اناتومی جراحی واپروچ جراحی ساق

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

ـ  10 ـ

اناتومی جراحی واپروچ جراحی ســا ق 

     جسم عـظـم قصبه  Tibial Shaft:- جسم قصبه دارای سه وجه وسه کنار میباشد.

- وجه انسی آن تماماً تحت جلدی بوده ، بین کنار قدامی و کنار انسی قرار داشته کدام عضله درآن ارتکاذ نمی کند.

- وجه وحشی آن بین کنار قدامی و کنار بین العظمی قرار داشته ، ثلث علوی آن  توسط عضله پوشیده شده است.

- وجه خلفی آن بین کنار بین العظمی و کنار انسی قرار دارد. دراین وجه خط  Soleal line  که بطرف سفلی فرود آمده ، در ناحیه فوقانی خود بطرف علوی و انسی سیر مینماید.

- خط Vertical از نصف علوی این سطح مستقیماً بطرف سفلی و مرکز سیر نموده و 3 بر 5 حصه قسمت علوی آن توسط عضله پوشیده شده است.

- کنار قدامی یا"Anterior Border" آن تماماً تحت الجلدی میباشد

- کنار انسی آن نیز تحت الجلدی میباشد

- کنار بین العظمی یا "inter osseous border"آن -  در قسمت اعظمی طول این کنار غشای بین العظمی ارتکاذ میکند.

   عظم شظیه  Fibula :- این عظم بطرف وحشی وخلف تر از قصبه موقعیت دارد. دارای سه وجه بوده که تماماً توسط عضلات پوشیده شده است.

    وجه قدامی آن ؛ بین کنار قدامی و کنار بین العظمی قرار دارد. - وجه وحشی آن؛ بین کنار قدامی و خلفی قرار دارد. - وجه خلفی آن؛ بین کنار بین العظمی و کنار خلفی قرار دارد. در دو ثلث علوی توسط Vertical ridge  به دو حصه تقسیم گردیده که این Ridge  بنام  Medial Crest ( یا حدبه انسی )  یاد میشود.

عظم شظیه دارای 3 کنار و یک حدبه میباشد که عبارتند از کنار قدامی ، کنار بین العظمی ، کنار خلفی ، و حدبه انسی .

مـفـاصــل

  مفصل قصبی شظی علوی ( Superior Tibio Fibular Joint ):- دارای ساینوویال میباشد. بین رأس شظیه و سطح تحت کاندیل وحشی قصبه قرار دارد. توسط کپسول ، لگامنت قدامی و خلفی تقـویه گردیده است.

   غشای بین العظمی :- در علوی دارای یک Deficient میباشد که شریان Tibialis Anterior از آن بطرف قدام میگذرد. در سفلی ( توسط شریان Peroneal تثقب گردیده ) الیاف یا Fibris این غشا به استقامت سفلی وحشی قرار دارد

مفصل قصبی شظی سفلی :- این مفصل دارای اربطه بین العظمی بوده که 3 سانتیمتر وسعت داشته و عاجلاً در فوق Ankle قرار میگیرد. اساساً ثبات Ankle را تقویه مینماید. اربطه دیگر آن اربطه شظی قصبی سفلی خلفی، وقدامی میباشد ( بعدتر در سفلی قصبه امتداد پیدا نموده در خلف یک ساکت عمیق را برای عظم Talus میسازد )

عـضـلا ت

عضلات ساق توسط صفاق قوی احاطه گردیده است.  صفاق متذکره از کنار قدامی قصبه شروع گردیده بطرف وحشی وخلفی سیر نموده وبعـد ازآن بطرف انسی دور خورده ( Sweeps ) تمام گروپ عضلی را احاطه مینماید. سپس دوباره به کنار انسی قصبه وصل میگردد (ش79 ).

عضـلات گروپ قـدامـی

تمام این عضلات توسط عصب  Tibialis Anterior که عمدتاً از L5  میآید تعصیب میشود. این عضلات در قدام میان قصبه وشظیه و غشای بین العظمی قرار داشته و تمام اوتار آنها در اطراف عنق القدم و قدم به آسانی دیده شده و قابل جس میباشد.

    عضله Tibialis Anterior :-

( توسط جذور  L4L5  تعصیب میشود). این عضله از دو ثلث علوی سطح وحشی قصبه و غشای بین العظمی منشه میگیرد. بعـدازآن بطرف انسی و وجه سفلی قاعـده میتاترس اول ( انگشت کلان) و Coneiform  انسی اول میرود. وظیفه مهم آنرا قبض ظهری قدم یا Dorsi flexion ، و همچنان inversion ( معکوس به انسی) میسازد. این عضله دارای شیت جداگانه ساینوویال بوده که در تحت هـردو رتیناکولار قرار دارد (ش80).

  

عضله طویله باسطه انگشت اول Ext.Hallucis Long. :-

( توسط جذور  L5S1  تعصیب میشود). این عضله از ثلث متوسط سطح قدامی شظیه و غشای بین العظمی منشه میگیرد. بعدازآن به وجه ظهری قاعده فلانکس آخر انگشت اول میرود(ش81). وظیفه مهم آن باسطه انگشت اول بوده زمانیکه عضله Tibialis Anterior  فلج گردد قبض ظهری قدم را بوجود میآورد که سبب سؤشکل Cock-Up کلاسیک انگشت اول یا Depressed شدن میتاترس اول میشود .

 

    عضله باسطه طویله انگشتان Ext.Digitorum Long.  :- 

( توسط جذور  L5S1  تعصیب میشود). این عضله از دو ثلث علوی وجه قدامی شظیه و غشای بین العظمی منشه میگیرد. بعـدازآن دروجه ظهری قسمت متوسط فلانکس دیستال هر چارانگشت وحشی ارتکاذ مینماید.( مشابه وتر طویله باسطه های انگشتان میباشد). . اوتار آن دارای شیت Synovial  مشترک میباشد (ش82)

 وظیفه آن باسطه انگشتان بوده ، و زمانیکه عضله  Tibialis Anterior  فلج گردد باسطه قدم نیز میباشد

      Extensor Retinacular :-

 ــ  در علوی ؛ از Malleolus وحشی ( شظیه ) بطرف قصبه عاجلاً در فوق Malleolus انسی (قصبه) میرود. توسط وتر عضله Tibialis Anterior  تثقب گردیده ، و اوتاردیگر در تحت آن سیر مینماید.

 ــ   در سفلی ؛ از وجه وحشی کالکانیوم به قسم الیاف شروع گردیده که یک دسته از الیاف آن بطرف علوی انسی در انسی Malleolus میرود. ودسته دیگرآن الیاف سفلی انسی بوده که تا Plantar Apponeurosis رفته و توسط تمام اوتار باسطه تثقب میگردد.

عـضـلات گـروپ وحشی

عضلات گروپ وحشی توسط عصب Musculo Cutaneus  و جذور  L5S1  تعصیب میشود

    عضله  Peroneus Longus  :- 

( توسط جذور  L5S1  تعصیب میشود). این عضله از دو ثلث علوی وجه وحشی شظیه منشه گرفته ،  بعدازآن از خلف وتر Peroneus Brevis از میزابه ظهری Malleolus وحشی میگذرد. سپس Lateral Colateral Lig. را درعنق القدم یا Ankle عبور نموده در تحت  حدبه Peroneal ( در اینجا جس میگردد) بالای کالکانیوس قرار میگیرد. بعدازآن  90 درجه اطراف عظم کوبوئیـد را دور زده وبطرف قدام در میزابه تحت Coboid ودرانسی وجه اخمصی قدم ( کف پای) میرود. بعداً در منظره وحشی و سفلی قاعـده میتاترس اول و  Coneiform انسی ( اول) ارتکاذ میکند.

وظیفه آن قبض جنبی وحشی Eversion و قبض Plantar قدم میباشد. همچنان قوس مستعرض قدم را تقـویه و کمک میکند (ش83 - 85).

    عضله  Peroneus Brevis :- 

( توسط جذور  L5S1  تعصیب میشود).

 این عضله از دو ثلث علوی وجه وحشی شظیه ، قدام تر از Peroneus Longus  منشه میگیرد.  بعدازآن وتر آن در قدام Peroneus Longus و در عقب Malleolus وحشی میگذرد. از فوق حدبه Peroneal  در بالای وجه وحشی کالکلنیوس میگذرد. بعـدازآن در نتوی استیلوئید قاعده میتاترس پنجم میرود(دراینجا قابل جس میباشد). وظیفه آن Eversion و قبض Plantar قدم میباشد.

      Peroneal Retinaculum & Sheats :-

 این ساختمان یک تونل لیفی ( Retinaculum ) و شیت ساینوویال مشترک را در خلف  Malleolus  وحشی تشکیل میدهـد، اما شیت ساینوویال در سفلی از هم جدا گردیده ، تا آنکه وتر بتواند بصورت جداگانه هر دو طرف حدبه  Peroneal   را تعقیب نماید (ش83 و85).

عضلات گروپ خلفی

تمام این عضلات توسط عصب  Tibialis Posterior که عمدتاً از S1 میآید تعصیب میشود.

     الف – طبقه سطحی (  Superficial Layer  ):

  -  عضله  Gastrocnemeus :-

( توسط جذور  S1S2  تعصیب میشود). به بخش قبلی زانو مراجعه شود.

  -  عضله Soleus  :- 

( توسط جذور  L5S1S2  تعصیب میشود). به زانو مراجعه شود. از خط  Soleal  وجه خلفی قصبه و از ثلث متوسط کنار انسی قصبه ، ربع علوی وجه خلفی شظیه ، از قوس لیفی که در فوق اوعیه Popliteal  است منشه میگیرد. نسبت به عضله  Gastrocnemeusعمیقتر قرار دارد. در منظر عمیق  Tendo-Calcaneus رفته و توسط آن در کالکانیوم ارتکاذ میکند (ش73-77 در بخش9 در مفصل زانو ببینید)

وظیفه آن :- مشترکاً باعضله  Gastrocnemeus؛ قبض اخمصی عنق القدم ( Plantar Flexion of Ankle ) میباشد.

- و دیگربکارانداختن وبلند کردن قدم (  Push - off ).

    - عضله Plantaris :- 

( توسط جذور  L4L5S1  تعصیب میشود). به زانو مراجعه شود. 

     ب - طبقه عمیق Deep Layer :-

    - عضله Popliteus :- ( توسط جذور  L4L5S1  تعصیب میشود). به زانو مراجعه شود.

    - عضله  Tibialis Posterior :-

( توسط جذور  L4L5  تعصیب میشود). از نصف وحشی وجه خلفی قصبه از پایان خط  Soleal و از عظم شظیه و حجاب بین العظمی منشه میگیرد. بعـدازآن درحدبه  Navicular رفته ( در اینجا قابل جس میباشد ) و توسط اتساع یا Slips الیاف به تمام عظام Tarsal ( به استثنای Talus ) و تمام میتاترس ( به استثنای میتاترس پنجم ) میرود ( ش75 و79 در بخش9 در مفصل زانو ببینید)

     وظیفه آن - قبض کننده انسی یا invertor بسیار قوی وهمچنان قبض Plantar  قـدم  میباشد.

      قوس طولانی قدم را تقویه  میکند.

    - عضله  Flexor Digitorum Longus  :- 

( توسط جذور  L5S1S2  تعصیب میشود). از پایان خط  Soleal  وجه خلفی قصبه منشه میگیرد. بعداز جدا شدن ، و گذشتن از میان وتـر Flexor Digitorum Brevis  به چار انگشت وحشی قدم در وجه اخمصی قاعـده فلانکس دیستال میرود. ( مشابه عضله Profundus Flex. Digitorum   و Flexor Digitorum Superficial  در دست میباشد)( ش84)

    وظیفه آن  ــ  قبض 4 انگشت وحشی . ــ  بلند کردن قـدم در جریان قدم زدن . و ــ   استعمال نهایت 4 میتاترس وحشی، مانند نقطه اتکا یا Fulcrum میباشد.

ــ عضله  Flexor Hallucis Longus  :-

( توسط جذور  L5S1S2  تعصیب میشود). این عضله از   3 بر 4  حصه سفلی وجه خلفی شظیه و حجاب بین العظمی منشه میگیرد. بعدازآن به قسم الیاف عضلی بسیار قوی Multi pennate الی مفصل عنق القدم رفته ، و سپس بشکل وتـر در میزابه خلفی عظم Talus و در تحت سطح  Sustenteculum  ( ساختمان متبارز عظمی در حنبی انسی کالکانیوس بوده که Talus را تقویه میکند) سیر مینماید. بالآخره در سطح اخمصی قاعده فلانکس دیستال انگشت اول ارتکاذ میکند(ش84 و86).

   وظیفه آن ــ  قبض انگشت اول قدم  ــ  بلند کردن پاشنه قدم از زمین در زمان قدم زدن (Heel off ). و ــ   استعمال Ball قدم ( رأس میتاترس اول )، بقسم نقطه اتکا یا Fulcrum میباشد. ــ  همچنان قوس طولانی قدم را تقویه  میکند.

     ساختمانهای قدامی عنق القدم :- ساختمانهای که میتافیز سفلی قصبه را عبور میکند باالترتیب از انسی به وحشی عبارتند از :

   i-  وتـر Tibialis Anterior.

   ii-   وتـر Ext.Hallucis Long..

   iii-   Vena Comitan’s antero tibial Artery  .

   iv-   Vena Comitan’s antero tibial Nerve  .

   v-  وتـر Extensor Digitorum Longus .

       ساختمان های خلفی عنق القدم :- در این ناحیه ساختمان های که میتافیز قصبه را عبور میکند باالترتیب از انسی به وحشی عبارتند از :

   i- وتـر Tibialis Posterior .

   ii- وتـر Flexor Digitorum Longus .

   iii- وتـر Vena Comitan’s Posterior tibial Artery 

   iv- Vena Comitan’s Posterior tibial Nerve . 

   v- وتـر Flexor Hallucis Longus .

شـــــر ا یـــن

 شریان Popliteal درناحیه کنار سفلی عضله Popliteus  ( در جوف مابضی ) بالآخره به دو شعبه نهایی  شریان  Tibialis Anterior  و شریان Tibialis Posterior  تقسیم میشود.

 

     - شریان Tibialis Anterior :-

 این شریان زمانیکه از شریان  Popliteal جدا گردید ، بطرف قدام عبور مینماید. بعدازآن از بین دو حزمه عضله Tibialis Posterior و از میان فوحه یا Defect علوی غشای بین العظمی در ناحیه فاصله بین میتافیز علوی قصبه و عنق شظیه به ناحیه قدامی قصبه میرود. سپس این شریان در سطح قدامی غشای بین العظمی به استقامت طرف سفلی فرودآمده ، و بعداً در مرکز عنق القدم بین دو Malleolus  و درتحت  Extnensor Retinaculum مستقیماً بالای پیری اوستیوم دیستال  قصبه فقط در فوق عنق القدم قرار میگیرد (ش87).

   - در ساق - عضله Tibialis Anterior درانسی شریان ، و Ext.Digitorum Longus و Ext. Hallucis Longus در وحشی شریان قرار دارد. لاکن وتر  Ext. Hallucis Longus  در ناحیه دیستال ، شریان را تصالب نموده ، واز سطح شریان عبور مینماید. عصب  Tibialis Anterior (یا deep peroneal N.) در وحشی شریان قرار دارد.

    - شریان  Tibialis Posterior  :- این شریان در خلف ساق در بین عضلات  Triceps Sura یا ( Soleus  و Gastrocnemeus  ) و عضلات قسمت خلفی ساق ، بطرف سفلی سیر مینماید (ش88 و 89).

    - در سفلی ساق - بین وتـر اشیل ، وکنار انسی قصبه قرار دارد.( در اینجا قابل جس میباشد )

    - شعبات آن - یکی شریان Peroneal میباشد که بطرف سفلی در کنار انسی شظیه سیر مینماید. و دیگر آن شریان Calcaneal میباشد که از نزدیک عنق القدم جدا شده به جلد وشحم پا شنه پا ( Heel ) میرود ( احتیاط گردد که در وقت Talectomy  ویا Same Ampotation ماؤف نه شود)

 درعقب عنق القدم - در اینجا به دو شعبه نهایی شریان Medial Plantar ، و شریان Lateral Plantar  تقسیم میشود.

    

 

ا عـصــا ب

      عصب Lateral Popliteal :- این عصب در منظره وحشی عنق شظیه دور خورده به عضله  Peroneus Longus میرود و در این عضله به شعبات ذیل تقسیم میشود(78)

     ــ  عصب Musculo Cutaneus :- این شعبه به عضلات Peroneal  و به ظهری قدم و تمام انگشتان میرود.

     ــ  عصب Tibialis Anterior :- این عصب درقـدام غشای بین العظمی قرار داشته و به عضلات  Tibialis Anterior و Ext. Hallucis Longus  و Ext.Digitorum Longus   و Ext.Digitorum Brevis   و جلد بین انگشت اول و دوم میرود.

      عصب Medial Popliteal :- این عصب در ساق به عصب  Tibialis Posterior  تبدیل گردیده ، توأم با شریان در بین عضلات سطحی و عمیق پائین میشود (ش78 و 88 و 89)

     شعبات :- این عصب شعبات عصبی عضلی به عضلات  Soleus  و Tibialis Posterior  و Flexor Digitorum Longus و Flexor Hallucis Longus  داده ، و بعداً درتحت عنق القدم به شعبات  Calcaneal Medial  و  Calcaneal Lateral  تقسیم میشود.

استطباب جراحی

       درحالات ذیل استطباب دارد. بخاطر :

   1-  استطباب مستعرضه انسی  Transvers Medial : -  بخاطراوستیوتومی در علوی قصبه در Genu Valgum .

   2 - استطباب مستعرضه وحشی :- 

   - بخاطر اوستیوتومی در علوی قصبه در Genu Varum .

   3 – استطباب قدامی :-

i  -  در اوستیو میالیت ؛ بخاطر دریناژ و     Saucerisation  ( کم ساختن فشار توسط شگافتن ) ii-   ارجاع باز و تطبیق Plate  در کسور .

iii -   بخاطر graft عظمی در مفصل کاذب. iv  -   بخاطر derotation osteotomy of shaft v   -   بخاطر جدا کردن  graft عظمی از قصبه.

    4 - استطباب خلفی انسی :-  بخاطر گرافت نمودن خلفی قصبه.

    5 - استطباب خلفی وحشی :- این طریقه اساساً برای عظم شظیه میباشد و درموارد ذیل استفاده میشود:

i-   بخاطر جدا کردن جسم شظیه برای گرافت. ii-   بخاطر Posterior inter Tibio Fibular graft .

ii-   در اوستیومیالیت عظم شظیه . iv-   بخاطر اوستیوتومی شظیه .

اپـروچ جـراحـی

     1-  اپروچ مستعرضه انسی  Transvers Medial : -

 ازاین اپروچ برای پیدا کردن منظره انسی میتافیز علوی قصبه استفاده بعمل میآید ( این شق قابل تمدید نیست )

     وضعیت - مریض در بالای میز به استجای ظهری ، ران بحالت تبعـد و تدور وحشی ،  و طرف سفلی آزاد باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی بصورت مستعرض از کنار علوی انسی Tuberosity قصبه شروع گردیده ، بطرف انسی و زاویه انسی خلفی قصبه ، مـوازی و فوراً در تحت کاندیل انسی امتداد داده شود.( احتیاط گردد که ورید Long Saphenous Vein  قطع نه شود ) Tuberosity قصبه را عبور نـه نمائید.

    تسلیخ :- پیری اوستیوم در خط شق جلدی شق گردد. تسلیخ در زیر وتـر Patellar   و اربطه جنبی انسی اجرا گردد ( لاکن قطع نه شود ). در وجه خلفی قصبه تسلیخ به شکل تحت سمحاقی یا Sub periosteally  اجرا گردد.

      2 - اپروچ مستعرضه وحشی :-

  این اپروچ برای منظر وحشی ، میتافیز علوی قصبه مورد اجرا قرار میگیرد ( این شق قابل تمدید نیست)

     وضعیت - مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده خریطه ریگی در تحت حوصله در طرف که مداخله صورت میگیرد گذاشته شود. طرف سفلی مربوطه آزاد باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی ازنقطه علوی وحشی Tuberosity  قصبه شروع گردیده ، بطرف وحشی موازی و فقط در  تحت کاندیل قصبه تا رأس شظیه امتداد داده شود، ویا اینکه رأس شظیه را عبور کند اجرا گردد  ( از  حدبه یا Tuberosity قصبه عبور نـه نمائید).

     تسلیخ :- منشه عضله Tibialis Anterior  از وجه وحشی قصبه تا 5  سانتیمتر پایانتر از کاندیل منعکس یا Reflect گردد ( از این بیشتر نـه رویـد تا از مجروح شدن شریان  Tibialis Anterior جلوگیری شود ).

 - میتافیز علوی قصبه از تحت پیریوست در تحت وتـر رضفه در وحشی ، و انسی تسلیخ گردد. ( اگر برای ساحه دیـد وسیع ضرورت پیدا گردید میتوانید که قسمت علوی ارتکاذ این وتر را از حدبه قصبه جدا نمائید ).

 - اگر رأس شظیه قطع گردیده و کشیده شده باشد عصب Lateral Popliteal  اولاً باید تشخیص و آزاد ساخته شده ، بعدازآن به بسیار احتیاط ریترکت گردد.

 - کشیدن رأس وعنق شظیه اجازه میدهـد تا وجه خلفی قصبه بصورت Sub periosteal  آشکار شده و مانند کنار انسی دیده شود ( بدینمعنیٰ همان قسمیکه در منظر انسی مشاهـده میشود در منظر وحشی نیز واضح میگردد ).

     3 – اپروچ قدامی :- 

این اپروچ یک طریقه مهم در جذع ، در جسم قصبه میباشد.

     وضعیت - مریض در بالای میز عملیات به استجای ظهری  قرارداده شود.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی بصورت طولانی فقط وحشی تر از کاندیل قـدامی قصبه اجرا گردد.

    تسلیخ :- پیری اوستیوم در بالای قصبه شق گردد.  بعـدازآن ، پیری اوستیوم ( سطح قدامی آن ) به انسی، و پیری اوستیوم طرف دیگر شق و عضلات قسمت قدامی به وحشی ریترکت گردد.

     4 -  اپروچ خلفی انسی :-

 مریض در بالای میز به استجای ظهری قرار داده شده ، ران بحالت تبعـد و تدور وحشی باشد ،  و  ز ا نــو   قبض  باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی طولانی ،  به امتداد کنار خلفی انسی قصبه شروع و اجرا گردد ( ورید Long Saphenous  قطع نه شود ).

     تسلیخ :- عضلات قسمت خلفی بصورت Sub periosteally  منعکس گردیده و همچنان پیری اوستیوم از وجه انسی نیز منعکس گردد.

     5 - اپروچ خلفی وحشی ( طریقه Harmon و Henry ) :-

مریض در بالای میز به وضعیت مکبه یا به پهلو که پا ها آزاد باشد قرار داده شوده .

    شـق جـلدی - شـق جـلدی طولانی به امتداد کنار خلفی وحشی شظیه به اندازه طول که ضرورت باشد اجرا گردد.

    تسلیخ :- زمانیکه قسمت علـوی جسم یا رأس شظیه آشکار گردید اولاً عصب Popliteal  وحشی  تشخیص وحفاظت گردد. بعـداً تسلیخ بین Soleus ( در خلف ) و عضله Peroneus   ( در قدام ) تـا شظیه پیش برده شود. سپس شظیه بصورت Sub periosteally واضح میگردد.

ــ بخاطر مرئی ساختن وجه خلفی غشای بین العظمی ، و وجه وحشی قصبه ، از شظیه تا کنار بین العظمی بصورت Sub periosteally  تسلیخ گردیده ( احتیاط گردد تا شریان Peroneal  ماؤف نـه شود ). بعدازآن عضلات قسمت خلفی ازغشای بین العظمی منعکس ساخته شود تا به قصبه برسید. بعداً وجه وحشی قصبه از تحت پیریوست آشکار ساخته شود ( اوعیه وعصب خلفی قصبه ، همرای عضلات عمیقه حفاظت میگردد )

 11

مفصل عـنـق الـقـدم

Ankle ( Mortice ) Joint

    سطح مفصلی سفلی قصبه :- این سطح 5 بر 6 حصه وزن بدن را در هنگام ایستاده شدن . . . ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  27 جنوری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

و