انستیزی عمومی در مریضان جراحی

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-20)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

انستیزی عمومی در مریضان جراحی

 انستیزی عمومی عبارت از آوردن مریض به یک حالت بی حسی و ضیاع شعـور میباشد   منظـور وهـدف انستیـزی :-  به مقاصد ذیل داده میشود:   a) بخاطر بوجـودآوردن ضیاع شعـور( زایل ساختن شعـور)   b) بخاطر جلوگیری ازعکس العـمل عکسوی ( ) درمقابل درد ،  و بخاطرجلوگیری از -    تشنج حنجـره . و -    سیاله عصبی واگوس که سبب برادیکاردی میشود ). و 

انستیزی عمومی در مریضان جراحی منظور وهدف انستیزی ارزیابی عمق انستیتیک A ) ایـــــتــــــــر   B  - اجنت های انستیتیک دیگر اجنت های انستیتیک عمومی  A) اجنت های انشاقی تخنیک باز :- سیستم نیمه بسته سیستم بسته دای ایتایل ایتـر Di Ethyl Ether نایترس اوکساید

ترای کلور ایتایلین یا Trilene هلوتان  یا فـلـوتان سیکلوپروپان اجنت های داخل وریدی 1- ادویه Thiopental ( Penthotal) 2- دیازیپام یا  Valium :- 3- ادویـه Ketamine (Kataral) ادویه های بلاک کننده عصبی عضلی آماده ساختن ، ارزیابی ومراقبت مریض A) ارزیابی قبل از انستیزی B) پریمدیکیشن قبل از عملیات C) انتخاب انستیزی

D) آماده ساختن تجهیزات وملزمات E) کنتـرول مریض در زمان جـراحی F) انتقال بعـد ازعملیات و مراقبت مریض اختلاطات بعـد از انستیـزی A) اختلاطات تنفسی 1- انشاق 2- انسداد طرق هوایی 3- تفریط تهویه 4- فـرط تهویه B) دوران خون

ء

انستیزی عمومی در مریضان جراحی

انستیزی عمومی عبارت از آوردن مریض به یک حالت بی حسی و ضیاع شعـور میباشد

   منظـور وهـدف انستیـزی :-  به مقاصد ذیل داده میشود:

   a) بخاطر بوجـودآوردن ضیاع شعـور( زایل ساختن شعـور)

   b) بخاطر جلوگیری ازعکس العـمل عکسوی ( Reaction ) درمقابل درد ،  و بخاطرجلوگیری از :

 -    Laryngo spasm یا تشنج حنجـره .

 -   Vagal discharge ( سیاله عصبی واگوس که سبب برادیکاردی میشود ).

 - Sympathetic discharge  ( سیاله عصبی سمپاتیک که سبب تکیکاردی وهایپرتنشن میشود ).

 -   سرفه و استفراقات. و

 -   همچنان بخاطر جلوگیری ازحرکات اطراف (Limbs یا دست و پای) داده میشود.

   c) بمنظور آماده ساختن استرخای عضلی :-

 • باربیتورات ها تاثیرخواب آور(Hypnotic) داشته وضیاع شعور (Unconsciousness) را نزد مریض تولید میکند

 -  لاکن  ؛  تسکین یا  Analgesia ندارد. و     -     استرخای عضلی را تولید نمیکند.  

 •  اما ؛ استرخا دهنده های عضلی یا  Relaxants میتواند که :

-  عکس العمل عکسوی را درمقابل درد توقیف (     Suppress)، ویا تحت فشار قـرار دهد.

-  لاکن ، ضیاع شعـور،  و تسکین یا         Analgesia را تولید نـه میکند.

•  انستیتیک های عمومی شامل ترکیب یا Combination ادویه های است که باالترتیب برای هر سـه منظور فـوق ازآن استفاده شده میتواند.

 عملکرد Agents ها :- 

   Agents های انستیتیک عمومی، عموماً سیستم رتیکولار صاعـده را که در Brain stem (یا ساقه دماغ ) موجود است تحت  تاثیر قـرار داده انحطاط مینماید. ازاینطریق بالای سیستم عصبی مرکزی(CNS) عمل نموده، و بالای فـزیولوژی حجروی ، و میتابولزم بدن در تمام عضویت تاثیرات خود را وارد مینماید.

   مشاهـده (Monitoring):- مریضان که تحت انستیزی عمومی هستند ؛

 •  باید همیشه تحت نظربوده،  و بصورت دوامدار ازآن کنترول بعمل آید. این یک ضرورت حتمی میباشد.

 •  بخاطر آزاد ساختن از تاثیر Agents  های انستیتیک، درزمان عملیات ، به Adjustment (توازن وتثبیت ) ضرورت بوده که باید مطابق به عکس العمل مریض عیار گردد.

 •  انستیتیک عمومی توسط جراح عملیات کننده نه داده شده میتواند و نه کنترول شده میتواند.

 •  اگر انستیزست موجـود ویا حاضر نباشد ، بهتراست از انستیزی ناحیوی (یا Regional ) استفاده گردد، ویا آنکه عملیه جراحی به تعـویق انداخته شود.

ارزیابی عمق انستیتیک

 (Assessement of Dept of Anaesthetic)

ارزیابی عمق انستیزی عبارت ازسنجش حالت کلینیکی مریض بوده ، ومربوط به دقت و متناسب به تجـربه انستیزست میباشد.

صفحه (Stage) وپلان انستیزی – در شکل ذیل ببینید

دربخش REFLEXSES چار  عـدد علامه خطک ضخیم (یا ¬) متصل خط افقی صفحه II و III وIII و IV زون ها را نشان میدهد:

 1- در Conjuctival column ( یا ستون منظمه ) غیابت و تظاهر عکسه مژگان یا پلک چشم را

 2- در Pharyngeal column ( یا ستون بلعـوم ) تظاهر بلعیدن را ( در فـوق سرخـط پلان اول i ) و عکسه استفراق را ( در تحت سرحـد صفحه II).

 3- در Laryngeal column (یا ستون حنجره) غیابت عکسات قحفی را

علامه های بزرگ مثبت (+) و منفی (-) دلالت به موجودیت و غیابت عکسه مربوطه میکند

سـتون تنفسی – حرکات شهیـق صدری و بطنی را در یکطرف یا دور  از خط متوسط ؛ و زفیر را بطرف خط متوسط  نشان میدهد. نظم ، تعـداد ، وعمق آن در مقایسه با نورمال در هر صفحه ، و پلان ، نشان داده شده است

 A - ایـــــتــــــــر  ETTER

( درجدول یک دیده شود). ایتر توسط مؤلف John Snow در اوسط صده نزدهم، و توسط مؤلف Guedel  در 1937 توضیح گردیده است. علایم ذیل اختصاص Agents های دیگر( انستیتیک ها) نــــه میباشد.

 •  معیار آن عبارت است از :

-  تعداد تنفس ،  عمق تنفس ،  و نوع  تنفس ( که بسیار مهم است)، وهمچنان ؛

-  اندازه حدقه (      Size of  Pupils ) میباشد.

 •  قدمه آن از صفحه اول ( صفحه تسکین یا Analgesia ) وصفحه دوم (صفحه تهیج Excitation) عبور مینماید.

 •  صفحه سوم برای عمل جراحی ضروری است.

 •  برای اجرا نمودن انتیوبیشن لازم است که مریض در پلان سوم صفحه سوم باشد. بعـدازآن ؛ میتوان انستیزی را کم (Light) نموده  وبه پلان دوم آورد. تا عملیه جراحی  دوام داده شود.

 •  پلان چارم صفحه سوم خطرناک است. لـذا ؛

 • اگر مریض ازاین پلان گذشته به صفحه (Stage) چارم رسید، تاوقتیکه او بـه زودی به صفحه سوم آورده شود در دقایق کم پـدرود حیات خواهد گفت. باید دقیق متوجه مریض بود. وقرار ذیل به صفحه سوم آورده شود:

-  ایتر عاجلاً توقـف داده شود

-  و ونتلیشن همرای اوکسیجن اجرا گردد.

جدول 1 – Guedle صفحه کلینیکی انستیزی است که توسط تطبیق ایـتـر بوجـود میآید.

صفحه	تنفس		حدقه			جراحی
I	اندازه وتعـداد تنفس غیرمنظم بوده، وعمق آن ازنظر حجم کم است. نفس خود را قید میکند (Breath holding)		کوچک ، Divergent یا متباعـد (یا متحرک) میباشد			صفحه قدمه یا inductin است
II	Rate آن غیرمنظم بوده و عمق حجم تنفس زیاد میشود.		بزرگ و Divergent بوده ( شورمیخورد ومتحرک میباشد)			صفحه inductin بوده ، عکسه مژگان و جـفـن ازبیـن میرود (Abolished)
III	انتیوبیشن  اندوترخیال   و جراحی میتواند اجرا گردد
پلان1	تنفس حجاب حاجزی وبین الضلعی خوب دارد. تنفس منظم وعمیق یاحجم آن زیاد است.	کوچک بوده، متحرک یا Divergent است			امکان عملیه جراحی صغیـر موجود ا ست
پلان2	حجم تنفس کاهش می یابد	حرکات چشم توقـف میکند حدقه شروع به توسع میکند			اگرمریض انتیوبیشن شده باشد جراحی بطن اجرا میشود. عکسه Corneal یاقـرنیه ازبین میرود
پلان3	تنفس بین الضلعی کاهش مینماید. و درختم این پلان توقـف میکند.  حجم آن بیشترکاهش میابد.	در 3 بر 4 مریضان متوسع میگردد. مانند پلان 2 در مرکز تثبیت یا Fixed میشود			انتیوبیشن اندوترخیال شود. اگر مریض انتیوبیشن نباشد جراحی بطنی شده میتواند.عکسه حنجـروی یا Laryngeal ازبین میرود
پلان4	تنفس بین الضلعی ازبین میرود. تنفس منظم حجاب حاجزی که غیرمنظم گردیده درآخراین پلان توقـف میکند.حجم آن کم میشود	متوسع میشود، و درمرکز Fixed یا تثبیت میشود			دراین مرحله خطرناک، به عملیه جراحی ضرورت نیست
صفحه IV	تنفس نمیتواند. imminent یا تهدید  Arrest قلبی ومرگ موجود است. انستیزی را عاجلاً توقـف داده، وهمرای اوکسیجن ونتلیشن گردد			مکمل توسع نموده درمرکز Fixed میگردد	تمام عکسات ازبین میرود

B  - اجنت های انستیتیک دیگر

صفحات این Agents ها مانند ایتـر واضح و روشن نیست .(عکس العـمل وStimuli آن درجدول 2 و3 دیده شود)

 •  معیارآن ؛ مربوط به عکس العمل مریض در مقابل تنبه معین میباشد.

 •  عکس العمل مریض در جدول 2 درج گردیده که :

   -  درجه خفیف (Light)    -    متوسط     و   -  شدید  میباشد.

 •  عکس العمل مریض که در جدول 3 درج گردیده ، درجه ، وعمق انستیزی را ؛ که احتمال دارد ؛

 -  بسیارخفیف (Light) ویا   -   مناسب ، ویا   -  بسیارعمیق باشد واضح میسازد.

 مؤلف Woodbridg این عکس العمل ها را به 4 بخش تقسیم نموده است که عبارت است  از:

  1 – حسی (Sensory)         2- حرکی  Motor         3- دماغی Mental    و      4- عکسه یاReflex  ).

 • نظر به عکس العمل مریض ، انستیزست میتواند که با دادن مقـدار زیاد ، ویا کمی از اجنت های انستیتیک ، عمق انستیزی را تغییر داده و اصلاح نماید.

- و یا یکی ازاین مرکبات (یا    Components  ) را با دادن ادویه اختصاصی تغیر بدهد. بطورمثال بادادن Curare بخاطر استرخای عضلی تغیـر بدهد.

 • اهتمامات انستیزی به ارتباط  معیار ، تاثیر تنبه (Stimulus)  و عکس العمل آن درجریان تمرین آموخته میشود.

 • جراح عملیات کننده نمیتواند که برای مریض انستیزی عمومی بدهد ، وآنرا درتمام جریان عملیات کنترول نماید. وهمچنان انستیزست نیز نمیتواند که مریض را کنترول نماید ، درصورتکه اگر هرلحظه اطاق عملیات را ترک نماید، خارج اطاق عملیات برود ، و بی تفاوت و لاقید باشد.

جدول 2 – ارزیابی موقعیت منبه وتاثیر آن (Assessement of Stimulus):-

 • منبه وانگیزه ضعیـف Weak Stimulus چه وقت بکار میرود ؟

  بخاطر تسلیخ اقسام ذیل بکار میرود :

-   تسلیخ نسج منظم        Connective tissue .

-  عضله Muscle .   و     -    دماغ Brain ،

 • همچنان بخاطر قطع کردن و هم خیاطه ساختمانهای ذیل بکار میرود :  مانندً  ؛

-          اوعیه دموی     -    امعا .  و      -     ریـــــه.

 • محرک متوسط ( Moderate Stimulus ) در اوقات ذیل بکار میرود: بخاطر ؛

 •-  تطهیرزخم wound debridement . و همچنان بخاطر مانوره ، بدون ترکشن و فشار در:

-       مثلاً در شحم (       Fat).    -     صفاق (Fascia).     عضله .     -     و  ثرب (Omentum).

 •  انگیزه قـوی(Strong Stimulus) در اوقات ذیل بکار میرود:

-  بخاطر قطع کردن جلد  -   مانوره در کسور  -  وهم در        Stimulation های ذیل ؛

-       سمحاق یا      Periosteom      -     پـریـتــوان  و        -      حجاب حاجز Diaphragm .-

-        وهمچنان بخاطر ترکشن ؛  -  بالای احشای داخل پریتوانی و     -     جذع عصب (     N.trunks).

جدول 3 - عکس العمل مریض به ارتباط عمق انستیزی*

عمق انستیزی	Sensory  حسی	Motor  حرکی		Mental دماغی		عکسه دورانی	(Reflex  ) تنفسی	معدی معایی
انستیزی نا کافی نظر به عمق	نفس را قید میکند.  تنفس عمیق میشود.  مریض سخن میزند.  لارنجواسپزم دارد.  تکیکاردی دارد.  فشار خون بالا میرود .  ویا سقوط میکند.  با تنبه کردن درد ، حرکات بوجود میآید.  سرفه موجود است	حرکات دارد. (Relaxation یا استرخای عضلی کافی برای عملـیه جراحی موجود نیست)		از نظر عصبی حرکی در مقابل تنبه عکس العمل نشان میدهد. نارامیdelirium دارد.سخن زدن و یا فعالیت آن غیر قابل جلوگیری است. نهی نمی شود		برادیکاردی و هایپوتنشن دارد. ویا تکیکاردی و فـرط فشاردارد Arrhythmia یا بینظمی دارد	مخاط دارد. Spasm درحنجره و Bronchial و جـدار صدر دارد . فعـل Sucking (یا مکیدن) دارد.	دلبدی وهـوق (Retching) زدن دارد. تزاید افرازات لعاب دهن دارد.  فعـل بلعیدن یا (Swallowing) دارد
انستیزی کافی و مناسب نظر به عمق	عکس العمل اصغری درمقابل تحریک درد موجود است که با   Accomodation  یا  تطابق تعقیب میشود. ثبات یا Stability سیستم قلبی وعایی و سیستم تنفسی موجود است		جراحی در ساحه به آرامی اجرا میشود.  اگرضرورت شود استرخای عضلی بقـدر کافی بوجود آمده میتواند.		یادفـراموشی یا Amnesia دارد. مریض درخواب یا Sleep است	عکسات شدید و دردسر دهنده Troublesome سیستم قلبی وعایی، سیستم Respiratory یا تنفسی، وسیستم معـدی معایی Gastrointestinal غایب است ، و از ببین میرود.

در زیاد شدن یا Excess عمق انستیزی

عکس العمل ندارد

رخاوت یا Flacidity عضلی موجود است. ناتوانی در استقـرار دوباره وظیفه نورمال Ventilatory یا تهـویه در آخر انستیزی بوجود میآید

/

برادیکاردی ویا تکیکاردی دارد. هایپوتنشن دارد.  Arrhythmiasis دارد.  عدم تحمل در تغیـر دادن وضعیت دارد (زودخراب میشود، شاید بمیرد)

Arrest یا توقیـف تنفسی به میان می آید.

Atony معایی در جریان عملیات دارد. ileus یا انسداد بعد از عملیات دارد.

Adapted  from  P.B.  Woodbrisge.

اجنت های انستیتیک عـمـومی

   A) اجنت های انشاقی

   1 – اشکال و ذخیره اجنت ها :- 

اینها درحرارت اطاق بشکل ترکیب گاز کامپرس شده ، ویا مایع موجود است.

 •  گاز درسلندرهایکه Colour-Coded هستند مطابق به موافقت نامه بین المللی (WHO) ذخیره ومحافظت میگردد.

  -  اوکسیجـن (سفید بوده در USA برنگ سبز، و در افغانستان برنگ آبی و یا نسواری دریافت میگردد).

  -  نایترس اوکساید (برنگ آبی Blue میباشد).

  -  سایکلوپروپان (بشکل نارنجی است).

  -  ایتایلین Ethylene برنگ سرخ است.( در USA برنک بنفش است).

  -  کاربندای اوکساید ( برنگ خاکستری است).

  - و هیلیوم  Helium  ( برنگ نسواری Brown میباشد ).

   3- توصیه مواد انشاقی (Administration of inhalation):-

 مواد انشاقی که Non-Volatile هستند (خودشان بنفسهِ تبخیرنمیشوند) به ماشین انستیزی وتبخبر کننده ضرورت دارد.

 • گازهایکه فـرار کننده یا Volatile است ، به  تبخبر کننده (یا Vaporizer) ضرورت نـــدارد.

   a) تخنیک باز :-

یک میتود خوب است.  درسابق یک تخنیک Original یا اساسی برای ایتـر بود.  دراین طریقه ؛

 •  هـوا ازطریق گازماسکی ، تنفس میگردد . و مواد انستیتیک بصورت قطره قطره بالای ماسک انداخته میشود.

 •   اوکسیجن نیز داده شده میتواند.

   مفاد آن :-

این تخنیک ساده ومؤثر است.

  -   مشکل وپیچیده ( Sophisticated ) نیست.

  •   ملزمات مغـلـق ندارد.

    -    وهمچنان به Compressed  gases ضرورت نیست.

   نواقـص آن :-

   کنترول آن ضعیف  ( Poor ) است.

 •  مسافه مرده ( Dead Space ) فزیولوژیکی آن زیاد گردیده که سبب هایپوکسی میشود .

 •  یکمقـدار مواد انستیتیک در هـوای آزاد فـرار نموده و تبخیـر مینماید.

 •  امکان جراحی وجه و عـنـق دراین نوع انستیزی موجود نیست.

   b) سیستم نیمه بسته Semi-Closed System :-

دراین نوع انستیزی ماده انستیتیک که مفـر است همرای هـوا ویا اوکسیجن داده میشود.   -   ازماشین انستیزی کارگرفته میشود، و گاز استعمال شده  در اتموسـفیـر آزاد میگردد.

   مفاد آن :-  قرار ذیل است :

  •  ملزمه آن ساده وارزان است. و به سهولت قابل انتقال است.

 •  گاز CO2 درهـوای اطاق دفع ( یا Eliminate ) میشود.

  •  مقاومت در ونتلیشن کم است.

  •   امکان کمک( Assisted ) ونتلیشن موجـود است. فلهذا ؛ ادویه استرخا دهنده یا Relaxants داده شده میتواند.

   نواقص آن :-

 •  گاز قابل احتراق و شعله ور درهـوای اطاق عملیات فـرار و منتشر میگردد. که این خطرناک است مثلاً  ایـتـــر.

 •  گاز انستیتیک انشاقی و اوکسیجـن بصورت ثابت و پیهم تجدید میگردد، که جریان بلند را ضرورت دارد. ودیگر دوام آن برای یک مدت طولانی قیمت تمام میشود.

 •  حرارت و رطوبت ازطریق تنفس ضایع میگردد که این  ضیاع در اطفال مهم  است.

   c) سیستم بسته :-

در این سیستم مقـداری از هـوا  و گازات دوباره تنفس میشود.

   مفاد آن :-

 • مساوی به مقـدار اوکسیجن که مریض مصرف مینماید همرای آن افزوده میشود.(از 300 تا 500 ملیلیتر درفی دقیقه)

 •  تنها یک مقـدار کمی (Low flow) گاز انستیتیک درهرشهیق یکجا میشود. ومصرف(Cost) آن درهر انستیتیک کمتر از تخنیک باز است، و به همین ترتیب استعمال طولانی آن نیز ارزانتر تمام میشود.

  •  هـوا و گاز که انشاق میشود زودتر گرم ومرطوب میشود.

•   برای گاز انستیتیک که قابل احتراق است بکار میرود. مثلاً برای ایـتـــر.

   نواقص آن :- 

ملزمات آن Cumbersone (کلان بوده و انتقال آن مشکل است) و از نظر اقتصادی قیمت  است.

 •  کاربندای اوکساید مریض باید که توسط Soda lime جذب و دفع گردد.

  •  اگر مریض انتان طرق تنفسی داشته باشد ، ملزمات باید که بعـد از هرمریض معـقـم ساخته شود. خصوصاً اگر Valves یکطرفه ناقص باشد. وهمچنان ؛

زیاد شدن مقاومت تنفسی ، کار تنفس را زیاد میسازد. خصوصاً اگر One Way Valves نقص داشته باشد و هم ونتلیشن امکان دارد که Assisted گردد.

   d) اوکسیجـن :-

مریض درتمام حالات انستیزی به اوکسیجـن ضرورت دارد که این اوکسیجن ازهـوا ویا ازطریق سلندر درمیتود باز، و میتود نیمه بسته داده میشود. -  در Circuts بسته از سلندر داده میشود.

 •  اوکسیجـن قابل احتراق بوده ، لـذا ؛

 -   هیچـوقـت در مجاورت ونزدیکی آن سگرت کشیده نــــه شود  

 -   و هم از تولید جـرقـه الکتـریکی اجتناب شود.

دای ایتایل ایتـر Di Ethyl Ether

   a) ایتر قدیمی ترین مایع انستیزی میباشد که شناخته شده است. وهنوزهم بصورت وسیع دراضافه ترازنصف جهان مورد استفاده قرار دارد. لاکن به نسبت آنکه قابلیت انفجاری آن بلند است درکشورهای صنعتی کمتر استعمال میگردد.

 •  هرچند که هنوزهم یک انستیتیک خوب است دربعضی ازممالک صنعتی استفاده نمیشود. و درکشور ما بهترین میتود برای داکتر، ویا نرس که تجربه کافی ندارد میباشد.

 •  یک طبیب انگلیسی بنام میخائیل فرادیبیریلیانت، استعمال ایتر را به حیث ماده انستیزی درسال 1818 پیشنهاد نموده و نظر داد. وداکتر جان سنوکه امروز بنام پدرصحت عامه بریتانیا یاد میشود برای اولین دفعه ایتـر را بحیث ماده انستیتیک 160 سال قبل درانگلیند استعمال نمود.

   b) خواص کیمیاوی وفزیکی:-

یک مایع بی رنگ - وبسیار مفـر(Vapour) بوده ،  سریع تبخیر و فـرار مینماید.

 •  نقطه غلیان آن 36,5 درجه سانتیگراد میباشد.(نقطه غلیان آب درسطح بحـر 100 درجه Cº است).

 •  بوی تند داشته مخرش است ( Strongly , prickly ).

 • قابلیت احتراق یا Flammable آن زیاد بوده ، به آسانی آتش گرفته وبا اوکسیجن به آسانی احتراق میکند.

   c) تـوصیـه آن :- (قبلاً ذکر شده).

   i) میتود باز (Open Drop Method):- پارچه گاز که درماسک بکار برده میشود به ضخامت 12 لایی باشد.

 •  مریض به زودی از صفحه اول« تسکین یا Analgesia » و صفحه دوم « تهیج یا Excitation » میگذرد .

{{ متهیج بوده ، که اگر با امکانیت استفراق ، تشنج حنجـره (Laryngo spasm ) و کشمکش (یا Struggling ) یکجا شود ، و اگر قدمه آن زیاد آهسته ، ویا زیاد سریع شود ، خطرناک است}}.

 •  قـدمه آن قـرار ذیل میتـواند که برقـرار و بهتـر گـردد:

-  با     Premedication خوب ، لاکن ؛ این پریمدیکیشن علایم را که ماده انستیزی بالای چشم وارد میکند مخـفی میسازد. لـذا بخاطر تعین عمق انستیزی شما میتوانید که تنها بالای علایم تنفسی حساب نموده اعتماد کنید.

-   دراطاق عملیات باید آرامی حکمفـرما بوده  ، و گفتوشنود نباشد.

- با مریض تماس داده نــه شود ( پانسمان یا لباس آن دور نــشود وهم معاینه نـه شود).

-   همزمان اوکسیجـن داده شود.

    ii) سیستم نیمه بسته Semi-Closed System :-

اساس قـدمـه آن مشابه سیستم باز است. لاکن؛ دادن ایتـر بهتر وخوبتر کنترول شده میتواند.

   iii)  سیستم بسته :-

خارج شدن گازخوب کنترول شده و بهترین میتود برای ایتـر میباشد.

   iv) قــدمـه (induction) همرای ماشین انستیزی:-

 •  مایع داخل وریدی به سرعت مناسب و بهتر تطبیق گردد.

 •  اطاق عملیات باید ساکت وآرام بوده ، بـدون محرک و تنبه باشد.

 • اندکشن ایتـر  بطی بوده و میتواند که - با هــلــوتــان آماده وبهتر گردد. وبعـد از اندکشن هلوتان قطع گردد.

 •  اگر تجربه کافی موجود باشد با Penthotal آماده گردد.

 •     بخاطر اندکشن ایـتـــر از تخنیک ذیل استفاده گردد:

-  ماسک در وجه مریض طوری قـرار داده شود که اطراف آن لیکاژ نداشته باشد(       With-air tight fit).

-  برای یک دقیقه اوکسیجـن داده شود.

-  بعـداً ؛       Vaporizer ایتـر به آهستگی باز گردد.

-  وبعدازآن ؛ به تدریج وآهسته غلظیت ایتـر زیاد شود تا از سرفه نمودن  و       Breath-holding « یا قیـد کردن تنفس »،  وهم از استفـراق جلوگیری شود. اگر برای مریض استفراق پیدا گردید ، ماسک عاجلاً دور ساخته شده ، و میز خم گردد.  وسر مریض پایان شود. بعـدازآن ، مریض به یکطرف دور داده شده طرق هـوایی « Air way » ازمواد انشاق شده پاک وصاف گردد. درصورت قید کردن تنفس ، واستفراق ، تا وقتکه مریض آرام شود ، وبه همان غلظیت ایتـر عادت کند ایـتـــر را زیاد نـه سازید.

-   اندکشن باید که زیاد سریع  ، ویا زیاد بطی نباشد.

 •   بخاطر انتیوبیشن لازم است که مریض درصفحه سوم درپلان ذیل باشد :

-  در پلان سوم بدون       Relaxants عضلی باشد « 3 دقیقه ضرورت دارد تا به این پلان برسد». ویا ؛

-  درپلان اول با تطبیق        Relaxants عضلی باشد. بطورمثال؛ باتطبیق Succinyl cholin . لاکن؛ درصورتیکه اگر تجربه کافی موجود نباشد این عمل خطرناک است.

 •  دراثنای اندکشن ؛ تنفس را کنترول و اسست نـه نمائید. زیرا که سویه ایتـر بصورت سریع زیاد بلند شده وسبب توقیف قلبی «Cardiac Arrest» خواهد شد. برای مریض اجازه داده شود که سویه انستیتیک را توسط تنفس بنفسهِ طبیعی عمیق بسازد.

  v) دوام سویه انستیزی:- 

مریض به سویه یاعمق انستیزی که برای عملیه جراحی معین ضرورت است نگهداری شود

- غلظیت آن در صفحه      III ، پلان اول ، به %5 میرسد. و در صفحه III   پلان 3   بـه   %15 میرسد.

-  درجراحی بطنی، میتوانید عمق انستیزی را تغیر بدهید، تا جراح در هرلحظه ، نظر به ضرورت ،هـر ناحیه را که بخواهد ، بتـواند تفنیش و کنترول نماید. بطورمثال؛ در   Peritoneal stimulation (یا زمانیکه پریتوان  تحریک و تنبه میشود) نظربه تفمم معـدی معایی به عمق بیشتر انستیزی ضرورت دارد.

-  یا مشاهده جهش فعال حرکات حجاب حاجزی (        Active, Jerky diaphragmatic movement) اگردیده شد که سویه انستیزی بیشتر عمیق میرود، بطورمثال؛ بیشتر از پلان سوم ، ویا پلان چارم . هرچه زودتر ؛

-   عاجلاً «     Vaporizer » یا ایـتــر قطع گردد.

-   تنفس مملو از اوکسیجن همرای بیگ داده شود.

-  تنفس مریض تا وقتی اسست ( کمک      )Assisted) شود که بصورت واضح وروشن به عمق برسد که ضرورت است.

 •    ختم انستیزی :- 

     وقتکه عملیه جراحی بطرف ختم شدن نزدیک میشود باید سویه انستیزی کم وروشن گردد.

-  برای خیاطه وبسته نمودن جلد ضرورت است که مریض در صفحه سوم در پلان اول باشد.

-  زمانیکه جراح صفاق عمیق را ترمیم مینماید، ایتـر را دوام نـدهیـد. قطع نمائید. وهم

-    تیوب اندوترخیال و فارنکس را     Aspirate نمائید.

-  قبل ازآنکه مریض بیدار گردد ، وبه یک هدایت ساده آنرا انتقال بتواند، اندوترخیال تیوب را خارج نـه سازید.  بدینمعنیٰ که چشمهای خودرا خوب باز نمائید{ مثلاً خود را خوب متیقن بسازید که عکسه فعال بلعـومی « یا Pharyngeal  »  وحنجروی «Laryngeal» دوباره بازگشت نموده، وخطر انشاق مواد استفراقی کـم گردیده است . آنوقت تیوب اندوترخیال را دور نمائید }.

    d) مفاد آن Advantage-   حدود و سرحـد آن بصورت وسیع محـفــوظ است.

 •  تاثیرات انلجـزیک قـوی را در زمان انستیزی ، و در دوره قـریب بعـد ا زعملیات میدهـد.

 • توسط بلاک نمودن نهایت عصب که با عضله وصل میشود (یا Neuro muscular end plate )؛ استرخای عضلی تام در پلان سوم صفحه سوم میدهد.  به ریلگزانت عضلی اضافی ضرورت نیست.

 • توسط آزاد شدن ادرینالین از غـده ادرینال سیستم سمپاتیتیک تنبه میشود. واین ، تاثیر انحطاطی قلبی را که ایتــر دارد خنثیٰ «Counter act» میسازد. به استثنا ؛ درآن مریضانکه ازنظر Reserve سمپاتیک فقیرهستند. بطورمثال؛ معمر هستند ، بیمار هستند، ویا آنهایکه تحت ganglionic blocking agents بخاطر هایپــرتنشن هستند.

 باید متوجه بود که دراین مریضان ، دهانه قلبی «Cadiac output» در صفحه سوم  III کـم میگردد.

 • تنفس بصورت مقـدم ویا زود«Early» تنبه شده که منتج به الکلوزس تنفسی «Respiratory Alkalosis» میشود. لاکن ؛ احتمال آن هم میرود که بصورت مؤخر سبب میتابولیک اسیدوزس شود.

 •  تنفس را در پایان پلان سوم ، صفحه سوم انحطاط  « Depress » می نماید.

 • برای کبد وطحال توکسیک نمی باشد.

 • علایم عمیق بودن انستیزی وحـدود وسرحد آن (یا demarkated ) خوب تعین میشود(جدول 1).

 •  همچنان تمام { هرنوع } سویه های انستیزی را الی توقـیـف یا Arrest تنفسی میتواند فراهم نماید.

   e) نواقص آن Disadvantage:-

یکی از جمله نواقص آن احتراق بلند آن است.

 •  اندکشن آن طولانی است{ از 10 تا 30 دقیقه}.

 • دوره  احیای مجدد ویا ریکوری آن طولانی است.

 • غشای مخاطی را تخریش نموده ، ولعاب دهـن یا Salivation  و ترشح برانش ها را زیاد میسازد.

 • در اثنای اندکشن وریکوری احتمال دارد که سبب حالات ذیل شود:

 -    تشنج حنجـره Laryngeal spasm . و

 -  قید نمودن تنفس Breath-holding. و

 -  استفراق Vomiting

 • همچنان سویه قند خون را بلند میبرد. لـذا در مرض Diabetes mellitus مضاد استطباب است.

   f) ایـتـــر ، و الکتروکوتیریزه :-

چونکه ایتـر قابل احتراق است. باید تاحـد امکان ایتر را همرای الکترو کوتیریزه یکجا استعمال نـه نمائید. لاکن ؛ درجایکه مطلق ضرورت باشد قـرار قانون ذیل تعقیب گردد :

-     i) ملزمات الکتریکی Elictrical aparatus درپای میز جا داده شود. تاحـد امکان از قسمت که ایتـر تبخیـر میشود دور نگهداری شود.

-     ii) تمام تجهیزات که درنزدیک مریض است بخاطر جلوگیری از ساختن الکتریسیتی ساکن یا Static electricity که میتواند جرقه تولید نماید در زمین ارتباط داده شود.

-      iii) در زمین همرای سـیم ، ویا Wet towel (  پارچه مرطوب ) برای عین مقصد بکار میرود.

-      iv) اطاق عملیات خوب تهـویه و تصفیه ( Ventilate ) گردد.

-     v) هـوا زیادتر از %50  مرطوب ساخته شود تا از Staticbuild up  (چارچ ساکن ) جلوگیری شود.

-     vi) از میتـود بسته انستیزیا ، بخاطر جلوگیری از فرار ایتـر در هـوای آزاد کار گرفته شود.

-     vii) عملیه جراحی در صدر ، همرای ایـتــر ،  و الکتروکوتیریزه یکجا اجرا نــه گردد.

 •  سامان آلات برقی  آتش زا  که باز باشد (Open electric fire) نباید که در عین اطاق گذاشته شود.

 •  اشتباه ناشی از غـفـلـت (Careless mistake) ممکن سبب تولید جرقه شده که در اثـر آن ایـتـر انفجار نموده ، و آنوقت کارازکار گذشته خواهد بود، ودست تانرا خواهید فشرد . بهتر آنست که بسیار احتیاط نموده تا از حوادث ناگوار قبل از وقوع جلوگیری شود.

نایترس اوکساید

- اولین گاز انستیتیک است که بیان شده است ( بنام گاز خنده آور یاد میشود )

-  بصورت بسیار وسیع درجهان مورد استفاده قـرار دارد.

       a) خواص (Properties) کیمیاوی و فزیکی :-

بشکل مایع کامپرس شده درسلندرهای مخصوص تحت فشار 50 اتموسفیر نگهداری میشود. بیرنگ Colourless بوده، بوی عرق Sweating مانند دارد. وبه غلظیت پایان از 20  تا %50 قابل احتراق نمی باشد.

       b) موارد استعـمـال :- عموماً یکجا ( Combination ) با ادویه های ذیل استعمال میگردد :

-    با     -    Narcotics ها.   وبا        -   Barbiturate ها .

-  با ریلگزانت های عضلی ویا      -  با گازهای انستیتیک دیگر.

 •  باید که همیشه همرای آن اوکسیجـن داده شود. وحـداقـل با %30 اوکسیجـن استعمال گردد. درغیرآن امکان دارد که سبب هایپوکسی شده و بطور دایمی دماغ مریض را متضرر ساخته ، ویا آنرا ازبین برده سبب مرگ آن شود.

   c) مفاد آن :-

 تا وقتکه با اوکساید های دیگر نایتروجـن  mixed نگردد ، توکسیک نیست .

-        یا مخرش نیست No-irritant .

-     تنفس را به انحطاط دچارنمیکند.

-     حـذف و دفع  « یا        Elimination» آن از عضویت سریع است.

-     قابل احتراق یا شعـله ور نیست (      Not-inflamable است).

-     انلجیزی خوب میدهد.

   d) نواقص آن :- انستیتیک ضعیف است.

   -  استرخای عضلی نمیدهد.   -   انتقال آن  مشکل است.

ترای کلور ایتایلین یا TRILENE

 -    یک  مایع بی رنگ بوده ، مفـر نیست.{آبی رنگ میشود تا ازمایعات بی رنگ دیگر تفریق شده بتواند}.

-     خوشبویی ویا بوی شرین داشته ، خفیفاً مخرش معبرهـوایی میباشد.

-    غیرقابل انفلاق بوده انفجار نمیکند.

-     یک انستیتیک ضعیف بوده ، و در جراحی های صغیر ، ویا در مانوره ها مورد استفاده قرار میگیرد.

- در       Circuit بسته استعمال شده نمیتواند. زیرا که یکجا شدن Trilene همرای Sodalime سبب پیدا شدن حالت توکسیک میشود.

هـلـوتـان ویا FLUOTHANE

   a) خواص کیمیاوی و فـزیکی :- یک مایع بسیار مفـر بوده ، دربوتل های نسواری نگهداری میشود.

-   مایع بی رنگ ،  وخوشبو بوده ،  مخرش نمی باشد. (مانند ایتـر نیست).

-   قابل احتراق نیست «        Not-inflamable است». انفجار نمیکند ( مانند ایتـر نیست ).

-  تاثیر انحطاطی یا         Depressant بالای سیستم قلبی و تنفسی داشته آنرا انحطاط مینماید(مانند ایتـر نیست).

-   در مریضان که فرط حساسیت دارد سبب عدم کفایه کبدی شده میتواند.

 -    حدود محافظوی آن کم وظریف است{یا          Narrow safety margin است}( مشابه ایتـر نیست)

  b )    موارد استعمال :- یک انستیزی خوب است . بصورت وسیع استعمال میشود. لاکن ؛

-  قیمت و گران بها بوده  ،  و هم به ماشین انستیزی ضرورت دارد.

-  استعمال آن سلیس وساده بوده ،لاکن اندکشن آن بطی وآهسته میباشد. وبه آسانی احیا یا       Recover میشود.

  •  به غلظیت پائین آن ضرورت است که ازیک تا %2  میباشد. وعموماً با انستیتیک های ذیل استعمال میشود :

-  همرای       50%-60% Nitrous Oxide . لاکن ؛

- مشکل است که استرخای تام عضلی را بدون ریلگزانت های عضلی بوجود آورد(مانند ایتـر نیست).

-    گاهگاهی همرای اوکسیجـن بصورت تنها استعمال میگردد. دراینصورت به غلظیت بلندتر هلوتان ضرورت است که استعمال گردد.

  • باید که با Special vapouriser استعمال گردد( فلوتان ویا Coppen kettle).

سیکلوپروپان

   a) خواص  کیمیاوی و فـزیکی :- یک گاز بی رنگ بوده، بشکل مایع تحت فشار نگهداری میشود.

-  بوی پوسیده        Musty«کهنه بوی» داشته  و -  نسبت به هـوا سنگین تر است.

-   آتش زا بوده ، و به آسانی قابل احتراق (      Flamable) میباشد.{آتش را از دور گرفته وانفجار مینماید}.

-    زمانیکه همرای هـوا ویا اوکسیجن      Mixed گردد مخرش نیست وتخریش نمیکند.

-   سمیت «      Toxicity» آن پایان بوده ، لاکن سبب انحطاط قلبی تنفسی شده میتواند.

-   انستیزی عمیق را بوجود آورده و استرخای خوب عضلی میدهد.

- از نظر اقتصادی قیمت و پرخرچ بوده  وهم باید که با سیستم بسته اسـتعمال گردد.

  b)  موارد استعمال :- به نسبت خطرات زیاد آن دراین اواخر نادراً فقط بخاطر inductin انستیزیاستفاده میگردد.

اجنت های داخـل وریدی

 شروع آن سریع بوده ومدت آن کوتا است، که مربوط به مقـدار آن میباشد.

   1- ادویه Thiopental ( Penthotal) :-

 •   از جمله باربیتورات های است که مدت تاثیر آن بسیار کوتاه (Ultra – short acting) میباشد.

 •  ازطریق زرقیات داخل وریـدی بشکل محلول %25 ویا بسیار رقیق شده استعمال میشود.

 • زرقیات آن در داخل شریان سبب اسکیمی ، و درجـلـد سبب مرگ کتلوی ، ویا Slough جلدی میشود.

 •  این ادویه انستیزی مترافـق است با :

-  انحطاط تنفسی 

-   وهمچنان  انحطاط قلبی نیزاحتمال دارد که بوجـود آید.

-      Analgesia ندارد.

-  استرخای عضلی ندارد. اما ؛

 •  مقـدار زیاد آن گرچه زیادتر از چندین ساعت داده شده میتواند، لاکن ؛ سبب ضیاع شعـور دوامدارمیشود.

-   عموماً تنها برای قدمه یا اندکشن استعمال میگردد.

   2- دیازیپام یا  Valium :- این ادویه دقیـق خواب میآورد ( Strictly hypnotic ). مگر؛

-    انستیزیا  -  انلجیزیا    -  و استرخای عضلی نمیدهد.

 •  مفیدیت آن نظر بـه باربیتورات ها قرار ذیل است :

-   انحطاط تنفسی نمیدهـد.  -  هایپو تنشن نمیدهـد.

 •  موارد استعـمال :-

یک اجنت است که دراشخاص معمر، اشخاص ضعیف ، و مریضان دیگریکه Poor risk هستند  اندکشن آن بسیار خوب است.

-     Narcotic cover را در زمان انستیزی ناحیوی مهیا میسازد.

 •   مقـدار آن  از طریق داخـل وریدی 5-20mg / iv  بعـد از پریمدیکیشن است.

   3- ادویـه Ketamine (Kataral) :-

•  خصوصیت ومقـدار آن :- از  مشتقات  Phencyclidine  است .

-  یک انستیتیک است که بشکل     Dissociative  ویا مستقـل استعمال شده میتواند.

-  حـدود محافـظـوی بلند (       High safety margin ) دارد.

  دوزاژ :-

بمقـدار 1-3mg فیکیلوگرام وزن بدن ازطریق زرق داخـل وریدی داده میشود. ویا ازطریق زرق

-  عضلی         6-12mg/Kg/b.w داده میشود ( در زمانیکه ورید قابل استفاده نباشد با ارزش است ).

-   مقـدارهای اضافی امکان دارد که در فاصله های   15  دقیقه ضرورت شود.

  مفاد آن :

  -  سبب تولید انلجیزیا میشود.  -  سبب یادفراموشی یا Amnesia میشود.

•  دلبدی ، ویا  استـفـراق بعـدی ندارد.

نواقـص آن :-

درعملیه هایکه سبب درد حشوی میشود استعمال شده نمیتواند. مثلاً ؛   -  درمانوره های امعا.

•  سبب برسامات  ،  ضطراب و نارامی «Hallucination delirium»  میشود.

•  با تطبیق 20 تا 30 ملیگرام آن فشارخون بلند میرود. و در مریضان که فرط فشار خون دارند امکان دارد که ؛

-     سبب خونریزی دماغی شود.

•  گاهگاهی سبب تولید حرکات عضلی بصورت بنفسهِ میگردد.

     موارد استعـمال :- درعملیه های کوتا که سبب درد عضویت « Somatic pain » میشود استعمال میگردد. مثلاً

-          در پانسمان های سوختگی ها   -   ودر اورتوپیدی  و  -   در مانوره های کسور. و  .....

ادویه های بلاک کننده عصبی عضلی

  1- اجنت های بلاک کننده رقابتی  ( Non-Depolarizers agents ) Competitive :-

-   این اجنت ها از آزاد شدن اسیتایل کولین ، که درنهایت عصب «        Nerve ending » ، و در ناحیه یکجاشدن آخذه های End plate receptors با عضله صورت میگیرد، جلوگیری میکند.

•  شامل ادویه های ذیل میباشد:

-   یکی     -  d-Tubocurapine (این ادویه ازمشتقات کیورر بوده ، ویک زهـر کشنده است. در سابق در امریکای جنوبی در بالای نوک نیزه توسط هندی های آنجا برای شکار استعمال میگردید)

-   ودیگر آن       Flaxedil )  gallamine) ، و   -   Pancuronium  میباشد.

• فعالیت آن توسط انتی کولین استریزها ، که غلظیت اسیتایل کولین را در Endplate زیاد میسازد ، میتواند که متوقف شود (یا antagonised =stoped شود). بطورمثال توسط ؛

  -  ادویه (         Pyridostigmine (Mestinon    .  و 

-     توسط ادویه Prostigmine (یا نیوستگمین).  و ؛

 -   فعالیت های      muscarinic این انتی کولین استریزها میتواند که توسط Atropine بلاک ، و خنثی گردد.

    2- ادویه های Depolarising agents :-

اینها بصورت دوامدار سبب Depolarization (مانع ویا خنثی شدن) سیاله در آخذه های End plate عضلی شده وشامل اجنت های ذیل میباشد: که عبارتند از

-     سکسینایل کولین (         Scoline ,Anectine) و  -  Decamethonium ( Syncurine ) .

   3- توصیه و احتیاط (Administrarion & Caution):-

عموماً ازطریق داخل وریدی داده میشود.

•  اولاً به دوزاژ تست داده شود. تا عکس العمل مریض تشخیص و ارزیابی گردد.

•   مقدارآن برای کیورر قرار ذیل است :

-      -     0,3mg -0,4mg فیکیلوگرام وزن بدن میباشد. وباید

-     از             0,5mg/kg/b.w    زیاد نــه شود.

-    مقدار های اضافی آن«Supplemental» ، احتمال کم  دارد ، که درعملیه های دوامدار ضرورت شود.

•   تاثیرات فلجی آن بصورت سریع تظاهر نموده ، که شامل عضلات تنفسی میباشد.

• به ونتلیشن کمکی یا Assisted ventilation عموماً ضرورت میشود. و همیشه درزمانیکه از ریلگزانت کارگرفته میشود ، ونتلیشن کمکی ، باید که برای استعمال مهیا وآماده باشد.

•  ریلگزانت های عضلی زیاد بوده ، و تاثیرا متفاوت دارند. اینها خطرناک بوده وباید توسط کسانیکه تجربه کافی ندارند استعمال نگردد.

آماده ساختن ، ارزیابی ومراقبت مریض

A) ارزیابی قبل از انستیزی Pre-anaesthetic :

  1- هدف ومنظور :- منظور از ارزیابی کلینیکی قبل ازانستیزی ، عبارت است از:

  -    تا ابنورمالیتی های را که احتمال دارد ، عکس العمل مریض را در مقابل انستیزی ، تحت تاثیر و نفـوذ خود قرار بدهد تشخیص گردد.  وهم تا به این ابنورمالیتی ها رسیدگی شده وقبل از انستیزی تداوی گردد.

-  باید فهمیده شود که آیا مریض ادویه ویا Medication  گرفته است ویا میگیرد ؟ مثلاً؛  - ادویه های دیجیتال – کارتیزون -  انسولین - ویا -  ادویه هایکه فشارخون را پایان میآورد یا  Hypotensive drugs

-  تا انستیزست قادر به آن شود که میتود وتخنیک را مطابق به آن عیارنماید. وبه همین قسم از اختلاطات جلوگیری شود.

-  تا مریض از نظر سیکالوژیکی خوب تر مانند فزیولوژیکی آماده شود.

-  تا تدبیر اختصاصی بخاطر مراقبت مریض بعدازعملیات گرفته شود.

•  این ارزیابی وسنجش عین ارزیابی را که جراح مینماید ، نمی باشد.  فلهذا؛ بین این دو ارزیابی مغالطه و اشتباه نــه شود. باید که ارزیابی و سنجش قبل از انستیزی توسط خود انستیزست اجرا شود. که اقلاً یک روز قبل از عملیه جراحی صورت میگیرد. اگر انستیزست موجود نبود ، بعدازآن توسط جراح میتواند ارزیابی گردد.

 2-  تاریخچه  و معاینات فـزیکی :- ارزیابی آن شامل مسائل و حالات ذیل است :

- تاریخچه گذشته ،  وحاضر مریض ، از نظر داخله ، و جراحی بررسی گردد.

-  معاینات دقیـق فزیکی اجرا شود.    خصوصاً 

-  از  سیستم قلبی وعایی و   -  از سیستم  تنفسی.

•  معاینات روئتین ذیل نیز اجرا شود :

-  معاینه هیموگلوبین ، و  -  معاینه تحیل ادرار.  در تمام مریضان اجراء گردد.

-  درکاهلان رادیوگرافی صدر اجرا شود.  -  درمریضان که عمر شان زیادتر از 50 سال باشد ، ویا اشخاص جوانتر younger اگر ضرورت و استطباب داشت معاینات ذیل  اجرا شود :

-    الکتروکاردیوگرام     ECG و 

-    BUN  ، و 

-    قند خون درحالت گرسنگی (Fasting blood suger)

• همچنان معاینات متمموی دیگر در صورتکه اگر لازم بود اجرا گردد.

B) پریمدیکیشن قبل از عملیات :

  1 – هدف و منظور آن Objectives :- هدف ازپریمدیکیشن قبل از عملیات عبارتست از 

       a) بمنظورآرام ساختن وتخفیف ساختن تشویش وبیم که مریض از سبب عملیات دارد داده میشود.

   b) بمنظوربوجود آوردن خفیف حالت Depression داده میشود تا مریض برای انستیزی آماده گردد.

    c) بخاطر محافظت ونگهداری درمقابل عکسات نامطلوب ( Undesirable ) داده میشود.

    d) وهم بخاطر جلوگیری ، و خشک ساختن افرازات در طرق تنفسی داده میشود.

  2- مـورفیـن و دیاریپام :- مشتقات مورفین ، ویا دیازیپام (Valium) بخاطر دو هدف اولی استعمال میگردد.

-  مقدار زرقیات داخل عضلی آن دریک مریضیکه 70 کیلو وزن دارد قرار ذیل میباشد:

-   از مورفین «   -  an Opiate» از طریق عضلی بمقـدار 10mg – 15 mg داده میشود. ویا

-  از      Omnopon بمقـدار 10-20mg ازطریق عضلی داده میشود ( این Papaveratum است که حاوی تمام الکلوئید Opium میباشد). ویا

-     ادویه       Pethedine (Demerol) بمقـدار 50- 100mg ازطریق عضلی.  ویا

-    دیازیپام ( یا        Valium ) بمقـدار 10-20mg ازطریق فمی داده میشود.

   •  این مقـدار ها برای مریضان مسن ، وجوان نظر به وضع و حالت آن عیار گردد ( کـم شود ).

 3- الکلوئید Belladona :-

اتروپین ویا هایوسین ( Scapulamine ) ازجمله الکلوئید بیلادونا بوده ، مختصراینکه اینها سبب توسع حدقه وفراخ شدن چشم ها میشود. وبرای دو هدف آخـــر استعمال میگردد.

  •   مقـدارزرقیات داخل عضلی آن دریک مریضکه 70 کیلو وزن دارد قرار ذیل میباشد:

-   اتروپین بمقـدار         0,6mg ویا   

-  هایوسین بمقـدار 0,4mg ( در Case های انحطاط تنفسی استعمال نـــه شود).

C) انتخاب انستیزی Choice of Anaesthesia:-

-           انتخاب انستیزی تحت تاثیر عـوامل ذیل میباشد:

       a) مریض :- مربوط به 

-  عمر  و   وزن   -  و  صحت وحالت فزیولوژیکی مریض ،

-    مدیکیشن فعـلی جاری ویا قبلی

  -   و حالت دماغی وروانی «       Emotional» مریض قبل ازعملیات.

      b) جـراحی :- مربوط به  - نوع عملیه جراحی  ، و مدت دوام آن.

  -  حالت و وضعیت مریض -

  -  استعمال وبکار بردن الکتروکواگولیشن  و

  - ضرورت به ریلگزانت عضلی.

      c) احیای مجـدد بعـد از عملیات :- مربوط به :

•  تقاضای احیای مجـدد سریع ، که زودتر حالت شعـوری خود را اختیار نماید، برای مریضانی لازمی میشود که :

-   خارج بستر و سراپا «          Out-patient» باشد. ویا

-   درجایکه سهولت های اطاق ریکوری موجود نباشد.

• احیای مجـدد که دوام میکند ؛ ( فشار وکشمکش نباشد - هوق زدن«Retching» و استفراق نباشد – وبدون اسپزم عضلی باشد). در عملیه جراحی های ذیل ضرورت است :

  -  برای عملیه جراحی که در چشم اجرا میشود

  -  و برای عملیه جراحی که در اسکولیوزس اجرا میشود.

      d) انستیزست باید که تخنیک را بکار ببرد که به آن آشنایی و آگاهی و تجربه کافی داشته باشد.

  D) آماده ساختن تجهیزات و ملزمات

 Preparation of Equipment

•  سامان آلات ذیل باید که قبل ازعملیات چک وکنترول شود :

-   تمام تجهیزات و سامان آلات که در اطاق و در نزدیک مریض است. – مانند :

-  ماشین انستیزی. آیا تمام قسمت های آن موجود است ؟ آیا فعال است ؟

-  سویه گاز در سلندر « خصوصاً اوکسیجن » به کدام اندازه است ؟  و هم آیا    Soda lime تازه است ؟

-   آیا ملزمات تهویوی یا      Ventilatory وتیوب، وماسک، بیگ، وکونکتور صحیح است ؟

-   آیا لارنگوسکوپ ، بطری ، و چراغ آن فعال است ، کار میکند ؟

-  تیوب  اندوترخیال ،  وهم       Oropharyngeal air way صحیح است ؟ وهمچنان ؛

-   مایعات داخل وریـدی و        i.v set که توسط آن مایع داده میشود آماده است ؟

-   ادویه های قلبی و تنفسی (        Cardio-Respiratory ) ضروری عاجل آماده است ؟

-   پیچکاری وسوزن بطول و قطر مختلف آماده است ؟

-   ملزمات سکش «        Aspiration » کار میکند ؟

-  بازوبند آله فشار خون (یا          blood pressur cuff)، و ستاتسکوب صحیح است ؟

-  بخاطر اصغای آوازهای قلبی       tape استاتسکوب در بالای صدر گذاشته وتثبیت شود.

-   ویا اینکه استاتسکوب       Oesopharyngeal بکار برده شود. وهم

-     استاتسکوب دیگر اضافی برای اصغای آوازهای تنفسی و تعین نمودن فشار خون موجود باشد

  E) کنتـرول مریض در زمان جـراحی

  •   انستیزست ؛ باید که علایم حیاتی ذیل را ، تا زمانیکه مریض تحت انستیزی قرار دارد ، بصورت دوامدار کنترول نماید . مانند :

-   تـعـداد نبض ، و نظـم  (یا      rhythm ) آنرا.

-   فشار خون مریض را .

-   عکسه و تعامـل حـدقـه  مریض را .

-   رنگ جـلـد مریض  را

• اگر Oscillograph در دسترس باشد برای مشاهده و کنترول حالات ذیل بینهایت مفید است:

-   برای تعین فعالیت الکتریکی قلب (         Electrical)  و

- برای تعین نظم  قلبی، و تعداد ضربان آن.

  F) انتقال بعـد ازعملیات و مراقبت مریض

     • نقل دادن مریض ازمیزعملیات ، به میز اوتوپیدی ، ویا درتخت کراچی حامل بیمار(Stretcher)، ویا در بستر ، احتمال دارد که سبب حوادث ذیل گردد :

-  سـقـوط آنی فشار خون (         Sudden Hypotension).

-  توقف یا        Arrest قلبی وتنفسی.   لذا باید ؛

•  بعـد ازهرانتقال بصورت عاجـل علایم حیاتی چک وکنترول گردد. و تا وقتی مریض  ترک نگردد که:

- تنفس مریض بصورت بنفسهِ بوجـود آید.

-   حالت شعـوری خود را دوباره بدست آورد. و

-   عکسه سرفه بازگشت نموده و پیدا گردد.

• اگر بیم آن میرفت که نزد مریض انسداد طرق هوایی ، ویا اینکه بیکفایتی تنفسی در نزدیکی دوره بعـد ازعملیات بوجود خواهـد آمد ، در اینصورت تیوب اندوترخیال گذاشته شود. و Assist ونتلیشن باید دوام داده شود وعاجلاً مورد استفاده قرار گیرد.

اختلاطات بعـد از انستیـزی

A) اختلاطات تنفسی

 1- انشاق Aspiration :-

   a) ایتـوپتـالـوژی :- از اثر استفـراق دراثنای اندکشن ، ویا در جریان دوره ریکوری واحیای مجدد، خصوصاً بعـد از حالات ذیل بوجـود میآید :

  -          بعـد از انستیتیک های ایـتـر

   -    ویا بعـد از جراحی های بطنی .

• اگر مواد ، بمقـدار زیاد در داخل ریــه ها انشاق گردد سبب خفه شدن ( Drown ) مریض میگردد.

• اگرمقـدار مواد انشاق شده (یا Aspiratted ) کم باشد سبب حوادث ذیل میشود :

-   تشنج حنجره ( یا          Laryngospasm )    -   ویا  ؛

-  تشنج برانش ها (       Bronchospasm ). که درنتیجه ؛  -  هایپوکسی حاد بوجـود میآید.

•  محتویات اسیدی معـده سبب پنمونیای کیمیاوی میشود. خصوصاً Particles های آن سبب آفات ذیل میشود

           -  اتلکتازس  -  پنمونیا ،  ویا  -  آبسی ریـوی.

   b) وقایـه وجـلـوگیـری :- 

  • خالی بودن و تخلیه معـده  قبـل از انستیزی  قـرار ذیل تامین گردد:

-  بعـد از اخـذ آخـرین غـذا ، برای انستیزی  6  ساعت انتظارکشیده شود.

-  در واقعات عاجل ، معـده توسط تیوب کلان فمی معـدوی(       Oro-gastric) ویا تیوب به قطر 7 ملیمتری انفی معـدوی (Naso-gastric) تخلیه گردد. ویا اینکه از انستیزی ناحیوی کارگرفته شود.

• ازتیوب اندوترخیال Cuff دار( بالوندار ) درجریان عملیه جراحی کارگرفته شود.

• بعـداز عملیه جراحی مریض بوضعیت جنبی قرارداده شود ، بخصوص سر مریض در روی بالش باشد.

• توسط سکشن دهن مریض و بلعـوم (یا Pharynx ) آن پاک گردد.

 c) تداوی :- 

    -   سرمریض عاجلاً بوضعیت پائین آورده شود.

    -   ترخیا سکشن شود.

-   برانشها ازطریق تیوب اندوترخیال ، ویا برانکوسکوپ اولاً سکشن شود تا مواد جامد دورساخته شود.

-   اوکسیجـن داده شود .

-  ترخیا همرای     10ml سیروم فزیولوژیک شسته شود.

 -  و عاجلاً دوباره  again  سکشن شود.

-   این عملیه تا وقتی تکرار شود که مایع انشاق شده صاف و شفاف شود.

-   اگر محتویات معـده انشاق شده باشد ، محلول رقیق سودیم بایکاربونات را میتوان استعمال نموده وبکار برد.

-   ادویه هایدروکارتیزون بمقـدار        100mg ازطریق داخل وریدی در هر 6 ساعت از یکروز تا 3 روز داده شود.

-   انتی بیوتیک های وسیع االساحه نیز داده شود.

-  اگر اذیمای ریـوی بوجـود آمده بود ، ویا احتمال تأسس آن میرفت دیوریتیک داده شود.

-      اگر اذیمای ریـوی با دیوریتیک ها جواب نداد، مریض انتیوبیشن و ونتلیشن میخانیکی شود.

-  اگر احتمال تأسس ویا پیشرف عدم کفایه قلبی موجـود بود، از ادویه  دیجیتال استفاده و داده شود.

 2- انسداد طـرق هـوایی Air Way Obstraction:-

•  عموماً طرق هـوایی عـلـوی مصاب میشود. و قرارذیل تداوی گرد:

 تـد ا و ی :- سر مریض به عقب خم گردد، و فک سفلی بطرف جـلـو تیله شود.

-   طرق فمی بلعـومی (       Oropharyngeal ) سکشن گردد .

-   طرق هـوایی فمی بلعـومی       Oropharyngeal air way (مسافه از خلف فم وانف تا حنجره « Larynx » و مـری میباشد) سکشن شده صاف وپاک گردد.

-    اگرضرورت بود تیوب اندوترخیال تطبیق شود.

•  تا زمانیکه پرابلم های مریض رفع و حـل نـه شده است، باید مریض ترک نگردیده ، وکنار گذاشته نـه شود.

• بعداز رفع پرابلمهای مریض آنوقت میتوانید مریض را ترک نمائید.

 3- تـفــریـط تـهـــویـه Hypo Ventilation:-

 a) ایتـوپتـالـوژی :-

• عموماً از اثرادویه های انستیزی که سبب انحطاط تنفسی ، ویا ضعیفی عضلی میشود بوجـود میآید.  قرارذیل:

-   بصورت تنهایی توسط خـود گاز انستیتیک .

-    توسط ادویه نارکوتیک.و

-    توسط ادویه ریلگزانت عضلی.

•  امراض ؛ احتمالاً میتواند که بصورت مشخص همرای آن یکجا باشد. بطور مثال ؛

-  ممکن مرض       Pott’s ، ویا اسکولیوزس ، متـرافـق با خم شدن فقـرات Spinal Curvature موجـود باشد، که این خـود ، وظیـفه قـلـبی ، و تنـفـسی را متضرر میسازد.

-  در اثنای 24 ساعت اول بعـد ازعملیه جراحی کبیره «        Senior » بصورت خاص ظرفیت آن به اندازه %50 یا مناصفه کاهش میابد.

-   شـقـوق بطنی وصدری نیز ظرفیت تهـویه را کـم نموده کاهش میدهد.

• مدت  مختصر هایپوونتلیشن نیز میتواند موجب  تحریک «یا induce » هایپوکسی گردد.  که ؛

-  این خود زمینه را برای        Arrest قـلـبی مساعـد میسازد.

 b) تـد ا و ی :- طرق هـوایی پاک و صاف گردد.

•  ونتلیشن کافی  آماده  و تدارک گردد. توسط وسیله های ذیل :

 - توسط بیگ وماسک (        Bag & Mask).  ویا 

-   توسط ونتیلاتور میخانیکی . ویا ؛

  -   در صورت ضرورت همرای اوکسیجـن . و 

  -   حتی توسط دهن به دهن اجرا گردد.

 4- فـرط تهـویه Hyper ventilation:-

- اگر گرانیولهای       Soda-lime بکلی مصرف شده «Used up» باشد Hyper Capnia بوجود میآید. { سویه کاربندایاوکساید CO2 درپلازما بلند میرود}. که اینحالت درابتدا ؛

-  اولاً مرکز تنفسی را تنبه نموده ، ومریض به ها یپــر ونتلیشن شروع میکند. و بعـداً ؛

-  زمانیکه فشار قسمی کاربندایاوکساید (        pCO2) به یک نقطه معین خود رسید. احتمال دارد که مرکز تنفسی را به انحطاط و تسمم (Poison) دچار نموده، و درنتیجه سبب عدم کفایه تنفسی شود.

B) دوران خون Circulatory

 a) ایتیـوپتـالـوژي:- اختلاطات دورانی از اثر عـوامل ذیل بوجـود میآید :

- ازاثر اجنت های انستیتیک .  ویا 

-  ازاثر عملیه جراحی . ویا

-  ازاثر هایپوکسی .

     • در لحظات نزدیک دوره بعـدازعملیات ، که مریض ازعملیه جراحی خلاص میشود . علایم حیاتی ذیل در تمام مریضان ، باید که درهـر 15  دقیـقـه کنترول گردد.

-  تعـداد نبض 

-  فشار خـون 

-  تعـداد تنفس

- سویه حالت شعـوری  و 

-  رنگ جـلد مریض

 b) تکی کاردی :- تعـداد نبض زیادتر از 110 فیدقیقه تکیکاردی بوده وممکن از سبب عوامل ذیل بوجود آید:

-   درد ، بیم وترس از آینده (      Apprehension).

- بخاطرجلوگیری از اینحالت از انلجزیک های استفاده گردد که تنفس را انحطاط و Depress نــه نماید. – دیگر

-   Hypo ventilation  ویا Hypo Volaemia توأم با هایپوکسی (بخاطر جلوگیری آن ؛ اوکسیجن داده شود)

-  اذدیاد کاربن دای اوکساید در خون که بنام       Hyper Capnia= Hyper Carbia نیز یاد میشود ( برای رفع آن ریـه ها تهـویه گردد).

 c) برادیکاردی :-

•   دراینحالت تعـداد ضربان نبض کمتر از 60 ضربان درفیدقیقه بوده و ازاثر عوامل ذیل بوجود میآید.

-  ازاثر تاثیر دوامدار ادویه های انستیتیک دربالای مایوکاردیوم که سبب تنقیص دهانه قلبی ، و هایپوتنشن میشود.

  تداوی

 - با اتروپین Atropine تداوی گردد به مریض کمک شده میتواند.

 d ) هایپوتنشن :-

دراینحالت فشار سیستولیک پایانتر از 90 ملیمتر سیماب میباشد. و اکثراً از سبب Hypo Volaemia بوجـود میآید (Hypo Volaemia آن تداوی گردد).

- گاهگاهی از سبب توسع اوعیه محیطی ( یا       Peripheral Vasodilatation  ) بوجود میآید.

    e) اختلاطات دیگر آن:-

-  یکی انحطاط یا       Depression قـلـبی، و

 - دیگر بینظمی قلبی یا Arrhythmiasis میباشد.

  خلاصه :-

مقصود آنست ؛ حالت عینی که در کشورهای پیشرفته وجود دارد، فعلاً در کشورما نظربه شرایط تحمیلی جنگ قابل سوال است. لاکن ؛ استندرد شدن انستیزی دراین شفاخانه ها میتواند بهتر گردد. واین وظیفه طبیب ، و انستیزست است که همیشه متوجه بوده ، ونظربه  شرایط وزمان موجـوده اصلاحات را بوجود آورده و اجراأت نمایند.

مـؤخـذ

- GENERAL ANESTEESIA

- Christopher’s Textbook of Surgery Edition by D.C. Sabiston

- Thoronton, H.L., and Norton – Perkins , H.D.Emergency Anaesthesia.    2^nd  Edition. Edward  Arnold  Publishers.

 - Handbook of Surgery   JOHN L.WILSON,

 -  Neuro muscular end plate fig. from  michaeldmann . net

+++

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  ) 

تاریخ نشر  4    می   2014