چپتر16-تعین گروپ خون، ونقل الدم

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-16)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

تعین گروپ خون ، و نـقــل الـدم

 • سطح کریوات حمرا خون (A.B.O.) انسانی دارای انتی جن های mosaic[1] میباشد.  •  تمام اینها ضعیف بوده ، به استثنای  -    A.B.O.     و    -   انتی جـن ریـزیـوس.   •  Allo antibodies های A.B.O. وگروپ های ریزیوس ، در صورتیکه اگر خون خون دهنده و خون مریض (یا خـون گـیرنده ) باهم توافـق نداشته باشد ، اکثراً تشوشات و مشکلات را بوجود میآورد. •  اما آن Allo antibodies های انتیجن که ضعیف هستند گاهگاهی سبب تشوش و پرابلم میشود.

کریوات حمرا خون-A.B.O.  و - انتی جن ریزیوس  A) سیستم A.B.O.  B) سیستم ریزیوس نـقـل الـدم

A) نگهداری و ذخیره خون  B) تداوی توسط مرکبات خون  C) آماده ساختن برای نقل الدم یا ترانسفیـوزیـون D) اختـلاطـات نـقـل الـدم

1- عکس العـمل هـای آنی 2- عکس العـمل مؤخـر  E) نقـل الـدم از خـون خـود مریض  پلازما اکسـپندر خلاصه

تعین گروپ خون ، و نـقــل الـدم

کریوات حمرا خون  -  A.B.O.  و – انتی جن ریزیوس

• سطح کریوات حمرا خون (A.B.O.) انسانی دارای انتی جن های mosaic[1] میباشد.

 •  تمام اینها ضعیف بوده ، به استثنای

   -    A.B.O.     و 

   -   انتی جـن ریـزیـوس.

 •  Allo antibodies  های A.B.O. وگروپ های ریزیوس ، درصورتیکه اگر خون Donor ( یا خون دهنده ) و خون مریض Recipient (یا خـون گـیرنده ) باهم توافـق نداشته باشد ، اکثراً تشوشات و مشکلات را بوجود میآورد.

 •  اما آن Allo antibodies های انتیجن که ضعیف هستند گاهگاهی سبب تشوش و پرابلم میشود.

   A) سیستم A.B.O. :-

 • بصورت جنیتیک (ارثی) تعین میشود . یعنی به ارث برده میشود.

 •  Sub groups های این سیستم نیز موجود بوده ، لاکن دراینجا تدقیق و بررسی آن آنقـدر ضروری نمیباشد.

   1- گروپهای خون ، و Allo antibodies های ضمیمه آن :- عبارت است از :

   گروپ A :- سطح کریوات حمرا این گروپ دارای انتیجن A میباشد.

 •   سیروم آن دارای Allo antibodies های انتی Anti B میباشد.

 •   %40 از نژاد سفید دارای این گروپ است (40% of Caucasiana).

   گروپ B:- سطح کریوات حمرا این گروپ دارای انتیجن B میباشد.

  •  سیروم آن دارای Allo antibodies های انتی  Anti A میباشد.

  •    %10 نژاد سـفید دارای این گروپ است.

   گروپ AB.:- سطح کریوات حمرا این گروپ دارای انتیجن های A  و B میباشد.

   •  درسیروم آن Allo antibodies ها وجود ندارد.

   •     %5 نژاد سفید دارای این گروپ است.

   گرو پ O :- سطح کریوات حمرا این گروپ دارای انتیجن نمی باشد.

 •  سیروم آن دارای Allo antibodies های Anti A & Anti B میباشد.  %45 نژاد سفید دارای این گروپ است.

   2-  ALLO  ANTIBODIES یا آیزوانتی بادیها :- در سابق بنام  iso antibodies یاد میگردید.

 •  Allo antibodies های کریوات حمرا خون (یا RBC) ، گروپ های مختلف خون انسانی را میتواند که اگلوتینیت نماید. لاکن بصورت خاص (individual) تنها حجرات خود را اگلوتینیت نمیتواند.

 •  Auto antibodies - این اصطلاح  ، اشتباه نــه شود که این بصورت مشخص حجرات خود را اگلوتینیت مینماید.

 •  Allo antibodies ها همیشه موجود بوده، و بنام Naturally occuring یاد میشود. اینها عمدتاً امونوگلوبولین M (IgM) میباشد. اینها کریوات حمرا خون را درمحلول نمکی Salin اگلوتینیت مینماید، بنام " Complete" یاد میشود.

 •  انتی بادی های کسبی بطور مثال؛ در زمان حاملگی، ویا ترانسفیوزیون ، عبارت از انتی بادی های immune میباشد که اینها کریوات حمرا خون را در محلول نمکی Salin اگلوتینیت کرده نمیتواند و بنام " inComplete "یاد میشود. اینها عمدتاً عبارت از IgG نوع ریزیوس میباشد. و باید بصورت غیر مستقیم معاینه و ثابت گردد.

   3- تعین گروپ خون Blood grouping :-

برای تشخیص گروپ خون ، تست های مختلف اجرا میگردد، تا گروپ خون مریض را که مشکوک و اشتباهی است ، تائید ، و یا رد نماید. قرار ذیل :

  a) گروپ A :- یک قطره از Suspension  یا محلول %2  کریوات حمرا خون مریض با یک قطره از سیروم Potent Anti A مخلوط گردد. اگر کریوات حمرا خون اگلوتینیت گردید، این خون از گروپ A میباشد.

   b) گروپ B :- عملیه فوق تکرار شود. لاکن به عوض سیروم Anti A  سیروم Potent Anti B بکار برده شود.

 • اگر کریوات حمرا خون اگلوتینیت گردید، این خون از گروپ B میباشد. 

     c) گروپ AB :- اگر کریوات حمرا خون با هردو Sera اگلوتینیت نمود، این خون از گروپ  AB میباشد.

   d) گروپ صفـر O  :- اگرکریوات حمرا خون با هیچ Sera اگلوتینیت نــه نمود، این خون ازنوع گروپ O میباشد.

   e) تست های محـافـظـوی دیگر (Additional Safegureds):-

  i ) تست با سیروم گروپ صفـر O :- سیروم گروپ صفر Oدارای Allo antibodies های Anti A & Anti B بوده، وتمام گروپها و Subgroups ها را به  استثنای گروپ صفـر اگلوتینیت مینماید.

 •  کریوات حمرا خون مریض باید که درمقابل اینها بقسم محافظوی اضافی Additional Safegureds تست گردد.

  ii ) تست Revers grouping :- سیروم مریض با کریوات حمرا خون شناخته شده ومعـلـوم شده A و B و O   تست گردد. تا آنکه موجودیت Allo antibodies درسیروم مریض تائید وتصدیق گردد.

 •  این عملیه بنام  Revers grouping یاد شده و باید بصورت روئتین اجرا گردد.

   B) سیستم ریزیوس Rhesus System :-

   1- انتی جـن :- این سیستم یک سیستم مغلق از Antigen های متعدد بوده ، لاکن درپراکتیک، تنها Antigen-D اهمیت داشته و مهم میباشد. لـذا از بررسی دیگرهای آن دراینجا صرف نظر گردید. %85 مردمانیکه جلد سفید دارند در کریوات حمرا خون خود دارای انتی جن D بوده، که بنام +Rh یاد میشود. و %15 باقیمانده  Rh- منفی میباشد.

   2- انتی بادی های معافیتی immune antibodies :- اینها بصورت طبیعی واقع نمیشود.

 •  تمام انتی بادی های ریزیوس که در مردمان Rh- منفی پیدا میشود کسبی میباشد و قرار ذیل بوجود میآید:

 -  توسط نقـل الدم کریوات حمرا خون  که +Rh  مثبت دارد. و دیگر ؛

 - در زمان حاملگی، توسط کریوات حمرا خون جنین که +Rh مثبت دارد، وازطریق پلاسنتا عبور مینماید بوجودمیآید 

- بعـد ازآن مادر در مقابل کریوات حمرا خون  +Rh مثبت جنین انتی بادی را میسازد.

 - سپس احتمال آن موجود است که این انتی بادی ها از پلاسنتا عبور نموده، و در دوران خون جنین داخل شود. و بعـد کریوات حمرا خون جنین را لایز نموده و سبب مرض هیمولایتیک در طفل جدید الولاده شود.

 •   اشخاص که +Rh مثبت دارند انتی بادی های ریزیوس را نمی خواهد بسازند.

 •  انتی بادی های Rh  که عبارت از IgG , incomplete بوده ، توسط اگلوتینیشن کریوات حمراء خون که +Rh آن مثبت است تحت یکحالت معین خاص پیدا شده، بوجود میآید.

نـقـل الـدم    Blood Transfusion 

 -  %35 تا  %50 نقـل الدم که اجرا میشود ضروری نبوده و تنها یک فیصدی آن که داده شده است سبب نجات حیات  انسان گردیده است. نقـل الدم از نظراقتصادی پـر بها بوده وخطرات زیادی را درقبال هم دارد.  لـذا ؛

 • جراح باید متوجه باشد که ؛ استطباب نقـل الدم باید که بصورت بسیار دقیـق گذاشته شود.

A) نگهداری و ذخیـره خون  Storage of Blood

   1- مواد ضد تحثر آن Anti Coagulant :-

 • یکی آن عبارت از ACD میباشد (یعنی  اسید – سترات  و – دکستروز ). که دراینجا

 - ترای سودیم سترات از جمله انتیکواگولانت است.

 - ستریک اسید قـدرت محافظت انتیکواگولانت را زیاد میسازد.

 - دکستروز هایدرولایز فـوسـفـات ها را به تأخیر می اندازد.

 •  دیگر آن ؛ CPD میباشد که عبارت از  سترات – فـوسـفات و – دکستروزس است.

 -   CPD نسبت به  ACD بهتر و مفیدتر بوده ، و بعوض آن بکار برده  میشود.

   

2- حرارت نگهداری خـون  Storage Temperature :-

 حرارت  4 درجه سانتیگراد برای بانک خون یک حرات مناسب میباشد. اگر درجه حرات از 10 درجه سانتیگراد بلند ترگردد، دراینصورت کریوات حمرا خون سریعاً ماؤف و تخریب میشود. و همچنان

 •  انجماد ( یخ زدن) تدریجی وآهسته نیز بـد تر بوده ، زیرا کریوات حمرا خون هیمولایز گردیده و ذوب میشود. مگر؛

 •  در سردی منفی 50 درجه سانتیگراد با گلایسیرول ، حیاتیت (یا Survive ) کریوات حمرا خون زیادتر نسبت به سال میباشد.

   3- مدت نگهداری و محافظت Storage Time :-

 برای مدت  3 هفته در 4 درجه سانتیگراد محافظت میشود.

   4- ترکیب شـحـم در خـون ذخـیروی :-

   a) انتی کواگولانت دارای 70 ملیلیتر ACD میباشد.

   b) خــــو ن  :- چارصد ملیلیتر(400ml) خون کامل حاوی ترکیبات  ذیل میباشد :

 -    180 ملیلیتر کریوات حمرا خون  و

 -    220   ملیلیتر پلازما.

   i)- کریوات حمرا خون یا  RBC :- از %70 تـا  %80 کریوات حمرا خون در 4 درجه سانتیگراد برای 21  روز حیات خود را حفظ نموده بعـد از ترانسفیـوزیـون در مریض ( یا Recipient) ذخیره میگردد. باقیمانده آن در مدت 24 ساعت تخریب میشود.

   ii) کریوات سـفید یا بیضا خون یا WBC :- گرانیولوسایت ها در خون ذخیروی از بین میرود ( می میرد ).

   iii) صفیحات دمویه یا Platelets :- تنها در خون تازه زنده مانده ،  و قابلیت حیات را دارد.

   iv) پروتئین ها :-   -  البومین  -  گاما گلوبولین و  -   فیبرینوجـن ثابت می بـاشـد.

   v) فکتورهای تحثر کننده یا Clotting Factor :- پروترومبین ، و فکتورهای VII  و IX  و X ثابت هستند.

 • فکتورهای V  و VIII در 4 درجه سانتیگراد ثابت  نـه میباشد. لاکن؛ در پلازمای تازه جامد(Frozen) ثابت هستند

B) تداوی توسط مرکبات خون

 Blood Component Therapy

 •  خون کمیاب بوده ، شامل مرکبات متعـدد میباشد. تمام آنها برای عین بیماری ضرورت نخواهـد بـود.

 • اگر مرکبات آن جدا ساخته شود، از اینها برای تداوی چندین مریضان مختلف میتواند استفاده گردد.

 •  تداوی توسط مرکبات آن یک امر منطقی بوده و توجه  را زیاد جلب مینماید.

   1- خون کامل Whol Blood :- در واقعات که مریض %20 حجم خون خود را بصورت آنی ضایع نموده باشد، و همچنان برای پیشبینی ضایعات خون در عملیه های جراحی وسیع مـد نظر گرفته شـده بکار برده میشود. بطور مثال؛ در جراحی های بالای مفصل حرقفی فخذی یا  Hip  و فقـرات یا Spin بهتر است که خون کامل تطبیق شود.

 •  یک واحـد خون ، که دارای 400 ملیلیتر   Whol Blood  میباشد ، در یک شخص کاهـل که 70 کیلوگرام وزن داشته باشد هیموگلوبین آنرا یک گرام فیصد ملیلیتر بلند میبرد.

   2- کریوات حمرا خالص Packed Red Cells :- طوری تهیه میگردد که %85 پلازمای آن توسط سدمنتیشن ویا سـنتریفیـوژ خارج ساخته میشود.

 •  برای اصلاح ساختن انیمیا بهتربوده، خصوصاً در زمانیکه خطر اضافه مشبوع یا Overload شدن دورانی نزد شان موجود باشد. بطورمثال؛ در مریضان سالخورده ، ویا مریضان که عـدم کفایه احتقـانی قلبی دارد. وهمچنان در آماده ساختن مریضان انیمیک برای جراحی ، که اگر هیموگلوبین آن کمتر از 9  گرام فیصد ملیلیتر باشد. اما ؛

 • مریضان که انیمیای مزمن ثابت دارند با سویه جدید هیموگلوبین تطابق نموده، و به نقـل الـدم ضرورت نخواهد داشت.

   3- پلازمای منجمد تازه Fresh Frozen Plasma :- این پلازما طوری تهیه میشود که ازخون تازه جدا گردیده و در منفی 20 درجه سانتیگراد پایانتر از نقطه انجماد نگهداری میشود.

 •   برای یک دفعه که ذوب گردید، باید که آناً استعمال گردد، وبار ثانی دوباره منجمد ساخته نـه شود.

 •   در حالات Diathyses یا خونریزی هایکه سبب آن مستعـد بودن در نقیصه کواگولیشن باشد استعمال میشود. بطور مثال؛ در هیموفیلیا (فکتور VIII ) ومرض Christma ( فکتور IX).

فکتورهای غلیظ کننده کواگولیشن که اگر در دسترس باشد (  Available) بکار برده شود مفید میباشد.

   4- Cryoprecipitate (رسوبات است که از نتیجه سرد شدن بوجود میآید):-  فکتور VIII از اینها غنی است.

   5- اجزا یا مشتقات دیگر پلازما Other Plasma Fraction :-

   a) البومین :- بقسم Plasma Expander در تداوی هیموکانستریشن استعمال میگردد بطور مثال در

 -   سوختگی ها   -  پـانـکـریـاتیـت  حاد   -  و انســداد امعـا.

   b) گاما گلوبولین :- برای وقـایـه از امراض ویروسی حقیقی مفید میباشد. مثلاً در هیپاتـیـت ها .

   c) Human Rhesus immun globulin  :- بخاطر وقایه از حساس شدن در مقابل Rh ، در خانم هایکه  -Rh شان منفی است. بعداز ولادت ، که طفل +Rh تـولـد مینماید استعمال میگردد.

   d) فبرینوجـن خطر ویروس هیپاتیت را از ناقـل آن از Donor زیاد (تقریباً %10) انتقال میدهد. لذا ؛

 •  فبرینوجن باید تنها زمانی استعمال گردد که تشخیص Hypofibrinogenaemia یقینی گردد. مانند سندروم کواگولیشن داخل الوعایی که منتشر(Disseminated) باشد.

C) آماده ساختن برای ترانسفیـوزیـون

  1  - تعین نمودن گروپ خـون قبلاً ذکر شده .

   2- تست های Screening :-

   a) خون Donor (از خون دهنده)- بخاطرموجودیت مسـایـل ذیـل معاینه و کنترول گردد. بخاطر:

 - انتی بادی های غیر منظم گروپ خون

 -  انتیجن Astralian (در صورت اشتباه ویروس هیپاتیت).

 - تست Wasserman بخاطر سـفلیـس.   وهم ؛ -   بخاطر تعین هیموگلـوبین .

   b) خون Recipient (یا خون گیرنده) بخاطرموجودیت انتی بادی های غیرمنظم گروپ خون معاینه گردد.

 • خصوصاً برای آن مریضانی دارای اهمیت میباشد که به یک مقـدار زیادی خون ضرورت دارند. مثلاً در؛

 -  جراحی باز قلبی ، ویا  -  دوران خارج از بـدن (Extra corporeal).

   3- تـوافـق دادن خون Cross-matching :- کریوات حمرا خون Donor همرای سیروم خون مریض تست گردد، تا فهمیده شود که آیا سیروم مریض دارای کدام انتی بادی درمقابل حجرات شخص خون دهنده میباشد ویا خیر؟

 •  اگر سیروم خون دهنده یا Donor ، دارای انتی بادی درمقابل حجرات خون مریض باشد این آنقـدر اهمیت ندارد. زیرا که ؛ سیروم Donor بزودی در اوعیه خون گیرنده رقیـق شده و تاثیرات آن کم میگردد.

 • کنترول واجرای Cross-matching ، قبل از ترانسفیـوزیـون خون اهمیت زیاد داشته زیرا که:

 -  از اشتباه و غلطی در تشخیص و تعین خون جلوگیری میشود. و همچنان ؛

 -  اگر سیروم مریض نسبت به گروپ ABO.  دارای انتی بادی های دیگر باشد نیز تشخیص میگردد.

D) اختـلاطـات نـقـل الـدم

   1- عکس العـمل هـای آنی :-

  a) پیدایش تب ( Febrile = Pyrogenic ):-

 •  تب  - درزمان ترانسفیـوزیـون نمودن خون ، ویا بعـد ازآن واقع میشود.   • اما خطرناک نیست.

 •  اکثراً ازسبب انتی بادی های کریوات بیضا بوجود میآید، که علت آن ترانسفیـوزیـون های قبلی مریض میباشد. لاکن؛

 • میتواند که از سبب اندوتوکسین باکتریای گرام منفی نیز باشد. درصورتیکه اگر جهاز یا Apparat ترانسفیـوزیـون کثیف باشد، و یا مایع ترانسفیـوزیـون بصورت صحیح و درست تهیه نـه شده باشد نیزمیتواند بوجود آید.

   منظره کلینیکی آن :-  شامل حالات ذیل میباشد :

 -   تب ، تشنج یا شخی (Rigoris) -  دلبدی و استفـراق. لاکن ؛ اینها در ساعات نزدیک بعـد ازنقـل الدم پیدا میشود.

 •  باید اینحالت ازعکس العمل هیمولایتیک که بسیار خطرناک میباشد تـفـریـق شود.

   تــداوی :- آسـپرین داده شود.

  b ) عکس العـمـل الرژیک :- در %2 تـا  %3  مریضان دیده میشود. معمولاً در مریضان که مصاب Hay fever ویا Asthma اند واقع گردیده و اکثراً بی ضرر (harmless) میباشد. عرض بسیار معمولی آن، پت کشیدن (Urticaria) ویا Rash (نقاط سرخ رنگ یا اندفاعات مؤقتی درجـلد) های جلدی خارش دار میباشد.

   تــداوی :- انتی هستامینیک داده شود.

   c ) عکس العمل هیمولایتیک نقـل الدم :- عموماً از اثر تخریب و انهدام کریوات حمرا خون Donor توسط انتی بادی های سیروم خون گیرنده بوجود میآید. اینحالت وقتی واقع میشود که خون ترانسفیـوزیـون شده ناموافـق باشد. همچنان ؛

 • عکس العمل ABO نیز زیاد عمومیت داشته  و سبب آنرا حالات ذیل تشکیل میدهد :

  - غلطی ها ، بی احتیاطی و لاقید بودن

-    تعین نمودن گروپ خون بصورت نادرست.

  -    Cross-matching نمودن نادرست.

  - اشتباه نمودن درتشخیص وهـویت مریض، ونمونه یا Specimen خون، ویا واحد خون. اما

 - این غلطی ها و اشتباهات که واقع میشود قابل وقایه (Preventable) میباشد.

 •  همچنان امکان دارد که از سبب نگهداری و ذخیره نمودن نادرست خون بـوجـود آید. ویا ؛

 - از سبب کهنه شدن خون. ویا - ازسبب ملوث شدن یا Contamination باکتریایی بوجود آید.

   i) هیمولایزس داخل وعایی (intra Vascular Haemolysis):

 •   عـدم تـوافـق  incompatibility) ABO ):-

 •     اعراض آن ؛ بعـد از شروع ترانسفیـوزیـون ، بزودی شروع گردیده که عبارتند از :

 - احساس گرمی ، و درد در  وریـد که ترانسفیـوزیـون صورت گرفته.

 -  سرخ شدن (Flushing)، و شـخی (Rigor) و تـب

 -  درد در ناحیه عقبی (Back)، و کـمـر (Loin)

 - احساس تشنج و شخی یا گرفتگی ویا فشار در صدر.

 • علایم آن ؛ عبارت است از -  Hemoglobinemia .{ هیموگلوبین آزاد در جریان خون }

 - Hemoglobinuria .{موجودیت هیموگلوبین آزاد در ادرار. رنگ ادرار بشکل گلابی Pink میشود}

 - اولیگوریا و عـدم کفایه کلیـوی از اثرتقبض وعایی شدید کلیوی

 - یـرقان که چندین ساعت بعـد از نقـل الـدم ظاهر میشود.

 -  لیوکوپیـنیـا { کم شدن کریوات سفید درخون}    و

  -   Thrombocytopenia  { تنقیص صفیحات دمویه درخون}

 - سندرم کواگولیشن داخل الوعایی منتشر (یا dissemenated ) که سبب خونریزی های oozing میشود

اگر توجه نـه شود درمدت 2 تـا 3 روز میتواند سبب مرگ مریض شود. ویا ،

 - امکان دارد مرگ به تعقیب یک هایپوتنشن وشاک پیدا گردد.

 • در مریضان که حالت ضیاع شعـوری دارند، ویا تحت انستیزی اند، تنها یگانه علامه آن امکان دارد که ؛

 -  هایپـوتنشن مبهم و غیر قابل توضیح باشد. ویا

  -     تمایل آن به خـونـریـزی باشد.

( oozing دراینجا بمفهوم ترشح یا رخنه بشکل نقطه نقطه یا  زا  زدن  میباشد).

خاطره :- مریض جوان نسبت سنگ کلیه در شفاخانه  ش. و. درسال 1365 توسط مشاور عملیات گردید، در جریان عملیات یک بوتل خون اخذ نموده بود، کدام حوادثی رخ نداده بود ، اما فردای آن تمام پانسمان و بستر آن خون آلود بوده که دوباره پانسمان گردیده بود، روزی بعـدی آن خرابتر و خیم تر شده بود  ، در جلسه دوکتوران ، نظر مشاور چنین بود که انذفه از کلیه است باید بخاطر نجات مریض ، نفرکتومی شود ، اما نظر موصوف رد شد ، که باید اول سبب کواگولوپاتی ، تشوش خون پیدا شود، و هم وظیفه کلیه دیگر آن دیده شود ، بعد تصمیم گرفته شود ، اما با وجود عدم موافقه به نفرکتومی ، مریض را از طرف شب نفرکتومی نموده بود با آنهم کدام نتیجه نداده بود، روز های بعـدازآن مریض در حالت نیمه شعـوری و فوق العاده وخیم قرار داشت که هر لحظه احتمال مرگ آن میرفت.

با وجود که هیچ نوع امیدواری به حیات مریض نداشتم عاجلاً دوباره به عملیاتخانه انتقال و تا شروع انستیزی تمام کوک های ناحیه عملیاتی فوراً قطع گردید ، بعـداً تحت انستیزی خفیف وکوتاه مدت دیده شد که تمام ساحه جوف لــوژ کلیه خونریزی بشکل ویزنگ دارد که امکان لیگاتور اوعیه  موجود نیست.

 اما باید متوجه بود که تماس جسم اجنبی با ناحیه خون دهنده باعث توقف خونریزی میشود.

  فلهذا ؛ چون کلیه توسط مشاور کشیده شده بود ، لذا در تمام جوف لـوژ کلیوی در داخل  زخم  پوماد وشنوسکی تطبیق ،  وبالای آن در جوف لوژکلیه  گاز کامپرس بطنی با فشار مناسب گذاشته شد وبدون آنکه خیاطه گردد زخم باز گذاشته شد، و با فشار مناسب با پلاستر و بنداژ بسته گردید، تطبیق ادویه های لازمه، وهم بخصوص مایعات والکترولایت آن بخاطر جلوگیراز عدم کفایه کلیه جدی تحت کنترول گرفته شد فردای آن که دیدم پانسمان خشک بود خونریزی نداشت لذا پانسمان را  تجدید نه کردیم.   بعـد از 48 ساعت ؛ باوجود که خشک معلوم می شد پانسمان آن دور شد، دیده شد که ویزنگ دارد، اما شدید نیست ، دوباره پوماد وشنوسکی در زخم تطبیق و باکامپرس گاز بطنی بسته شد، فردای آن دیده شد خوب بود باز 48 ساعت بعـد پانسمان آن تجدید شد و بعد از دو هفته وضع عمومی آن اجازه میداد تا زخم خیاطه گردد و ویزنگ نداشت، لذا شق عملیاتی دوباره خیاطه گردیده و بعد از بهبودی وضع عمومی آن دوباره به سرویس یورولوژی تسلیم گردید و با کسب صلاح رخصت شد. گرچه علت کواگولوپاتی پیدا شده نتوانست. اما چنین فکر میشد که علت آن خون بوده که از بانک خون گرفته شده بود.

     تــداوی :-

درصورت مشکوک بودن عاجلاً ترانسفیـوزیـون قطع گردد.

-  هویت بوتـل ، ومریض چک و کنترول گردد.  -  بانک خون آگاه ساخته شود.

-   دهانه ادرار درج و ثبت گردد.  -   در صورت  اولیگوریا ؛

-    دیوریتیک های اوسموتیک مثل      Mannitol  داده شود.

-   Anuria (عدم کفایه کلیه) تداوی شود.

-    Hemoglobinemia  و  Hemoglobinuria تحری گردد. وبعدازآن HyperBilirubinemia جستجو وتـدقیـق گردد.

-     Cross-matching  بخاطر انتی بادی های غیر منظم تکرار گردد.

   ii) هیمولایزس خارج وعایی(Extra Vascular Haemolysis):- عموماً از اثرعدم توافق ریزیوس بوجود میآید.

 •  کریوات حمرا Donor درکبد وطحال خون گیرنده تخریب گردیده، ودر نتیجه HyperBilirubinemia پیدا میشود.

 •  اعراض و علایم آن عموماً خفیف میباشد. 

 •    عـدم کفایه کلیوی واقع نمیشود.

 •  Hemoglobinemia  معمول نبوده عمومیت ندارد.

   d) اضافه بار شدن دوران Circulatory Overload :-

 اگر برای مریض بمقـدار بسیار زیاد مایع از طریق داخـل وریدی توصیه گردیده ، و به بسیار سرعت از طریق ورید تطبیق شود، سبب حوادث ذیل میشود:

 - عـدم کفایه احتقانی قلب (Congestive Heart Failure(CHF   -  اذیمای ریـوی  و -  بالآخره مرگ .

   تــداوی :  -

تطبیق مایع توقـف داده شود. ویا بطی گردد. - CHF ، واذیمای ریـوی تـداوی گردد. همچنان

 •   از Overload شدن دوران قـرار ذیل اجتناب شود :

 -   در مریضان که حساس و مستعـد اند ترانسفیـوزیـون محدود ساخته شود.

 -   تنها کریوات خالص (Packed Cells) تطبیق گردد. درهر 24 ساعت از دو واحـد زیاد تطبیق نـه شود.

 -   وریـد های عنق و همچنان ریــه ها از شروع تا آخر ترانسفیـوزیـون مشاهده و کنترول گردد.

   e) ملوث شدن با باکتریا :- غالباً دراثنای Collection یا ذخیره نمودن، تصادف مینماید.

 •  معمولاً سبب آن ارگانیزم های گرام منفی میباشد که Cold-growing هستند. بطور مثال ؛

 -  پسـودوموناز ، و ارگانیزمهای کولیـفـورم . که اینها سبب شاک عمیق ، تب ، درد بطنی ، وغالباً مرگ میشود.

 •  بخاطر جلوگیری از رشـد باکتریها دربوتـل خون ، باید که خون بصورت مکمل ، بعـدازآنکه از ریفـریجریتر کشیده شد در مدت 4 ساعت تطببیق شود.

   f) تسمم سترات Citrate intoxication :- 

 •   در نقل الدم یا ترانسفیـوزیـون های سریع و کتلوی ؛

 -   کبد مریض ، توانایی آنرا ندارد که مقـدار زیاد  ACD  ترانسفیـوزیـون شده را میتابولایز کند.

 • این حالـت از نتیجـه کم شدن کلسیوم یا  Hypocalcemia پیدا میشود.

 •  بخاطر جلوگیری ازاینحالت، بعـداز تطبیق 3 ویـا 4 واحـد خون ، بمقـدار 100 ملیلیتر از کلسیوم گلوکونات %10 از طریق وریـد های مختلف در هر دو واحـد ( بوتل ) خون ترانسفیـوزیـون شده تطبیق گردد.

   g) اضافه مقـدار شدن پوتاسیم Potassium Overload :- سویه پوتاسیم در سیروم خون تازه به حـد نورمال بوده ، لاکن خون که در بانک خون نگهداری میشود اگر مدت سه هفته از آن گذشته باشد، مقـدار پوتاسیم آن 6 مراتبه اضافه تر (6 Fold) میگردد. ترانسفیـوزیـون خون کهنه بشکل کتلوی ( Massive )، بطورمثال ؛ درترانسفیـوزیـون کتلوی تبادله ( Exchange )، ویا دوران خارج ازعضویت (Extracorporal) میتواند که سبب حالات ذیل گردد:

  -   سبب Hyperkalaemia یا تزاید غیرنورمال پوتاسیم درخون.  و

  -  تغیرات در الکتروکاردیوگرام ECG   -  و شاید هم سبب  مرگ شود.

ازاین خطرات قرار ذیل جلوگیری شده میتواند:

   - با تطبیق  خون تازه.  و

  - با تطبیق کریوات خالص یا       Packed Cell  خـون.

  h) حالات نـذفـی (Haemorrhagic state):-

 اینحالت از سبب ضایعه (یا depletion )، و فـقـدان صفـیحات دمویه (Platelets)، و فبرینوجـن و فکتورهای کواگولیشن V  و VIII ، وهمچنان با احیای مجـدد خون مریض، که بصورت کتلوی توسط تطبیق مقـدار زیاد خون که از بانک خون اخـذ میگردد بوجود میآید. بطور مثال ؛ درپولی تروما ، ویا خونریزی های کتلوی که در جریان جراحی پیدا میشود.

   تـداوی :-

 تداوی آن توسط خون کامل تازه (Fresh Whol Blood ) اجرا گردد.

   i) امبـولیزم هـوایی :- این حادثه امکان دارد ازطریق تیوب که درست و صحیح تثبیت نگردیده پیدا شود، هـوا داخل سیستم دوران شده ویا ازطریق تطبیق خون که تحت فشار به مریض داده میشود بوجود آید.

 •  داخل شدن 40 ملیلیتر هـوا کشنده است.

 • خریطه های پلاستیکی ، نسبت به بوتل تمام این اختلاطات را تا اندازه دارد. لاکن با توجه ؛ این اختلاط ، میتواند جلوگیری و برطرف شود.

   2- عکس العـمل مؤخـر Delayed reaction :-

  a ) حساس شدن (Sensitization) :- Allo antibodies هایکه توسط مریض در مقابل انتیجـن های کریوات حمرا خون ، ویا کریوات بیضا خون ، و یا صفیحات دمویه ( Platelets ) شخص Donor ساخته میشود، امکان دارد که ترانسفیـوزیـون های آینده را اختلاطی نموده و سبب تولید اختلاط در نقـل الـدم های آینده شود.

   b) عکس العـمـل هیمـولایتیک مؤخـر:-  اگر درمقابل حجرات ترانسفیـوزیـون شده سابقه، Allo antibodies های عیارشده تشکل نماید ،  که سویه آن پایان وغیر مکشوف باشد ، دراینصورت ترانسفیـوزیـون های بعـدی خون ، با وجود آنکه خون ظاهراً موافـق میبـاشد ، بوجـود آمدن این انتی بادی ها را تنبه می نماید.

 •  عکس العمل هیمولایتیک امکان دارد که از 3  تـا 7 روز بعـد از ترانسفیـوزیـون واقع شود که مترافـق است با ؛

 -     تخریب حجرات خون دهنده (یا Donor).  و 

   -  یـرقان .

   c) انتانات :-

  i) هیپاتیت :- انتقال انتانات ، که از سبب نقـل الدم ها بوجود میآید بسیار مهم و با اهمیت میباشد.

 •  در نزد جمعیت یا مردمان نورمال ، بالاتر از یکفیصد HAA مثبت است.( درسابق انتیجن که مترافق با هیپاتیت بود ، بنام انتیجن Australia یاد میگردید. واین دلالت به موجودیت ویروس هیپاتیت میکند).

 •  اگر خون که HAA آن مثبت است، نقـل الدم شود در نزد %50 مریضان خون گیرنده، هیپاتیت بوجود میآید.

 •  اگر از تست Screening کار گرفته شود، یک بر چارم ناقلین کشف میگردد.

 •  دربین مریضان خون گیرنده، که خون شان از HAA منفی است وقـوعات هیپاتیت  %0,15 یا یک بر 700 میباشد.

  ii) سـفـلیـس :-  خون Donor بخاطر تثبیت سفلیس تست گردد. مایکروارگانیزم Treponemia Pallidum در درجه حرارت که خون در بانک نگهداری و محافظت میشود، اغلباً تا 48 ساعت حیاتیت خود را از دست میدهد.

  iii) مـلاریـا :- پلازمودیوم ملاریا در Refrigeration  زنده ، و باقی میماند. لـذا ؛

  •  ناقـل آن کشف شده نمیتواند .    و 

 •    تنها توسط کریوات حمرا خون انتقال میکند.

   iv) انتانات دیگر عبارت است از :- Trypanomiasis که در افـریقـای جنوبی و امریکای جنوبی پیدا میشود.

 •  بروسیلوزس   و 

   •    دیگر منتن شدن با انتان نوع مونونیوکلیوزس میباشد.

  d) مایکروامبولیزم های متعـدد :- خون ذخیـروی بوتل دارای زرات کوچک microparticle میباشد که عبارتند از:

 - زرات پلاستیک ازتیوب - زرات رابری از سرپوش بوتل یا Stopper  - زرات شیشۀ ازبوتل

 - زرات الیاف Fibres سلولوزی  و - متراکم شدن یا Clumps صفیحات دمویه، و کریوات بیضای خون ،

 •  اینها میتواند که سبب مایکروامبولیزم های متعـدد در مریضان که بیماری شان مهلک است گردد، که منتج به سندرم Respiratory Distress Syndrom (RDS) میشود.

 • درصورتکه اگرمریض زیادتر از 4 واحـد خون ضرورت داشت ، باید فلترهای Micropore بکار برد شود.

   e) ترسب آهـن درانساج (Haemosidrosis):- از اثر ترانسفیـوزیـون های متعـدد درسال ، بعـد ازچندین سال بوجـود میآید. مثلاً دربیماران Aplastic anaemia  .  در اینصورت آهـن در انساج شان ذخیره میشود.

   f) Thrombophlebitis(التهاب وریـد توأم با تشکل ترمبـوزس):- سبب آنرا حالات ذیل میسازد:

 •  کانال وریدی امکان دارد که توسط سوزن ،  ویا کتیتر ماؤف شده و سبب این آفت شود.

 •  اگر کتیتر اضافه تر از 12 ساعت گذاشته شـود وقـوعات این حادثه زیاد میشود.

 •  واقعات ترومبوفلیبیت سپتیک بعـد از گذشتن 48 ساعت زیاد شده، که منجر به Septicaemia کشنده میشود.

 •  با اجرا نمودن معیار های ذیل از این حادثه میتوان جلوگیری نمود :

 - با اجرا نمودن تخنیک استریل، و با احتیاط داخل نمودن سـوزن در وریـد

 -  با ترجیح دادن اسـتعمال کتیتر پلاستیک نسبت به کتیتر رابری در وریـد

 -  با تبدیل نمودن کتیتر  داخل وریـدی در هر 24 ساعت -  و دیگر اینکه

 - محلول گلوکوز که اوتوکلاف گردیده داده نـه شود. زیرا ؛ اسید قـوی Strong Acid بوده و وریـد را تخریب میکند.

E) نقـل الـدم از خـون خـود مریض

  Auto transfusion

  i )  تخنیک :-     درمریضانی اجرا میگردد که  ؛

 • بعـداً بالای شان جراحی کبیره اجرا گردیده ، و به چندین واحـد خون ضرورت پیدا مینمایند. دراینصورت؛

 • یک واحـد خون 3 هفـته قبـل ازعملیه جراحی ازمریض اخـذ (Collect) گردیده ونگهداری میشود.

 •  دو هفـته قبل از جراحی، یکـواحـد خون که از مریض گرفته شده بود، دوباره به مریض باز گردانیده شده، وبعداً 2 واحد خون ازمریض خارج ساخته شده ، ودربانک خون نگهداری میشود.  و بعـدازآن ؛

 • یک هفته قبل ازعملیه جراحی 2 واحد خون که از مریض گرفته شده بود ، دوباره به مریض تطبیق شده ، و به تعقیب آن ســه واحد خـون از مریض خارج ساخته شده ، و در بانک خون نگهداری میشود.

   ii) مـفـاد آن  Advantages :- 

   •   این عملیه مفـاد های ذیل را دارا میباشد:

-  سیستم هیماتوپوئتیک مریض را تنبه میکند .

- و بالاتر از همه ســه واحد خون را میسازد (    make up ) که ضایع نموده است. وهم ؛

-  از بسیاری اختلاطات که ازسبب ترانسفیـوزیـون خون     Donor ومریض پیدا میشود جلوگیری میگردد.همچنان؛

-   ســه  واحد خون تازه برای عملیه جراحی قابل استـفاده میباشد.

پلازما اکسـپندر

   1- پـلازمـا :- 

این بهترین  Plasma Expander  میباشد (قبلاً ذکر شده)

   2- البومین :-

یک و 4 فیصد البومین ، در محلول نمکی بیلانس شده میتواند اسـتعمال گردد.

 •   خصوصاً در مریضانیکه بصورت کتلوی پلازماپروتئین را ضایع نموده اند مفید میباشد.

   3- دکستـران :-

دکستران تجارتی{"  Commercial Dextran" وزن مالیکولی آن 70 هزار میباشد} بخاطر مفیدیت و دلایل ذیل بالاتر از یک لیتر در 24  ساعت میتواند مورد استفاده قـرار گیرد.

 -  جریان خون انساج را آماده و بهتر میسازد.  زیرا که هیماتوکریت را کاهش میدهد. بنابراین ؛

 - استخراج ( Delivery ) اوکسیجـن را بهتر میسازد.

- مقـدار پلازما در دوران زیاد ( Expands ) میشود. زیرا که  اندازه مالیکول آن بزرگ بوده و زود خارج نمیشود.

 •  Rheomacrodex ( دکستران است که وزن مالیکولی پایانتر دارد. دارای وزن مالیکولی 40 هزار میباشد) نسبت به تناسب Plasma Expander استعمال کم دارد . زیرا که این دکستران به آسانی اوعیه را ترک میکند.

   4 – محلولات نمکی Salt Solution :-    مانند  ؛ 

    -  رنگرلکتات Ringer lactate      و  -  سیروم فزیولوژیک

 • درتمام مریضانیکه مواجه به تهدید شاک ، ویا مصاب به شاک اند مایعات داخل وریـدی قرار ذیل شروع گردد:

 infusion سریع از یک تا دو لیتر درمدت 15 دقیقه میتواند که بخاطر اصلاح نمودن کاهش مایع خارج الحجروی داده شود. لاکن ؛

 • این عمل پلازماپروتئین را رقیق ساخته، و امکان دارد که سبب اذیمای ریـوی شود. فـلـهـذا ؛

 •  در یک روز از 2 لیتر اضافه داده نـه شود.

   خلاصه Summary:-

 •  شخص خون دهنده بسیار به احتیاط  و دقیق انتخاب شود.

 •  خون بصورت درست و صحیح نگهداری و محافظت گردد.

 •  ترانسفیـوزیـون وقتی اجرا گردد که واقعاً ضرورت باشد.

-    در ترانسفیـوزیـون خون ، نادراً تنها یک بوتل خون ضرورت میشود. زیرا که یک واحد خون کافی نیست که تفاوت و اختلافات و خطرات که در خونریزی های شدید بوجود آمده اصلاح  (یا  Justify  ) نماید.

 • همچنان نظر به ضرورت که مریض دارد خون داده شود. بسیار زیاد داده نـه شود.

   • بانک خون باید همیشه عملیه های محـفوظ را تعقیب نموده و اهتمامات اختصاصی ذیل را اتخاذ نماید:

-   تعین نمودن هـویت گروپ های خون باید دقیق باشد.

-     Cross-matching  دقیق باشد.

-  بوتل های خون لیبل (        Lebeling) زده شود.

-    نمونه خون لیبل زده شود.

-    تعیـن نمودن هـویت شخص خون گیرنده ( مریض ) دقیق باشد.

-   در خانم هایکه حامله ویا درعمرطفـل آوردن (      Childbearing age) هستند مدنظر گرفته شده توجه شوند.

 • خون کهنه و ملوث شده ((Contaminated استعمال نـگردد. و اگر متیقـن نبوده مشکوک بودید، نمونه خون را بخاطر هیمولایزس و Gram Stain قبل از تطبیق آن تست (Screen) نمائید. همچنان ؛

 • در وقت ترانسفیـوزیـون، مریض بخاطر حوادث ذیل دقیق مشاهـده و تحت کنترول باشد. بخاطر؛

-   عـدم تـوافـق و مغایرت خون یا         incompatibility

-   و بخاطر اضافه بار شدن یا        Over loading

-   و بخاطرالرژی        Allergy مریض

موخـذ

1- Blood Replacement

2- Walter and Israel. General Pathology

++

---

[1] - ء mosaic  یک ساختمان است که از زرات کوچک متعدد وزیاد که باهم تثبیت یا Fitted گردیده ساخته شده ، در جنتیک وقـوعات آن بصورت خاص از دو ویا زیادتر از مجموع حجرات که دارای Chromosom complement مختلف است میباشد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  اول  ماه می 2014