اناتومی جراحی واپروچ جراحی شانه

اناتومی جراحی و تخنیک جراحی رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

2

اناتومی جراحی واپروچ جراحی شانه

     A)  مفاصل شانه :- شانه متشکل از 4 مفصل است .

    1 – مفصل کتفی عضدی یا Scapulo-Humeral :- 

 یک مفصل نوع Ball and Socket میباشد که کم عمق وسطحی بوده ، در داخل ثبات بسیار کم دارد.

     a) سطوح مفصلی  Articular Surface  :

     جوف عنابی Glenoid Cavity :- در علوی وحشی کتف موقعیت داشته و 30 درجه به قدام تمایل دارد. همچنان این جوف بسیارسطحی بوده لاکن توسط چوکات لیفی غضروفی و Labrum glenoid وسیع وعمیق گردیده است.  (ش12 )

     رأس عضد Humeral Head :- ثلث یک کره را تشکیل داده که وجه آن به علوی انسی متوجه بوده و30 درجه تمایل خلفی دارد . محور رأس عضد با محور جسم عضد یک زاویه 130 درجه را میسازد . عنق اناتومی که به امتداد حافه غضروف مفصلی (Articular) قرار دارد ، یک زاویه 40 درجه را با مستوی افقی یا Harizantal ساخته ورأس عضد را از جسم جدا مینماید.( ش 13 )

  با کمی تغییرfig.from trialfx.net

     b) ثبات مفصل :- ثبات مفصل مربوط به کپسول ، اربطه (غیرفعال  و ضعیف Passive and weak )، وعضلات (فعال Active) میباشد.

    کپسول مفصلی :- کپسول در اطراف کنار Labrum glenoid و به دور قسمت علوی عنق اناتومی ارتکاذ داشته ، لاکن ارتکاذ سفلی آن در عنق جراحی نزدیکتر میباشد ، وقسمت پراگزیمال میتافیز عضد دراین ناحیه داخل کپسول بوده و عنق جراحی عضد در سویه حدبه صغیر Lesser Tuberosity ، و Proximal growth plate  بصورت افقی ( Harizantal ) قرار میگیرد.

      اربطه ها :- قوی ترین اربطه آنرا ، Coraco-Humeral-Lig.  میسازد . دیگرآن - اربطه Gleno-Humeral بوده و متشکل از سه دسته الیاف میباشد که در قدام کپسول قرار داشته وکپسول را در قدام تقویه میکند ( اربطه دسته علوی "Superior " بصورت مستعرض – اربطه دسته متوسط "Midle " بصورت منحرف و - اربطه دسته سفلی "inferior" بصورت افقی قرار داشته ، وهر سه دسته الیاف باهم شکل N را میسازد).

   Ÿ  عضلات قصیره تقویه کننده که اوتار آن با کپسول ملحق گردیده ، یک آستینچه (Rotator Caff ) را میسازد که این عضلات عبارتند از: عضله Sub Scapula ( درقدام کتف قرار دارد )- عضله Supra Spinatus (درعلوی شوک کتف قرار دارد)- عضله infra Spinatus (درخلفی علـوی تحت شوک کتف قرار دارد)- عضله Teres minor (درخلفی سفلی شوک کتف قرار دارد)

     c) حرکات :- حرکات آن تدوری  Rotation، وحرکات gliding ( حرکات به زاویه آزاد یعنی قرار گرفتن بازو به قدام وبه خلف ، حرکات تبعد ، تقرب ، وسایر حرکات دیگر) میباشد.

     2- مفصل صدری کتفی Scapulo-Thoracic :-

 یکمفصل حقیقی نبوده ،وجه قـدامی کتف دربین عضلات جاگزین بوده ، ودر بالای عضلات وعضلات که جدار خلفی وحشی صدر را پوشانیده میلغزد وحرکت میکند.

     3- مفصـل ترقـوی اخـرمی Acromio-Clavicular joint :

این مفصل بین نهایت وحشی ترقوه وناحیه قدامی انسی اخرمی قرار داشته وتوسط  4  اربطه بسیار قوی تقـویه گردیده که این اربطه ها عبارتند از :

    i- اربطه Acromio-Clavicular ، که با قسمت علوی کپسول یکجا میشود.

    ii- اربطه Coraco-Clavicular ، که در دو قسمت جداگانه قرار دارد .  یکی آن اربطه  Trapezoid  میباشد که از ساقه Proc. Coracoid منحرفاً به علوی سیر نموده در وجه قدامی وحشی ترقـوه میرود . ودیگر آن اربطه Lig.Conoid میباشد که یک اربطه کوتا ، ضخیم وبه شکل بال پروانه Fan-Shaped بوده از قاعـده Coracoid مستقیماً به علوی در وجه سفلی ترقوه در حدبه Conoid میرود.

    iii- اربطه Coraco-Acromial ؛ یک قوس را در بالای رأس عضد ساخته که از تحت این قوس وتر عضله Supra Spinatus عبور میکند.

    iv- حرکات :- این مفصل حرکات gliding محدود دارد.

    4- مفصل قصی ترقـوی Sterno-Clavicular joint :-

 نهایت انسی ترقـوه با Manubrium عظم قص وغضروف ضلع اول مفصل میشود.

    a) اربطه ها :- عبارتند از:   - اربطه Sterno-Clavicular قدامی وخلفی که در  Manubrium عظم قص میرود.

 – اربطه علوی که بسیار قوی بوده وبا اربطه علوی طرف مقابل یکجا میگردد وبنام اربطه inter Clavicular Lig. نیز یاد میشود. – اربطه Costo- Clavicular Lig. که بسیار قوی بوده از ترقوه به ضلع اول میرود.

    b)  دیسک بین المفصلی ( (Meniscus :- درعلوی با ترقوه و در سفلی باغضروف ضلع اول در تماس میباشد.

     c) مجاورت Relation :- در خلف عاجلاً با عضله Sternohyoid وعضله Sterno-thyroid مجاورت داشته که ورید گمنام (یا innominate) وشریان Common Carotid در طرف چپ ، ونقطه تشعب ( Biforcation) شریان innominate در طرف راست این عضلات قرار دارد.

    d) حرکات :-  حرکات آن تدوری و gliding میباشد.

عـضــلا ت

 1- عضلات که اطراف علوی را به جذع وصل مینماید عبارتند از :

     a) عضلات گروپ خلفی :- طرف را به ستون فقـرات وصل مینماید وعبارتند از(ش14):

 - عضله Trapezius :- (بلند کننده یا رافعه شانه بوده وبا عضله Serratus Anterior یکجا باعث تدور کتف میشود) ازقحف (خط علوی Nuchal ) و Nuchea Lig. ( از امتداد Tip نتوات شوکی فقرات رقبی) و از تمام شوک فقرات صدری منشه گرفته به ثلث وحشی ترقوه ، واکرومیون وشوک کتف میرود.

  -  عضله Latissimus Dorsi :- (وظیفه آن مقربه ، تدوردهنده انسی و باسطه میباشد) از نتوی شوکی فقره 7 تا 12 ظهری واز تمام فقـرات قطنی وناحیه خلفی قنزعه و Crest حرقفه شروع گردیده به وحشی وعلوی سیر نموده وحدبه سفلی Teres major را دور زده ، در زمین میزابه Bicepital عضد بین عضله  Pectoralis major  ( در وحشی ) و Teres major (در انسی) ارتکاذ میکند.

   - عضله Levator Scapula :- (رافعه کتف میباشد) ازنتوات چارفقـره اول رقبی شروع شده به ربع علـوی حدود انسی کتف بالای قاعـده شوک کتف میرود.

   -عضله (major و minor) Rhomboid :- عضله minor آن ازنتوات فقره هفتم تا ظهری اول وعضله major آن از ظهری دوم تا پنجم شروع گردیده در سه برچارم سفلی انسی کتف میرود.

        b) عضلات گروپ قدامی:- طرف را به جدار صدر وصل مینماید وعبارتند از (ش15):

   - عضله Pectoralis major :- ( وظیفه آن مقربه ، قابضه و تدوردهنده بازو میباشد) از نصف انسی کنار قدامی ترقوه وعظم قص و Apponeurosis عضله مستقیمه بطن منشه گرفته در کنار وحشی میزابه Bicepital میرود. وتر در وقت داخل شدن در نزدیک عضد 180 درجه تدور نموده که سفلی ترین الیاف آن در علوی ترین قسمت ارتکاذ میکند ( شکل حرف U را بخود میگیرد).

   - عضله Pectoralis minor :- (پایان کننده یا Depresses کننده شانه میباشد) از ضلع سوم تا پنجم از ناحیه اتصال ضلعی غضروفی منشه گرفته به کنار انسی کوره کوئید میرود.

   - عضله Serratus Anterior :- ( کشیدن کتف به قدام وتدوردهنده کتف وتیله کننده کتف به قدام میباشد) توسط حزمات مسـننه جداگانه ( inter digitation) از هشت تا 10 ضلع اول شروع گردیده از تمام ناحیه قدامی ( صدری ) به کنار انسی کتف میرود.

      2 -  عضلات شانه یا MUSCLES  of SHOULDER :-

            a)  عضلات تثبیت کننده قصیره :

   - عضله Supra Spinatus :- (وظیفه اساسی آن تبعـد میباشد) ازجوف فوق شوکی به وجه علوی حدبه کبیر عضد میرود.

   - عضله infra Spinatus :- (تدوردهنده وحشی میباشد) از جوف تحت شوکی در وجه متوسط کنار خلفی حدبه کبیر یا greater tuberosity عظم عضد میرود.

   - عضله Teres minor :- (تدوردهنده وحشی میباشد) ازکنارعلوی ابطی کتف به وجه سفلی کنار خلفی حدبه کبیر عضد میرود.

   - عضله Teres major:- ( تدوردهنده انسی و مقـربه بازو میباشد ) از زاویه سفلی کتف به کنار انسی میزابه Bicepital عضد میرود.

   - عضله Sub Scapular :- (تدوردهنده انسی) از جوف تحت کتفی به حدبه صغیر(Lesser tuberosity ) میرود.

           b)  عضلات وحشی شانه ( EXTERNAL   MUSCLES )

- عــضـــــلــه  M. Deltoid   :-    متشکل از سه قسمت یا Part میباشد.

  - پارت اول از ثلث وحشی ترقـوه شروع گردیده ازنظر وظیفه قابضه میباشد.

  -  پارت مرکزی آن از نتوی اخرمی یا Acromion منشه گرفته که بسیار قوی وبشکل Multi pennate (چندین پرمانند) بوده ازنظر وظیفه مبعـده میباشد.

  -  پارت سوم از شوک کتف منشه گرفته ازنظر وظیفه باسطه میباشد.  هرسه پارت باهم یکجا گردیده ، توسط یک وتـر بشکل V.Deltoid در tuberosity قسمت متوسط وجه وحشی عضد ارتکاذ میکند. وشکل شانه از سبب عضله دلتوئید در بالای رأس عضد میباشد (ش 16).

     3 – عضلات بازو که شانه را عبور میکند ( Muscles of Arm that Crosses the Shoulder) :

سه عضله ذیل در اناتومی شانه رول عمده دارد

 - عضله Coraco - Brachialis :- (مقربه بازو میباشد) با حزمه قصیره Biceps ، یکجا از زروه Coracoid منشه گرفته ودر وجه انسی نصف سفلی عضد میرود. (ش17 )

     -  عضله M.BICEPS :-

 (قابضه میباشد) حزمه قصیره آن از Coracoid منشه گرفته ، وحزمه طویله آن از حدبه Supra glenoid منشه میگیرد. وتر طویله آن درداخل کپسول مفصلی سیر نموده لاکن خارج از سینوویال میباشد ودر بین هر دو حدبه عضد در میزابه Bicepital در فوق ارتکاذ Latissimus Dorsi قرار داشته که توسط غلاف Synovium احاطه گردیده وتوسط Transvers Ligament پوشیده شده است. هردو حزمه در قسمت متوسط بازو باهم یکجا گردیده وتوسط یک وتـر مشترک در انسی حدبه Bicepital در بالای کعبره وتوسط صفاق یا Apponeurosis در عظم زند ارتکاذ میکند.

- عضله  M.Triceps:-  ( باسطه ساعـد میباشد)

ـ  حزمه طویله آن از حدبه تحت گلینـوئید منشه گرفته و از قدام عضله Teres minor از خلف Teres major  در وجه خلفی بازو عبور مینماید

ـ  حزمه وحشی آن از خلفی وحشی میزابه N.Radial منشه میگیرد.

 ـ حزمه انسی آن از سفلی انسی میزابه N.Radial  وحجاب بین العضلی انسی و وحشی منشه گرفته وهر سه حزمه توسط یک وتر مشترک در Olecranon میرود.

- درعلوی ( درفاصله مثلثی ) ؛ از مسافه بین حزمه طویله (ضلع انسی) وعضد (ضلع وحشی) و Teres major (ضلع علوی) عصب N.Radial و شریان عمیقه  Bracialis ، داخل میزابه Radial  میگردد (ش 18 و 19).

             ناحیه ابطی (The Axillary)

جوف ابطی بشکل هرم ( Pyramid ) بوده که جدار های آن قرار ذیل میباشد .

1- جدارقدامی یا Anterior Wall توسط هر دو عضله Pectoralis وصفاق Clavi-Pectoral ساخته شده است.

2- جدارانسی یا Medial Wall توسط عضله Serratus  Anterior  و بین الضلعی ساخته شده است.

3- جدارخلفی Posterior Wall از علوی به سفلی توسط Sub Scapula و Teres major و عضله Latissimus Dorsi ساخته شده که همین عضله آخرالذکر از پایان Teres major را دور میزند.

4- جداروحشی توسط عضد و Coraco-Brachialis ساخته شده است.

5 - قاعده یا Base آن توسط طبقات و Apponeurosis سطحی وعمیق ساخته شده است .

6- Apex ابط  و جذر عنق بوده که از آن اوعیه Axillary و عصب Plexus Brachialis عبور میکند.

       مسافه (of Velpean) QUADI  LATERAL :-

ــ این مسافه ؛ فقط در انسی عنق جراحی عضد در طرف خلف آن قرار دارد در علوی توسط عضله Teres minor و Sub Scapula. در انسی توسط حزمه طویله Triceps . در سفلی Teres major. ودر وحشی توسط حزمه وحشی Triceps و عضد محدود گردیده که یک محل خروجی عصب وشریان Axillary در میان جدار خلفی ابطی میباشد (ش 18 و19).

               شـرایـن اطراف شـانه

    1- پارت اول (From subclavian(1rst part) که ازشریان تحت الترقوی میآید ؛ از قسمت جذع آن از Thyro-Cervical  شعبات ذیل جدا میگردد:

- Cervical Ascending Artery که درناحیه رقبی میرود.

-  شریان inferior Thyroid که در Thyroid میرود.

- شریان Supra Scapular که همرای عصب Supra Scapular به حفره فوق وتحت الشوکی وعضلات فوق وتحت الشوکی میرود.

-  شریان Transvers Cervical Art. که شعبه سطحی آن به عضله Trapezius وشعبه عمیق آن در کنار انسی کتف وعضلات ناحیه میرود.

 

2- پارت دوم ازشریان ابطی میآید (2^nd part from Axillary):-

a) شریان Acromio Thoracic A. :- یک شعبه عضلی بوده ، شعبات که از آن جدا گردیده عبارتند از :

  - شریان Acromial   - شریان Deltoid     - شریان Pectoral   و - شریان Clavicular .

b)  شریان Lateral Thoracic A. – این شریان به عضلات Pectoral و عضله Serratus  Anterior  میرود.

   3- پارت سوم ( 3^rd part) که نیز از شریان ابطی  میآید عبارتند از :

 a) شریان Sub Scapular – و شریان Circumflex Scapular به جوف تحت شوکی وتحت کتفی میرود.

    b) شریان Posterior CircumflexHumeral A. – یکجا با عصب Axillary از خلف ، در میان مسافه Quadi Lateral داخل گردیده ، بعـداً در اطراف عضد ، به اندازه سه انگشت ، در پایان نتوی اخرمی (Acromion) بطرف قدامی وحشی پخش میگردد (ش 19).

    c) شریان منعکسه قدامی یا Anterior Circumflex A. میباشد.

    4- تفمم شراین یا Arterial Anastomosis –

 شعبات تمام شراین فوق در اطراف کتف وشانه باهم تفمم مینماید. ازاین لحاظ تفمم میان شعبات پارت اول که از تحت ترقـوی میآید وپارت سوم که از Axillary میآید مهم میباشد.

اعــصـــا ب

   1-  Plexus Brachialis وشعبات آن ؛ در اطراف شریان Axillary در ناحیه ابطی  قرار دارد(ضفیره عضدی دیده شود)

   2- عصب Axillary -  در خلف از میان مسافه Quadi Lateral از اطراف عنق جراحی عضد به  Teres minor و دلتوئیـد وجلد بالای دلتوئیـد میرود.

    3- عصب Supra Scapular - از میان Notch فوق کتفی، شعبات به عضلات فوق شوکی داده وبعـداً از اطراف نهایت وحشی شوک کتف شعبات به تمام عضلات شوکی میدهـد.

حرکات شـانه

     1- وسعت حرکات شانه  درحالت نورمال قرار ذیل است :

- در حالت شروع که بازو در پهلو قرار دارد درجه یا Ring صفر قبول گردیده است. – در قبص (قرارگرفتن بازو به قدام ) 180 درجه – دربسط (قرارگرفتن بازو به خلف ) 130 درجه – در تبعـد (دور شدن بازو از بدن) 180 درجه – درتقرب (تماس بازو به بدن) 30 درجه – در تدور وحشی 80 درجه – در تدور انسی 95 درجه  - و حرکات دیگر آن Circumduction (یاحرکات فعال Active و غیرفعال Passive دورانی طرف ) میباشد.

    2- درحالت که شانه به اندازه 180 درجه تبعـد نماید حالات ذیل واقع میشود

   a) ترقوه به اطراف محور خود دور خورده و40 درجه بلند میشود. این حرکات در مفصل قصی ترقوی واقع میگردد.

   b)  60 درجه اول تبعـد تنها مربوط به مفصل کتفی عضدی میباشد.

   c)  120 درجه باقیمانده در کتفی عضدی ، ومفصل کتفی صدری واقع گردیده به قسمی که دراینجا کتف در اطراف صدر به قدام لغزیده وبطرف علوی و وحشی دور میخورد

   d)  در جریان 90 درجه تبعـد آخری عضد 180 درجه بالای محور خود دور نموده تا از تصادم با حدبه کبیر و  نتوی اخرمی جلوگیری شود.

استطباب جراحی

     1- استطباب قدامی آن – در حالات ذیل استطباب دارد : در 

     i- خلع قدامی غیررجعی یا نکس کننده شانه 

  ii- خلع قدامی شانه توأم با کسرعنق جراحی

  iii-  کسر  Comminuted یاچندید پارچۀ رأس وعنق عضد

  iv- بخاطر آزاد ساختن اقسام رخوه ویا انتقال عضله (Episcopo) muscles Transfer ) در Erb’s  Paralysis .

   v-  وبخاطرترمیم Arthroplasty  

  vi- و در Arthritis سپتیک ، توبرکلوزیک و، اوستیومیالیت.

     2- استطباب خلفی آن – درخلع غیر رجعی irreducible ، ویا خلع های نکس کننده  شانه میباشد :

     3- استطباب ترقوی اخرمی (Acromio - Clavicular) آن – در حالات ذیل میباشد :

  i -   خلع های جدیده ویا سابقه مفصل ترقوی اخرمی

  ii -    تمزق ویا اختلال داخلی ( Derangement ) مفصل ترقوی اخرمی ، که دراینصورت Menisectomy اجراء میگردد.

اپــروچ  جـراحـی

( یا تخنیک رسـیدن به سـاحه مـطـلـوبـه )

    1- مداخله قـدامی (طریقه Thompson – Henry ) یک طریقه عالی میباشد(the Queen’s high Way)

  وضعیت - مریض در بالای میزبوضعیت استجای ظهری باشد. بالشت در زیر شانه آن گذاشته شود. بازو آزاد باشد.

   شـق جـلدی - از نزدیک مفصل ترقـوی اخرمی شروع گردیده وبعـد از آن از انسی به وحشی فقط در تحت وموازی به ثلث وحشی ترقـوی امتداد داده شود . بعـد از آن بشکل قوسی شق جلدی بطرف پائین و وحشی ، که میزابه Delto-Pectoral را تا حدود سفلی عضله دلتوئید که عضله Biceps را عبور میکند تعقیب گردد.

     تسلیخ - ورید Cephalix Vein جدا گردیده لیگاتور شود. عضله دلتوئید در ثلث قدامی یک سانتیمتر از منشه آن قطع و از اتصال آن جدا ساخته شود( detached گردد).

 بخاطر آشکار ساختن ساختمانهای عمیق وجوف عنابی (glenoid ) عملیه ذیل اجرا گردد:

همرای Drill در پایان Coracoid سوراخ ساخته شود. بعـداً همرای اوستیوتوم قطع گردیده و دو قسمت شود. عضلات متصل آن به انسی ریترکت شود . وترعضله Sub Scapula از دو سانتیمتری ارتکاذ آن بصورت عمودی شق گردیده ، وهمچنان کپسول که با این وترالتصاق دارد شق گردد. شبکه یا Plexus وریدی ، وشریان Circumflex قدامی بطرف کنار سفلی وتـر حرکت داده شود.

    بستن زخم :- نتوی غرابی یا Coracoid با پیچ تثبیت گردد. عضله تحت کتفی وصفاق عمیق وجلد خیاطه شود.

    باید خاطر نشان ساخت که این شـق قابل توسعه بوده بطرف سفلی به بسیار آسانی آنرا میتوان امتداد داد. لاکن بطرف پراگزیمال به بسیار مشکل میتوانیم امتداد بدهیم.

 

     2- مداخله خلفی ( طریقه Kocher)

  وضعیت :- - مریض در بالای میزبوضعیت استجای بطنی باشد. بالشت در زیر شانه آن گذاشته شود. بازو آزاد باشد.

  شـق جـلدی - فقط ازتحت اکرومیون ، از وحشی آن شروع گردیده وبه امتداد انسی بطرف کنارخلفی اکرومیون تعقیب گردد . بعـداً فقط در تحت شوک کتف ، موازی به شوک کتف الیٰ قاعـده آن امتداد داده شود.

Ÿ  ثلث خلفی عضله  دلتوئید ،  یک سانتیمتر از ارتکاذ کتفی آن جدا ساخته و detached گردد . بسیار احتیاط گردد که عصب Axillary  مجروح نـه شود . زیرا که این عصب عاجلاً از مسافه Quadi-Lateral داخل عضله میگردد.

 همچنان عضله دلتوئید نسبت به عضله Teres minor بیشتر بطرف دیستال ریترکت نگردد تا از مجروح شدن عصب Supra Scapular اجتناب شود . وهم داخل جوف infra Spinatus  نــگــــر د یــــد .

Ÿ  بخاطر آشکار ساختن کپسول خلفی ، عضله infra Spinatus به عـلـوی ریترکت گردد ، وعضله Teres minor به سفلی ریترکت گردد. درآنصورت کپسول خلفی مرئی میگردد.

 Fig from drsarahsimison.com 

  

  3- اپروچ ترقوی اخرمی (طریقه Robert’s ) Acromio – Clavicular Approaches :

   وضعیت - مریض بوضعیت استجای ظهری یا Supine باشد. بالشت در زیر شانه آن گذاشته شود. بازو آزاد باشد.

   شـق جـلدی - شـق جـلدی ازبالای کناروحشی اکرومیون شروع گردیده ، بعداً بطرف انسی درفوق مفصل Acromio – Clavicular تا ربع وحشی ترقـوه امتداد داده شود . بعـد از آن بطرف سفلی یک انچ انحنا (Curved) داده شود .

Ÿ   بخاطر آنکه کپسول مفصلی Acromio – Clavicular  و  Coracoid پیدا گردد عضله دلتوئید از ترقوه و کنار قدامی اکرومیون منفصل (detached) گردد . بعد از آن مفصل مطلوبه مرئی و آشکار میگردد.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ پخش 3  جنوری 2014

  

3

بازو   و  مفصـل  مرفـق 

    A ) عضـد (Humerous ):

    میزابه رادیال  :- این میزابه از وجه خلفی عضد ازطرف علوی بطرف سفلی و و.... ادامه دارد

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

 17- Fig from drsarahsimison.com    2013

 18 - fig.from trialfx.net  2013

 19 -  c 2008  Encyclopaedia Britanica.Ino.