اناتومی جراحی و اپروچ جراحی مفصل عـنـق الـقـدم

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 11

اناتومی جراحی و اپروچ جراحی مفصل عـنـق الـقـدم

Ankle ( Mortice ) Joint

    سطح مفصلی سفلی قصبه :- این سطح 5 بر 6 حصه وزن بدن را در هنگام ایستاده شدن متحمل میشود

    ملیولوس انسی ( قصبه ):- سطح مفصلی این Malleolus  مثلثی میباشد.

    ملیولوس وحشی ( شظیه ):- این Malleolus  یکنیم سانتیمتر زیادتر بطرف 

سفلی و خلف تر از ملیولوس انسی امتداد داشته ، ومنحرفاً به وحشی مایل میباشد ( یک بر ششم حصه وزن بدن را در حالت ایستاده شدن متحمل میشود ).

    عظم Talus :- سطح علوی آن محدب یا شکل گنبد مانند (یا dome-shape ) را داشته که در قدام نسبت بـه خلف وسیع تر میباشد.

 ( ثبات یا Stability وحشی آن در قبض ظهری ،  نسبت به قبض اخمصی یا Plantar Flexion زیادتر میباشد)

   سطح مفصلی انسی – این سطح به شکل کامه  Comma میباشد.

   سطح مفصلی وحشی – این سطح به شکل مثلثی میباشد.

اربطه و کپسول

   کپسول  :

- کپسول نازک بوده  ، به دور کنار سطح مفصلی اتصال دارد.

  اربطه جنبی انسی ( دلتوئید )  :-

 ازبارزه یا Tip کنار قدامی و خلفی ملیولوس انسی منشه گرفته ، قسمت عمیق آن به Talus ، و قسمت سطحی آن ، به شکل مثلثی هموار گردیده در حدبه  Navicular  میرود.

    اربطه Plantar Calcaneo-Navicular (Spring):-

از کالکانیوس به Sustenaculum خلف تالوس پخش میشود.

    اربطه جنبی وحشی :-  متشکل از سه دسته الیاف میباشد.

- دسته قدامی یا Talo-Fibular آن به عنق Talar میرود.

- دسته Calcaneo Fibular Lig. آن بطرف سفلی وخلفی در کالکانیوس و فوراً در خلف حدبه Peroneal  میرود.

- دسته خلفی Talo-Fibular Lig. آن که در خلف قرار داشته از عظم شظیه به Talus میرود.

 

ساختمانهای قدامی عنق القدم :-

 ساختمانهای که میتافیز سفلی قصبه را عبور میکند باالترتیب از انسی به وحشی عبارتند از :

   i-  وتـر Tibialis Anterior.

   ii-   وتـر Ext.Hallucis Long..

   iii-   Vena Comitan’s antero tibial Artery  .

   iv-   Vena Comitan’s antero tibial Nerve  .

   v-  وتـر Extensor Digitorum Longus .

ساختمان های خلفی عنق القدم :-

 در این ناحیه ساختمان های که میتافیز قصبه را عبور میکند باالترتیب از انسی به وحشی عبارتند از :

   i- وتـر Tibialis Posterior .

   ii- وتـر Flexor Digitorum Longus .

   iii- وتـر Vena Comitan’s Posterior tibial Artery 

   iv- Vena Comitan’s Posterior tibial Nerve . 

   v- وتـر Flexor Hallucis Longus .

 

عـضـلا ت

در ساق مراجعه شود. وظیفه اینها در عنق القدم عبارت است از :

   - قبض ظهری قدم یا  dorsi flexion :- توسط عضلا ت   Tibialis Anteriorو همچنان عضله Ext. Hallucis Longus و وتـر Ext.Digitorum Longus   اجرا میشود.

و

   - قبض اخمصی یا Plantar flexion:- توسط Triceps Sura و همچنان توسط Flexor Hallucis Longus  و  Flexor Digitorum Longus   اجرا میشود.

اوعـیـه و اعـصـا ب

    در ساق (  Leg ) مراجعه شود.

   الف – شریان ، ورید ، و عصب قصبی قدامی یا (A+V+N. )  Tibialis Anterior از قـدام عنق القدم میگذرد.

   ب - شریان ، و عصب قصبی خلفی (A+N  )   Tibialis Posterior :-  در عقب عنق القدم به دو شعبه نهایی Plantar Medial  و Plantar Lateral  تقسیم میشود.

حــر کـا ت

  -  قبض ظهری قدم  ( Extension) dorsi flexion :- به اندازه  20  درجه

  - قبض اخمصی ( Flexion) Plantar flexion:- به اندازه  50  درجه

 درقبض اخمصی، بعضی حرکات تبعـد وتقرب اجراء شده میتواند. سبب آن این است که Talus در خلف نسبت به قدام باریکتر بوده ، و عنق القدم در این ناحیه کمتر ثابت یا Stable میباشد. در حالت خنثی مثلاً در حالت ایستاده ، وسعت قسمت قدامی در Talus  در Mortice زیاد تر است. حرکت وحشی امکان نداشته و  Ankle بسیار ثابت میباشد.

استطباب جراحی

     1-  استطباب قدامی وحشی :- بخاطر

i-   کسر چندین پارچۀ داخل مفصلی  intra articular     نهایت سفلی قصبه. ii-   کشیدن عظم تالوس Talectomy

iii-   فیوز نموده عنق القدم. iv-   بخاطر Plantar arthrodesis  ( Ankle  و  Sub-Talar      و  Talo-Navicular  و مفصل Calcaneo-Cuboid )

     2 - استطباب خلفی وحشی :- 

i-   کسر نهایت سفلی شظیه ویا ملیولوس وحشی . ii-   کسر خلفی وحشی شفه اپیفیزس سفلی قصبه . ii-   استکشاف اوتار عضله Peroneal . iv-   ارجاع باز در کسر کالکانیوم

v-   ترمیم اربطه یا Ligamentoplasty    ( طریقه Watson-Jones ) ترمیم پلاستی اربطه    جنبی وحشی عنق القدم ، و یا ترمیم تمزق های جدیده

     3 - استطباب خلفی :-

i-  فیوز نموده عنق القدم توسط گرافت inlay ankle fusion ii-   طویل نمودن وتـر اشیل و باز نمودن کپسول خلفی      قصبه یا  Capsulotomy  .

iii-   فیوزیون inlay subtalar fusion      ( طریقه Gallie ) iv-   کسر شفه خلفی قصبه .

    4 - استطباب خلفی انسی :-  بخاطر

i-   کسر ملیولوس انسی وشفه خلفی قصبه . ii-   تمزق اربطه جنبی انسی .

iii-  آزاد ساختن  اقسام رخوه خلفی انسی در Club Foot  iv-  استکشاف پاکت وعایی عصبی خلف قصبه .

        5 - استطباب قدامی  : - 

   -   در کسر عنق عظم تالوس اجرا میشود .

اپروچ جراحی در مفصل عـنـق الـقـدم

      1-  اپروچ قـدامی وحشی :-

 این اپروچ استثناءً برای مفصل عـنـق الـقـدم (Ankle Joint) استعمال شده ، اما زیادتر برای مفصل  Tarsal  مورد استفاده قرار میگیرد.

     وضعیت - مریض در بالای میزعملیات بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده خریطه ریگی در تحت حوصله در طرف که عملیه جراحی صورت میگیرد گذاشته شود. Leg مورد کار آزاد باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی  5  سانتیمتر از فوق عـنـق الـقـدم از وجه قدامی وحشی ساق ، از مناصفه بین شظیه وکنار قدامی قصبه شروع گردد. بعـدازآن مستقیماً بطرف سفلی و تا نزدیکی انتهای قاعـده میتاترس چارم امتداد داده شود.

    تسلیخ :- Fascia  و  Extensor Retinacula  شق گردد. منشه عضله Ext.Digitorum Brevis   از کالکانیوس جدا گردیده بطرف دیستال منعکس گردد. اوتار باسطه و شریان  Dorsalis Pedis ) Tibial Anterior ) و عصب Tibal Anterior  (Deep Peroneal) بطرف انسی ریترکت گردد. بعدازآن کپسول مفصل عـنـق الـقـدم شق گردد.

   ــ   بخاطر آشکار ساختن مفصل inter Tarsal  عملیه ذیل اجرا گردد:

   ــ    مفصل Talo-Navicular ( از تحت اوتار باسطه ) و مفصل کالکانیوکوبوئید ( در وحشی ) واضح و آشکار ساخته شود. بعـدازآن کپسول بصورت مستعرض شق شود.

   ــ    با تسلیخ نمودن در ناحیه سفلی ( distaly )- میتوان مفصل بین کوبوئید و میتاترس چارم و پنجم ، و همچنان بیـن Navicular و  Coneiform  سوم را آشکار ساخت.

   ــ    اگر تسلیخ میان شحم بالای وجه وحشی و سفلی Talar Neck  اجرا شود  ناحیه مفصل Sub-Talar Joint  آشکار میگردد.

     2 - اپروچ خلفی وحشی ( طریقه کـوخـر):-

 این طریقه برای مداخله در ملیولوس وحشی و سفلی شظیه اجرا میگردد

     وضعیت - مریض در بالای میز مانند اپروچ فوق باشد

    شـق جـلدی - شـق جـلدی  5  تا 10 سانتیمتربالاتر از نقطه ملیولوس وحشی ، یک سانتیمترعقب تر ازکنارخلفی شظیه شروع گردد. بعدازآن مستقیماً بطرف سفلی ودرعقب ملیولوس وحشی امتداد داده شود. بعدازآن شـق جـلدی از 2 تا 3 سانتیمتر پایانتر از نهایت ( Tip ) ملیولوس وحشی بطرف قدام انحنا یا دور داده شده ، و سپس بطرف علوی و قدام ، تا رأس عظم تالوس پیش برده شود.

    تسلیخ :- Fascia  ازفوق اوتار Peroneal شق گردیده ، و بطرف خلف ریترکت گردد. دراینصورت ناحیه سفلی شظیه میتواند که از تحت پیریوست قابل دید و آشکار شود.

 ــ   ملیولوس وحشی را با تسلیخ تحت سمحاقی میتوان آشکارساخت. اگر ضرورت گردید لگامنت Calcaneo-Febular قطع گردد.

 ــ   مفصل عـنـق الـقـدم را میتوان توسط اوستیوتومی سفلی جسم شظیه قابل دید ساخت.

 ــ    غشای بین العظمی و لگامنت Malleola خلفی و قدامی جدا گردیده و ملیولوس وحشی بطرف سفلی دور داده شود که مربوط است به اربطه جنبی وحشی ( تخنیک Gatellier و Chastang)

  ــ    اگر کتله شحمی ( Fat Pad ) در ناحیه Sinus Tarsi  و Ext.Digitorum Brevis  بطرف سفلی منعکس ساخته شود مفصل Subtalar و عنق Talar را میتوان مـرئی ساخت.

 ترمیم - عظم شظیه باید دوباره جابجا گردیده و با پیچ ( Screw) مستعرضاً تثبیت گردد. شیت وتری و رتیناکولار ترمیم شود. ( بعد ازآنکه اوستیوتومی شفا گردید پیچ ها کشیده شود).

     3 - اپـروچ خـلـفی :- 

مریض در بالای میز به وضعیت مکبه قرار داده شده ، و پای مورد کار آزاد باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی  بصورت طولانی 2 سانتیمتربالاتر از مفصل عـنـق الـقـدم از مناصفه بین وتر اشیل و خلف ملیولوس انسی شروع گردیده و تا نهایت کالکانیوس امتداد داده شود.

    تسلیخ :- وتر اشیل بطرف وحشی ریترکت گردد.( بخاطر آنکه مریض بحالت مکبه میباشد ) وهمچنان اوعیه و اعصاب خلفی قصبی همرای عضله Tibialis Posterior  و  Flex. Digit. Longus   تشخیص و به انسی ریترکت گردد. 

  ــ   Flex. Hallucis Longus   به وحشی ریترکت گردد ( و یا به انسی ) و کپسول خلفی مفصل عـنـق الـقـدم تشخیص گردیده و بصورت مستعرض شق گردد.( باید احتیاط نمود که با مفصل Sub-Talar مغالطه نـه شود )

    4 - اپروچ خـلـفی انسی ( طریقه Hockey Stiek ):-

 مریض بوضعیت استجای ظهری قرار داده شده خریطه ریگی در تحت حوصله در طرف که عملیه جراحی صورت میگیرد گذاشته شود. Leg مورد کار آزاد باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی  6  تا 8 سانتیمتربالاتر از ملیولوس انسی ، فقط از عقب کنار انسی خلفی قصبه شروع گردد. بعـدازآن عموداً درعقـب ملیولوس انسی پایان گردیده، سپس بطرف جلو ازتحت نهایت ( Tip ) ملیولوس دور داده شود. همچنان شـق را بطرف قدام الی رأس میتاترس اول میتوانیم که امتداد بدهیم.

    تسلیخ :- ملیولوس انسی میتواند که بصورت تحت سمحاقی قابل رویت شود (باید Medial Colateral Lig.  جـدا نه شود ) 

کسور ملیولوس انسی و کسور شفه ( Lip ) خلفی توسط اجرا نمودن عملیه ذیل آشکار شده میتواند.

 ــ   اوعیه و عصب Tibialis Posterior  و  وتـر  Flexor Hallucis Longus   بطرف خلف ریترکت گردد.

 ــ   عضله Tibialis Posterior  وعضله  Flex.Digit.Longus  بعد ازشق نمودن شیت آن بطرف قدام ریترکت گردد.

 ــ   برای آزاد ساختن اقسام رخوه ( Soft tissue )، میتوان تسلیخ را بطرف قدام تا میتاترس اول پیش برد.

    5 - اپروچ قدامی   : -  مریض در بالای میز به استجای ظهری قرار داده شده ، و پای مورد کار آزاد باشد.

    شـق جـلدی - شـق جـلدی  8  سانتیمتر بالاتراز عـنـق الـقـدم از وحشی کنار قدامی قصبه شروع گردد. بعـد ازآن مستقیماً بطرف سفلی امتداد داده شده و تا اندزه  5  سانتیمتر بطرف دیستال مفصل عـنـق الـقـدم پیش برده شود. ( میتوانیم که زیادتر نیز امتداد بدهیم )

    تسلیخ :- تسلیخ بین عضله  Tibialis Anterior  و  Ext. Hallucis Longus که اولی در انسی و دومی در وحشی قرار دارد اجرا گردد ( اوعیه و عصب  Tibialis Anterior حفاظت گردد). مفصل عـنـق الـقـدم نمایان گردیده و کپسول شق گردد. 

بعدازآن ؛ هردو ملیولوس به آسانی آشکار میگردد. منظره ظهری ( علوی ) عنق عظم تالوس ، و مفصل Talo-Navicular  از میان قسمت سفلی شق میتواند که قابل دید شود.

 12

اناتومی جراحی و اپروچ جراحی قــــــــد  م

    A – عظم ( Talus ( Astragalus :- قسمت اعظم عظم تالوس . . . . . . . . . ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم  استفاده بهتر اگر نظری موجود باشد ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تتریخ نشر  27 جنوری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

و