اناتومی جراحی و اپروچ جراحی قـدم

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 12

اناتومی جراحی و اپروچ جراحی قــــــــد  م

    A – عظم ( Talus ( Astragalus :-

 قسمت اعظم عظم تالوس بصورت مکمل خصوصاً جسم و رأس آن توسط غضروف مفصلی پوشیده شده است. کدام وتر یا عضله در آن ارتکاذ نمیکند. ارواء دموی آن ناپایه دار وآفت پذیر است.

    ارواء در عنق - ارواء در این ناحیه از طریق کپسول ، و Sinus tarsi صورت میگیرد.

   اروء در جسم - ارواء در این ناحیه ا ز تحت اربطه جنبی انسی ، ازطریق شریا ن Tibialis Posterior  میآید.

    در علوی - با قصبه مفصل گردیده ، مفصل عـنـق الـقـدم یا Ankle Joint  را میسازد.

    در سفلی - با عظم کالکانیوس مفصل گردیده Subtalar Joint  را میسازد.

    در قدام با عظم Navicular  ( اسکفوئید ) مفصل میشود.

    B -  عظم (  Calcaneus ( Oes Calcis  :-

قشر این عظم مانند پوست تخم مرغ نازک بوده ، و داخل آن از نسج اسفنجی شکنن ساخته شده است. سطح علوی آن زاویوی بوده مانند Pitched roof ( سقف جلا دار ) میباشد.

  ــ   زاویه Bohler ( یا زاویه  Tuber-Joint  ) - نورمال آن بین 20 تا 40 درجه قبول شده است. این زاویه از اتصال دو خط که یکی موازی با سطح علوی  Tuber calcanei ، وخط دیگری که قدامی وخلفی سطح مفصلی را باهم پیوست میسازد تشکل مینماید . درکسور زمانيکه حدبه بطرف علوی بيجا شده باشد اين زاويه بسيار زياد کوچک ميشود.

- دارای دو حدبه ، یکی خلفی ، ودیگر سفلی بوده که منشه برای عضلات  Abductor Hallucis  و Flexor Digitorum Brevis و  Abductor Digitiminimi  میدهـد.( ش92 -94)

 درکسر در افراد جداگانه ؛ درکلیشه ها دیده میشود که کالکانیوس نسبت به نورمال : درش   A   ـ  طویلتر  ، و در  B -  ارتفاع آن بلند تر ( انحراف به علوی ) و زاویه  Bohler  کوچکتر و در  C  -   عرضانی تر گردیده و انحراف انسی  یا Varus  دارد.

     C – مفصل Subtalar Joint  :-

 این مفصل مرکب از دو مفصل یکی خلفی ، و دیگری قدامی بوده که توسط Sinus tarsi از هم جدا شده است.( دارای شحم ، شریان ، و لگامنت بین العظمی میباشد )

    -   مفصل خلفی آن بین جسم عظم تالوس ( Facet آن مقعر است) و کالکانیوس قرار دارد.

    -   و مفصل قدامی آن بین رأس تالوس ( Facet آن محدب است ) و کالکانیوس و  Spring Lig.  که با مفصل Talo-Navicular امتداد پیدا مینماید قرار دارد.

  -   محور تدوری مفصل Subtalar Joint  بطرف قدام وخفیف انسی سیر مینماید.

    حرکات :-

 حرکات آن Eversion ( کشانیدن به وحشی) و inversion (کشانیدن به انسی) در قدم است. وظیفه وفعالیت مفصل Subtalar Joint  با مفصل Talo-Navicular ومفصل Calcaneo- Cuboid مشترک میباشد.

     D – عظم  Navicular :-

این عظم در پراگزیمال با رأس عظم تالوس ، در دیستال با سه عظم Coneiform ، و در انسی باعظم کوبوئید مفصل میشود. در Tuberosity آن ( در جنبی انسی به آسانی جس میگردد ) وتر عضله  Tibialis Posterior  و Spring Lig. میرسد.

     E- عظم Cuboid  :-

 مفصل کالکانیوکوبوئید ، و مفصل Talo-Navicular شامل مفصل Mid-Tarsal  و مفصل Chopart میباشد. همچنان در قسمت دیستال با میتاکارپ چارم و پنجم مفصل شده و در انسی باعظم Navicular و Coneiform سوم مفصل میشود . وتر عضله Peroneus Longus در وجه سفلی آن یک میزابه را بوجود آورده  که امکان دارد  در این قسمت دارای عظم سسموئید نیز باشد.

 

     F – عظام Three Coneiform :-

 عظام فوق در قسمت پراگزیمال باعظم Navicular مفصل میگردد.  در قسمت دیستال با میتاترس اول ، دوم ، و سوم مفصل میشود. Coneiform دوم نسبت به دو Coneiform دیگر زیادتر بطرف پراگزیمال قرار دارد ، و یک  Mortice را برای میتاترس دوم میسازد. فلهذا این میتاترس  در Tarsalis قید ویا Locked  گردیده، و بنابرین یک کلید کسر ، و خلع را در مفصل Tarso-Metatars میسازد.

     G – ســـه ناحـیه قــــد م 

 Three Part of Foot  :-

    قدم عـقبـیٰ ( پاشنه پا یا Hind Foot ) - این قسمت شامل عظم تالوس و کالکانیوس میباشد. از ناحیه قدم متوسط توسط خط مفصلی (Chopart )  Articulatio tarsi transvers شوپارت جدا میشود. (ش93)

     قدم متوسط یا Mid Foot- این قسمت شامل عظام Tarsal های دیگر ( عظم Navicular و سه عظم کونیفورم و  Cuboid ) میباشد. از Fore Foot توسط خط مفصلی (Lisfans ) Articulat  tarso  Metatarsie  جدا میشود .

     قدم قدامی یا Fore Foot – این قسمت عبارت  از تمام عظام  میتاترس و انگشتان میباشد.

     H- مفصل inter Tarsal Joint :-

 شامل تمام Synovial ( مفصل ) میباشد. در فوق دیده شود. همچنان تمام آن باهم توسط کپسول و لگامنت بسیار قوی تثبیت گردیده است. در این مفاصل حرکات بسیار کم واقع میشود ( به استثنای مفصل Sub-Talar  و  Mid-Tarsal ).

     I- تظاهر مراکز تعظمی دررادیوگرافی :-

تظاهر تعظمی ، از عظم کالکانیوس، عظم تالوس، وعظم کوبوئید از زمان ولادت موجود میباشد. - از عظم کونیفورم سوم ( وحشی) در سال اول -   از عظم کونیفورم اول ( انسی) در سال دوم. - واز عظم کونیفورم دوم ( متوسط) و عظم Navicular  در سال سوم معلوم میشود.

  J- زاویه بین تارس ها 

 Angle Between Tarsi :-

   ــ  درکلیشه رادیوگرافی قدامی خلفی قـدم - زاویه بین محور طولانی عظم تالوس ( در خط با میتاترس اول ) و محورطولانی کالکانیوس ( در خط با میتاترس پنجم ) به اندازه 20  تا 40 درجه بوده که زاویه به قـدام باز است. ( زاویه کمتر از 20 در جه Varus یا انحراف به انسی و زیادتر از 40 درجه Valgus یا انحراف به وحشی را نشان میدهـد).

   ــ  درکلیشه رادیوگرافی جنبی قـدم - زاویه بین محـور طولانی عظم تالوس و محـورطولانی کالکانیوس  به اندازه 30  تا 50 درجه بوده که زاویه به خلف باز است. (کمتر از 30 در جه Club foot است ).(ش94)

   ــ در قسمت مرکزی - محور طولانی قدم بطرف سفلی در مرکز میتاترس دوم سیر مینماید.

     K – قـوس های قـدم Arches of the Foot :- 

وجه اخمصی یا( مقعریت کف پای) یک شکل نصف گنبدی یا قبه را داشته و هر دو قدم یکجا یک قبه یا گنبدی مکمل ( dome ) را میسازد. ( ش95 و 96  )

     قـوس طولانی قــدم Longitudinal Arches :-

- در انسی Medial  ( بین نقطه A و C) عظم کالکانیوم ، عظم تالوس، عظم نویکولار ، و سـه عظم کونیفورم ، و سـه میتاترس ، بلندترین نقطه قبه اخمصی ( Plantar ) را در قوس طولانی قدم میسازد.

 - در وحشی Lateral- ( بین نقطه B و C ) عظم کالکانیوم ، عظم کوبوئید ، و دو میتاترس وحشی قوس طولانی قـدم را میسازد.

 ــ همچنان  قدم دارای سه ساحه قـوی تحمل یا حمل وزن میباشد که عبارتند از :

    - رأس میتاترس اول ( نقطه A ) 

    - رأس میتاترس پنجم ( نقطه B )  و

    - حدبه خلفی کالکانیوم ( نقطه C) میباشد

   قوس مستعـرض قـدم Transvers Arch:-

 این قوس توسط رأس میتاترس ها ساخته شده است ( بین نقطه A  و B ).

بلند ترین نقطه سطح  قبه اخمصی Apex of Plantar Vault  در قسمت قدامی قـدم عقبی ، در تحت قصبه قرار داشته ، و در اینصورت وزن مریض بطرف قـدام و خلف توسط این قوس انتقال میکند. سالم بودن قوس های قدم توسط ساختمانهای ذیل محافظت ونگهداری و تقویت میگردد که عبارتند از :

ــ اول اوتار طویله ، که وجه اخمصی قـدم  را بطرف قدام عبور میکند (سطح Plantar قـدم را). همچنان عضله Tibialis Anterior ( اینها از جمله عضلات Extrinsic میباشد ).      و

  ــ   دیگر توسط عضلات عمیقه یا intrinsic قدم.

 ــ   و در آخر لگامنت های بین العظمی قدم میباشد.

عــضــلا ت

     A - عضلات سطحی یا  Extrinsic (عضلات طویله ساق ):

 به ساق مراجعه شود.(ش 80 - 86)

     B – عضلات عمیقه  (intrinsic ) قدم .

    i-  عضلات ظهری  Dorsum :- 

     عضله  Ext.Digitorum Brevis :- 

( توسط عصب Tibialis Anterior و جذور  L5S1  تعصیب میشود ).

   این عضله از قسمت قدامی وجه ظهری کالکانیوس منشه گرفته ، و بعـداً ازطریق Common Extensor Hood ( پوش مشترکه باسطه)  بـه چار انگشت انسی میرود.

     ii- ساختمان اخمصی قـدم یا Sole of Foot :-

 این ساختمان متشکل از چار طبقه بوده ، تمام آن توسط اعصاب Plantar وحشی ، و Plantar انسی تعصیب میشود که از S1S2 میآید.(ش 97 و 98)

     طبقه اول  First Layer :-

 این طبقه ازساختمان های ذیل ساخته شده است ( ش 97 ) :

  ــ  مبعده انگشت اول Abduct. Hallucis

  ــ مبعده انگشت کوچک Abduct. Digitiminimi

  ــ قابضه قصیره انگشتان یا Flex. Digit. Brevis

 

  طبقه دوم   Second Layer :-

 از ساختمان های ذیل ساخته شده است ( ش 98 ):

  - اوتار قابضه های طویله ( عضله Flex. Digit. Longus و عضله  Flex. Halluc. Longus ).

  - عضلات Lumbricalis ( که از اوتار Flexor Digitorum Longus منشه میگیرد)

  - فلکسور اسی سوریوس ( به اوتار عضله Flexor Digitorum Longus  ارتکاذ میکند )

    طبقه سوم Third Layer :-

  متشکل از ساختمان های ذیل میباشد ( ش 99 ): ( اوتار و عضلات)

  - قابضه قصیره انگشت اول یا Flexor Hallucis Brevis  .

  - مقربه انگشت اول Adductor Hallucis  .

  - قابضه قصیره انگشت کوچک Flexor Digitiminimi Brevis  .

    طبقه چارم Fourth Layer :-

  متشکل از ساختمان های ذیل میباشد : ( اوتار و عضلات ).

  - بین العظمی اخمصی یا Plantaris (  3 عدد میباشد )

  - بین العظمی ظهری یا Dorsal (  4 عدد میباشد )  ( ش 100 )

  - مشابه دست بوده، لاکن مرکزمحوردرقدم برعکس دست، انگشت دوم میباشد نـه سـوم (مانند دست نمیباشد)

ا و عـــــــیــــــه

    شریان ظهـری قـدم Dorsalis Pedis Artery :-

 این شریان ازادامه شریان Tibialis Anterior بوجود میآید. بعدازآن بطرف سفلی سیر نموده ، و کنار وحشی وتـرعضله باسطه طویله انگشت اول Ext. Hallucis Longus را تعقیب میکند. بعدازآن از بین قاعـده دو میتاترس انسی و بین العظمی گذشته  با شریان Lateral Plantar تفمم مینماید.

  ــ  شعبات شریانی به Ext.Digitorum Brevis  و Tarsi و مفاصل میدهـد ، و دیگرآن شریان Sinus Tarsi میباشد که  با شریان Tibialis Posterior  تفمم مینماید( ش101 و 102).

    شریان اخمصی وحشی  Lateral Plantar Art. :-
این شریان از جمله شعبه نهایی Tibialis Posterior بوده ، که از مناصفه مسیر بین ملیولوس انسی و عقب قـدم شروع میگردد. در قـدام و وحشی بین طبقه اول و دوم Sole سیر مینماید. بعدازآن بطرف عمیق ، و انسی بین طبقه سوم و چارم سیر نموده، با شریان Dorsalis Pedis یکجا قوس Plantar را میسازد.(ش103 و 104).

    شریان اخمصی انسی Medial Plantar Art. :-

  - این شریان نیز از جمله شعبه نهایی Tibialis Posterior میباشد ، که بطرف قدام در طرف انسی قدم بین طبقه اول و طبقه دوم سیر نموده ، بعـداًً بسیارسطحی میشود.

ا عــصـــا ب

 اعصاب ناحیوی :-

دیاگرام قطعوی تعصیب ناحیوی اطراف سفلی و جذور عصبی درش 107تا19 دیده شود

    1- عصب  Tibialis Anterior یا Deep peroneal (ش106):- در ناحیه عنق القدم ، شعبات ذیل ازآن جدا میشود.    

   

 ــ شعبه  Medial branch - این شعبه یکجا با شریان ظهری قدم  سیر نموده شبکه نسجی یا بافت های ( Web space ) اول را تعصیب میکند.

 ــ  شعبه Lateral branch - این شعبه عصبی ، به عضله Ext.Digitorum Brevis  میرود.

  2-  عصب اخمصی وحشی یا  Lateral Plantar N. :-

 این عصب از جمله شعبه نهایی عصب Tibialis Posterior  بوده ، که از مناصفه بین پاشنه پا (  Heel  ) و ملیولوس انسی نشئت میکند. در طرف انسی شریان Lateral Plantar Art  قرار داشته ، و همرای آن یکجا اخمصی قدم را عبور میکند. توزیع آن مشابه عصب Ulnar در دست میباشد. مثلاً تمام عضلات  intrinsic  اخمصی قدم و جلد قسمت وحشی یا Sole قدم را تعصیب میکند ( به استثنای Abductor Hallucis  و Flexor Digitorum Brevis  و Flexor Hallucis Brevis  و Lumbricalis  اول ).  ش 105 و 106

  3- عصب اخمصی انسی یاMedial Plantar N.  :-

 این عصب نیزاز جمله شعبه نهایی عصب Tibialis Posterior  میباشد. در طرف وحشی شریان  Medial Plantar Art  قرار داشته ، و همرای آن یکجا در قدم بطرف قدام میرود. توزیع آن مشابه عصب Median دردست میباشد. مثلاً عضلات  Abductor Hallucis  و Flexor Digitorum Brevis  و Flexor Hallucis Brevis  و Lumbricalis  اول  و دو ثلث انسی جلد قسمت اخمصی Sole و سه ونیم  انگشت انسی را تعصیب میکند.

    4- عصب Sural Nerve :-

 نیز از جمله شعبات عصب Medial Popliteal بوده که با الیاف Lateral Popliteal  از طریق Sural Communicating همرای وریـد  Short Saphenous  از تحت ملیولوس وحشی بطرف قدام  قدم و انگشت کوچک میرود.

    5- عصب Saphenous :-

 از جمله شعبات عصب Femoral میباشد.  همرای وریـد  Long Saphenous از تحت ملیولوس انسی بطرف قدام وانسی قدم سیرمینماید ( تا انگشتان نمیرسد ).

 

        

  اهمیت جذور عصبی در حرکات طرف سفلی :-

       1 – در مفصل حرقفی فخذی ( Hip ):-

ـ   جذور L2L3  در قبض مفصل حرقفی فخذی   و

ـ  جذور L4L5  در بسط مفصل حرقفی فخذی رول دارد.

     2- در زانو Knee :-

 ـ  جذور L3L4  در بسط مفصل زانو و 

 ـ  جذور L5S1  در قبض مفصل زانو رول دارد.

    3- در عنق القدم Ankle:-

ــ  جذور L4L5  در قبض ظهری ( dorsi flexion ) قدم

ــ   جذور S1S2  در قبض خلفی یا اخمصی ( Plantar flexion ) قدم رول دارد.

   4- در Sub Talar  : - 

ــ جذر L4  در inversion ( قبض انسی ) قدم رول دارد.

ــ  جذر L5S1  در Eversion ( انحراف بطرف وحشی )  قدم رول دارد.

استطباب جراحی

    1- استطباب قدامی وحشی :- در موارد ذیل استطباب دارد :

 - بخاطر  Triple Arthrodesis یا تثبیت نمودن مفصل توسط عملیه جراحی .

 -  Exploration ، و دریناژ  

 - و همچنان زیادتر بخاطر Fusion مفصل Tarsal نیز مورد استفاده قرار میگیرد.

   2 - استطباب وحشی ( طریقه Ollier ):- بخاطر

 ــ  Grice , extra-articular subtalar arthrodesis

 ــ  Triple Arthrodesis ( تثبیت مفصل Subtalar ، مفصل Talo Calcaneo Navicular ، و مفصل کالکانیو کوبوئید )

 ــ  آرتریت سپتیک مفصل Subtalar

   3 - استطباب برای سایر مقاصد دیگر( Other’s for ):-

- برای انتقال وتـر Tendon Transfer

- در کسور و کسر های خلع شده Fracture and Fracture dislocation

- بخاطر فیوزون بین سلامی ها inter-phalangeal fusion

- در Hallux Valgus ( انحراف انگشت اول قدم به وحشی و یا بطرف انگشتان دیگر ) و بالآخره

- اوستیومیالیت ، و آرتریت سپتیک  Tarasls  و یا از مفصل  Tarasl  استطباب دارد.

تخنیک جراحی

ــ در عملیه جراحی نقش اساسی ( Cardinal Rule ) آنست که همیشه اوعیه ، اعصاب  ، و اوتار نگهداری ومحافظت گردد. باید خاطر نشان ساخت که قدم تحمل جراحی بسیار زیاد را همزمان در یک وقت ندارد که باید همیشه مدنظر گرفته شود.

ــ همچنان در محلات که مردم بنا برعوامل مختلفه ، مثلاً اقتصادی ، اجتماعی ، و غیره نمیتواند از پاپوش استفاده نماید و یا پا برهنه قدم میزنند باید که قبل ازآنکه عملیه جراحی بالای آن اجرا گردد در مقابل تیتانوس محافظت گردند.

    1- اپروچ قدامی وحشی :-

در مبحث عنق القدم مراجعه شود.

از طریق مداخله در مناصفه دیستال این شق به تمام عظام Tarasl و مفصل Tarasl میتوان رسید ، به استثنای مفصل بین Navicular  و  دو   Coneiforms انسی .

   2 - اپروچ وحشی ( طریقه Ollier ):-

برای مفصل Subtalar و مفصل  Mid-Tarsal Joint  اجرا میگردد.

     وضعیت - مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده خریطه ریگی در تحت حوصله درعین طرف که مداخله صورت میگیرد گذاشته شود. طرف سفلی مربوطه آزاد باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی  2  تا 3 سانتیمترپایانتر از Tip (یا نهایت) ملیولوس وحشی ( نزدیک کنار قدامی وتـر Peroneal ، از قدام حدبه Peroneal عظم کالکانیوس ) شروع گردد. خفیفاً بطرف جلو ( Foreward ) و بطرف بالا ( Up ward ) تـا مفصل Talo-Navicular Joint  انحنا داده شود.

    تسلیخ :-  Extensor Retinaculum قطع گردد. 

ــ  اوتار باسطه مشترکه به انسی ریترکت گردد . 

ــ  در اینجا اوتار Peroneal  نزدیک نهایت خلفی شق قرار دارد.

ــ  شق بطرف پایان الی عظم به امتداد علوی ، خلفی ، و سـفـلی Sinus tarsi پیش برده شود.

ــ  کتله شحمی از داخل Sinus tarsi  جدا گردیده ، و با Ext.Digitorum Brevis  بطرف دیستال منعکس ساخته شود تا Sinus tarsi    و  مفصل Subtalar  ( قسمت قدامی ) و مفصل کالکانیوکوبوئید نمایان گردد.

 مفصل Talo-Navicular را وقتی میتوانم مرئی وقابل دید بسازیم که تسلیخ را در وحشی در تحت اوتار باسطه طویله Long Extensor Tendon و پاکت وعایی عصبی پیش ببریم.

   3 – برعلاوه از عملیه های فوق الذکر بخاطر مرئی ساختن ساحه کوچک بصورت جداگانه در ساحه مفصل Tarsal  ، و مفصل میتاترس از عملیه های دیگر مانند  ، اپروچ انسی ، ــ  اپروچ وحشی ، و  اپروچ ظهری  میتوان  استفاده کرد.

  - 13 -

اناتومی جراحی  فـقـرات

مورفـولـوژی ستـون فقـرات  . . . . . . .  ادامه دارد

 هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  29 جنوری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

و