اناتومی جراحی و اپروچ جراحی دست

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی 

 6

اناتومی جراحی واپروچ جراحی  دسـت

عظام میتاکارپ (  Five Metacarpal  ):

عظام میتاکارپ پنج عدد بوده که از طرف وحشی ( انگشت اول ) بطرف انسی (انگشت کوچک یا پنجم)حساب میگردد.  ــ  رأس میتاکارپ در قدام نسبت به خلف وسیع تر میباشد.  ــ   میتاکارپ سوم دارای یک بارزه استیلوئید خلفی در قاعـده خود میباشد.

 ــ   میتاکارپ اولی نظر به چار عدد دیگرقدامی تر قرارداشته وبه اندازه 90  درجه به انسی تدور مینماید. با Carpus بصورت جداگانه مفصل گردیده ( در Saddle Joint of Trapezius ) وبسیار متحرک میباشد.

 ــ    چارمیتاکارپ انسی همرای Carpus ها وهم در قاعده خود بایکدیگر مفصل میشود که این مفاصل دارای کپسول واربطه قوی بوده وبسیار کم متحرک میباشد.

  ــ    دراین جمله میتاکارپ دوم کمترین حرکت را وپنجم آن زیاد ترین حرکت را دارا میباشد. - اربطه عمیقه مستعرضه میتاکارپال ( Deep transvers Metacarpal Ligament ) در انسی رأس هـر چارمیتاکارپ را باهم وصل مینماید.

   مفصل میتاکارپو فلانجیل :-

کپسول در قدام بسیار ضخیم وقوی بوده (صفحه لیفی غضروفی راحی دست یا Cartilageous Volar PLate) لاکن در خلف نازک میباشد. به اینطور فرط بسط محدود بوده ، اما قبض را اجازه میدهـد. اربطه جنبی در قسمت خلفی رأس میتاکارپ اتصال داشته و در زمان بسط مفصل میتاکارپو فلانجیل بحالت استرخا آمده و تقرب را اجازه میـدهـد. لاکن در حالت قبض مفصل میتاکارپو فلانجیل ، اربطه ها در بالای ساحه قسمت قدامی رأس کارپومیتاکارپ تحت کشش وفشار قرارگرفته و مفصل میتاکارپو فلانجیل قید یا Locked میگردد ( حرکت وحشی ندارد).

   سلامی ها ومفصل بین سلامی ها( Phalanges & inter Phalangeal Joint ):- قاعده فلانکس پراگزیمال درهردو جوانب خود دارای حدبه میباشد. مفصل بین فلانکس ها دارای کپسول واربطه جنبی بوده و امکان حرکت جنبی را نـدارد.

     نقطه تعظمی تالی :

یک یک نقطه تعظمی تالی برای رأس هر یکی از چار میتاکارپ انسی در عمر 3 سالگی پیدا گردیده که در عمر 16 تا 18 سالگی با جسم یکجا میگردد. وبرای فلانکس ها و میتاکارپ اول نقطه تعظمی تالی در عمر 2 تا 4 سالگی بوجود آمده  که تا عمر 20 سالگی با جسم یکجا میشود.

عـضــلا  ت

     1- عضلات سطحی یا Extrinsic:- ( بخش تصاویر را در بند دست نیزببینید)

    a) عضله قابضه سطحی انگشتان( Flexor Digitorum Superficial :- وتـر آن در بالای سلامی اول (یاProximal Phalanx) تشعـب نموده واجازه میدهد تا وتر عضله Profundus Flex. Digit.  از میان آن عبور نماید، وبعـداً هر دو تشعـب Flex. Digit. Superficial در وجه راحی در قاعـده فلانکس متوسط ارتکاذ میکند.( ش44). وظیفه آن قابضه میتاکارپوفلانجیل ، و مفصل Proximal interphalangeal میباشد.

  ــ    تست بخاطر وظیفه آن - طوری اجرا گردد که دیگر انگشتان بحالت بسط محکم گرفته شود تا Flex.Digitorum Profundus غیر متحرک گردد وبرای مریض هدایت داده شود که مفصل میتاکارپو فلانجیل و Proximal inter Phalangeal را قبض نماید.

   b) وتر عضله Profundus Flex. Digitorum  :- وتر این عضله از میان تشعـب وترعضله Flexor Digitorum Superficial  میگذرد. بعـد ازآن در قاعـده وجه راحی فلانکس دیستال ارتکاذ میکند. مفصل میتاکارپو فلانجیل و  Proximal inter Phalangeal  و  Distal inter Phalangeal  را قبض مینماید.

     تست وظیفوی آن قرار ذیل اجرا میگردد :- مفصل میتاکارپو فلانجیل   و Proximal inter Phalangeal بسط وغیر متحرک ساخته شود ، وبرای مریض هدایت داده شود که  Distal inter Phalangeal  را قبض کند. در حالت نورمال فلانکس نهایی قبض شده میتواند.

     c) عضله  Flex.Pollicis.Longus :- وتر این عضله در وجه راحی ، قاعـده فلانکس دیستال انگشت اول میرود.

     تست وظیفوی - برای مریض گفته شود که  inter Phalangeal انگشت اول خود را قبض نماید که در حالت نورمال قبض شده میتواند.

    d) شیت  Fibrous و Flexor Synovial :-  Flex. Digitorum Superficial  و Flex.Digit.Profundus دارای شیت مفصلی مشترک بوده که در تحت Flexor Retinaculum قرار دارد. شیت مفصلی در وجه راحی تا فاصله کنار سفلی تپه یا برجستگی Thenar امتداد دارد ، اما شیت لیفی به امتداد وتر انگشت کوچک از بند دست تا نهایت انگشت ادامه پیدا مینماید(ش36). شیت مفصلی امتداد وتـر Flexor را در تمام طول آن در انگشت اشاره ، انگشت متوسط وانگشت حلقوی احاطه نموده لاکن بطرف پراگزیمال وجه راحی ادامه پیدا نمی کند. وتـر قابضه انگشت اشاره ، متوسط ، و حلقوی در دو ثلث سفلی راحی دارای شیت نمیباشد.

 تونل لیفی به امتداد طول تمام انگشتان ادامه پیدا نموده وتمام اوتار قابضه وشیت سینوویال را پوشانیده ودرهنگام قبض انگشت ، قوس لیفی اوتار یـا Bow stringing of the Tendones را وقایه وحفاظت میکند. این شیت ها در بالای فلانکس پراگزیمال ومتوسط قوی بوده ، ودر مفصل inter Phalangeal مقابل ضعیف میباشد.

 Tenosynovitis قیحی از اثر تلقیح مستقیم (چاقوی منتن ) ویا ازاثرانتشار ازاقسام رخوه (Pulp space) بوجود میآید.

    e)   وتـر Ext.Digitorum.Commonis  :- بعد از Extensor Hood (شیت که باسطه ها را پوشانیده) که در بالای وجه خلفی فلانکس پراگزیمال موقعیت دارد وتر به سه شعبه یا Slips  تقسیم میشود. شعبه مرکزی در خلف قاعده فلانکس متوسط ارتکاذ نموده ، زمانیکه اگر به تمزق دچار شود در نتیجه سـؤشکل Boutonniere را بوجود میآورد

 ( این سـؤشکل متصف است به قبض مفصل  inter Phalangeal پراگزیمال وفرط بسط مفصل دیستال).

 دو شعبه جنبی آن در دو طرف شعبه مرکزی سیر داشته ، بطرف سفلی درقاعـده ظهری فلانکس دیستال میرود.

   ــ  در تست وظیفوی - مفصل میتاکارپو فلانجیل   بسط داده شود ، نـه مفصل بین فلانکس ها.

 انگشت اشاره ، و انگشت کوچک هر کدام آن دارای وتر وعضلات باسطه جداگانه میباشد.

 

    f)  وتر عضله Ext. Poll. Longus :- در وجه ظهری قاعـده فلانکس دیستال انگشت اول ارتکاذ میکند(ش).

    g)  وتر Ext. Pollicis Brevis :-  در وجه ظهری قاعـده فلانکس پراگزیمال انگشت اول ارتکاذ میکند.

     h) وتر Abductor Pollicis Longus :-  در طرف وحشی قاعـده میتاکارپ اول ارتکاذ مینماید.

      اهمیت آن در استوار نگهداشتن مفصل کارپ و میتاکارپ انگشت اول میباشد.

    2 – عضلات Intrinsic :-   ( تمام این عضلات توسط  T1  تعصیب میشود):

   a)  عضلات Thenar Eminence  (عضلات قابضه ومبعـده انگشت اول ):- ( توسط عصب Median   تعصیب میشود)- تمام این عضلات از وجه راحی عظم تره پیزیوم   و  Flexor Retinaculum  واز مقابل انگشت اول منشه میگیرد. زمانیکه انگشت اول در مقابل چار انگشت دیگر قرار داده شود Pulp  انگشت اول در مقابل Pulp  هر چار انگشت قرارگرفته وبا آن تماس پیدا میکند که دراینصورت انسان از میمون فرق میشود.

با قید کردن طرف مقابل (انگشت مقابل) حرکات ذیل در انگشت اول  اجرا شده میتواند.

  ــ   قبض در مقابل کارپو میتاکارپ

  ــ  تدور انسی مفصل کارپو میتاکارپ

  ــ  و تبعـد در مفصل میتاکارپوفلانجیل.

   Ÿ    انگشت اول یا thumb توسط عضلات ذیل در مقابل هم قرار میگیرد.

 

     i -  عضله  Abductor  Pollicis Brevis :- این عضله در وحشی قاعده فلانکس پراگزیمال و Extensor Hood انگشت اول ارتکاذ میکند.

    ii - عضله Flexor  Pollicis Brevis :- این عضله مستقیماً از وحشی عظم سسموئید در طرف وحشی قاعـده  فلانکس پراگزیمال انگشت اول ارتکاذ میکند.

    iii- عضله Opponence Pollicis :- این عضله درتمام طول قدامی وحشی کارپو میتاکارپ انگشت اول ارتکاذ میکند.

    b) عضله Adductor  Pollic :-   (توسط  عصب Ulnar  تعصیب میشود) حزمه منحرفه آن از قاعـده میتاکارپ دوم و سوم ؛ وحزمه مستعرضه آن از قدام میتاکارپ سوم منشه میگیرد. بعدازآن ؛ از بین سسموئید انسی در قاعده انسی فلانکس پراگزیمال انگشت اول ارتکاذ میکند. اگر زمانیکه عضله Adductor  Pollic فلج گردد بخاطر تلافی نمودن وظیفه تقرب انگشت اول وقبض مفصل Distal inter Phalangeal اول ، مریض بصورت معاوضوی عضله Flexor Hallucis Longus را استعمال مینماید تا این وظایف اجرا گردد. این علامه بنام علامه Forment’Sign یاد میشود.

 c)  - عضلات Hypo Thenar Eminence :- اهمیت جراحی آن تنها زمانی است که این عضلات اتروفی نماید. زیرا که این علامه آفت عصب Ulnar  را نشان میدهد.

  d) - عضلات Lumbrical :- (برنگ قهوۀ و باریک بوده در لاتین بنام Erthwarm-Latin یاد میشود) دو Lumbrical وحشی Unipenate بوده واز وتر عضله Profundus Flex. Digitorum انگشت دوم و سوم منشه گرفته ، توسط عصب Median  تعصیب میشود. دو Lumbrical جنبی دیگر Bipennate بوده ، از مجاورت جنبی اوتار Profundus Flex. Digitorum انگشت متوسط و چارم منشه گرفته وتوسط عصب Ulnar  تعصیب میشود. هر کدام آن بطرف وحشی انگشت مربوطه گذشته از قدام تا اربطه مستعرض ( Transvers Lig. ) عمیق میتاکارپ میرود. بعداً در طرف وحشی Extensor Hood  انگشتان مخصوصه آن (از انگشت شهادت تا انگشت کوچک) در سفلی ارتکاذ عضلات بین العظمی ارتکاذ میکند. در قبض میتا کارپوفلانجیل ، وبسط مفصل بین فلانکس های انگشتان کمک میکند.(انگشت اول دارای عضله لومبریکال نمیباشد)( ش  )

    e)  عضلات بین العظمی یا inter Ossei :-   (توسط  عصب Ulnar  تعصیب میشود)

     i -  عضله  Palmaris :- متشکل ازسه عضله Unipenate میباشد. اولی آن از طرف انسی جسم میتاکارپ دوم ، بطرف انسی مفصل میتاکارپوفلانجیل انگشت دوم ( index ) گذشته ودرانسی اتساع باسطه انگشت دوم ، وعلوی تر از عضله لومبریکال در حدبه طرف انسی قاعـده فلانکس پراگزیمال انگشت دوم ارتکاذ میکند.

  - دومی وسومی از طرف وحشی جسم میتاکارپ چارم وپنجم به اطراف طرف وحشی انگشت چارم (حلقوی یا Ring)  وانگشت پنجم گذشته به اتساع باسطه وطرف وحشی قاعـده فلانکس پراگزیمال انگشت چارم وپنجم ارتکاذ میکند.

   از نظر فعالیت مقربه انگشت کوچک ،حلقوی ، وانگشت اشاره بطرف انگشت متوسط میباشد(Palmar  Adduct”P-Ad”)

    ii-  عضلات ظهری (Dorsal ):- متشکل از 4 عضله Bipenate میباشد. ازمجاورت جنبی دو میتاکارپ شروع میشود. عضله اولی و دومی آن بطرف وحشی مفصل میتاکارپوفلانجیل انگشت دوم ومتوسط را عبور کرده به اتساع باسطه وحدبه طرف وحشی فلانکس پراگزیمال انگشت دوم ومتوسط ارتکاذ میکند. - عضله سومی وچارمی آن بطرف انسی تا مفصل میتاکارپوفلانجیل انگشت متوسط و حلقوی گذشته در طرف انسی اتساع ( Expansion ) باسطه و قاعـده فلانکس پراگزیمال این دو انگشت ارتکاذ میکند(ش 45).

(وظیفه آن تبعـد انگشت اشاره ، متوسط وحلقوی میباشد ( Dorsal Abduct “D-Ab” )

    iii- وظیفه بین العظمی (Action of inter Ossei) :- تمام عضلات بین العظمی در ساحه ارتکاذی خود در قاعـده فلانکس پراگزیمال  حرکات قبض را در مفاصل میتاکارپوفلانجیل انگشت دوم ،متوسط  وچارم وانگشت کوچک بوجود میآورد. حرکات بسط در تمام مفاصل بین سلامی ها، توسط ناحیه ارتکاذی اتساع باسطه ها (Extensor Expansion “hood” ) دراین چار انگشت اجرا میشود. عضلات بین العظمی ولومبریکال ( تماماً عضلات ضعیف وکوچک است) متحداً با Ext.Digitorum Longus (عضله قوی وبزرگ است) عمل میکند. قوه که در Ext.Digitorum Longus موجود است توسط intrinsic در صورت ضرورت دوباره در جهت مربوطه استقامت داده میشود.

اگر آفت در عصب Ulnar  در بند دست باشد مریض به قبض مفصل میتاکارپوفلانجیل یا بسط مفصل بین سلامی ها (inter phalangeal) قادر نبوده که منتج به Claw hand میگردد ( ش ). ( فرط بسط در مفصل میتاکارپوفلانجیل و قبض در مفصل inter phalangeal دست دیده میشود). کمترین علامه آن درانگشت شهادت ومتوسط دیده میشود، زیرا که عضله لومبریکال این دو انگشت، توسط عصب Median  تعصیب میشود.   عضلات بین الظهری اول، فلانکس پراگزیمال انگشت دوم را در مفصل میتاکارپوفلانجیل استوار نگهداشته واز انحراف انسی انگشت شهادت را در وقت فشار دادن یا گرفتن ( Pinch ) محافظه مینماید ( الـبته در میان Pulp انگشت اول و انگشت اشاره)

اوعـــــــیـــــه

     1- قوس شریانی سطحی راحی Superficial Palmar Arterial Arch :- این قوس از ادامه شریان   Ulnar در راحی دست ساخته شده است. شریان از میان وتر قابضه و اپونیوروزس راحی دست ، در سویه پراگزیمال ، التوای مستعرضه جلدی را عبور مینماید. شعبات digital به انگشتان ، وشعبات دیگر به عضلات ، عظام ، مفاصل  و جلد میدهـد.( ش)

   2- - قوس شریانی عمیقه راحی Deep Palmar Arterial Arch :- قوس شریانی عمیقه از انتهای شریان  Radial وشعبه عمیق شریان   Ulnar بوجود آمده ، و به امتداد قاعـده میتاکارپ ها قرار دارد. در زمانیکه انگشت اول در حالت تبعـد باشد در سـویه کنار سفلی Thenar Eminence قرار میگیرد. با شعبات  Digital  که از قوس سطحی میآید تفمم نموده وهمچنان شعبات دیگر به عضلات ، جلد ، وساختمانهای دیگر میدهـد.(ش )

   3- دریناژ وریـدی  :- دریناژهای آن عموماً در ظهری دست ، واز آنجا توسط اورده سطحی تا مرفق ، جایکه اورده Cephalic ( در وحشی ) و Basilic (در انسی) تشکل مینماید میرود. بعـداً در اورده متذکره دریناژ میشود.

ا عــصـــــا  ب

   1- عصب Median :- از میان تونل کارپال میگذرد. (ش و)  ــ  شعبه حرکی آن در اطراف کنار سفلی Flexor Retinaculum دوباره دور (Recurve) نموده ، عضلات Thenar را تعصیب میکند.

   ــ  شعبه حسی آن در راحی دست ادامه یافته دو عضله لومبریکال وحشی را تعصیب نموده ، و همچنان شعبه حسی به قدام وجوانب سه ونیم انگشت وحشی میدهـد.

   2- عصب Ulnar :- در سطح Carpal Tunnel در کانال guyon قرار دارد.(ش  )  

  ــ  شعبه حرکی عمیق آن طرف انسی Hook of Hamate را دور زده از میان Opponence Digitiminimi همرای قوس شریانی عمیق Ulnar ، یکجا راحی دست را عبور مینماید. از بین inter Ossei و وتـر Flexor گذشته بعد از آن تمام عضلات intrinsic را تعصیب میکند. به استثنای دو عضله لومبریکال وحشی و  Abductor  Pollicis Brevis  و Flexor  Pollicis Brevis  و Opponence Policis  که توسط عصب Median تعصیب میشود.( شعبه حسی ندارد).

   ــ شعبه سطحی (یا Superficial Branches) آن یکنیم انگشت انسی را تعصیب نموده وبا عصب Median مرتبط یا Communicates میشود.

    3- عصب Radial :- جلد ظهری دست و سه ونیم انگشت (Digite) طرف وحشی را تعصیب میکند ( بدون قسمت علوی میتاکارپ پنجم )(ش  و ).

    4- Digital Neurovascular Bundle

(یا پاکت وعایی عصبی انگشتان):- هر انگشت و Thumb دارای دو پاکت وعایی عصبی بزرگ میباشد که به امتداد کنار قدامی انسی ، وقدامی وحشی انگشت موقعیت دارد. عصب در قدام شریان قرار داشته ، لذا وخذه را قبل از آنکه خون بدهـد احساس کرده میتوانید. در شق نمودن انگشتان از ماؤف ساختن این ساختمانها باید اجتناب شود.

اهمیت  و  رول جذور عصبی در حرکات طرف عـلـوی

      a)- در شانه Shoulder - جذر C5  در تبعـد ، و جذور C6C7C8  در تقـرب شانه رول دارد.

    ــ  در مرفــق – جذور C5C6  در قبض مرفـق – و جـذور C7C8  در بسط مرفـق رول دارد.

    ــ در تـدور ساعـد Forearm Rotation – جذر C6  در مستلقیه یا Supination ساعـد، وهمچنان در مکبه Pronation  ساعـد نیز رول دارد.

   ــ در بند دست Wrist – جذور C6C7 در قبض راحی بند دست ( Palmar Flexion ) وهمچنان در قبض ظهری (Dorsi Flexion  ) بند دست رول دارد.

    ــ در انگشتان یا Finger – جذور  C7C8  در قبض ، وهمچنان  در بسط انگشتان رول دارد.

     ــ  جذر T1  در  Hand intrinsic  رول دارد.

ساختمانهای طبقه متوسط راحی و تـیــنــا ر

اینها ساختمانهای داخلی یا Potential ( موجود بالقوه غیر فعال) بوده ، نسبت به وتر قابضه ، عمیق قرار داشته وبا شیت وتر قابضه در تماس صمیمی بوده وتوسط آن پوشیده شده است.

     1- طبقه متوسط راحی (یا Mid Palmar Space)- این مسافه بین میتاکارپ سوم ، چارم ، و پنجم ، و اوتار قابضه انگشتان متوسط وحلقـوی وکوچک قرار دارد. این مسافه از Thenar Space توسط یک حجاب ، از صفاق راحی ( Palmar Aponeurosis ) تا میتاکارپ سوم جدا گردیده است.

    2- مسافه Thenar Space - این مسافه بین میتاکارپ وسطی وعضله Adduct.Pollicis و وتـر Flex.Polic.Long.  بوده ، و در انسی عضلات Thenar  قرار دارد

     3- انتان - انتانات دراین ناحیه از سبب Teno synovitis قیحی ( Purulent ) شیت وتـر قابضه طویله که دراین مسافه تمزق مینماید بوجود میآید، ویا اینکه توسط توسعه یا انتشار انتانات از Web Space ( بافت بین انساج ) بوجود میآید. هر دو Teno synovitis قیحی ، و انتانات مسافه Palmar Space واقعه عاجل جراحی را میسازد. باید در عملیاتخانه تحت انستیزی عمومی با شرایط کاملاً اسپتیک توسط جراح با صلاحیت و  ورزیـده بصورت وسیع دریناژ گردد، نـه اینکه این پرابلم توسط یک داکتر جوان (Junier ) یا داخله دراطاق عاجل تحت انستیزی موضعی گرفته شود.

اپـو نـیــوروزس راحـی

یک ساختمان است که صفاق عمیقه راحی را ساخته ، وبطرف پراگزیمال بـه Flexor Retinaculum و وتـر Palmar Longus  امتداد پیدا مینماید. بطرف سفلی توسط Digital Slips ( شعبات آن که بطرف انگشتان میرود) همرای شیت Fibrous Flexor ملحق میگردد. قسمت مرکزی آن ضخیم بوده وناحیه که در بالای تپه یا Eminence عضله Hypothenar   و   Thenar  است بسیار نازک میباشد.

در ماؤفیت آن ؛ سـؤشکل Duputren’s Contracture (سـؤشکل قابضه انگشتان دست) در دست بوجود آمده که یک اختلاط از آفت Apponeurosis میباشد. در این سـؤشکل ، صفاق راحی کوتا ، ضخیم و فیبروزی گردیده و سـؤشکل قبض انگشتان را بوجود میآورد. همچنان این اصطلاح درسـؤشکل قبض انگشتان قدم که از سبب ماؤفیت صفاق اخمسی یا Plantar  قدم بوجود میآید نیز بکار میرود.

جــــــلــــــــد

      1- جلد راحی Palmar Skin:- جلد راحی ضخیم وسخت بوده ، وبا طبقه صفاق که در تحت آن قرار دارد توسط Fibrous bands  التصاق صمیمی داشته ، وبنابراین ملحوظ بصورت نسبی غیر متحرک وثابت میباشد. جلد راحی توسط خطوط برجسته وخطوط حلقوی احاطه وپوشیده شده است. این ساختمانها ، عملیه چسپانیدن و محکم گرفتن ( یا grip ) را آماده و بهتر میسازد.

     2- جلد ظهری دست :- جلد ظهری دست نازک وبسیار متحرک بوده ، و از اوتار باسطه توسط انساج Areolar متحرک و نازک جدا میشود. این تحرکیت ، قبض مکمل انگشتان را اجازه میدهـد ( یک پارچه از جلد ظهری دست تانرا بلند نمائید وعین مطلب را در جلد راحی دست تان نیز امتحان نمائید بهتر فرق کرده میتوانید)

     مضیقه و محکم گرفتن :- وظایف بند دست قرار ذیل تقسیم بندی میگردد:

      1- در مضیقه گرفتن یا فشار دادن ( Pinch ):- مضیقه بین نرمه یا Pulp انگشت اول و Pulp انگشت دیگر (انگشت دوم) قرار میگیرد(که نسج حسی میباشد). مثلاً در مضیقه گرفتن کلید(Key Pinch ) .- کلید بین نرمه انگشت اول و طرف وحشی فلانکس دیستال انگشت شهادت گرفته شود ( کلید در حالت قید یا Lock گذاشته شود). بعداً به ملایمت ودقیق کلید در مضیقه قرار داده شود ومعلومات سر از نو وضع گردد. ( جلد بالای Pulp غنی از نهایات اعصاب حسی میباشد ) معلومات توسط نهایات اعصاب حسی بهتر انتقال داده میشود.

     2- گرفتن یا Grip (مانند گرفتن چکش Holding a hammer):- معمولاً توسط انگشتان سوم ، چارم، و پنجم گرفته میشود. قوی بوده، لاکن در باره سطح معلومات کم میدهـد. همراه با بند دست قوی ترین در قبض ظهری (Dorsi Flexion ) بوده ، و همراه با بند دست ضعیف ترین در قبض راحی (Plantar Flexion) میباشد ( قوه تهاجمی آن در زمان کارد انداختن بوده ، که قبض کننده بسیار قوی بند دست میباشد ). فلهذا باسطه های بند دست بسیار قوی بوده ویک تماس ویک ارتباط باهمی یا همزیستی (Synergestic) با قابضه های انگشتان دارد.

استطباب عملیات

    1- استطباب علوی وجه راحی (Proximal Palmar) :- بخاطر حالات ذیل استفاده میشود :

      i - برای آزاد ساختن تونل کارپال

     ii-  اکتشاف عصب Median در بند  دست و در علوی وجه راحی دست. 

    iii-  در انتان ناحیه متوسط وجه راحی Mid-Palmar و یا مسا فه Thenar . 

   iv-   ودر Teno Synovitis شکل قیحی، توبرکلوزیک و  روماتوئید .

     2- استطباب درسفلی وجه راحی ( Distal Palmar ):- در حالات ذیل استفاده میشود : بخاطر

  i- Fasci ectomy  در  Duputren’s Contracture اجرا میگردد ( در صورت ضرورت شـق مشترک  Proximal Palmar و قدامی Digital اجرا شود).

  ii-   خیاطه وتر  و  Grafting وتر( در صورت ضرورت به اشتراک دیگرشـقـوق اجرا شود).

  iii-  در Trigger Finger   ( که Teno-Vaginitis تضیق شیت وتر قابضه را بوجود آورده باشد)

  iv-  در Teno Synovitis .  وهمچنان

   v-  بخاطر ارجاع بازخلع مفصل میتاکارپوفلانجیل انگشت اشاره استفاده میشود.

    3- استطباب در ظهری دست :- بخاطر :

 i - ترمیم اوتار باسطه. 

ii -  ارجاع باز در کسرمیتاکارپ. و 

iii -  بخاطر Arthroplasty مفصل میتاکارپوفلانجیل.

    4- در Mid Lateral Digital  بخاطر :

  i - پیدا کردن اوتار قابضه ، ترمیم و graft آن.

  ii - پیدا کردن عصب Digital !درنیوروما وترمیم آن

.  iii -  آزاد ساختن کانترکتور مفصل بین سلامی ها ، مثلاً در روماتوئید

  iv - ارجاع باز درکسورداخل المفصلی یا intra articular . و

    v -  ارجاع باز در کسورفلانکس ها. و

   vi- دریناژ Teno Synovitis و، اوستیومیالیت و آرتریت سپتیک.

    5- استطباب در ظهری انگشت : بخاطر :

   i - ترمیم تمزق وتر باسطه ( Repair of Extensor Tendon Rupture). 

   ii -  آرترودیز بین سلامی ها (intra Phalangeal Arthrodesis). 

   iii -  intra Phalangeal Arthroplasty .

عملیه جراحی

    الف – اصول وقواعـد عمومی :- جراحی دست کوچک بوده اما خستگی زیاد داشته و وقت زیادتر را دربرمیگیرد. همچنان تخنیک جراحی باید بسیار دقیق باشد. دست مریض همیشه در پهلوی میز طوری جا داده شود که جراح و اسیستانت نشسته بتواند. جراحی دست در جدول عملیات همیشه عاجل تر و اول گرفته شود تا جراح باید تازه بوده وخسته نباشد.

 ــ تورنیکت همیشه بخاطر جلوگیری از نـذف استعمال گردد.

 ــ  شق جلدی باید در التواء ( Crease ) جلدی نبوده لاکن نزدیک به آن باشد.

 ــ  وهم شق جلدی خفیف انحنا داده شده و مستقیم نباشد

 ــ   شق جلدی که التواء قابضه را عبور میکند باید بصورت قوسی ومنحرف آنرا عبور کند. بصورت عمود عبور نه کند.

 ــ  بخاطر Exposure  آسانتر طول شق به قـدر کافی باشد.

 ــ  دو ویا زیادتر شق امکان دارد که اجرا گردد ( مثلاً در Fasci ectomy  for Dupuyteren )، لاکن ؛

 ــ   بسیار زیاد باهم نزدیک نباشد. زیرا که دراینصورت جلد نکروز میکند. شق جبران کننده ( شق درمیان صفاق طوری اجرا گردد که کمی به یکطرف شق جلدی نزدیک باشد) در جلوگیری از التصاقات ساختمانهای طبقات تحتانی کمک میکند. مثلاً از التصاق وتـر ، و عظم .

      ب – تخنیک عملیات :

    1- در علوی وجه راحی (Proximal Palmar) :- شـق جـلدی دراین ناحیه زیاد طولانی بوده ، ودر نهایت دیستال ، شق در طرف کعبری (وحشی) موازی به التوای جلدی انحنا داده شود ( به دست خود تان توجه نموده ودقیق ببینید )

    تسلیخ  :- شحم تحتانی عمیقاً تا صفاق شق شود. جلد وشحم تحت الجلدی مانند یک جناح یا Flap از صفاق منعکس گردد. ( اوعیه جلدی در طبقه شحم تحت جلدی سیر دارد که مد نظر باشد) شعبه حرکی عصب Median  تشخیص وحفاظت گردد. صفاق عمیقه شق شود ( اگر ضرورت بود قسمت از آن قطع گردد) تا ساختمانهای عمیق آن دیده شود. اگر تسلیخ عمیق ضرورت بود میتوان که قوس شریانی سطحی وجه راحی را قطع ولیگاتور نمود.

     2- درسفلی وجه راحی ( Distal Palmar ):- شـق جـلدی در اینجا باید نزدیک ( تقریباً ) بـه مستعرض که موازی به التوای جلدی باشد اجرا گردد.

    تسلیخ  :- صفاق عمیقه وجه راحی ، بین رأس میتاکارپ کم  ویا ناقص بوده ، فلهذا باید که بـه عجله زیـاد عمیـق قطع نگردد.

    3- در ظهری دست :- شـق جـلدی بصورت طولانی اجرا گردیده تا میتاکارپ ها ، ویا اوتار باسطه قابل دیـد شود. دیگر -  شـق جـلدی مستعرض Metacarpals میباشد تـا مفصل Metacarpo Phlangeal مرئی گردد.

    4-  مداخله Mid Lateral Digital Approach :- در انگشت اول و انگشتان دیگر

     شـق جـلدی - شـق جـلدی بصورت طولانی ومستقیم از ناحیه مفصل میتاکارپوفلانجیل تا بسـتر ناخـن ( ویا درهرناحیه خط این شق) اجرا گردیده که فقط از نزدیک قسمت خلفی التوای ( چین خوردگی ) قابضه ، تا نهایت خلفی التوای قابضه دیگر بین سلامی ها بطول منظره جنبی در خط متوسط آن در انگشت صورت میگیرد.

 تسلیخ :- پاکت وعایی در قدام شق بوده وبطرف قدام میتوان آنرا ریترکت کرد، ویـا با تسلیخ بیشـتر میتوان آنرا قابل دید ساخت.

تسلیخ در میان شحم بطرف قدام اجرا شود تا شیت قابضه قابل دید شده وبعـد ازآن ، شیت شق گردد تا وتـر معلوم شود.

 مفصل inter-phalangeal و فلانکس ها را میتوان توسط تسلیخ کردن بطرف خلف تا بندل وعایی عصبی آشکار وقابل دید ساخت./ اما Extensor hood ( پوش یا غلاف باسطه ) و inter ossei tendones ( اوتار بین العظمی ) با وسعت دادن Flap یـا جناح خلفی قابل دید شده میتواند.

    5- مداخله در ظهری انگشت :

    شـق جـلدی :- شـق جـلدی بـه شکل S که قسمت افقی ( مستعرض ) آن التوای قابضه را عبور کند اجرا گردد. البته طوری اجرا شود که عمود طرف علوی وطرف سفلی، بـه مقابل یکدیگر قرار گیرد ( برعکس یکدیگر باشد).

 جناح یا Flap تا وقتی پیش برده شود که Extensor hood  و  Slips  مرکزی و وحشی اوتار باسطه یا Extensor Tendons ( مرکز شق بالای مفصل بین سلامی پراگزیمال باشد ) وارتکاذ دیستال وتـر باسـطه آشـکار گردد.(مرکز شـق بالای مفصل بین سلامی دیستال باشد).

          اصطلاحات  کلینیکی :-

   • سؤ شکل Colles Fork  :- وصف آن : بند دست کمتر از سانتیمتر بطرف ظهری انحراف میکند  ــ     وجع در قسمت علوی آن موجود است ؛ پاره شدگی ندارد. ــ   کسر بسته است.    ــ    باحرکت دادن انگشت اول درد بوجود میآید.

    •  انتان  Horse shoe – انتشار انتان از انگشت کوچک به انگشت اول ، ویا برعکس آن میباشد. علت آن ارتباط بورسای زندی وکعبری میباشد.

    •  مسافه تحت الجلدی ظهری دست ؛ لمف ازوجه راحی در ظهری دست میرسد. فلهذا این وجه به سهولت در انتان دست از سبب لمف اذیماوی میشود.- قیح ندارد- فلهذا اینجا شق نـه شود.

    • سندرم Cubital Tunnel -  تحت فشار قرار گرفتن عصب Ulnar درناحیه بین منشه دو حزمه عضله Flex.Carp.Ulnaris میباشد. در دیستال ؛ عظم پزیفورم ، بقسم میخانیکی عمل نموده وبه Flex.Carp.Ulnaris اجازه میدهد که انگشتان بصورت قوی قبض گردد. درصورت ضیاع وظیفوی ؛ دوحزمه انسی Flex.Dig.Profundus وبسیاری از  عضلات intrinsic  دست وظیفه خود را ازدست میدهد.

   •  سندروم Guyon’s Canal- -  تحت فشار قرار گرفتن عصب Ulnar در Guyon’s Canal بین اربطه Volar Carpal و Retinaculum قابضه میباشد. اربطه Volar Carpal – سطحی تراز Retinaculum قابضه قراردارد. دراین ناحیه شریان و عصب Ulnar سطحی تر از Retinaculum قابضه بوده، لاکن عمیقتر از اربطه کارپال عبور میکند.

   •  Cubital Tunnel-VS- Guyon’s Canal – درسندرم کانال Guyon’s ، تنها عضلات intrinsic  دست ضایع میشود ، در حالیکه در سندرم Cubital Tunnel تعصیب مناصفه انسی  Flex.Dig.Profundus  ضایع میشود.

  • کانترکتور Dupuytren’s :- کوتاشدن شدید اپونیوروزس راحی ، از اثر هایپرتروفی و هایپرپلازی بوده که اسباب  آن فهمیده نه شده است . خصوصاً دردست کارگران که با دست کار شاقه میکند دیده شده است.  ازنظرکلینیکی ؛ دو انگشت متوسط بطرف وجه راحی قرار گرفته وآنرا بشکل مشت کردن قبض مینماید. ــ  اوعیه دموی که به اپونیوروزس راحی میرسد به مخاطره می افتد  . لذا اگرمقدماً دیده شد اپو نیوروزس شـق گردد.

  • مرض  DeQuervain’s :-  یک Tenosynovitis دردناک اختصاصی قاعـده باسطه های انگشت اول بوده ، که  دو وتـر انگشت اول درآن دخیل میباشد. این اوتار عبارتند از : 
ــ           Abd.Poll.Long (APL).    و    Ext.Poll.Brevis (EPL)  .

ــ  در افرادیکه انگشت اول خود را که قبلاً به آن عادت نداشته بسیار زیاد استعمال میکند دیده میشود.ازنظرکلینیکی : درد مبهم در بند دست و عـدم علاقمندی در حرکت دادن انگشتان دارد.

تست DeQuervain’s : دست طوری مشت گردد که انگشت اول در داخل باشد، بعداً بند دست تقـرب یا انحراف انسی داده شود که  این حتی بدون مرض مزاحمت میکند!

   • مرض Raynaud’s :- تشوش وعایی از نظر سمپاتیک بوده که میتواند سبب اختلاطات در  دست شود.

- تقبض اسپزمودیک وعایی در ناحیه بند دست میتواند سبب اسکیمی و سیانوزس یک ویا دو انگشت شود. / شما میتواند بخاطر رفع اسپزم ، عصب سمپاتیک را در ناحیه عنق قطع و در تداوی آن کوشش نمائید.

 

     • Trigger Finger / Thumb:- زمانی واقع میشود که در وتـر نودول ویا در معـیر آن درمجرای تونل وتر ( در شیت قابضه )  تضیق و پندیدگی بوجود آید. اگر نودول در یکطرف تضیق قید بوده ، و انگشت حالت قبض را داشته باشد، انگشت به فشار و مشکل میتواند بسط گردد. اینحالت مشکلات قبض ، و بسط را در انگشت بوجود میآورد.

  • Varus :- سوء شکل انحراف یا زاویه بطرف انسی ،  و

  •  Valgus  :- سوء شکل انحراف یا زاویه بطرف وحشی میباشد.

7

اطراف سفلی

حوصله یا (  Pelvis)

   1- حوصله یک ساختمان بشکل حلقوی بوده که از اتصال سه عظم بوجود  . . . . ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  20 جنوری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA