به توسع اوعيه لمفاوی ميشود که لمف آن دراين قنات دريناژ ميگردد. لمفاتيک معایی و طرق بولی آشکارا متأثر میشود. اینها متوسع شده و امکان دارد که در ميان غشای مخاطی باز گرديده و Chyle فرار نمايد. اگر اوعيه دموی مجاور نيز تخريب شده باشد Chyle وخون باهم يکجا فرار مينمايد که بنام  Hematochyluria ياد ميشود. زمانيکه Chyle همرای ادرار فرار نمايد، ادرار رنگ شير مانند را اختيارنموده ونظربه آن شناخته ميشود. شروع آن معمولاً آنی بوده و به  تعقيب فشار يا Strain عضلی بوجود ميآيد. درامتداد مسير که Chyle عبور میکند تشوشات اساسی ميتواند موجود باشد . اينحالت بعـداز چند روز مختصر طوريکه بصورت آنی پيدا شده بود ازبين ميرود.

•  ادرار درحالت راکـد ، علقه يا ترسب نموده  و به سه طبقه جدا ميشود . در قسمت فـوقانی آن طبقه شحمی ، و در قسمت وسط آن طبقه علقه شده جلاتينی ، و در قسمت تحتانی آن طبقه گلابی Pinkish قرار دارد.

    Lymphuria :-

 زمانی بوجود ميآيد که انسداد در ناحيه پائين Cisterna chyli واقع گردد. فلهذا ؛ لمف وقتی فرار مينمايد که اوعيه لمفاوی تمزق نموده باشد.

 ـ  ادرار غليظ (يا Thick ) و مکدر ( Turbid ) ميشود.

 ـ اگر اوعيه دموی نيز تمزق نموده باشد ، رنگ ادرار بصورت واضح گلابی يا  Pink ميگردد

    Chylocele:-

 اين اصطلاح زمانی بکار ميرود که مايع شيرمانند (Chylous) در تونيکا وجينال تجمع نمايد.

 •  مايع ميتواند که دارای مايکروفيلاريا باشد.  زمانی اشتباه آن ميرود که :

 ـ علاوه بر منظره کلينيکی هايدروسل ، تب های پيريوديک نيز موجود باشد.

 ـ  تست Translucency منفی باشد.

 ـ  تشخيص تنها زمانی تائيد ميگردد که توسط بذل ، مايع شير مانند بذل گردد (برعکس اسپرماتوسل است)

منابع   

  1-   1- CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

         professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital . Edited

         by  S . DAS      M.B.B.S. ( Cal.) F.R.C.S.  (Eng. & Edin )

  2 - National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health 21-8-200-

  3-    Tropical Medicine Central Resource     2009

  4 - fig.from www.atlasdermatologico.com.br    2013

 5- Fig.from Tropical Medicine Central Resource     2013

  6- Fig of HxBenefit Health informatiom   2006  -  2013

دراکونتويازيس 

آفت از سبب  . . . . . . . . .  ادامه دارد  

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 5دیسـمبر 2013