چپتر17- میتابولزم نورمال، مایع، الکترولیت، و اسیدوباز

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-17)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 میتابولزم نورمال ، مایع ، الکترولیت ، و اسیدوباز

الف - آب در عضویت :-  • آب %60 وزن بـدن را در یک شخص کاهـل تشکیل میدهد . یک شخص متوسط دارای 42 لیتر آب میباشد. (در یک طفل جدیدالولاده از %75 تا %80 وزن بدن آنرا میسازد). 1- توزیع آب  :- •  %40 آن مایع داخل الحجروی (یا  ( ICF را میسازد.   • %20 آن مایع خارج الحجروی (یا ( ECF را ساخته که این به 2  قسمت ذیل تقسیم میشود:  

آب در عضویت 1- توزیع آب 2-   بیلانس روزانه آب 3-  فکتورهایکه احتیاج روزانه آب را زیاد میسازد 2- مواد منحله و فـشار اوسموتیک A) مواد منحله B) فشار اوسموتیک :-1-تعریف 2- تعین فـشار اوسموتیک 3- فشار اوسموتیک مایع ناحیـوی

C) توصیه محـلـولات الکترولایتی 1- محلولات هایپرتونیک 2 – محلولات آیزوتونیک 3- محلولات هایپوتونیک الکترولایت ها  A) مقیاس Measurement    1- ملی ایکوولانت 2- ملی مول و ملیگرام B) کـیــتــو ن هــا 1- سودیوم Na+

2- پوتاسیوم 3- کلسیوم  Cانــیــــون هــا 1- کلـورایـد 2- فاسفیت 3- بایکاربونات بیلانس اسیدوباز    1-  PH مایعات بدن 2- سیستم بــفــر

ء

میتابولزم نورمال ، مایع ، الکترولیت ، و اسیدوباز

الف - آب در عضویت

 • آب %60 وزن بـدن را در یک شخص کاهـل تشکیل میدهد . یک شخص متوسط دارای 42 لیتر آب میباشد.

(در یک طفل جدیدالولاده از %75 تا %80 وزن بدن آنرا میسازد)

1- توزیع آب Water distribution :-

 •  %40 آن مایع داخل الحجروی (یا Intra Cellular Fluid ( ICF را میسازد

 • %20 آن مایع خارج الحجروی (یا Extra Cellular Fluid ( ECF را ساخته که این به 2  قسمت ذیل تقسیم میشود:

-  %15 آن مایع بین الخلالی (یا         Inter Stitial Fluid ( ISF  را تشکیل میدهد. و؛

-  %5 آن مایع داخل الوعایی (یا       Inter Vascular Fluid ( IVF را میسازد.

 •   %40 دیگرآن قسمت جامد یا Solide Compartment بوده که آماده و قابل استفاده برای تبادله نــه میباشد.

 2 -   بیلانس روزانه آب :- شکل ، ترکیب یا رقم های آن برای یک شخص کاهـل که 70 کیلوگرام وزن دارد درفی روز مدنظر گرفته شده است.

   a) intake (یا اخـذ مایع ):- عبارت ازمقـدارمایعات است که  ازطرق مختلفه اخـذ میگردد. مثلاً

 - 1000ml به قسم مایع

 -  1200ml از طریق غـذا  ،  و

 - 300 ml آن آب میتابولیکی میباشد که از طریق اوکسیدیشن غـذا بوجود میآید.  فلهذا ؛

  • درمجموع اخذ مایعات (یا intake  ) مقـدار 2500ml  را روزانه احتوا میکند

 •  بصورت اوسط این مقـدار 40ml فیکیلوگرام وزن بدن میباشد. لاکن ؛

  • اطفال ؛ بـه مقـدار 100ml فیکیلوگرام وزن بدن را ضرورت دارد. زیرا که ؛ از یکطرف metabolic wieght آن بلندتر است ، و از طرف دیگر ساحه سطحی جلد که مربوط به کتله بدن آن میباشد زیاد است.

   b) Out put ( ضایعات مایع):- عبارت ازمقـدارمایعات است که  ازطرق مختلفه ضایع میگردد. مثلاً

 •  1500ml از طریق ادرار ضایع میگردد ( 750 سیسی جبری یا  obligatory میباشد).

 •  850ml بقسم غیرحسی، ازطریق هـوای زفیر، وتبخیرعرق (Transpiration) واز طریق جلد ضایع میگردد.

 • 150ml ازطریق مواد غایطه ضایع میگردد. فلهذا ؛

 •  مجموع مقـدار ضیاع مایعات (یا Out put ) روزانه 2500ml را احتوا میکند.

 3 -  فکتورهایکه احتیاج روزانه آب را زیاد میسازد(Factors increasing daily water needs ):-

 • درمناطق گرمسیر ، و درتابستان، ضیاع آب نسبت به ارقام فوق الذکر بسیار زیادتر بوده که علت آنرا حرارت گرم محیطی و تعـرق (Perspiration) زیاد میسازد. ضایعات که بقسم عرق بوجود میآید میتواند که حتی زیادتر از 5000ml را دربربگیرد.

 •    فکتورهای دیگرکه احتیاج روزانه آب را زیاد میسازد عبارت است از :

-   تب ( بابلند رفتن حرارت درهـریک درجه سانتیگراد به 250ml/day آب اضافی ضرورت میشود)

-   اسهالات و استفراقات نیز سبب ضیاع مایعات میشود.

-   جمع شدن وتراکم آب ، و یا مایعات ترشح شده دریک مجرا، یایک جوف بشکل یک حوضچه یا راکد (       Pooling of Secretion) مثلاً جمع شدن مایع در امعا درزمان انسداد معایی نیز احتیاج آب را زیاد میسازد.

ب- مواد منحله و فـشار اوسموتیک

   A) مواد منحله :- عبارت از ماده حل شده "یا dissolved particle " دریک محلل میباشد.(ش1)

   1- مایع خارج الحجـروی(ECF):- مواد منحله (یا  Solutes) عمده دراین مایع عبارت است از:

 -    سودیم Na+  و   - کلوراید  Cl‾  و   - بایکاربونات HCO‾3.

   2 - مایع داخل الحجـروی(ICF):- مواد منحله عمده دراین مایع عبارت است از:

 -    پوتاسیوم  K+          - مگنیزیوم  Mg++      - فاسفیت  HPO4  و        -  پروتئین Pr‾ .

 • سودیم که خارج ازحجره نگهداری شده توسط Active pumping که در جـدار حجـره (at the Cell Wall ) صورت میگیرد محافظت میشود. این عملیه انرژی را به مصرف میرساند.

   B) فشار اوسموتیک :-  فشار اوسموتیک چیست ؟ 

   1- بیان و تشریحات ذیل آنرا واضح میسازد.

 •  غلظیت ماده منحله ( اندازه ومقـدار ماده است که در فی لیتر مایع حل میشود) همیشه درتمام قسمت های مایع مساوی میباشد. بطورمثال ؛ در مایع ECF   و ICF .

 -  این غلظیت میتواند که بصورت غیر نورمال بلند باشد، قسمیکه در دیهایدریشن رخ  میدهد. ویا آنکه ؛

 -  بصورت غیر نورمال پایان باشد ، قسمیکه دراضافه مشبوع ( Overload) آب بوجود میآید.

 - لاکن ؛ غلظیت آن در تمام قسمت های مایع مساوی میباشد.

 •  آن اجزای که ازیک Compartment (بخش، ناحیه یا موقعیت) مایع، ازطریق غشای نیمه قابل نفـوذ جدارحجروی، به دیگر قسمت عبور کرده نمیتواند عملیه اوسموتیک را اجرا مینماید. بنابراین؛ اینها آب را بخـود جـذب میکند.

 •  اگرهردو  Compartment مایع بطور مثال ؛ مایع خارج الحجروی و مایع داخل الحجروی ازهم توسط غشای نیمه قابل نفـوذ جدا گردد، مثلاً توسط جدار حجـروی. این جدار اجازه عبورآب را داده ، لاکن؛ برای الکترولیت ( یا اجزای چارچ دار Charged particles)، و اجزای بزرگ بـدون چارچ ( Large Uncharged particles ) اجازه عبور را نمی دهد. بنابراین لحاظ ؛

 - آن بخش که غلظیت ماده منحله درآن زیادتر است عملیه فشار اوسموتیک بیشتر یا بزرگتر را اجرا مینماید.

 - بدینواسطه آب را ازطریق امتداد جدار حجره جذب مینماید.

 - این جذب از بخش (Compartment) که غلظیت آن کم است ، بطرف بخش که غلظیت آن زیاد است تا وقتی صورت میگیرد که غلظیت ماده منحله در هردو بخش  مساوی گردد. سپس فشار اوسموتیک هر دوطرف عین چیز گردیده ، لذا اوسموتیک هردو طرف باهم مشابه ومساوی میشود.

      فشار اوسموتیک – عبارت از خلاصه نمبر مجموعی اجزای خاص الکترولیت و اجزای غیرالکترولیت در محلول میباشد. این نـــه توسط Size اجزا تغیر مینماید ، و نـه توسط چارچ الکتریکی آن .

   2- تعین فـشار اوسموتیک :- فشار اوسموتیک توسط عناصر یا مواد که بوجود میآید به ملی اوسمول(m Osmol) تعین و اندازه میگردد. Osmol  و m Osmol  ، عبارت از نمبر حقیقی اجزای فعال اوسموتیکی است که در محلول موجود میباشد. ازنظرکلینیکی طبابت ؛ فشار اوسموتیک به حالتی استعمال میشود که مقـدار مجموعی آب عضویت بصورت واضح و یا سـریـع زیاد ، ویا  کــم شــود.. امـا ؛ این یک مقیاس حقیقی کیمیاوی نــه میباشد.

   3- فشار اوسموتیک مایع ناحیـوی Osmotic Pressure of Fluid Compartment :-

   a) خـون :- پلازماپروتئین مسئولیت عمده فشار اوسموتیک را در بین پلازما و قسمت بین الخلالی دارد.

 •  این عملیه بنام فشار اوسموتیک Colloid پلازما یاد میشود.

 -  آب  ،  نمک  ،  و پروتئین های کوچک ، خارج از بستر شعـریه های نهایات شراین، درمایع بین الخلالی فـلـتر میگردد، و سپس در پلازما از طریق نهایات وریـدی یا Venous end دوباره جذب میشود.

 •  این حرکت ثابت مایع و دیگر مواد از سبب تغیرات بیلانس ، بین رقـم های ذیل میباشد.

  -  بین فشار هایدروستاتیک ، و

  -  بین فشار اوسموتیک  

  -  که ؛ در پلازما، و-  درمایع بین الخلالی(یاISF) موجود است.

 •  لاکـن ؛ این فـشاراوسموتیک Colloid پـلازما بـوده ، که از ضایع شدن تمام مایع ازشعـریه در Compartment بیـن الخلالی جلوگیری مینماید.

   b) مایع بین الخلالی (Inter Stitial Fluid(ISF:- آیون سودیم Na+ عنصر یا جزء بسیار فعال اوسموتیکی دراین ناحیه یا  Compartment میباشد.

  c) مایع داخـل الحجـروی(ICF):- دراینجا پوتاسیم K+ کیتون اساسی بوده، وسهم مهم و بزرگ را درقسمت فشار اوسموتیک در داخل حجـره میگیرد.

   C) توصیه محـلـولات الکتـرولایتی

   1- محلولات هایپــرتونیک :-

 • این محلولی است که درآن غلظیت ماده منحله زیاد بوده، و بدینواسطه فشاراوسموتیک آن بلندتر از پلازما میباشد.

 • اگر منیتول Mannitol، ویا دکستران ازطریق وریـدی داده شود، در اینصورت :

- غلظیت اجزاء (        Particles ) ماده منحله در پلازما بلند میرود.

-  فلهذا ؛  فشاراوسموتیک پلازما بلند میرود.

- از همین سبب آب از مایع بین الخلالی در پلازما تا وقتی عبور میکند که فشاراوسموتیک آن مساوی و عین فشار اوسموتیک یا      Osmotic Equilibrium پلازما گردد ( فلهذا در اجرا شدن این عملیه حجم پلازما تزاید مینماید). ازطرف دیگر؛

 •  بخاطر آنکه آب ، مایع بین الخلالی را ترک نموده وداخل پلازما شده است لذا ؛ غلظیت ماده منحله یا Solute دراین مایع که مربوط مایع بین الخلالی است نیز زیاد میگردد.  وبنابرین ؛ آب حجرات را ترک نموده ، واز حجرات داخل مایع بین الخلالی میشود. واین عملیه تاوقتی دوام مینماید که عین فشاراوسموتیک را برقرار نماید.

 -  این حرکت آب از داخل حجرات به مایع بین الخلالی ، وازمایع بین الخلالی به پلازما ، تا وقتی دوام مینماید که غلظیت ماده منحله در هر سـه بخش باهم از نظراوسموتیک مشابه ومساوی یا Osmotic Equilibrium گردد.

 •  محلولات هایپرتونیک دیگر عبارت است از:

-          Dexrose5% (گلوکوز) در Salin 0,9%   (یا  D5%S )

-       و        Dextrose 10%  و  ( یا D10%W).

 •  دادن محلولات هایپرتونیک بصورت ســریــــع ســبب دیـهــایــدریـشــن حـجــروی میگردد. و ؛

 -  این عمل خـطـــرنـــاک  و مــهـــلـــک یا dangerous است.

 • دادن مقـدار محفـوظ مایع ازطریق وریـدی درکاهـل عبارت است از :

 -  دکستروز %5 در Salin یا (D5%S) کمتر از 8ml/kg/w/h درفی ساعت و

(کمتراز8 ملیلیترفیکیلوگرام درساعت)

 - دکستروز%10 یا(D10%) کمتر از 5ml/kg/w/h درفی ساعت.

( کمتراز5 ملیلیتر  فیکیلوگرام درفی ساعت)

 •  ازاین مقـدار دراطفال و اشخاصیکه جسامت کوچک دارند کمتر داده شود. 

      2 – محلولات آیزوتونیک :- این محلولات عبارت از محلولی است که درآن ، غلظیت ماده منحله و فشاراوسموتیک آن مشابه ، وعین پلازما میباشد. اینها شامل محلولات ذیل میباشد. یکی آن ؛

 -    فزیولوژیک %0,9 یا نورمال (یا normal Salin)،  ودیگرآن   -     دکستروز %5   ( یا D5%W) میباشد.

 •  دادن هریکی ازاین مایعات ازطریق وریدی سبب حرکت و تغیر موقعیت مایع یا Fluid Shifting نمیشود.

 •  مقـدار محفـوظ توصیه داخل وریـدی Dextrose 5% کمتر از 10ml/kg/w در فی ساعت دریک کاهـل میباشد. 

        3- محلولات هایپوتونیک :- این محلولات عبارت ازمحلولی است که درآن غلظیت ماده منحله وفـشاراوسموتیک کمتر از پلازما باشد. اینها شامل محلولات ذیل است :

 -    محلول نمکی یا  Salin 0.5% ، و   -  آب مقطر یا Distalled water.

 •  این مایعات نباید که از طریق داخل وریـدی داده شـود. زیرا که ؛

-  آب از مایع خارج الحجـروی (      ECF ) بطرف مایع داخل الحجـروی ( ICF ) عبور نموده •  سبب تولید ؛

-  اذیمای داخل الحجـروی   ، اذیمـای ریـوی   ،   وهـایـپــوکسی میشود.

-  کریوات حمرا خون (      RBC ) هیمولایز گردیده ( آب را در داخل خود جذب نموده ، و متوسع میشود و بالآخره کفیده انفجار مینماید)، که اینحالت منتج میشود بــه ؛

-   هایپوکسی  -   هیموگلوبین ایمیا ،  و  -  هیموگلوبین یوریا.

    ــ   وهمچنان احتمال عدم کفایه کلیوی نیز میرود.

 •   محـلولات هایپــوتـونیــک نسـبت بــه هایــپــــرتونیک زیـــادتر خــطــرنــاک میباشد.

الکتـرولایت ها

A) مقیاس Measurement

   1- ملی ایکوولانت Milli Equivalent (mEq) :- الکترولیت عبارت از اجزای الکتریکی چارچ دار بوده ، و غلظیت آن در مایعات عضویت به ملی ایکوولانت ( یا mEq ) تعین؛ و نظربه مقیاس های ذیل محاسبه میشود :

 -    فعالیت اوسموتیکی یا (Osmotic activity ( Osmolality  ،

    -    غلظیت اجزاء یا  molality)Particles )، و

    -   چارچ الکتریکی (Valence).

 •   یک ملی ایکوولانت از هر ماده که باشد از نظر کیمیاوی همرای ملی ایکوولانت ماده دیگر یکجا میشود.

 •   وزن معادل یا Equivalent ماده یا عناصر عبارت است از:-

-   گرام وزن آن عناصر که همرای یک مالیکول وزن هایدروجن یکجا میگردد ، ویا آنرا بیجا میسازد. ویا

-      بعباره دیگر Equivalent weight عبارت است از وزن اتومی عنصر بـه گرام   تقسیم  بر  ولانس .

 •   ملی ایکوولانت (mEq ) عبارت از رقمِ است که به ملیگرام بیان میشود.

 •   وقتیکه ملی ایکوولانت mEq استعمال میگردد بدین معنی است که همیشه،

 -   نمبرکیتونها Cations  در محلول، مساوی بـه نمبر انیون ها Anions در محلول میباشد.

  ( Cations  چارچ مثبت Particles  بوده ، و Anions چارچ منفی اجزاء یا Particles میباشد)

   2- ملی مول و ملیگرام :- مواد که آیونایزد نـــه میشود -  بـــه ملی مول (m moles) فی لیتر آب اندازه میشود.

 -  ویا به ملیگرام (mgm) فیصد ملی لیتر آب اندازه میشود.

 - مـول mole – عبارت از وزن مالیکولی عنصر در گرام میباشد ( و ملی مول در ملیگرام میباشد ).

ش1 –gamble gram ، غلظیت الکترولیت را در ICF  و  ECF  بـه شکل mEq/L نشان میدهـد

مایع داخل الحجـروی(یا  ICF )		مایع خارج الحجـروی(یا ECF )
Anions	Cations	Anions	Cations
HPOΞ4      100 Protien‾      65 Others‾  35	K+    140 Mg++    45 Others+  15	Cl‾ 103 HCO‾3     27 Others‾  24	Na+  143 Others+  11
200	200	154mEq / L	154

B) کـیــتــو ن هــا CATION

   1- سودیوم Na+  

 سودیم یک کیتون بسیارمهم درمایع خارج الحجروی بوده، در بیلانس نمودن مایع عضویت رول اساسی را دارا میباشد

   a) مقدارآن در بدن(body content):- سودیم %92  تمام اجزای کیتون را درمایع خارج الحجروی میسازد(ش1).

 • مقـدار تمام سودیم دریک شخص که 70 کیلوگرام وزن دارد، قرار ذیل است :

 -   از   4500mEq  تـا  6300mEq ،  ویا  -   40mEq/k/w میباشد.

 •  توزیع سودیم درعضویت

  -    %50 آن در مایع خارج الحجروی، و

  -   %10 آن درمایع داخل الحجروی بوده،

  -   و %40 دیگرآن که غیر قابل تغیر وتبادله میباشد در عظم موجـود است

   b) اخـذ intake وضیاع Output سودیمNa+:-

 • اخذ روزانه بصورت اوسط کمی زیادتر ازیک ملی ایکوولانت فی کیلوگرام وزن بدن میباشد (1mEq/k/w  ). ویا ؛

 -  بصورت مجموعی 100mEq، ویا زیادتر از ضرورت نورمال روزانه است.

 •  کلیه ها بصورت دقیـق Output سودیم را تنظیم مینماید تا با intake مساوی شود.

 •  Output خالص ، بصورت اصغـری در ادرار روزانه  در حـدود 1mEq/L ، بوده   و ؛

 • Output اعظمی روزانه در ادرار درحدود 200mEq میباشد، که این معادل است با Tolerance اعظمی روزانه.

 • ضیاع سودیم ، دراقلیم (Climate) بسیارگرم ازطریق عرق میتواند که دارای مقدار 70mEq/L سودیم باشد.

 •  ضیاع مجموعی روزانه ازطریق عرق امکان دارد که بصورت اوسط معادل intake باشد.

 • همچنان سودیم از طریق طرشح معـدی معایی درمواد غایطه نیز تا اندازه ضایع میشود.

   c) تنظیم میتابولزم سودیم Na+ :-

سودیم که در بخش های مایع موجود است توسط هرمونهای ذیل تنظیم میگردد :

   i) الدوستیرون -

 باعث میشود تا جذب دوباره سودیم ازطریق تیوبولار کلیوی زیاد گردد.

  ii) هرمون انتی دیوریتیک ( ADH ) -

 این هرمون جذب دوباره آب را ازطریق تیوبولار کلیوی زیاد ساخته (غلظیت سودیم تنقیص مینماید) و سودیم را در ECF  ،  و  ICF  رقیق میسازد.

   2- پوتاسیوم K+

 پوتاسیوم از جمله کیتون های مهم در مایع داخل الحجروی یا  ICF میباشد (ش1)

   a) مقـدارآن دربدن (body content):-  پوتاسیم %75 اجزای کیتون را در مایع ICF  میسازد.

 •  تمام پوتاسیم قابل تبادله عضویت، دریک شخص کاهل که 70 کیلوگرام وزن دارد بـه 3500mEq میرسد.

 •  %98 پوتاسیوم عضویت در ICF میباشد. و

 •  غلظیت نورمال آن در ECF از 3,5mEq/L  تـا  5mEq/L فی لیتر میباشد.

      b) اخـذ و ضیاع پوتاسیوم intake & Output of K+:-

 •  بصورت اوسط intake  روزان در جهان باختری(Western World )عبارت است از 1mEq/k/w ، ویا بصورت مجموعی از 50mEq تا 100mEq/k/w در فی روز میباشد. که این بسیار بزرگتر از ضرورت روزانه است.

 •  ضیاع یا اطراح ودفع پوتاسیم  بصورت نورمال معادل intake آن بوده، اما  ؛

 •   بصورت اصغری Output ( اطراح ودفع ) آن در ادرار 30mEq میباشد. فلهذا ؛

 •  ضرورت مقـداراصغـری پوتاسیم درفی روز 0,4mEq/k/w ویا درمجموعی از 30mEq تا  40mEq/k/w میباشد.

 •  وتحـمل یا Tolerance اعظمی روزانه پوتاسیم ، بصورت مجموعی 400mEq میباشد.

 •  حفاظت کافی پوتاسیوم کلیوی نسبت به حفظ یا Conservation سودیم کمتر میباشد. زیرا که ؛

-  در مقابل هرمالیکول سودیم که جذب میگردد یک مالیکول پوتاسیوم اطراح و دفع میشود. و ؛

-   الدوستیرون سبب تزاید اطراح آن (        K+) میشود.

 •  اگر سودیم بدون K+ احیا و جابجا گردد، در ظرف هفته فقـدان یا depletion و خیم پوتاسیوم بوجود میآید.

 • بعـداز ترضیض و جروح متوسط انساج ، خصوصاً اگر فستول معایی ویا صفراوی Biliary موجود باشد ، امکان دارد که مریض  بمقـدار ذیل پوتاسیوم را ضایع نماید:

  -  بمقـدار 60mEq   تا   120mEq در فی روز. ویا حتی ؛

 - بعـداز ترضیض، احتمال دارد که ضیاع روزانه بـه 200mEq برسد ، سـه چند حـد متوسط روزانه که اخذ مینماید.

 •  بسیاری از محلولات داخل وریـدی دارای مقـدار زیاد سودیم Na+ بوده ، و به قـدر کافی پوتاسیوم K+ نــه دارد.

   c) تنظیم میتابولزم پوتاسیوم :- میتابولزم پوتاسیوم بصورت غیر مستقیم قرار ذیل تنظیم میشود:

 -   توسط الدوستیرون ( قبلاً ذکر شده ).   و    -   توسط   pH پلازما .

 •   هرگاه pH پلازما به   0,1 بلند برود، بدین معنی، که در هـر 0,1 درجه بلند رفتن pH پلازما، سبب میشود که پوتاسیوم به انداز 0,6mEq/L تنقیص نماید ، ویا برعکس آن باشد.

جدول 1 – ترکیب مایعات و الکترولایت در ترشحات معـدی معایی نشان میدهد

مقـدار الکترولیت بصورت اوسط به mEq/L				اوسط حجم مایع	مایع سیستم
HCO‾3	Cl‾	K+	Na+	در24ساعت به ملیلیتر	معـدی معـایی
30	10	26	10	(اوسط1500)500-2000	لعاب دهـن  Saliva
-	130	10	60	(اوسط1500)100-4000	معــده  Stomach
-	80	5	140	100 -2000	اثناعشر Duodenum
30	104	5	140	(اوسط3000)	ileum
-	40	30	60	-	Colon
115	75	5	140	100-800	Pancreas
35	100	5	145	500-800	صفـرا   Bile

(عموماً این مایعات آیزوتونیک بوده ویا خفیفاً هایپوتونیک میباشد )

   3- کلسیوم (Ca++)

 •  تمام عضویت دارای هـزار  1000 تـا 1200 گرام کلسیوم میباشد.

 •  زیادتر از %90  کلسیوم درعظام متراکم ، وقابل تغیر میباشد. بطور مثال ؛ اگر سویه کلسیوم در پلازما سـقـوط نماید به بسیار آسانی از عظام جـدا شده میتواند . و سپس در پلازما جـابجـا و داخـل پلازما میشود.

 • سویه کلسیوم درپلازما 5mEq/L ویا از 9-11mg/100ml میباشد. وبصورت دقیق توسط عوامل ذیل تنظیم میشود:

 -  توسـط تـغـذی ( Diet ).

 -  توسط بیلانس اسیدوباز.

 -  توسط هرمون پره تایروئید.  وهم؛

 - توسط Thyrocalcitonin تنظیم میشود.

 •  یک شخص ؛ روزانه از یک تا 3 گرام کلسیوم اخـذ مینماید، که این مقـدار بصورت بسیار زیادتر نسبت به ضرورت نورمال روزانه دریک شخص کاهـل میباشد.

 •  ضرورت روزانه از 0,25mEq / k / w ،   ویا    5mg / k / w فیکیلوگرام وزن بدن تعین گردیده است.

 •   بعـداز عملیه جراحی بالای مریضان ، ابنورمالیتی های میتابولزم کلسیوم ، یک پرابلم فـوق العاده میباشد.

 ( این موضوع در بخش جداگانه در فزیولوژی عظام بحث خواهد گردید)

C) انــیــــون هــا

 1 - کلـورایـد ( Cl‾ )

 کلوراید و بایکاربونات ازجمله Anion های عمده ، درمایع خارج الحجروی (ICF) میباشد .

 •  غلظیت آن بصورت نورمال در پلازما از  95mEq  تـا  105mEq/L میرسـد.

 •  کاهش غلظیت کلوراید در پلازما ، عموماً مترافـق با بلند رفتن غلظیت بایکاربونات میباشد ، ویا برعکس آن میباشد.

 • اخـذ (intake یا ingestion ) روزانه کلوراید بشکل نمکهای سودیم ، ویا پوتاسیوم میباشد.

 •  intake  و Output  کلوراید مربوط به اخـذ و ضیاع سودیم و پوتاسیوم میباشد. Reduction یا کم شدن این کیتونها( K+ و Na+ ) برعلاوه از آیون +H  میباشد. بطور مثال؛ در استفراقات شدید ، کلوراید بصورت اتوماتیک تنقیص مینماید ، و HCO‾3 عموماً زیاد گردیده، که سبب میتابولیک هایپـوکلوریک الکلوزس میشود. لذا ؛ بخاطر درست نمودن و اصلاح آن، باید که پوتاسیوم کلوراید را ( KCl ) برعلاوه ازسودیم کلوراید( NaCl ) بدهید. و دراینصورت کلیه ها آیون +H  را محافظت و ذخیره مینماید.

 2- فاسـفیـت HPO4 :-

 •  فاسفیت یکی از انیون های عمده در مایع ICF  میباشد.

 •  غلظیت نورمال آن درپلازما از 1,7mEq/L  تا  2,3mEq/L بوده ، و این رقـم ها توسط عوامل ذیل تنظیم میشود:

 -  تـوسـط  تغـذی  -  بیلانس اسـیدوباز  و -  تـوسـط غـدوات انـدوکـرین

 3- بایکاربونات HCO3 :-

 بایکاربونات ازجمله Anion های عمده در ECF میباشد.

بیلانس اسیدوباز

   1-  PH مایعات بـدن

 •    pH خنثی عدد 7  هـفـت است. که این عـدد pH آب خالص یا  plain water میباشد.

 •   مایعات بـدن خفیفـاً الـقـلی بوده ، و pH  آن  7,4  است. القـلی بودن آن به نسبت بایکاربونات آن میباشد.

 •   pH خون باید که در یک حـدود بسیار ظریف محافظت و نگهداری شود.

   2- سیستم بــفــر Buffer:-

   a) بـفــر در مـایـع بــدن :- سیستم بفـرعبارت از اسید ضعیف ویا باز( القلـلی Base ) ضعیف و نمک آن میباشد.

 • باز یا Base همرای اسید قـوی تعامل نموده تا اسید ضعیف را تشکیل نماید. وبدینوسیله از تغیر وتبدیل یا تموج (Fluctuation) پی اچ جـلـوگیری مینماید. و بصورت مشابه ؛

 •  وقتیکه همرای باز قـوی یکجا شود، این بفـر است که بـاز ضعیف را میسازد.

 • بـفــر عموماً بشکل دوگانه (Paire) وظیفه اجرا مینماید. یعنی در محیط قـلـوی شدید بحیث اسید ، ودر محیط اسیدی قـوی بحیث قـلـوی، که هر دو را نظر به وقت و زمان به اسید ضعیف ویا قـلـوی ضعیف تبدیل مینماید.

 •   این عمل یک  Buffer pair یاعملیه بفـر کبیره درمایع خارج الحجروی (یا ECF ) میباشد.

 •   درکریوات حمرا خون (یا RBC )، بفـر کبیر یا major pair، مرکب است از :

- هیمـوگلـوبیـن آیـونـازد شده (           Hb¯) . و

- هیموگلوبین غیر آیونازد شده (           HHb) .   و  اما ؛

 •   بفـر کبیر داخـل الحجـروی ؛ مرکب از

-  پروتئین ها .  و  -   فـوسـفات ها میباشد.

   b) یک  HCO¯3  /  H2CO3   Buffer pair چطور وظیفه آجرا میکند ؟

 • آیون هایدروجن بصورت بسیار قـوی اسیدیک میباشد. زمانیکه این H†همرای خون اضافه ویا یکجا شود، بطور مثال ؛ از هایدورلایزس آب در وقت میتابولزم نورمال حجروی(معادله1) که همرای بایکاربونات Combined یا تعامل نموده (معادله 2 و 3) و در موجودیت انزایم Carbonic anhydrase ، کاربونیک اسید را میسازد.

معادله ( یک و2  )                         (2) NaHCO3 D Na†  +HCO‾3       (1)  H2O DH†+OH‾

معادله ( 3  و 4 )   (3)    H† +HCO3- D of H2CO3  مثلاً   (4)  HCl +NaHCO3Ú  NaCl +H2CO3

 • کاربونیک اسید  یک اسید بسیار ضعیف تر نسبت به اسیدهایدروکلوریک (HCl) میباشد(معدله 4).

در ریــه ها ؛ اسید کاربونیک به آب و CO2 تبدیل گردیده، و اینها از طریق هـوای زفیر تبخیـر و فـرار مینماید.

 بطور مثال معادله 5 -    (5)  H2CO3 ÚH2O +CO2 .

 •   لاکن ؛ از سبب  آنکه بعضاً بایکاربونات تماماً بمصرف میرسد، خون کمی زیادتر نسبت به قبل اسیدی میشود، مگر نه مانند اسیدیک که قبلاً بوده است.  اگر آیون هایدروجن نباشد Bufferes میباشد.

   c) احیای دوباره (یا Replacement ) آیون های بایکاربونات :- خون خفیفاً بشکل اسیدیک تا وقتی باقی میماند که کلیه ها آیون HCO3¯  را دوباره احیا نماید. که این احیا به قسم ذیل صورت میگیرد :

 -    توسط جذب دوباره Na+  و HCO3- ، و

 -   توسط دفع یا اطراح آیون های +H  در ادرار .

 •  کلیه ها میتواند ادراری را اطراح نماید که دارای pH  چار باشد. که این pH نسبت به خون بسیار اسیدیک میباشد

   d) رفـع و اخـراج اسید ها Elimination of Acid :-

   i) اسید های مفـر یا Volatile :-

 •  کاربونیک اسید یا H2CO3 ازطریق ریـه ها بقسم CO2 و آب دفع میگردد (معادله 4).

   ii) اسیدهای غیرمفـریا Non-Volatile :- مثلاً - فاسفـوریک - سلفـوریک - و لکتیک اسید  ازطریق ادرار اطر اح میشود.

 •  این اطراح توسط تغیرات که در تبادله یا Exchange آیون +H  با آیون  Na+ رخ میدهد صورت میگیرد.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  اول  ماه می  2014

موخـذ

1 –Normal Fluid, Electrolyte ,and  Acid-Base  Metabolism

2 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

ک